Теория и практика семейной психотерапии, Браун Джозеф

Joseph H. Brown, Dana N. Qiristensen FAMILY THERAPY Theory and Practice /> Brooks/Cole Publishing Company Джозеф Браун, Дана Кристенсен Теория и практика семейной психотерапии 3-е международное издание
Санкт-Петербург
Москва • Харьков • Минск 2001
Браун Джозеф, Кристеисен Дана ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
3-е и ыание
Серия «Золотой фонд психотерапии» Перевод с английскою Н \ Мухиной
Главный редактор В Усмапов
Заведующий психологической редакцией А Зайцев
Зам заведующего психологической редакцией В Попов
Ведущий редактор А Борин
Научный редактор Э Эидеиилпер
Редамор В Попов
Художник обложки В Шимкевич
Корректор 1 Бршева
Верстка Н Марчеикова
ББК53 57 УДК 615 851 87 Браун Дж., Кристенсен Д.
Теориям практика семейной психотерапии —СПб Питер, 2001 —352 с ил—(Серия «Золотой фонд психотерапии»)
ISBN5-272-00337-3
В книге емко и доступно с позиций системного подхода описаны основные модели (временной семейной психотерапии и на примерах показана специфика их практического шменения Киша состоит из трех частей первая посвящена основным jTanaMразвития мьи как социальной единицы, вторая — анализу теорий, лежащих в основе ведущих направ­или семейной психотерапии третья — рассмотрению практических проблем, с которыми шходится сталкиваться семейным психотерапевтам в контексте профессиональной деятель->ети Значительное внимание уделено как классическим, так новейшим теоретическим под-щам, сформировавшимся уже в эпоху постмодерна, в час гное ги — конструктивизму, нар-гивной психотерапии и др Книга ориентирована на широкий круг специалистов, работаю-нх в сфере клинической психологии и психотерапии
1999 byBrooks/ColePublishingCompanyПеревод на русский язык Н А Мухина 2001 Издательский дом «Питер», 2001
права защищены Н шикая часть дашюн книги не может быть воспрои зведена в какой бы iо ни было форме без письмен-о разрешения в тдельцен авторских прав
BN5-272-00337-3
ЗАО «Питер Бук» 196105, Сани Петербург, Благодатная ул, д 67
Лицензия ИД № 01940 от 05 06 00
Налоговая льгота — общероссийский классификатор продукции ОК 005 93 том 2 953000 — книги и брошюры
Подписано в печагь 20 02 01 Формат 70x100'/,, Уел и л 28,38 Тираж 5000 экз Заказ № 162
Отпечатано с диапозитивов в ФГУП «Печатный двор» Министерства РФ по делам печати
телерадиовещания и средств массовых коммуникаций
197110 Санкт Петербург Чкаловский пр 15
Оглавление
Роль и место психотерапии в кошекс ге современной кулы\'ры 8
Предистовис 17 Часть I. Основы семейной психотерапии
Глава 1. Семейный организм..........................................20
Историческое развитие концепции семьи как социальной снс1емы 21
Супружеское консультирование 21
Психиатрия 22
Изучение шиюфрении 23
Системный подход 27
Общая теория систем 28
Этиочогия 30 Обогащение системного подхода м счет интеграции--PAGE_BREAK--
с другими направлениями в психотерапии 31
Кчассификация подходов к семейной терапии 33
Список литературы 35
Глава 2. Жизненный цикл семьи........................................37
Этапы жиэненно1 о цик iaсемьи 40
Молодая семья 40
Семья ребенка преддошкольного/ юшкотьного вочраста А'\
Семья школьника 47
Семья подрос гка 48
Семья как
Семья в основном выполнившая свою родительскую функцию 51
Этапы повторно] о брака 55
Сепарация/развод 56
Неполная семья 57
Ухаживание 58
Повторный брак 59
Пример из практики 60
Список литературы 63
Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
Глава 3. Структурная семейная психотерапия ...........................66
Теоретические конструкты и основная идея 66
Семья как базисная человеческая система 67
Подсистемы 67
Границы 69
Эволюция паттернов взаимодействия 71
Дисфункциональные семьи 74
Практика структурной семейной психотерапии 76
Оценка семейных о гношений 76
Цели 77
Техника 78
Создание герапевтичес кои системы 79
Пример ич практики 91
Эффективность структурной семейной психотерапии 93
Список читературы 96
Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия ..........................98
Теоретические конструкты и основная идея 99
Симптомы 100
Метафоры 100
Иерархия 101
Расстановка сил 103
практика стратегической семейной психотерапии 105
Оценка семейных отношении 105
Цечи вмешатечьства 107
Техника 107
Прямые задания 109
Применение стратегической семейной психотерапии 117    продолжение
--PAGE_BREAK--
Пример из практики 121
Из сессии 1 122
Из сессии 2 123
Из сессии 3 123
Из сессии 4 124
Из сессии 5 124
Из сессии 6 125
Эффективность стратегической семейной психотерапии 125
Список литературы 128
Глава 5. Трансгенерационная семейная психотерапия… 130
Теоретические конструкты и основная идея 130
Прошлое активно присутствует в текущих семейных отношениях 131
Эволюция эмоции и разума 135
Практика трансгенерационной семенной психотерапии 140
Оценка семейного в адимодействия 140
Цели 142
Техника 142
Пример из практики 149
Эффективность трансгенерационной семейной психотерапии 151
Список литературы 153
Глава 6. Семейная психотерапия, основанная на опыте… 155
Теоретические конструкты и основная идея 155
Индивидуачьность 156
Свобода выбора 157
Личностный рост 157
Практика семейной психотерапии основанной на опыте 158
Оценка 158
Цечи 159
Техника 160
Пример из практики 167
Эффективность семейной психотерапии, основанной на опыте 169
Список литературы 170
Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия… 172
Теоретические конструкты и основная идея 173
Практика психотерапии поведенческий тренинг для родителей 176
Оценка 176
Цели 179
Техника 181
Эффективность поведенческого родительского тренинга 187
Практика психотерапии поведенческая супружеская психотерапия 189
Оценка 191
Техника 200
Пример из практики 209
Эффективность поведенческой супружеской психотерапии 211
Список литературы 214
Глава 8. Постмодернистские теоретические модели ......................248
Мир эпохи постмодерна 249    продолжение
--PAGE_BREAK--
1 еоретические конструкты и основная идея 250
Субъективность реальности 250
Контекстуальное шачение проб темы 251
Концепция семьи 252
Терапия как раиовор 253
Роль терапевта 253
Практика психотерапии 254
Область применения 254
Сфокусированная на решении терапия 254
Нарративный подход в семейной психотерапии 259
Семейная психотерапия с элементами психологического просвещения 264
Эффективность постмодернистских подходов к семейной не нхотерапии 27 i
Резюме главы 273
Список литературы 274
Глава 9. Интеграл ивный подход .......................................277
Пример из практики 278
Циклическое взаимодействие 278
Взаимодействие в фокусе 280
Структурные аспекты взаимодействия 280
Стратегические аспекты взаимодействия 281
Трансгенерационные аспекты взаимодействия 281
Аспекты взаимодействия основанные на опыте 283
Поведенческие аспекты взаимодействия 283
Постмодернистские/конструктивистские аспекты взаимодействия 284
Ход психотерапевтического вмешательства 284
Сессия 1 285
Сессия 2 288
Сессия 3 291
Сессии 4 и 5 292
Сессия 6 293
Сессия 7 294
Сессии 8 и 9 295
Сессия 10 296
Резюме 1лавы 297
Список литературы 298
Часть III. Семейная психотерапия как профессия
Глава 10. Практика семейной психотерапии в социокультурном контексте…. 300
Работа в рамках системы 301
Типы устовии для психотерапевтической практики 303
Клиники 303
Школы 307
Агентства социальной защиты детей 314
Центры психическш о здоровья 318
Список литературы 321
Глава 11. Профессиональная специфика семейной психотерапии ...........323
Роль профессиональных организации 323    продолжение
--PAGE_BREAK--
Вопросы лицензирования ц, сертификации 325
Профессиональная этика 328
Семейное законодательство 331
Непрофессионализм и юридическая ответственность 332
Свидетельские показания в суде 333
Развод и опекунство 334
Программы адаптации к разводу 336
Взаимодействие между психотерапевтом и адвокатом 337
Профессиональная подготовка психотерапевтов 338
Программы подготовки семейных психотерапевтов 338
Методы обучения се мсинои психотерапии 338
Оценка качества подготовки в сфере семейной психотерапии 341
Список литературы 343
Глоссарий .........................................................346
Роль и место психотерапии в контексте современной культуры
Книга Джозефа Брауна и Даны Кристенсен «Теория и практика семейной психо­терапии» вызвала у меня множество мыслей и воспоминаний о семьях, с которыми я работал, о детях, которые поражали меня тем, насколько искренне они пытались по­мочь своим родителям обрести мир и спокойствие.
Я все время сравнивал, как я сам провожу сессии семейной психотерапии и как это делали выдающиеся семейные психотерапевты, о работе которых рассказывают ав­торы, вспоминал семинары Вирджинии Сатир, Карла Витикера, Аллана Куклина и Джил Варне, в которых мне довелось участвовать, отмечал, в чем — личностно и про­фессионально — я был и остаюсь похожим на одних и не похожим на других. О своей работе я рассказывал на страницах монографии «Психология и психотерапия семьи» («Питер», 1999), но в этой книге я постеснялся сказать, что по стилю психотерапев­тической работы я чем-то похож на Карла Витикера. Я люблю разговаривать с члена­ми семьи, а не демонстрировать техники. Теперь такая психотерапия называется нар­ративной или конструктивистской. Когда Карла Витикера спросили, какой метод пси­хотерапии, с его точки зрения, наиболее эффективен, многие ждали, что, скорее всего, он назовет НЛП (дело было в 1990 году), но после непродолжительного раздумья он сказал слова, которые я запомнил на всю жизнь: «Слушать… только слушать!» Мне приятно, что в представляемой книге подробно и живо описаны теория и практика се­мейной психотерапии, основанной на опыте, — подход который справедливо ассоци­ируется с именами В. Сатир и К. Витнкера.
Начав читать работу Д. Брауна и Д. Кристенсен, я был удивлен тому, что авторы так подробно рассматривают историческое развитие концепции семьи как социаль­ной системы, системный подход, «двойную связь», жизненный цикл семьи и др., т. е. то, чго многократно изложено не только в США и других странах Запада, но в СССР и в России. Зачем это нужно? Только потом пришло понимание того факта, что пси­хотерапия вообще, и семейная психотерапия в частности, проделывают свой путь пре­вращения в науку. А для того, чтобы это произошло, необходимо создавать методоло­гию специальности. И в этом особенно убеждаешься после прочтения книги «Теория и практика семейной психотерапии».
В настоящее время психотерапия — это тот вид духовной практики, который, с одной стороны, наиболее востребован населением разных стран мира, а с другой —
Роль и место психотерапии в контексте современной культуры У
является предметом разногласий и ожесточенных споров. Задам ряд вопросов, а за­тем попытаюсь ответить на них.
Вопрос первый: что такое психотерапия? Самый очевидный ответ: психотера­пия — это вид лечения, осуществляемый посредством психологических воздей­ствий. Вопрос второй: почему тогда к психотерапевту приходят люди здоровые, но имеющие психологические проблемы — супружеская ревность, обида на детей, их непослушание и плохая успеваемость, конфликты поколений в семьях, угроза раз­вода и ситуация в семье после развода, правильное воспитание детей и другие? При­чем, после консультации с психотерапевтом или психологом многие клиенты нахо­дят путь решения проблемы и чувствуют себя увереннее. Если при ответе на пер­вый вопрос психотерапия выступала как вид медицинского вмешательства, лечения, то во втором — как духовная практика, направленная на поиск и раскрытие глубин­ных смыслов бытия.
Психотерапия — это лечение или психологическое сопровождение человеком че­ловека, переживающего кризис бытия? Психотерапия — это медицина или гумани­тарная практика? Для меня психотерапия, несмотря на длительность исторического пути ее становления и развития, — новая междисциплинарная специальность, осно­ванная на естественнонаучной и гуманитарной парадигмах. Она интегрирует в себе такие духовные практики (по мере их возникновения) как религия, медицина, фило­софия, педагогика, психология, социология и др. Следовательно, психотерапевтичес­кая деятельность в нашей стране не может быть привилегией одних лишь врачей, но должна осуществляться и пгихологями, и социальными работниками, т. е. професси­оналами, имеющими соответствующую доднпломную п последипломную подготов­ку и несущими юридическую отвгта ценность за свою деятельность. Здесь следует за­метить, что прямое заимствование юридических норм и этики психотерапевта, при­нятых зарубежом, например, в США, неуместно. Другое следствие данного мною определения психотерапии заключается в том, что психотерапевтическая деятель­ность должна регламентироваться соответствующим Законом РФ, а не подзаконны­ми актами разных министерств.
Можно предложить еще несколько определений психотерапии. Психотерапия --это система психологических воздействий на клиента/клиентов как на открытую жи­вую систему с целью оптимизации его/их функционирования. С моей точки зрения, это определение психологическое по своей сути, опирающееся на основные положе­ния системного подхода, которые, в частности, наиболее плодотворно разрабатыва­ются в семейной психотерапии (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999; Эйдемиллер Э. Г., Александрова Н. В., Юстицкис В., 2000).
Наконец, могу предложить еще одно определение психотерапии. Оно тоже, по су­ществу, психологическое, но в нем лучше подчеркнуты партнерские отношения пси­хотерапевта и клиента: психотерапия — это психологическое взаимодействие психо­терапевта/психотерапевтов и клиента/клиентов, результатом которого являются конструктивные изменения и личностный рост каждого участника взаимодействия.
Можно продолжить ряд определений психотерапии, и другие специалисты сдела­ют это не менее эффективно, но спрашивается: почему мои определения носят скорее психологический, нежели медицинский характер? На этот вопрос, будучи по образо­ванию и по специальности врачом, я отвечу так: в современном российском культур-
10 Ропь и место психотерапии в контексте современной культуры
ном и административном контекстах роль и место психологов, оказывающих психо­терапевтические услуги населению, являются весьма незначительными по сравнению с врачами.
Законодательство РФ, регулирующее оказание медицинских услуг, закрепляет пра­во лечить только за специалистами медицинского профиля и оставляет за скобками деятельность специалистов, не имеющих медицинского образования — психологов, педагогов, специалистов по лечебной физкультуре, работающих как в органах здра­воохранения, так и вне их. Законодательная база в здравоохранении была создана на основании редукционистских теорий здоровья и болезни и в настоящее время требу­ет существенной модернизации. Для того, чтобы понять роль и место психотерапии в культурном контексте современной России, необходимо осветить сам культурный контекст в его развитии вообще, и в России в частности.
В развитии культуры выделяют 3 эпохи (Эйдемиллер Э. Г., 2000, Александер Ф., Селесник Ш., 1995, SeltzerW., 1999, 2000): премодерн, модерн и постмодерн.
В эпоху премодерна мышление человека было магическим, поэтому главенствую­щими методами психотерапии, сохранившими свое значение и сейчас, были различ­ные религиозные ритуалы, гипноз и методы психотерапии, основанные на феномене внушения и самовнушения.
Для эпохи модерна, который условно начинается с работ Р. Декарта и Д. Локка, характерно стремление отыскивать (или приписывать) причинно-следственные свя­зи как в природе, так и в поведении людей. Важным инструментом познания психики становится научный или претендующий на научность метод (психоанализ, основан­ный на наблюдении и интроспекции, рефлексология И. И. Павлова и основанные на ней методы поведенческой психотерапии).    продолжение
--PAGE_BREAK--
Здесь следует более подробно остановиться на понятиях современной теории пси­хотерапии, вызывающих методологические дискуссии: метод, направление, школа и техники.
Метод — это определяемые границы единства и взаимодействия теории и практи­ки. Применительно к психотерапии можно сказать, что, например, психоанализ яв­ляет собой две ипостаси — мировоззрение и метод психотерапии.
Направление — это группа методов психотерапии, имеющих больше сходства, не­жели различий в теории; имеющих сходство и различие в практическом, т. е. техноло­гическом воплощении этих теорий.
Школа — это персонификация направления или метода психотерапии (есть осно­воположник теории, есть ее методология, концепция и программы обучения, система верификации результатов, исследование эффективности и т. д.). К примеру, психо­анализ 3. Фрейда, аналитическая психодрама Дж. Морено, гештальт-терапия Ф. Пер-лса, патогенетическая психотерапия неврозов В. Н. Мясищева.
Техники — это конкретные технологические действия в рамках психотерапевти­ческого процесса, определяемого параметрами направления или метода. Следует ска­зать, что техники часто не имеют специфических признаков, позволяющих относить их к тем или иным методам психотерапии. К примеру, работа со стульями в равной сте­пени относится как к аналитической психодраме, так и к гештальт-терапии.
Культура эпохи постмодерна не только включает в себя признаки предыдущих эпох, но и имеет свои характерные признаки.
Роль и место психотерапии в контексте современной культуры 1 1
Принципризомы (Ж. Делез, Ф. Гваттари) предполагает новый способ структуриро­вания как в отношении знания, так и мировосприятия в целом. Для описания этого принципа в наибольшей степени подходит понятие «контекста переживания, взаимо­действия», «семейного контекста», которое пришло из семейной психотерапии (Эйде-миллер Э. Г., Юстицкис В., 1999; NicholsM., 1984; Браун Дж., Кристенсен Д., 2001). Кон­текст бытия — это поле описания всего того опыта, который входит в рамки исследова­ния/описания. При этом отсутствует классическое деление на целое, частное, подчиняющее и соподчиненное. Речь идет о неоднородном поле идентичности. Кон­текст характеризуется несимметричностью, вследствие чего так называемая периферия бытия может оказаться более значимой, чем «центр». В аналитической психодраме, ко­торой я занимаюсь много лет и которую считаю одним из наиболее универсальных и эффективных методов психотерапии, пригодных для детей, подростков и взрослых, «маленькие» детали, например, уточнение цвета обоев, времени суток, открыты или закрыты двери в комнатах протагониста имеют подчас большее значение для достиже­ния инсайта или катарсиса, чем формулирование и проговаривание им основной темы.
Критика абсолютизма разума, так называемого научного познания, основанного на догмате измерения. Помимо измерений в современной психологии наиболее важ­ным стало понимание — вслушивание, вчувствование, взаимная эмпатия.
Критика классической противопоставленности субъекта и объекта. Согласно это­му критерию взаимоотношения психотерапевта и клиента следует рассматривать как интерсубъективные.
На сеансе индивидуальной психотерапии в силу явлений переноса и противопе-реноса происходит взаимное выстраивание психотерапевтом и клиентом образов друг друга (см. рис. 1).
В начальной фазе психотерапии психотерапевт, имеющий личную биографию, соответствующие профессиональные качества, опыт самораскрытия и инвентариза­ции личного психологического пространства, проницаемые внутренние и внешние границы «Я», демонстрирует клиенту эмпатию, принятие его таким, какой он есть, инициативу. Клиент же предъявляет психотерапевту свои страхи, тревогу, ригидные паттерны эмоционально-поведенческого реагирования, а также — веру и надежду на то, что психотерапевт ему поможет. Границы личностного пространства клиента либо размыты, либо жестки, большая часть его потенциала оказывается невостребованной. В средней фазе психотерапии продолжается процесс взаимодействия, в котором важ­нейшими сценариями являются взаимовосприятие, взаимная акцептация личного ма­териала психотерапевта и клиента, причем психотерапевт — и в этом его сила и про­фессионализм — усваивает для себя лишь то из материала клиента, что способствует умножению его потенциала и опыта. Границы клиента становятся более проницаемы­ми, вследствие чего он способен осуществлять инвентаризацию и коррекцию своего и чужого опыта. На заключительной фазе психотерапии клиент завершает «встраи­вание» в себя того материала, который образовался в процессе взаимодействия с пси­хотерапевтом, инвентаризацию и коррекцию своего опыта. Наличие проницаемых внешних и внутренних границ позволяет клиенту осуществить интеграцию уже имев­шегося и вновь приобретенного опыта. Это полностью самостоятельная аутентичная личность, освободившаяся от зависимости от психотерапевта. Психотерапевт в ре­зультате общения с клиентом либо подтверждает, либо подвергает сомнению тот опыт
12
Роль и место психотерапии в контексте современной культуры
Рис. 1. Фазы индивидуальной психотерапии
/>
Роль и место психотерапии в контексте современном культуры 1 3
переживаний, который был у него ранее. Профессиональный психотерапевт всегда оказывается в выигрыше в выстраивании собственной личности, у непрофессионала противопереносы разгружают его личность.
В эпохе постмодерна подвергается критике принцип функциональности, который предполагает жесткое слияние предназначения личности, ее судьбы и аутентичности с выполнением социальных ролей. В тоталитарных обществах принцип функциональ­ности был жестко довлеющим над личностью, и каждый человек рассматривался как элемент большой государственной машины.
Преобладающими теориями в философии и психотерапии становится теория соци­ального конструктивизма и нарративный (описательный) подход (EfranJ. S., LukensR. J., LukensM. D., 1992; SeltzerW. J., 2000). Благодаря работам чилийских биологов У. Матурана и Ф. Варела стало очевидным, что так называемые «очевидные» факты биологии далеко не всегда являются таковыми. Суть конструктивизма заключается в осознании того, что наши предположения о мире невозможно непосредственно под­твердить. «Язык — это самое главное, без чего невозможны были бы такие сложные со­гласования действия в социальном сообществе, и именно поэтому конструктивисты настаивают на том, что человеческие жизни, в сущности, являются «разговорами». Следовательно, конструктивная психотерапия в фигуральном и буквальном смысле представляет собой особую форму разговора» (Эйдемиллер Э. Г., Александрова Н. В., Юстицкис В., 2000). Основное допущение конструктивистской и нарративной психо­терапии заключается в том, что все, что мы говорим, опирается на какую-то традицию, на то, что мы привыкли что-то понимать определенным образом, и все сказанное имеет смысл только в рамках этой традиции. Если нечто вырвать их контекста, то оно потеря­ет смысл. Если мы поместим фрагмент сообщения в новый контекст, то он будет озна­чать что-то другое. Понимание между людьми возникает в условиях взаимосозданного и взаиморазделяемого контекста переживаний. Основной тезис конструктивистского и нарративного подходов — «практичность» вместо «истинности». Ответственность за свое самоопределение, самоактуализацию является прерогативой самой личности, т. е. можно говорить об ответственном самоформировании (П. Козловски).
Главенствующей ценностью эпохи постмодерна является свобода, которая пред­полагает помимо всего прочего отказ от завоевательности прасширительности в об­ласти духовных практик. К сожалению, опыт общения и взаимоотношений психоте­рапевтов в России является противоречивым: все говорят об объединении, но при этом продолжается конкурентная борьба представителей разных школ, ассоциаций, учреждений и просто отдельных психотерапевтов. Кто будет определять параметры специальности, стандарты обучения и сертификации? кто будет иметь большее вли­яние? — вот тот неявный«в декларировании, но более чем явный в поступках лейтмо­тив развития психотерапии в современной России.
Преодоление научного монизма и декларация множественности форм познания. Отношения традиционной медицины, в частности, так называемой научной психоте­рапии с альтернативной медициной и психотерапией характеризуются закрытостью и враждебностью. Причем большую враждебность демонстрирует официальная медици­на, а альтернативная медицина отвечает игнорированием официальной. Если мы не знаем механизмов лечебного действия методов нетрадиционной медицины, то мы дол-    продолжение
--PAGE_BREAK--
14- Роль и место психотерапии в контексте современной культуры
жны констатировать, что многие целители обладают такими важными качествами, как умение осуществлять присоединение, наводить транс, стимулировать перенос, вселять веру и надежду. Весь вопрос в том, как будут использованы эти возможности.
Наконец, в эпоху постмодерна актуализируется стремление культуры к чистоте. Функциональность заменяется принципом органичности. Все многообразие приро­ды, человеческого бытия понимается как взаимосвязанное, живое, которое развива­ется по своим законам. Метафорой этого принципа может служить ландшафт, в кото­ром есть река, луга, кустарники, деревья, различная живность (которая является са­моценной, но ни в коем случае не выступает в роли «младших братьев»), небо, солнце и человек, который пытается обучиться неагрессивному существованию.
В настоящее время исследователи (Карвасарский Б. Д., 2000; Макаров В. В., 2000) насчитывают от 500 до 1000 методов психотерапии. Совершенно очевидно, что мето­дов психотерапии значительно меньше, а увеличение количества методов связано с тем, что каждый психотерапевт стремится скорее персонифицировать свой опыт, не­жели признаться в том, что он является учеником и последователем другого психоте­рапевта.
Для того, чтобы лучше ориентироваться во всем многообразии методов и техник пси­хотерапии лучше воспользоваться предложением-М. М. Решетникова (2000) подраз­делить методы психотерапии по следующим направлениям (Эйдемиллер Э. Г., 2000):
1) методы психотерапии, основанные на внушении (самовнушении);
2) поведенческая психотерапия;
3) когнитивная психотерапия;
4) психоаналитическая (психодинамическая) психотерапия;
5) экзистенциальная (гуманистическая) психотерапия;
6) семейная психотерапия.
Отнесение семейной психотерапии к самостоятельному направлению достаточно спорно и имеет в нашей стране больше противников, чем сторонников.
Какие у меня есть основания выделить семейную психотерапию в самостоятель­ное направление?
Во-первых, собственный психотерапевтический опыт. Мне повезло быть вместе с В. К. Мягер, А. И. Захаровым, Т. М. Мишиной, В. М. Воловиком, В. В. Костеревой и А. С. Спиваковской основоположником семейной психотерапии в СССР и России. Мы поняли, что семья является уникальным социальным организмом, имеющим свои уникальные специфические признаки, свои механизмы функционирования:
• структура базисных семейных ролей;
• учение о вертикальных и горизонтальных стрессорах — концепция «патологизи-рующего семейного наследования» (Эйдемиллер Э. Г., 1994, 1999, 2000) и тео­рия жизненного цикла семьи (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В. В., 1990; NicholsМ., 1984; Браун Дж., Кристенсен Д., 2001);
• семья как живая открытая система, функционирующая в неравновесных усло­виях;
• семейные подсистемы и границы;
• семейные мифы;
• семейные когнитивные сценарии, «наивная семейная психология» (Юстицкис В., Эйдемиллер Э., 1990, 1999).
Роль и место психотерапии в контексте современной культуры 15
Во-вторых, наличие разнообразных теорий, объясняющих функционирование се­мьи как целого.
В-третьих, близость и взаимопроникновение этих теорий в объяснении функци­онирования семей: психодинамические, системные, структурные, коммуникативные и стратегические теории семейной психотерапии скорее дополняют друг друга, чем опровергают.
В-четвертых, именно в семейной психотерапии впервые получили свое развитие конструктивистский и нарративный подходы, которые, с моей точки зрения, явились своеобразной интеграцией философии постмодерна, теории и практики психоанали­за, системного подхода (общей теории систем Л. фон Берталанфи), психотерапии, ос­нованной на опыте В. Сатир и К. Витикера.
Признание семейной психотерапии самостоятельным направлением обязывает психотерапевтов сосредоточить свое внимание на исследовании показаний и проти­вопоказаний к ее методам, концептуализации процесса психотерапии в рамках раз­ных методов, изучении эффективности и разработке критериев ее оценки, личност­ных и профессиональных качеств психотерапевтов, разработке программ обучения по семейной психотерапии и др.
Семейная психотерапия является наиболее востребованным методом психотера­пии в детской психоневрологии, соматической и психосоматической медицине в со­временной России (Эйдемиллер Э. Г., 1999). Это связано с тем, что биологическое, психологическое и социальное функционирование ребенка и даже подростка осуще­ствляется в тесной взаимосвязи с семьей, с ее эволюцией или стагнацией, со способ­ностью к дифференциации собственного жизненного опыта, с удовлетворением ба­зисных потребностей членов семьи и семьи в целом — в самоактуализации, безопас­ности, принятии и одобрении, росте и изменениях. Если взрослый человек становится схимником и общается с Богом, с собой и природой, то это результат его доброволь­ного и осознанного выбора. Схимничество ребенка — скорее всего следствие сирот­ства души, нарушение его семейной социализации.
Нами разработана оригинальная концепция «патологизирующего семейного насле­дования» (Эйдемиллер Э. Г. 1990, 1994, 1999), которая подразумевает собой форми­рование, фиксацию и передачу тех паттернов эмоционально-поведенческого реагиро­вания от представителей поколения прародителей к представителям последующих поколений в дисфункциональных семьях, из-за которых ребенок — «идентифициро­ванный пациент» — оказывается в состоянии психической и социальной дезадапта­ции. В рамках данной концепции проведены исследования когнитивных стилей и сце­нариев, образа «Я», полоролевой идентичности, фрустрационной толерантности, копинг-стратегий, алекситимии, уровней и структуры проявлений агрессивности у Детей и подростков с нервно-психическими и психосоматическими расстройствами, а также у их родителей И«прародителей (Кулаков С. А., 1996; Кудрявцева С. В., 1999; Александрова Н. В., 2000; Городнова М. Ю., 2000; Добряков И. В., 2000; Карасева Е. А., 2000; Макарова О. Ф., 2000; Никольская И. М., 2000; Эйдемиллер Э. Г., 2000). Кроме того, были исследованы такие параметры функционирования семей, как структура ба­зисных ролей, границы и подсистемы, характер коммуникаций, сплоченность и семей­ная адаптация, «семейные мифы» и сценарии. О дезадаптации детей и подростков, о снижении качества их жизни — интегративной характеристике их жизнедеятельно-
16 Роль и место психотерапии в контексте современной культуры
сти — свидетельствовал тот факт, что дети в своих дисфункциональных семьях игра­ли роли (помимо «идентифицированного пациента») «козла отпущения», «жертвы», «квазиклея» и «громоотвода», неосознанно поддерживая целостность семьи, нару­шенную хроническим не разрешаемым супружеским конфликтом родителей. Уста­новлено, что нервно-психические и соматические расстройства являются результатом конфликтов между представителями одного или нескольких поколений в семьях (мы не обсуждаем в данном контексте несомненную роль и значение биологических фак­торов в этиопатогенезе этих расстройств). Выявлены тенденции к улучшению каче­ства жизни и убыванию адаптивных возможностей у личности в дисфункциональных семьях — в направлении от поколений прародителей к поколениям внуков. В основе механизма патологизирующего семейного наследования лежат явления позитивной и негативной транспроекции от поколения к поколению черт личности, когнитивных стилей, паттернов эмоционально-поведенческого реагирования.
Разработка концепции «патологизирующего семейного наследования» шла бок о бок с разработкой и апробацией модели семейной психотерапии, наиболее полно учитывающей национальные и культурные особенности населения России. Наиболее плодотворными теориями для создания оригинальной интегративной семейной сис­темной психотерапии оказались: «психология отношений» В. Н. Мясищева и психо­аналитическая парадигма; системный подход, опирающийся на общую теорию сис­тем Л. фон Берталанфи, Н. Винера и И. Пригожина; когнитивные теории личности (теория личностных конструктов Дж. Келли, «наивная семейная психология» В. Юс-тицкиса и Э. Г. Эйдемиллера); конструктивистский и нарративный подходы (Бра­ун Дж., Кристенсен Д., 2001); концепция «патологизирующего семейного наследова­ния».
Как взаимообъединение этих теорий и опыта проведения психотерапии интегра-тивная семейная системная психотерапия представляет собой систему генерируемых (семьей и психотерапевтом) внутренних и внешних психологических воздействий на семью как на живую открытую систему с целью оптимизации ее функционирования. Позиция и роль психотерапевта — «переводчик», облегчающий проведение полномас­штабных переговоров членов семьи на языке, на котором они понимают друг друга, описывают свою реальность с целью коррекции этих описаний и последующей за ни­ми коррекцией взаимоотношений.
Метафорой такой психотерапии может служить следующий образ: каждая семья — композитор своей музыки под названием жизнь, а также ее исполнит ель и дирижер. Не­эффективность появляется тогда, когда члены семьи не могут договориться о реперту­аре, способах и последовательности исполнения произведения. Кто же тогда семейный психотерапевт? Временный дирижер-консультант, которого призвали способствовать налаживанию понимания в семье, проведению репетиций, а затем быть готовым поки­нуть семью. Семья же играет свою музыку — музыку боли, радости, жизни.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Профессор Эдмонд Эйдемиллер Январь 2001 г.
Посвящается нашим родителям
Джозефу У. Брауну, Маргарет Дж. Браун,
Эдвину Г. Кристенсену, Мэрилин Ф. Кристенсен
ПРЕДИСЛОВИЕ
При написании этой книги мы руководствовались собственными соображениями о том, что представляет интерес для начинающего семейного психотерапевта. По­скольку процесс отбора материала оказался достаточно трудоемким, ниже приводят­ся комментарии относительно содержания и структуры книги с кратким обосновани­ем.
Системный подход. Авторы видят свою задачу в том, чтобы взглянуть на каждую обсуждаемую теорию с точки зрения системного подхода, так чтобы читатель мог уви­деть проблемы не только в их интрапсихическом, но и в интеракционном аспекте. Не­которые из обсуждаемых в книге теорий не относятся к категории «системных», одна­ко послужили основой для разработки эффективных психотерапевтических техник, широко используемых в повседневной практике. Вместо того чтобы использовать по­нятие система в его узком смысле и догматически следовать теории систем, мы пред­почли акцентировать системные аспекты каждой из основных психотерапевтических теорий.
Эволюционный подход. Все основные психотерапевтические школы, описанные в книге, роднит не только более или менее последовательный системный, но и эволю­ционный подход. Эволюционный подход в психотерапии заслуженно приобрел в последнее время особую популярность, и мы считаем, что знание стадий и особенно­стей жизненного цикла семьи является непременным условием для понимания и при­менения любой теоретической модели.
Основные школы. Первые семейные психотерапевты создавали собственные шко­лы и программы подготовки, причем каждая из них имела свою терминологию, по­этому включение каждого подхода как отдельной школы привело бы к увеличению объема книги вдвое. Учитывая то, что среди многообразия подходов к психотерапии в настоящее время наметилась тенденция к интеграции, мы полагаем, что начинаю­щему психотерапевту крайне важно составить полное представление обо всех разра­ботанных подходах, прежде чем остановить свой выбор на «единственно правильной» форме психотерапии. Кроме того, новичку в психотерапии было бы чрезвычайно по­лезно попытаться объединить различные теоретические ориентации. С целью помочь читателю усвоить материал книги различные теоретические подходы в семейной пси­хотерапии сгруппированы по пяти основным направлениям: структурное, стратеги­ческое, трансгенерационное (transgenerational), основанное на опыте (experiential) и поведенческое. Мы сочли целесообразным несколько сузить круг обсуждаемых воп­росов и персоналий, выиграв при этом в глубине и полноте анализа каждого из основ­ных теоретических направлений. По нашему мнению, это позволяет заложить проч­ные основы теоретических знаний в области психотерапии, оставляя в то же время обширное поле для самостоятельной работы.
Интегративный подход. Вместо того чтобы представить на суд читателя соб­ственную или чужую модель, или же целый набор моделей для интеграции семейной теории, мы рассматриваем пример совместной работы различных теорий в том или ином конкретном случае. Такое решение основано на личном опыте работы со студен-
18 Предисловие
тами, которые быстро усваивают интегративный подход как способ справляться с избытком информации. Начинающим психотерапевтам следует самим эксперимен­тировать с различными идеями и техниками для того, чтобы выбрать среди них наи­более подходящие с учетом своих личностных особенностей и количества пациентов. Надеемся, что интегративный подход даст толчок целенаправленной творческой ак­тивности читателя. Предполагается, что студенты и начинающие психотерапевты для расширения своего кругозора будут обращаться к первоисточникам для знакомства с работами известных психотерапевтов — авторов оригинальных теорий.
Формат
Структура книги соответствует обсуждавшемуся выше замыслу авторов. Глава первая обосновывает необходимость системного подхода и освещает его эволюцию, здесь перечислены разделы книги, где он применяется, а также изложены основные концепции семейной психотерапии. Глава вторая закладывает основы эволюционно­го подхода к семейной психотерапии, освещает роль симптомов и конфликтов в сис­теме семейных отношений.
Каждая из следующих пяти глав (с третьей по седьмую включительно) посвящена изложению основ одного из пяти теоретических подходов, формирующих ядро кни­ги. Впервые в этом издании книги появилась новая, восьмая, глава, где описываются постмодернистские теоретические модели. Все эти главы имеют сходную структуру: обзор теоретических концепций, который предшествует описанию используемых на практике техник, позволяет сравнивать теоретические подходы. Хотя начинающие се­мейные психотерапевты могут не иметь достаточной подготовки для самостоятель­ного применения той или иной техники, знание основных техник в значительной сте­пени облегчает понимание теории.
Глава девятая подробнее знакомит читателя с примером из практики, описание которого впервые появляется во второй главе. Ход психотерапевтического вмеша­тельства, описанный в девятой главе, включает аспекты каждого из основных теоретических подходов. Этот пример интеграции теорий, вовсе не претендующий на то, чтобы служить эталоном, иллюстрирует использование на практике концепций и техник, зародившихся в русле различных теоретических направлений.
Главы десятая и одиннадцатая посвящены современным особенностям и профес­сиональной специфике семейной психотерапии. Практика супружеской и семейной психотерапии в различных социально-культурных контекстах рассмотрена в один­надцатой главе.
В конце книги помещен глоссарий с краткими определениями терминов, который, несомненно, будет полезен студентам. Термины, включенные в глоссарий, выделены жирным шрифтом при первом их появлении в тексте.
И в заключение несколько слов о примерах из практики, описанных в книге. Во всех случаях, когда это особо не оговорено, все они взяты из собственных наблюде­ний. Реальные имена изменены в целях сохранения анонимности.
Благодарности
Авторы выражают признательность за полезные комментарии и предложения: Мартину Фиберту, Калифорнийский государственный университет, Лонг Бич; Эли­забет Бак Марш, TacomaCommunityCollege; и Донне Вилер, Калифорнийский госу­дарственный университет, Лонг Бич /Программа HumboldtStateDistance.
Джозеф Г. Браун, Дана Н. Кристенсен
Часть
I
ОСНОВЫ
СЕМЕЙНОЙ
ПСИХОТЕРАПИИ
Глава Ж
Семейный организм
Представьте себе, что вам предложили подготовить доклад на
тему: «Что движет человеческим существом в его стремлении жить и работать?» Как бы вы взялись за дело? Большинство скажет, что следовало бы обратиться к психоло­гической и философской литературе по проблемам ценностей и установок, а также детских переживаний, влияющих на ход формирования личности. Некоторые сочтут важным задуматься над тем, что в жизни их лично мотивирует, раздражает или фру-стрирует. Самоанализ даст им ключи к пониманию других людей. Совсем немногие предпочтут провести опрос людей с целью выяснить их мнение о том, что в жизни для них наиболее значимо. И лишь считанные единицы скажут о том, что наблюдение за людьми в их повседневной жизни может дать важную информацию о том, почему они ведут себя так или иначе и чувствуют то, что чувствуют.
Если вы готовы подписаться под всем вышесказанным, то вы в хорошей компании. На протяжении всей истории человеческую жизнь изучали именно так. Лишь к сере­дине XXвека в умах исследователей начал формироваться новый подход.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Раньше человеческая жизнь изучалась на примере отдельного индивида. А что если взглянуть на предмет шире и заняться исследованием более крупного образова­ния, компонентом, или членом, которого этот индивид является? Этим крупным об­разованием, или организмом, конечно, является семья.
Семья как организм — образование чрезвычайно интересное. Ее составляющие не похожи на органеллы, как у амебы, или человеческие органы, а сами состоят из индиви­дов. Эти индивиды (или компоненты системы) не соединены между собой тканями или сосудами, не имеют осязаемой внешней оболочки. Тем не менее, как вы сможете убе­диться в дальнейшем, эти компоненты связаны достаточно прочно, причем каждому из них известно о существовании внешней границы семьи. Кроме того, облик семьи со вре­менем претерпевает изменения: семья может перестроиться, разделиться, дать начало другой, связанной с ней семье. Семейный организм способен существовать и функци­онировать даже в том случае, когда его составляющие (члены) находятся на большом расстоянии друг от друга, в разных географических регионах. Этот организм может зыдерживать значительное давление, а постоянное генерирование новых компонентов •1 внутренних структур затрудняет определение начала и конца его жизни.
Глава 1. Семейный организм
•
Исследование семейного организма или системы с целью получения новых сведе­ний о функционировании отдельных людей известно как системный подход.
Системный подход к семье появился в связи с разнообразными социальными по­требностями. Технический прогресс, быстрые перемены в обществе, взрыв рождаемо­сти после Второй мировой войны вызвали деструктивные процессы в семь'е. В связи с ростом распространенности делинквентного поведения подростков и числа разво­дов объектом повышенного внимания стала именно семья (Broderick& Schrader, 1981). Семенные люди стали часто обращаться к специалистам с жалобами на эмоциональ­ные проблемы. Продолжая работать с отдельными индивидами, многие специалисты стали отдавать предпочтение исследованию индивида в контексте семьи. Отношение к семье как к социальной системе сформировалось, главным образом, в рамках трех направлений: 1) супружеского консультирования, 2) психиатрии и 3) изучения ши­зофрении. В данной главе мы рассмотрим историческое развитие этих направлений, процесс перехода от работы с индивидом к работе с семейной системой. Будут описа­ны некоторые основные концепции, нашедшие применение в новом системном под­ходе к семье.
Историческое развитие концепции семьи как социальной системы
Супружеское консультирование
На протяжении истории супружеские проблемы были в центре внимания предста­вителей духовенства, юристов, врачей, но не специалистов по психическому здоровью. Некоторые перемены произошли в связи с важными открытиями в области акушер­ства и гинекологии, а именно, возросло число специалистов — консультантов по во­просам сексуальных отношений в супружестве (Broderick& Schrader, 1981). Парал­лельно наблюдался рост популярности курсов, посвященных брачным отношениям, в студенческой среде.
Первые центры по вопросам брака были созданы в 1930 году. Биолог Пол Попе-ноу (PaulPopenoe) основал в Лос-Анджелесе Американский институт семейных от­ношений (AmericanInstituteofFamilyRelations). Он способствовал популяризации супружеского консультирования, публикуя статьи в Ladies' HomeJournal. Одновре­менно два врача, Эйбрахам и Ханна Стоун, создали аналогичную клинику в Нью-Йорке. Два года спустя появился еще один центр брачного консультирования Mar­riageCouncilofPhiladelphia, который возглавила Эмили Хатсхорн Мад. Она прове­ла обширные исследования в области брачного консультирования и была одной из основательниц Американской ассоциации консультантов по вопросам брака в 1945 году.
Американская ассоциация консультантов по вопросам брака способствовала раз­работке профессиональных стандартов в своей области. Позднее были разработаны стандарты для учебных центров и программ повышения квалификации в сфере бра­чного консультирования. В 1956 году центр брачного консультирования MarriageCouncilofPhiladelphia, Курсы Merrill-Palmerschoolв Детройте и Клиника Menninger
22 Часть I. Основы семейной психотерапии
Clinicв Топике, штат Канзас, получили профессиональную аккредитацию в области подготовки брачных консультантов (Broderick& Schrader, 1981).
В середине 1950-х и начале 1960-х годов психотерапевты перешли от индивиду­ального анализа к совместной (conjoint) супружеской психотерапии (в присутствии обоих супругов). Бела Митлман из Нью-Йоркского психоаналитического института (NewYorkPsychoanalyticInstitute) впервые опубликовал материалы одновременной психотерапевтической работы с обоими супругами. Он подчеркивал, что отдельные супружеские проблемы тесно связаны с отношениями между супругами (Mittlemann, 1944,1948). В 1956 году Виктор Айзенстайн (V. Eisenstein), директор Нейропсихиат-рического института в Нью-Джерси (NewJerseyNeuropsychiatricInstitute), издал под собственной редакцией книгу «Невротическое взаимодействие в браке» (NeuroticInteractioninMarriage) с несколькими работами, посвященными супружескому взаи­модействию. Чуть позже Дон Джексон (Jackson, 1959) уже описывал коммуникаци­онный подход к «совместной психотерапии».    продолжение
--PAGE_BREAK--
Психиатрия
Второе ведущее направление, способствовавшее переходу к семейной психотера­пии, зародилось в рамках психиатрии. Важнейшими его представителями были На­тан Аккерман (NathanAckerman), Карл Витакер (CarlWhitaker) и Иван И. Бошор-мени-Надь (IvanBoszormenyi-Nagy).
Натан Аккерман. Н. Аккермана иногда называют «дедушкой семейной психоте­рапии» (FraMo, 1972). Н. Аккерман был детским психиатром и имел подготовку в об­ласти психоанализа. В 1938 году он стал главным психиатром психолого-педагоги­ческой консультации ChildGuidanceClinicпри Клинике MenningerClinicв Топике, штат Канзас. Поначалу Н. Аккерман придерживался традиционной модели, то есть работал с ребенком как психиатр, а с матерью — как социальный работник. Однако в середине 1940-х гг. он начал проводить интервью с целой семьей, а впоследствии стал считать семью центральным объектом для диагностики и терапии.
Н. Аккерман способствовал прогрессу и повышению значимости семейной психо­терапии в 1950-х гг. В 1955 г. он организовал и провел первые совещания по проблемам семейной психотерапии на съезде американских ортопсихиатров (AmericanOrthopsy-chiatricConvention). В 1957 г. он открыл Клинику психического здоровья семьи (FamilyMentalHealthClinic) в рамках Еврейской семейной службы (JewishFamilyServices) в Нью-Йорке. Три года спустя, в 1960 г., Н. Аккерман основал Институт семьи (FamilyInstitute), переименованный в Институт Н. Аккермана после его смерти в 1971 г.
Н. Аккерман подчеркивал значение семейных ролей для психоанализа и рассмат­ривал семейную психотерапию как способ оптимизации межличностных отношений и взаимодействий в более широком смысле (Hansen& L'Abate, 1982). Он полагал, что психотерапевт должен учитывать специфику как отдельных личностей, так и контек­ста семейных взаимодействий. Н. Аккерман отмечал, что каждый член семьи являет­ся одновременно самостоятельной личностью, членом подгрупп семьи и семейной си­стемы в целом (Nichols, 1984). Н. Аккерман продолжал считать интрапсихические и системные процессы равнозначными. Такой подход отличал его от других системных
Глава 1. Семейный организм 22
психотерапевтов, чья идея о «чистой» семейной системной психотерапии становилаа все более популярной (Okun& Rappaport, 1980).
Карл Витакер. К. Витакер является подлинным новатором и одним из наиболее ярких основателей семейной психотерапии. В начале своей карьеры К. Витакер ра­ботал с больными шизофренией и их супругами в Университете EmoryUniversityв Атланте, штат Джорджия. В 1953 г. К. Витакер способствовал зарождению семейной психотерапии, пригласив собраться вместе Грегори Г. Бейтсона, Дона Джексона, Джона Розена и Алберта Шефлена в Си-Айленд, штат Джорджия. На этом совеща­нии каждый из присутствующих имел возможность самостоятельно поработать с од­ной и той же семьей, а другие тем временем наблюдали и анализировали происходя­щее. Такое открытое взаимодействие способствовало обмену мнениями и идеями.
К. Витакер ушел из Университета EmoryUniversityв 1955 г. и занялся частной практикой. Он продолжал развивать собственный стиль психотерапии, основанный на использовании провокации и стресса. К. Витакер ведет себя абсолютно спонтанно, а временами совершенно абсурдно. Его вмешательство направлено на то, чтобы по­мочь членам семьи стать более открытыми и гибкими. Начиная с 1965 г. он работает на кафедре психиатрии в Медицинской школе Университета штата Висконсин, где продолжает практиковать, преподавать и обучать будущих психотерапевтов.
Иван Бошормени-Надь. В 1957 г. психоаналитик И. Бошормени-Надь основал Психиатрический институт Восточной Пенсильвании (EasternPennsylvaniaPsychiat­ricinstitute, EPPI). И. Бошормени-Надю удалось привлечь к работе в Институте за­мечательных специалистов. Среди них были психолог Джеймс Фрамо, издавший в со­авторстве с И. Бошормени-Надем в 1965 г. монографию «Интенсивная семейная пси­хотерапия» (IntensiveFamilyTherapy); психиатр Дэвид Рубинштейн (DavidRubenstein); а также Джеральдина Спарк (GeraldineSpark), соавтор И. Бошорменн-Надя по работе «Невидимые привязанности» (InvisibleLoyalties) в 1973 г. В 1960 г. Рей Бёрдуистел (Birdwhistell) совместно с Альбертом Шефленом (AlbertSheflen, EPPI) занялись изучением языка тела в психотерапии. Практически в то же время Росс Спек (RossSpek), учившийся там же в интернатуре, совместно с Каролин Атт-нив (CarolynAttneave) развивал психотерапию ближайшего окружения (networktherapy), предполагающую привлечение к терапии значимых других, не входящих в семейную систему (например, друзей или соседей).    продолжение
--PAGE_BREAK--
И. Бошормени-Надь внес заметный вклад в объединение интрапсихического и си­стемного подходов к семейной психотерапии. Он занимался изучением бессознатель­ных потребностей родителей и их значимости для понимания отношений ребенок — родитель. Позднее И. Бошормени-Надь занимался проблемами лояльности и спра­ведливости в рамках системы отношений в нескольких поколениях (Boszormenyi-Nagy& Spark, 1973).
Изучение шизофрении
Третье основное движение, положившее начало семейному подходу в психотера­пии, связано с группами исследователей, занимавшимися изучением шизофрении. В 1950-х гг. существовали по меньшей мере четыре исследовательские группы, не счи-
24- Часть I. Основы семейной психотерапии
тая отдельных исследователей и клиницистов, изучавшие этиологию и паттерны ком­муникации в семьях больных шизофренией (Goldenberg& Goldenberg, 1983).
Группа Пало-Альто. Группа Пало-Альто начала работать под руководством ан­трополога Грегори Бейтсона, работавшего в Стэнфордском университете. В 1952 г. Г. Бейтсон получил грант на исследование парадоксальной коммуникации у живот­ных и человека в госпитале VeteransAdministration(V. А.) в Пало-Альто. В 1953 г. к Г. Бейтсону присоединился Джей Хейли, в то время аспирант, занимавшийся изу­чением коммуникации, и Джон Уикленд, инженер-химик, интересовавшийся куль­турной антропологией. В 1954 г. Г. Бейтсон получил двухгодичный грант от фонда Масу Foundationна изучение шизофренической коммуникации. Вскоре после этого к группе присоединился Дон Джексон, психиатр, работавший с больными шизофре­нией и их семьями.
Именно Дон Джексон, благодаря своему клиническому опыту, оказал заметное влияние на работу группы. Д. Джексон подчеркивал важность механизмов контроля стабильности в семье. Например, универсального механизма, действие которого про­является в том, что когда родители начинают спорить, ребенок для привлечения их внимания и устранения конфликта симулирует болезнь или собственную некомпе­тентность. Таким образом, некоторые симптомы у ребенка выступают в качестве ме­ханизма поддержания мира или равновесия в семье.
В 1956 г. Г. Бейтсон, Д. Джексон, Дж. Хейли и Дж. Уикленд опубликовали важ­ную статью под названием «К теории шизофрении» («TowardsaTheoryofSchizophrenia»), в которой ввели коммуникационную концепцию «двойная связь». Коротко двойная связь (doublebind) может быть определена как ситуация, когда индивид получает на разных уровнях коммуникации два противоречивых сообще­ния от одного и того же лица, причем ни на одно из них нет возможности адекватно отреагировать (то есть положение по сути дела тупиковое). Г. Бейтсон приводит в качестве примера ситуацию с молодым человеком, страдавшим шизофренией, кото­рого пришла навестить мать. Когда юноша обнял мать, она словно оцепенела. Сму­щенный, он убрал руки, тогда она спросила: «Ты меня больше не любишь?» Его заме­шательство она прокомментировала следующим образом: «Дорогой, ты не должен так легко смущаться и опасаться своих чувств». Вскоре после ухода матери юноша стал вести себя агрессивно и совершил нападение на санитарку. Не будучи способен раз­решить подобную дилемму, больной с шизофренией склонен удаляться от внешнего мира. Джексон сделал сообщение о работе группы в 1957 г. на совещании Американ­ской психиатрической ассоциации в Чикаго, где он встретился с Лайманом Уинном, Теодором Лидсом, Мюрреем Боуэном и Натаном Аккерманом (Goldenberg& Goldenberg, 1983).
В 1959 г. Д. Джексон основал Институт психических исследований (MentalResearchInstitute, MRI). Вскоре он пригласил для работы в Институте Вирджинию Сатир из Чикаго. Дж. Хейли и Дж. Уикленд стали сотрудниками MRIв 1962 г. В то время как Г. Бейтсон продолжал развивать теорию двойной связи, Д. Джексона, Д, Хейли и Дж. Уикленда больше интересовали другие паттерны коммуникации в семье. Все они, эднако, считали, что имеющие место правила и процессы коммуникации могут быть поняты только в свете теории семьи (Nichols, 1984). Одной лишь индивидуально ори­ентированной психодинамической теории было явно недостаточно. Многие их идеи
Глава I. Семейный организм 25
нашли отражение в «Прагматика человеческой коммуникации» (PragmaticsofHumanCommunication) (Watzlawick, Beavin& Jackson, 1967). В середине 1960-х гг. В. Сатир ушла из MRI, став в конечном итоге первым директором Эсаленского института (EsalenInstitute) в Калифорнии. В 1967 г. MRIпокинул и Дж. Хейли, когда стал сотрудни­ком Сальвадора Минухина в психолого-педагогической консультации в Филадель­фии. Со смертью Д. Джексона в 1968 г. семейная психотерапия потеряла одного из своих первопроходцев.
Группа Теодора Лидса. В начале 1950-х гг. Т. Лидс занимался психоанализом. Его пациентами были лечившиеся в клинике Йельского университета больные шизофре­нией и их семьи. Т. Лидс полагал, что шизофрения является следствием нарушения личностной интеграции и ролевой дифференциации в семье. Лидс подчеркивал важ­ную роль отца в развитии ребенка. В некоторых семьях больных шизофренией отцы конфликтовали со своими женами и стремились добиться расположения дочерей. Подобная ненормальная ситуация приводила к тому, что у дочери, страдающей ши­зофренией, не развивалось чувство автономии или ролевой дифференциации. В дру­гих случаях отцы проявляли чрезмерную «враждебность» или «пассивность», и их поведение затрудняло формирование у их детей идентичности (Lidz, Cornelison, Fleck& Terry, 1957).    продолжение
--PAGE_BREAK--
Т. Лидс обратил внимание на два дисгармоничных паттерна супружеских отноше­ний в семьях больных шизофренией. В первом случае в семье имелся серьезный кон­фликт. При этом родители соперничали в борьбе за привязанность детей. Т. Лидс назвал этот паттерн расщепленным супружеством (maritalschism). Во втором пат­терне, получившем название смещенного супружества (maritalskew), мать часто до­минировала над отцом, а дети пытались восстановить равновесие в браке. Исследова­ния Т. Лидса свидетельствовали о том, что расщепленное супружество зачастую вело к развитию шизофрении у дочерей, а смещенное супружество могло стать причиной шизофрении сыновей.
Группа Лаймана Уинна. Л. Уинн был первым психотерапевтом, исследовавшим паттерны коммуникации и ролевые взаимодействия в семьях больных шизофренией. Свои исследования, посвященные шизофрении, он начал в 1954 г. в Национальном институте психического здоровья (NationalInstituteofMentalHealth, NIMH). Л. Уин­на интересовало главным образом то, как происходит формирование идентичности индивидов в семье. Он обратил внимание на то, что зачастую имеется конфликт меж­ду потребностями ребенка в развитии идентичности и одновременно в налаживании близких отношений с другими членами семьи. Первая потребность «выталкивает» индивида из семьи, в то время как вторая «притягивает» назад, к семье. Если эти кон­фликтующие потребности не удовлетворены, проблема сепарации приобретает осо­бую остроту. Л. Уинн называл связанный с сепарацией конфликт в семье псевдовза­имностью (Wynne, Ryckoff, Day, & Hirsch, 1958).
Концепция псевдовзаимности означает, что члены се.мьи в отношениях друг с дру­гом используют маски. В семьях с отношениями псевдовзаимности больной шизоф­ренией не может быть самим собой, сформировать самоидентичность. Членам семьи навязываются роли, создающие впечатление взаимности, и любое отклонение от них
26 Часть I. Основы семейной психотерапии
встречается с неодобрением. Таким образом, больной шизофренией становится зави­симым от навязанной ему роли. Кроме того, налагается запрет на контакты с внесе-мейным окружением. В такой ситуации больной шизофренией боится завязывать от­ношения с внешним миром, предпочитая оставаться в жестких границах семьи. Шизо­френия понималась как попытка отделиться от семьи, которая зачастую оказывалась неудачной, парадоксальным образом исключая больного из семьи. Л. Уинну с сотруд­никами удалось дать другое объяснение шизофрении, согласно которому шизофре­ния являлась болезнью не отдельного индивида, а касалась, так или иначе, семьи в целом (Singer& Wynne, 1965).
В 1954 г., в период активной работы Уинна над теорией шизофрении, сотрудни­ком NIMHстал Мюррей Боуэн (Broderick& Schrader, 1981). Боуэн оказал на Уинна заметное влияние, и в 1956-1957 гг. завязались их профессиональные контакты с До­ном Джексоном, Теодором Лидсом и Натаном Аккерманом на съездах Американской психиатрической ассоциации (AmericanPsychiatricAssociation) в Чикаго. В конце концов в 1959 г. Джексон и Уинн стали обмениваться видеозаписями консультаци­онных сессий. Боуэн в 1956 г. ушел из NIMH, а Уинн с 1971 г. работал в Медицинс­кой школе при Университете Рочестера, где продолжил изучение паттернов комму­никации в семейных ролях и их значение для развития шизофрении. Несмотря на то, что Л. Уинн и М. Боуэн в основном работали самостоятельно, между ними постепен­но начали налаживаться профессиональные контакты.
Группа Мюррея Боуэна. Боуэн был психиатром и принимал активное участие в изучении шизофрении с начала 1950-х гг. В 1954 г., начав сотрудничать с Лайманом Уинном в NIMH, он разработал проект, согласно которому для изучения распределе­ния семейных ролей и паттернов коммуникации были госпитализированы целые се­мьи. Поначалу М. Боуэн встречался с каждым членом семьи отдельно, но вскоре стал работать с семьей как единицей, поскольку в этом случае удавалось достичь гораздо большего и в более сжатые сроки (Bowen, 1976a). Хотя проект М. Боуэна фактически предвосхищал семейную психотерапию (Guerin, 1976), он не пользовался поддерж­кой руководства NIMH, и в 1956 г. Боуэн перешел в Университет Джорджтауна, где продолжал свои исследования и занимался подготовкой семейных психотерапевтов на базе Центра семейной психотерапии.
В рамках своего исследования в 1954 г. М. Боуэн обратил внимание на то, что роди­тели детей, страдающих шизофренией, склонны придерживаться стиля воспитания, ха­рактеризующегося либо «чрезмерной близостью», либо «чрезмерной отдаленностью». Эмоциональная дистанция такого типа зачастую ведет к тому, что М. Боуэн определил как триангуляцию, или образование «треугольника отношений» с ребенком. Триангуляция возникает, когда супруги пытаются разрядить возникшее вследствие конфликта напряжение на ребенке (или третьем лице). Боуэн полагал, что, принудив пару самостоятельно решить свои проблемы, удастся предотвратить поиск «козла от­пущения» или вовлечение ребенка в «треугольник отношений» — предпосылку шизоф­рении.
Ранние исследования, посвященные проблемам коммуникации, были выполнены на материале семей больных шизофренией. Со временем стало ясно, что некоторые паттерны коммуникации, присущие таким семьям, в той или иной степени встреча-
Глава 1. Семейный организм 27
ются и в нормальных семьях (Okun& Rappaport, 1980). Боуэн (Bowen, 1976b) отме­чает, что «обобщая результаты предварительного исследования нормальных семей, можно сказать, что паттерны, изначально считавшиеся типичными для шизофрении, встречаются хотя бы иногда во всех семьях и практически всегда в некоторых из них» (р. 61). Данный факт способствовал росту интереса к работе с семьей, а не с отдель­ным индивидом.
В путле 1960-х гг. был достигнут значительный прогресс в сфере семейной пси­хотерапии, что стало возможно благодаря сотрудничеству опытных исследователей и молодых ученых. Они получили возможность излагать свою точку зрения на стра­ницах созданного в 1962 г. Натаном Аккерманом и Доном Джексоном журнала/омта/ ofFamilyProcess. Первым редактором журнала был Джей Хейли, который пытался на­ладить контакты между ведущими семейными психотерапевтами-клиницистами и учеными-исследователями. Клиницисты были сторонниками различных направле­ний в психотерапии, а именно: групповой психотерапии, психоанализа, теории ком­муникации и психолого-педагогической работы с трудными детьми (childguidance). В результате основное внимание уделялось разработке техник клинического вмеша­тельства и методологических подходов, а теоретические исследования оставались в стороне. Единственным исключением была работа психиатра, уроженца Аргентины, Сальвадора Минухина и его сотрудников. Он применял семейную психотерапию для работы с делинквентными подростками в школе для мальчиков (WiltwychSchoolforBoys) в Нью-Йорке. Он изучал паттерны коммуникации двенадцати неполных семей, в девяти из которых не было отца. Эти семьи были плохо организованы и в них были распространены паттрены гиперопеки или, наоборот, недостаточного внимания к де­тям со стороны родителей. Психотерапевтические сессии были посвящены измене­нию паттернов взаимодействия, что должно было привести и к изменению структу­ры семьи. Итоги работы Минухина были опубликованы в книге «Семьи трущоб» {FamiliesoftheSlums) в 1967 г. (Minuchin, Montalvo, Guerni, Rosman, & Schumer, 1967), в результате чего он в том же году был назначен директором консультации-поликли­ники ChildGuidanceClinicв Филадельфии. Минухин пригласил для работы в Кли­нике Бролио Монтальво (BraulioMontalvo) и Бернис Розман (BerniceRosman), в том же году к ним присоединился и Джей Хейли. Этот коллектив исследователей разра­ботал модель психотерапии, получившую название структурной семейной психоте­рапии. В 1970-х гг. психолого-педагогическая консультация ChildGuidanceClinicв Филадельфии стала ведущим центром семейной психотерапии и подготовки специа­листов в этой области.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Системный подход
Работы С. Минухина, М. Боуэна, Н. Аккермана, К. Витакера, И. Бошорме-ни-Надя, Т. Лидса, группы Пало-Альто и других способствовали появлению новой парадигмы в мышлении. Раньше считалось, что причины симптоматического пове­дения коренятся в самом индивиде, теперь же психотерапевты стали склоняться к тому, чтобы видеть проблему в семейных взаимоотношениях, и работать с ней в рамках семейной психотерапии.
28 Часть I. Основы семейной психотерапии
Общая теория систем
Новая парадигма испытала сильное влияние общей теории систем (Bertalanffy, 1969), теоретического подхода, сформировавшегося в недрах биологии и медицины. Эта теория делает акцент не на компонентах, составляющих единое целое, а на взаи­моотношениях между ними. Общая теория систем способствовала тому, что взамен фокусирования на каждом члене семьи с последующим «суммированием» информа­ции для получения общей картины возникла мысль о том, что понять отдельного чле­на семьи (части) можно лишь при условии понимания совместного функционирова­ния всех членов семьи (целого). Процесс, в ходе которого происходит совместное функ­ционирование всех членов семьи, получил название системы семьи. В развитие этой мысли можно сказать, что общая теория систем рассматривает каждую систему как часть более общей системы (например, система семьи является компонентом сообще­ства, которое, в свою очередь, само есть часть более глобальной общественной систе­мы) и, соответственно, включает более мелкие системы, или подсистемы (например, система семьи включает индивидов, которые состоят из систем органов, а те, в свою очередь, состоят из тканей).
Заметное влияние на видение семейных процессов оказали и четыре другие кон­цепции общей теории систем, а именно цельность, обратная связь, гомеостаз и экви-финальность.
Цельность (wholeness). Концепция цельности еще больше углубляет понимание взаимосвязи компонентов в системе. Согласно этой концепции, систему нельзя по­нять, разделив ее на составляющие и изучая их по отдельности. Таким образом, нельзя изучать отдельные действия в рамках системы, не понимая, каким образом эти дей­ствия соотносятся со всеми взаимодействиями системы. Общеизвестное выражение «целое больше суммы своих составляющих» служит иллюстрацией концепции цель-тости. Если перемены коснутся одного из членов системы и затронут его поведение, ро в соответствии с этим изменятся и все другие члены этой системы. Представьте: ебе, что горсть камней бросили в воду. Образовавшиеся при этом круги всегда будут гальше в силу своего взаимодействия друг с другом, чем возникли бы, если все эти самешки были бы брошены по отдельности.
Обратная связь. Обратная связь характеризует коммуникацию отдельных компо-гентов системы между собой. Обратная связь в системе носит циклический, а не линей-[ый характер. Линейная причинная связь основана на ньютоновской модели, в кото-юй коммуникация осуществляется в одном направлении (изменение А вызывает из-1енение Б, которое приводит к изменению В и так далее). Если же взглянуть на оммуникацию в рамках циклической модели, видно, что изменение Л может вызвать зменение Б, которое ведет к изменению В, что, в свою очередь, вызывает изменения Б А, и так далее.
В качестве примера петли циклической обратной связи может служить термостат. • результате понижения температуры в комнате (А) запускается датчик в термостате Б), который отправляет сообщение нагревающему элементу (В), а он, в свою очередь, аправляет теплый воздух через воздушный клапан (Г), что ведет к повышению тем-
Глава 1. Семейный организм 29
пературы в комнате (А), и вновь запускает термостат (Б) (Okun& Rappaport, 1980). Аналогично в ходе семейной психотерапии можно наблюдать, каким образом психо­терапевт и члены семьи оказывают циклическое влияние друг на друга. Мужу может казаться, что его пьянство вызвано придирками жены. Она, в свою очередь, может счи­тать, что «пилит» его именно за пьянство. Поведение каждого из них подкрепляет по принципу обратной связи поведение другого. С точки зрения общей теории систем, взаимодействие имеет циклический характер, при этом практически не важно, выз­вано ли пьянство придирками, или наоборот.
Гомеостаз. Обратная связь либо отражает изменение (позитивная обратная связь), либо восстанавливает стабильность (негативная обратная связь). Стремление систе­мы к восстановлению стабильности и равновесия называется гомеостазом. В каче­стве примера петли негативной обратной связи может служить термостат. Гомеостаз в нем поддерживается по механизму обратной связи, препятствующему любым откло­нениям в системе. Например, когда семья пытается сохранить статус-кво, не давая ребенку покинуть дом, она использует для поддержания своего гомеостаза, или рав­новесия, механизм негативной обратной связи. Каким образом семье в действитель­ности удается сохранить статус-кво, избегая изменений в процессе развития индиви­да и семьи, пока, как и во времена пионеров семейного подхода, остается неясным. В связи с тем, что клиницисты традиционно были склонны рассматривать патологию как явление интрапсихическое, крайне медленно шло изучение семейной динамики, ответственной за симптомы у отстающих в развитии индивидов. Родители, приводя на консультацию своего сына-подростка, который, по их мнению, подавлен, апатичен и не проявляет интереса к работе, обычно хотят, чтобы мальчик «повзрослел». Они с готовностью приводят все новые подтверждения тому, что мальчик совершенно не способен что-либо делать по-взрослому. Поначалу такие родители производили, да и сейчас производят на неопытных клиницистов впечатление людей, желающих изме­нить ситуацию. Это продолжалось до тех пор, пока внимание исследователей не при­влекли паттерны коммуникации между членами семьи (обратная связь). Только тог­да удалось понять, какой вклад вносит каждый член семьи для поддержания «ребя­ческого» поведения подростка, мешая ему стать «взрослым».
Признание стремления семейной системы к поддержанию гомеостаза и сохране­нию стабильности путем устранения возникающих изменений (по механизму нега­тивной обратной связь) — важнейшая предпосылка к пониманию причин сопротив­ления изменениям в процессе семейной психотерапии. Тем не менее семейный про­цесс и структура семьи могут, при определенных условиях, преодолеть тенденцию к поддержанию гомеостаза при поощрении в них тенденции к отклонению и диверси­фикации (Maruyamae, 1968). В сфере семейной психотерапии особое внимание уде­ляется сочетанию тенденций к изменению и сохранению стабильности, присущих семейной системе.
Пол Делл (Dell, 1982) полагал, что концепция гомеостаза не полностью объясняет тенденции в развитии системы семьи. Работы Умберто Матурана (HumbertoMaturana, 1980) заставили многих психотерапевтов усомниться в правильности кон­цепции гомеостаза и адекватности психотерапии, основанной на положении о само­регуляции семейного организма. Авторы выражают надежду, что начинающие пси­хотерапевты со временем внесут свой вклад в исследование данной проблемы.
30 Часть I. Основы семейной психотерапии
Эквифиналъность (equifinality). Концепция эквифинальности говорит о том, что в один и тот же пункт назначения можно попасть различными путями. В применении к семейной системе это означает, что промежуточные формы, которые принимает се­мья в процессе эволюции, гораздо менее значимы по сравнению с ее окончательной формой. Принцип эквифинальности систем подразумевает наличие в любой момент времени более чем одного ряда событий, приводящих к определенному конечному со­стоянию. Таким образом, изучение промежуточных событий не столь продуктивно для получения полезной информации, как исследование конечного состояния. (По­нятие конечного состояния, безусловно, применимо лишь к текущему состоянию, по­скольку семьи постоянно эволюционируют.) Эти рассуждения имеют непосредствен­ное отношение к тому, каковы, с позиции системного мышления, причины и истоки людских проблем, а также к вопросу Г. Бейтсона о том, что важнее, текущие или анте­цедентные («предшествующие») паттерны взаимодействия.
Этиология
Влияние системного подхода сказалось в том, что семейные психотерапевты стали по-другому относиться к симптоматическому поведению. Исследования Г. Бейтсона. посвященные шизофрении, показали, что симптоматическое поведение в семьях боль­ных шизофренией можно считать функциональным. Аналогично концепция Джексо­на о гомеостазе помогла объяснить появление симптомов у другого члена семьи по мере улучшения состояния пациента. Концепция цикличности позволила семейным психо­терапевтам понять, что нежелательное поведение не является результатом предшеству­ющих ему интрапсихических событий (таких как психическое или соматическое забо­левание), а есть компонент текущего паттерна взаимодействия семьи (Nichols, 1984).
С точки зрения системного подхода, этиология проблемы заключается в том, что симптом и «причина», как теперь принято считать, могут оказывать влияние друг на друга. Дж. Уикленд (Weakland, 1960), основываясь на концепции Д. Джексона (Jac­kson, 1967) о «гомеостазе семьи», обнаружил, что страдающий шизофренией ребенок своими неконгруэнтными сообщениями еще больше усугубляет дисфункциональные паттерны коммуникации. Таким образом, что именно считать симптомом, а что при­чиной дисфункции, зависит от точки зрения исследователя (Pentony, 1981). Пентони отмечает:    продолжение
--PAGE_BREAK--
Если взять человека, страдающего язвой желудка, можно полагать, что болезнь есть симптом, а язва — его причина. В данном случае у нас есть выбор: можно обратиться к социальным, а можно к физическим и химическим детерминантам болезни. В любом случае это может далеко увести пас от начала отсчета, причем постепенно то, что каза­лось причиной, будет превращаться в симптом, и наоборот. Таким образом, если врач будет искать причину язвы желудка в нарушении биохимических процессов, он обра­тит внимание на повышенную кислотность желудочного сока. В этом случае язва яв­ляется симптомом. Говоря о повышенной кислотности, можно назвать ряд случаев, когда сама она является симптомом, а то, что к ней приводит, соответственно будет считаться причиной.
В том случае, если ответственный за лечение специалист стоит на позициях бихеви­оризма, он может счесть язву результатом стресса, связанного с нарушением межлич­ностных отношений в семье (например, из-за сварливого характера жены) в сочетании
Глава 1. Семейный организм 3 1
с проблемами на работе. В таком случае главным каузальным фактором может быть сочтено поведение жены. Однако можно представить себе поведение жены и как след­ствие существующей структуры семьи, которая лишает женщину возможности удов­летворять свои потребности, вызывая ее фрустрацию и озлобление. Тогда причиной будет характер семейной организации, а симптомом — стресс в результате межличнос­тного взаимодействия. При этом следует учесть, что семейная организация существу­ет не в вакууме. Она является следствием более общей системы сообщества. Таким образом, структура семьи становится симптомом, а эта более крупная система — причи­ной. Итак, нетрудно догадаться, что вскоре мы вернемся туда, откуда пришли: после ряда умозаключений можно прийти к выводу о том, что язва мистера Xявляется следствием влияния общественно-политической и экономической системы, в условиях которой он проживает (р. 103).
Короче говоря, знание причины и симптома почти не несут практически полезной информации. Иное дело, когда имеются сведения о системе, ее компонентах, их взаи­мосвязи, обратной связи между ними в процессе коммуникации, механизмах поддер­жания гомеостаза. Вся эта информация гораздо более полезна для понимания пробле­мы и поиска ее решения.
Обогащение системного подхода за счет интеграции с другими направлениями в психотерапии
В конце 1960-х гг. возник идеологический конфликт между сторонниками психо­аналитического подхода и общей теории систем. Основные баталии разыгрались во­круг некоторых психоаналитических концепций, идущих вразрез с системными. Речь идет о циклической причинной связи и гомеостазе. С точки зрения психоаналитиков, внутриличностные проблемы клиентов нарушают семейное взаимодействие, в то вре­мя как «системщики» считают те же внутриличностные проблемы способом поддер­жания функционального равновесия в семье. Несмотря на то, что эти разногласия су­ществуют и по сей день, предпринимаются попытки интегрировать системный под­ход с основанными на клиническом опыте представлениями об индивидуальной динамике (Okun& Rappaport, 1980).
Точки соприкосновения двух парадигм следует искать по нескольким ключевым моментам: прошлое/настоящее, содержание/процесс и внутриличностный/межлич-ностный контекст.
Прошлое/настоящее. По традиции психоаналитики акцентировали внимание на ранних детских переживаниях как причине проблем. Последователи Фрейда исполь­зовали свои знания прошлого для того, чтобы помочь клиентам лучше понять проис­ходящее в настоящем. Системные психотерапевты, напротив, рассматривают пробле­мы в рамках текущего взаимодействия в семье.
Тем не менее, системный подход может быть интегрирован с историко-биографи-ческим. Например, транзакционный подход Фрамо предполагает, что прошлые отно­шения с любимыми людьми служат моделью для развития текущих отношений. И. Бошормени-Надь предпринял попытку интеграции психоаналитических систем­ных концепций в семейную психотерапию. Изучая отношения между ребенком и ро­дителями, он сконцентрировал внимание на бессознательных потребностях родите-
32 Часть I. Основы семейной психотерапии
лей. С. Минухин, делая акцент преимущественно на текущей семейной структуре, рассматривает значение раннего опыта в развитии патологии в семье. Все семейные психотерапевты фокусируются на текущих взаимодействиях, только одни больше внимания уделяют прошлому (Nichols, 1984).
Содержание/процесс. Члены семьи, приходя к психотерапевту, обычно делают акцент не на процессуальной, а на содержательной стороне своих проблем. Родители могут предъявить жалобу на то, что ребенок никогда не возвращается домой вовремя или страдает «гиперактивностью». Супружеская пара может описывать свои отноше­ния как «пустые». Психотерапевт, хотя и слушает все, что говорят друг о друге члены семьи (содержание), главным образом интересуется их взаимодействием между собой (процесс). Говорят ли члены семьи от имени друг друга? Прерывают ли ребенка отец или мать, мешая ему высказаться? Пришли ли супруги к согласию относительно спо­соба решения проблемы? Психотерапевт, фокусирующий внимание исключительно на содержании, не способен помочь семье улучшить свое функционирование как системы.
Сторонники различных подходов к семейной психотерапии делают разные акцен­ты по ходу сессии. Так, сторонники стратегического подхода в психотерапии уделяют особое внимание дисфункциональным последовательностям взаимодействия, под­держивающим существование проблемы. Приверженцы структурного направления концентрируются на взаимодействии членов семьи в процессе выполнения специфиче­ских функций в рамках каждой подсистемы. Обращение к семейному процессу прои­сходит тогда, когда заходит речь о правилах поведения за столом или визите родствен­ников. Семейные психотерапевты работают с тем содержанием, которое предложила сама семья (церемония обеда или визит родственников); тем не менее оценка отноше­ний и вмешательство базируются на наблюдениях за семейным процессом.
Интрапсхический/межличностный контекст. Если психоаналитик концент­рирует внимание на прошлом индивида для достижения инсайта (интрапсихическое), то системный подход предполагает фокусирование на текущих взаимодействиях (межличностное) для редукции симптоматического поведения. Системные психо­терапевты склонны уделять внимание межличностным отношениям, проливающим свет на корни того или иного поведения. Изменения взаимодействий можно быстрее всего достичь во время сессий семейной психотерапии, однако большинство систем­ных психотерапевтов уделяют внимание также и другим контекстам. Психотерапев­ты, работающие в парадигме трансгенерационной психотерапии, такие как Мюррей Боуэн, для изменения взаимодействий в нуклеарной семье подключают членов рас­ширенной семьи (прародителей). Структурные семейные психотерапевты привлека­ют к участию в терапии учителей, социальных работников и друзей.
Таким образом, семейные психотерапевты разделяют убеждение в том, что симп­томатическое поведение следует понимать как проявление процессов взаимодействия в семейной системе (Bross& Benjamin, 1982). Все сторонники системного подхода к семейной психотерапии обычно считают полезным и даже необходимым привлекать к терапии значимых других, не являющихся членами семьи. Различие между шко­лами состоит лишь в том, какая роль отводится семейной системе в формировании дисфункционального взаимодействия.
Глава 1. Семейный организм 33
Классификация подходов к семейной терапии
Поскольку семейная психотерапия начиналась с индивидуальной работы с каждым членом семьи, уже давно предпринимались попытки классифицировать подходы к пси­хотерапии, причем одним из первых это сделал Джей Хейли (Haley, 1962), оставивший нам описание ведущих семейных психотерапевтов. Три года спустя Комитет по семье (CommftteeontheFamily) при организации GroupfortheAdvancementofPsychiatry(GAP, 1970) провел исследование в области семейной психотерапии и выделил три типа психотерапевтов: психотерапевты с позицией А (психодинамического направления), психотерапевты с позицией Z(сторонники системного подхода к семье), психотерапев­ты с позицией М (сочетающие психодинамику и системный подход к семье). Биле и Фербер (Beals& Ferber, 1969) сделали попытку сгруппировать семейных психотерапев­тов в соответствии с их личным стилем поведения, выделив «кондукторов» и «реакто­ров». «Кондукторы», к которым относятся Н. Аккерман, В. Сатир, М. Боуэн, С. Мину-хин, Б. Пол и Дж. Белл, вели себя как доминантные и властные лидеры. «Реакторы» вели себя менее директивно и были склонны включаться в паттерн семейного взаимо­действия. Однако такая схема скорее подходит для классификации семейных психоте­рапевтов, нежели самой области семейной психотерапии (Nichols, 1984).    продолжение
--PAGE_BREAK--
В. Фоули (Foley, 1974) объединил классификацию GAP(GAP, 1970) с классифи­кацией Билса и Фербера (Beals& Ferber, 1969). Предложенная им модель позволяет подразделить терапевтов в соответствии с их теоретическим базисом, от психоанали­за до системного подхода, и собственно терапевтическим стилем, от активатора до на­блюдателя.
П. Герин (Guerin, 1976) разработал собственную, более полную систему класси­фикации. Основываясь на докладе GAP, он подразделил психотерапевтов на две группы: психодинамического и системного направлений. Каждая из них, в свою очередь, включала подгруппы. Классификация П. Герина гораздо более совершен­на по сравнению с предыдущими, хотя и не лишена определенных недостатков. Во-первых, классификация психотерапевтических школ по одной оси в соответствии с их теоретической ориентацией (от системной до психоаналитической) не учитыва­ет другие важные теоретические подходы. Левант (Levant, 1984) отмечает, что от­несение психотерапевтического подхода Мюррея Боуэна, предполагающего участие представителей разных поколений семьи, к системному направлению не учитывает ее взаимосвязь с психоанализом.
Р. Левант (Levant, 1984) подразделил теоретические школы на три направления: историческое, структурно/процессуальное и основанное на опыте. Историческую мо­дель используют три школы семейной психотерапии: психодинамическая (Л. Уинн, Т. Лидс, Н. Аккерман, Дж. Фрамо), трансгенерационная (М. Боуэн) и межпоколен-но-контекстуальная (И. Бошормени-Надь). По мнению Р. Леванта, все эти подходы фокусируются на «индивиде в рамках системы с акцептом на элементах межличнос­тного функционирования, которые связаны с фигурами прошлого и будут переданы будущим поколениям» (р. 80-81). Р. Левант отмечает, что эта модель выходит за рам­ки традиционного психоанализа, включая в себя системные взаимодействия, унасле­дованные от предыдущих поколений.
34- Часть I. Основы семейной психотерапии
Структурно/процессуальная модель основана на системе коммуникации. Эту модель используют краткосрочная психотерапия, фокусированная на проблеме (Вац-лавик, Уикленд, Бодин, Риш), проблемно-решающая терапия (Хейли), структурная се­мейная психотерапия (Минухин), парадоксальная психотерапия (Мара Палаццоли-Сельвини с коллегами), триадическая психотерапия (Цук), проблемно-ориентирован­ная системная психотерапия (Эпстайн с сотрудниками), интегративная психотерапия (Дуле), поведенческая семейная психотерапия (Паттерсон и Стюарт), структурная стратегическая психотерапия (Стэнтон и Андолфи) и структурно-стратего-поведенчес-кие подходы (Рабкин и Александер). Сторонники всех вышеперечисленных подходов уделяют особое внимание текущим семейным взаимодействиям и их связи с имеющей­ся проблемой или носителем симптомов.
Модель психотерапии, основанной на опыте, согласно классификации Р. Леван­та, применяется в гештальт-терапии (Кемплер), психотерапии, основанной на опыте (К. Витакер), и в клиент-центрированной (К. Роджерс) семейной психотерапии. Ра­бота Вирджинии Сатир также строится на этой модели. Все эти психотерапевтичес­кие подходы делают акцент на ускорении личностного роста отдельных членов семьи взамен попыток изменить саму систему. В процессе психотерапии для достижения са­моактуализации используется аффективный опыт.
Система классификации по Р. Леванту вполне применима для концептуализации и оценки различных психотерапевтических подходов. Тем не менее М. Николе (Nic­hols, 1984) отмечает отсутствие достоверных концептуальных различий между исто­рической и неисторической моделями. Боуэн, например, работает как с историей, так с и изменениями в текущей семейной системе. Более того, относя поведенческих пси­хотерапевтов к структурно/процессуальной категории, Левант не учитывает того, что в их задачи не входит изменение самой семейной системы. Вместе с тем некоторые психотерапевты, такие как Р. Бэндлер и Д. Гриндер, вообще не удосужились подкре­пить свой терапевтический подход какими-либо теоретическими положениями.
Как показывает экскурс в историю становления семейной психотерапии, модели семейной психотерапии классифицировать чрезвычайно трудно. Гурман и Книскерн (Gurman& Kniskern, 1981) высказались по этому поводу так: «Аналогично тому, сколь трудно нащупать границу между межличностным и внутриличностным аспектами опыта, так же трудно разделить и подходы к семейной психотерапии» (p. xiv). Ввиду многообразия подходов к семейной психотерапии и их классификаций мы сочли по­лезным выделить несколько теоретических направлений на свое усмотрение.
• Структурная психотерапия (Минухин, Стэнтон, Монтальво).
• Стратегическая психотерапия (Джексон, Хейли, Вацлавик, Эриксон, Хофман, Палаццоли-Сельвини).
• Трансгенерационная психотерапия (Н. Аккерман, М. Боуэн, Дж. Фрамо, И. Бо-шормени-Надь).
• Психотерапия, основанная на опыте (В. Сатир, К. Витакер).
• Поведенческая психотерапия (Стюарт, Паттерсон, Джекобсон).
Отдавая предпочтение собственной системе классификации, мы попытались объе­динить подходы, имеющие общие теоретические принципы и сходные терапевтичес-
Глава 1. Семейный организм 35
кие методы. Каждое теоретическое направление, безусловно, неоднородно, однако в его рамках наблюдается гораздо больше сходства, нежели между различными направ­лениями. Критерии отбора предполагали наличие более или менее развернутой тео­ретической базы с тем, чтобы для каждого направления можно было описать основ­ные этапы психотерапии (а именно идентификацию проблемы, цели, техники и оцен­ку их эффективности). Сравнивая работу представителей различных направлений на каждом этапе психотерапии, можно составить представление о семейной психотера­пии в целом. Кроме того, есть возможность сопоставить собственное видение пробле­мы с точкой зрения представителей каждого из описанных теоретических направлений.
Списоклитературы
Bateson, G., Jackson, D., Haley, J., &Weakland,J. (1956). Towards a theory of schizo­phrenia. Behavioral Science, 1, 251-264.
Beels, C., & Ferber, A. (1969). Family therapy: A view. Family process, 8, 280-332.
Bertalanffy, L. V. von. (1968). General system theory. New York: Braziller.
Boszormenyi-Nagy, L, & Spark, G. M. (1973) invisible loyalties. New York: Yarper & Row.
Bowen, M. (1976a) Family therapy and family group therapy. In D. H. L. Olson (Ed.), Treating relationships. Lake Mills, I A: Graphic.
Bowen, M. (1976b) Theory in the practice of psychiatry. In P. Guerin (Ed.), Family the­rapy (pp 42-90). New York: Gardner Press.
Broderick, С. В., & Schrader, S. S. (1981). The history of professional marriage and family therapy. In    продолжение
--PAGE_BREAK--
A. S. Gurman & D. P. Kniskern (Eds.), Handbook of family therapy (pp. 5-18). New York: Brunner/Mazel.
Bross, A., & Benjamin, M. (1982). Family therapy: A recursive model of strategic practice. In A. Bross (Ed.), Family therapy: Principles of strategic practice (pp. 2-33). New York: Guilford Press.
Dell, P. (1982). Beyond homeostasis: Toward a concept of coherence. Family Process, 21,21-42.
Foley,V. D. (1974). An introduction to family therapy. New York: Grune & Stratton.
Framo, J. L. (1972). Family interaction: A dialogue between family researchers and family therapists. New York: Springer.
Goldenberg, I., & Goldenberg, H. (1983). Historical roots of contemporary family the­rapy. In В. В. Wolman & G. Strieker (Eds.), Handbook of family and marital therapy. New York: Plenum.
Group for the Advancement of Psychiatry. (1970). Treatment of families in conflict: The clinical study of family practice. New York: Aronson.
Guerin, P. J. (1976). Family therapy: The first twenty-five years. In P. J. Guerin (Ed.,), Family therapy: Theory and practice (pp. 2-22). New York: Gardner Press.
Gurman, A. S., & Kniskern, D. P. (Eds.). (1981). Handbook of family therapy, New York: Brunner/Mazel.
Haley, J. (1962). Whither family therapy? Family Process, 1, 69-100.
HansenJ. C, & L'Abate, L. (Eds.). (1982). Values, ethics, legalities, and the family the­rapist. Rockville, MD: Aspen Systems Corporation.
36 ЧастьI. Основысемейнойпсихотерапии
Jackson, D. D. (1959). Family interaction, family homeostasis, and some implications for conjoint family therapy. In J. Maserman (Ed.), Individual and family dynamics. New York: Grime & Stratton.
Levant, R. F. (1984). Family therapy: A comprehensive overview. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.
Lidz, Т., Cornelison, A., Fleck, S., & Terry, D. (1957). The intrafamilial environment of schizophrenic patients: Marital schism and marital skew. American Journal of Psy-chiatry, 114,241-248.
Maruyama, M. (1968). The second cybernetics: Deviation-amplifying mutual causal processes. In W. Buckley (Ed.), Modem systems research for the behavioral scientist. Chicago: Aldine.
Maturana, H. R. (1980). Autopoiesis and cognition: The realization of the living. Boston: D. Reidel.
Minuchin, S., Montalvo, В., Guerney, B. G., Rosman, B. L, & Schumer, F. (1967). Fami­lies of the slums. New York: Basic Books.
Mittlemann, B. (1944). Complementary neurotic reactions in intimate relationships. Psychoanalytic Quarterly, 7, 479—491.
Mittlemann, B. (1948). The concurrent analysis of married couples. Psychoanalytic Quarterly, 17, 182-197.
Nichols, M. P. (1984). Family therapy: Concepts and methods. New York: Gardner Press.
Okun, B. F., & Rappaport, L. J. (1980). Working with families. An introduction to family therapy. Belmont, CA: Wadsworth.
Pentony, P. (1981). Models of influence in psychiatry. New York: Free Press.
Singer, M. Т., & Wynne, L. С(1965). Thought disorder and family relations of schi­zophrenics: III. Methodology of using projective techniques. Archives of General Psy­chiatry, 12,201-212.
Watzlawick, P., Beavin, J. H., & Jackson, D. D. (1967). Pragmatics of human commu­nication. New York: Norton.
Weakland, J. (1960). The «double bind» hypothesis of schizophrenia and three-party interaction. In D. Jackson (Ed.), The etiology of schizophrenia. New York: Basic Books.
Wynne, L, Ryckoff, I., Day, J., & Hirsch, S. (1958). Pseudomutuality in the family rela­tions of schizophrenics. Psychiatry, 21, 205-220.
Глава
Жизненный цикл семьи
Главная задача каждой семьи — способствовать развитию ее членов. Все семьи дол­жны выполнять некоторые базовые функции, а именно обеспечение кровом и пищей, решение задач развития (включая рост индивида и семьи), а также выполнение задач, связанных с кризисом, в случае болезни, смерти или рождения ребенка-инвалида. (Carter& McGoldrick, 1980).
Первое подробное описание жизненного цикла семьи с системной точки зрения по­явилось в книге Джея Хейли (Haley, 1973) «Нетрадиционная психотерапия». Он опи­сал психотерапевтические техники Милтона Эриксона, применявашеся на протя­жении шести этапов жизненного цикла семьи, особо отметив тот факт, что симпто­мы чаще всего возникают в точках перехода одного этапа в другой. Позднее Бетти Картер и Моника Мак-Голдрик (Carter& McGoldrick, 1980) выпустили популяр­ную книгу под названием «Жизненный цикл семьи: основа для семейной психоте­рапии». Картер и Мак-Голдрик высказали предположение, что проблемы возника­ют в результате прерывания естественного течения жизненного цикла семьи, а цель терапии заключается в возвращении семьи «на круги своя». В книге представлен обзор жизненного цикла семьи, и высказаны предложения по клинической работе с семьями на каждой из стадий развития.
Одной из главных заслуг Картер и Мак-Голдрик является определение нуклеарной семьи как системы, состоящей из трех поколений и реагирующей на давление, возни­кающее вследствие династического напряжения и в переходные фазы развития. Кар­тер и Мак-Голдрик (Carter& McGoldrick, 1980) использовали для описания процесса взаимодействия в своей модели вертикальную и горизонтальную оси (см. рис. 2.1). Тре­вога передается по вертикали через поколения посредством создания «треугольников эмоциональных отношений» (emotionaltriangulation), семейных ожиданий и мифов. Кроме того, тревога передается и в горизонтальном направлении через изменения в цикле жизненного развития. Стрессы развития делятся на предсказуемые (например, уход из дома или заключение брака) и непредсказуемые (например, болезнь, потеря работы или смерть). Стресс определенной интенсивности, переданный по обеим осям одновременно, зачастую приводит к кризису. Ниже описан случай из практики, иллю­стрирующий взаимосвязь между горизонтальной и вертикальной осью стресса.    продолжение
--PAGE_BREAK--
38
Часть I. Основы семейной психотерапии
/>
Связанные с развитием (переходные фазы жизненного цикла)
Внешние (война, преждевременная смерть, хроническое заболевание)
Рис. 2.1. Горизонтальные и вертикальные стрессоры
Одинокий мужчина 40 лет обратился к семейному психотерапевту в связи с тя­желой депрессией. Выяснилось, что он недавно потерял мать; отец умер десять лет назад. Пациент всегда ощущал потребность угодить своей матери. Он занимал долж­ность профессора в крупном университете и был признанным международным ав­торитетом в своей области. Пациент был вовлечен в «треугольник» конфликтных отношений между матерью и отцом, продолжая поддерживать тесные взаимоот­ношения с матерью уже будучи взрослым. Он никогда не был женат, объясняя это тем, что не смог найти такую же хорошую женщину, как мать. Женщина, с кото­рой он встречался до смерти матери, недавно развелась. Мать молча одобряла вы­бор сына (вертикальный стрессор), считая его подругу подходящей себе заменой. Вскоре после смерти матери династические ожидания стали слишком обремени­тельными и последовал разрыв отношений (горизонтальный стрессор). В этот мо­мент вертикально направленный стресс (обязательство жениться на определенной женщине в угоду матери) пересекся с горизонтально направленным (неожидан­ная утрата как матери, так и предполагаемой невесты), что привело к развитию Депрессии и дезинтеграции системы.
Глава 2. Жизненный цикл семьи 39
Современные семьи испытывают гораздо более выраженный стресс по обеим осям, нежели прошлые поколения. Рост числа разводов, движение за права женщин, сексу­альная и технологическая революция оказывают сильнейшее влияние на семью, про­ходящую по этапам своего жизненного цикла. Зачастую потеря работы или развод ус­коряют развитие кризиса, заставляя членов семьи обратиться за помощью. Однако психотерапевту при работе с семьей, переживающей кризис, следует фокусировать внимание не только на симптоме или стереотипах текущего взаимодействия, но и на тех паттернах взаимоотношений, которые были унаследованы от предыдущих поко­лений, — ведь именно эти паттерны могут иметь важнейшее значение для текущего кризиса.
Глава в основном посвящена предсказуемым этапам развития американской семьи. Особое внимание уделяется особенностям жизненного цикла семьи, обусловленным принадлежностью к той или иной этнической группе или социально-экономическо­му классу. Следует иметь в виду, что семейные традиции и паттерны взаимодействия в разных социокультурных группах могут существенно различаться.
Первый этап жизненного цикла семьи начинается с заключения брака и продол­жается до рождения первого ребенка. В начале соответствующего раздела идет речь о взрослом человеке, еще не имеющем спутника жизни, но испытывающем необходи­мость в отделении от своей родительской семьи. На данном этапе главную роль в со­циализации уже предстоит играть сверстникам, отношения с которыми становятся более близкими. До заключения брака оба будущих супруга должны полностью обо­собиться от своих родительских семей. Роль сына или дочери отныне становится вто­ричной по отношению к роли мужа или жены. Молодоженам следует договориться о границах с расширенными семьями, родственниками и друзьями. Кроме того, пред­стоит разрешить и множество более прозаических проблем, например, обсудить рас­пределение домашних обязанностей.
На втором этапе семья должна вновь пересмотреть свои отношения и существую­щие правила с учетом интересов детей. В связи с появлением новых ролей родителей и прародителей подлежат ревизии и отношения с расширенной семьей. С течением времени родители устанавливают межличностные границы для обеспечения безопас­ности ребенка и родительского авторитета, не забывая, однако, о необходимости спо­собствовать росту ребенка.
Третий этап начинается с поступления в школу первого ребенка и длится до тех пор, пока последний ребенок не достигнет половой зрелости. На данном этапе родителям предстоит распределить обязанности, связанные со школой. Кто будет помогать ребен­ку в подготовке уроков? Кто возьмет на себя труд по урегулированию школьных про­блем? Детям предстоит научиться устанавливать горизонтальные (в общении со свер­стниками) и вертикальные (с учителями) связи. В этот момент может возникнуть необходимость внести в семейную систему определенные изменения, позволяющие матери вновь приступить к работе или найти себе другое занятие.
Семья считается семьей подростка с того времени, когда старший ребенок дости­гает половой зрелости. В зависимости от числа и возраста детей этот этап может на­кладываться на предыдущий или последующий этапы. В той или иной форме этап под-ростковости длится до тех пор, пока последний ребенок не покинет дом. Родителям следует постоянно менять свои взаимоотношения и правила, модифицировать грани-
Часть I. Основы семейной психотерапии
цы семьи, для того чтобы подросток при желании мог входить в семейную систему и покидать ее. В то же время сами родители в это время сталкиваются с проблемами и эмоциональными переживаниями, известными как кризис среднего возраста. Успеш­ное преодоление проблем на этом этапе в значительной мере определяется тем, как были решены задачи коммуникации и обозначения границ семьи на предыдущих эта­пах жизненного цикла семьи.
По мере решения задач развития семья становится «стартовой площадкой» для повзрослевшего ребенка. Именно на этом этапе родители и дети в идеале стремятся ко все большей независимости друг от друга. Это наиболее длительный этап, посколь­ку современные семьи имеют гораздо меньше детей, чем их предыдущие поколения, а продолжительность жизни заметно возросла (Carter& McGoldrick, 1980). Родите­лям следует установить с детьми взрослые отношения и пересмотреть собственные супружеские отношения уже без детей. Супруги испытывают значительное напряже­ние, когда впервые за 20-25 лет остаются один на один. При этом возникает необхо­димость изменить распорядок жизни, заняться собственной карьерой и т. д.
Семья, в основном выполнившая свою родительскую функцию, сталкивается с проблемой возрастного ухудшения здоровья. Супругам предстоит переоценить свой образ жизни и найти возможности для его оздоровления. На этом этапе членам семьи придется столкнуться с потерей супруга, снижением жизненного тонуса, угрозой ста­рости и смерти, как собственной, так и любимых людей.
Данная глава посвящена детальному рассмотрению каждого из вышеперечислен­ных этапов жизненного цикла семьи, а последний раздел затрагивает этапы развития семей, образовавшихся в результате повторного брака. Особое внимание уделено за­дачам, которые требуют обязательного решения для успешного развития семьи.
Этапы жизненного цикла семьи Молодая семья
Молодой считается семья, начиная с момента заключения брака и до рождения первого ребенка. Стать парой в современном, быстро меняющемся мире совсем непро­сто. Новые социальные реалии, в том числе изменение роли женщины и широкое рас­пространение средств контрацепции, привели к росту числа поздних браков. В пери­од с 1960 по 1978 г. средний возраст вступления в первый брак увеличился с 22.8 до 24.2 года для мужчин, и с 20.3 до 21.8 года для женщин (Wolman, 1983). Кроме того, пары стали откладывать рождение детей на более поздние сроки. В 1960 г. в среднем до рождения первого ребенка проходило 14 месяцев, в то время как в 1979 г. этот срок увеличился до 24 месяцев (Glick, 1979).
Несмотря на то, что многие решают отложить заключение брака, по-видимому, су­ществует некий оптимальный возраст для этого. Глик и Нортон (Glick& Norton, 1977) отмечают, что женщины, вышедшие замуж до достижения 20-летнего возраста, раз­водятся в 2 раза чаще, чем заключившие брак в 20-29-летнем возрасте. Если же всту­пить в брак после 30 лет, то шансы развестись увеличиваются в 1.5 раза по сравнению с предыдущей возрастной группой. В связи с этим Моника Мак-Голдрик (McGol-
Глава 2. Жизненный цикл семьи 4-1
drick,1980) заключает, что «хотя заключать брак лучше позже, чем раньше, однако слишком сильное отклонение в ту или другую сторону одинаково неблагоприятно сказывается на преодолении переходных состояний» (р. 95).
Первая важнейшая задача семьи заключается в том, чтобы супруги функциониро­вали в рамках семейной системы (см. таблицу 2.1). Супругам следует установить новые отношения с расширенными семьями; их роли сына и дочери должны стать вторичными, уступив место ролям мужа и жены. Способность пары к близким и не­зависимым отношениям зачастую определяется тем, насколько каждому из супругов удалось стать самостоятельной личностью в родительской семье. Тех же, кому не уда­лось обрести автономию в рамках родительской семьи, отличает эмоциональная хо­лодность или же они склонны формировать парные отношения, доминирующие над их личными интересами (Meyer, 1980). Прежде чем объединиться и создать пару, каж­дый человек должен стать самостоятельным «Я».    продолжение
--PAGE_BREAK--
Супруги, не сумевшие достичь самостоятельности в собственной семье, продол­жают сохранять зависимость от расширенной семьи. Зачастую супруг формируют отношения псевдонезависимости от родительской семьи (Bowen, 1978). Боуэн (Bowen, 1978) подчеркивает, что супруг склонен дистанцироваться от родительской семьи с тем, чтобы избежать интенсивных эмоциональных переживаний, однако не­удовлетворенная потребность в близости заставляет интенсифицировать супружес­кие отношения. Когда же напряжение в супружеских отношениях достигает опре­деленного уровня, супруг вновь может эмоционально отдалиться. Таким образом, причиной эмоционального разрыва может послужить потребность семьи в близос­ти и неразрешенная проблема тесных взаимоотношений одного из супругов с роди­тельской семьей.
По мнению Мак-Голдрик (McGolgrick, 1980, pp. 108-109), ряд перечисленных ни­же факторов могут осложнить начальную фазу развития семьи:
1. Пара встречается или заключает брак вскоре после утраты значимого человека.
2. Супружеские отношения формируются на фоне стремления дистанцировать­ся от родительской семьи.
3. Семейные традиции и происхождение супругов (например, религиозные убеж­дения, образование, социальный класс, национальная принадлежность, возраст и т. п.) существенно различаются.
4. Супруги выросли в семьях с разным составом (например, многодетная семья и семья с одним ребенком).
5. Пара проживает слишком близко или слишком далеко от хотя бы одной из ро­дительских семей.
6. Пара зависит от членов расширенной семьи материально, физически или эмо­ционально.
7. Брак заключается в возрасте до 20 или после 30 лет.
8. Брак после периода ухаживания продолжительностью менее шести месяцев или свыше трех лет.
9. Свадьба в отсутствие членов семьи или друзей.
10. Беременность жены до свадьбы или в течение первого года после замужества (Bacon, 1974; Christensen, 1963).
42
Часть I. Основы семейной психотерапии
Таблица 2.1 Некоторые этапы и задачи развития на протяжении жизненного цикла семьи
11. Плохие отношения одного из супругов со своими сиблингами или родителями.
12. Собственное несчастливое, по мнению хотя бы одного из супругов, детство или отрочество.
13. Нестабильность брачных паттернов в одной из расширенных семей.
Еще одна трудность нашла отражение в общеизвестном выражении «и с тех пор они стали как одно целое». Часто звучащая на брачных церемониях фраза допускает, что один человек может стать совершенным через «слияние» с другим. М. Боуэн (Bowen, 1978) утверждает обратное, указывая, что «слитные» пары не в состоянии дифференцироваться от родительской семьи, что существенно осложняет формиро­вание близких взаимоотношений между ними. Супруги боятся признать отличия друг в друге, поскольку эти отличия могут оказаться столь велики, что будут представлять угрозу для их слаборазвитого «Я».
Если двое «слиты» друг другом, они часто не способны нести ответственность за себя и свои взаимоотношения. «Слитное» взаимодействие имеет место в том случае,
J
Этапы жизненного цикла семьи
Задачи развития
1. Молодая семья
а) дифференциация от родительской семьи б) установление границ общения с друзьями и родственниками в) разрешение конфликта между личными и семейными потребностями
2. Семья ребенка преддошкольного/школьного возраста
а) реорганизация семьи для выполнения новых задач б) поощрение роста ребенка с одновременным обеспечением его безопасности и родительского авторитета в) согласование личных и семейных целей
3. Семья школьника
а) перераспределение обязанностей б) проявление участия при наличии проблем с учебой в) распределение обязанностей по помощи ребенку при подготовке домашних заданий
4. Семья подростка
а) перераспределение автономии и контроля между родителями и подростками б) изменение типа родительского поведения и ролей в) подготовка к уходу подростка из дома
5. Семья как «стартовая площадка» для реоенка
а) сепарация ребенка от семьи б) корректный уход из дома в) поступление в колледж, на военную или иную службу
6. Семья, в основном выполнившая свою родительскую функцию
а) пересмотр супружеских взаимоотношений б) пересмотр распределения обязанностей и времени в) адаптация к уходу на пенсию
Глава 2. Жизненный цикл семьи 4-3
когда, по мнению одного из супругов, партнер должен обеспечить его счастье, причем зачастую именно партнер считается виновником всех возникающих между супруга­ми проблем. В таких семьях бытует мнение о том, что стоит только партнеру начать вести себя по-другому, и все проблемы тут же уйдут, а супруги заживут счастливо. Высказывая взаимные обвинения, супруги фактически отказываются нести ответ­ственность за свои отношения.
«Слитным» парам трудно прийти к соглашению. Достижение договоренности означает, что каждый из супругов в известной мере уступает другому. При «слитном» взаимодействии супруг склонен считать, что «уступить» значит «сдаться», что вызы­вает страх утраты своего «Я». Таким образом, «слитность» затрудняет ранжирование приоритетов в отношениях, выработку гласных и негласных правил, делающих совме­стную жизнь приятной. Более того, такие пары не могут договориться даже о весьма прозаических вещах, например, «Стоит ли держать крышку унитаза открытой или за­крытой?» или «Кто уберет посуду?», «Кто вынесет мусор?». Борьба идентичностей разворачивается по самому незначительному поводу.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Решение больших и малых проблем на начальном этапе семейной жизни способ­ствует выработке долговременных устойчивых форм поведения, действующих на про­тяжении всего жизненного цикла. («Каковы приемлемые пути разрешения конфлик­та?», «Выражение каких эмоций в семье считается допустимым?», «Кто за кого несет ответственность и при каких условиях?»). Пары должны выработать правила близо­сти, сотрудничества и разделения обязанностей. Супруг должны знать о том, что важ­но для другого, уважать мысли и чувства партнера, даже если они отличаются от его собственных. Способность уважать непохожесть другого человека приходит лишь при формировании индивидом самоидентичности, что невозможно при эмоциональной зависимости от родителей. Следующий пример подтверждает важность этой задачи на первом этапе жизненного цикла семьи.
Молодая пара обратилась к консультанту по вопросам брака и семьи после трех лет супружеской жизни, поскольку жена считала, что у мужа есть любовница. Ко­гда будущие супруги познакомились, девушке было 15 лет, а поженились они год спустя. Ее привлекала его независимость и шарм. За два месяца до свадьбы девуш­ка потеряла старшего брата, который проживал в родительской семье. Ее отец умер, когда ей было 10 лет. Муж был младшим из семерых детей и был очарован «нежностью и теплотой» жены, которых был лишен в собственной семье. Вступив брак будучи еще подростками, супруги не успели сформировать чувство собствен­ного «Я». После года совместной жизни то, что казалось столь привлекательным в начале отношений, переросло в проблему. Муж демонстрировал свою независи­мость, проводя много времени с друзьями. Он мало бывал дома и редко участво­вал в обсуждении финансовых и хозяйственных вопросов. Муж жаловался, что жена просто «засыпает» его вопросами и постоянно «пилит». Когда возникал кон­фликт, муж самоустранялся, а фрустрированная жена начинала его преследовать. Супруги обвиняли друг друга в своих несчастьях. Проблемы усугубились на вто­ром году совместной жизни в связи с рождением ребенка. Поначалу терапия фо­кусировалась на каждом супруге и его родительской семье. Жена сообщила, что в подростковом возрасте была о себе низкого мнения и часто обращалась за помо­щью к старшему брату. Когда брат умер, она надеялась, что теперь о ней позабо-
Часть I. Основы семейной психотерапии
тится муж. По словам мужа, в его семье не принято было проявлять эмоции. В слу­чае конфликта каждый продолжал идти своим путем. Психотерапевт попытался показать, как паттерны из расширенной семьи перешли во вновь созданный брач­ный союз, а также подчеркнул ответственность каждого супруга за собственное счастье.
В приведенном примере каждый партнер пытался найти в другом недостающие самому качества. Роль каждого супруга в родительской семье и принятые в ней пат­терны коммуникации помешали молодым людям сформироваться как паре. Люди ча­сто заключают брак вскоре после утраты родителя или другого члена семьи. Жена, потерявшая отца или брата, надеется, что их заменит муж. Однако эти желания нере­алистичны и обычно ведут к разочарованию, мешая воспринимать супруга таким, ка­ков он есть. Если пара не способна эффективно обсуждать собственные потребности, то в связи с рождением ребенка диада превращается в триаду. Не сумев до появления ребенка примириться со своей несхожестью, супруги сталкиваются с еще большими трудностями при попытке это сделать впоследствии.
Семья ребенка преддошкольного/дошколыгого возраста
Задачи развития для семьи с маленькими детьми возникают с решения обзавес­тись ребенком и продолжаются до тех пор, пока дети не пойдут в школу. Успешный переход к этому этапу жизненного цикла семьи предполагает, что супруги справились с задачами предыдущего, диадического, этапа. Пары, которым удалось достичь чув­ства близости без существенного ущерба для автономии и успешно разрешить конф­ликты, с большей вероятностью примут роли отца и матери.
Переход к родительской роли обычно начинается с желания иметь детей. Оказы­вается, женщины гораздо чаще испытывают амбивалентные чувства в отношении детей (Campbell, 1975). В настоящее время все большее число семей решают остаться бездетными (Wolman, 1983). Изменение роли женщин в современном обществе су­щественно повлияло на их желание иметь детей. Кроме того, в результате беременно­сти паре приходится вносить перемены в свой образ жизни. Женщины опасаются, что супруг не станет делить с ними ответственность по воспитанию детей (McGoldrick, 1980). Освоить родительские роли гораздо проще, если период ухаживания продол­жался не менее года, а после свадьбы прошло достаточно времени, чтобы супруги ус­пели подготовиться к появлению ребенка.
С рождением ребенка пара автоматически формирует «треугольник» отношений. Ближе всех к ребенку находится мать. Если мать чрезмерно поглощена заботами о ребенке, отец дистанцируется и больше времени начинает уделять работе: «Тради­ционная отстраненность мужа от семьи и отцовства определяется не только обще­ственными устоями, но и самой беременностью, которая буквально отдаляет мать от отца за счет постоянного присутствия между ними ребенка, в том числе и в суп­ружеской постели» (Bradt, 1980, р. 129). Муж склонен считать, что жена уделяет новому члену семейной системы непомерно много времени. Иногда, напротив, рож­дение ребенка способствует сокращению уже существующей дистанции между суп­ругами. Таким образом, ребенок может играть ключевую роль в контроле дистан­ции между родителями.
Глава 2, Жизненный цикл семьи 45
Независимо от своей готовности к появлению ребенка пара сразу же сталкивается с потребностью новорожденного в привязанности. В первые два года жизни основная, связанная с развитием, потребность ребенка (помимо потребности в жизнеобеспече­нии) — это сформировать привязанность хотя бы к одному из членов семьи. Привя­занности ребенка постепенно меняются на протяжении первых шести месяцев его жизни. Уже к двум месяцам дети способны узнавать мать, отца, отличать незнакомых людей{Yogman, Dixson, Tronick, Als, & Brazelton, 1977). В возрасте 6-7 месяцев дети ищут контакта преимущественно с матерью. Привязанность обычно формируется к тем взрослым, которые незамедлительно реагируют на эмоциональные потребности детей, так или иначе взаимодействуют с ними (Schaffer& Emerson, 1964). Более того, ребенок скорее привяжется к внимательному отцу, чем к невнимательной матери, не­смотря на более продолжительный контакт с ней. Дети, сформировавшие надежную привязанность к лицу, осуществляющему за ними уход, в возрасте от 2 до 5 лет ус­пешно овладевают социальными умениями и навыками решения проблем (Sroufe, 1978). Таким образом, эмоциональная сенситивность родителей на протяжении пер­вых лет жизни ребенка способствует успешному психологическому функционирова­нию в последующие годы.
У детей развивается привязанность не только к матери, но и к отцу. Имеются до­казательства того, что особенно заметное влияние оказывает игра с отцом (Рагке & O'Leary, 1976). Отцы проводят в игре с детьми в 4-5 раз больше времени, чем ухажи­вая за ними (Lamb, 1977). Привязанность к отцу особенно важна для формирования у ребенка сексуальной идентичности и образа своего «Я». Привязанность отца к ребен­ку разъединяет диаду мать — ребенок, давая ребенку альтернативный объект любви (Berman, Leif, & Williams, 1981).
В целом, сенситивность и заботливое обращение родителей способствуют форми­рованию у ребенка чувства доверия к другим людям. Ребенок усваивает то, что его поведение имеет свои последствия, а окружающий мир упорядочен. При отсутствии заботы со стороны родителей ребенок становится вялым и заторможенным. Дети, ко­торые пользовались заботой и вниманием родителей, в ранние годы жизни лучше раз­виваются (Belsky, 1981).
По мере того как малыш растет, родителям следует установить определенные пра­вила, призванные обеспечивать безопасность, не замедляя развития ребенка. Когда ребенок учится ходить, у него развивается чувство собственной автономии. В этот пе­риод малыши без разрешения хватают все, что попадает им под руки. Достижение ре­бенком автономии требует родительской поддержки. Детей следует поощрять делать выбор, самостоятельно есть и одеваться. Тем не менее исследовательская активность малышей должна иметь разумные и постоянные границы. В задачи развития для ро­дителей входит обеспечение баланса между ограничениями и свободой, причем по мере взросления ребенка требования к нему должны постепенно меняться.
Постепенная сепарация от родителей — явление вполне нормальное, коль скоро ребенок становится все более и более автономным. Малыши проводят все больше вре­мени без родителей, занимаясь изучением окружающего мира. Соответственно, ро­дителям следует позаботиться о предоставлении ребенку достаточного пространства (и времени), позволить ему делать собственные открытия и ошибки. Если в распоря­жении малыша находится слишком обширное пространство, это равнозначно его    продолжение
--PAGE_BREAK--
Часть I. Основы семейной психотерапии
отдалению от семьи (то есть в семье нет для него места). Напротив, очень небольшое пространство приводит к чрезмерной близости (семья заполняет с помощью ребенка вакуум в отношениях) (McGoldrick, 1980).
Иногда родители так заняты, что не могут выделить ребенку достаточно простран­ства и времени. Вместе с тем дети, заполняющие вакуум в отношениях супругов, могут испытывать трудности с развитием чувства автономии. Пара, поддерживающая доста­точно близкие отношения, способная справиться с собственными конфликтами, спо­собна создать благоприятную атмосферу для поддержки ребенка и развития его авто­номии.
Развитие маленького ребенка оказывает глубокое влияние на супружеские отноше­ния. Женщины, ранее занятые собственной карьерой или проводившие большую часть времени среди взрослых, а теперь вынужденные полностью посвятить себя детям, склонны испытывать фрустрацию. Мужья находятся в лучшем положении, они могут общаться со взрослыми на работе. Хейли (Haley, 1973) пришел к выводу о том, что жен­щины на этом этапе испытывают желание расширить контакты с миром взрослых, ощу­щают «недовольство и зависть» к своим мужьям. В таких условиях супружеские отно­шения существенно ухудшаются. Чтобы этого не произошло, мужу и жене следует об­судить и перераспределить обязанности, связанные с воспитанием детей и «взрослыми» делами вне дома. Следующий пример из практики послужит иллюстрацией вышеска­занному.
Джек, 32 лет, и Вилма, 29 лет, обратились к психотерапевту по поводу своего 3-летнего сына, Роба. Роб часто капризничал и заливался плачем, если не получал желаемого. Он был зачат вскоре после того, как у Вилмы произошел выкидыш, и родился недоношенным, на четыре месяца раньше срока. Оба родителя сообщи­ли, что Роб «был болезненным». Со слов Джека, у него не было проблем с сыном, а вот Вилма утверждала, что совершенно не может с ним справиться. Джек счи­тал, что Вилме следует лучше обращаться с Робом. На первой сессии Роб сел ря­дом с матерью. Вилма заявила, что сын вызывает у нее беспокойство. У него мало друзей, и она боится отпускать его гулять на улицу, потому что «он поранится». Вилма согласилась с тем, что имеет мало влияния на Боба, но терапевту стало ясно и то, что она не позволит мужу заниматься воспитанием ребенка. По ее словам, Джек не понимал Роба. На последующих сессиях оба супруга признали, что их отношения сильно ухудшились вскоре после рождения сына и смерти отца Дже­ка. Джек сообщил, что с тех пор он много времени стал проводить на работе или со своей матерью, которая не одобряла его брак с Вилмой.
В этом примере мать начала чрезмерно опекать ребенка, в то время как отец по­грузился в свою работу и стал частенько навещать собственную мать. Брачные отно­шения на раннем этапе были чрезвычайно хрупкими. Джек ощущал, что его близость с женой является предательством по отношению к матери. Кроме того, еще непроч­ные отношения подверглись тяжелому испытанию из-за выкидыша у Вилмы и смер­ти отца Джека. С рождением ребенка Джек еще больше отдалился от жены, а Вилма ушла в заботы о малыше. Супругов связывало друг с другом дурное поведение Роба, что, в конце концов, и заставило их обратиться за психотерапией.
Глава 2. Жизненный цикп семьи 47
Семья школьника
У пары могут возникнуть трудности с маленьким ребенком; если же их так и не удается разрешить, они перерастут в кризис, когда ребенок пойдет в школу. На этом этапе проблемы возникают «частично из-за того, что происходит в рамках сложной организации семьи, но и в связи с тем, что ребенок все чаще занят вне семьи» (Haley, 1973, р. 55). Семейная система часто испытывает давление (в виде обратной связи) со стороны внешних систем — соседей и школы. Семье следует научиться общению с эти­ми новыми для себя системами. Правила, или границы, должны позволять контакти­ровать с внесемейным окружением для того, чтобы ребенок приобретал собственный опыт завязывания отношений. Необходимо установить новые правила: Как помогать ребенку с выполнением домашних заданий? Кто это должен делать? Как относится к школьным оценкам? Чего следует ожидать от ребенка в школе? дома? От того, на­сколько удается договориться по этим и многим другим вопросам, зависит успеш­ность прохождения семьей этого этапа жизненного цикла. По мере удаления от юно­сти и приближения среднего возраста родители также претерпевают физические и эмоциональные изменения. Кроме того, они обычно испытывают стрессы и в связи с усложнением своих должностных обязанностей на работе.
На этом этапе в паре уже сформированы определенные паттерны коммуникации (Haley, 1973). В некоторых случаях они могут помешать успеху ребенка во внешнем мире. Трудности возникают обычно в том случае, когда в родительской диаде имеет­ся раскол. Типичной проблемой является союз одного из родителей с ребенком про­тив другого родителя. С точки зрения отца, мать может быть «слишком мягкой», в то время как, по мнению матери, отец «слишком суров». Подобное восприятие может привести к тому, что каждый родитель пытается спасти ребенка от другого. Мать чрез­мерно опекает ребенка, испытывая от этого фрустрацию, а отец старается держаться подальше, чтобы окончательно «не испортить ребенка». Когда отец пытается контро­лировать ребенка (на расстоянии), мать вступается и смягчает удар (подрывая уси­лия отца) (Haley, 1973). Этот цикл повторяется, причем ни один из родителей при этом повлиять на ребенка не может, и оба друг на друга злятся. Если другого способа коммуникации между родителями не существует, дурное поведение ребенка способ­ствует их объединению (вовлечению в конфликт).
Зачастую бывает так, что одновременно с поступлением ребенка в школу родите­ли занимаются собственными делами, например, поиском новой работы. Матери, прежде занятые с ребенком дома, возвращаются на прежнюю работу или находят себе хобби. Мужья могут осознать, что их мечты о карьере нереалистичны. Наступает вре­мя перераспределить обязанности и обозначить новые границы (например, в роли «кормильца семьи» отныне будет выступать не только отец, но и мать). Поскольку вре­мени у матери становится меньше, возможно потребуется, чтобы отец взял на себя часть домашних обязанностей. Оба могут столкнуться с большим эмоциональным на­пряжением. В том случае, если договориться по этим вопросам не удается, возникает кризис (например, депрессия, язвенная болезнь, алкоголизм, проблемы с учебой), который затрагивает каждого члена системы.
Родители, не достигшие своих целей в жизни, часто посвящают себя детям. Такие родители склонны отрицать собственные проблемы, делая акцент на проблеме ребен-
48 Часть I. Основы семейной психотерапии
ка (McGoldrick, 1980). В таких случаях нередко ребенок сталкивается с трудностями в школе. Он живо воспринимает конфликт и ощущает потребность в близости с од­ним из родителей. У ребенка могут появиться соматические симптомы, сигнализируя о необходимости быть дома, с ними. Родители объединяются для преодоления кри­зиса и отодвигают собственные разногласия на задний план. Таким образом, симпто­мы способствуют тому, чтобы ребенок оставался в центре внимания, и помогают родителям избежать обсуждения собственных проблем и супружеских взаимоотно­шений. Психотерапия может помочь родителям не обращать внимания на симптома­тические жалобы ребенка (например, головную боль или боль в животе) и возвращать его к нормальной жизни (то есть отправлять в школу).
Мистер и миссис Холл обратились к психотерапевту в связи с тем, что их 10-летний сын, Джерри, боялся школы. Джерри утверждал, что опасается детей: они обзывают его и угрожают побить. Мать, казалось, беспокоилась за безопас­ность сына; отец считал, что сын «преувеличивает». По мнению школьных учите­лей, однако, Джерри действительно держался поодаль от других детей, но ему никто не угрожал. Последующие интервью с мистером и миссис Холл показали, что их взаимоотношения в течение многих лет были конфликтными. Джерри уча­ствовал в супружеских перепалках в качестве посредника. «Школьная фобия» появилась у него в первом классе. Когда мать пожаловалась, что у Джерри пробле­мы в школе, отец «безапелляционно заявлял, что Джерри должен ходить в шко­лу», что, в свою очередь, побуждало миссис Холл встать на защиту сына. Потом родители начинали громко спорить, а Джерри тем временем с плачем уходил в свою комнату. После миссис Холл утешала сына и уговаривала его пойти в школу из опасения гнева отца.
В этом примере имеется конфликт двух поколений. Мать объединяется с ребен­ком (и его страхом школы) против отца. Мать безуспешно пыталась спасти сына от отца, а отец не смог разделить тревогу матери. Психотерапевт, помогая семье выбрать­ся из подобных тупиковых ситуаций, способствует тому, что члены семьи возвраща­ются к более функциональным способам взаимодействия, и появляется возможность подготовиться к переходу на новый этап жизненного цикла.
Семья подростка
Следующим этапом развития, который начинается с момента достижения стар­шим ребенком половой зрелости и продолжается вплоть до его ухода из семьи, явля­ется семья подростка. С наступлением подростковое™ правила и роли в семье вновь следует изменить. Родителям следует предоставлять подростку больше автономии, обеспечить гибкость границ. Родители больше не обладают всей полнотой власти и должны считаться со все возрастающей компетентностью подростка. И снова разре­шение проблем на данном этапе будет зависеть от способа решения критических за­дач коммуникации и ведения переговоров на более ранних стадиях развития.
В период подростковое™ супруги часто сталкиваются с переменами в собствен­ной жизни. На этом этапе супружеские отношения проходят переоценку. Смятение чувств подростка иногда «запускает» в семейной системе процессы, направленные на    продолжение
--PAGE_BREAK--
Глава 2. Жизненный цикл семьи 49
поддержание прежней семейной организации (Haley, 1973). В условиях раскола родительской диады ребенок склонен объединяться с тем или другим родителем для обретения большей свободы.
Подросток бросает вызов семейным правилам, регламентирующим личную жизнь, контроль и ответственность. Подросток шокирует семью непривычными ценностями и поведением. В какой-то момент он кажется ребенком, то вдруг начи­нает в£сти себя, как взрослый. Родители подростка зачастую пребывают в недоуме­нии, как себя с ним вести. Надо ли установить жесткие ограничения? Какое поведе­ние следует воспринимать серьезно? Позволить ли подростку действовать методом проб и ошибок? Стоит ли интересоваться его друзьями? Особенно сложно найти ответ на все эти вопросы тем родителям, которые сами ведут «военные действия» на работе или дома.
Проблемы в семейной системе, обусловленные поведением подростка, имеют тес­ную связь с расширенной семьей (Ackerman, 1980). Родители могут взаимодейство­вать со своими детьми-подростками так, как в свое время общались с собственными родителями. Далее Н. Аккерман указывает:
Родитель, с излишним рвением относящийся к выполнению своих родительских обя­занностей (overfunctioning parent), например, зачастую попросту воспроизводит соб­ственный ранний опыт, когда ему приходилось взаимодействовать с собственным либе­рально настроенным родителем (underfunctioning parent). В оправдание своего поведе­ния обычно говорят, что хотели бы избежать ошибок, допущенных прародителями, избавить третье поколение (своих детей) от боли, которую довелось испытать второму поколению семьи (то есть самим родителям), а также «уберечь детей от неприятностей, с которыми пришлось столкнуться самому». В результате третье поколение имеет сходство с первым. Отпрыск либерально настроенного родителя воспитывает такого же либераль­но настроенного ребенка. Женщина, привыкшая к активному общению с собственной матерью и сравнительно редкому общению с отцом, склонна воспроизводить этот пат­терн со своей дочерью и мужем. Более того, взаимодействие дочери с мужем зачастую качественно и количественно напоминает отношения прародителей между собой. Уди­вительно, насколько точно отношения в нуклеарной семье отражают взаимодействие в обеих расширенных семьях. Это означает, что ребенок, в особенности подросток, может стать своего рода ровесником бабушки или дедушки, словно вступив с ними в дружес­кий союз единомышленников, хотя они и оспаривают у родителей право воспитывать и контролировать ребенка. Существует обратная закономерность изменения интенсивно­сти взаимодействия. Повышение требований подростка к родителю (рост интенсивнос­ти) или отвергание родителя (снижение интенсивности) приводят к соответствующему снижению или увеличению интенсивности взаимодействия в паре родитель — прароди­тель. Это, в свою очередь, оказывает влияние на брак дедушки и бабушки. И наоборот, уход на пенсию, болезнь, переезд и, конечно, смерть прародителя может иметь серьезные последствия для отношений родитель — ребенок и брака родителей (р. 150).
Ключевой задачей развития в подростковом возрасте является сепарация и инди-видуация, хотя начинается этот процесс еще в детстве. Если женщина в свое время столкнулась с трудностями при отделении от матери, для поддержания эмоциональ­ного баланса она будет склонна культивировать зависимость в собственном ребенке. Развитие индивидуальности ребенка может таить в себе угрозу для матери, склонной проецировать на него кого-то из своих сиблингов или родителей и рассматривать ре-
50 Часть I. Основы семейной психотерапии
бенка как часть себя. В этом случае родитель не способен признать собственные по­требности ребенка, который, в свою очередь, рано приучается игнорировать эти по­требности, чтобы заслужить одобрение матери. Ребенок лишается поддержки, когда ведет себя независимо и напористо, и получает ее, проявляя зависимость. В подрост­ковом возрасте навыки саморегуляции еще недостаточно развиты, что затрудняет проявление самовыражение и соотнесение своего поведения с реальностью.
Подростки, не способные отделиться от своих родителей, часто страдают депресси­ей. Депрессия развивается в случае, когда подросток пытается удовлетворить потреб­ности родителей в ущерб собственным. Подростки склонны отрицать наличие депрес­сии, даже в ответ на прямой вопрос, однако их мольбы о помощи прорываются в пове­дении в школе, гиперсексуальности и асоциальном поведении. В подобных случаях родители обычно применяют карательные меры воздействия, что еще более усугубля­ет депрессию. К дурному поведению подростков относятся как к немотивированному и не подлежащему коррекции, не распознав в нем обращенную к взрослым мольбу о по­мощи.
Рассмотрим случай 14-летней девушки Тины, госпитализированной в связи с попыткой самоубийства и депрессией. Перед ее выпиской из клиники было про­ведено интервью с семьей. Сначала психотерапевт встретился с Тиной, чтобы под­робнее узнать о ее проблеме. Девушка сообщила, что испытывает сильное давле­ние со стороны родителей. Иногда они с ней обращаются как со взрослой, иног­да — как с ребенком. Тина пребывала в неведении относительно их ожиданий в отношении нее. Терапевт отметил, что девушка выглядела подавленной. Спустя 10 минут психотерапевт пригласил принять участие в беседе мать, отца и двух младших братьев. Стало ясно, что родители расходятся во взглядах на воспитание Тины. Отец резко возражал против дружбы дочери со старшим мальчиком, в то время как мать полагала, что это вполне допустимо. Кроме того, обнаружилось, что отец и мать частенько спорят из-за денег, а также по поводу того, имеет ли право жена иногда сходить выпить с подругами. По ходу интервью выяснилось, что, по мнению отца, он не имеет никакого влияния на жену и дочь. «Я ничего не могу поделать, когда они вдвоем на меня нападают», — сказал он, указывая на жену и Тину. Хотя муж не мог воспрепятствовать похождениям жены, он был в состоя­нии контролировать дочь. Жена из мести препятствовала этим его усилиям.
Без сомнения, отношения самих родителей были проблемными. Не будучи в со­стоянии самостоятельно преодолеть свои разногласия, они, к несчастью, сражались друг с другом, используя свою дочь. Здоровое стремление дочери к автономии лишь разожгло конфликт между родителями. Для Тины расти было равносильно быть вов­леченной в еще больший конфликт между родителями. Она испытывала депрессию потому, что рост был важнейшей потребностью ее развития.
Семья как «стартовая площадка» для ребенка
Этап семьи как «стартовой площадки» начинается, когда ребенок переходит в стар­ший подростковый возраст, и заканчивается, когда он оставляет дом. На этом этапе начинается процесс сепарации молодого человека от родителей. В некоторых куль-
Глава 2. Жизненный цикл семьи 5 1
турах этот процесс сепарации отмечается специальной церемонией, после которой подросток считается взрослым (Haley, 1973). Эта церемония дает подростку возмож­ность впредь общаться с родителями на равных, как взрослому. По традиции, особые церемонии сопровождают такие события в жизни человека, как поступление в кол­ледж, на военную службу, заключение брака. Однако если молодой человек продол­жает пользоваться финансовой и эмоциональной поддержкой своих родителей, все эти церемонии не означают полного отделения и автономии.
Способ ухода молодого взрослого из дома определяет его позицию по отношению к семье — респонсивную (responsive, выбирающую) или реактивную (reactive, вынуж­денную). Успешное прохождение этапа «стартовой площадки» означает, что молодой человек может вернуться домой, если захочет, а не вынужден оставаться там из чув­ства вины. Даже если в семье есть проблемы, молодой человек не должен чувствовать себя обязанным вернуться к выполнению своей роли в семье, чтобы помочь эти про­блемы решить. Способность молодого взрослого дифференцироваться от своей роди­тельской семьи в перспективе ведет к развитию автономии в отношениях с будущи­ми членами семьи и друзьями.
Этап «стартовой площадки» знаменуется наибольшими переменами в составе се­мьи. Молодой человек заключает брак и приводит в семью своего супруга и детей. Родители становятся прародителями, и в рамках системы возникают новые роли. Кроме того, смерть родителей и прародителей приводит к потере членов семьи. Вли­яние смерти того или иного члена семьи на семейную систему в целом определяется значимостью этого члена в этой системе (McCullough, 1980). В нормально функцио­нирующих семьях приход и утрата членов предоставляют возможность исследовать новые роли, в то время как в дисфункциональных семьях подобные события ведут к разладу, что может закончиться разводом или другими проблемами.
На этапе «стартовой площадки» семью подстерегают и другие проблемы. В связи с низкой рождаемостью и увеличением продолжительности жизни родители «дают путевку в жизнь» своему последнему отпрыску в среднем за 20 лет до своего выхода на пенсию (McGoldrick & Carter, 1982). Женщинам, ранее преимущественно занятым воспитанием детей, приходится приспосабливаться к новой профессии или выбирать себе хобби. Кроме того, супругам предстоит пересмотреть свои отношения. Может так случиться, что у родителей не останется общих тем для разговоров, поскольку преж­де они полностью фокусировались на ребенке (или детях). В некоторых случаях пары достигают согласия по давним проблемам, решение которых было отложено из-за по­явления детей (Haley, 1973). Иногда пара держится за ребенка, особенно если он тре­бовал особой заботы, например, был болен или является инвалидом. Конфликт в се­мье, которая не может отпустить ребенка, может привести к разводу или к проблем­ному поведению подростка (например, побегу из дома, беременности или суициду).    продолжение
--PAGE_BREAK--
Не удивительно, что наиболее серьезные поведенческие расстройства (например, шизофрения или нервная анорексия) начинаются именно на этом этапе. В своей кни­ге «Уход из дома» (Haley, 1980) Джей Хейли описывает взрослых людей с серьезны­ми нарушениями, которые не могут уйти из дома и жить самостоятельно. Стэнтон и Тодд (Stanton & Todd, 1979) подвели итог рассуждениям Хейли:
Некоторые исходные положения повышают шансы на успех при работе с молоды­ми людьми, ведущими себя безрассудно и эксцентрично, злоупотребляющими запре-
52 Часть 1. Основы семейной психотерапии
щенными психоактивными веществами, понапрасну растрачивающими свою жизнь и создающими проблемы для ближайщего окружения. Для целей терапии полезно исхо­дить из того, что проблема заключается не в самом молодом человеке, а в i ом, что этот молодой человек и его семья разобщены. Обычно дети оставляют семью, когда начина­ют работать или учиться и завязывают близкие отношения вне родительской семьи. Иногда бывает так, что когда сын или дочь уходят из дома, семья переживает дистресс и утрачивает стабильность. Если в этот момент молодой человек почему-либо оказы­вается несостоятельным, семья вновь обретает стабильность, словно ребенок и не по­кидал ее. Это происходит даже в том случае, если молодой человек проживает вне дома, до тех пор пока он регулярно сообщает о том, что его проблемы продолжаются. Анало­гичная ситуация не исключена и тогда, когда семья испытывает гнев по отношению к ребенку и отвергает его. Семейная стабильность существует до тех пор, пока молодой человек «связан» с семьей своим аномальным поведением (р. 58).
Таким образом, до тех пор пока молодой человек будет несостоятельным, родите­ли могут проявлять свою заботу о нем, не взаимодействуя друг с другом. Психотера­пия на этом этапе решает проблемы, так или иначе связанные с сепарацией, и призва­на помочь молодому человеку уйти из семьи.
Процесс сепарации родитель — подросток идет на протяжении трех поколений (McCallough, 1980). В основе этого утверждения лежит мнение о том, что успешное отделение родителей в юности от собственных родительских семей означает, что они смогут помочь отделиться и обрести автономию своим детям. Женщина, испытавшая трудности с отделением от своей матери, скорее всего, столкнется с ними и при сепа­рации дочери, что с большой вероятностью вызовет изменения во всех трех подсис­темах: подсистеме ребенка, родителя и прародителя.
Адекватное отделение от семьи на данном этапе предполагает разрешение пред­ставителями всех трех поколений специфических задач развития. Мак-Каллоу (1980) указывает, что прародителям следует научиться по мере снижения физической актив­ности больше времени проводить вместе. Необходимо наличие межпоколенных свя­зей между прародителями, родителями и внуками, без финансовой и эмоциональной зависимости прародителей от детей. Аналогично и родители должны быть заняты вне-семейной деятельностью, например, волонтерской работой, учебой или карьерой. В то же время обоим супругам следует уделять внимание и собственным отношениям. Перед ними широкое поле новых увлечений и занятий. Перед родителями также сто­ит задача принять супругов своих детей и их родственников. Дети должны получить возможность сами принимать решения и взаимодействовать с родителями как взрос­лые люди. Некоторые из обсуждавшихся вопросов иллюстрирует следующий пример.
Билл и Стелла столкнулись с трудностями, поскольку в предыдущих поколе­ниях семьи не был решен ряд вопросов. Стелле всегда было трудно общаться с ма­терью. Ей было 15 лет, когда они с Биллом познакомились. Молодые люди встре­чались тайком, чтобы не огорчать ее родителей. В течение первого года Стелла за­беременела и решила выйти замуж за Билла вопреки воле родителей, по мнению которых «Билл был недостаточно хорош для нее». Родители не пришли на свадь­бу дочери и прекратили всякое общение с ней на 18 месяцев. Позднее, столкнув­шись с материальными проблемами, Билл со Стеллой стали принимать подарки от родителей Стеллы (например, мебель и домашнюю утварь). Родители к тому
Глава 2. Жизненный цикп семьи 53
времени купили компанию в соседнем штате и предложили супругам работу. Билл и Стелла это предложение приняли и переехали жить к родителям Стеллы на вре­мя, пока не подыщут себе квартиру. Некоторое время спустя сестра Стеллы обви­нила Билла в краже своего кольца. Разразился скандал, Билл обиделся и ушел. Стелла осталась с родителями, а вскоре они с Биллом подали документы на раз­вод. Через два месяца Билл и Стелла обратились за психотерапией, чтобы решить воп-рос о целесообразности сохранения брака. Психотерапевту стало известно, что мать Стеллы продолжает обращаться с дочерью как подростком, а не как с 23-лет­ней женщиной, имевшей ребенка. Оказалось, что сама мать Стеллы сбежала из дома в возрасте 14 лет и всегда ощущала свою вину перед собственной матерью. Стелла хотела вернуться к Биллу, но чувствовала, что это лишь реакция протеста против поведения родителей. Стелла раньше не задумывалась над тем, что зарабатывает слишком мало в родительском бизнесе, чтобы суметь прокормить себя. Она реши­ла стать материально и эмоционально независимой от родителей и только после этого сделать выбор, продолжать ли свои отношения с Биллом.
Этот пример показывает, как трудности в процессе сепарации затрагивают не­сколько поколений. В данном примере Стелла в возрасте 8 лет страдала колитом. Воз­можно, данное обстоятельство послужило причиной чрезмерной опеки дочери со сто­роны матери. Выбор дочерью неподходящего, по мнению родителей, партнера и тот факт, что родители девушки не приняли его, служат доказательствами нежелания дать девушке уйти. Стелла с Биллом так и не обрели материальную независимость, причем Стелла чувствовала, что ее брак — лишь акт непослушания по отношению к родителям. Она сохранила верность семье и не поддержала Билла, когда сестра обви­нила его в краже кольца.
Семья, в основном выполнившая свою родительскую
функцию
Семью, в основном выполнившую свою родительскую функцию, часто называют «опустевшим гнездом». Этот этап начинается с уходом из дома последнего ребенка и может протекать вполне гладко, если паре удалось дать детям и автономию, и бли­зость. Многие родители считают наиболее счастливым в своей жизни именно этот этап (Stinnet, Carter, & Montgomery, 1972). Оказывается, однако, что удовлетворены своими отношениями лишь те пары, взаимодействие которых и на предыдущих эта­пах было гармоничным. Существовавшие супружеские проблемы с уходом на пенсию еще более обостряются. Пары с низким уровнем дохода или образования более дру­гих склонны быть недовольными своими отношениями в пожилом возрасте (Duvall, 1977).
Главной задачей развития является приспособление к уходу на пенсию. Факт ухо­да на пенсию по-разному влияет на мужчин и женщин. Мужчины острее ощущают утрату продуктивности и социальных связей. У женщин проблем гораздо меньше, особенно если они продолжают вести домашнее хозяйство (Walsh, 1980). Хейли (Haley, 1973) обратил внимание на то, что в момент ухода мужа на пенсию у жены могут появиться различного рода расстройства. Эти симптомы призваны выполнять
Часть I. Основы семейной психотерапии
защитную функцию по отношению к мужу, который отныне несет ответственность за здоровье жены.
Адаптация к уходу на пенсию происходит в пяти сферах (Turner & Helms, 1983). Во-первых, это значительное снижение дохода. Приблизительно 65 процентов пен­сионеров имеют доход ниже $3000. Большинство из них получают деньги преимуще­ственно через систему социального обеспечения. Во-вторых, пенсионеры склонны к низкой самооценке. Появлению чувства собственного достоинства способствуют во­лонтерские работы и разнообразные интересы. В-третьих, выход на пенсию означает разрыв связей с сотрудниками по работе. В связи с этим желательно завести новых друзей. В-четвертых, многие остро ощущают утрату значимой работы. Крайне важно найти новые занятия, новые цели. И наконец, проблему представляет утрата само­идентичности. Многие люди идентифицируют себя только с рабочими ролями. Им следует уделить внимание поиску новых ролей, которые, в свою очередь, позволят сформировать новую самоидентичность.
Проблемы, связанные с уходом на пенсию, может усугубить смерть супруга. Уми­рающие часто проживают в домах престарелых, в изоляции от родных и близких. Се­мье иногда трудно бывает принять смерть. Утрата близкого человека и следующее за этим одиночество могут привести к депрессии, о тяжести которой можно судить по росту числа самоубийств, особенно среди мужчин (Walsh, 1980). Связанная с утра­той скорбь и реакция на нее так или иначе затрагивает каждого члена нуклеарной и расширенной семьи.
Главная задача развития в связи со смертью близкого человека — скорбеть об ут­рате значимых отношений и постараться переключить внимание на какую-либо дея­тельность. Если члены семьи не пройдут через процесс скорби, впоследствии у них может появиться чувство вины, гнев или депрессия. Колин Парке (Parkes, 1970) вы­деляет четыре стадии этого процесса.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Первая стадия, оцепенение (numbness), характеризуется состоянием шока, члены семьи практически не выражают сильных эмоций. Вторая стадия, острая скорбь (pi­ning), проявляется погруженностью в воспоминания об ушедшем. Облегчению состо­яния способствует просматривание фотографий умершего, общение со знавшими его людьми, а также мысленное обращение к совместно пережитому. Третья стадия, тос­ка (dejection), сопровождается уменьшением интенсивности скорби, принятием утра­ты члена семьи и ощущением подавленности. Наконец, заключительная стадия, вос­становление (recovery), проявляется тем, что члены семьи начинают перестраивать свою жизнь. Приемлемым выходом из положения для многих овдовевших супругов является повторный брак.
Роли дедушки и бабушки на этапе «опустевшего гнезда» одни из важнейших. Бла­годаря внукам поддерживается связь между прародителями и их взрослыми детьми. Роли бабушки и дедушки помогают семье адаптироваться к уходу на пенсию и утрате близких. Ньюгартин и Вайнстайн (Newgartin & Weinstein, 1968) обнаружили, что большинство из обследованных ими 70 пар дедушек и бабушек были удовлетворены своей ролью. Роль дедушки или бабушки помогает заново пережить детство. Кроме того, прародители получают возможность оценить собственные заслуги и неудачи в роли родителей (Walsh, 1980). Иногда, однако, прародители вовлекаются в полеми­ку относительно методов воспитания детей (Lopata, 1973).
Глава 2. Жизненный цикл семьи 55
В каждом случае задачи семьи на этапе «опустевшего гнезда» пересекаются с про­блемами взрослых детей и внуков, преодолевающих собственные этапы развития (Walsh, 1980). Неспособность членов семьи справиться с задачами собственного раз­вития зачастую выливается в конфликт поколений. Например, болезнь и зависимость родителей ведет к перемене ролей, и вот уже взрослые дети сами заботятся о своих родителях. Взрослому ребенку с недостаточной автономией или столкнувшемуся с проблемами собственного развития трудно проявить сочувствие к потребностям сво­их родителей (Brody, 1974).
Джерри было около тридцати лет, и он недавно женился. Его мать не одобрила этот брак. Джерри был единственным ребенком и проживал с матерью с тех пор, как пять лет назад умер отец. Джерри характеризовал мать как «железную леди». Спустя четыре месяца после свадьбы ей поставили диагноз рака кости. Она про­шла курс химиотерапии. Через полгода, когда выяснилось, что прежние препара­ты уже неэффективны, следовало принять решение о целесообразности назначе­ния сильнодействующего средства с опасными побочными эффектами. Джерри никак не мог принять окончательное решение. Во время консультации с лечащим врачом Джерри сказал, что не желает нести ответственность. Он чувствовал вину перед матерью за то, что оставил ее, и полагал, что его уход был причиной ее бо­лезни. Социальный работник разъяснил Джерри, что у него своя жизнь и что его брак не мог быть причиной рака у матери. Удалось убедить Джерри в том, что он сделал для матери все, что только может сделать «хороший сын».
Этот пример иллюстрирует существование проблем развития в нескольких поко­лениях. Джерри не удалось полностью отделиться от матери, что помешало во время ее болезни принять твердое решение. Тот факт, что его брак был заключен против воли матери, лишь усугубил проблему.
Этапы повторного брака
Семья, созданная в результате повторного брака, или смешанная семья, проходит через дополнительные этапы развития. Аналогично этапам жизненного цикла семьи этапы повторного брака включают задачи развития и переходные состояния. Стоит отметить, однако, что смешанные семьи должны проходить одновременно два процес­са развития: в соответствии с возрастом и стадией развития членов семьи, а также в соответствии с этапом развития повторного брака (Whiteside, 1982).
Работая со смешанной семьей, психотерапевт должен учитывать сочетание этих двух процессов развития.
Смешанная семья проходит через следующие этапы развития: сепарация/развод, неполная семья, ухаживание, повторный брак. Перечень некоторых задач развития для каждого этапа представлен в табл. 2.2.
Смешанной семье бывает гораздо труднее решить свои задачи развития по срав­нению с обычной нуклеарной семьей. В смешанных семьях обычно имеются модели ролевого родительского поведения, но часто отсутствуют модели неполной семьи или модели поведения мачехи и отчима. В некоторых случаях задачи развития для одно-
56 Часть I. Основы семейной психотерапии
Таблица 2.2 Фазы развития и задачи семьи в повторном браке
Фаза Задачи развития
1. Сепарация/развод а) преодоление последствий утраты друзей
б) обретение чувства собственного достоинства и независимости
в) позволение себе погоревать о разрушенном браке
г) приспособление к реакции на развод со стороны членов расширенной семьи
2. Неполная семья а) реорганизация семьи для обеспечения ухода
за ребенком
б) преодоление чувства вины и гнева
в) создание новых систем социальной поддержки
3. Ухаживание а) появление желания близких отношений
б) принятие конфликта в новых отношениях
в) подготовка ролей для новых членов семьи
4. Повторный брак а) избавление от мифов о повторном браке
б) установление новых традиций
в) создание новых альянсов
г) объединение границ между старой и новой семьями
го этапа вступают в противоречие с задачами другого этапа (например, ухаживание и уход за ребенком в неполной семье). Ниже дано описание каждого этапа развития семьи в повторном браке.
Сепарация/развод
Основные задачи развития на этапе сепарации/развода включают эмоциональный развод (Kressel & Deutsh, 1977), установление различных отношений между родите­лем и ребенком, а также обретение чувства собственного достоинства и независимос­ти (Whiteside, 1982). Бил (Beal, 1980, р. 248) приводит перечень условий, которые уси­ливают ощущение эмоциональной утраты при разводе:    продолжение
--PAGE_BREAK--
1. Уверенность в том, что проблема кроется в текущих отношениях и не проявит­ся в последующих.
2. Уверенность в том, что развод будет сопряжен с продолжительной, а не крат­ковременной потерей самоидентичности.
3. Настойчивое отрицание возможности утраты в результате развода.
4. Уверенность, что самым важным является избавление от другого человека. ,!
5. Единолично принятое решение о разводе, основанное на уверенности в своей правоте или желании отомстить. '
И наоборот, эмоциональная утрата не будет столь острой, если пара сможет под-, держивать отношения сотрудничества и после развода. Это вполне вероятно, если ,'
Фаза
Задачи развития
1. Сепарация/развод
а) преодоление последствий утраты друзей б) обретение чувства собственного достоинства и независимости в) позволение себе погоревать о разрушенном браке г) приспособление к реакции на развод со стороны членов расширенной семьи
2. Неполная семья
а) реорганизация семьи для обеспечения ухода за ребенком б) преодоление чувства вины и гнева в) создание новых систем социальной поддержки
3. Ухаживание
а) появление желания близких отношений б) принятие конфликта в новых отношениях в) подготовка ролей для новых членов семьи
4. Повторный брак
а) избавление от мифов о повторном браке б) установление новых традиций в) создание новых альянсов г) объединение границ между старой и новой семьями
Глава 2. Жизненный цикл семьи 57
бывшие супруги обладают достаточной гибкостью и способны на более или менее функциональное родительское взаимодействие с ребенком.
Супруги, испытывающие сильную эмоциональную привязанность друг к другу, в случае развода сталкиваются со значительными трудностями. В частности, это ка­сается пар, проживших вместе от двух до четырех лет (Weiss, 1975). Близкие отноше­ния могли послужить причиной ухода супругов из родительской семьи. При наличии сильной привязанности пара может официально расторгнуть свой брак, не будучи в силах «развестись» эмоционально. Если индивид не способен порвать с бывшим суп­ругом или семьей, его поджидают трудности во вновь заключенном браке.
Крупнейшие исследования, посвященные сепарации и разводам (Hetherington, Сох, & Сох, 1976; Wallerstein & Kelly, 1974; Weiss, 1975) свидетельствуют о потреб­ности детей в родительской поддержке. Как оказалось, детям младше 5 лет труднее приспособиться к последствиям развода, чем детям старшего возраста (Wallerstein & Kelly, 1976). Более того, дети от 2 до 4 лет во время развода склонны к возрастной регрессии. Дети, втянутые в супружеский конфликт, после развода склонны к «деп­рессии и отставанию в развитии» (Beal, 1980). Проблем развития у подростков по сравнению с младшими детьми возникает гораздо меньше (Wallerstein & Kelly, 1976).
Родители могут помочь детям приспособиться к последствиям расторжения бра­ка. Во-первых, следует заверить детей, что их вины в разводе нет. Во-вторых, супру­гам крайне важно во время развода продолжать выполнять свои родительские обя­занности. В-третьих, не следует подавлять в ребенке чувство печали в связи с утра­той родителя. В-четвертых, родители должны дать детям понять, что их боль не будет длиться вечно и, в конце концов, дети остаются детьми обоих родителей и внуками обоих пар дедушек и бабушек. Прекращение семейных контактов с бывшим супру­гом ведет к развитию дисбаланса, который может проявиться в браке детей.
Неполная семья
В процессе сепарации в семье, где было два родителя, остается лишь один. В 1980 г. приблизительно каждая четвертая семья была неполной. В неполных семьях прожи­вают около 12 миллионов детей. Свыше 90% этих семей не имеют отцов. Тем не менее растет число семей, где единственным родителем является отец. Причиной тому ли­беральные решения об опеке. Тревожный рост количества неполных семей означает, что большинство детей, родившихся в США в 1977 г. и позднее, то или иное время будут воспитываться в неполных семьях (Glick, 1977).
Термин семья с одним родителем неточен, поскольку в семейной жизни участвуют оба родителя (Whiteside, 1982). Это все та же семья с двумя родителями, каждый из которых принимает участие в воспитании ребенка, хотя обычно с детьми проживает только один из родителей. Неполная семья сталкивается с необходимостью реорга­низации, поскольку для выполнения семейных функций остается меньше ресурсов. Для ведения домашнего хозяйства и добывания средств к существованию должны по­явиться новые паттерны поведения. Доход полной семьи превышает доход неполной почти вдвое. Одинокой матери с маленькими детьми часто приходится искать работу (Beal, 1980). Семейная организация оправдывает себя лишь до тех пор, пока удается
58 Часть I. Основы семейной психотерапии
обеспечить необходимый уход за ребенком. Если же это становится невозможным, родитель обращается за помощью к прародителям и другим своим детям.
Родитель, не способный вести домашнее хозяйство, часто возвращается в роди­тельскую семью. Такой переезд наряду с экономической поддержкой может привес­ти к актуализации прежних конфликтов между родителем и прародителями. Праро­дители склонны относиться к такому родителю как к дочери или сыну, а не как к ма­тери или отцу. В связи с проживанием в дома прародителей родитель склонен ощущать недостаточность своего влияния на детей. Авторитет и компетентность ро­дителя «исчезают» в присутствии прародителей (Minuchin, 1974). Пытаясь защитить своего сына или дочь, прародители склонны вмешиваться в его отношения с бывшим супругом. Таким образом, родитель утрачивает возможность обрести автономию и начать независимо функционировать в своей новой роли. Терапевтическое вмеша­тельство в таких случаях предусматривает разделение обязанностей между родите­лем и прародителями (например, прародитель заботится о ребенке в отсутствие ро­дителя, а последний по возвращении берет бразды правления в свои руки). В услови­ях ограниченности ресурсов такой тип сотрудничества просто необходим.
В некоторых случаях родитель, не справляющийся с нагрузкой, может обратить­ся за помощью к ребенку-родителю. Передача родительской власти старшему ре­бенку — вполне обычное явление в больших семьях. Ребенку-родителю могут по­ручить присматривать за младшими детьми, а также выполнять некоторую работу по дому. Более того, пребывающий в социальной изоляции родитель часто обраща­ется к ребенку-родителю за эмоциональной поддержкой. Проблемы возможны в случаях неявного делегирования ответственности или когда задача непомерно сложна и не соответствует возрасту ребенка (например, просьба приготовить обед, адресованная 7-летнему ребенку). В таких случаях границы между родителем и ребенком перестают существовать. Чрезвычайно трудно урезонить старшего ребен­ка, если родитель нуждается в его эмоциональной и физической поддержке. У ро­дителя может появиться чувство вины, а попытка ввести какие-либо ограничения закончится неудачей. В случае заключения родителем повторного брака такой ре­бенок с трудом отказывается от своего привилегированного положения. Психоте­рапевтическое вмешательство в этом случае должно фокусироваться на делегиро­вании ребенку-родителю вполне определенных обязанностей, которые соответству­ют его возрасту. Необходимо помочь родителям выстроить независимую от ребенка систему эмоциональной поддержки, чтобы ребенок-родитель смог удовлетворять потребности собственного развития.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Ухаживание
Формирование близких отношений с другими людьми означает для разведенного родителя начало новой жизни. Ухаживание говорит об избавлении от эмоциональной привязанности к своему бывшему супругу. Создание новых отношений помогает об­рести чувство собственного достоинства и уверенность в себе. Ухаживание представ­ляет собой переходное состояние между старой семьей и новой, которая возникнет в результате повторного брака. Близость и взаимное доверие, возникшие на стадии уха­живания, служат основой для заключения повторного брака.
?.. Глава 2. Жизненный цикл семьи 59
Тем не менее на стадии ухаживания родителя могут поджидать трудности. Во-пер­вых, не существует определенных правил ухаживания для разведенных супругов. Раз­веденные, до этого прожившие в браке более или менее продолжительное время, часто не знают, как себя вести, ощущают неловкость при общении с новым человеком. Во-вто­рых, одинокие разведенные люди могут испытывать двойственное чувство, одновре­менно стремясь к близости и избегая ее. Они могут ощущать потребность форсировать новые отношения, но сковывающий их страх близости приводит к увеличению дистан­ции между ними и партнером. Кроме того, разведенные склонны опасаться за свою вновь обретенную независимость и боятся стать уязвимыми к новым ударам и боли.
К сожалению, во многих случаях еще одним препятствием становятся дети. Дети могут принять сторону отдельно проживающего родителя, сообщив ему о новых отно­шениях. Зачастую такие отношения в глазах детей выглядят как проявление неверно­сти по отношению к бывшему супругу. Более того, дети могут не понимать причин по­зднего возвращения матери или отца домой. Наблюдая, как их родитель кого-либо обнимает, дети узнают о собственной сексуальности и могут начать отыгрывать. Посто­янный партнер может начать вмешиваться в воспитание ребенка. Один или комбина­ция любых из этих факторов могут вызвать появление у родителя чувства вины, отказ от продолжения отношений. Психотерапевтическое вмешательство призвано поддер­жать родителей в попытке понять своих детей, заверить их в своей любви и заботе.
Повторный брак
Первый брак подразумевал объединение двух семей, в то время как повторный может означать объединение трех и более семей (Beal, 1980). Примерно 15% семей в стране созданы в результате повторного брака, то есть являются смешанными. Шесть­десят процентов повторных браков затрагивают хотя бы одного ребенка от предыду­щего брака. Приблизительно 35 миллионов взрослых приходятся детям отчимом или мачехой, а каждый пятый ребенок — это пасынок или падчерица. К сожалению, по дан­ным американского бюро по переписи населения за 1980 г., 40% повторных браков в первые пять лет своего существования заканчиваются разводами.
Одной из основных проблем в смешанных семьях является отсутствие традиций или норм. Общество считает своим долгом пропагандировать на телевидении и в рекламе прелести семейной жизни, неприемлемые для смешанной семьи. Фактически в повторном браке супругам приходится иметь дело со многими проблемами, не разре­шенными в предыдущем браке. В повторном браке супруги должны незамедлительно установить близкие взаимоотношения в условиях, когда роли и границы еще не опре­делены. Кроме того, повторный брак несет на себе отметины предыдущего. Дети, вынужденные делить свои симпатии между старыми и новыми отношениями, испыты­вают в смешанной семье значительные трудности. Чтобы приспособиться к новой для себя ситуации, членам смешанной семьи требуется достаточно времени и пространства.
Сложные и конфликтующие между собой роли в смешанной семье приводят к спе­цифическим для этой системы эмоциональным проблемам. Все члены приходят в та­кую семью с чувствами вины и утраты. Так, мать может ощущать вину в связи с за­ключением нового брака и потребность поладить с детьми мужа, смягчив им боль утраты. Отец, оставивший детей от предыдущего брака, склонен к интенсивному вза-
60 Часть I. Основы семейной психотерапии
имодействию с пасынком или падчерицей. В обоих примерах родители считают, что должны любить чужих детей как своих собственных, хотя эти чувства прямо проти­воположны привязанности к ребенку и часто приводят к интенсивным взаимоотно­шениям и неудовлетворенности.
Формирование смешанной семьи связано с проблемами лояльности у детей (Beal, 1980). Повторный брак родителя может сочетаться с неопределенностью семейной принадлежности детей. Лояльность кровным родителям может сочетаться с неудовлет­воренностью отношениями с мачехой или отчимом. И наоборот, лояльность мачехе или отчиму сопутствует нелюбви к кровному родителю, не проживающему с ребенком. Дети могут полагать, что их нелюбовь к отчиму или мачехе обидит проживающего с ними родителя. Во всяком случае, для ребенка крайне важно продолжать поддерживать кон­такт с кровным родителем, не являющимся его официальным опекуном.
Границы в смешанной семье отличает крайняя неопределенность. Возникает це­лый ряд вопросов, например: «Кто является членом семьи? Что является моей соб­ственностью? Где моя комната? Кто отвечает за детей?» Матери обычно не возража­ют против воспитания своего ребенка отчимом. Кроме того, отсутствуют какие-либо правила или традиции относительно существования границ. Могут быть неясности с определением роли мачехи или отчима в семье. Аналогичные трудности возникают и перед детьми. Понимает ли ребенок, почему у брата другая фамилия? Как ребенок справляется с ролью среднего по возрасту в смешанной семье, если в предыдущей семье он был старшим?
Основная задача развития в смешанной семье состоит в том, чтобы держать гра­ницы открытыми и проницаемыми. Коммуникация между бывшими супругами и детьми должна быть открытой. Следует постепенно укреплять авторитет отчима или мачехи. Так, неродному родителю предпочтительно сначала установить с детьми дру­жеские отношения, а по мере их укрепления постепенно переходить к воспитатель­ным мерам. Важнейшей остается задача создания вокруг смешанной семьи четких границ, позволяющих продолжать отношения с расширенными семьями за предела­ми смешанной семьи и развивать новые взаимодействия в ее рамках (Whiteside, 1982).
Пример из практики
Описанный ниже пример из практики поможет проиллюстрировать обсуждавши­еся в разделе проблемы развития.
Пэм Ноттер позвонила в консультативный центр с просьбой проконсультиро­вать ее 13-летнюю дочь Кэти. Кэти была чрезмерно раздражительна, и ладить с ней было нелегко. Сама Пэм была разведена и проживала с двумя дочерьми (второй Девочке было 8 лет) и своим приятелем Дональдом. Когда Кэти расходилась не на шутку, Пэм звонила своему бывшему мужу и отправляла дочь к нему. Зачастую вспышки раздражительности совпадали с отсутствием Дональда. Однажды, нахо­дясь у отца в гостях, Кэти поссорилась с мачехой по поводу работы по дому. Когда атмосфера накались настолько, что мачеха уже собиралась уйти из дому, вмешал­ся отец Кэти и отослал дочь к прародителям, жившим по соседству. Дедушка и ба­бушка сочувствовали Кэти и считали, что приятель Пэм не должен жить в ее доме.
Глава 2. Жизненный цикл семьи ~ " 61
Если взглянуть на развитие семейного процесса, обращает на себя внимание слож­ность и взаимосвязанность задач развития. Кэти только что вступила в подростковый возраст. Она лишь начала осознавать собственную сексуальность и пыталась отыс­кать свою нишу в среде сверстников. Кэти чувствовала себя неуклюжей, нелюбимой и никчемной. Ей пока не удалось отыскать социальную роль или занятие, позволяю­щие ощутить себя частью социальной системы. Кэти чувствовала себя чужой в школе и еще более чужой дома. Пэм, ее мать, сама переживала трудные времена в связи с пе­реходном состоянием от развода к повторному браку. Первый раз она вышла замуж совсем юной, с несформированной самоидентичностью. Ее развод происходил отнюдь не гладко и сопровождался борьбой двух недостаточно зрелых людей, отчаянно стре­мившихся обрести себя и вместе с тем напуганных перспективой испытать неизбеж­ную в таких случаях боль. После развода Пэм ощущала горечь, одиночество, нужда­лась во внимании. Она попыталась установить близкие отношения с дочерьми, одна­ко они сами испытывали потребность в эмоциональной безопасности. Пэм отчасти удалось справиться с задачами развития, связанными с разводом и существованием неполной семьи. Пэм с трудом давалось обретение самоидентичности и чувства соб­ственного достоинства. Жизненные события, однако, не ждут разрешения нерешен­ных задач развития. Находясь в столь бедственном положении, Пэм встретила и по­любила Дональда, также разведенного, чья заветная мечта о детях постепенно таяла. Пэм и ее дети олицетворяли собой воплощение его мечты, быстрое удовлетворение потребности в близости и достижение главной мечты в жизни.
Дональд успешнее Пэм справился с задачами развития при разводе, однако стол­кнулся с проблемами среднего возраста. Мучимый раздумьями о бесцельности свое­го существования, не имея интересной работы, Дональд боялся, что стал слишком стар для создания новой семьи. Его не покидало ощущение, что он уже упустил свой шанс и жизнь прошла мимо. Встреча с Пэм была как исполнение его самых заветных мо­литв. С первого же свидания он днем и ночью мечтал о том, как они все вместе зажи­вут одной семьей, хотя и не признавался в этом. Пэм и ее дети остро нуждались в эмо­циональной поддержке и с готовностью восприняли интерес Дональда и его взгляды на будущее. Спустя всего лишь месяц после знакомства Пэм решила, что Дональд будет жить с ними.
Задачи развития, связанные с ухаживанием и повторным браком, из-за сильного стремления избавиться от боли прошлого были решены лишь в первом приближении (без учета боли настоящего). Грубейшим просчетом Дональда и Пэм было слепое не­желание признать, что они подпали под влияние мифов о повторном браке и строили на их основе свои надежды на будущее. Их страстное обоюдное стремление удовле­творить потребности друг друга сочеталось с отрицанием всякой возможности какого-либо конфликта в повторном браке. Хрупкий союз Дональда и Пэм мог дать трещину при малейшем признаке разногласий, что не позволяло им вести переговоры ни между собой, ни с прежними семьями. Эта пара неосознанно боялась того, что мечты о счастье потерпят крах, а долго сдерживаемая боль вырвется наружу и сметет их обоих.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Кэти тем временем росла. Поначалу она принимала участие в семейной жизни, поскольку это не мешало ее собственному развитию. Девочка была еще не настолько взрослой, чтобы ее интересы вне семьи сильно противоречили ее семейной роли. С течение времени, однако, насущные потребности подростка вступили в острый кон­фликт с семейной системой. Страх и лояльность семье не позволили Кэти ссориться
62 Часть I. Основы семейной психотерапии
непосредственно с Дональдом. Взамен она стала оспаривать свое право на автономию в стычках с матерью. Этот конфликт таил в себе угрозу для Пэм и ее «псевдобрака», поэтому Кэти выдворялась к отцу и мачехе.
Отец Кэти, Джо, и его новая жена, Луанн, были заняты созданием собственной се­мьи. Вскоре после их свадьбы один за другим стали появляться дети, и пара не имела достаточно времени на проработку задач развития, связанных с повторным браком. В частности, совершенно неурегулированными остались их отношения с родитель­скими семьями и бывшей женой Джо, Пэм. Неспособность Кэти поладить с матерью и ее появление в их доме послужило источником дополнительного стресса, а винова­та в этом была Пэм и ее приятель. Джо и Луанн сожалели о том, что на них свалилась такая обуза, а также о том, что заранее не обговорили с Пэм родительские обязаннос­ти Джо. То обстоятельство, что Джо и Луанн жили по соседству с родителями Джо, еще более осложнило решение задач развития. Материальная помощь со стороны родителей была подспорьем для пары, однако отражала неспособность Джо обрести полную самостоятельность и отделиться от своих родителей. Полагая, что выглядит в глазах родителей неудачником, Джо безуспешно пытался угодить им.
Родители Джо жили одни. До этого они растили своих детей и одновременно за­нимались хозяйством на ферме. Уйдя на пенсию, переехали в город, где у них не было ни друзей, ни знакомых. Так и не найдя себе подходящих занятий, родители Джо чув­ствовали себя не у дел и скорбели об утраченных иллюзиях. Единственной их забо­той был младший сын, Джо. Помогая ему, они вновь чувствовали, что кому-то нуж­ны. Не удивительно, что Кэти вскоре перекочевала в их дом. Поначалу их доброта и сердечность понравились девочке, однако вскоре она восстала и против них. Слиш­ком старые, чтобы справиться с раздражительным, энергичным подростком, дедуш­ка и бабушка Кэти вынуждены были признать свое поражение, и направили свой гнев на Пэм, обвинив ее в ведении «аморального» образа жизни. Они угрожали Пэм судом и лишением ее права опеки (забывая о собственной неспособности «приручить» Кэти). Именно в этот момент, когда проблемы развития достигли масштабов кризи­са, Пэм и решила обратиться за помощью.
Мы не будет обсуждать ход психотерапии этой семьи, поскольку интегративный подход будет описан лишь в главе 9. Взгляд на динамику в данном примере зависит от приверженности тому или иному теоретическому подходу. Тем не менее при лю­бом подходе, структурном, стратегическом, трансгенерационном, основанном на опы­те или бихевиоральном, обращают на себя внимание одни и те же проблемы разви­тия. Особенно важно подчеркнуть, что в любой семье развитие идет одновременно на многих уровнях. Каждый индивид развивается в соответствии с собственными внут­ренними биологическими часами и во взаимодействии с другими индивидами. Кро­ме того, все индивиды в системе развиваются вместе с самой этой системой, проходя этапы жизненного цикла, а также с учетом основных жизненных событий и во взаи­модействии с другими системами. Этот комплексный процесс человеческого роста с трудом поддается описанию, тем не менее знание его основных этапов и успешности их прохождения крайне важны для понимания происходящего в т oil или иной семье.
Во второй части книги представлено описание основных теоре 11 шеских направле­ний в семейной психотерапии, известных на сегодняшний день. Каждое направление обсуждается отдельно (в главах с 3 по 8), а в главе 9 рассматривается интегративный
Глава 2. Жизненный цикл семьи 63
подход к анализу развития семьи, семейной теории и семейной практике. Там вы вновь встретитесь с Кэти и ее семьей.
Список литературы
Ackerman, N. (1980). The family with adolescents. In E. A. Carter & M. McGoldrick (Eds.), The family life cycle: A framework for family therapy. New York: Gardner Press.
Bacon, L. (1974). Early motherhood, accelerated role transition, and social pathologies. Social Forces, 52, 333-341.
Beal, E. W. (1980). Separation, divorce, and single parent families. In E. A. Carter & M. McGoldrick (Eds.), The family life cycle. New York: Gardner Press.
Belsky, J. (1981). Early human experience: A family perspective. Developmental Psy­chology, 17, 3-23.
Berman, E., Leif, H., & Williams, A. M. (1981). A model of marital interaction. In G. P. Sholevar (Ed.), The handbook of marriage and marital therapy. Jamaica, NY': Spectrum.
Bowen, M. (1978). Family therapy in clinical practice. New York: Aronson.
BradtJ. O. (1980). The family with young children. In E. A. Carter & M. McGoldrick (Eds.), A framework for family therapy. New York: Gardner Press.
Brody, E. M. (1974). Aging and family personality: A developmental view. Family Process, 13, 23-37.
Campbell, A. (1975). The American way of mating: Marriage, si, children only maybe. Psychology Today, 8, 37-43.
Carter, E. A., & McGoldrick, M. (Eds.). (1980). The family life cycle: A framework for family therapy. New York: Gardner Press.
Christensen, H. T. (1963). The timing of first pregnancy as a factor in divorce: A cros-scultural analysis. Eugenics Quarterly, 10, 119-130.
Duvall, E. (1977). Marriage and family development (5th ed.). Philadelphia: Lippincott.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Glick, P. C. (1979). The future of the American family. Washington, D.C.: U.S. Gover­nment Printing Office.
Glick, P. C, & Norton, A. J. (1977). Marrying, divorcing, and living together in the U.S. today. Population Bulletin 32/5. Washington, D.C.: Population Reference Bureau.
Haley, J. (1973). Uncommon therapy. New York: Norton.
Haley, J. (1980). Leaving home: The therapy of disturbed young people. New York: McGraw-Hill.
Hetherington, E. M., Cox, M., & Cox, R. (1976). Divorced fathers. The Family Coor­dinator, 25, 417'-428.
Kressel, K., & Deutsch, M. (1977). Divorce therapy: An in-depth survey of therapists' views. Family Process, 16, 413-443.
Lamb, M. E. (1977). Father-infant and mother-infant interaction in the first year of life. Child Development, 48, 167-181.
Lopata, H. (1973). Widowhood in an American city. Cambridge, MA: Schenkman.
McCullough, P. (1980). Launching children and moving on. In E. A. Carter & M. McGoldrick (Eds.), The family life cycle: A framework for family therapy. New York: Gardner Press.
Глава
3
Структурная семейная
психотерапия
В самом названии структурная семейная психотерапия под­черкивается использование концепции семейной системы для проведения психотера­певтического вмешательства. Особый акцент делается на цельности семейной систе­мы. Семейные психотерапевты этого направления уделяют пристальное внимание взаимодействиям и иным проявлениям активности членов семьи, что позволяет понять организацию, или структуру, семьи. То, каким образом, когда и с кем члены семьи вза­имодействуют в настоящий момент, имеет решающее значение для понимания и пос­ледующего терапевтического изменения семейной структуры.
История создания теории и техник структурной семейной психотерапии неразрыв­но связана с именем выдающегося психотерапевта Сальвадора Минухина. В конце 1960-х гг. С. Минухин с сотрудниками проводили психотерапию на базе интерната Wiltwyck School для мальчиков с делинквентным поведением, проживающих в Нью-Йорке. Структурная ориентация как нельзя лучше подходила для решения семейных проблем этих подростков — ведь абсолютное большинство из них были выходцами из неполных семей. Кроме того, заметное влияние на формирование структурного под­хода оказала разработанная Джеем Хейли (Haley, 1976) психотерапия, ориентирован­ная на решение проблем, а также психотерапия с участием ближайшего социального окружения Росса Спека (Speck & Attneave, 1973). Эти исследователи сотрудничали с С. Минухиным после того, как он в начале 1970-х гг. возглавил психолого-педагоги­ческую консультацию для трудновоспитуемых детей в Филадельфии. Эта глава посвя­щена изложению основных идей Сальвадора Минухина, а также и других теоретиков и клиницистов, внесших свой вклад в развитие стрз'ктурного направления.
Теоретические конструкты и основная идея
Техника структурной семейной психотерапии основана на нескольких ключевых теоретических положениях: 1) семья как базисная человеческая система, 2) наличие в
Глава 3. Структурная семейная психотерапия 67
рамках семейной системы подсистем, 3) существование у системы и подсистем границ с определенными характеристиками, 4) вмешивающееся поведение как фактор, ока­зывающий влияние на отдельных членов семьи (enmeshed behavior), 5) эволюция пат­тернов трансакции. Далее рассматривается каждое из этих положений.
Семья как базисная человеческая система
С. Минухин называл семью «сложным организмом» (Minuchin, 1983). Приверже­нец системного подхода, С. Минухин рассматривал семью не как сумму отдельных личностей или группу индивидов, а как единое целое, организм. Так же как амеба со­стоит из органелл, а человек из органов, семейный организм включает в себя отдель­ных членов семьи.
В структурной семейной психотерапии, таким образом, «пациентом» является се­мья, а проблема или симптом считаются отражением состояния здоровья семейного организма в целом. Несмотря на то, что сама семья может идентифицировать одного из своих членов как пациента, психотерапевт — сторонник структурного подхода бу­дет считать его всего лишь носителем симптома. С точки зрения приверженцев данно­го направления в семейной психотерапии, семья представляет собой организм, а симп­том является порождением или следствием интеракционных и структурных проблем, возникших в самой семейной системе.
Подсистемы
Структурная семейная психотерапия фокусируется на социальной организации семейного организма. Семья выполняет свои функции благодаря наличию в ней под­систем.
В живой клетке все ее составные части вносят свой вклад в «общее дело». Однако компоненты клетки функционируют согласованно. Некоторые из них специально предназначены для того, чтобы регулировать деятельность других. Так, ядро клетки управляет работой других клеточных органелл. Такая организации компонентов, пред­назначенная для выполнения определенной функции в рамках более крупной систе­мы, получила название подсистемы.
В составе семейного организма имеются три ключевые подсистемы (Minuchin, Mon-talvo, Guerney, Rosman, & Schumer, 1967). Первая из них — супружеская подсистема. Она образуется раньше других и определяет функционирование семьи. Основная фун­кция супружеской подсистемы заключается в обеспечении взаимного удовлетворения потребностей супругов без ущерба для эмоциональной атмосферы, необходимой для роста и развития двух меняющихся индивидов (Terkelsen, 1980). Супружеская подси­стема является компонентом супружеского союза и включает в себя все поведенческие Цепочки, развившиеся из чувств «любви и преданности» партнеров друг другу- Эта подсистема не имеет ничего общего с ролями, которые выполняет каждый из партне­ров при взаимодействии с другими членами в рамках нуклеарной или расширенной семьи. Иными словами, супружеская подсистема включает в себя только паттерны трансакций, связанные с проявлением внимания друг к другу, но не к детям. Послед­ние стереотипы взаимодействия являются функцией родительской подсистемы.    продолжение
--PAGE_BREAK--
68 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
Родительская подсистема объединяет паттерны взаимодействия, возникшие при воспитании детей. Эта подсистема может состоять из отца и матери, но может вклю­чать и только одного из родителей вместе со значимыми другими, которые в той или иной мере участвуют в воспитании детей.
Иногда путают родительскую и супружескую подсистемы, поскольку обе они вклю­чают одних и тех же индивидов. Тем не менее это две совершенно разные подсистемы (или два набора поведенческих паттернов), ведь одна включает взаимодействия типа муж — жена, а другая типа отец — мать. Каждый из нас на любом отрезке жизни вы­полняет множество ролей, причем все они взаимно влияют друг на друга, а также определяются контекстом взаимодействия, присущего данной группе. С. Минухин и Фишман (Minuchin & Fishman, 1981) предложили термин холон (Jiolon, от греческого hobs [целый] с суффиксом on в значении частичности), с помощью которого удобно обозначать пересекающиеся, но, несомненно, разные роли в семье. Рассмотрим в каче­стве примера таких холонов случай молодой женщины, которая продолжила обучение в аспирантуре после рождения первого ребенка. Она одновременно является женой для своего мужа, матерью для ребенка, дочерью для родителей, сестрой для своих бра­тьев и сестер, студенткой для преподавателей, преподавателем для студентов и колле­гой для других аспирантов. Во всех этих подсистемах, отношениях, или холонах, жен­щина в нашем примере выполняет разные функции, причем каждой функции соответ­ствуют свои паттерны взаимодействия. Без сомнения, некоторые из этих паттернов пересекаются, но большинство присущи лишь какой-то одной подсистеме.
Родительская или исполнительная подсистема не обязательно должна состоять из отца и матери, как в традиционной модели семьи. Она может сформироваться в резуль­тате рождения ребенка вне брака, усыновления ребенка не парой, а одним человеком, развода пли смерти родителя. Воспитание ребенка — нелегкая задача даже для двоих, а тем более в неполной семье, поэтому единственный родитель зачастую нуждается в системе дополнительной поддержки. Такая система поддержки может включать чле­нов расширенной семьи (дедушек и бабушек) или членов сообщества (церковь или агентство социального обслуживания), друга/подругу, а также бывшего супруга. Фун­кции этих «приложений» к подсистеме единственного родителя зависят от его кон­кретных потребностей и отличаются крайним непостоянством. В таких семьях пот­ребность единственного родителя в помощи по воспитанию детей, в сочетании с нап­ряжением вследствие необходимости делить родительские функции с временными членами родительской подсистемы часто служат источником проблем.
Сами дети являются членами подсистемы сиблингов. Основная функция этой подсистемы — научиться общению со сверстниками, в том числе с учетом их автори­тета. Это своего рода лаборатория, где ребенок имеет возможность исследовать дру­гих людей и экспериментировать с ними. Проявление сочувствия, умение постоять за себя, организация альянсов, умение договариваться — вот лишь небольшой пере­чень того, что начинает узнавать ребенок о человеческих взаимоотношениях. Един­ственный ребенок в семье испытывает ту же потребность в общении, поэтому скло­нен заводить друзей из числа соседей и родственников. Подобные отношения при­званы заменить подсистему сиблингов. Правильное функционирование подсистемы сиблингов подразумевает отсутствие препятствий для общения ребенка за предела­ми семейной системы.
Глава 3. Структурная семейная психотерапия 69
Границы
Границы системы или подсистемы представляют собой «правила, определяющие, кто и как участвует во взаимодействии» (Minuchin, 1974, р. 53). Рассмотрим в каче­стве примера семью Уорнеров, обратившихся к психотерапевту в связи с тем, что их сын Тоуми отказывался играть во дворе. Психотерапевт с целью поместить проблему в семейный контекст решил обсудить с членами семьи правила, регламентирующие внесемейные отношения. Границы семейной системы Уорнеров формировались сле­дующим образом:
1. Папа может поддерживать дружеские отношения с мужчинами — коллегами по работе и время от времени посещать вместе с ними спортивные матчи. В любых других общественных мероприятиях должна принимать участие супруга. Папе разрешается поддерживать дружеские отношения с женщинами только в том случае, если они намного старше его.
2. Мама занята неполный рабочий день и может поддерживать дружеские отноше­ния с коллегами, но во внерабочее время ей позволительно встречаться с ними лишь в исключительных случаях. Любой такой случай заранее оговаривается.
3. Дети, Томми (5 лет) и его младшая сестра Черил (3 года), обычно вместе игра­ют на заднем дворике.
4. Пригласить в дом другого ребенка имеет право лишь мать, но не дети. Томми может пойти поиграть к кому-нибудь из детей только по предварительной до­говоренности между матерями.
5. Несмотря на то, что сестра мистера Уорнера с семьей проживают в соседнем квартале, они, как и другие родственники, видятся только в «плановом поряд­ке», заранее договариваясь об этом по телефону или письменно.
6. Знакомые Уорнеров знают, что хорошим тоном будет позвонить и заранее до­говориться о визите.
Эти семейные правила формируют известную всем членам семьи ее внешнюю гра­ницу. Этого было достаточно до тех пор, пока Томми не стал испытывать потребность в большей автономии, чтобы поддерживать дружеские отношения за пределами семьи. По мере взросления Томми все чаще стал заходить к соседям или приглашать прияте­ля из соседнего двора зайти и поиграть вместе. Вскоре он начал заходить в дом кузины отца, подолгу там задерживаясь. Отныне мать Томми вынуждена была контактировать с соседями и родственниками не по собственной воле, а вследствие вылазок сына во внешний мир. В связи с изменением потребностей членов семьи возникла необходи­мость выработки новых правил, регламентирующих границу семейной системы.
Каждая семья вырабатывает свои собственные правила, а границы семей имеют неодинаковую гибкость и проницаемость. В некоторых случаях границы чересчур ри­гидные (негибкие), что затрудняет адаптацию членов семьи к новой ситуации. Про­ницаемость границы характеризует возможность преодоления членами семьи грани­цы системы или подсистемы. Иногда семейные границы отличаются высокой прони­цаемостью, тогда границы становятся диффузными или неопределенными, что ведет к избыточному доступу (вмешательству) в семейную систему других членов семьи или
70 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
общества. Некоторые семьи имеют непроницаемые границы с внешним миров или между подсистемами семьи, что ограничивает необходимый доступ друг к другу или возможность сообщаться с внешним миром. Не стоит ли задуматься над тем, каковы гласные и негласные правила в вашей собственной семье? Возможно, вы будете удив­лены, особенно если сопоставите свод семейных правил со своими ценностями и уста­новками в отношении контактов с внесемейным окружением.
Границы (или четко определенные трансакционные паттерны) существуют, как мы видели на примере семьи Уорнеров, не только вокруг самой семейной системы. Это способы взаимодействия между индивидами и подсистемами, настолько хорошо зна­комые и привычные, что альтернативные варианты взаимодействия даже не рассмат­риваются. Паттерн взаимодействий между индивидами из различных подсистем по­лучил в структурной семейной психотерапии название границ подсистем. Так, ребе­нок испытывает определенный дистресс, когда мать и отец что-то горячо обсуждают друг с другом. Обычно ребенок, пытаясь справиться с внутренним дискомфортом, тем или иным способом прерывает их разговор. Для этого имеются поистине безгранич­ные возможности. Ребенок может попытаться привлечь внимание, дергая родителей за одежду или прося печенье, требуя с ним поиграть или вынуждая прибежать на кух­ню на звук разбитой банки с вареньем. Традиционный способ реагирования на подоб­ное поведение ребенка во время спора родителей существенно влияет на формирова­ние границы супружеской подсистемы. С одной стороны, родители могут предложить ребенку не вмешиваться в их разговор, сказав, например, «мама с папой разговарива­ют, не мешай». С другой стороны, родители могут тут же забыть о размолвке, немед­ленно реагируя на просьбу ребенка. В последнем случае граница вокруг супружеской подсистемы становится более зыбкой, поскольку разногласия между супругами не удалось урегулировать, что, скорее всего, скажется и на всех остальных сферах их вза­имоотношений. Если этот сценарий будет развиваться в заданном направлении, то не исключено, что муж в гневе или раздражении после ссоры с женой отругает ребенка за пролитое варенье, а затем обвинит жену в беспечности за то, что она оставила банку в пределах досягаемости для ребенка. Вместо того чтобы наказать ребенка, жена может почувствовать себя незаслуженно оскорбленной и объединиться с ребенком, считая его и себя жертвами несправедливое ги.
Границы супружеской подсистемы в приведенном примере будут определяться тем, каким образом родители реагируют на попытки ребенка прервать их взаимодействие. Единственной трансакции не достаточно для того, чтобы сформировать правило вза­имодействия. Если же тот или иной вид взаимодействия повторяется, то формируется паттерн или устанавливается граница, определяющая поведение членов семьи в слу­чае супружеского конфликта.
Концепция границ тесно связана с другим важным положением структурной семей­ной психотерапии, а именно с концепцией вмешивающегося поведения. С. Минухин (Minuchin, 1974) описывает ось, на одном конце которой располагаются семьи с чрез­мерно проницаемыми или диффузными границами между подсистемами. Так, об из­быточной проницаемости границ, не способных защитить супружескую подсистему, можно говорить в том случае, когда муж и жена позволяют ребенку вмешиваться в свой конфликт. Сверхпроницаемость границ означает, что члены семьи «перемешаны» в семейной системе, утратили собственную автономию и не отвечают за свои поступки    продолжение
--PAGE_BREAK--
Глава 3. Структурная семейная психотерапия 7 1
(то есть не учатся самостоятельно преодолевать свои проблемы). На другом конце этой воображаемой оси находятся семьи с непроницаемыми, или ригидными, границами. Члены таких семей мало контактируют друг с другом. Эти семьи представляют собой группу автономных индивидов. Их автономия сочетается с отсутствием взаимной под­держки. С. Минухин (Minuchin, 1974) называет такие семьи разобщенными (disen­gaged).
Подводя итог сказанному, отметим, что границы представляют собой правила вза­имодействия, регламентирующие условия и способ поведения каждого из участвую­щих в этом взаимодействии членов семьи. Правила определяются структурой семьи, вытекают из стереотипных трансакций и меняются с течением времени. Границы се­мейных систем характеризуются различной гибкостью и проницаемостью и варьиру­ются от диффузных, с проявлениями вмешивающегося поведения, до ригидных, в слу­чае разобщенных семей.
Эволюция паттернов взаимодействия
Мы обсудили основные теоретические концепции, которые служат ядром структур­ной семейной психотерапии. Семейный организм функционирует на многих структур­ных уровнях. Семья как система вырабатывает определенные правила стереотипного поведения, которые регулируют ее жизнедеятельность. В каждый момент жизненного цикла семьи все ее члены имеют специфические потребности, связанные с поддержа­нием жизнеспособности и возрастными изменениями (Terkelsen, 1980), то есть нуж­даются в пище, крове и безопасности (для поддержания жизнеспособности), а также в эмоциональном участии, поддержке и опеке (для роста и развития).
Семья вырабатывает методы функционирования, позволяющие удовлетворять все эти сложные, иногда противоречивые потребности. Требования к семейной системе постоянно меняются в связи с переменами, касающимися ее членов. Каждый этап жиз­ни сопряжен с появлением у членов семьи новых потребностей. Так, семейная пара с маленькими детьми имеет совершенно иные потребности, нежели пара, чьи дети уже учатся в колледже. Выработка определенных стереотипов удовлетворения тех или иных потребностей упрощает процесс принятия решений. Соответственно, семья, по­добно другим системам, организует свои функции в определенную структуру, в кото­рой отражается специфика сфер ее жизнедеятельности.
Молодая бездетная семья имеет сравнительно простую структуру. Потребности супругов связаны в основном с их собственной семьей и родительскими семьями. Пара экспериментирует с различными способами удовлетворения этих зачастую противо­речащих друг другу потребностей.
Молодожены, мистер и миссис Бэббс, стремились как можно больше времени проводить вместе. Однако им каждый вечер звонила мать жены, потому что ей «хо­телось с кем-нибудь поболтать». Когда же звонка от нее долго не было, супруги начинали тревожиться, и жена сама звонила матери. Эта молодая семья столкну­лась с необходимостью удовлетворять разнонаправленные потребности. Неудов­летворенность каждого из них и пары в целом сложившейся ситуацией толкала на
72 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
поиски приемлемого решения, удовлетворяющего всех. Так, муж корил жену за ее зависимость от матери и отзывался о теще в пренебрежительном тоне. В свою оче­редь, жена пыталась обьясншь муж, что ее мать одинока и хочется ее поддержать. Кроме того, супруги предпринимали и другие попытки изменить ситуацию' муж уходил ужинать к себе в кабинет или изыскивал повод для того, чтобы подольше задержаться на работе, а жена старалась сократить продолжительность разговоров с матерью.
Эта пара пыталась выработать варианты поведения для защиты своих формирую­щихся отношений (внешних границ семьи), усматривая выход в изменении взаимоот­ношений жены с родительской семьей. Существует множество приемлемых способов решения подобной проблемы. Например, методом проб и ошибок со временем можно прийти к компромиссу, когда муж и жена остаются наедине по выходным, а в иное время жена продолжает общаться со своей матерью. Кроме того, муж может находить все больше удовлетворения в работе, а также в занятиях в тиши своего кабинета. В этом случае все гри стороны создают структуру (стереотипные, повторяющиеся действия), которая хоть и далека от совершенства, но приносит удовлетворение всем (Terkelsen, 1980). Теркелсен называет небольшие изменения, связанные с адаптацией в процессе развития и не затрагивающие структуру системы, изменениями первого уровня. Стру­ктура семьи Бэббсов характеризуется небольшим перевесом значимости для мужа его работы (там находят удовлетворение все больше его потребностей), в то время как жена с тещей по-прежнему продолжают интенсивно общаться. При этом супружеский конфликт так и остался неразрешенным, хотя и стал менее интенсивным. Коль скоро сформировалась определенная структура (Aponte & Van Deusen, 1981), семья способ­на функционировать и поддерживать состояние стабильности в отсутствие сильных стрессов.
Речь в данном случае идет об отсутствии важных стрессоров, происходящих за пре­делами семейной системы (например, потеря работы) или в ее рамках (например, болезнь или рождение ребенка). Состояние, когда «ничего не меняется», конечно, не может длиться вечно. Структура, которая удовлетворительно функционировала на одном этапе развития, может оказаться несостоятельной на другом этапе, в связи с изменением ситуации.
Для тою чтобы проследить дальнейшую эволюцию семейной структуры, давайте вновь обратимся к семье Бэббсов, у которых уже родилась дочь. Жена сама становит­ся матерью, муж отцом, а мать жены, соответственно, — бабушкой. Их новые роли предъявляют новые требования не только к родительскому поведению, но и к социаль­ными и межличностными ожиданиями. Таким образом, на когнитивном уровне все члены семьи испытывают потребности, основанные на нормах, усвоенных в родитель­ской семье и принятых в данной культуре. Э ги потребности выражаются в виде тех или иных установок и стереотипов поведения в родительской роли.
К структуре, вполне приемлемой для молодой бездетной пары, отныне предъявля­ются дополнительные требования, которые обусловлены необходимостью в удовле­творении потребностей ребенка и иофебностей, обусловленных родительской ролью. Давайте рассмотрим на примере семьи Бэббсов, как нарушается функционирование старой семейной структуры под действием новых стрессоров.
Глава 3. Структурная семейная психотерапия 73
Миссис Бэббс проводит большую часть времени в заботах о маленькой дочке. Материнство приносит ей радость. Близкие отношения с бабушкой позволяют при­нять ее помощь по хозяйству (уборку, приготовление пищи и т. д.). Мистер Бэббс рад рождению дочери, однако испытывает раздражение из-за присутствия своей тещи. Теперь он сожалеет, что раньше слишком мало времени проводил с женой, ведь теперь и те немногие часы, которые они прежде проводили вместе, отнимает ребенок или бабушка. Существующая семейная структура требует от него оставить попытки сблизиться с женой и сконцентрироваться на работе. Проводя с женой все меньше и меньше времени, муж испытывает раздражение по отношению к обеим женщинам, своей жене и ее матери. Его раздражительность приводит к тому, что жена уже не очень-то стремится к общению с ним. И вновь семья переживает пери­од тревоги и напряжения, пытаясь по-новому построить свои отношения, чтобы удовлетворить возросшие потребное] и семейной системы в целом.
Семья Бэббсов нуждается в новой структуре отношений, небольшие изменения здесь уже не помогут. Изменение второго уровня (Terkelsen, 1980) предполагает транс­формацию не только на операциональном, но и на структурном уровне. Таким образом, невозможна простая корректировка найденного на предыдущем этапе жизненного цик­ла семьи компромисса, как в изменении первого уровня; неудовлетворенные потребно­сти требуют поиска совершенно новых способов взаимодействия. Перестройка сип емы и поиск альтернативных вариантов взаимодействия требуют некоторого времени.
Через месяц, полный заботами исключительно о ребенке, миссис Бэббс, следуя совету матери, решила на 1здт ь б сикие о прошения с муже' t (восстановить с} npv-жескую подсистему). Ьас> лиса, устав о: непривычной нагру жи, также захотела боль­ше времени провопи i дома. Веч- залп адресованные лица, каждый по-своему, искали альтернативных вариантов взаимодействия. Тем не менее запуск адекватного па гтер-на взаимодействия зачаст> ю требует уникального сочетания событий К тому же ра­ботоспособная структура формир}ется лишь после неоднократного повторения оп­ределенного вида взаимодействия В семье Бг»ббсов таким событием стала годовщи­на свадьбы. Мистер Бэббс разослал приглашения на обед, а миссис Б.-)ббс попросила мать посидеть с внучкой. Бабушка согласилась, но при условии, что девочку приве­зут к ней (отражение ее собственной потребности в автономии). Не отдавая себе со­знательно отчета в том, что в этот вечер закладывается новая структура отношений, все члены семьи замечательно провели время. Мистер и миссис Бэббс возобновили близкие отношения, отмечая, что давно так хорошо не отдыхали. По дороге домой они остановились у дома бабушки, чтобы забрать ребенка, причем, по словам бабушки, девочке у нее понравилось. Кроме того, бабушка сказала, что, пожалуй, останется дома и отдохнет. Мистер Бэббс, чувствуя себя ботее свободно, поблагодарил ее и даже немного поболтал. Мистер и миссис Бэббс поехали домой и вместе уложили дочку спать. Они еще немного посидели у кроватки девочки, не подозревая о том, что в этот момент закладываются основы родительской подсистемы.
Неожиданно для всех членов семьи новый вид взаимодействия оказался весьма продуктивным и удовлетворял потребности каждого. Если такое взаимодействие рас­пространилось бы и на другие сферы семейной жизни, оно бы вскоре закрепилось в новой семейной структуре. Остается надеяться, что со временем семья будет иметь    продолжение
--PAGE_BREAK--
Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
менее проницаемые границы между поколениями, обновленную супружескую подси­стему, а также зачатки родительской подсистемы. Структура такой семьи также недол­говечна и должна быть достаточно гибкой, чтобы удовлетворять меняющиеся потреб­ности.
Пример семьи Бэббсов иллюстрирует эволюцию структуры семьи в сторону более адекватного функционирования. Не во всех семьях это бывает именно так. Прежде чем перейти к рассмотрению техник вмешательства, давайте обратимся к структуре дис­функциональной семьи — очевидной мишени для применения той или иной техники.
Дисфункциональные семьи
Семейные психотерапевты структурного направления считают семейную систему адекватно функционирующей в том случае, если она обеспечивает взаимную поддерж­ку и автономию отдельных своих членов. Обеспечение динамического равновесия меж­ду разнонаправленными функциями — обеспечения поддержки и предоставления авто­номии — это всегда компромисс. Для оценки адекватности семейного взаимодействия следует ответить на вопрос:« Предоставляет ли семья возможности для удовлетворения потребности в развитии всех ее членов?». Ответ на этот вопрос частично зависит от со­циальных условий и культуры семьи. Психотерапевты структурного направления отри­цают существование универсальной, единственно правильной структуры, подходящей для любой семьи независимо от времени и обстоятельств. Напротив, по их мнению, структура семьи должна прежде всего соответствовать имеющимся потребностям. Та­ким образом, лишь вопрос о том, позволяет ли данная структура удовлетворять потреб­ности каждого члена семьи в данное время и в данных условиях, действительно имеет смысл. В случае отрицательного ответа семейная система считается дисфункциональ­ной. Апонте и Ван Деусен (Aponte & Van Deusen, 1981) предлагают систему классифи­кации дисфункциональных семей. Их подход к оценке структурной дисфункции осно­ван на характеристике таких категорий, как границы, расстановка сил и распределение власти.
Проблемы, связанные с определением границ
Границы адекватно функционирующей семьи хорошо определены и достаточно гибки, отсюда следует, что дисфункциональная семья имеет размытые, негибкие гра­ницы или сочетание того и другого. Речь идет о степени проницаемости границ систе­мы или подсистемы. В случае высокой проницаемости границ отсутствует четкая диф­ференциация между отдельными членами семьи, подсистемами или между семьей и социальным окружением. Это своеобразное «слипание» членов семьи мы ранее об­суждали как вмешивающееся поведение. Неопределенность границ семейного взаимо­действия препятствует личной автономии и замедляет развитие индивидов. Примером подобной дисфункции служит семья, в которой ребенка называют не иначе как «ма­мин сынок» или «папина дочурка». Индивидуальные отличия, будучи проявленными на фоне существующих чрезмерно близких отношений, могут восприниматься роди­телями с неодобрением. Когда ребенок вырастает и становится молодым человеком или девушкой, его потребность в автономии усиливается, а близкие отношения с ро­дителями замедляют его дальнейшее развитие.
Глава 3. Структурная семейная психотерапия 75
Неопределенность границ подсистемы может привести к тому, что старший ребе­нок будет вести себя скорее как родитель. В такой семье границы родительской подси­стемы излишне проницаемы. Выполнение ребенком родительских обязанностей не всегда свидетельствует о дисфункции системы, ведь в некоторых культурах и при определенных обстоятельствах это вполне оправдано. Термин ребенок-родитель, однако, соответствует тому случаю, когда ребенок вынужден выполнять непосильные для себя задачи. В такой семье появляются дополнительные проблемы, поскольку дру­гие братья и сестры обычно имеют ограниченный доступ к родителям.
На противоположном полюсе располагаются разобщенные семьи, границы которых недостаточно проницаемы. Члены таких семей идут по жизни порознь, подобно поез­дам в ночи. Джон Розенберг (Rosenberg, 1982) описал семью из высшего общества, в которой оба родителя и четверо их детей ели в разное время различную пищу в раз­ных частях дома. Безусловно, такое разделение членов семьи способствует их незави­симости, но что если кто-то из них вдруг ощутит одиночество или разочарование? Ри­гидность личных границ создает барьер, мешающий проявлению взаимной поддерж­ки, участия и заботы.
Проблемы расстановки сна
Нет ничего необычного в том, что члены семьи объединяются для выполнения определенной задачи. В нормально функционирующих семьях эти коалиции непосто­янны и зависят от конкретной ситуации. Устойчивая коалиция — та, в которой двое, сознательно или бессознательно, объединяются против третьего; например, отец с до­черью против матери. Устойчивость коалиции сказывается на всех семейных взаимо­действиях, члены семьи выступают не по отдельности, а в команде. В устойчивых ко­алициях может возрасти внутренняя напряженность, от которой участники старают­ся избавиться. Это проявляется в открытых нападках на одного из членов семьи или проявлении по отношению к нему чрезмерной заботы. Так, пара может прийти к со­гласию, обсуждая дурное поведение своего ребенка-подростка; при этом чем хуже ве­дет себя подросток, тем более единодушны в своем негодовании родители.
Еще одна дисфункция, связанная с расстановкой сил в семье, была описана С. Минухиным как триангуляция (Mmuchin, 1974). Вот как описывает ее С. Минухин:
В процессе тринагуляции каждый из родителей требует, чтобы ребенок принял его сторону. Причем поддержка одного их них автоматически означает вражду с другим. В условиях этой дисфункциональной структуры ребенок полностью парализован. Каж­дый его поступок расценивается одним из родителей как враждебный (р. 102).
«Треугольник» отношений может возникнуть и при другом сочетании участников. Любые два члена семьи, конфликтующие между собой, могут вовлечь в «треугольник» отношений третьего участника, пытаясь перетянуть его каждый на свою сторону. При­меров тому множество даже на международной арене, ведь как еще расценить дипло­матическую борьбу сверхдержав за альянс с так называемыми «неприсоединившими­ся» странами Третьего мира.
Апонте и Ван Деусен (Aponte & Van Deusen, 1981) отмечают, что тесное взаимо­действие в семейной системе неизбежно сопряжено с тем, что дисфункция затрагива­ет, как правило, более чем один аспект существования системы. Так, проблемы расста-
76 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
новки сил и установления границ часто взаимосвязаны — например, в устойчивой ко­алиции с участием представителей нескольких поколений, жены с ее матерью против мужа, можно выделить проблемы расстановки сил (жена с матерью против мужа) и проблему границ (мать нарушает границы супружеской подсистемы).
Проблемы разделения властных функций
В семейной системе власть обычно отражает способность индивида или подсисте­мы выполнять свои функции. Эта способность не является внутренней личностной характеристикой, а характеризует отношения в семье. Способность члена семьи к дей­ствию сильно зависит от времени, роли и ситуации. Так, отцу, скорее всего, удастся заставить сына-подростка сделать уборку в отсутствие посторонних лиц в доме, одна­ко если тот же отец попытается это сделать в присутствии приятелей сына, результат может быть совершенно иным.
Готовность соблюдать субординацию зависит от обстоятельств. Так, проявление власти может натолкнуться на препятствие в одной ситуации и быть воспринято как должное в другой. Проблемы, связанные с разделением власти, непосредственно вы­текают их функций системы (например, родительство или обращение за поддержкой). Выполнение любого действия в семье требует затраты усилий. Если усилия неадек­ватны задаче, не соответствуют функциям системы или имеют неверную точку при­ложения, действие не может быть успешно завершено. На приеме у психотерапевта родители часто жалуются на несговорчивость ребенка: «Он не делает ничего, о чем мы его просим», или «Я не могу достучаться до нее». Неудовлетворенность существую­щим разделением власти тесно связана с проблемами границ и расстановки сил. Так, межпоколенная коалиция, или альянс, между родителем и ребенком-родителем зача­стую ослабляет власть родителя в отношении других детей в семье. Коалиция матери с дочерью против отца ослабляет родительскую власть над дочерью.
Дисфункциональное распределение власти в семье ведет к еще одной проблеме, — а именно нарушается способность отдельных членов семьи реализовывать собствен­ный потенциал развития. Семья, стремящаяся оградить своего взрослеющего ребёнка от превратностей жизни, лишает его возможности получить собственный опыт и об­рести власть над окружающим миром. Подобное отношение со стороны родителей ве­дет к тому, что 17-летний подросток ведет себя как 7-летний ребенок, что, в свою оче­редь, побуждает родителей к более широкому использованию своей власти.
Практика структурной семейной психотерапии Оценка семейных отношений
Семейные психотерапевты структурного направления полагают, что оценивание семейных отношений неотделимо от вмешательства. Вместо того чтобы использовать диагностический инструментарий и проводить предварительные интервью (Aponte & Van Deusen, 1981), процесс оценивания интегрирован с психотерапией. Оценка пат­тернов взаимодействия в семье происходит по мере того, как психотерапевт формиру­ет терапевтическую систему.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Глава 3. Структурная семейная психотерапия 77
Оценивая семейные отношения, психотерапевт пытается расширить концептуа­лизацию проблемы. Семья склонна рассматривать проблему очень узко, сводя ее к алкоголизму или неуправляемому поведению ребенка. Члены семьи надеются, что психотерапевт избавит от симптома одного из них, идентифицированного пациента, не затрагивая паттерны взаимодействия в семье (Minuchin, 1974). Сторонники струк­турного направления, однако, склонны рассматривать идентифицированного пациен­та ка^свидетельство дисфункциональное™ семейной системы. Безусловно, психо­терапевту следует обратить внимание на проблему идентифицированного пациента, но в то же время необходимо увидеть ее взаимосвязь с текущими взаимодействиями в семье.
С. Минухин (Minuchin, 1974, р. 130) выделяет шесть основных аспектов оценки семейного взаимодействия. Он рекомендует психотерапевтам:
1. Обращать внимание на семейную структуру, излюбленные паттерны семейно­го взаимодействия и искать их возможные альтернативы.
2. Оценивать гибкость системы и ее способность к совершенствованию, о чем по­зволяет судить перестройка существующих альянсов, коалиций и подсистем в ответ на изменение обстоятельств.
3. Исследовать резонанс семейной системы, ее чувствительность к действиям от­дельных членов. Семьи располагаются где-то между двумя полюсами, на одном из которых условно находится вмешивающееся поведение с чрезмерной чувстви­тельностью к действиям отдельных членов и заниженным порогом активации механизмов поддержания гомеостаза. На другом полюсе находятся разобщенные семьи с чрезмерно низкой чувствительностью к действиям отдельных членов и завышенным порогом активации механизмов поддержания гомеостаза.
4. Анализировать условия жизни семьи, определить источники поддержки и стресса.
5. Оценивать успешность прохождения семьей текущего этапа жизненного цикла и выполнение соответствующих этапу задач развития.
6. Исследовать способы использования симптомов идентифицированного паци­ента для поддержания желательных семье паттернов взаимодействия.
Психотерапевт оценивает семейное взаимодействие путем наблюдения за различ­ными видами поведения. Ценную информацию можно получить, анализируя интона­цию голоса, выражение лица, зрительный контакт с остальными членами семьи. Пси­хотерапевту следует быть бдительным к тому, что кто-то из членов семь» мешает го­ворить другому, и в каких ситуациях это происходит. Кроме того, психотерапевт може г поинтересоваться мнением остальных членов семьи относительно проблемы. На ос­новании всей полученной информации выдвигается гипотеза о сути семейной пробле­мы и лежащей в ее основе структуре системы.
Цели
Выбор целей в структурной семейной психотерапии основывается на выдвинутой гипотезе о сущности проблемы и соответствующей структуре системы (Aponte & Van Deusen, 1981). Психотерапевт осуществляет непосредственное вмешательство с целью
78 Часть П. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
изменения паттернов взаимодействия в семье, а следовательно, и устранения усугуб­ляющих проблему поведенческих последовательностей. Таким образом, целью струк­турной психотерапии является изменение паттернов трансакций. Эта цель является ближайшей и перспективной одновременно, определяя содержание психотерапевти­ческой интервенции.
Следующий пример иллюстрирует Процесс выбора цели на основании структурной гипотезы. В нашем примере фигурирует неполная семья, состоящая из Зб-летней ма­тери и шестерых детей. Идентифицированным клиентом является 16-летний подрос­ток, недавно вернувшийся из исправительного учреждения, где находился за кражу автомобильных покрышек. Семья проживает совместно с бабушкой по материнской линии с тех пор, как два года назад мать рассталась со своим вторым мужем. На пер­вой же сессии проявился конфликт между матерью и 16-летним сыном. Бабушка по­жаловалась, что мать плохо обращается с детьми. Мать сообщила, что до того, как они стали жить с бабушкой, старший сын оказывал ей значительную помощь.
На основании информации, полученной в ходе интервью, психотерапевт формули­рует три гипотезы:
1. Матери необходимо определиться в своей роли.
2. Мать и бабушка должны четко разделить между собой ответственность (сфор­мировать границы) за воспитание детей.
3. Матери и 16-летнему сыну следует обсудить свой конфликт, как двум взрослым людям.
В соответствии с гипотезами сформулированы следующие цели:
1. Мать должна взять на себя ответственность за воспитание детей.
2. Бабушке следует подыскать себе занятие за пределами семьи.
3. Мать и 16-летний сын должны прийти к соглашению и покончить с конфлик­том.
Краткий обзор способов оценки семейных отношений и выбора цели в структур­ной семейной психотерапии будет дополнен при дальнейшем обсуждении техники вмешательства.
Техника
С позиций системного и структурного подходов психотерапевт не может не осуще­ствить вмешательство. Первый телефонный звонок с просьбой о консультации озна­чает, что отныне семья вступает во взаимодействие с психотерапевтом. Некоторые действия направлены на получение информации о сути проблемы, другие служат для того, чтобы обеспечить принятие психотерапевта семьей, а третьи непосредственно нацелены на перестройку семейной структуры. Действия психотерапевта структурно­го направления подобны отдельным мазкам художника на холсте. Некоторые штрихи служат эскизом, но в сочетании с другими постепенно формируют новый образ. По мере того как определенные черты проступают все более зримо, точные движения кисти помогают сделать еще смутный образ узнаваемым. Заключительные штрихи ху-
Глава 3. Структурная семейная психотерапия 79
дожника придают картине ясность, законченность и живой импульс. Можно ли опре­делить, какой именно штрих оказался наиболее важным для рождения нового образа? Каждое прикосновение кисти художника заключает в себе исследовательскую неуве­ренность и мощь созидания. Именно так и обстоит дело с техникой структурной пси­хотерапии. Все техники этого направления ориентированы одновременно на иден­тификацию проблемы и на изменение структуры, поэтому в ходе дальнейшего обсуж­дения будут затрагиваться оба этих аспекта.
Создание терапевтической системы
Техника структурной семейной психотерапии в своей основе содержит усилия пси­хотерапевта, направленные на то, чтобы стать частью семейной системы. Таким обра­зом, психотерапевт и семья объединяются для создания новой временной системы, известной как терапевтическая система. Следовательно, техника начинается с при­соединения (Minuchin, 1974) к семейной системе для того, чтобы стать «внутрисистем­ным» катализатором терапевтических изменений. С. Минухин (Minuchin, 1974) так писал о важности как можно более раннего присоединения к семейной системе:
Семья достигает успеха лишь в том случае, когда психотерапевт у удалось проникнуть в систему наиболее подходящим в каждом конкретном случае способом. Ему следует приспособиться к семье, осуществляя вмешательство приемлемым для данной семьи образом.… Однако его цели, тактика и «военные хитрости» полностью определяются процессом присоединения (р. 125).
Методы, с помощью которых психотерапевту удается присоединиться к семье, за­частую выходят за рамки сознательного осмысления и, по-видимому, аналогичны та­ковым при обычных человеческих отношениях. На протяжении последних десятиле­тий поп-культура предложила для описания этого феномена несколько выражений: сленг вроде на одной длине волны, в одном ключе, в одной упряжке описывают успешное присоединение. Каждая семья обладает уникальным набором характеристик, которые служат ключевой информацией о семейной идентичности. Ценности, установки, ис­тория, темы разговора, культура, язык — вот лишь некоторые составляющие, которые в уникальной комбинации формирующие семейную идентичность. Кроме того, все се­мьи имеют сложную структуру, регламентирующую правила взаимодействия между ее членами и с внешним миром. Психотерапевты структурного направления придают особое значение проявлению внимания и чуткости по отношению к членам семьи. Неотъемлемой частью техники структурной семейной психотерапии является процесс присоединения. Необходимыми для этого ключевыми навыками являются аккомода­ция (accommodation), отслеживание (tracking) и мимесис (mimesis) (Minuchin, 1974).    продолжение
--PAGE_BREAK--
Аккомодация. Аккомодация — это техника присоединения к семье путем подража­ния стилю и особенностям поведения членов семьи. Она имеет две основных состав­ляющих. Во-первых, психотерапевт предпринимает определенные усилия с тем, что­бы приспособиться к стилю поведения, принятому в семейной системе. Такая адапта­ция предполагает наличие широкого поведенческого репертуара. Психотерапевт Должен следить за использованием членами семьи метафор и семантических оборотов,
80 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
не упуская из виду содержания сказанного. Крайне важно, чтобы психотерапевт был готов лично испытать эмоциональное воздействие семейных трансакций. Завоевать внимание семьи удается благодаря модификации собственного поведения, но после­дующие переживания необходимо концептуально организовать. Об успешной аккомо­дации свидетельствует готовность каждого члена семьи поделиться с психотерапевтом своими переживаниями. Возможно, при этом никаких реальных перемен в семье не произойдет; однако члены семьи должны уйти с желанием продолжить работу с этим психотерапевтом.
Вторым компонентом техники аккомодации является признание и уважение суще­ствующей семейной структуры. Поначалу психотерапевт играет по правилам семьи до тех пор, пока не удастся исподволь ввести новые. Один из способов аккомодации к семейным правилам — обращаться к членам семьи через добровольного посредника из их числа. В каждой семье вырабатываются собственные, уникальные способы такого взаимодействия. Случай семьи Эмишей иллюстрирует одну из возможных крайнос­тей. Во время первого интервью психотерапевт, незнакомый с семейными правилами, допустил ошибку, обратившись с прямым вопросом к матери. Женщина склонила го­лову, отвела взгляд, как это до нее сделали дети, и ничего не ответила. Муж тут же повторил ей вопрос по-немецки. Она ему ответила также по-немецки, а он, обратив­шись к психотерапевту, перевел ее ответ на английский. При этом надо учесть, что, как потом выяснилось во время домашнего посещения, жена и сама прекрасно говорила по-английски. Семейные правила, выработанные в условиях жесткой патриархальной структуры, не позволяли никому, кроме отца, беседовать с «незнакомцами». Процесс аккомодации в данном случае непредвиденно затянулся, но в конце концов психоте­рапевту все же удалось присоединиться к семье.
Все попытки психотерапевта осуществить вмешательство, прежде чем будет созда­на терапевтическая система, будут отвергнуты семьей. Проблемы неизбежны и в том случае, когда психотерапевт неверно понимает смысл аккомодации, путая ее с общи­тельностью и приветливостью. Присоединиться не значит быть особенно сговорчивым или дружелюбно настроенным; это значит быть вместе с семьей.
Отслеживание. Отслеживание семейной коммуникации напоминает техники от­ношений, заимствованные из клиент-центрированной психотерапии (Rogers, 1961). Нерегламентированные вопросы, отзеркаливание содержания разговора и эмоций вкупе с предупредительным поведением помогают психотерапевту наладить контакт с семьей. Более сложные техники отслеживания подразумевают умение «слушать тре­тьим ухом». При этом психотерапевт реагирует на такие мысли и чувства, на которые не удается ответить самим членам семьи. Иногда описание паттернов коммуникации облегчается при использовании метафор. Виртуозно владел навыками отслеживания С. Минухин, который прибегал к помощи разнообразных метафор для описания функ­ционирования семьи, например, «между вами натянут провод» или «вы для него банк памяти». Зачастую его метафоры заимствованы из профессиональной терминологии членов семьи (например, он мог сказать электрику: «Между вами натянут провод», а механику: «Вы нуждаетесь в настройке»), предмета семейной гордости (например, семье, девиз которой «платить всегда вовремя», С. Минухин мог сказать: «Вы задол­жали друг другу»), или семейного правила (например, члены семьи, привыкшие доб-
Глава 3. Структурная семейная психотерапия 81
росовестно относиться к работе, могли услышать от него: «Нельзя играть спустя рука­ва!»). Преобразование семейной реальности с помощью метафор происходит за счет отслеживания коммуникации в семье, как на уровне ее содержания, так и самого про­цесса. Отслеживание, как одна из форм аккомодации, эффективно лишь в том случае, когда психотерапевт настраивается на язык семьи, вместо того чтобы навязывать свой собственный.
Мимесис. Мимесис по-гречески означает «подражание» или «копирование». С. Минухин (Minuchin, 1974) пользуется этим термином для обозначения аспектов техники присоединения, связанных с необходимостью для психотерапевта перенять С1иль, настроение, позу членов семьи. Если психотерапевт снимает галстук и пиджак при работе с семьей с низким социально-экономическим статусом, это значит, что он использует мимесис. Кроме того, психотерапевт может поделиться с членами семьи личными переживаниями по поводу аналогичной собственной проблемы. Опытные психотерапевты структурного направления пользуются имитацией по большей части без особого умысла, просто руководствуясь^стественным стремлением присоединить­ся к семейной системе.
Вместе с тем психотерапевт может использовать мимесис при взаимодействии лишь с одним из членов семьи (например, принимая ту же позу), чтобы к нему подстроить­ся. Как правило, в этом случае его цель состоит в создании временной коалиции с этим членом семьи для изменения расстановки сил. Мимесис значительно облегчает эту задачу, поскольку на невербальном уровне соответствует сообщению: «Мы очень по­хожи».
И, наконец, следует еще раз подчеркнуть, что разделение техники присоединения/ аккомодации и техники вмешательства сделано искусственно в учебных целях. В стру­ктурной семейной психотерапии аккомодация одновременно является вмешательством, а вмешательство нельзя осуществить без аккомодации. Все психотерапевты старают­ся проявлять по отношению к клиентам теплоту, участие и заинтересованность, одна­ко ни одна другая теория не придает этому такого большого значения. Благодаря такому подходу в процессе обучения семейных психотерапевтов структурного нап­равления уделяется много внимания привитию навыков создания терапевтической си­стемы.
Фокусирование
Фокусирование означает выбор из обширной информации, предоставленной семь­ей, определенных аспектов, требующих исследования. Технику фокусирования мож­но понять по аналогии с фотографией. Представьте себе, что два фоторепортера полу­чили задание сфотографировать одного и того же политика во время его предвыбор­ной кампании. Такое задание объяснялось тем, что партия этого кандидата становилась все более популярной и привлекала все больше голосов избирателей. Первый репор­тер делал снимки всякий раз, когда его подопечный появлялся на публике, фотогра­фируя с такого расстояния, чтобы в кадр попали и политические противники интере­сующего его кандидата. Продуманная и профессионально выполненная работа по­зволила нашему репортеру к окончанию избирательной кампании собрать обширное досье о ходе ее проведения.
82 Часть И. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
Второй репортер предпочел иной подход. Поначалу он наблюдал за политиком в ходе его выступлений, делая обзорные снимки, как и первый фотограф. Однако вско­ре его внимание привлекла особая связь выступающего с аудиторией. Речь политика была насыщена эмоциями, которые живо отражались на лицах слушателей. Фотограф начал уменьшать фокус, чтобы в кадр попал только политик и кто-то из аудитории. Наблюдая политика в различных ситуациях, фотограф фиксировал одну и ту же тему, проходящую красной нитью через многие выступления и образы слушателей. Этот ренортер фокусировал объектив на фигуре политика, выбирая из многих тем выступ­лений лишь одну.
В этой аналогии второй фотограф смотрел сквозь содержание событий и фокуси­ровался на единственной теме, которая лучше всего отражала отношения между по­литиком и его избирателями. Точно так же и психотерапевту не следует пытаться сле­дить за содержанием разговора, вместо этого необходимо фокусировать внимание на теме, к которой разговор постоянно возвращается. Выбор темы больше зависит от того, что демонстрирует семья на процессуальном, а не на содержательном уровне. Оба фоторепортера собирали материалы о ходе избирательной кампании, но второй фото­граф отмечал обмен эмоциями между политиком и аудиторией. В психотерапии гиб­кое фокусирование позволяет психотерапевту наблюдать за содержанием разговора с семьей (широкий фокус), одновременно отслеживая паттерны взаимодействия меж­ду участниками, — отражение структуры семьи (узкий фокус). Фокусирование на определенной теме является одним из способов изменения взглядов семьи на свои про­блемы и отыскания альтернативных паттернов взаимодействия.
В клиническом примере, иллюстрирующем применение техники фокусирования, идет речь о семье, обратившейся к психотерапевту с жалобами на «строптивость» до­чери. Мать и отец заявили, что были бы вполне счастливы, если бы не поведение доче­ри. Психотерапевт начал наблюдать за тем, как члены семьи описывают поведение дочери. С самого начала бросалось в глаза, что описание одним из родителей своей реакции на вызывающее поведение девочки было не по вкусу другому. Выражение ими своего несогласия совершенно не соответствовало содержательному уровню сообще­ний. Психотерапевт постепенно перевел разговор на то, каким образом они выражают несогласие друг с другом. По ходу сессии удалось сформулировать рабочую гипотезу о том, что членам семьи надо научиться выражать свое несогласие друг с другом. Свою интервенцию психотерапевт начал с того, что вынес на обсуждение семьи новое для них положение: разногласия в семье не только нормальное, но и полезное явление.
Разыгрывание паттернов взаимодействия
Разыгрывание паттернов взаимодействия (enactment) имеет место в том случае, когда психотерапевт занимает позицию наблюдателя и поручает семье воспроизвести типичную ситуацию, вместо того чтобы ее описывать. Психотерапевт может предло­жить членам семьи «обсудить между собой проблему» или «продолжить вчерашний спор». Инструкции могут быть и более четкими, например: «Скажите сыну, что ему надо сделать». Воспроизведение паттернов взаимодействия помогает децентрализо­вать позицию психотерапевта и улучшает понимание между членами семьи. Психоте­рапевт получает возможность наблюдать за тем, как семья разрешает конфликт, ока­зывает взаимную поддержку, организует коалиции и альянсы (Minuchin, 1974).
Глава 3. Структурная семейная психотерапия 83    продолжение
--PAGE_BREAK--
С. Минухин и Фишман (Minuchin & Fishman, 1981) описывают три этапа приме­нения техники разыгрывания паттернов взаимодействия:
На первом этапе психотерапевт наблюдает спонтанные трансакции между членами семьи и принимает решение сделать акцент на тех или иных дисфункциональных аспек­тах. На втором этапе психотерапевт предлагает сценарий, в соответствии с которым чле­ны ^емьи воспроизводят в его присутствии дисфункциональные паттерны своего взаи­модействия. На третьем этапе психотерапевт предлагает альтернативные способы взаи­модействия (р. 81).
Первый этап основывается на впечатлениях психотерапевта от общения с семьей, как правило, в ходе аккомодации. Сидя рядом с членами семьи и пытаясь проникнуть в систему, психотерапевт испытывает на себе действие многочисленных сил, регули­рующих семейное взаимодействие. Чуткость и восприимчивость дают ключи к пони­манию возможной дисфункции. На втором этапе психотерапевт фокусируется на выявленной в ходе первого этапа сфере дисфункционального взаимодействия и вы­двигает рабочую гипотезу. Например, собираясь исследовать структуру родительской подсистемы, консультант фокусируется на дурном поведении одного из детей, пред­лагая родителям заставить его вести себя, как следует. Вместо того чтобы рассуждать о проблемах, семья демонстрирует их прямо на сессии. Помогая психотерапевту иден­тифицировать проблему, или установить диагноз, эта техника дает членам семьи но­вый опыт, позволяет сделать первый шаг на пути к изменению. Если раньше, до при­менения этой техники, семья связывала все проблемы с поведением кого-то одного, а члены семьи охотнее говорили друг о друге, чем общались между собой, то теперь они получили возможность по-новому, гораздо шире, взглянуть на проблему. На тре­тьем этапе уже намечается отчетливый переход к структурным изменениям, на что ука­зывали С. Минухин и Фишман (Minuchin & Fishman, 1981).
На третьем этапе разыгрывания паттернов взаимодействия психотерапевт вновь вступает во взаимодействие с семьей, каким-либо способом сигнализируя о происхо­дящем в зависимости от поставленной цели. Психотерапевту может потребоваться по­высить интенсивность воздействия за счет увеличения продолжительности взаимо­действия или ограничить участие некоторых членов семьи путем разметки границ (boundary marking). В определенных условиях приходится объединяться с одним из членов семьи для расшатывания семейной системы (unbalancing). Иногда для пере­стройки мировоззрения членов семьи требуется сделать акцент на их комплементар-ности или изменить формулировку их стойкого убеждения. Все эти техники состав­ляют суть третьего этапа разыгрывания паттернов взаимодействия, предлагая альтер­нативные способы общения с семьей. Далее дается более подробное их описание.
Интенсивность воздействия
Термин интенсивность воздействия отражает усилия психотерапевта по оказанию значимого влияния на семью. Семейные системы обладают встроенными механизма­ми поддержания стабильности, действие которых направлено на снижение тревоги посредством поглощения или отражения внешних воздействий. Эти защитные меха­низмы становятся дисфункциональными лишь при условии, что границы системы не­проницаемы и необходимая для изменения структуры информация от них отражает-
Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
ся, а также в том случае, когда внешние границы семьи чрезмерно проницаемы и безо­пасность достигается за счет границ каждого отдельного члена. В любом случае семья имеет низкий порог тревожности и будет пытаться смягчить сообщение психотерапев­та, встраивая его в уже существующие паттерны реагирования. (В данном контексте аккомодацию можно рассматривать как попытку психотерапевта передать системе новую информацию в такой форме, чтобы она могла быть легко переработана уже су­ществующими в семье паттернами реагирования.)
Сторонники структурного направления подчеркивают, что одного того, что психо­терапевт хочет донести информацию до членов семьи, недостаточно. Даже если члены семьи услышали адресованное им сообщение и с готовностью на него откликнулись, терапевтического изменения, возможно, так и не удастся достичь. В связи с этим в структурной семейной психотерапии особое внимание уделяется поиску способов уве­личения интенсивности воздействия. Этого можно достичь, расширяя диапазон воз­можных вариантов реагирования, в том числе выходя за пределы общепринятых норм поведения. Броские эффекты, хронометраж и увеличение интенсивности воздействия — все это сопряжено с напряжением участников, и психотерапевту следует умело пользо­ваться этими приемами.
С. Минухин и Фишман (Minuchin & Fishman, 1981) выделяют несколько техник для увеличения интенсивности воздействия, в том числе: 1) простой повтор сообще­ния, 2) повторение сообщения в сходных между собой ситуациях, 3) варьирование продолжительности того или иного взаимодействия, 4) изменение дистанции между взаимодействующими людьми, 5) невовлеченность в семейную систему. Эти техники могут применяться как для оценки отношений, так и для поощрения терапевтических изменений.
Простое повторение сообщения способствует увеличению интенсивности воздей­ствия за счет того, что психотерапевт все время возвращается к одной и той же теме, не давая семьи проигнорировать его сообщение. Иногда следует повторять вопрос до тех пор, пока семья не даст на него адекватный ответ. Кроме того, целесообразно препод­носить сообщение в различных формах, пока не будет найдена приемлемая в данном случае. При этом психотерапевт подобен сидящему Будде; его спокойствие и непо­движность создают напряжение, ослабить которое членам семьи удается лишь тогда, когда они начинают действовать в соответствии с его рекомендациями. Повторение используется и в тех случаях, когда требуется увеличить интенсивность воздействия: сообщения, на первый взгляд различные, в действительности направлены на достиже­ние одного и того же структурного изменения. Так, если родитель чрезмерно опекает ребенка-подростка, ему могут предложить: 1) не будить ребенка утром, позволив ему просыпаться самостоятельно, 2) разрешить идти в школу пешком, если он опоздает на автобус, 3) перестать следить за тем, как он выполняет домашние задания, а также 4) дать ему карманные деньги для траты по своему усмотрению. Кроме того, родителя могут попросить больше времени проводить вне дома, занимаясь, например, любимым делом. Эти рекомендации могут показаться разнонаправленными, однако по сути дела все они вызывают одно структурное изменение — развития у подростка чувства ответ­ственности.
Психотерапевт может усилить воздействие во время сессии, поощряя членов семьи к увеличению продолжительности взаимного общения и выходу за привычные для
Глава 3. Структурная семейная психотерапия 85
семьи пределы. Эта техника подталкивает участников к переходу через определенный порог, за которым самоконтроль уже не действует, и выходу на опасную территорию. Иногда такой прием позволяет спровоцировать диагностически значимый конфликт или же, напротив, выявить дополнительные ресурсы семьи, такие как нежность и за­бота. В любом случае члены семьи начинают вести себя по-новому, открывая альтер­нативные способы взаимодействия.
Увеличению интенсивности воздействия могут способствовать манипуляции с фи­зическим пространством. Придвигаясь ближе или помещая двух членов семьи рядом, психотерапевт учитывает взаимосвязь между изменением личных границ и соответ­ствующим эмоциональным откликом. Поскольку члены семьи в течение жизни при­выкли поддерживать «нормальную» дистанцию между собой, ее уменьшение сразу же вызывает напряжение. Провокация напряжения в сочетании с терапевтическим сооб­щением позволяет значительно увеличить интенсивность воздействия на членов се­мьи.
И наконец, увеличению интенсивности воздействия способствует поведение пси­хотерапевта, не соответствующее ожиданиям членов семьи. Эта техника угадывается во многих действиях психотерапевтов структурного направления. Например, в одном случае психотерапевт уже при первом телефонном разговоре будет настаивать на при­сутствии всех членов семьи, несмотря на приводимые веские доводы в оправдание их отсутствия. В другом случае он может выглядеть сконфуженным, когда члены семьи предлагают ему выступить в роли эксперта. Рассмотрим пример семьи, в которой взро­слые молодые люди испытывали потребность расстаться с родительским домом, но никак не могли этого сделать. Родители пытались найти выход из положения, обра­щаясь за помощью к экспертам; они уже успели побеседовать со священником, посе­щали бесплатные курсы для родителей при местной школе, даже прикрепляли к холо­дильнику график покупки продуктов. Все эти обычно эффективные действия потер­пели неудачу по причине слабости самой родительской подсистемы: многократно обращаясь за помощью, родители при малейших затруднениях переставали следовать полученным советам. С целью увеличения интенсивности воздействия психотерапевт отклонил попытки родителей навязать ему роль эксперта.
Отец: Вы наша последняя надежда. Мы слышали о вас самые лестные
отзывы и поверьте, мы готовы в точности следовать вашим со­ветам. Только скажите, что надо делать!
Психотерапевт: [Длительная пауза] Черт возьми, не имею ни малейшего поня­тия. Все, что вы пробовали, обычно помогает. [Пауза] Может быть, вы сами что-нибудь предложите? Есть идеи?
Целью психотерапевта было помочь родителям мобилизовать внутренние ресур­сы. Не давая навязать себе роль очередного эксперта, психотерапевт усилил свое сооб­щение тем, что подтолкнул родителей взять на себя ответственности за изменения.
Таким образом, психотерапевт структурного направления имеет в своем распоряже­нии широкий диапазон вариантов поведения для усиления драматизма влияния кризи­са или интенсивности воздействия в ходе психотерапии. С. Минухин и Фишман (Minu-chin & Fishman, 1981) пишут об этом так: «Психотерапевту следует донести свое сооб­щение до членов семьи. Если они плохо слышат, психотерапевт должен кричать» (р. 141 )•    продолжение
--PAGE_BREAK--
86 Часть 11. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
Разметка границ
Разметка границ включает ряд действий, направленных на изменение структурных границ семьи. По мере того как происходит аккомодация психотерапевта к семейной системе, он начинает замечать особенности поведения и взаимодействия членов семьи, которые позволяют идентифицировать существующую в семье систему границ. Сле­дующий пример иллюстрирует возможности психотерапевта по изменению структур­ных границ семьи.
Семья, обратившаяся за консультацией, включала мать-одиночку, только что поступивших в колледж двоих 20-летних дочерей-близнецов и 15-летнюю девоч­ку, прогуливающую уроки и вызывающе ведущую себя дома. В начале сессии пси­хотерапевт заметил некоторые особенности, дающие информацию о семейных гра­ницах. Войдя в помещение, члены семьи стали рассаживаться. Близнецы уселись рядом, с одной стороны от них разместилась мать, а с другой 15-летняя дочь. Одна из близнецов велела младшей сестре передвинуться (дальше от матери). Согласив­шись пересесть, девочка надула губы и плюхнулась в соседнее кресло. Когда пси­хотерапевт впервые заговорил с матерью, ему одновременно ответили мать и близ­нецы, дополняя ответы друг друга. Когда зашел разговор о проблемах, возникаю­щих по утрам, психотерапевт обратился к 15-летней девочке и поинтересовался, легко ли ей утром вставать. Тут же со стороны близнецов посыпались жалобы на то, как им трудно бывает разбудить сестру, так что приходится иногда прибегать к крайним мерам, для того чтобы вытащить ее из постели.
После этого психотерапевту удалось составить своего рода карту семейных гра­ниц. Он предположил, что близнецы выступают в роли детей-родителей, что ука­зывает на неопределенность границ родительской подсистемы. Близнецы пользо­вались частью родительского авторитета матери, что увеличивало дистанцию меж­ду матерью и младшей дочерью. Такое соотношение ролей мешало всем трем дочерям научиться быть сестрами; то есть слабой в этой семье была и подсистема сиблингов. Предварительных гипотез оказалось достаточно, чтобы предпринять не­которые действия по разметке границ. Во-первых, психотерапевт иначе рассадил участниц: мать и 15-летнюю дочь поместил рядом, одну из близнецов посадил ря­дом с младшей сестрой, а другую, более разговорчивую, ближе к себе.
В связи с тем, что мать работала в агентстве по подбору персонала, психотера­певт предложил определенный сценарий (метафора). Принятые на работу как ее помощницы девушки-близнецы вмешиваются в ее дела, забывая о собственных обязанностях. Психотерапевт посоветовал использовать исполнительную власть, для того чтобы напомнить о стоящих перед ними задачах, о необходимости полу­чить образование и заняться собственной карьерой. Чуть позже на этой же сессии психотерапевт инициировал разыгрывание паттернов взаимодействия между ма­терью и младшей дочерью по поводу вызывающих разногласие вопросов. Немед­ленно вмешалась одна из близнецов, а затем и другая. Психотерапевт поднятием руки заставил замолчать ту из них, что сидела рядом с матерью, и чуть коснулся руки своей соседки. Затем, обращаясь к матери, он сказал: «Они вмешиваются в ваши дела!» Мать, приняв сообщение, тут же велела им не мешать.
Глава 3. Структурная семейная психотерапия 87
В данном случае психотерапевт разметил границы путем: 1) пересаживания участ­ников, 2) рефрейминга проблемы, а также 3) блокирования попытки близнецов вы­ступить в материнской роли. Существует множество способов разметки границ меж­ду подсистемами. Подобно техникам увеличения интенсивности воздействия, техни­ки разметки границ гораздо более эффективны при их повторном применении в ситуациях со сходной структурой.
' Расшатывание семейной системы
Термин расшатывание семейной системы применяется в структурной семейной психотерапии для описания действий психотерапевта, направленных на изменение расстановки сил в подсистеме или между подсистемами. В частности, психотерапевт использует техники расшатывания для того, чтобы объединиться с тем членом семьи, позиция которого особенно слаба. Своим обращением за помощью семья дает психо­терапевту власть (или влияние), а тот уже использует ее в терапевтических целях. Единственным исключением, когда такой власти психотерапевт не имеет, является принудительное направление семьи к психотерапевту, например, по решению суда. Как правило, передавая власть над собой в руки психотерапевта, члены семьи не гото­вы ощутить на себе лично ее тяжесть (то есть предполагается, что измениться пред­стоит лишь «больному» члену семьи). По мнению сторонников структурного направ­ления, поддержка этой позиции психотерапевтом — гарантия неэффективности вме­шательства. Напротив, в структурной психотерапии консультант часто использует свою власть для того, чтобы поддержать одного из членов семьи в ущерб другим. Такой при­ем создает новые альтернативы, увеличивая сложность и гибкость семейной системы, помогает изменить семейную структуру.
Примером применения техники расшатывания семейной системы служит случай с матерью-одиночкой, сестрами-близнецами и 15-летней «возмутительницей спокой­ствия». Психотерапевт использовал свою власть для расшатывания дисфункциональ­ной родительской подсистемы. Он помог матери лишить близнецов родительской ро­ли, хотя его действия вызвали у близнецов кратковременное напряжение. Кроме того, не пытаясь ослабить напряжение, он воспрепятствовал тому, чтобы близнецы вмеша­лись в конфликт. Психотерапевт структурного направления может позволить себе та­кие действия, поскольку вмешательство фокусируется на семейной системе, или орга­низме, в целом, а не на отдельных членах семьи.
Расшатывание семейной системы может происходить и в более простой форме, ког­да психотерапевт принимает сторону одного из членов семьи, заявляя: «Я согласен с вами. Правы вы, а не они. Их необходимо убедить в правильности вашей позиции». Следует отметить, что содержание взаимодействия значит гораздо меньше, чем струк­турные аспекты; то есть психотерапевт объединяется с членом семьи вовсе не потому, что разделяет его точку зрения, а потому, что усиление его позиции способствует из­менению структуры семьи. Например, принимая сторону страдающей депрессией же­ны, которая жалуется на привычку мужа работать допоздна, психотерапевт имеет на­мерение расшатать супружескую подсистему, а не осудить поведение мужа.
Еще одним приемом является попеременная поддержка то одного, то другого чле­на семьи с целью содействовать повышению их компетентности в различных областях семейного функционирования. Тог же муж может не иметь ни малейшего авторигета
88 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
как родитель. Решив прибегнуть к попеременной поддержке, психотерапевт предпри­нимает попытку расшатать отношения, сначала поддержав жену в ее жалобах на при­вычки мужа, а затем, перейдя на сторону мужа в его стремлении отвоевать себе роль отца. Расшатывание семейной системы возможно за счет: 1) присоединения, 2) попе­ременной поддержки или 3) лишения члена семьи своего внимании и поддержки. По­следний прием достаточно действен, поскольку затрагивает потребность в принадлеж­ности исключенного из взаимодействия с психотерапевтом члена семьи. Отстранен­ный, находящийся в оппозиции или пытающийся контролировать ситуацию член семьи может вступить в борьбу с психотерапевтом за свое место в семье. Поскольку психоте­рапевт управляет взаимодействием, он определяет, на каких условиях этот член семьи будет допущен в систему; то есть платой за возвращение может быть участие во взаи­модействии или терпимость к другим членам семьи, в общем, все, что способствует улучшению структуры.
Комлаементарность
Зачастую полезно бывает дать членам семьи понять, что все они взаимосвязаны между собой, то есть действия одного дополняются действиями другого. Такая взаи­мосвязь в структурной психотерапии получила название комплементарностпи. Рас­смотрим это явление на примере семьи Смитов.
Муж в начале сессии сидит с опущенной головой, разглядывая мозоли на руках. Мясник по профессии, он с недавних пор начал страдать приступами депрессии, гнева и суицидальных мыслей. Особенно его тревожит новая работа жены как стра­хового агента. Через некоторое время мистер Смит формулирует проблему.
Муж: Я думаю, все дело во мне; мне кажется, что внутри меня два че-
ловека, какая-то смесь. Один из них жутко ревнует мою жену. Я не доверяю ей. Думаю, она покупает одежду, чтобы кому-то понравиться, а тот другой внутри меня знает лучше и твердит, что я дурак, и это сводит меня с ума. Временами я словно цепе­нею и ничего не могу понять.
Психотерапевт: Как жена заставляет вас ревновать?
Муж: На самом деле, она ничего такого не делает. Все потому, что
я очень впечатлительный. Я люблю жену и боюсь ее потерять. Не знаю.
Психотерапевт: Наверняка знаете. Что-то в поведении жены заставляет вас рев­новать. Что она делает? Я думаю, она слишком чувствительна, а вы чересчур осторожны с ней. Что произойдет, если вы на нее по-настоящему рассердитесь?
Муж поначалу занял позицию «это моя вина, жена здесь ни при чем». Психоте­рапевт не согласился с этим, высказав предположение, что это межличностная про­блема. Кроме того, приведенный диалог ясно показывает усилия психотерапевта по расшатывании супружеской системы: пусть ненадолго, но он присоединялся к му­жу. Позднее на этой же сессии мужу все же удается выразить свой гнев в связи с поведением жены. Психотерапевт избирает другой способ, чтобы подчеркнуть комплементарность.
Глава 3. Структурная семейная психотерапия 89
Психотерапевт: [Жене] Мои поздравления. [Пожимает ей руку] Вы что-то сде­лали, не знаю, что именно, но вы определенно помогли ему ска­зать то, что нужно. Превосходно. [Мужу] Что она сделала? Что произошло?    продолжение
--PAGE_BREAK--
Муж: Точно не знаю. Думаю, я в последнее время был не в лучшей фор-
ме и теперь не уверен в том, что произошло.
Психотерапевт: Понимаю, что вы чувствовали себя неважно, но мне кажется, что такое общение между вами, без слов, продолжалось уже многие годы.
Здесь психотерапевт подчеркивает комплементарность пары, поздравляя жену с изменением поведения мужа. Кроме того, психотерапевт показывает им, что на самом деле они имеют влияние друг на друга и могут общаться конструктивно. Бла­годаря вмешательству муж получает возможность наладить отношения с женой, которая помогла ему выразить свой гнев. Далее психотерапевт развивает тему ком-плементарности, говоря о том, что поведение мужа и жены есть часть единого це­лого (такое общение между вами продолжалось уже многие годы). Неожиданный временной подход поможет паре отойти от сиюминутного взгляда друг на друга и обратить внимание на эволюцию своих отношений с течением времени, следстви­ем чего станет рост понимания взаимной комплементарности.
Перестройка реальности
Перестройка реальности начинается с момента, когда психотерапевт по-новому интерпретирует семейные отношения. Часто семья уделяет чрезмерно много внима­ния своей проблеме просто потому, что видит ее однобоко. Полезность перестройки реальности убедительно доказывается примером из истории.
Один храбрый юноша из индейского племени сиу, живший в конце XIX века, был недоволен своей жизнью. Он нехотя продолжал выполнять свои обязанности в племени, пас лошадей, собирал ветки для костра, охранял стоянку. Переделав все дела, он подолгу гулял, предаваясь мечтаниям. Мечтал о том, как убьет бизона, или проберется во вражеский лагерь, или захватит множество лошадей и шкур. Време­нами он чувствовал себя так, словно уже совершил все эти подвиги. Рассказав о своих мечтах членам семьи, юноша настаивал на том, что когда-нибудь все это ста­нет реальностью. Родители говорили, что сын не готов стать мужчиной, ведь муж­чине не пристало тратить время на пустые мечты.
В конце концов, семья настолько обеспокоилась его поведением и равнодуши­ем к «нормальной» жизни, что решила обратиться за помощью к местному мудре­цу, знахарю и колдуну. Мудрец выслушал их рассказ и попросил оставить его на время размышлений. Выйдя наконец из своего вигвама, он сообщил, что ему было видение о том, что мир духов избрал их сына посредником для общения с людьми. Юноша вот-вот должен был получить важное послание от духов, и к этому следо­вало хорошенько подготовиться. Знахарь приказал родителям построить подаль­ше от стоянки небольшой шалаш. Юношу надо было препроводить туда и оставить до тех пор, пока он не получит послание духов. Колдун посоветовал родителям по­прощаться со своим сыном, который после пребывания в шалаше совершенно пе-
90 Часть И. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
ременится и получит другое имя. После беседы с колдуном о необходимости быть храбрым и оставаться в шалаше до получения мысленного послания от великих духов юноша вошел в шалаш.
Спустя два дня родителя стали беспокоиться о судьбе сына. Однако все сопле­менники только и говорили о нем и о том видении, что будет ему послано, убеждая их в том, что время пролетит быстро. Наконец, появился обессиленный юноша и направился прямо к колдуну, чтобы рассказать ему о видении. Индейцы столпи­лись около жилища колдуна в ожидании важных вестей. Родители, как и все осталь­ные, замерли в молчании. Колдун так истолковал соплеменникам видение: «Духи желают, чтобы мы исполнили особый танец, танец, который обеспечит нашему пле­мени мир и процветание».
В течение последующих дней юноша, получивший взрослое имя Черный Лось, обучал соплеменников исполнению танца, который явился ему в видении. Прошли годы, и Черный Лось стал вождем своего народа, используя свой дар ясновидения на пользу людям (Neihart, 1961).
Семья юноши сконструировала свою реальность таковой, что молодой мужчина продолжал считаться мальчиком. Считая его мечты свидетельством слабости, родите­ли пытались удержать его подле себя. Несомненно, определенные структурные эле­менты этой семейной системы поддерживали такой взгляд на реальность, и наоборот.
Структурная семейная психотерапия фокусируется на техниках перестройки, или рефрейминга, взглядов на реальность, отдавая при этом должное лежащей в их основе структуре. Далее мы обсудим некоторые характеристики рефрейминга системных кон­структов на примере истории про Черного Лося и случаев из практики.
При рефрейминге семейной системы психотерапевт сначала должен изменить взгля­ды семьи на реальность. При помощи техники фокусирования психотерапевту пред­стоит собрать осколки и фрагменты того, что сообщает семья, и сложить из них моза­ику нового подхода к реальности. Как в ходе аккомодации семейная система превра­щается в терапевтическую, так же терапевтическая реальность должна быть создана на основе семейной реальности. В истории про Черного Лося знахарь, воспользовав­шись своей ролью эксперта, из семейного конструкта «сына-мечтателя» сконструиро­вал реальность, в которой сын получал «важные послания из потустороннего мира». Такая реконструкция стала возможной, поскольку хорошо согласовалась с другими семейными конструктами. Таким образом, семья смогла принять эту реальность бла­годаря тому, что ее взгляд на мир допускал такую возможность. Клинический пример создания терапевтического конструкта — это, например, истолкование приступов раз­дражения или склонности к уходам из дома у ребенка как сигнала родителям о том, что следует научить ребенка выражать свою независимость.
Психотерапевт может создать терапевтический конструкт, придавая симптому атрибуты универсальности. Знахарь в истории про Черного Лося истолковал «мечты» как «видения». Заявив о том, что ему было видение, колдун силой своего авторитета вложил в сообщение информацию о том, что мечты можно рассматривать как явление более высокого порядка. Работая с религиозной семьей, в которой сильны традиции патриархата, психотерапевт должен затронуть конструкт дистанцированного, эмоци­онально сдержанного отца, сказав ему: «Без сомнения, главе семьи требуется неза-
Глава 3. Структурная семейная психотерапия 91
урядное мужество, чтобы проявить доброту и отзывчивость». Делая акцент на универ­сальности, психотерапевт структурного направления объединяет конструкт дисфун­кциональной семьи с универсальным конструктом, открывает перспективы для новых идей и видов поведения.
Еще один способ реконструкции реальности — приписать недостатку значение си­лы. В истории про Черного Лося родители юноши были полны отчаяния, поскольку их сын/Никак не мог повзрослеть, а проводил время в бесплодных мечтаниях, и вдруг все переменилось. Что именно? Семья стала гордиться юношей, который прослыл сре­ди соплеменников ясновидящим, то есть недостаток стал силой. Структурная психо­терапия придает большое значение преобразованию семейного недостатка в силу и гор­дость семьи. Так, С. Минухин и Фишман (Minuchin & Fishman, 1981) разъясняют, ка­ким образом представления семьи о собственных недостатках мешают поиску новых альтернатив: «Фактически представления членов о мире крайне узки и концентриру­ются лишь на патологии. Расширение этих представлений, фокусирование на сильных сторонах семьи может привести к трансформации ее отношения к реальности» (р. 269).
Исследование сильных сторон семьи не сводится к одному психотерапевтическо­му приему. Акцентирование сильных сторон является основной техникой структур­ной семейной психотерапии и базируется на положении о том, что при благоприятных условиях семья обладает внутренними предпосылками к развитию. Это оптимистичес­кое положение является непременной составляющей всех техник структурной психо­терапии, преследующих цель создания «терапевтической реальности». Психотерапевт, который находит и подчеркивает сильные стороны идентифицированного пациента или увеличивает интенсивность воздействия, убеждая супругов продолжить спор вплоть до разрешения конфликта, вселяет в членов семьи оптимизм и уверенность в собствен­ных силах. Подобно знахарю из племени сиу, психотерапевт структурного направле­ния верит в то, что можно изменить реальность, описав ее по-другому.
Пример из практики
Следующий пример служит иллюстрацией принципов структурной семейной пси­хотерапии.
Этель, 10-летнюю пятиклассницу, привели на консультацию в местный центр психического здоровья родители, Лерой и Глория Родригес, озабоченные частыми жалобами дочери на боли в животе и ее нежеланием посещать школу. Предвари­тельно девочка была осмотрена семейным доктором, который после тщательного обследования не выявил никакой патологии. При сборе социального анамнеза пси­хотерапевт выяснил, что мистер Родригес был строителем, подолгу задерживался на работе, иногда отсутствовал дома в течение нескольких дней подряд. Миссис Родригес была домохозяйкой, причем главной ее помощницей была мать, жившая неподалеку. Ниже приводится фрагмент интервью:
Миссис Родригес: Ну, больше всего меня беспокоят боли у Этель. Она иногда чувствует себя настолько плохо, что я ощущаю вину за то, что отправляю ее в школу. Так было и вчера, они с матерью ужас-
92 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
но рассердились на меня за это. Этель выглядела совершенно больной.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Психотерапевт: Мистер Родригес, а вы как относитесь к этой проблеме?
Мистер Родригес: По правде говоря, я мало что об этом знаю. Жена с дочерью все время пререкаются из-за этого, но я стараюсь не вмешивать­ся, такой уж у меня характер. Мне не нравится, что Этель хо­дит в школу больная, но я хочу, чтобы было лучше для нее. Мне кажется, что иногда она притворяется.
Этель: [Громко и чуть не плача] Они не понимают, как я страдаю и как
тяжело сидеть в школе, когда так себя чувствуешь. Иногда у меня даже болит голова! Не понимаю, почему мне нельзя учиться дома! Никто меня не слушает!
Миссис Родригес: Дорогая, мы слушаем тебя внимательно. Я абсолютно увере­на в том, что кто-то всегда должен бьп ь недоволен. Учи геля настаивают на посещении школы, моя мать считает, что нельзя отправлять Этель в школу, когда она больна, а Этель не идет ни на какие уступки. Когда время идти в школу, Лероя обыч­но уже нет дома.
Мистер Родригес: Да, я вынужден уходить на работу рано. Я не могу опаздывать каждый день из-за того, что ее надо оправлять в школу. Даже сегодня, беседуя здесь с вами, я теряю деньги.
Исходя из имеющейся на данный момент информации, психотерапевт заподоз­рил существование проблем с границами. Создавалось впечатление, что в родитель­скую подсистему вмешивается мать миссис Родригес, в то время как между мисте­ром Родригесом и остальными членами семьи границы были размыты, возможно, из-за его прежних попыток вмешаться в конфликт.
Сначала психотерапевт сфокусировался на родительской подсистеме, предло­жив им обсудить, как уговорить Этель идти в школу на следующий день. Мистер Родригес начал со слов: «Меня все равно в это время уже не будет». Ему еще раз предложили поговорить с женой, вместо этого он вновь обратился к психотерапев­ту. Решив усилить воздействие за счет затягивания разговора, психотерапевт по­просил их продолжить дискуссию между собой. При этом мистер Родригес, обра­щаясь к нему, сказал: «Вы знаете, ведь мы обычно мало говорим. Такое впечатле­ние, что наши дискуссии иногда переходят...», — но жена не дала ему договорить: «Такое впечатление, что ты просто не хочешь ничего делать». В этот момент Этель громко заявила: «Вам не удастся заставить меня идти в школу, когда я больна».
Психотерапевт разметил границы, напомнив Этель, что не следует вмешивать­ся в разговор родителей, а самим родителям предложил смотреть друг на друга во время разговора. Как часто бывает в семьях, где дети страдают психосоматически­ми заболеваниями, конфликт быстро прекратился. Когда супруги вновь попыта­лись заговорить с психотерапевтом, вместо того чтобы беседовать между собой, она жестом попросила их вернуться к своему разговору и отвернулась. В результате продолжительной дискуссии родители все же пришли к выводу о необходимости отправить Этель завтра в школу.
Глава 3. Структурная семейная психотерапия 93
Работу по изменению паттернов взаимодействия в семье психотерапевт решила начать с того, чтобы сократить дистанцию между отцом и дочерью. Этель получила задание отмечать на графике время возникновения боли и показывать свои записи каждый вечер отцу. Вместе они должны были обсуждать предшествующие и сопро­вождающие боль события и способы совладания с болью. Это задание призвано было способствовать совместному времяпрепровождению отца и дочери в безопас­ном удалении от матери.
fia следующем этапе психотерапии решено было проработать конфликт в су­пружеской подсистеме. Родители обсудили другие спорные вопросы, и миссис Род-ригес пожаловалась, что часто скучает. С одобрения супруга она решила больше времени проводить вне дома. Работая неполный рабочий день, она стала меньше вмешиваться в дела Этель и реже общаться со своей матерью. По мере того как улуч­шалась способность супругов к урегулированию взаимных разногласий, они стали больше времени проводить вместе.
Структура данной семьи включала диаду мать — дочь, чрезмерно вовлеченных в дела друг друга, и дистанцированного отца. Кроме того, в этой семье было принято избегать конфликтов. Основная цель, таким образом, заключалась в том, чтобы разме­тить границы между родителями и ребенком, делая отца более, а мать менее доступ­ной для дочери. Вторая цель заключалась в выведении скрытого конфликта на повер­хность и помощи родителям в его преодолении. По мере того как супружеская диада становилась сильнее, уменьшалась ее потребность в триангуляции с ребенком или чле­нами расширенной семьи.
Эффективность структурной семейной психотерапии
Имеется опыт применения структурной семейной психотерапии в отношении се­мей четырех клинических типов: семей с низким социально-экономическим статусом (Minuchin, 1974), семей с психосоматическими симптомами (Minuchin, Rosman, & Ba­ker, 1978), алкоголических семей (Davis, Stern, & Van Deusen, 1977), а также семей наркоманов (Stanton & Todd, 1979; Szapocznik, Kurtines, Foote, Perez-Vidal, & Hervis, 1983). В этих исследованиях делался акцент на проявлениях дисфункции или на ре­зультате вмешательства.
Есть веские доказательства в пользу эффективности структурной семейной психо­терапии в отношении детей с психосоматическими проявлениями и взрослых, испы­тывающих пристрастие к психоактивным веществам. С. Минухин с сотрудниками (Mi­nuchin et al, 1978) обнаружил, что конфликтная ситуация в семье может привести к развитию кетоацидоза у детей с психосоматическими проявлениями. Авторы в экспе­рименте показали, что родители детей с психосоматическими симптомами более склон­ны разряжать напряжение на детях, по сравнению с родителями здоровых детей и де­тей с нарушениями поведения. Можно говорить о том, что дети с психосоматически­ми заболеваниями ценой своего здоровья помогают снять напряженность в отношениях между родителями, поскольку конфликтная ситуация в семье вызывает повышение со­держания у них в крови жирных кислот.
Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
Эффективность структурной семейной психотерапии при работе с семьями герои­новых наркоманов (Stanton & Todd, 1979) являет собой наглядный пример единства теории и практической работы (Piercy, Sprenkle, & Associates, 1986). В исследовании с надежным контролем Дюк Стэнтон с сотрудниками обнаружил, что структурная се­мейная психотерапия связана с уменьшением выраженности симптомов у наркоманов и их семей в условиях индивидуального вмешательства и в группе с применением пла­цебо. Более того, эти изменения сохранялись на протяжении от 6 до 12 месяцев.
Оценка эффективности структурной психотерапии для семей с низким социально-экономическим статусом, а также семей с психосоматическими заболеваниями, про­блемами с алкоголем или наркотиками затруднена из-за различий: 1) в составе выбо­рок; 2) пола, возраста и семейного статуса идентифицированных пациентов; 3) в про­цедурах психотерапевтического вмешательства и нехватки контрольных наблюдений (Aponte & Van Deusen, 1981). Кроме того, использование батарей тестов с нестандар-тизованными шкалами не позволяет точно судить об измеряемых величинах (напри­мер, о паттернах коммуникации, выраженности гиперопеки и ригидности). По-види­мому, каждому типу семьи соответствует вмешивающееся поведение и разобщенность различной выраженности, хотя обнаруженные различия могут быть обусловлены ди­зайном самих исследований или характеристиками семьи.
Несмотря на известные недочеты проведенных исследований, в них прослежива­ются несколько паттернов семейной дисфункции. Семьи, обратившиеся к психотера­певту, имеют менее продуктивные и эффективные правила и границы трансакций по сравнению с контрольными семьями (Aponte & Van Deusen, 1981). Семьи клиентов испытывают трудности при выполнении заданий, реже используют директивы, и в целом общаются менее эффективно, чем семьи в контроле. Эти особенности дисфунк­циональных семей предопределяют необходимость использования специального ин­струментария для измерения параметров семейного взаимодействия как обязательно­го условия оценки эффективности структурной семейной психотерапии (Stanton, Todd, Steier, Van Deusen, Marder, Rosoff, Seaman, & Schibinski, 1979).    продолжение
--PAGE_BREAK--
He так давно ряд авторов (Szapocznik, Kurtines, Santisteban, & Rio, 1990) разрабо­тали Структурированную шкалу оценки семьи (Structural Family Rating Scale, SFSR), позволяющую проводить такого рода измерения. Шкала SFSR основана на теории структурной семейной психотерапии1 Сальвадора Минухина (Minuchin, 1974; Minu-chin & Fishman, 1981). Использование стандартизованных заданий для семьи (Minu­chin, Rosman, & Baker, 1978) позволяет оценить характер семейного взаимодействия. Шкала является одним из важнейших инструментов структурной семейной психоте­рапии, поскольку дает возможность измерить происшедшие изменения в функциони­ровании семьи. Таким образом, можно оценить, насколько проведенное вмешательство способствовало изменению структурных особенностей семейного взаимодействия, то есть насколько оно достигло поставленной цели.
Шкала SFSR является перспективным инструментом и имеет ряд преимуществ. Во-первых, она отвечает требованиям психометрики и дает возможность измерить па­раметры семейного функционирования, что, в свою очередь, способствует интеграции теории и практики структурной семейной психотерапии. Во-вторых, она удобна в при­менении, поскольку выполнение заданий отнимает у членов семьи не более 20 мин, а обработка занимает у опытного клинициста 30 мин. В-третьих, помимо оценки ре-
Глава 3. Структурная семейная психотерапия 95
зультатов вмешательства, шкала SFSR может также использоваться в качестве диа­гностического инструмента для количественного измерения выраженности дезадап-тизных паттернов взаимодействия в семьях (Szapocznik, Rio, & Kurtines, 1989). Нако­нец, эта шкала, по-видимому, позволяет отличать структурные терапевтические изме­нения в семье от неструктурных.
Оценка эффективности структурной семейной психотерапии — задача непростая, что обусловлено разнообразием методов и экспериментальных подходов. Апонте и Ван-Д^усен (Aponte & Van Deusen, 1981) пишут:
Эффективность структурной психотерапии считается доказанной для 73% случаев, а неэффективность — для оставшихся 27%, если судить по выраженности симптоматики и психологическим изменениям у идентифицированного пациента. Причем эффектив­ность варьируется от исследования к исследованию и, как правило, составляет от 50% до 100%. В тех же исследованиях структурная психотерапия, по-видимому, вызывала не­которое ухудшение состояния в 3-15% случаев неэффективного вмешательства (р. 357).
Структурное психотерапевтическое вмешательство часто описывают как некую роль или стиль поведения (например, режиссер, дирижер), а не перечень конкретных действий, которые поддаются измерению и внедрению в практику. Поэтому бывает трудно выделить терапевтические приемы, которые индуцировали те или иные изме­нения в семейной системе. Фигли и Нелсон (Figley & Nelson, 1990) попытались вос­полнить этот пробел в рамках проекта Basic Family Therapy Skills. Были приглашены эксперты, в задачи которых входило определение базисных навыков структурной се­мейной психотерапии как определенных видов поведения, а не личностных характе­ристик психотерапевтов, с последующим их измерением и внедрением в практику. Эти виды поведения применимы для создания шкал, позволяющих оценить воздействие терапевтического поведения на паттерны взаимодействия в семье. Хотя полученные определения не являются окончательными, надо приветствовать первый шаг к разви­тию надежных способов измерения терапевтического поведения.
При более внимательном рассмотрении оказывается, что структурная семейная психотерапия наиболее эффективна в отношении семей с психосоматическими про­явлениями и гораздо менее действенна в случае семей с низким социально-экономи­ческим статусом, а также семей, в состав которых входят алкоголики или наркоманы. Однако следует учесть, что в трех последних случаях весьма высок процент отсева. Возможно, психотерапевтам структурного направления необходимо учитывать влия­ние внешних факторов, таких как безработица и жестокое обращение, распространен­ных в таких семьях и препятствующих успеху психотерапии.
К настоящему времени накопилось много фактов, которые свидетельствуют о вза­имосвязи между структурой и функционированием семьи, с одной стороны, и состоя­нием здоровья детей (Patterson & Garwick, 1994). Паттерсон (Patterson, 1991) опуб­ликовал литературный обзор, в котором перечислены восемь факторов, определяющих благоприятный исход хронических заболеваний у детей: 1) одновременный учет по­требностей больного ребенка и потребностей семьи, 2) поддержание четких семейных границ, 3) достаточное развитие коммуникации, 4) приписывание событию позитив­ного смысла, 5) сохранение гибкости, 6) развитие активных стратегий совладания, 7) обеспечение социальной поддержки, а также 8) налаживание сотрудничества с дру-
96 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
гими людьми. Все вышеперечисленные факторы были включены в протокол психоте­рапевтического вмешательства, предназначенный для педиатрических служб.
Изучение расстройств пищевого поведения свидетельствует об эффективности структурной семейной психотерапии у Подростков. В одном исследовании, посвя­щенном нервной анорексии у девочек-подростков, структурная семейная психоте­рапия превзошла по эффективности индивидуальную психотерапию (Russell, Szmukler, Dare, & Eisler, 1987). Другое исследование показало, что подростки с ано-рексией, проходившие структурную семейную психотерапию, быстрее набирали вес по сравнению с теми, кто проходил индивидуальную психотерапию (Robin, Siegel, Koepke, Moye, & Tice, 1994).
Структурная семейная психотерапия является перспективным методом лечения; тем не менее ее эффективность для разных семей с разными проблемами требует даль­нейшего изучения. Необходимо уделять внимание оценке эффективности различных компонентов терапии (таких как привлечение к лечению, изменение структуры и т. д.), для чего требуется изучать сам ход вмешательства. Шагом в этом направлении явля­ется работа Рассела и соавторов (Russell, Atilano, Anderson, Jurich, & Bergen, 1984). Они составили список из 21 отдельных стратегий вмешательства, присущих семейной пси­хотерапии, и попытались с его помощью предсказать удовлетворенность совместной жизнью и браком 31 супружеской пары, прошедшей курс лечения. Данный список вклю­чал несколько техник структурной семейной психотерапии. В частности, выяснилось, что вмешательство по разметке границ отчетливо повышало удовлетворенность мужей своей жизнью и браком. Подобные исследования, посвященные вкладу отдельных пси­хотерапевтических приемов, помогают оценить эффективность структурной психоте­рапии, а также позволят со временем разработать модель вмешательства с включени* ем наиболее эффективных приемов.
Список литературы
Aponte, Н., & Van Deusen, J. (1981). Structural family therapy. In A. S. Gurman & D. Kniskern (Eds.), Handbook of family therapy (pp. 310-360). NewYork Brunner/ Mazel.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Davis, P., Stern, D., & Van Deusen, J. (1977). Enmeshment-disengagement in the alco­holic family. In F. Seixas (Ed.), Alcoholism: Clinical and experimental research. NewYork: Grune & Stratton.
Figley, С R., & Nelson, T. S. (1990). Basic family therapy skills, II: Structural family therapy .Journal of Marital & Family Therapy, 16, 225-239.
Haley, J. (1976). Problem-solving therapy. San Francisco: Jossey-Bass.
Minuchin, S. (1974). Families and family therapy. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Minuchin, S. (1983, September). Structural family therapy. Workshop presented in Lousville, KY.
Minuchin, S., & Fishman, H. С (1981). Family therapy techniques, Cambridge MA: Har­vard University Press.
Minuchin, S., Montalvo, В., Guerney, В., Rosman В., & Shumer, F. (1967). Families of the slums. New York: Basic Books.
Глава 3. Структурная семейная психотерапия 97
Minuchin, S., Rosman, В., & Baker, L. (1978). Psychosomatic families. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Neihart, J. (1961) Black Elk speaks: Being the life story of a holy man of the Oglala Sioux. Lincoln: University of Nebraska Press.
Patterson, J. M. (1991). Family resilience to the challenge of a child's disability. Pediatrics Annals, 20, 491-499.
Patterson, J. M., & Garwick, A. W. (1994). The impact of chronic illness on families: A family systems perspective. Annals of Behavioral Medicine, 16, 131-142.
Piercy, F., & Sprenkle, D… (1986). Family therapy sourcebook. New York: Guilford Press.
Robin, A. L, Siegel, P. Т., Koepke, Т., Moye, A. W., & Tice, S. (1994). Family therapy versus individual therapy for adolescent females with anorexia nervosa. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 15, 111-116.
Rogers, С (1961). On becoming a person. Boston: Houghton Mifflin.
Rosenberg, J. (1982, November). Integrating art therapy with structural family therapy. Paper presented at the meeting of the American Art Therapy Association, Philadel­phia.
Russell, C, Atilano, R., Anderson, S., Jurich, A., & Bergen, L. (1984). Intervention stra­tegies: Predicting family therapy outcomes. Journal of Marital and Family Therapy, 10(3), 241-252.
Russell, G. F. M., Szmukler, G. I., Dare, C, & Eisler, 1. (1987). An evaluation of family therapy in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Archives of General Psychiatry, 44, 1047-1056.
Speck, R.,& Attneave, C. (1973). Family networks. NewYork:Vintage Books.
Stanton, M. D. , & Todd, Т. С (1979). Structural family therapy with drug addicts. In E. Kaufmann & P. Kaufmann (Eds.), The family therapy of drug and alcohol abuse. NewYork: Gardner Press.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Stanton, M., Todd, Т., Steier, F., Van Deusen, J., Marder, L, Rosoif, R., Seaman, S., & Schibinski, E. (1979). Family characteristics and family therapy oj heroin addicts: Final report, 1974-1978. Philadelphia: Philadelphia Child Guidance Clinic.
Szapocznik, J., Kurtines, W., Foote, F., Perez-Vidal, A., & Hervis, O. (1983). Conjoint versus one-person family therapy: Some evidence for the effectiveness of conducting family therapy through one person. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51(6), 889-899.
Szapocznik, J., Kurtines, W., Santisteban, D. A., & Rio, A. T. (1990). Interplay of advan­ces between theory, research, and application in treatment interventions aimed at behavior problem children and adolescents./oz^w// of Consulting and Clinical Psy­chology, 58, 696-703.
Szapocznik, J., Rio, A., & Kurtines, W. (1989). Brief strategic family therapy for Hispanic problem youth. In L. E. Beutler & С Crags (Eds.), Programs in psychotherapy research (pp. 123-132). Washington, DC: American Psychological Association.
Terkelsen, K. (1980). Toward a theory of the family life cycle. In E. Carter & M. McGoldrick (Eds.), The family life cycle: A framework for family therapy. New York: Gardner Press.
Глава
4
Стратегическая семейная психотерапия
Джей Хейли (Haley, 1973), один из основоположников стра­тегической психотерапии, считает ее отличительными особенностями то, что клини­цист инициирует все происходящее во время вмешательства и разрабатывает осо­бый подход к каждой проблеме. Иначе говоря, психотерапевт ставит в связи с кон­кретной проблемой определенные цели и вырабатывает стратегию их достижения. Стратегическая семейная психотерапия рассматривает проблему в социальном кон­тексте, а задача психотерапевта состоит в том, что разработать стратегию, подходя­щую для данного контекста (Madanes, 1981).
На создание основных положений стратегической семейной психотерапии замет­ное влияние оказали работы Грегори Бейтсона и Милтона Эриксона. Бейтсон, уче­ный-антрополог, исследовал паттерны коммуникации и кибернетические системы в госпитале Администрации ветеранов (V. A. Hospital) в Пало-Альто, где в начале 1950-х гг. к нему присоединились Джей Хейли, Джон Уикленд и Уильям Фрай. В то же время Дон Джексон на той же клинической базе начал работу с больными шизоф­ренией. Сотрудничество Джексона и Бейтсона оказалось чрезвычайно плодотворным, достаточно сказать, что в результате появилась концепция «двойной связи», считав­шейся одной из предпосылок шизофрении (Bateson, Jackson, Haley, & Weakland, 1956). Кроме того, в ходе совместной работы была разработана концептуальная база стра­тегической психотерапии, а также произошло объединение теории коммуникаций (communications theory) с теорией систем.
Важнейший вклад в развитие стратегической семейной психотерапии внес Милтон Эриксон. Его гипнотическая и парадоксальная техники оказали заметное влияние на Хейли и Уикленда. Ранняя клиническая работа Хейли полностью основывалась на тех­никах Эриксона, которые впоследствии были описаны в книге «Нетрадиционная пси­хотерапия: психиатрические техники доктора Милтона Эриксона» (Haley, 1973). В этой работе дается подробное описание теоретических разработок и техник доктора Эрик­сона, а также их применения на различных этапах жизненного цикла семьи.
Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия 99
В 1967 г. Хейли перешел к Сальвадору Минухину в психолого-педагогическую консультацию для работы с трудновоспитуемыми детьми, Child Guidance Clinic, в Филадельфии, а в дальнейшем сыграл важнейшую роль в развитии структурного подхода. В 1975 г. к ним присоединилась Линн Хоффман. Поначалу в центре внима­ния исследователей из Child Guidance Clinic находились дисфункциональные семьи с нарушенной иерархией и межпоколенными коалициями. Эти семьи обычно испы­тывали затруднения при переходе от одного этапа развития к другому (например, при поступлении ребенка в школу или уходе из семьи). На базе своего опыта работы в Фи­ладельфии Хейли и Хоффман разработали краткосрочный подход, ориентированный на решение проблемы, который получил название стратегической семейной психоте­рапии.
Теоретические конструкты и основная идея
Стратегическое и структурное направления семейной психотерапии имеют общие теоретические конструкты. По мнению Стэнтона (Stanton, 1981), сторонники этих подходов рассматривают семью следующим образом:
1. Взаимодействие между членами семьи происходит в определенном контексте (иначе говоря, рассматривать проблему и ее роль в семье необходимо в той ин-теракционной ситуации, в которой она существует).
2. Считается, что проблемные семьи «застревают» на определенном этапе жиз­ненного цикла (это значит, что семья столкнулась с трудностями при переходе с одного этапа развития на другой).
3. Симптомы делятся на поддерживающие систему и поддерживаемые системой (то есть семейная система стремится к сохранению гомеостаза и паттернов вза­имодействия, чему и способствуют симптомы).
4. Акцент делается преимущественно на настоящем, а не на будущем. Истории развития взаимоотношений в семье придается гораздо меньшее значение, по­скольку дисфункциональное поведение поддерживается текущими взаимодей­ствиями.
5. Инсайт не является необходимым условием терапевтического изменения. Не­возможно устранить проблемы благодаря одному лишь проникновению в их суть, поскольку проблемы поддерживаются текущими процессами взаимодей­ствия.
Семейные психотерапевты стратегического направления уделяют преимуществен­ное внимание четырем элементам: 1) симптомам, 2) метафорам, 3) иерархии и 4) вла­сти. Принято считать, что симптомы поддерживают гомеостатический баланс в семей­ной системе. Кроме того, симптомы могут быть формой проявления поведенческих метафор при взаимодействии членов семьи между собой (например, депрессия может быть средством выражения неудовлетворенности брачными отношениями). Смысл симптомов удается понять, принимая во внимание структуру властной иерархии. Обычно родитель имеет власть над ребенком, то есть находится на вершине пирами-    продолжение
--PAGE_BREAK--
100 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
ты власти. Появление у ребенка симптома (например, употребление наркок иков или тобег из дома) позволяет изменить расстановку сил.
Так, одна семья обратилась к психотерапевту по поводу депрессии у своей 15-лет-1ей дочери. Девочка отказывалась разговаривать с родителями и значительную часть зремени проводила в своей комнате. Во время встречи с семьей психотерапевт обра-гил внимание, что попытки отца урезонить дочь наталкиваются на сопротивление матери. На сессии мать и дочь выглядели подавленными. Дочь сообщила психотера-1евту, что отец не любит ее и мать и у него есть «подруга». Вскоре стало ясно, что де-трессия девушки выражает ее чувства к отцу, являясь своего рода способом привле­чения внимания к проблеме.
Симптомы
Основное различие между структ. урным и стратегическим подходами заключает­ся в том, что симптомы акцентируются по-разному. Семейные психотерапевты стра-гегического направления уделяют симптомам гораздо больше внимания по сравне-1ию со «структуралистами», а сторонники трансгенерационной психотерапии фоку­сируются на симптомах еще меньше (Stanton, 1981). Сторонники стратегического «правления считают, что симптомы характеризуют не столько отдельного индиви­да — носителя симптомов, сколько способы взаимодействия членов семьи между со-5ой. Симптом представляет собой коммуникативный акт, посредством которого пе-эедается сообщение, своего рода контракт между двумя и более членами семьи, вы-толняющий определенные функции в рамках данных межличностных отношений; Watzlawick, Weakland, & Fisch, 1974). Это обозначение совокупности поведенческих стереотипов в рамках той или иной социальной структуры (Haley, 1976). Симптом эбычно появляется в том случае, когда человек «застревает» на какой-то определен­ий ситуации и не может иным способом выйти из нее.
Метафоры
Симптом зачастую служит метафорическим выражением проблемы. Сообщение-иетафора обычно включает явный элемент (например, «У меня болит голова»), а так-ке скрытый подтекст (например, «Я нуждаюсь во внимании» или «Я несчастлив»). Маданес (Madanes, 1981, pp. 225-226) считает, что симптоматическое поведение мо-«ет иметь метафорическое значение по многим обстоятельствам:
1. Симптом может отражать одно внутреннее состояние и одновременно служить метафорическим выражением другого. Например, головная боль у ребенка мо­жет соответствовать более чем одному виду боли.
2. Симптом может отражать внутреннее состояние, а также служить аналогией или метафорой для симптомов или внутреннего состояния другого человека. Так, отказ ребенка идти в школу может выражать как его собственные страхи, так и опасения его матери. В этом смысле страх ребенка аналогичен страху ма­тери (поскольку символизирует и выражает материнский страх).
Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия 101
3. Взаимодействие между двумя членами семьи может одновременно служить аналогией и метафорой, заменяя собой взаимодействие другой диады. Напри­мер, муж приходит домой взволнованный и обеспокоенный, и жена пытается утешить его. Если же сын пожалуется на боль, отец может попытаться успоко­ить его точно так же, как перед этим делала его жена. Забота о сыне не позволя­ет отцу выглядеть беспомощным в глазах жены, по крайней мере, до тех пор, пока сын нуждается в поддержке. В этом случае взаимодействие отца с сыном заменило собой взаимодействие мужа с женой.
4. Семейное взаимодействие вокруг симптома у одного из членов семьи может служить метафорическим выражением взаимодействия вокруг совершенно иной семейной проблемы или заменять его. Мать, огец, братья и сестры могут охот­но переключиться на проблему ребенка, аналогично тому, как они до этого за­нимались проблемой отца. Внимание к проблеме ребенка препятствует концен­трации на проблеме отца.
5. Возможно циклическое чередование центральных аспектов взаимодействия в семье, то есть временами в центре внимания находится ребенок — носитель симп­тома, затем наиболее актуальной становится проблема одного из родителей или супружеские разногласия. При этом само взаимодействие неизменно продол­жает оставаться неловким и неэффективным.
Сторонники стратегического направления склонны рассматривать симптомы как метафоры. Хейли (Haley, 1976) описывает случай, когда пациент обратился к врачу с жалобами на боли в сердце. Проведенное тщательное обследование не позволило вы­явить органической причины боли. Тем не менее, мужчина продолжал жаловаться на боль, и считал, что может умереть в любую минуту. Когда очередной врач констати­ровал отсутствие заболеваний сердца, пациент обращался к следующему в надежде найти подтверждение своим жалобам. Если допустить, что сердце пациента и в самом деле работало нормально, вероятно, его жалобы служили метафорическим выраже­нием чего-то другого. Например, жалобы на боль в сердце помогали пациенту управ­лять поведением детей, которым следовало вести себя тихо и не беспокоить отца, спо­собствовали устранению конфликта или служили оправданием отказа от сексуальной близости с женой.
Иерархия
Симптомы могут служить выражением проблемы в иерархически организованной структуре, например, быть попыткой разрешения проблемы, связанной с разделени­ем власти в семье. В большинстве сообществ родители несут ответственность за де­тей, а следовательно, обладают полнотой власти в нуклеарнон семье; однако в некоторых азиатских странах еще более высокое положение на иерархической лес­тнице занимают старейшие члены семьи, обладающие приоритетным правом прини­мать важные решения. В нормально функционирующих семьях члены придержива­ются общепринятых норм разделения власти, в то время как в дисфункциональных семьях эти нормы часто нарушаются; например, диада родитель — ребенок противо­стоит другому родителю. При наличии подобных коалиций вероятность развития си­мптоматического поведения значительно возрастает.
102 Часть П. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
Межпоколенная коалиция, то есть такая ситуация, при которой родитель объеди­няется с ребенком или прародителем против другого родителя, приводит к появле­нию симптомов довольно часто. Когда отношения между двумя людьми (например, мужем и женой) чрезмерно накаляются, с целью ослабить напряжение в действие вво­дится третье лицо. Например, после серьезного конфликта с мужем жена, чтобы ос­лабить возникшее напряжение, переключается на заботу о ребенке. Хейли (Haley, 1973) подчеркивает, что в большинстве случаев проблемы с детьми возникают при формировании в семье «треугольника» отношений, включающего чрезмерно ориен­тированную друг на друга диаду ребенок — родитель (межпоколенную коалицию) и несколько отстраненного, дистанцированного, второго родителя. Хейли описывает типичную ситуацию, когда симптом у ребенка «запускает» стереотипную последова­тельность коммуникативных актов у родителей. Муж и жена должны прийти к согла­шению о том, каким образом реагировать на симптоматическое поведение ребенка.
В семейной коалиции, состоящей из представителей двух поколений, один из ро­дителей зачастую чрезмерно опекает ребенка, в то время как другой держится в сто­роне. Можно схематически представить варианты такой коалиции:
Р. Левант (Levant, 1984, р. 128) описывает типичную последовательность комму­никативных актов в семье с подобной организацией:
1. Мать чрезмерно опекает ребенка.
2. Ребенок капризничает, проявляя тот или иной симптом.
3. Мать призывает на помощь отца.
4. Отец не может справиться с проблемой.
5. Мать критикует отца за его неумелое поведение.
6. Отец самоустраняется.
7. Мать продолжает чрезмерно опекать ребенка, пока их отношения вновь не зай­дут в тупик.
Примером коалиции из представителей трех поколений может служить альянс меж­ду одним из прародителей, матерью и ребенком. Несмотря на многообразие форм по­добных коалиций, типичным является случай, когда главной в семье является бабушка по материнской линии, причем в ее присутствии авторитет и компетентность самой ма­тери значительно ослабевают (Minuchin, 1974). Материнская «некомпетентность» за­частую поддерживается за счет того, что совместно проживающая с семьей бабушка продолжает относиться к матери как к дочери. Схематическое изображение коалиции из представителей трех поколений может быть выполнено следующим образом:    продолжение
--PAGE_BREAK--
/>
/>
Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия 103
Р. Левант (Levant, 1984, р. 128) описывает типичную для такого i ипа организации семьи последовательность коммуникативных актов:
1. Бабушка занята воспитанием ребенка и жалуется на безответственность матери.
2. Мать самоустраняется, а бабушка продолжает воспитывать ребенка.
3. Ребенок плохо себя ведет.
4. Бабушка призывает на помощь мать, потому что не хочег сама наказывать ре­бенка.
5. Мать пытается повлиять на ребенка.
6. Бабушка вмешивается, чтобы защитить ребенка, и критикует мать за неумелое обращение с ним.
7. Мать вновь самоустраняется, позволяя бабушке и далее заниматься воспита­нием ребенка.
8. Ребенок продолжает плохо себя вести.
Одновременно могут сосуществовать несколько межпоколенных «треугольников отношений». В семьях, где проблема ребенка включена сразу в несколько дисфунк­циональных иерархических структур, вероятность патологического поведения мно­гократно возрастает.
Расстановка сил
Дж. Хейли (Haley, 1976) полагает, что любые взаимоотношения есть не что иное, как борьба за власть. По его мнению, борьба за власть между двумя людьми — это не вопрос о том, кто кого контролирует, а скорее, кто определяет характер отношений и каким образом.
Хейли отмечает, что «когда один человек сообщает о чем-либо другому, он тем са­мым делает попытку задать характер отношений» (Haley, 1963, р. 8). Любое сообще­ние включает в себя элементы «команды» и «донесения». Когда мать говорит дочери: «Идет дождь. Твой велосипед на улице», она сообщает о погоде и местонахождении велосипеда. Кроме того, она отдает дочери команду убрать велосипед с дождя. Когда дочь подчиняется и заносит велосипед, она тем самым позволяет матери остаться на вершине иерархической пирамиды. Если же дочь отказывается занести велосипед или просит это сделать своих братьев, она вступает в силовую борьбу с матерью.
Главной задачей стратегической психотерапии является реорганизация иерархи­ческой пирамиды таким образом, чтобы родители оказались выше детей. Родителям следует установить разумные правила поведения, ограниченное число и конкретность которых повышает вероятность их соблюдения. За невыполнение этих правил долж­ны быть предусмотрены определенные санкции. Соблюдая правила, ребенок позво­ляет родителям занимать более высокое место в семейной иерархии. И наоборот, от­каз соблюдать правила дает ребенку возможность захватить власть.
Маданес (Madanes, 1981) описывает те трудности, с которыми сталкиваются ро­дители, пытаясь сохранить свой авторитет в семье:
Обычно родители с помощью тех или иных маневров пытаются избежать признания того, что их авторитет даег им власть над детьми. На то есть ряд причин: во-первых, ро-
Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
дителям может казаться, что они теряют или уже потеряли свой авторитет в семье; во-вторых, молодые полны сил и стараются подорвать авторитет старшего поколения; в-третьих, родители опасаются причинит ь молодежи вред или сделать что-то не то; в-чет­вертых, родители боятся испортить отношения с детьми. Признаками того, что родитель не желает признать своей власти над детьми, являются его заявления о том: 1) что он морально не гогов участвовать в психотерапии, поскольку не имеет авторитета в семье, 2) что второй родитель не готов участвовать в психотерапии, а также 3) что психотера­певт имеет слишком низкую квалификацию, чтобы нести ответственность за лечение. Психотерапевту следует нейтрализовать подобные маневры, тогда появляется возмож­ность создания общепринятой властной иерархии в семье (pp. i 29-130).
Давайте рассмотрим пример из практики, который показывает неспособность ро-ителей обрести авторитет в глазах ребенка:
Семья была направлена к психотерапевту по рекомендации администрации ча­стной школы, из которой их 14-летний сын был недавно исключен за прогулы. В настоящее время мальчик содержался в закрытом учреждении для несовершен­нолетних с неконтролируемым поведением. Психологи считали, что мальчик «эмо­ционально неуравновешенный» и страдает «химической зависимостью». Родите­ли сообщили, что испробовали все средства, однако с сыном «не было сладу». О своих ожиданиях в отношении сына родители заявили, что хотели бы «хоть кап­лю уважения» и «человеческого отношения к себе». Когда же их попросили сфор­мулировать свои ожидания в виде правил, родители возразили, что это «пустая трата времени». Родители упорно отказывались установить какие-либо правила, настаивая на том, что сын «эмоционально неуравновешен» и страдает «химичес­кой зависимостью».
На второй сессии психотерапевт сделал акцент на том, что сын нуждается в ро­дительском руководстве для того, чтобы научиться правильно себя вести. Восполь­зовавшись тем, что родители согласились с этим утверждением, психотерапевт тут же поручил им обсудить правила, регламентирующие поведение сына. Сын немед­ленно вмешался в разговор, заявив матери: «Хватит молоть чушь». Жена взгляну­ла на мужа, а тот, в свою очередь, повернулся к психотерапевту и спросил: «Пони­маете, что я имею в виду?» Психотерапевт попросил пару продолжить разговор, а сына попросил не мешать родителям, пообещав, что потом и он [сын] получит возможность высказаться.
По мере развития диалога стало ясно, что супруги расходятся во мнениях о том, как им лучше поступить с сыном. По мнению отца, его следовало поместить в ин­тернат. Мать, напротив, жалела его. В этот момент психотерапевт попросил сына выйти из комнаты. Жена обвинила мужа в отсутствии жалости, объясняя это тем, что сын неродной. Муж отверг все ее обвинения, настаивая на том, что устал от борьбы и не хочет жить с мальчиком под одной крышей. Стало ясно, что поведе­ние сына служит источником разногласий между супругами. Было очевидно, что реальной властью в семье обладает ребенок, которому без труда удается поссорить супругов.
Родители в данном примере были не способны восстановить свой авторитет по яду причин. Во-первых, они приняли как должное ярлыки (то есть высказывания ипа «эмоционально неуравновешенный» или «страдающий химической зависимое-
Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия 105
тью»), которые «навесили» на их сына в школе и закрытом учреждении. Во-вторых, каждый из родителей считал другого не способным повлиять на поведение сына — «слишком жестким» или «чересчур мягкотелым». Муж полагал, что должен быть строгим, поскольку жена проявляла слабость, а жена считала, что ей следует вести себя более мягко, потому что муж чересчур суров. В результате ни один из родителей не имел ни малейшего влияния на мальчика.
Практика стратегической семейной психотерапии
Оценка семейных отношений
При оценке семейного взаимодействия психотерапевт собирает информацию трех видов: 1) демографические сведения, такие как возраст, пол, профессия и религия; 2) семейный анамнез, включая предыдущее лечение, медицинские сведения, физичес­кое насилие и сексуальное функционирование; а также 3) информацию о взаимодей­ствии в семье, в частности, о семейных правилах, группировках, коалициях, подсис­темах и последовательностях коммуникативных актов, типичных для данной семьи (Bross & Benjamin, 1983).
Оценка семейных отношений начинается с первой же встречи с семьей. Особое значение придается выявлению последовательностей коммуникативных актов. Пер­вый вопрос психотерапевта обычно имеет целью прояснить существо проблемы (на­пример, «Что вас привело ко мне?»). По мере того как члены семьи описывают вол­нующую их проблему, важно вк подтверждать такие их высказывания, как: 1) вся проблема заключается в идентифицированном клиете, а также 2) идентифицирован­ный клиент или симптом не могут быть изменены (Stanton, 1981). Принимая семей­ную точку зрения на проблему, психотерапевт тем самым усугубляет проблему, кото­рую призван решать (Madanes, 1981). Вместо этою следует иначе сформулировать семейную проблему (например, «эмоциональное нарушение»), смягчив ее (например, приход домой вовремя или устройство на работу).    продолжение
--PAGE_BREAK--
Дж. Хейли (Haley, 1976) перечисляет четыре принципа, которые психотерапевту непременно следует помнить при выяснении сути проблемы:
1. Психотерапевт не должен высказываться о проблеме иначе, чем это делают чле­ны семьи. Лучше принять сказанное к сведению, уточнив неясные моменты.
2. Психотерапевт ни в коем случае не должен давать советов на этапе выяснения сути проблемы, стараясь получить как можно больше информации, прежде чем принять то или иное решение.
3. Психотерапевту следует обращать внимание не только на проявление эмоций, но и на взаимодействие членов семьи между собой.
4. Психотерапевт должен проявлять участие и не уходить в сторону от той про­блемы, которая заставила членов семьи к нему обратиться.
Каждому члену семьи следует предоставить возможность высказаться по существу проблемы. Если один из членов семьи ссылается на другого, психотерапевту следует обратиться к этому другому непосредственно (Haley, 1976). Необходимо противо-
106 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
(ействовать всякого рода попыткам помешать кому-либо из членов семьи высказать-я и изложить свое видение проблемы. Таким образом, сам процесс диагностики име-■т терапевтическое значение.
Выслушивая каждого члена семьи, психотерапевт внимательно наблюдает за ре-1кцией других членов. Разгневаны ли они? Пытаются ли вмешаться в разговор? Мо-кет быть, смотрят в сторону? Выглядят ли озабоченными? Особое внимание следует >братить на реакцию идентифицированного клиента. Кажется ли он взволнованным, юдавленным или охвачен другими чувствами? В любом случае психотерапевт не дол-кен делиться своими наблюдениями с членами семьи (Haley, 1976). Комментирова-ше процесса при оценке взаимодействия вынуждает членов семьи занять оборони-■ельную позицию.
Проясняя суть проблемы, психотерапевт пытается отыскать типичные последо-(ательности коммуникационных актов. Например, не обвиняет один из родителей фугого в чересчур снисходительном отношении к ребенку? Не считает ли один из ро-штелей, что другому все безразлично? Когда высказывается один из членов семьи, юзможно, другой его перебивает или не соглашается с ним? Крайне важно, чтобы пси­хотерапевт сохранял бдительность и пытался выявить последовательность коммуни-сационных актов вокруг семейной проблемы. Оценка этой последовательности позво-шет получить ценную информацию для выработки стратегии смягчения проблемы.
Когда все члены семьи изложили свою точку зрения, необходимо предложить им )бсудить их общую проблему между собой. Например, психотерапевт может предло-кить отцу с матерью обсудить симптом у ребенка в его (ребенка) присутствии. Вме-нательство ребенка в разговор означает, что психотерапевт правильно определил про­блемную сферу семейного взаимодействия. Крайне важно, чтобы члены семьи обща-шсь между собой непосредственно, а не через психотерапевта.
Психотерапевта больше интересует не то, что члены семьи говорят о своей пробле­ме, а то, как они реагируют на нее. Хейли (Haley, 1976) пишет:
Само но себе обсуждение проблемы дает мало информации. Вместо того чтобы лишь говорить о проблеме, на этом этапе желательно вызвать ее проявления непосредствен­но во время сессии. Например, если ребенок умышленно бьется головой о различные предметы, можно предложить ему это проделать. Семья сразу же отреагирует привыч­ным для себя способом. Ребенок может продемонстрировать свою склонность к игре с огнем (в металлической пепельнице), что позволяет понять, умеет ли он обращаться со спичками и как на это реагируют члены семьи. Если в помещении есть игрушки, про­блемную ситуацию можно разыграть. Страдающую депрессией жену можно попросить выразить свое недовольство, чтобы проследить за реакцией членов семьи. Однако ис­пользовать все эти приемы можно лишь в том случае, если психотерапевт овладел ис­кусством давать четкие указания (р. 38).
Обращаясь к членам семьи с просьбой побеседовать между собой, психотерапевт юлучает доступ к семейной структуре и иерархии. Например, можно заметить, что один 13 родителей чрезмерно опекает ребенка, в то время как второй практически не уделяет 'му внимания. Когда второго родителя просят поговорить с ребенком, первый тут же шешивается, что проясняет последовательность коммуникативных актов вокруг про­блемы. Если же психотерапевту удается предотвратить подобное вмешательство, тогда >та процедура приобретает одновременно диагностическое и терапевтическое значение.
Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия 107
Цели вмешательства
В ходе обсуждения проблемы члены семьи высказывают свое мнение о том, ка­кие изменения в семьи были бы для них желательны. Психотерапевт может спро­сить, например: «Над чем мы с вами будем работать?» или «Что должно произойти для того, чтобы вы сочли лечение успешным?». Когда цель наконец выбрана, пси­хотерапевт заключает с семьей контракт на лечение. Основная ответственность за правильный выбор целей лечения лежит в первую очередь на психотерапевте (Stanton, 1981).
Сторонники стратегического направления в психотерапии придают большое зна­чение четкой формулировке целей, чтобы об их достижении или не достижении мож­но было судить по объективным признакам. Таким образом, целью может служить поведение, доступное наблюдению и объективному измерению. Так, родители, желая повысить самооценку ребенка, должны сформулировать критерии, по которым мож­но будет судить о ее повышении. Вместе с тем ярлыки типа тревожности, неудовле­творенности жизнью, умственной отсталости, гиперактивности или боязни школы следует заменить таким образом, чтобы эти проблемы могли быть решены (Haley, 1976). Подобно сторонниками бихевиорального направления в психотерапии, пси­хотерапевты стратегической ориентации стараются выбирать в качестве цели нечто, поддающееся измерению. Главное различие состоит в том, что в стратегической пси­хотерапии окончательно определяет цели вмешательства сам психотерапевт, а в би-хевиоральной психотерапии ответственность за выбор целей несут сами члены семьи (Stanton, 1981).
Психотерапевт стратегического направления зачастую ставит промежуточные цели, которые постепенно приближают семью к конечному результату. Каждая про­межуточная цель служит шагом или ступенью на пути к конечной цели. Рассмот­рим пример, когда мать чрезмерно опекает дочь, а отец находится в стороне. Пси­хотерапевт выбирает промежуточную цель (шаг), состоящую в том, чтобы дочь адресовала свои просьбы непосредственно и исключительно к отцу, минуя мать. Следующей промежуточной целью было достижение договоренности между роди­телями относительно распределения времени, когда каждый из них будет занимать­ся ребенком. По достижении промежуточных целей психотерапевт предложил су­пругам договориться о совместном времяпрепровождении в отсутствии ребенка (конечная цель). Таким образом, зачастую промежуточные цели являются необхо­димым условием достижения конечной цели.
Техника
Основной акцент в стратегической семейной психотерапии делается на симптоме или семейной проблеме; интуитивному проникновению в суть проблемы или осоз­нанию ее истоков придается гораздо меньшее значение. Семейные психотерапевты стратегического направления применяют, главным образом, техники, позволяющие изменить последовательность коммуникативных актов, направленных на сохране­ние проблемы.
108 Часть П. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
Психотерапевт контролирует процесс вмешательства, давая семье задания, или щрективы. Задания могут быть эксплицитными (например, поручение члену семьи гго-либо сделать) или имплицитными (например, интонация голоса или молчание). Кейли (Haley, 1976) пишет:
То, что делает психотерапевт, представляет собой адресованное другому лицу со­общение с просьбой о чем-то, и в этом смысле такое сообщение можно назвать дирек­тивой. Если кто-то заявляет: «Я чувствую себя несчастным*, а психотерапевт отвеча­ет' «Я вас понимаю», то этот ответ не похож на директиву. Однако, принимая во вни­мание, что интерес психотерапевта к подобному заявлению поощряет собеседника продолжить разговор о своем состоянии, это можно считать и директивой. Поскольку психотерапевт никак не отреагировал на другие высказывания, его ответ свидетель­ствует о важности именно этого заявления. Кроме того, его ответ означает, что такое важное заявление следует обсудить подробнее. Привыкнув к тому, что любые слова, или их отсутствие, несут информацию о том, что собеседнику надо что-то сделать или, наоборот, чего-то не делать, гораздо легче принять саму концепцию директивы. Фак­тически клиента вынуждают вести себя определенным образом даже тогда, когда, пы­таясь избежать директив, указывают на сто желание получить от психотерапевта руко­водство к действию (pp. 50-51).    продолжение
--PAGE_BREAK--
Хейли (Haley, 1976) называет три причины эффективности использования зада-iiiii. Во-первых, задания являю гея одним из способов заставить людей во время пси­хотерапии уйти от поведенческих стереотипов. Во-вторых, задания способствуют ро-ггу авторитета психотерапевта. Если задание предстоит выполнить в течение недели, иены семьи должны будут прийти к соглашению о том, будут ли они его выполнять 1 что скажут психотерапевту при следующей встрече. В-третьих, задания позволяют толучить сведения о семье. В любом случае выполнение или невыполнение семьей вдания дают психотерапевту ценную информацию.
Каждая техника стратегической психотерапии включает три отдельных компонен­та: выбор задания, конструирование задания (task construction) и донесение задания (task delivery) (Bross & Benjamin, 1983). Выбор и конструирование терапевтического задания определяются структурой семьи и терапевтическим стилем. Прежде чем вы-эрать задание, психотерапевт обычно определяет, насколько велико сопротивление се-мьи изменениям. Если оно невелико, психотерапевт отдает предпочтение позитивным заданиям на сотрудничество (positive cooperative tasks), которые иначе называются прямыми заданиями (straightforward tasks), которые, как предполагается, члены семьи способны выполнить. Если семья сопротивляется изменениям, тогда лучше подойдут негативные задания на сотрудничество (negative cooperative tasks), или парадоксаль­ные директивы (paradoxical directives), которые члены семьи, скорее всего, не выпол­нят (Bross & Benjamin, 1983). То, как именно будут построены эти задания, зависит от индивидуального терапевтического стиля. Так, некоторые психотерапевты предпочи-гают рассказывать поучительные истории, вместо того чтобы давать рекомендации.
Успех зависит от правильного донесения задания до членов семьи. Особое внима­ние следует уделить тому, чтобы изложить задание понятным для семьи языком. Кро­ме того, задание должно быть разумным и не противоречить семейным убеждениям. Психотерапевт формулирует задание авторитетным тоном так, чтобы оно преде гав-чялось выполнимым.
Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия 109
Прямые задания
Прямые задания предусматривают согласие семьи с лечением и направлены на из­менение последовательностей взаимодействия в семье. Они способствуют сплочению семьи, установлению границ и правил взаимодействия, определению семейных целей (Madanes, 1981).
Прямые задания могут включать: I) рекомендацию, 2) разъяснения и предложе­ния, или 3) директивы, направленные на изменение последовательности коммуника­тивных актов в семье (Рарр, 1980). Например, членам семьи, где мать чрезмерно опе­кает дочь, а отец находится в стороне (так называемый «периферический» отец), пси­хотерапевт может дать следующую рекомендацию: «Ваша дочь должна относиться к вам [матери] с уважением. Она сможет сделать это в том случае, если вы заручитесь поддержкой мужа. А сейчас вы склонны критиковать его, когда не можете справить­ся с дочерью. Именно теперь крайне необходимо, чтобы дочь больше времени прово­дила с отцом». К сожалению, рекомендации не всегда достигают своей цели, посколь­ку члены семьи зачастую и сами знают, что надо делать, но не знают как.
Поощрение согласия. Во многих случаях психотерапевту приходится доказывать членам семьи, что в их интересах следовать его рекомендациям или выполнять ди­рективы. Задача существенно облегчается, если каждый из членов семьи увидит, что это выгодно лично для него. Убедительность доводов в пользу выполнения задания определяется типом самого задания, особенностями данной семьи, а также характе­ром взаимоотношений с ней (Haley, 1976). Например, трудно убедить подростка ак­тивно участвовать в обсуждении проблем на сессии, если он надеется добиться свое­го и без участия в обсуждении. В таких случаях директива психотерапевта должна быть подкреплена какими-либо выгодами для подростка (например, расширением привилегий или родительской заботой), равно как и для других членов семьи.
Хейли (Haley, 1976) предлагает психотерапевтам несколько способов привлече­ния членов семьи к выполнению заданий, или директив:
1. Обсудите все то, что семья уже сделала для решения проблемы. Этот нехитрый прием помогает психотерапевту не повторяться и избегать дачи советов, которые за­ведомо будут неэффективными. Следует постепенно подвести семью к выводу о том, что все ими было испробовано, но безрезультатно. Именно в этот момент стоит пред­ложить что-то новое.
2. Предложите членам семьи обсудить возможные негативные последствия на слу­чай, если проблему не удастся разрешить незамедлительно (то есть, что может про­изойти, если проблема не будет разрешена?). Эти последствия могут быть различны­ми для разных членов семьи. Тем не менее, обсуждение возможных отрицательных последствий для каждого подчеркивает важность проблемы. Так, например, мать по­стоянно конфликтует с дочерью-подростком, обе повышают голос, ощущают диском­форт, но тем не менее ни одна из них не отступает. Мать не чувствует к себе того ува­жения, которого, по ее мнению, заслуживает, а дочь лишена всяких поблажек. В этом случае психотерапевту следует сделать акцент на возможных последствиях длитель­ного существования подобной ситуации.
10 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
3. Давайте только разумные и легко выполнимые задания. Для того чтобы члены ^мьи могли выполнить задание дома, необходимо предложить им аналогичное зада-ие на сессии. Например, психотерапевт хочет, чтобы дочь смогла обсудить пробле-у со своей матерью без участия отца. Следовательно, можно предложить матери с эчерью побеседовать, а отцу тем временем почитать журнал. В том случае, если отец: е же мешает жене с дочерью, психотерапевт может предложить, например, отпра-ить его в магазин за покупками на то время, пока дочь с матерью заняты дома выпол-ением задания. Пробное выполнение задания на сессии повышает шансы его успеш-ого самостоятельного выполнения дома, причем по ходу его выполнения на сессии сихотерапевт может внести необходимые изменения. Не менее важно дать членам; мьи четкие разъяснения. В данном примере психотерапевт акцентирует внимание а существенных аспектах поведенческих паттернов каждого члена семьи. До того как; мья приступит к выполнению задания, психотерапевт рекомендует отцу заняться аким-либо делом, чтобы предотвратить его вмешательство. Кроме того, необходимо апомнить дочери о том, что объяснять матери суть задания следует четко и внятно, ногда следует порекомендовать родителям внимательно выслушивать своего ребен-i, которому важно знать, что о нем заботятся.
4. Давайте задание, соответствующее способностям и уровню функционирования генов семьи. В фильме «Family with a Little Fire» («Семья с огоньком») (Minuchin, Э74) задание учитывает склонность к игре с огнем ребенка, выполняющего в семье мь «козла отпущения». Психотерапевт Бролио Монтальво (Braulio Montalvo) пред-iraeT матери уделять ежедневно 5 минут обучению дочери правильному обращению ) спичками. Кроме того, ребенок-родитель, в обычное время являющийся посредни-)м между матерью и дочерью, получает инструкции присматривать в это время за зугими детьми. Это задание учитывает уровень компетентности каждого из членов
'МЬИ.
5. Используйте силу своего авторитета для того, чтобы привлечь членов семьи выполнению задания, или директивы. Иногда психотерапевт вынужден апеллировать своему опыту и знаниям, чтобы добиться согласия членов семьи. В этом случае важ-з выступить с позиции эксперта, вместо того чтобы спрашивать у членов семьи, что ш собираются делать. Так, можно сказать: «Опыт подсказывает мне, что сейчас са-эе время уделить внимание вашему сыну, которому больше времени следует прово-1ть с отцом». В действительности же психотерапевт говорит: «Исходя из своего опы-|, я считаю, что вы должны делать так-то и так-то». Иногда психотерапевту уместно жнтересоваться, доверяет ли ему семья или отдельные ее члены. В случае утверди-■льного ответа можно сказать: «Хорошо; в таком случае я бы посоветовал вам посту-1ть так-то и так-то. Это очень важно, поверьте мне». Здесь психотерапевт использу-' доверие к себе, чтобы контролировать ход интервью.    продолжение
--PAGE_BREAK--
6. Давайте четкие инструкции. Каждый должен ясно представлять себе, в чем за-шчается его роль. Если психотерапевт предлагает отцу и дочери вместе чем-либо няться, следует точно определить дату и время. Достижение предварительной до-'воренности свидетельствует о готовности участников к выполнению задания. Кро-; того, назначение определенного времени позволяет снизить вероятность разного )да помех, например, занятости на работе или просмотра телевизионной передачи, еобходимо обсудить и другие возможные препятствия, например, решить, кто поза-
Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия 111
ботится в это время о других детях и чем будет заниматься мать. Психотерапевт мо­жет попросить членов семьи описать свои действия, чтобы убедиться в том, что каж­дый ясно представляет себе свою роль. Следует инициировать обсуждение членами семьи возможных помех выполнению задания.
Практическое применение. В собственной клинической работе авторы исполь­зовали следующие прямые директивы, или задания:
1. Женщине, которой трудно было начать самостоятельную жизнь отдельно от ма­тери, предложили без предупреждения навестить свою мать и завести разговор с целью вызвать ее неодобрение.
2. «Периферического» (находящегося в стороне от семейных дел) отца попроси­ли реагировать на все просьбы сына, в то время как жена будет заниматься ка­ким-либо приятным делом, например, читать книгу или играть в теннис.
3. «Периферическому» отцу предложили заняться с дочерью чем-нибудь неин­тересным для матери, для уменьшения вероятности ее вмешательства.
4. Ребенка с психосоматическими проблемами (болями в животе) попросили ве­сти записи о времени и продолжительности возникновения болей. Далее ему следовало сообщать об этом отцу, который, в свою очередь, передавал инфор­мацию матери. Таким образом, мать стала меньше опекать ребенка, а отец на­чал уделять ему больше внимания.
5. Конфликтующим между собой супругам предложили посетить место, например ресторан, с которым связаны приятные воспоминания в период ухаживания.
6. Матери, которая не работала и чрезмерно опекала сына, посоветовали устро­иться на работу.
7. Молодому неработающему мужчине, много времени проводящему дома, пред­ложили 4 часа в день уделять поискам работы.
8. Женщине, которая недавно развелась, посоветовали принять участие в работе группы для разведенных.
9. Семье, которая пришла на сессию без своего сына-подростка, предложили при­вести его на следующую встречу.
10. Паре, которой трудно было начать жить отдельно от родителей, предложили спланировать свой переезд во время сессии и в течение следующей недели по­святить в свои планы родителей.
11. Семье, члены которой никогда не обсуждали семейные дела, предложили про­вести общесемейное собрание, на котором каждый член семьи должен был вы­разить свое отношение к семейным проблемам.
12. Родителям, которых беспокоило частое посещение дочерью развлекательного центра, посоветовали сходить туда «на разведку».
Психотерапевт начинает следующую сессию с обсуждения задания: поздравля­ет семью с успешным выполнением задания или выясняет причины неудачи. Мож­но предложить заняться невыполненным заданием прямо на сессии, а можно по­ручить закончить его в течение следующей недели. В стратегической психотерапии оправдания обычно не принимаются; в противном случае придется признать, что за­дание не было важным.
12 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
В некоторых случаях психотерапевт дает директиву, прибегая к метафоре, а не го-орит прямо, что именно членам семьи следует делать. Зачастую члены семьи охот-ее выполняют именно такое задание, поскольку не воспринимают его как директи-у. Давая директиву в метафорической форме, психотерапевт хочет, чтобы члены се-[ьи вели себя так, как было бы желательно для разрешения проблемы (Haley, 1976).
Рассмотрим случай 19-летней девушки, которая страдала депрессией, сидела дома все время плакала. Узнав о том, что несколько лет назад она была изнасилована от-, ом, психотерапевт дал новое объяснение ее депрессии как гнева по отношению к ма-ери. По мнению психотерапевта, дочь считала свою мать виновной в том, что про-[зошло (ведь она этому не помешала). Гнев был слишком силен, чтобы быть выра-бсуждали эту тему, но мать заранее была убеждена, что дочь предъявит ей «слиш-сом большой счет», который мать не сможет оплатить. Психотерапевт принял реше-ше не обсуждать открыто проблемы инцеста и ухода из дома, а вот фраза матери о «неоплаченном счете» привлекла его внимание и была использована как метафора уш обозначения других серьезных проблем с аналогичной динамикой. Матери с до-1ерью было предложено обсудить проблему неоплаченных счетов. В конце дискус­сии психотерапевт предложил дочери открыть собственный счет в банке, а матери — ie платить по счетам дочери. Это и ряд других похожих метафорических заданий ста­ти этапами на пути к здоровому конфликту и обретению дочерью автономии.
Прибегая к метафорическим заданиям, психотерапевт оставляет за собой выбор юда деятельности (например, «открытие счета»), который имеет сходство с пробле­мой (чрезмерная взаимная зависимость матери и дочери). Выбор должен быть таким, чтобы члены семьи могли обсуждать этот род деятельности и добиваться в нем опре­деленных изменений. Обычно задания психотерапевта, такие как открытие собствен­ного счета в банке, направлены на достижение терапевтических изменений — напри­мер, увеличения автономии в желаемой области (Haley, 1976). Если матери с дочерью удастся выполнить задание (то есть открыть раздельные расчетные счета и платить только по собственным счетам), впоследствии они с большей вероятностью смогут обособиться друг от друга и в более важных областях.
Парадоксальные директивы
Прямые директивы пригодны для тех семей, которые делают то, о чем их просит психотерапевт, а парадоксальные директивы больше подходят для тех, кто сопротив­ляется выполнению задания. Следует иметь в виду, что сопротивление — явление рас­пространенное. Оно проявляется во многих семьях, особенно если в их составе име­ется больной шизофренией или страдающий пристрастием к психоактивным веще­ствам, а также при наличии у одного или нескольких членов семьи «личностного расстройства» (Stanton, 1981). Эти семьям легко заставить психотерапевта вести с ними активную работу, и при этом саботировать все его усилия (Haley, 1976).
Сопротивление обычно проявляется в том, что семья не выполняет домашних за­даний. В большинстве случаев стабильность семьи определяется тем, что один из ее
I___________
^^^■Yiaea 4. Стратегическая семейная психотерапия 113
Вр. членов является «проблемным». До тех пор пока дела обстоят именно так, более се­рьезные вопросы остаются в стороне: с глаз долой, из сердца вон. Попытки психоте­рапевта разрешить семейную проблему угрожают стабильности семьи и наталкива­ются на сопротивление (Haley, 1976). В этом случае в стратегической психотерапии принято использовать не прямые, а парадоксальные директивы.
Готовность к возможному несогласию. Уикс и Л'Абат (Weeks & L'Abate, 1982) перечисляют пять типов семейных трансакций, которые указывают на целесообраз­ность использования парадоксальных директив, или заданий:    продолжение
--PAGE_BREAK--
1. Ссоры и пререкания. Члены семьи общаются друг с другом преимущественно на повышенных тонах. Они не склонны соглашаться друг с другом ни по одному вопро­су. Члены семьи характеризуются высокой возбудимостью и реактивностью. Прямые директивы, или задания, в таких случаях неэффективны.
2. Нежелание сотрудничать и неспособность к выполнению задания. Такие семьи ведут себя менее экспрессивно. Соглашаясь на словах, члены семьи мешают друг другу на невербальном уровне. Один или несколько членов семьи отыгрывают свою агрессию другими способами, такими как пьянство, наркотики или изнурительная работа. Зача-
| стую на словах такая семья соглашается выполнить все предписания психотерапевта, | однако после сессии никто не берет на себя личной ответственности за это. ( 3. Сохранение проблемы, несмотря на вмешательство. Семья не реагирует ни на
один из видов вмешательства. Психотерапевт, не видя заметного прогресса, часто чув­ствует себя растерянным.
4. Сепарация и поляризация. Этот паттерн характерен для тех семей, в которых детям с легкостью удается поссорить родителей. Особенно преуспевают в этом под­ростки.
5. Взаимная дискредитация. Члены семьи возражают друг другу либо опровергают один другого. Без взаимной поддержки члены семьи не способны регулировать пове­дение детей.
Пегги Пэпп (Рарр, 1980) описывает три этапа применения парадоксальной дирек­тивы:
1. Доходчиво объясните, какие выгоды приносит симптом. Следует непосредствен­но указать, какие именно поведенческие последовательности одновременно приносят выгоду и вызывают появление симптома.
2. «Пропишите» симптом: поощряйте членов семьи вести себя так же, как и преж­де, ведь изменение поведения лишает семью вторичной выгоды (Stanton, 1981). Сле­дуя указаниям психотерапевта и продолжая симптоматическое поведение, семья по­зволяет ему перехватить инициативу. Кроме того, согласие означает, что симптома­тическое поведение можно контролировать (продолжать по собственному желанию), а значит, и изменить. Если же семья отказывается подчиниться, то симптоматическое поведение прекращается. Таким образом, согласие или несогласие семьи неизбежно ведет к терапевтическим изменениям.
3. Сдерживайте динамику позитивных изменений при появлении первых призна­ков улучшения. Сдерживание «роста» является непременным условием эффективно-
1 14 Часть 11. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
сти использования парадоксальной директивы. По существу психотерапевт говорит: «Я не уверен, что это изменения в нужном направлении. Конечно, выраженность сим­птомов уменьшилась, но готовы ли вы отказаться от вторичных выгод? Лично я в эгом сомневаюсь». Особое внимание психотерапевту следует обратить на то, чтобы его по­зиция была неизменной, и не брать на себя ответственность за происшедшие измене­ния. Эта «психология наоборот» требует искренности и не терпит сарказма. Иными словами, психотерапевту следует с сочувствием относиться к потребности семьи в сохранении симптома для обеспечения своей стабильности.
Следующий случай служит хорошей иллюстрацией этому трехступенчатому про­цессу.
Жена в течение пяти лет ухаживала за мужем-алкоголиком. Муж вел трезвый образ жизни уже в течение полугода и теперь желал заниматься финансовыми и другими вопросами. По словам жены, она не возражала против этого, однако с негодованием отвергла его просьбу о помощи в ведении счетов. Муж чувство­вал, что жена отказывает ему в поддержке, и злился в ответ на ее попытки по­мочь.
Симптоматическое поведение проявлялось в том, что муж ставил себя в подчи­ненное положение по отношению к жене. В действительности, он доминировал, поскольку отвергал помощь жены, хотя сам просил ее об этом. Жена предлагала свою помощь, но делала это в неприемлемой для мужа манере.
Психотерапевт обсудил с супругами выгоды от подобных взаимоотношений. Редукция симптоматического поведения мужа, а именно гнева, жалоб и угроз сно­ва начать пить, приведет к утрате им своего доминирующего положения в отно­шениях с женой, которая более не будет из-за него расстраиваться. Аналогичным образом, жена, передавая мужу бразды правления, тем самым утрачивает свою власть над ним. Таким образом изменение для каждого из супругов равносильно утрате воображаемого преимущества над другим.
Пытаясь индуцировать терапевтические изменения, психотерапевт посовето­вал паре продолжить спор по поводу ведения счетов и других домашних дел, по­скольку любые изменения способны нарушить сложившиеся отношения. Такая директива содержала в себе несколько сообщений. Во-первых, психотерапевт ска­зал: «Хорошо, если бы вы смогли поделить обязанности между собой, но я сомне­ваюсь, что вы готовы измениться». Когда супруги сообщили, что стали меньше ссориться, психотерапевт одобрил это, предупредив, однако, что спешить не сто­ит—в противном случае у каждого из них могут возникнуть сожаления в связи с утратой привилегированного положения в семье. Давая такие директивы, пси­хотерапевт давал супругам почувствовать свою заинтересованность в их успехе и некоторое удивление, вместе с тем выражая надежду на изменения.
Применение. Джей Хейли (Haley, 1976, pp. 72-74) указал восемь важнейших, с его точки зрения, этапов использования парадоксальных директив:
1. Формирование терапевтических отношений. Психотерапевту следует присоеди­ниться к членам семьи, чтобы установить с ними доверительные отношения. Атмос-
Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия 115
фера доверия между психотерапевтом и членами семьи позволяет использовать па­радоксальные директивы, проявляя при этом заботу о благе семьи.
2. Четкое определение проблемы. Семейная проблема должна быть определена чет­ко и конкретно. Вике и Л'Абат (Weeks & L'Abate, 1982, p. 75) советуют воспользовать­ся для этого следующими вопросами: «Кого данная проблема непосредственно за­трагивает? При каких обстоятельствах она возникает? Как часто? Что происходит, когда вы сталкиваетесь с проблемой?» Крайне важно идентифицировать последова­тельность событий, которые сохраняют проблему.
3. Постановка целей. Намеченные цели должны быть предельно конкретными, что­бы каждому было понятно, удалось или не удалось их достичь. Для этого можно пред­ложить членам семьи порассуждать о том, какими они видят себя и свои отношения после лечения («Что вы будете делать после того, как мы с вами расстанемся?»). Пси­хотерапевт должен удостовериться в том, что цели реалистичны, и определить сроки для их достижения.
4. Разработка плана. Все задания следует давать в конце сессии. Каждому члену семьи дается четкая директива, так или иначе затрагивающая других членов семей­ной системы. Психотерапевт должен удостовериться в том, что клиент понял задание. Для того чтобы вызвать сопротивление членов семьи, психотерапевту необходимо давать задание тоном, не терпящим возражений (Rohrbaugh, Teimen, Press, White, Raskin, & Pickering, 1977). Чтобы клиент выполнил задание, необходимо его поощ­рить и ободрить.
5. Дискредитация усилий по решению семейной проблемы. Ответственность за реше­ние проблемы обычно берет на себя кто-то один, супруг или другой член семьи (Haley, 1976). В некоторых случаях этим занимается кто-то из внесемейного окружения. К со­жалению, члены семьи, пытаясь решить проблему, часто лишь усугубляют ее. То есть, те, кто пытается решить проблему, сами становятся главным препятствием на пути к ее разрешению. Следовательно, всякие усилия по решению проблемы должны быть дис­кредитированы, поскольку фактически они лишь поддерживают ее существование.
6. Использование парадоксальной директивы. Парадоксальные директивы, или за­дания, подбираются таким образом, чтобы отвечать специфическим интересам кли­ента (Weeks & L'Abate, 1982). Задания по возможности должны соответствовать сти­лю поведения, жизненным ценностям и способностям клиента. Авторы полагают, что письменные директивы следует формулировать с учетом профессионального жарго­на клиента, например, врача или адвоката. Задание должно быть «привязано» к распо­рядку дня членов семьи, чтобы избежать его спонтанного выполнения.    продолжение
--PAGE_BREAK--
7. Поощрение симптоматического поведения. При достижении определенных ре­зультатов и некоторой редукции симптоматического поведения психотерапевту сле­дует, дав этому некое разумное объяснение, поощрять клиента продолжать выполнять парадоксальную директиву. Если клиент сопротивляется, необходимо, сохраняя серьезность, укорить его за нежелание сотрудничать. При этом необходимо быть ис­кренним и избегать сарказма (Stanton, 1981). Психотерапевт настаивает на том, что­бы клиент продолжал симптоматическое поведение. Отступление психотерапевта в результате сопротивления семьи подорвет у членов семьи доверие к нему.
8. Отрицание психотерапевтом своейроли в возникновении изменений. Психотера­певт в беседе с членами семьи не должен приписывать себе заслугу по редукции симп-
116 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
тома. И, наоборот психотерапевт должен взять на себя ответственность за неудачу, если задание не привело к желаемому результату. В противном случае клиент, из стре­мления угодить психотерапевту, может усилить симптоматическое поведение.
Уикс и Л'Абат (Weeks & I.'Abate, 1982) полагают, что необходимо получить осно­вательную подготовку в области теории систем и обучиться технике парадоксальной интервенции, прежде чем приступать к самостоятельной работе. Кроме того, жела­тельно, чтобы начинающий психотерапевт на первых порах мог с кем-то посоветовать­ся и работал под руководством супервизора. Как и в случае использования любой другой техники, психотерапевт должен быть уверен в том, что делает, и понимать, каких изменений можно ожидать в том или ином случае. Это не всегда легко, посколь­ку каждое задание уникально и учитывает специфику данной семьи и конкретной ситуации. По мере приобретения опыта и при соответствующем руководстве психо­терапевты постепенно совершенствуют свои навыки, что, в свою очередь, сопровож­дается повышением уверенности в себе. В собственной клинической практике авто­ры использовали следующие парадоксальные задания:
1. Гордой своей независимостью матери-одиночке, препятствующей самостоятель­ности своего сыну, предложили делать для него еще больше, чтобы она не чув­ствовала себя одинокой.
2. Мальчика, который часто «закатывал истерики», попросили продолжать это делать, но лишь в определенной комнате и только после школы, когда он дей­ствительно ничем не был занят.
3. Жене, которая собиралась бросить мужа, но никак не могла этого сделать, пред­ложили остаться с мужем на том основании, что он нуждался в ее заботе.
4. Женщину, которая страдала депрессией, попросили ежедневно в течение часа сидеть в одиночестве и предаваться унынию. Ей сказали, что управлять своим настроением можно лишь в том случае, если она научится «включать» и «вы­ключать» депрессию.
5. Супруги, склонные часто ссориться, должны были продолжать это делать, что­бы больше общаться друг с другом.
6. Девушку-подростка, которой было трудно начать самостоятельную жизнь от­дельно от матери, похвалили за то, что она жертвует собой, защищая мать от жестокой реальности.
7. Страдавшую депрессией девушку попросили имитировать подавленность, при этом родителям надлежало поощрять наиболее яркие проявления ее депрессии.
8. Матери, которая постоянно беспокоилась о своем сыне, посоветовали ежеднев­но в течение часа сидеть в одиночестве и волноваться. В течение этого часа ни­чем другим заниматься было нельзя.
Позитивное этикетирование
Семейные психотерапевты стратегического направления склонны приписывать «клиентам позитивные мотивы» (Stanton, 1981, р. 376). Проблемному поведению при­дается позитивное значение. Например, прием позитивного этикетирования (positive label) позволяет определить «ревность» как «заботу о другом», а «гнев» как «потреб­ность во внимании». Новые формулировки зачастую помогают членам семьи по-но-
Гпава 4. Стратегическая семейная психотерапия 117
вому взглянуть на проблему и увидеть пути к ее разрешению. Так, Маданес (Madanes, 1981) описывает случай, когда «истерический паралич» клиентки переименовали в «мышечный спазм», а в другом случае «депрессия» клиента получила название «бе­зответственности». В обоих случаях присвоение нового названия позволило предста­вить проблему как решаемую.
Дишазер (DeShazer, 1975) считает, что симптомы адаптивны по своей природе и семьи ведут себя так, как им это выгодно в сложившейся ситуации. Такого же мнения придерживаются Хейли (Haley, 1976), Минухин и Фишман (Minuchin & Fishman, 1981), Бошормени-Надь и Спарк (Boszormenyi-Nagy & Spark, 1973). Стэнтон (Stan-ton, 1981) называет этот подход «приписыванием благих намерений». Стэнтон с со­трудниками с успехом приписывали членам семьи наркоманов самые благородные побуждения даже в тех случаях, когда их поведение отличалось крайней деструкти-вностью. Признавая за Бошормени-Надем приоритет в открытии адаптивной функ­ции симптомов на протяжении ряда поколений, Стэнтон первый воспользовался этим открытием, чтобы достичь желаемого эффекта.
Аналогичную технику «позитивного коннотирования» («positive connotation») использовала также Палаццоли-Сельвини с сотрудниками (Palazzoli Selvini, Boscolo, Cec-chin, & Prata, 1978) в Милане. Они пишут, что «все наблюдаемые виды поведения семьи в целом, по-видимому, преследуют общую цель сохранения сплоченности семей­ной группы» (р. 56). Так, Палаццоли-Сельвини (Palazzoli Selvini et al., 1978) описывает 10-летнего мальчика, у которого после смерти дедушки развились психотические сим­птомы. В конце первой сессии психотерапевт сказал мальчику, что он «ведет себя пра­вильно» (р. 81). Далее психотерапевт отметил, что дедушка был «опорой семьи» и спо­собствовал сплочению ее членов. Отдавая должное мальчику за то, что он выполняет теперь эту важную роль, психотерапевт посоветовал ему и впредь, вплоть до следую­щей сессии, продолжать вести себя таким образом. В данном случае психотерапевт при­менил технику «позитивного коннотирования» для сохранения равновесия в семье. Мальчик заменил дедушку, поддерживая баланс в семье, где после смерти дедушки стали доминировать женщины. Техника позитивного этикетирования способствовала улучшению имиджа мальчик, и позволила психотерапевту присоединиться к семье, на­ходящей в кризисной ситуации, и показать значимость проблемы для семьи в целом.
Применение стратегической семейной психотерапии
С течением времени подходы к стратегической семейной психотерапии претерпе­ли ряд изменений. Наиболее заметный вклад в ее развитие внесли Центр краткосроч­ной психотерапии Института психических исследований (Mental Research Institute Brief Therapy Center) и Миланский центр исследования семьи (Milan Center for Family Studies).
Центр краткосрочной психотерапии Института психических
исследований
Краткосрочная семейная психотерапия была предложена Вацлавиком, Уиклендом и Фишем и хорошо описана в их книге «Терапевтическое изменение: принципы по­становки и решения проблем» (Watzlawick, Weakland, & Fisch, 1974). Краткосрочная    продолжение
--PAGE_BREAK--
118 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
семейная психотерапия представляет собой пошаговый подход продолжительностью от пяти до десяти сессий. Разработаны конкретные процедуры для проведения каж­дого интервью. Психотерапевт может задать членам семьи следующие вопросы: В чем заключается проблема? Что каждый из вас делал, когда это было в последний раз? Какие обстоятельства способствуют возникновению проблемы? Когда проблема воз­никла впервые? (Hoffman, 1981). После того как проблема четко определена, следует перейти к обсуждению способов, при помощи которых семья пыталась эту проблему решить (Weakland, Fisch, Watzlawick, & Bodin, 1974). Зачастую попытки решить про­блему только еще более осложняют ситуацию (Watzlawick et al., 1974).
На второй сессии выбираются цели лечения. Для этого членам семьи следует ре­шить, какое именно поведение нуждается в изменении для того, чтобы проблема была решена. Клиентов поощряют к небольшим изменениям, которые впоследствии при­ведут к заметным изменениям на системном уровне (Weakland et al., 1974). Парадо­ксальные рекомендации и терапевтическое воздействие способствуют достижению клиентами своих целей. Третья по счету сессия обычно посвящается ослаблению по­ведения, способствующего сохранению проблемы. В течение последующих сессий психотерапевт стремится закрепить достигнутые поведенческие изменения.
В статье, опубликованной в журнале Family Process, Джон О'Коннор (John J. O'Con­nor, 1983) описывает краткосрочную семейную психотерапию 10-летнего мальчика, Майка, страдавшего навязчивой фобией рвоты. В течение трех месяцев были проведе­ны пять психотерапевтических сессий, проспективное наблюдение продолжалось на протяжении двух лет. Сфокусированное на проблеме лечение имело целью устранение навязчивых страхов Майка. Далее приводится краткое описание этого случая:
Майк страдал навязчивым страхом рвоты, что сопровождалось интенсивными болями в животе, холодным потом и невозможностью заниматься повседневными делами. Приступы длились от 1 до 3 часов. Обычно события разворачивались сле­дующим образом: утром Майк обращался к родителям, желая услышать от них заверения в том, что сегодня у него не будет рвоты. Родители утешали и успокаи­вали его, стараясь избегать при этом упоминания о рвоте. Майку казалось, увере­ний родителей будет достаточно для того, чтобы приступов страха не было. В те­чение дня, как только Майк чувствовал, что его вот-вот вырвет, мать приходила и забирала его из школы. Кроме того, мальчик боялся, что родители умрут, когда они пытались уйти из дома. Родители не отлучались больше, чем на два часа, и всегда возвращались точно в назначенное время. Медицинское обследование не выяви­ло никаких отклонений в состоянии пищеварительной системы Майка. Родители считали его «болезненным» и «склонным к аллергии».
Во время интервью мальчик выглядел напряженным и встревоженным, был полностью поглощен своими страхами. Говорила, в основном, мать, а Майк с от­цом лишь кивали головой в знак согласия. Даже если мальчик злился, родители этого, казалось, не замечали. Мать согласилась с тем, что была склонна чрезмерно опекать сына, когда он был маленьким, а теперь не прочь предоставить ему боль­ше свободы, но он уже «сам этого не хочет». Отец во время интервью вел себя пас­сивно, хотя и проявлял сочувствие к сыну. Страхи Майка питали сами себя. Сто­ило ему только подумать о рвоте, как он чувствовал, что теряет контроль. Кажу-
г
Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия 119
щееся решение проблемы «запускало» саму проблему (то есть обращение Майка за поддержкой к родителям замыкало круговую поведенческую последователь­ность в отношениях родители — ребенок, способствуя поддержанию равновесия в семье). Все попытки родителей, направленные на решение проблемы, только усу­губляли ее.
На первой сессии психотерапевт заметил, что мальчику действительно плохо, а оказываемой родителями поддержки явно недостаточно. Для обретения контро­ля над своими страхами мальчику необходимо было выполнить несколько слож­ных заданий. Психотерапевт разъяснил Майку, что сначала ему следует решить, где и когда думать о рвоте. Для этого непременно надо было выбрать определен­ное время и место. Психотерапевт, заметив, что отец Майка носит красивый зна­чок, предложил приколоть его на свитер мальчика. Этот значок должен был сим­волизировать поддержку отца, которую отныне не надо было выражать словами. Родители получили рекомендацию отсутствовать раз в неделю в течение 3 часов. Кроме того, родителям следовало поручить Майку выполнение определенных до­машних обязанностей, соответствующих его возрасту.
На второй сессии (спустя две недели) Майк сообщил, что не может думать о рвоте в назначенное время и в назначенном месте. Психотерапевт предложил ему заняться этим прямо во время сессии и предложил отцу дать мальчику монетку в один пенс, символически передавая ему свою силу. Родителям посоветовали про­должать уходить из дома по вечерам. На третью сессию Майк забыл принести мо­нетку, сообщив, что мысли о рвоте возникают все реже. Тогда психотерапевт по­просил отца дать сыну другую монетку с аналогичным символическим значением. Во время четвертой и пятой сессии страхи Майка не беспокоили.
Лечение, направленное на устранение навязчивых страхов мальчика и изменение кругового гомеостатического взаимодействия между ним и родителями, состояло из трех компонентов (O'Connor, 1983). Первый компонент фокусировался на страхе рво­ты у Майка. Парадоксальное предписание симптома помогло изменить место и вре­мя раздумий о своих страхах, что позволило мальчику научиться контролировать свое симптоматическое поведение. Второй компонент вмешательства был призван блоки­ровать поведение родителей Майка, усугублявшее проблему. Лишенные возможнос­ти словами утешить и ободрить сына, родители обрели другие способы выражения своего сочувствия (значок или монетки, символизировавшие родительскую поддер­жку). Третий компонент вмешательства позволил родителям уходить из дома, а Май­ку выполнять соответствующие его возрасту домашние обязанности, так что родите­ли перестали считать его «болезненным» и «зависимым».
В случай с Майком парадоксальные директивы помогли по-новому представить проблему (симптом), придать ему совершенно иной смысл. Как только Майк сам взял на себя ответственность за свое поведение (страх рвоты), семья стала относиться к этой проблеме иначе. Благодаря этому родители смогли принять новые решения се­мейной проблемы. Небольшое изменение в поведении Майка (контроль над страхом рвоты) в конечном итоге привело к адаптивным изменениям в семейной системе. Про­спективное наблюдение показало отсутствие рецидивов у мальчика и его быстрое раз­витие на протяжении ближайших двух лет.
120 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
Миланский центр исследования семьи
В 1967 г. Мара Палаццоли-Сельвини организовала Миланский центр исследова­ний семьи. К ней присоединились Луиджи Босколо (Luigi Boscolo), Джулиана Прата (Giuliana Prata) и Джанфранко Чеккин (Gianfranco Cecchin). Эта группа исследова­телей разработала подход к лечению страдающих анорексией, энкопрезом и семей с эмоциональными нарушениями у детей. Написанная ими книга «Парадокс и контр­парадокс» (Paradox and Counterparadox, 1978) содержит подробное описание их под­хода к психотерапии.
Продолжительность лечения в Миланском центре составляла от 3 до 20 сессий, в среднем 10 сессий. Как правило, встречи с семьей происходили один раз в месяц, поскольку членам семьи предстояло пройти длинный путь к исцелению (Palazzoli-Selvini et al., 1978). По мнению исследователей, такие длительные перерывы были необходимы еще и потому, что участникам надо было переработать и усвоить полу­ченную информацию (Palazzoli-Selvini, 1980). Просьбы членов семьи о более частых встречах рассматривались как свидетельство эффективности психотерапевтическо­го вмешательства. Сами исследователи из Милана называют свой подход «длитель­ной краткосрочной терапией» («long, brief therapy»), ведь количество часов психоте­рапии было небольшим, а ее общая продолжительность, позволяющая семье достичь терапевтических изменений, довольно значительной (Palazzoli-Selvini et al., 1978).
Стандартный формат сессий включал: 1) наблюдение психотерапевтической ко­манды за стилем семейного взаимодействия без комментирования процесса, 2) обсуж­дение психотерапевтами сделанных во время сессии наблюдений, 3) предписание членам семьи терапевтического задания или ритуала по результатам обсуждения и 4) собрание команды психотерапевтов непосредственно после интервью с тем, чтобы обсудить принятие семьей предписанного задания и письменно подвести итоги сес­сии (Stanton, 1981).    продолжение
--PAGE_BREAK--
Исследователи из Милана предпочитают давать членам семьи письменное зада­ние, каждому свой экземпляр. У икс и Л'Абат (Weeks & L'Abate, 1982) указывают четыре причины более высокой эффективности письменного предписания по сравне­нию с устным. Во-первых, в отличие от устных, письменные сообщения нельзя про­игнорировать или исказить. Во-вторых, письменное сообщение можно прочесть не­сколько раз, что усиливать его влияние на семью. В-третьих, письменные инструкции могут восприниматься как более доверительные. Наконец, в письменных сообщени­ях, как правило, мысль выражается более ясно, что способствует профилактике пат­тернов «отрицания» и «избегания» у членов семьи.
Письменные парадоксальные инструкции можно облечь в форму «семейного ри­туала» (Palazzoli-Selvini et al., 1978). Ритуальные предписания предназначены для того, чтобы «помешать родителям дискредитировать и саботировать усилия друг дру­га в отношении детей» (Palazzoli-Selvini et al., 1978, p. 3). Одно и то же предписание может быть дано разным семьям. В данном психотерапевтическом подходе предпи­сание используется вместо интерпретации и часто помогает изменить правила взаи­модействия в семейной системе. В конце сессии один из членов семьи под диктовку психотерапевта записывает инструкции для семьи. Далее приводятся выдержки из одного предписания:
Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия 121
По четным дня недели — вторникам, четвергам и субботам — начиная с завтрашне­го дня и до следующей сессии, с X до Y часов (выбирается время, когда вся семья в сбо­ре и находится дома), что бы ни сделал Z [далее следует имя пациента и перечень име­ющихся у него вариантов симптоматического поведения], принимать решения о том, как с ним поступить, будет отец. Матери следует вести себя так, словно ее нет. По не­четным дням недели — понедельникам, средам и пятницам — в те же часы, правом ре­шать, как себя вести с Z, обладает мать. Отец при этом никак себя не проявляет. По вос­кресеньям можно вести себя, как заблагорассудится. Каждый из родителей по «своим» дням должен вести дневник, где следует отмечать нарушения партнером предписанно­го ему поведения (ни во что не вмешиваться). (Иногда эту работу, то есть фиксацию возможных ошибок одного или второго родителя, доверяют ребенку или самому паци­енту) (р. 5).
Палаццоли-Сельвини с сотрудниками (Palazzoli-Selvini et al, 1978) отмечает не­сколько предпосылок эффективности ритуального предписания. Во-первых, меняют­ся «правила игры», что позволяет предотвратить вмешательство третьего члена семьи во взаимодействие в диаде. Во-вторых, родители не испытывают потребности бороть­ся за то, чтобы снискать себе одобрение психотерапевта. Подобные усилия лишь отвлекают внимание от главной семейной проблемы (межличностного взаимодей­ствия). Наконец, психотерапевт получает ценную информацию независимо от того, насколько скрупулезно члены семьи соблюдают данное им предписание. Эта инфор­мация может быть использована для планирования дальнейших интервенций.
В тех случаях, когда члены семьи не следуют инструкциям, миланские исследова­тели часто адресуют членам семьи записки парадоксального содержания (paradoxical letters), в которых признают свое поражение и растерянность (например, «Ваша се­мья обладает особой силой...» или «Я ощущаю растерянность...»). Признание психо­терапевтом своего поражения поощряет членов семьи к продолжению психотерапии и обсуждению того влияния, которое они оказывают на психотерапевта как единое целое (Weeks & L'Abate, 1982). Более тою, парадоксальные записки позволяют пси­хотерапевту сохранить свою позицию, в то время как члены семьи зачастую привно­сят в свои отношения что-то новое, стараясь опровергнуть психотерапевта. Таким образом, миланским исследователям удается, используя сопротивление членов семьи, добиться изменений в семейной системе. Парадоксальные письма «позволяют психо­терапевту или команде психотерапевтов сохранять позицию, наиболее выгодную для продуцирования изменений в семье» (Hoffman, 1981, р. 303).
Пример из практики
Сара и Джо были женаты в течение 17 лет. Познакомившись во время учебы в колледже, они поженились сразу же после его окончания. Каждый из супругов намеревался заняться своей карьерой, но Сара вскоре забеременела, в то время как Джо поступил на юридический факультет. Первые годы совместной жизни были нелегкими, но супруги не теряли надежд на будущее. Когда дочери, Энн, было два года, Сара родила сына Билли. Мальчик появился на свет недоношенным и тяже­ло болел в первые месяцы жизни. Оглядываясь назад, Сара и Джо сходились во
122 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
мнениях, что первые годы супружества были самыми лучшими. Последние десять лет оба были заняты работой, уставали, мало времени проводили вместе. Джо уда­лось многого добиться и, несмотря на напряжение и усталость, он был доволен. По роду работы ему часто приходилось уезжать из города, что всегда не нравилось Саре и на что она с недавних пор стала сетовать. Саре нравилось ухаживать за деть­ми, особенно когда они были маленькими. Не принимая формального решения о том, что не будет работать, Сара позволила жизни идти своим чередом, то есть так и не сделала карьеру. Если раньше она не считала это большой потерей, то в пос­леднее время стала все чаще размышлять об упущенных возможностях.
Членам семьи и раньше приходилось обращаться к психотерапевтам. По реко­мендации семейного доктора Джо консультировался с психиатром насчет своего злоупотребления алкоголем. Джо проходил психоанализ в течение 18 месяцев, ко­торые истекли за два года до начала семейной психотерапии. В тот же период Сара страдала депрессией и проходила в связи с этим курс групповой психотерапии. Ранее каждый из супругов принимал участие в психотерапии только как пациент и никогда не встречался с психотерапевтом второго супруга.
В настоящее время пара обратилась за помощью, поскольку отношения между детьми, Энн (15 лет) и Билли (13 лет), окончательно испортились. Джо позвонил психотерапевту и сообщил о том, что Билли угрожал своей сестре кухон­ным ножом. Кроме того, Энн стала хуже успевать в школе и постоянно жаловалась матери на несправедливость окружающих. Семья в полном составе наблюдалась семейным психотерапевтом стратегического направления на протяжении пяти не­дель. Полученной информации оказалось достаточно для выдвижения гипотезы о том, что дисфункциональная семейная иерархическая структура сохраняется бла­годаря наличию межпоколенных коалиций. Во всяком случае, родители в данной семье не были авторитетными фигурами. Кроме того, психотерапевт предположил, что вражда между детьми служит метафорическим выражением супружеского конфликта. Несколько прямых заданий с целью перестройки иерархической структуры потерпели неудачу. Члены семьи находили все новые и новые способы противодействовать изменениям. Тогда было принято решение пригласить реф­лектирующую команду психотерапевтов (reflecting team) для наблюдения за про­цессом семейного взаимодействия через полупрозрачное зеркало. Ввиду неэффек­тивности прямых заданий команда выбрала парадоксальный подход.
Ниже дано последовательное, сессия за сессией, описание событий, имевших мес­то в ходе психотерапии. Кроме того, приводятся тексты письменных обращений (Tur­ner, Rickert, Brown, & Christensen, 1985) к членам семьи, с кратким их обоснованием, которые зачитывались во время сессий.
Из сессии 1
Во время сессии группа психотерапевтов обратила внимание на скрытое про­тивостояние супругов и то, насколько быстро возникавшие конфликты прерыва­лись поведением детей. Так, во время обсуждения Джо и Сарой своих разногла­сий по поводу методов наказания детей Билли стал раскачиваться на стуле и упал. Энн тут же выбежала из комнаты в туалет. Когда все участники вновь были в сбо-
Гпава 4. Стратегическая семейная психотерапия 123
ре, рефлектирующая группа психотерапевтов адресовала ним записку такого со­держания:
Записка 1. Мы высоко ценим усилия Билли и Энн по предотвращению конфликта меж­ду родителями. Если мама и папа перестанут позволять детям вмешиваться в свои разго­воры, одному или обоим родителям будет трудно восстановить эмоциональное равнове­сие, вплоть до развития у них депрессии. Мы предостерегаем обоих родителей против жесткого ограничения вмешательства детей в их отношения. Желательно, и куда более безопасно, чтобы каждый из родителей продолжал поддерживать альянс с одним из де­тей для предотвращения супружеских конфликтов — мать с сыном, а отец с дочерью.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Сессия уже практически завершилась, но дети все-таки успели выразить свое отношение, заявив, что это глупо. Сара и Джо обещали обдумать рекомендации и захватили с собой копию записки. Для усиления терапевтического воздействия рефлектирующая команда психотерапевтов решила продублировать свое обра­щение к членам семьи, направив им копию записки в период между сессиями.
Из сессии 2
Вторая сессия также началась с попытки психотерапевта повысить авторитет родителей и заставить детей его признать. В соответствии с заранее намеченным планом психотерапевт предпринял прямые усилия по изменению властной иерар­хии в семье. В какой-то момент Сара начала резко отчитывать Энн, при этом Джо не вмешался, а наблюдал за происходящим с иронической улыбкой. Это произош­ло непосредственно после того, как Джо отругал Билли за его привычку качаться на стуле (мальчик отталкивался ногами от материнского стула, раскачиваясь все сильнее и сильнее). Рефлектирующая команда, наблюдавшая семейное взаимодей­ствие из-за зеркала, направила членам семьи следующую записку:
Записка 2. Мы считаем усилия отца, призвавшего Билли к порядку, заслуживающими уважения и весьма благородными по отношению к матери. Имея возможность не де­лать эту «черную», но необходимую работу, мать может сохранить добрые отношения с сыном. Мы понимаем, что отцу это дается большой ценой (то есть он лишает себя близости с сыном), тем более его жертва заслуживает всяческого одобрения.
Аналогичным образом, мы видим самоотверженные усилия матери, пытающейся повлиять на Энн. Это большая жертва, ведь матери хочется быть ближе к дочери, но, надо полагать, что эта жертва оправдана.
Это послание было предназначено для того, чтобы похвалить то, что на самом деле не заслуживает одобрения. Сара и Джо, выслушав текст прочитанной им за­писки, нахмурились и попросили прочесть его еще раз. Никаких комментариев от членов семьи не последовало. Психотерапевт предложил им обдумать эту инфор­мацию в течение ближайшей недели и завершил сессию.
Из сессии 3
Сессия началась с того, что родители объединили свои усилия, пытаясь при­звать детей к порядку. Рефлектирующая команда заметила, что в семье произош­ли изменения, и приняла решение сдержать их динамику.
Часть П. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
Записка 3. Группа ощущает, что члены семьи изменились. Родители пытаются не дать де­тям себя поссорить и проявляют признаки нежелания подрывать усилия друг друга по воспитанию детей. Нам кажется, что это не совсем правильно. Продолжая двигаться в том же направлении, родители вскоре вынуждены будут вступить в конфликт друг с другом, что недопустимо на данном этапе. Дети предпринимают ряд усилий, чтобы спасти роди­тельские отношения, и мы озабочены тем, что этих усилий недостаточно. Желательно со­хранить разделение членов семьи па группы (мать с сыном, отец с дочерью).
Члены семьи попросили психотерапевта прокомментировать полученное сооб­щение. Психотерапевт намеренно выразил смешанные чувства, хотя в целом был настроен чуть более оптимистично, чем его коллеги за зеркалом. Во время дискус­сии дети вновь стали плохо себя вести, а когда диалог между Сарой и Джо стал более оживленным, и вовсе распоясались. В связи с этим команда психотерапев­тов в конце сессии передала семье записку следующего содержания:
Записка 4. Мы считаем, что на данном этапе желательно акцентировать внимание на поведении детей, поскольку выяснение супружеских разногласий может привести к возникновению конфликта. Некоторые из нас озабочены неготовностью пары обсуж­дать злоупотребление мужа алкоголем и проблему занятости жены.
Из сессии 4
В период между сессиями Джо и Сара обратились к психотерапевту с просьбой о том, чтобы их следующая встреча проходила без детей. Психотерапевт выразил свою озабочергность в связи с возможным проблемным поведением детей дома, но супруги уверили его, что неделя прошла спокойно и теперь они смогут справиться с детьми самостоятельно. Согласие на встречу с супругами было дано при усло­вии, что в случае непредвиденных обстоятельств они возьмут с собой детей.
Сессия началась очень оживленно. Оба супруга в течение первых 30 минут изла­гали друг другу свои ранее не высказываемые претензии. Рефлектирующая группа психотерапевтов, не желая прерывать процесс взаимодействия, передала записку ближе к концу сессии. В какой-то момент Джо проявил чуть больше эмоций, чем от него можно было ожидать, и группа приняла решение поддержать эти проявления.
Записка 5. Мы все поражены тем, каким нежным и романтичным может быть Джо. Несомненно, Сара полюбила Джо в том числе и за эту его особенность. Хотелось бы знать, как ей удается поддерживать в нем эти нежные чувства.
Из сессии 5
Джо и Саре удалось добиться требуемых изменений во властной иерархии семьи. Настороженность и опасения, связанные с открытым обсуждением супружеского конфликта, были нейтрализованы результативностью совместных усилий. Эта сес­сия была посвящена, в основном, супружеской психотерапии, и группа решила под­держивать все начинания психотерапевта. Рефлектирующая команда пе-редала суп­ругам несколько записок, содержание которых находилось в русле усилий психоте­рапевта. Во-первых, когда Сара откровенно говорила о своих чувствах и проблемах, а Джо продолжал упрямиться, последовала записка следующего содержания:
Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия 125
Записка 6. Мы поражены растущей открытостью Сары. В нас крепнет уверенность в том, что Сара и Джо составят неплохую команду, при условии, что Джо пройдет свою часть пути и постарается сделать пребывание в этой команде приятным.
Позднее, когда оба супруга начали злиться друг на друга и зашли в тупик, реф­лектирующая команда передала им такую записку:
Записка 7. Мы видим перед собой двух людей, которые выглядят обиженными. Мы с этим категорически не согласны. На самом деле перед нами люди, которые хорошо умеют делать больно себе, одновременно причиняя боль другому. Жаль, что они не чув­ствуют боли своего партнера.
Впоследствии, когда психотерапевт предложил паре использовать какой-либо сигнал или условный знак для того, чтобы дать знать партнеру о своей обиде, реф­лектирующая команда передала следующую записку:
Записка 8. Группа считает, что такой условный знак уже существует. Как только кто-нибудь из супругов обижен, он говорит: «Мне плохо, помоги мне». Джо только что ис­пользовал этот условный знак.
Из сессии 6
По решению психотерапевта несколько встреч были проведены в отсутствие команды наблюдателей. Встречи, проходившие между пятой и шестой основны­ми сессиями, были посвящены супружеским проблемам, о поведении детей речь шла лишь вскользь. Сессия 6 с участием команды психотерапевтов подвела итог нескольких месяцев психотерапии. Рефлектирующая команда решила передать свою последнюю записку в конце сессии:
Записка 9. Группа отмечает изменения в отношениях между Сарой и Джо, которые ста­ли проявлять больше заботы друг о друге. Хочется надеяться, что они и впредь будут укреплять свои отношения вместо того, чтобы мешать друг другу. Тем не менее следу­ет помнить о том, что проблемы с детьми или житейские неурядицы могут вновь раз­общить супругов.
Рефлектирующая группа пожелала сделать еще одно важное дополнение: «Возмож­но, мы допустили ошибку. Не исключено, что Сара и Джо могут быть гораздо более ис­кренними друг с другом, чем мы предполагали вначале».
После того как было заслушано это послание, Джо, поднявшийся, чтобы ухо­дить, повернулся к Саре и шепотом сказал: «Думаю, мы им это доказали».
В течение полугодового периода проспективного наблюдения пара больше не обращалась к психотерапевту.
Эффективность стратегической семейной психотерапии
Стратегическая семейная психотерапия, как оказалось, применяется гораздо чаще, чем любой другой психотерапевтический подход. В 1978 Гурман и Книскерн (Gurman & Kniskern, 1978) сравнили эффективность различных походов к семейной психоте-
126 Часть П. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
рапии на материале 27 исследований, в шести из которых использовалась стратеги­ческая семейная психотерапия (Alexander & Parsons, 1973; Langsley, Fairbairn, & DeYoung, 1968; Langsley & Kaplan, 1968; Langsley, Machotka, & Flomenhaft, 1971; Pit-tman, Flomenhaft, DeYoung, Kaplan, & Langsley, 1966; Pittman, Langsley, Flomenhaft, DeYoung, Machotka, & Kaplan, 1971). Гурман и Книскерн отмечают, что на общем фоне исследования, использовавшие стратегическую семейную психотерапию, выгод­но отличались тщательностью планирования и предварительной подготовки. К ана­логичному выводу пришел и Стэнтон (Stanton, 1981).    продолжение
--PAGE_BREAK--
После 1978 г. эффективность стратегической семейной психотерапии оценивалась разными исследователями неоднозначно. Гарриган и Бамбрик (Garrigan & Bambrick, 1979) обследовали 24 семьи, в которых идентифицированным пациентом был стар­ший из детей мужского пола. Треть из этих семей (8) были неполными. Методом слу­чайной выборки половина семей была направлена на краткосрочную семейную пси­хотерапию, а другая половина составила контрольную группу. Идентифицированные пациенты одинаково восприняли отнесение своей семьи к группе краткосрочной се­мейной психотерапии или к контрольной группе (Stanton, 1981). Однако матери из полных семей, проходивших краткосрочную психотерапию, сообщили об уменьше­нии выраженности симптоматического поведения у сыновей, в то время как в непол­ных семьях, напротив, симптоматика у детей усилилась. Это исследование относится к разряду экспериментальных, но остается неясным, получали ли семьи из контроль­ной группы какое-либо лечение (Stanton, 1981).
Скалли (Scully, 1982) изучал эффективность стратегической семейной психотера­пии в отношении клиентов с расстройствами поведения и их семей. По данным Скал­ли, стратегическая семейная психотерапия способствовала преодолению проблем клиента и других членов семьи. Однако, как отмечает исследователь, малочислен­ность выборки и связанные с этим проблемы при планировании вмешательства сни­жают значимость полученных результатов.
Интересное исследование было проведено Вагнером, Уиксом и Л'Абатом (Wagner, Weeks, & L'Abate, 1980) с целью оценки эффективности использования при работе с супружескими парами записок прямой и парадоксальной направленности. Пятьдесят шесть пар, принимавших участие в программе обогащения супружеских отношений (marital enrichment program), методом случайной выборки были отнесены к одной из четырех групп: 1) обогащения супружеских отношений в сочетании с запиской пара­доксального содержания, 2) обогащения в сочетании с запиской прямой направлен­ности, 3) обогащения и 4) контроля. Полученные результаты свидетельствовали о заметном улучшении супружеского функционирования в экспериментальных груп­пах по сравнению с контрольной. Группа, получившая записку парадоксальной на­правленности, ничем не отличалась от двух других экспериментальных групп. Иссле­дователи предполагают, что использованные ими методы оценки эффективности па­радоксальных записок оказались недостаточно чувствительными.
Были проведены дополнительные исследования эффективности Миланской мо­дели (Palazzoli-Selvini et al, 1978,1980). В отличие от более ранних сообщений авто­ров этой модели (Palazzoli-Selvini, 1986) другие исследователи (Machal, Feldman, & Sigal, 1989) отмечают негативную реакцию клиентов на психотерапевта и рефлекти­рующую команду. Участники считают, что психотерапевт держит дистанцию, а ко-
Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия 1 27
манда представляется обезличенной. Это согласуется с другим сообщением (Sells, Smith, Сое, Yoshioka & Roblins, 1994), согласно которому психотерапевту не удалось, по мнению клиентов, установить с ними «доверительные отношения» и «раппорт». Более того, клиенты и психотерапевты разошлись в оценке эффективности данного психотерапевтического подхода.
Два последних исследования затрагивают вопросы эффективности применения Миланской модели. Подтвердить или опровергнуть утверждения ее создателей мо­жет лишь тщательно спланированное изучение конечных результатов ее применения. Шагом в этом направлении является этнографическое исследование, посвященное анализу диалогов психотерапевта с членами семьи (Smith, Sells, & Clevenger, 1994). Подобные исследования дают клиницистам пищу для размышления, а самим его орга­низаторам позволяют лучше понять взаимодействие клиент — психотерапевт.
Стратегическая семейная психотерапия в сочетании со структурной семейной пси­хотерапии дает хороший эффект в лечении подростков-наркоманов. В двух исследо­ваниях (Santisteban, Szapocznik, Perez-Vidal, Kurtines, Murray, & LaPerriere, в печати; Szapocznik, Perez-Vidal, Brickman, Foote, Santisteban, Hervis, & Kurtines, 1988) была проведена сравнительная оценка эффективности привлечения семей с подростками к терапии в соответствии с двумя программами: Программы усиленного привлечения структурно-стратего-системной направленности (structural strategic systems engage­ment (SSSE) и традиционной программы привлечения к терапии (traditional engage­ment interventions). Программа SSSE была нацелена на оценку, присоединение пси­хотерапевта к семье и перестройку семьи при первом с ней контакте. Традиционный способ привлечения к психотерапии сводился к выражению вежливой заинтересован­ности и выяснению сути проблемы. Результаты этих двух исследований свидетель­ствуют о том, что программа SSSE гораздо более эффективна в отношении привлече­ния к достаточно продолжительной терапии наркоманов и членов их семей. Так, из 9390 участников 75% завершили терапию, в то время как при традиционном подходе согласились на терапию 42%, а завершили ее только 35% (Liddle & Dakof, 1996).
В целом, стратегическая семейная психотерапия обладает высокой эффективнос­тью, повышению которой способствует ее комбинация с другими методами (напри­мер, со структурной семейной психотерапией). Число и качество проведения экспе­риментальных исследований с применением стратегического подхода существенно превышает таковые при других типах психотерапевтических вмешательств. Тем не менее требуется дальнейшее изучение важнейших компонентов стратегической се­мейной психотерапии и долгосрочных прогнозов после ее применения (Stanton, 1981). Крайне важно документально фиксировать все связанные с психотерапевтическим вмешательством эффекты (например, изменение характера взаимодействия в семье), не ограничиваясь лишь оценкой степени ослабления симптомов.
128 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
Список литературы
Alexander, J. F., & Parsons, В. V. (1973). Short-term behavioral intervention with delin­quent families: Impact on family process and recidivism. Journal of Abnonnal Psy­chology, 81, 219-225.
Bateson, G., Jackson, D. D., Haley, J., & Weakland, J. H. (1956). Toward a theory of schizophrenia. Behavioral Science, 1, 251-261.
Boszormenyi-Nagy, I., & Spark,G. M. (1973). Invisible loyalities. Hagerstown, MD: Har­per & Row.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Bross, A., & Benjamin, M. (1983). Family therapy: A recursive model of strategic pra­ctice. In A. Bross (Ed.), Principles of strategic practice. New York: Guilford Press.
deShazer, S. (1975). Brief therapy: Two's company. Family Process, 14, 79-83.
Garrigan, J. J., & Bambrick, A. F. (1979). New findings in research on go-between pro­cess. International Journal of Family Therapy, 1, 76-85.
Gurman.A. S., & Kniskern, D. P. (1978). Research on marital and family therapy: Prog­ress, perspective, and prospect. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change: An empirical analysis (2nd ed.). New York: Wiley.
Haley, J. (1963). Strategies of psychotherapy. New York: Grime & Stratton.
Haley, J. (1973). Uncommon therapy: The psychiatric techniques of Milton II. Erickson, M. D. New York: Norton.
Haley, J. (1976). Problem-solving therapy. San Francisco: Jossey-Bass.
Hoffman, L. (1981). Foundations offamily therapy: A conceptual framework for systems change. New York: Basic Books.
Langsley, D. G., Fairbairn, R. H., & DeYoung, С D. (1968). Adolescence and family crises. Canadian Psychiatric Association Journal, 13, 125-133.
Langsley, D. G., & Kaplan, D. M. (1968). The treatment of families in crisis. New York: Grune & Stratton.
Langsley, D. G., Machotka, V., & Flomenhaft, K. (1971). Avoiding mental hospital admission: A follow-up study. American Journal of Psychiatry. 727, 1391-1394.
Levant, R. F. (1984). Family therapy: A comprehensive overview. Englewood Cliff-Pren­tice Hall.
Liddle, H. A., & Dakof, G. A. (1995). Efficacy of family therapy for drug abuse: Pro­mising but not definitive. Journal of Marital & Family Therapy, 21, 511-543.
Machal, M., Feldman, R., & Sigal, J. (1989). The unraveling of a treatment program, fol­low-up study of the Milan approach to family therapy. Family Process, 28,457-470.
Madanes, С (1981). Strategic family therapy. San Francisco: Jossey-Bass.
Minuchin, S. (1974). Families and family therapy. Cambridge, МЛ: Harvard University Press.
Minuchin, S., & Fishman, H. C. (1981). Family therapy techniques. Cambridge, MA: Harvard University Press.
O'Connor, J. J. (1983). Why I can't get hives: Brief strategic intervention with an obses­sional child. Family Process, 22, 201-209.
Palazzoli-Selvini, M. (1980). Why a long interval between sessions? In M. Andolfi and I. Zwerling (Eds.), Dimensions of family therapy. New York: Guilford Press.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия
Palazzoli-Selvini, M. (1986). Towards a general model of psychotic games. Joup^ ,, Marital and Family Therapy, 12, 339-349. ■*
Palazzoli-Selvini, M., Boscolo, L, Cecchin, G., & Prata, G. (1978). Paradox and
terparadox. New York: Aronson. 0Un"
Papp, P. (1980). The Greek chorus and other techniques of paradoxical therapy, ^r •> Process, 19, 45-57. ^
Pittman, F.S., Flomenhaft, K., DeYoung C, Kaplan, D., & Langsley, D. G., (Igcgx Techniques of family crisis therapy. In J. Masserman (Ed.), Currentpsyс/j- t ■' therapies. New York: Grune & Stratton.
Pittman, F. S., Langsley, D. G., Flomenhaft, K., DeYoung, C, Machotka, P, & KaDian D. M. (1971). Therapy techniques of the family treatment unit. In J. Haley /-p. J Changing families. New York: Grune & Stratton.
Rohrbaugh, M., Tennen, H., Press, S., White, L, Raskin, P., & Pickering, M. r ^077 August). Paradoxical strategies in psychotherapy. Paper presented at meeting of tng American Psychological Association, San Francisco.
Santisteban, D. A., Szapocznik, J, Perez-Vidal, A., Kurtines, W. M., Murray, I? т „ LaPerriere,A. (in press). Engaging behavior problem drug abusing youth and their families into treatment: An investigation of the efficacy of specialized engage,rnent interventions and factors that contribute to differential effectivenessJW-raa/ offa-mily Psychology.
Scully, T. (1982). Strategic family therapy with conduct disordered children and ado­lescents: An outcome study (Doctoral dissertation. University of Toledo). disser. tation Abstracts International, D A8227817.
Sells, S. P., Smith, Т. Е., Сое, M. J., Yoshioka, M., & Roblins, J. (1994). An ethnography of couple and therapist experiences in reflecting team practicejowraa/ofMarital and Family Therapy, 20, 247-266.
Smith, T. E., Sells, S. P., & Clevenger, T. (1994). Ethnographic content analysis of coup­le therapist perceptions in a reflecting team setting./сшгаа/ of Marital and Family Therapy, 20, 267-286.
Stanton, M. D. (1981). An integrated structural/strategic approach to family therapy. Journal of Marital and Family Therapy, 1, 427-439.
Szapocznik, J., Perez-Vidal, A., Brickman.A. L, Foote, F. H., Santisteban, D., Hervis, O. & Kurtines, W. (1988). Engaging adolescent drug abusers and their familjes jn treatment: A strategic structural systems approach.Journal of Consulting and СЦп[са1 Psychology, 56, 552-557.
Turner, J., Rickert, V., Brown, J., & Christensen, D. (1985, April). The bicameral model-Team therapy through the mirror. Paper presented at the meeting of thtf Kentucky Division, American Association for Marital and Family Therapy, Louisville.
Wagner, V., Weeks, G., & L'Abate, L. (1980). Enrichment and written messages with couples. American Journal of Family Therapy, 8, 36-44.
Watzlawick, P., Weakland, J., & Fisch, R. (1974). Change: Principles of problem for­mation and problem resolution. New York: Norton.
Weakland, J. В., Fisch, R., Watzlawick, P., & Bodin, A. M. (1974). Brief therapy; Fo­cused problem resolution. .Fa?m7z/Process, 13, 141-168.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Weeks, G. R., & L'Abate, L. (1982). Paradoxical psychotherapy: Theory andpKctke witl' individuals, couples, and families. New York: Brunner/Mazel.
5
Глава
Трансгенерационная семейная психотерапия
Термин трансгенерационная семейная психотерапия (trans-generational family therapy) объединяет несколько теоретических и практических под­ходов, общим для которых является учет семейной динамики на протяжении ряда поколений, а также опора на психоанализ. Это вовсе не означает, что другие психоте­рапевтические школы совершенно не уделяют внимания семейной динамике в поко­лениях или сторонники данного направления не заимствуют из других подходов тео­ретические концепции и технические приемы.
Трансгенерационная семейная психотерапия объединяет усилия нескольких прак­тикующих психотерапевтов, которые не только проводят сессии с участием представи­телей нескольких поколений одной семьи, но и интерпретируют семейные проблемы, передающиеся из поколения в поколение, в терминах семейной динамики. Семейные психотерапевты трансгенерационного направления уделяют значительное внимание текущим семейным взаимодействиям. Однако наибольший интерес для них представ­ляет эволюция текущих трансакционных паттернов в ряду поколений. Настоящее рассматривается через призму прошлого, а теоретические разработки позволяют осу­ществлять вмешательство «сквозь время».
Эта глава ни в коем случае не может считаться исчерпывающим руководством; це­лью авторов было дать читателю общее представление о том, что представляет собой трансгенерационный подход к психотерапии. Поскольку большинство клиницистов — представителей данного направления использовали собственные приемы и техники вмешательства, авторы постарались представить в главе все их многообразие.
Теоретические конструкты и основная идея
Трансгенерационная семейная психотерапия возникла на стыке двух философско-теоретических течений — психоанализа и теории систем. При создании теоретичес­кой базы для трансгенерациониой семейной психотерапии были использованы важ-
Глава 5. Трансгенерационная семейная психотерапия 131
нейшие концепции каждого из этих течений. Так, психодинамической теории объект­ных отношений посвящены тома научных сочинений, а в данной главе она описана лишь конспективно. Читателям, заинтересовавшимся трансгенерационным подходом к психотерапии, следует обратиться к соответствующим литературным источникам. Теоретическую основу для создания техник трансгенерационной семейной психо­терапии составляют несколько базисных концепций. Важнейшими из них являются следующие: 1) прошлое активно присутствует в настоящем (в текущих семейных от­ношениях) и 2) в процессе эволюции наши эмоции остались примитивными, а спо­собность мыслить появилась не так давно. Ниже приводится обсуждение каждой из этих концепций.
Прошлое активно присутствует в текущих семейных отношениях
Человеку, принадлежащему к современной культуре, трудно увидеть и осознать, каким образом семейные отношения предшествующих поколений оказывают влия­ние на его восприятие текущих взаимодействий. В Америке распространен культ не­зависимости и самореализации, свободы от всяческих уз. Кажущаяся легкость, с ко­торой семья из представителей одного поколения (муж и жена) перемещается с мес­та на место, оказываясь вдали от родных и близких, создает впечатление, будто можно порвать связи с прошлой жизнью. Повседневная жизнь изобилует примерами того, как люди стремятся забыть свое прошлое. Тем не менее именно понимание прошлого является ключевым моментом в трансгенерационной семейной психотерапии.
Удивительно, что при подобных обстоятельствах теория Фрейда, посвященная развитию эмоциональных расстройств как результата нарушения прошлых отноше­ний, оказала такое значительное влияние на умы представителей многих поколений Фрейд (Freud, 1923/1961) предположил, что ранние детские переживания оказыва­ют влияние на формирование личности через адаптацию Эго. Эго понималось как некий регулятор, предназначенный для удовлетворения глубинных инстинктивных потребностей, не дающий индивиду вступать в противоречие с внешним миром. Та­ким образом, задача Эго состоит в том, чтобы уравновешивать удовлетворение по­требностей с требованиями реальности цивилизованного общества.
Объектные отношения
Развивая идеи Фрейда, Фейрбейрн (Fairbairn, 1954) пришел к выводу о том, что эго фокусируется вовне, на реальных объектах, а не внутри, на соматических инстинк­тах. Согласно Фейрбейрну, человек постоянно находится в поиске внешних объек­тов; то есть с самого рождения индивид (Эго, или «Я») стремится установить отно­шения с объектами, способными удовлетворить его потребности.
Далее Фейрбейрн говорит о том, что развитие личности есть результат стремле­ния Эго к объектным отношениям. Основная идея Фейрбейрна заключается в том, что неполное удовлетворение Эго тем или иным внешним объектом ведет к переживанию индивидом тревоги. В связи с тем, что потребности, не находящие удовлетворения в раннем детстве, важны для выживания индивида, который имеет ограниченные воз­можности установления альтернативных объектных отношений, возникающая вслед-
132 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
; твие этого тревога достаточно выражена и проявляется в форме отказа от отноше­ний или отвержения. Поскольку ребенок не волен оставить или изменить внешний эбъект (например, мать), для совладания с тревогой и контроля над объектом он его интернализует, то есть помещает в свой внутренний мир. Интернализованный опыт (объект) есть нечто большее, нежели чувства или воспоминания. В процессе интер-нализации возникают новые части личности, или субидентичности (sybidentities). Интернализация широко распространена в повседневной жизни. Об этом свидетель­ствуют такие высказывания, как: «часть меня хочет того-то и того-то...», «внутренняя борьба», «мне следует постоянно следить за собой». Эти обыденные фразы говорят о том, что личность не есть нечто единое и неделимое, а представляет собой сплав теку­щих и прошлых взаимодействий, которые глубоко проникли в психический мир че­ловека, причем некоторые из них пребывают в подавленном состоянии.
Следует упомянуть еще два ключевых момента из теоретических построений Фейр-бейрна, которые оказали непосредственное влияние на становление трансгенераци­онной семейной психотерапии. Фейрбейрн считал, что события внешней жизни вос­принимаются через фильтр интернализованных взаимодействий. Например, некто с персекуторным интроектом (то есть интернализованными отношениями преследо­вания) склонен рассматривать текущее взаимодействие как имеющее тот же харак­тер; иначе говоря, взаимодействие в настоящем рассматривается через призму про­шлого. Эта закономерность проявляется буквально во всех сферах повседневной жиз­ни, достаточно привести в качестве примера слова жены, адресованные мужу: «Я же тебе не мать». Та же тема звучит и в произведениях культуры. Примером тому могут служить слова из песни музыкальной группы The Police. В песне под названием «Mo­ther» («Мать») говорится об отчаянии молодого человека, все подруги которого в ко­нечном итоге начинают вести себя с ним так же, как его мать.
Второй важный момент в теории Фейрбейрна, имеющий прямое отношение к транс­генерационной семейной психотерапии, состоит в том, что все мы неосознанно пыта­емся изменить свои отношения с близкими людьми так, чтобы они максимально по­ходили на привычные, интернализованные модели. Следовательно, мы не только вос­принимаем близких людей через призму прошлого, но и неосознанно стремимся привести текущие отношения в соответствие с существующим внутри образцом. Так, женщина может пожаловаться матери, что муж вызывает у нее раздражение, посколь­ку имеет предвзятое мнение о том, какой «должна» быть жена. В данном случае это свидетельствует о том, что представления мужа об идеальной жене расходятся с ее реальным поведением. Кроме того, раздражение женщины может указывать и на то, что ценности и установки мужа идут вразрез с ее собственными идеальными представ­лениями о том, каким должен быть муж. Или же имеет место обратное явление: у женщины имеется устойчивый интроект, проявления которого она видит в своем муже (проекция) и поощряет в его реакции на свои жалобы. Этот пример можно раз­бирать и далее, с учетом его контекста. Тот факт, что женщина жалуется матери на своего мужа, может свидетельствовать об удовлетворении ею определенной объект­ной потребности своей матери (например, желания знать, что дочь любит ее больше, чем кого бы то ни было), а также стремлении получить от матери ответ, соответству­ющий своей внутренней модели «матери» (например, «Дорогая, твой муж ведет себя точно так же, как твой отец»).
Глава 5. Трансгенерационная семейная психотерапия 133
Генри Дике (Dicks, 1967) впервые заговорил о возможности применения теории объектных отношений Фейербейрна для понимания супружеских интеракций. Дике выдвинул идею о том, что супруги находятся в сложных объектных отношениях и до­полняют друг друга. Иначе говоря, они являются идеалом друг для друга в том смыс­ле, что каждый предположительно обладает качествами, отсутствовавшими в про­шлых объектных отношениях. Муж называет жену своей «лучшей половиной», а жена произносит традиционную формулу из брачной церемонии: «Мы были половинами, а теперь стали единым целым». По мнению Дикса, такое объектная взаимосвязь при­водит к тому, что люди склонны относиться к качествам своих супругов как к своим собственным, обращаясь с супругами, как со своим продолжением.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Дж. Фрамо (Framo, 1981) выделил следующие основные положения теории объект­ных отношений:
1. Человечество, как вид, изначально находится в постоянном поиске объектов.
2. Человеческие существа не способны реально изменять объекты, поэтому созда­ют их внутренние психологические дубликаты.
3. Эти внутренние дубликаты претерпевают изменения с течением времени, по мере того как люди устанавливают новые отношения.
4. Люди используют текущее взаимодействие для исцеления прошлых конфлик­тов в родительской семье.
5. Выбор партнера и обращение с детьми имеют в своей основе проективный про­цесс, в результате которого супруг и дети замещают отсутствующие фигуры из прошлых, первичных, объектных отношений.
Лояльность семейным традициям
Прошлое оказывает влияние на настоящее через лояльность семейным традици­ям (Boszormenyi-Nagy & Spark, 1973). Лояльность индивида по отношению к роди­тельской семье — это нечто большее, нежели чувство признательности родителям за свое воспитание или желание вернуть им некий долг. Не следует забывать о много­численных проявлениях скрытой лояльности, династических ожиданиях (generatio­nal legacies) и неразрешенных конфликтах в ряду поколений. Проиллюстрируем вы­шесказанное на примере.
Джон, молодой страховой агент, обратился к психотерапевту с жалобами на депрессию и желание покончить с собой. После недавнего развода он переехал в другой город, сменил профессию и место работы, порвав с банковским бизнесом. Несмотря на то, что переживания, связанные с разводом, остались позади, Джон не только не чувствовал облегчения, но и жаловался на ухудшение состояния. Свою затянувшуюся депрессию он неохотно объяснил тем, что «всех подвел». Джон охарактеризовал себя как «полного неудачника», хотя не считал свой раз­вод большой трагедией. Ощущение крушения надежд было настолько сильным, что Джон не мог придумать, как оправдаться перед «всеми». Понятие «все» вклю­чало родителей, дальних родственников и малолетнего сына.
Положение Джона стало проясняться по мере того, как психотерапевт больше узнал о семейной истории и традициях. Дед Джона был выходцем из бедной семьи
34 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
и получил плохое образование, однако ценой огромного труда в условиях безжа­лостной конкуренции сумел организовать собственный страховой бизнес. Все же прочного материального положения деда оказалось недостаточно для того, чтобы быть принятым в высшем обществе, куда он так стремился. Дед много пил, вызы­вающе вел себя на людях, жестоко обращался со своей женой и двумя сыновьями. Его любимцем был старший сын, а младший (отец Джона, Уолтер) был ближе к матери. Уолтер завидовал брату, втайне желая быть любимым и принятым своим отцом. Когда старший брат погиб на войне, Уолтер стал единственным наследни­ком семейных традиций, включая репутацию своего отца, семейный бизнес и тя­гостную семейную атмосферу.
Гибель сына была тяжелым ударом для отца, который вскоре отошел от дел и стал много пить. Для Уолтера настали трудные времена: он был занят спасением отцов­ского бизнеса, пытался помешать появлению отца на людях, защищал мать от отца и параллельно ухаживал за девушкой из высшего общества. Уолтер посвятил свою жизнь тому, чтобы заполнить пустоту, возникшую в семье после гибели брата, и справиться с семейным горем и другими проблемами. Уолтер принес слишком большую жертву: его сын Джон однажды почувствовал, что пора отдавать долги. После смерти страдавшего алкоголизмом отца Уолтер решил наверстать упущен­ное отцом, получить хорошее образование, чтобы мать могла им гордиться, обрес­ти положение в обществе, что так и не удалось его отцу, а также дать своему ма­ленькому сыну Джону все то, чего был сам лишен — уважение окружающих и близ­кие отношения с отцом.
Джон всегда жил в достатке, постепенно усваивая семейные традиции. В отли­чие от своего отца, Уолтер баловал жену и старался дать сыну все самое лучшее. С детства мальчик учился в престижных пансионах. Получая все возможные ма­териальные блага, Джон был лишен теплых отношений с родителями. Он считал себя обязанным: 1) не запятнать честь семьи, 2) быть признательным своему отцу за его неисчислимые жертвы, 3) вести себя так, словно его мать проявляла по от­ношению к нему любовь и теплоту, 4) наслаждаться жизнью, чего никогда не мог позволить себе отец, и 5) никогда не подвергать критике свои отношения с отцом или недостатки деда. Внешне Джон всегда выглядел вполне благополучным, но в душе чувствовал пустоту. Он решил устроить свою жизнь так, чтобы соответство­вать ожиданиям отца. Будучи единственным наследником, юноша ощущал силь­нейшее давление со стороны отца, который надеялся на воплощение в сыне своей мечты. Кроме того, на Джона давил груз тех проблем, с которыми сталкивались члены семьи на протяжении нескольких поколений. Он сожалел о том, что его дет­ство прошло в одиночестве, потому считал себя ущербным. Его обижало, что мать целиком была занята собственной персоной, но он полагал, что не должен делить­ся этой обидой с окружающими.
Повзрослев, Джон, казалось, стал воплощением несбывшийся мечты отца, иску­пил многочисленные жертвы предшествующих поколений. Юноша поступил в правильный колледж, правильно женился, выбрал правильную профессию (бан­ковского служащего), даже дом выкрасил в правильный цвет. Он пользовался пре­стижной машиной и безупречно одевался. Джон позаботился и о том, чтобы его рубашки были накрахмалены так же, как отцовские. Обязательства соответство-
Глава 5. Трансгенерационная семейная психотерапия 135
вать династическим ожиданиям опутали всю жизнь Джона. К несчастью, жена ушла от него, забрав с собой сына. Стремление Джона к респектабельности было на­столько всепоглощающим, что женщина не смогла найти своего места в этом бра­ке. Не чувствуя себя в силах встречаться с общими друзьями и принимать сочув­ствие от членов своей семьи, Джон отправился в добровольную ссылку в другой город, где стал работать страховым агентом. Он выбрал именно эту профессию, потому что, по его словам, «ничего другого не подвернулось». Джону пришлось не только пережить свой развод, но и справиться с унаследованным от предыдущих поколений бременем династических ожиданий. Бошормени-Надь (Boszormenyi-Nagy & Spark, 1973) метко называет это бремя платой по счетам предков (ledger balancing). Джон впал в депрессию не только в связи с собственным разводом, но и потому, что в его настоящей утрате воплотились прошлые утраты предыдущих поколений.
История Джона иллюстрирует некоторые наиболее деструктивные проявления лояльности семейным традициям. Вместе с тем, именно лояльность объединяет чле­нов семьи, заставляет проявлять альтруизм, дает надежду на будущее. Формула «от­дать, чтобы получить» («giving to get») непосредственно применима к жизни семьи на протяжении ряда поколений. Несмотря на то, что молодые родители, помогающие ребенку сделать первые шаги, не получают за это немедленной отдачи, все это нахо­дит свое отражение в системе семейной лояльности. Молодые родители «компенси­руют» собственным родительским семьям за их жертвы, открывая тем самым «кре­дит» своему ребенку. Именно в семье люди учатся отдавать и получать, узнают о гру­зе обязательств, «долге» в случае принятия дара. В некоторых семьях этот «долг» небольшой и плата по нему (частичной утратой своей автономии) также мала. В дру­гих семьях, как в семье Джона, «долг» одного поколения другому очень велик, а зна­чит, велика и плата, существенно ограничивающая автономию индивида.
Что же определяет различия между семьями в континууме «отдачи и получения»? Почему эмоциональная отдача в одной семье имеет такую высокую цену и почему эта цена неодинакова для членов одной и той же семьи? Семейные психотерапевты транс­генерационного направления, в частности Мюррей Боуэн (Bowen, 1978), задали себе эти вопросы. Следующий раздел знакомит читателя с некоторыми из ответов.
Эволюция эмоций и разума
На одном полюсе континуума, о котором идет речь, эмоциональная отдача, или за­бота, предоставляется без заманивания потребителя этой заботы в ловушку. На дру­гом полюсе потребитель заботы ощущает себя погребенным под ее грузом. На протя­жении континуума меняется соотношение между индивидуальностью и сплоченнос­тью (Кегг, 1981) в семьях. Сторонники других подходов к семейной психотерапии формулируют эту концепцию сходным образом; так, Минухин (Minuchin, 1974) на­звал ее матрицей идентичности («matrix of identity»). Для того чтобы получить пред­ставление о взглядах семейных психотерапевтов трансгенерационного направления, целесообразно рассмотреть три связанные между собой концепции Мюррея Боуэна (Bowen, 1966,1978), а именно 1) дифференциацию, 2) триангуляцию и 3) семейный проективный процесс (family projection process).    продолжение
--PAGE_BREAK--
136 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
Дифференциация
Получив базовую подготовку как психоаналитик, Мюррей Боуэн работал над созда-тоем теории возникновения эмоциональных расстройств, которая не противоречила бы хругим наукам, в частности биологии. Боуэну удалось объединить различные теорети-1еские разработки, учение Фрейда о бессознательном (Ид, или «Оно»), дарвиновскую теорию эволюции, а также результаты собственных исследований семей больных ши-юфренией в Национальном институте психического здоровья, NIMH (Bowen, Dysinger, Brodey, & Basmania, 1957). M. Боуэн высказал предположение о том, что эмоциональ-ше расстройства являются побочным продуктом человеческой эволюции. Он разви­вал идею о том, что человек имеет две системы функционирования: эмоциональную ■истему, общую с низшими представителями животного мира, и мыслительную систе­му, разум, (кору головного мозга), которая появилась, по эволюционным меркам, срав-гательно недавно. Чем более слиты, или менее дифференцированы, эти системы, тем 5олее индивид склонен реагировать на импульсы, исходящие от системы эмоций. При юзникновении тревоги эти две системы сливаются, утрачивая способность к раздель-юму функционированию. Фразы типа «его мысли перенасыщены эмоциями» или «она ie способна ясно мыслить» выражают обывательское восприятие человека, прибегаю-цего скорее к эмоциям, нежели к доводам разума.
Степенью дифференциации мыслительной системы и системы эмоций определя­йся способность индивида к сохранению собственного «Я» в отношениях с другими иодьми (Кегг, 1981). Чем дальше мысли отстоят от чувств, тем с большей вероятнос-ъю индивид сумеет сохранить свое «Я» в близких отношениях. Люди вступают в брак: приблизительно одинаковым соотношением способностей реагировать на уровне 1моций или разума.
Кажущиеся различия в дифференциации этих способностей обычно объясняются тзличными стилями совладания с эмоциями (Bowen, 1978). Один из партнеров мо-кет выглядеть более сдержанным только потому, что склонен к интеллектуализации воих эмоций. Кроме того, каждый супруг имеет определенный уровень дифферен-(иации своего «Я»; то есть ощущение того, где заканчиваются ценности и установки ■упруга и начинаются его собственные ценности и установки. Теоретически пары мо-ут варьироваться от не имеющих своего «Я» (склонных к эмоциональному реагиро-1анию) до обладающих развитым «Я» (способных рассуждать). Поскольку большин-тво пар находятся где-то посередине между этими двумя крайностями, все они испы-ывают определенное эмоциональное напряжение. В диадических взаимоотношениях неизбежностью возникает конфликт, когда один партнер эмоционально реагирует ia ответы второго до тех пор, пока не возникнет угроза для отношений (или для од-юго из участников). В этот момент в диадическую борьбу вводится третье лицо или [ечто другое (например, алкоголь или работа) с целью ослабить напряжение, что ве-[ет к возникновению треугольника.
Триангуляция
Классическим примером триангуляции является бедственное положение несчаст-юй Этель Мерц в старом шоу «Я люблю Люси». В каждом эпизоде она произносила тандартную фразу: «О, нет, Люси, только не заставляй меня участвовать в очеред-
Глава 5. Трансгенерационная семейная психотерапия 137
ном безумном проекте только потому, что Рики никогда на это не согласится!». Ну, конечно же, она неизменно попадала в «треугольник отношений». В реальной жизни все выглядит далеко не так забавно для членов семьи с низкой дифференциацией и постоянной потребностью разряжать напряжение на других. «Треугольники отноше­ний» неизбежно возникают в том случае, когда пара отличается чрезмерно низкой дифференциацией эмоций и разума и нуждается в том, чтобы смягчать конфликты и избавляться от излишнего напряжения за счет третьего лица. «Треугольники» не обя­зательно свидетельствуют о патологии — любые отношения между людьми могут рас­сматриваться как потенциальные источники их формирования.
В семьях с высокой дифференциацией и низким уровнем тревоги смягчение стрес­са происходит практически без ущерба для индивидуальности каждого. Члены семьи просто перераспределяют обязанности в зависимости от того, какая перед ними сто­ит проблема и кому в данный момент труднее всего. Напротив, в семьях с низкой диф­ференциацией и высоким уровнем тревоги эмоциональная реактивность проявляет­ся в образовании множества связанных между собой «треугольников отношений». Например, при рождении ребенка триангуляция происходит автоматически. Вновь образованный «треугольник» (отец — мать — ребенок) оказывает воздействие на уже существующие. Предположим, что до рождения ребенка конфликт между супругами иногда настолько обострялся, что жена вовлекала в «треугольник отношений» свою мать (например, обсуждала с ней суть разногласий). Несмотря на то, что вовлечение матери смягчало напряжение, муж ощущал себя отстраненным от семьи. Эта триан­гуляция удовлетворяла потребность матери, позволяя ей разряжать на дочери напря­жение, возникшее в собственных отношениях. Можно только гадать, насколько сильна была лояльность семейным традициям в данном примере. Рождение ребенка порож­дает у мужа желание вернуться в семью, чтобы заботиться о ребенке. Одним из спо­собов является попытка вывести тещу за пределы нуклеарной семьи. Если это удает­ся, то теща отныне вынуждена сама справляться с напряжением, возникающим в соб­ственных супружеских отношениях. При условии высокой дифференциации в ряду поколений, «треугольник» представителей старшего поколения сможет подыскать другой объект для разрядки напряжения. Одним из возможных вариантов является «игра на троих с открытыми картами» («triangle showdown») — то есть муж вступает в борьбу с тещей за место в семейном кругу рядом с женой/дочерью. В этот конфликт с большой вероятностью будут вовлечены и другие люди, а также работа и здоровье.
Описанный пример доказывает то, что уровни дифференциации переходят через границы между поколениями. Каким образом это происходит, вы узнаете из следую­щего раздела.
Семейный проективный процесс
Термин семейный проективный процесс (Bowen, 1966) свидетельствует о том, что, согласно наблюдениям, уровень дифференциации у детей, как правило, соответ­ствует уровню дифференциации у их родителей. Тем не менее у разных детей диф­ференциация выражена в разной степени. Если уровень дифференциации у одного из детей высок (что проявляется в хорошо сформированном «Я» и низкой эмоцио­нальной реактивности), то его брат или сестра могут иметь низкий уровень диффе­ренциации (то есть слабое «Я» и высокую эмоциональную реактивность). Такая ва-
138 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
риабельность обусловлена тем, что родители склонны разряжать напряжение пре­имущественно на одном из детей. Имеется в виду, что родители проецируют соб­ственные эмоциональные конфликты на ребенка и пытаются у его контролировать. Краткое хронологическое изложение случая из практики поможет прояснить то, каким образом конфликты в объектных отношениях, лояльность, обязательства, дифференциация, триангуляция и семейный проективный процесс описывают раз­личные характеристики одного и того же многопоколенного процесса. Рассмотрим это на примере Джона, случай ко-торого уже был описан в этой главе, взяв за нача­ло отсчета его отца, Уолтера, и будем двигаться назад, в прошлое, чтобы увидеть, каково его влияние на настоящее.
Уолтер был младшим сыном в семье, любовь и уважение своего отца ему так и не удалось заслужить, а мать слишком часто использовала его для того, чтобы раз­рядить напряжение в супружеских отношениях (семейный проективный процесс). Не будучи способен изменить эти объекты, Уолтер интернализовал их, в резуль­тате чего образовались субидентичности (объектные отношения). Игнорируя соб­ственную потребность в любви и заботе, Уолтер стремился к респектабельности. Основным недостатком отца, по мнению матери, было его безобразное поведение. Уолтер часто слышал о тех мучениях, которые ей пришлось испытать из-за неуме­ния отца себя вести и отсутствия у него положения в обществе. Уолтер ощущал, что в долгу перед матерью, и одновременно испытывал обиду на нее, стремясь из­бавиться от чрезмерной эмоциональной близости, возникшей вследствие слишком жестко закрепленного «треугольного» альянса.
В своей жене Уолтер надеялся обрести надежного друга с хорошими манера­ми, социальным положением и умением контролировать свои эмоции. Он встре­тил женщину, которая олицетворяла объектные отношения, отсутствовавшие в его собственной жизни, и женился на ней. Безусловно, его невеста Хелен, выходя за­муж, также надеялась обрести свой эго-идеал. Она была единственным ребенком и постоянно находилась в центре внимания. Родители больше заботились о ней, чем о самих себе. Тем не менее объектные отношения Хелен не удовлетворяли ее потребностей в доверительных отношениях и автономии. Эта двойственность по­явилась в стремлении Хелен быть в центре внимания, а также в парадоксальном отказе от сближения с кем бы то ни было.
Внешне брак Уолтера и Хелен казался благополучным. Хелен требовала, Уол­тер выполнял, и потребности обоих отчасти удовлетворялись. Однако сближению супругов мешало то, что в прошлых отношениях (в родительских семьях) близость всегда сопровождалась чувством обиды и утратой индивидуальности. Поскольку оба партнера были вовлечены в «треугольники отношений» в своих родительских семьях, им не удалось сформировать сильное «Я» — то есть, дифференциация эмо­ций и разума была низкой. Под действием стресса оба утрачивали способность разумно рассуждать и переключались на эмоции. Их отношения, на первый взгляд благополучные, заключали в себе скрытый конфликт.
Вовлеченность Уолтера и его старшего брата в «треугольник» родительских отношений отчасти определялась порядком их рождения. Родители уделяли по­вышенное внимание старшему сыну, который должен был олицетворять достаток    продолжение
--PAGE_BREAK--
Глава 5. Трансгенерационная семейная психотерапия 139
и благополучие семьи. Младший сын, Уолтер, невольно помогал родителям изба­виться от напряжения, связанного со скрытым супружеским конфликтом.
Со смертью старшего сына в семью пришло не только горе, но и утрата надеж­ды на обретение положения в обществе. Многие поколения семьи трудились над тем, чтобы вырастить представителя высшего общества, и утрата была невоспол­нима. Уолтер это остро ощущал. Несмотря на то, что от него ничего прямо не тре­бовали, Уолтеру казалось, что именно он должен восполнить эту утрату, отдать долг предшествующим поколениям. Лояльность семейным традициям зачастую не осознается. Сын Уолтера и Хелен, Джон, должен был продолжить дело отца. Бу­дучи вовлечен в родительский конфликт, Джон не смог достичь высокого уровня дифференциации «Я». То есть он с годами научился внутренне переживать все, что происходило между родителями. У Джона практически отсутствовала способность подчинять свои эмоции разуму. Кроме того, он не всегда мог отличить собствен­ные чувства от эмоционально окрашенных переживаний в ответ на чувства роди­телей. Интернализация объекта уравновешивалась стремлением достичь в жизни высот. Джон отличался повышенной чувствительностью к критике и ста­рался вести себя так, чтобы родители были им довольны. Юноша ощущал, что ве­сти себя иначе означает не быть лояльным семье.
Джон остановил свой выбор на Сузан, поскольку она напоминала ему мать, но отличалась добротой и приветливостью. Семья жены, по сравнению с его соб­ственной, была менее обеспеченной. В глубине души Джон надеялся таким обра­зом отмежеваться от своих родителей. Сузан предпочла Джона, поскольку он в ней, по-видимому, нуждался, и надеялась, что Джон не будет с ней так строг, как ее отец. Однако первые годы супружества оказались для Сузан нелегкими. Она тосковала по родителям и ощущала сильное давление со стороны окружающих. Более того, Джон постоянно критиковал ее. Супруги попали в порочный круг, который сфор­мировался в предыдущих поколениях. Джон изо всех сил старался произвести впе­чатление на родственников и партнеров по бизнесу, а Сузан должна была играть роль гостеприимной хозяйки и образцовой жены, постоянно выслушивая крити­ческие замечания мужа. В случае конфликта Джон начинал усиленно критиковать жену, а она мстила ему по мелочам, ставя его на людях в неловкое положение (на­пример, надевала не подходящее к случаю платье). Джон воспринимал это как уг­розу имиджу семьи, во имя создания которого его предками были принесены та­кие жертвы, и начинал еще больше паниковать. Он злился на нее до тех пор, пока она не уходила на время к своим родителям, возвращаясь лишь после того, как все успокоится. Напряжение усиливалось, и однажды Сузан приняла решение не воз­вращаться. Для нее уход от мужа символизировал победу над строгим отцом; для Джона это было равносильно разрушению долго создаваемого карточного доми­ка. Утрата любви — трагическая утрата, но по большей части развод является куль­минацией семейной динамики, развивавшейся на протяжении многих поколений семьи.
Приведенный пример, безусловно, затрагивает лишь малый фрагмент истории дан­ной семьи. Можно обратиться в прошлое, к ранним годам жизни отца Уолтера, или заглянуть в будущее, к праправнукам Джона. Развод Джона стал фоном для форми-
140 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
рующихся объектных отношений его сына, семья невесты которого будет иметь соб­ственную историческую динамику.
Семейные психотерапевты трансгенерационного направления считают, что про­шлые взаимоотношения оказывают влияние на текущую семейную динамику. Пред­полагается, что наше мышление столь подвержено влиянию прошлого потому, что как вид мы сравнительно недавно обрели способность разумно мыслить, не взирая на эмоции. Зачастую поведение предопределяется эмоциональным зарядом прошлых переживаний, а не тем, что представляется разумным в настоящем. Текущие близкие отношения становятся для обоих партнеров ареной для проработки прошлых взаи­модействий. Этот сложный процесс прерывается при возникновении конфликта, на­пряжения или стресса. Тогда, с целью разрядить напряжение, в процесс вовлекаются другие люди. Спроецированный семейный стресс служит контекстом для будущих объектных отношений и, пересекая границы между поколениями, передается в виде своеобразного «приданого», или «наследства».
После краткого изложения теоретических концепций трансгенерационной семей­ной психотерапии, рассмотрим их применение в психотерапевтической практике.
Практика трансгенерационной семейной психотерапии
Существенным отличием трансгенерационной семейной психотерапии от других подходов является то, что ее сторонники не делают акцент на пошаговом применении той или иной процессуальной техники. Если психотерапевты структурного и страте­гического направлений уделяют большое внимание деталям коммуникации между терапевтом и членами семьи, даже предлагают сценарии проведения интервью, сто­ронники трансгенерационного подхода говорят о технике в более широком контекс-ге. Считается, что психотерапевт должен хорошо знать теоретические основы транс­генерационного подхода и тщательно обследовать родителей пациента. Непременным условием успешной работы является разрешение собственных межпоколенных се­мейных конфликтов, что позволяет психотерапевту выработать свой стиль и метод применения теории на практике. Это значит, что психотерапевту следует достичь определенного уровня дифференциации, чтобы не быть вовлеченным в эмоциональ­ный конфликт между членами своей семьи (Bowen, 1978). Речь идет об истинной диф­ференциации, а не об овладении какой-либо техникой.
Этот раздел посвящен техническим разработкам семейных психотерапевтов транс-генерационного направления с учетом уникальности и своеобразия каждого из них. Акцент делается на общих моментах подхода к оценке семейного взаимодействия, выбору целей психотерапии и применению техник вмешательства.
Оценка семейного взаимодействия
Семейные психотерапевты трансгенерационного направления считают основным методом оценки клиническое интервью. Причем больше полагаются на свое знание тео­рии и клинический опыт, нежели на разнообразные опросники и объективные тесты.
Глава 5. Трансгенерационная семейная психотерапия
Если Фрамо (Framo, 1981), Боуэн (Bowen, 1978) и Уильямсон (Williamson, 1982b) подчеркивают необходимость проведения нескольких интервью, то Бошормени-Надь (Boszormenyi-Nagy & Spark, 1973) вообще не выделяет оценивание в самостоятельный этап психотерапии. Напротив, Бошормени-Надь описывает диагностический процесс как составную часть формирования доверительных отношений с семьей. То есть оцен­ка семейного взаимодействия имеет определенные особенности и зависит от личного подхода клинициста. Тем не менее Керр (Кегг, 1981) дает следующие, общие для мно­гих представителей этого направления рекомендации по проведению оценивания:
1. Фокусируйте внимание на анамнезе с точки зрения этиологии симптома (сома­тического, эмоционального или поведенческого). Особо отметьте важнейшие жизнен­ные события на протяжении истории семьи.
2. Сбор информации начинайте с момента знакомства родителей и вплоть до насто­ящего времени. Особый интерес представляет период ухаживания и брачная церемо­ния. Имеют значение сведения об этапах жизненного цикла семьи, переездах из одного географического региона в другой, образование и профессиональная деятельность.
3. Займитесь изучением расширенной семьи каждого из супругов. Информация о братьях и сестрах, их текущая семейная жизнь, эволюция эмоциональных отноше­ний между родителями — все это представляет особый интерес. Важными показате­лями семейной динамики являются сведения о рождениях и смертях, состоянии здо­ровья, физической близости и значимых жизненных событиях в родительской семье каждого из супругов.
Клиницист внимательно выслушивает рассказ членов семьи, пытаясь обнаружить связь семейной проблемы с историческим контекстом. Допустим, проблема заключа­ется в депрессии, тогда клиницист выдвигает первичную гипотезу, основываясь на результатах своего наблюдения и теориях развития депрессии. Так, психотерапевт может предположить существование у клиента внутреннего критического голоса (ин-тернализации), который внушает ему, что ни проблему, ни свое восприятие этой про­блемы изменить нельзя. Психотерапевт задает вопросы с целью проследить историю появления этого голоса, обязательно идентифицирует текущие ситуации, в которых этот голос звучит. Что общего между этими ситуациями и прошлыми переживания­ми? Кто был вовлечен в эти прошлые переживания и почему? С помощью этих воп­росов удается сделать первые шаги в изучении истории эмоциональных отношений в семье. Прежде чем психотерапевту удастся мысленно воссоздать сложную истори­ческую карту семьи, необходимо изучить и некоторые другие аспекты проблемы. С целью проиллюстрировать этот процесс обратимся к ключевым теоретическим кон­цепциям, ранее описанным в этой главе, и, исходя из них, наметим аспекты, имеющие значение для определения целей лечения.
1. Как прошлое проявляет себя в настоящем?
A. Каковы были ранние объектные отношения пациента?
Б. Какие слои отношений впоследствии заслонили эти ранние отношения?
B. Как исторические аспекты проявляются в существующих близких отноше­ниях?
Г. Каков эмоциональный «долг» в семье?    продолжение
--PAGE_BREAK--
142 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
Д. Какие в семье традиции и насколько выражена лояльность им? Е. Насколько сильно нарушено равновесие между поколениями? 2. Какова история проявления эмоций и разума в семье?
A. Каков потенциал разумного функционирования, и насколько члены семьи различаются по этому признаку?
Б. Какие основные «треугольники отношений» существуют в семье и как они изменялись во времени?
B. Насколько активно семейный проективный процесс протекает в данной се­мье? Какое значение он имеет для клиента?
Как видно из вышеперечисленных вопросов, процесс оценивания в трансгенера­ционной семейной психотерапии зачастую проводится медленно и методично.
Цели
Трансгенерационная семейная психотерапия рассматривает данную семейную проблему как результат межпоколенного взаимодействия; следовательно, цели пси­хотерапии выходят за рамки смягчения отдельной проблемы. Безусловно, сама по себе проблема также важна, однако симптому не уделяется такого пристального внимания, как в стратегической психотерапии.
Цели трансгенерационной семейной психотерапии выдвигаются, исходя из теоре­тических конструктов, а затем адаптируются к специфическому случаю клиента. На теоретическом уровне клиницист пытается ослабить воздействие прошлого на на­стоящее, одновременно повышая приоритет разумного по сравнению с эмоциональ­ным подходом к решению вопросов в семье. Цели формулируются с учетом ведущего симптома, динамики и сопутствующих обстоятельств, определяющих ход вмешатель­ства (например, удаленности места проживания, финансового положения семьи и состояния здоровья ее членов). В следующем разделе приводится описание техник грансгенерационной семейной психотерапии, позволяющих достичь поставленных целей.
Техника
В литературе, посвященной трансгенерационному подходу, описывается преиму­щественно теория, а не техника. В действительности акцент на познании и понима­нии является отличительной особенностью техники трансгенерационной психотера­пии; то есть усилия психотерапевта направлены на сохранение объективности (эмо­циональной невовлеченности), благодаря чему удается уменьшить эмоциональную реактивность членов семьи и пробудить в них способность рационально мыслить. Оставаться объективным психотерапевту помогает использование определенных тех­ник, например, интерпретация, анализ переноса, психологическое просвещение и ра-оота с родительской семьей клиента, что позволяет свести к минимуму влияние про­шлого на настоящее. Обычно психотерапевты используют все эти техники одновре­менно, но мы будем обсуждать их по отдельности.
Глава 5. Трансгенерационная семейная психотерапия 14-3
Объективность
В основе трансгенерационного подхода к психотерапии лежит требование к его объективности. Это требование звучит с первых дней существования психоанализа, который возник и развивался в то время, когда особое внимание уделялось созданию объективного инструмента для проведения интервью. С этой целью терапевтические отношения находились под постоянным контролем, при этом считалось, что чувства пациента к психотерапевту переносятся из его прошлых отношений (перенос будет обсуждаться далее в этом разделе).
Важность обеспечения объективности подчеркивал М. Боуэн (Bowen, 1978), хотя и приводил для этого другие обоснования. По мнению Боуэна и других клиницистов, считающих себя его последователями, объективность означает способность здраво рассуждать, несмотря на всплески эмоций. Кроме того, важнейшей предпосылкой объективности является достижение клиницистом дифференциации через работу с собственной родительской семьей. Эта работа аналогична той, которую предстоит выполнить клиенту (этот процесс будет обсуждаться далее в этом разделе). Психоте­рапевт, достигший дифференциации и способный сохранять объективность: 1) зада­ет вопросы, предполагающие рациональный, а не эмоциональный отклик, а также 2) избегает триангуляции, поощряет членов семьи обращаться друг к другу непосред­ственно, а не служит посредником между ними. Вопросы «на размышление» помога­ют удерживать объект за счет рациональной переработки информации, не прибегая к эмоциональному реагированию на ситуацию. Склонность членов семьи к рассуж­дениям, а не к выражению эмоций повышает вероятность того, что и психотерапевт будет менее эмоциональным, поскольку клиенты будут реагировать на минимальные проявления эмоций с его стороны.
Для психотерапевта крайне важно не быть вовлеченным в диадический конфликт, то есть избегать триангуляции. Для этого в трансгенерационной психотерапии раз­работаны два способа. Первый из них был предложен Бошоромени-Надем (Boszor-menyi-Nagy, 1965) и Фрамо (Framo, 1965) и состоит в том, чтобы психотерапевт по­переменно принимал сторону то одного, то другого члена семьи. А второй заключает­ся в том, чтобы, по предложению Боуэна (Bowen, 1978), направлять ход разговора. В этом отличие Боуэна от сторонников структурного и коммуникативного подходов, которые поощряют диалог членов семьи друг с другом. Приверженцы трансгенера­ционной семейной психотерапии придерживаются того мнения, что для достижения устойчивых терапевтических изменений членам семьи следует научиться реагировать на сказанное, не давая воли эмоциям. Спокойное взаимодействие с психотерапевтом помогает членам семьи вести диалог без резких эмоциональных выпадов в отноше­нии друг друга. Оставаясь объективным сторонним наблюдателем, которому члены семьи адресуют свои чувства, психотерапевт способствует снижению эмоциональной реактивности членов семьи.
Напротив, Бошормени-Надь (Boszormenyi-Nagy, 1965) предлагает во избежание триангуляции принимать поочередно сторону то одного, то другого члена семьи. Этот подход весьма напоминает разработанную Минухиным технику «расшатывания» в структурной семейной психотерапии. Создавая то один, то другой альянс, психоте­рапевт приобретает возможность изменить расстановку сил в семье, а также не дать
Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
ебя вовлечь в эмоционально заряженный конфликт. Следует отметить, однако, что Динухин прибегает к «расшатыванию» семейного взаимодействия с целью изменить труктуру семьи. А Бошормени-Надь создает альянс с членом семьи для того, чтобы делать соотношение сил более справедливым. Сходные на первый взгляд, эти виды мешательства преследует совершенно разные цели.
Интерпретация
В трансгенерационной психотерапии интерпретация используется для того, что-'Ы помочь членам семьи рационально мыслить. Прибегая к интерпретации, психоте-1апевт показывает клиентам истоки внутрисемейных конфликтов. Объяснения дают-я исходя из психоаналитической теории, теории семейных систем, а также клиничес-ого опыта психотерапевта.
Интерпретация оказывает заметное влияние на ход последующего вмешательства. 1аиболее очевидный эффект состоит в том, что клиент пытается уйти от своих эмо-1ИЙ и начинает мыслить аналитически, что требуется для понимания сути объясне-[ий. Зачастую посредством интерпретации чего-то неизвестного и таинственного дается быстро справиться со страхами клиента. Ребяческая боязнь неизвестности вступает, если пролить свет на существо проблемы.
Кроме того, не следует забывать, что члены семьи, наблюдая за поведением пси-: отерапевта, человека, которого они уважают и который пытается осмыслить эмоци-шальный конфликт, понять его суть, начинают ему подражать. Этот прием подчер-: ивает целесообразность рационального, в отличие от эмоционального, реагирования; ак способа решения проблем.
Интерпретация позволяет представить настоящий конфликт как результат нераз->ешенных проблем в прошлом, что дает членам семьи некоторую перспективу и по-воляет дистанцироваться от эмоционально напряженной текущей ситуации. Так, (азгневанный и раздосадованный муж чрезвычайно низко оценивает свою жену как 1ать. Посредством интерпретации удается показать, что его настоящий гнев направ-1ен отнюдь не на жену, а на собственную мать, которая слишком опекала его в дет-: тве. Вместо презрения к жене муж отныне будет испытывать сочувствие. Чаще всего штерпретация затрагивает тот или иной аспект прошлых объектных отношений чле-m семьи для того, чтобы он смог разделить реальный и проективный компоненты в: воих текущих взаимодействиях. Обсуждению этого процесса посвящен следующий >аздел.
Анализ переноса
Термин перенос является психоаналитическим и обозначает все эмоционально жрашенные переживания, возникающие между психотерапевтом и клиентом. Само то название отражает суть концепции, согласно которой прошлые отношения слу-кат моделью для текущих взаимодействий; то есть старая модель близких отноше-шй переносится в новую ситуацию. В трансгенерационной семейной психотерапии кихотерапевт представляет собой своего рода экран, на который проецируются слож-ше взаимодействия из прошлого. При этом перенос может быть типа один-к-одному например, женщина-мать и жена может увидеть в психотерапевте своего строгого )тца), а может представлять собой коллективную проекцию на психотерапевта, кото-    продолжение
--PAGE_BREAK--
Глава 5. Трансгенерационная семейная психотерапия
рую осуществляет семейная система в целом. Бошормени-Надь (Boszormenyi-Nagy & Spark, 1973) описывает случай, когда психотерапевт помог членам семьи простить пожилого родителя только благодаря тому, что он — психотерапевт — сделал себя объектом нападок членов семьи. Этот тип переноса выходит за рамки диадических отношений между психотерапевтом и одним из членов семьи, перерастая в общую для семейной системы в целом проекцию. Обе формы переноса особенно легко возника­ют в случае ведения семьи двумя котерапевтами, мужчиной и женщиной, которые ассоциируются с родителями.
Анализ переноса является одной из важных техник в трансгенерационной семей­ной психотерапии, поскольку позволяет членам семьи переживать прошлое в настоя­щем. Психотерапевт, интерпретируя терапевтические отношения как выражение от­ношений в прошлом, помогает членам семьи осознать незавершенность прошлых вза­имодействий и возможность их проработки через текущее взаимодействие. Кроме того, интерпретация переноса позволяет членам семьи обрести контроль над ситуа­цией, перевести конфликт с бессознательного эмоционального уровня на сознатель­ный рациональный.
Такой прорыв в осознании зачастую бывает субъективно неприятным. Прошлые отношения вытесняются из сознания из-за связанной с ними боли. Эту боль прихо­дится заново пережить, ассимилировать и переработать для того, чтобы ослабить вли­яние прошлых отношений. Зачастую возникает сопротивление этой психической ре­организации, что выражается в форме интенсивного переноса. Так, мужчина-психо­терапевт может интерпретировать зависимость клиентки как перенос ее отношений с отцом. В том случае, если боль прошлых отношений запрятана глубоко, такая интер­претация может показаться женщине угрожающей (то есть в случае ее правильности придется заново пережить подавленную боль). Клиентка будет сопротивляться и, в соответствии с характером переноса, вести себя так, словно слышит критику от свое­го отца. Затем она может впасть в депрессию, обвиняя психотерапевта в нечуткости (как если бы он действительно был ее отцом). Такого рода сопротивление способно поставить под угрозу объективность позиции психотерапевта. Дав себя втянуть в про­ективную драму, психотерапевт может «переборщить» с ответной реакцией на эти обвинения, либо продолжая отвергать клиентку, либо выражая ей чрезмерное сочув­ствие, вместо того чтобы предложить рациональную стратегию совладания с болью прошлых отношений.
Анализ переноса включает интерпретацию диадических и системных его видов, требует знания стратегий работы с сопротивлением и предполагает высокий уровень собственной эмоциональной интеграции психотерапевта.
Просвещение
Мы вели речь о различных типах интерпретации как ключевой техники трансге­нерационной семейной психотерапии. Другим аспектом интерпретации является то, что с течением времени члены семьи узнают о себе больше. Эта база знаний позволят понять человеческое поведение. Члены семьи постепенно учатся по-новому относить­ся к своим переживаниям, формируют новые взгляды на жизнь. Следовательно, пси­хологическое просвещение является самостоятельной техникой трансгенерационнои семейной психотерапии.
146 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
Техника психологического просвещения имеет три основных формы. Во-первых, это формирование обновленной системы взглядов членов семьи. Эта форма включа­ет все виды явного и неявного поведения психотерапевта, которые, объединяясь, фор­мируют новую парадигму поведения членов семьи. Семья обращается к психотера­певту в ситуации кризиса или конфликта, семейное взаимодействие строится преиму­щественно на эмоциях и взаимных обвинениях. Психотерапевт реагирует спокойно и рассудительно. Не беря на себя труд судить, кто виноват в существующем кризисе, он переводит дискуссию в плоскость семейной истории. О чем говорят его действия членам семьи? Вот лишь некоторые из взглядов, которых придерживается психоте­рапевт и которые он передает членам семьи: 1) семья не перестанет существовать, кризис — это лишь этап в ее жизни, 2) проблема возникла не сейчас, а берет начало в прошлом, 3) каждый из членов семьи вносит в ее сохранение собственный вклад, 4) разумное обсуждение проблемы способно принести больше пользы, нежели всплес­ки эмоций, 5) существует надежда на отыскание альтернативных видов поведения и 3) житейский хаос, несомненно, можно упорядочить. Процесс психологического про-: вещения начинается с того, как психотерапевт реагирует па членов семьи.
Во-вторых, психологическое просвещение имеет продолжение в виде герапевти-геской интерпретации и анализа. По мере обсуждения членами семьи своей жизни 1сихотерапевт постепенно делится с ними своими знаниями о человеческом поведе-ши. Эти знания предоставляются в наиболее подходящий момент и адаптируются к эбстоятельствам данной семьи. Подобно хорошему учителю, психотерапевт стимули-зует процесс осознания, задавая стратегические вопросы. Так, вместо того чтобы чи­тать лекции о психологии подростков, поскольку 16-летний сын нуждается в форми-ювании новых отношений с родителями, психотерапевт предлагает отцу с матерью )спомнить себя в этом возрасте. Или же делает акцент на династических ожиданиях, фиглашая принять участие в сессии родителей супругов, чтобы обсудить обращение ■ подрастающим поколением. Задавая вопросы стратегической направленности, пси-: отерапевт учит членов семьи важным вещам на материале их собственной жизни.
Третьим способом просвещения в трансгенерационной семейной психотерапии [вляется рекомендация определенной литературы для чтения или прохождение спе-шальных курсов. Керр (Кегг, 1981) указывает ряд преимуществ такого подхода. С его очки зрения, члены семьи гораздо быстрее усваивают теорию в академической об-тановке, нежели в эмоционально насыщенной атмосфере сессионной работы. Уси-[ия психотерапевта в этом направлении варьируются от моделирования поведения.о прочтения мини-лекций. Знакомство с психологическими понятиями помогает по-[ять прошлые отношения. Следующий раздел посвящен тому, каким образом психо-ерапевт вмешивается в семейную динамику на протяжении ряда поколений.
Работа с родительской семьей
Не исключено, что наиболее плодотворной в трансгенерационной семейной пси-отерапии стала мысль о том, что люди могут возвращаться в свои родительские емьи для проработки некоторых проблем. Эта идея особенно примечательна, если честь, что психоанализ исходил из того, что не сами жизненные обстоятельства, реакции человека на них приводят к заболеванию. В таком случае «чувствовать себя учше» означает проработать эти реакции интрапсихически (в собственной душе).
Глава 5. Трансгенерационная семейная психотерапия 14-7
«Путешествия домой» (trips home), или встречи с участием представителей разных поколений, по мнению психоаналитиков, лишь осложнили бы ситуацию, придав ей неоправданную напряженность. Именно Мюррей Боуэн первым отважился на столь смелый шаг и описал собственную работу с родительской семьей, выступая перед аме­риканскими семейными психотерапевтами в марте 1967 г. (Anonymous, 1972). В этом разделе будет описаны новаторские техники Боуэна, а также их развитие и совершен­ствование такими авторитетными клиницистами, как Фрамо, Бошормени-Надь, Пол и Уильямсон.
Сам М. Боуэн (Bowen, 1978) описывает свою роль, когда помогает индивидам самоопределиться в родительской семье, как роль «тренера» («coach»). Как тренер помогает спортсмену, так и Боуэн помогает человеку подготовиться, проанализиро­вать ситуацию и спланировать стратегию поведения на тот или иной случай. Более того, как и тренер, Боуэн обеспечивает поддержку из-за «боковой линии», поощряя клиентов и учеников, или тренируемых, разрабатывать специфические стратегии для посещения своих родительских семей, а затем встречается с ними по возвращении. Тренерский подход Боуэна включает много стратегий, три из которых особенно при­мечательны. Во-первых, он поощряет человека строить персональные («person-to-person») отношения с каждым из членов семьи. Под этим следует понимать, что дочь, например, может взаимодействовать с отцом независимо (или все более независимо) от взаимодействия с матерью. На практике индивидуальные межличностные отноше­ния означают, что дочь может пообщаться с одним из родителей, а второй родитель при этом не будет вмешиваться в разговор. Большинству семей такое изменение труд­но принять. Как только повзрослевший ребенок пытается установить такого рода отношения с одним из родителей, второй зачастую испытывает обиду, ощущает се­бя отверженным или становится подозрительным. Ребенок также может испытывать чувство вины из-за необходимости в прошлом уравновешивать любовь к одному из родителей с лояльностью другому. Так, один из студентов не мог заставить себя пи­сать письма отдельно к отцу и к матери. Первое его письмо напоминало о существо­вавшем в семье «треугольнике отношений» и начиналось словами: «Дорогие мама и папа». Далее молодой человек сообщал им, что «по требованию преподавателя» отныне будет писать им раздельно. Ему хотелось предупредить родителей из чувства вины, возникшего в связи с необходимостью исключить из переписки одного из них. Это чувство вины зачастую питается ребяческими фантазиями о физическом вреде, например, сердечном приступе, который якобы может быть причинен родителю в слу­чае ликвидации «треугольника отношений».
Во-вторых, Боуэн предлагает начать наблюдать за собственной эмоциональной реактивностью. По его мнению, человек, умеющий следить за своими эмоциональны­ми проявлениями, способен их контролировать. М. Боуэн помогает клиентам и уче­никам исследовать собственные семьи. Сюда входит предварительный анализ того, что было известно еще до посещения родительской семьи. Боуэн учит клиентов рас­суждать на тему о семейной динамике и определять сферы семейной жизни, которые требуют особого внимания во время посещения. Когда клиент возвращается, Боуэн помогает ему выполнить сложную задачу обработки полученной информации.
Третий этап тренировочного процесса сосредоточен на усилиях, которые человек предпринимает, чтобы избежать триангуляции в эмоционально напряженных ситуа-
148 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии    продолжение
--PAGE_BREAK--
циях. Клиента, или подопечного, поощряют к возвращению домой в период особенно напряженных отношений в семье (когда наиболее вероятно образование «треуголь­ников отношений»). М. Боузн обучает человека, не упуская из виду эмоционально значимый аспект взаимодействия, сохранять спокойствие и выдержку. Это значит, «о клиент не принимает сторону одного или второго участника конфликта, не ис­пользует приемов психологической защиты и не контратакует. Избежать триангуля­ции можно лишь при условии овладения навыками успешного контроля своей эмо­циональной реактивности.
Боуэн использует эту трехступенчатую технику для работы и с клиентами, и с уче­никами — будущими семейными психотерапевтами. Он придает большое значение заботе с родительской семьей, рассматривая ее как непременный компонент профес-: иональной подготовки семейного психотерапевта. Существенный вклад в совершен-ггвование техники работы с родительской семьей внесли и другие сторонники транс-генерационной психотерапии.
Дж. Фрамо (Framo, 1981) объявляет о предстоящей работе с родительскими семь-1ми на сессиях групповой семейной психотерапии. Обратившуюся за помощью пару эн помещает в группу, состоящую из других супружеских пар, и сообщает, что ближе
Бошормени-Надь (Boszormenyi-Nagy & Spark, 1973) работает с родительской се­мьей аналогичным образом, хотя в менее структурированной манере. Принимая ре-пение о целесообразности участия родителей и прародителей, он руководствуется соображениями этики и справедливости. Постепенно и ненавязчиво он пытается по­мочь членам нуклеарной семьи проанализировать межпоколенные аспекты. В случае геуспеха представители старших поколений приглашаются для участия в одной или нескольких сессиях.
Норман Пол (Paul & Paul, 1975) привносит еще один штрих в технику работы; родительской семьей, поощряя во время сессий переживание скорби представите-1ями нескольких поколений, что способствует росту эмпатии. Видеозаписи психоте­рапевтических сессий Пола демонстрируют, в какой мере реальная и воображаемая.трата объекта на протяжении семейной истории может послужить основой для мно-кества межличностных конфликтов. Если говорить коротко, Пол помогает члену се--1ьи вернуться назад, в прошлое, когда произошла утрата или опасение утраты (на-фимер, смерть или боязнь быть оставленным), и завершить процесс скорби в присут­ствии других членов семьи. Этот катарсическая разрядка обычно вызывает эмпатию: о стороны других членов семьи, преобразуя подавленные, фиксированные, незавер-иенные и болезненные воспоминания в скорбь, переживаемую всей семьей. В резуль-
Глава 5. Трансгенерационная семейная психотерапия 149
тате ускоряется процесс исцеления и появляется основа для дальнейшего улучшения отношений в семье.
Дон Уильямсон (Williamson, 1981, 1982а, 1982b) предлагает драматически насы­щенный подход к работе с родительской семьей, связанный с изменением семейной иерархии. Прежде всего, определяется этап жизненного цикла семьи, на котором пред­положительно перестали существовать границы между поколениями. Главным явля­ется то, что выбирается этап, на котором родители перестают быть «родителями», а дети «детьми», а их отношения становятся отношениями сверстников. Далее следу­ет обсуждение этого этапа развития семьи. Как часть процесса, впервые выносятся на обсуждение конфликты и тайны прошлого, в том числе темы власти, сексуальности, ценностей, установок, секретов и страхов, которые затем объявляются исчерпанными. Уильямсон приводит подробное описание своей техники (Williamson, 1982a, 1982b), которое мы даем с сокращениями.
Уильямсон начинает с тщательного подбора своих клиентов, уделяя особое вни­мание их жизненному опыту и уровню зрелости. Так же как Фрамо, он объединяет клиентов в небольшие группы, где проходит довольно продолжительный подготови­тельный период. В программу подготовки входит написание автобиографии, анализ паттернов коммуникации в семье, аудиозапись писем к родителям (которые исполь­зуются исключительно в психотерапевтических целях), беседы с родителями и раз­работка при участии психотерапевта стратегий поведения. Если, по мнению психоте­рапевта, подготовка прошла успешно и клиент готов встретиться с родителями, орга­низуется трехдневный консультационный цикл в стенах офиса с участием взрослого ребенка и его родителей. Уильямсон управляет ходом дискуссии, поощряя обсужде­ние личностно значимых тем, для того чтобы изменить властную иерархию в семье. В дискуссию включаются драматические моменты, когда взрослый ребенок заявля­ет, что больше не нуждается в опеке и отныне его отношения с каждым из родителей будут строиться иначе. Хотя техника Уильямсона сильно отличается от подхода Бо-уэна и других психотерапевтов, все же имеется общий для всех акцент на освобожде­нии себя из прошлых «треугольников отношений» и формировании диадических от­ношений. Уильямсон подчеркивает значение такого параметра, как авторитет.
Пример из практики
Выше был описан случай Джона, обратившегося за помощью с жалобами на де­прессию и мыслями о самоубийстве. Обсуждение случая проводилось с учетом лояль­ности семейным традициям и долга перед семьей. Кроме того, было показано, каким образом семейный проективный процесс проходит в ряду поколений. Динамика в семье Джона была представлена с позиций трансгенерационной психотерапии. В данном разделе мы обсудим успешное лечение Джона с применением техник, опи­санных в этой главе.
Когда Джон впервые обратился к психотерапевту, его способность рассуждать была полностью заглушена эмоциями. Ему с трудом удавалось установить связи между своими чувствами и событиями реальной жизни. Телефонный звонок кого-
150 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
то из родственников вызывал у Джона приступ рыданий, так что он был вынуж­ден прерывать разговор. Первым шагом в психотерапии было предложение Джо­ну объектных отношений, в рамках которых он постепенно сможет восстановить свою способность к функционированию. Джон был просто переполнен эмоциями, поэтому психотерапевт, через психологическое просвещение, объяснил ему подо­плеку некоторых его чувств и заверил в том, что со временем и в процессе обсуж­дения Джону удастся проработать свои проблемы и неурядицы. Такая структури­рованная преамбула к вмешательству вернула Джону спокойствие, и он смог мо­делировать свое поведение, исходя из утверждения психотерапевта о том, что ему удастся рационально подойти к решению своих проблем.
Вторым шагом было развернутое оценивание состояния Джона. Хотя психоте­рапевт в данном случае работал лишь с одним членом семьи, трансгенерационный подход требовал прослеживания семейной истории. История семьи Джона изуча­лась во всем ее многообразии, чему было посвящено много сессий. По мере накоп­ления информации психотерапевт начал строить предположения о том, какое вли­яние на Джона оказали конфликты в жизни предшествующих поколений, а также о том, как прошлые проблемы сказались на текущих взаимоотношениях Джона. По мере знакомства с динамикой семьи в ряду поколений психотерапевт начал про­свещать Джона, объясняя и интерпретируя важнейшие моменты. В начале психо­терапии Джон разозлился на психотерапевта, который, как ему казалось, ожидал слишком многого в столь сжатые сроки. Психотерапевт позволил Джону выразить свои чувства, а затем показал, что негодование Джона, скорее всего, было направ­лено против отца. Воспользовавшись анализом переноса, психотерапевт помог Джону сделать новые шаги в исследовании своих межличностных отношений.
Постепенно приобретая новое видение собственной жизни и жизни своей се­мьи, Джон отныне ощущал депрессию только при посещении родительского дома или получении эмоционально насыщенного письма от родных. В этот момент пси­хотерапевт принял решение перейти к третьему этапу лечения, суть которого за­ключалась в том, чтобы Джон сохранял невозмутимость и способность рациональ­но мыслить при встрече с членами родительской семьи.
Джон уже многое узнал о самом себе и своей семье в прошлом, а теперь ему предстояло освоить новые способы межличностного взаимодействия в семье. Пси­хотерапевт, следуя рекомендациям Боуэна, предложил Джону сформировать ин­дивидуальные отношения со своими родителями. Джон начал с отца. После про­должительной и всесторонней подготовки (включавшей написание писем-испове­дей, репетицию разговора с отцом и аудиозапись этого разговора) Джон наметил встречу с отцом на нейтральной территории. Впервые за 20 лет они вдвоем отпра­вились на рыбалку. Джон воспользовался этой поездкой, чтобы расспросить отца о его прошлом. К концу поездки их отношения совершенно изменились. Лишь однажды за все это время Джон ощутил, что его захлестывают эмоции. Он зак­репил свой успех, назначив аналогичные встречи с матерью, а затем с дедом и ба­бушкой. Некоторые из этих встреч оказались особенно удачными, но каждая по­служила для Джона своего рода проверкой на прочность и впоследствии стала предметом обсуждения с психотерапевтом. Иногда, в процессе выполнения этих «упражнений», Джон несколько месяцев подряд не встречался с психотерапевтом.
Глава 5. Трансгенерационная семейная психотерапия 151
Хотя в общей сложности было проведено 30 сессий, общая продолжительность вмешательства составила почти 3 года.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Вслед за путешествием в прошлое, в родительскую семью, Джон стал ощущать себя более независимым даже в круговерти семейных конфликтов. Он запланиро­вал встречу со своей бывшей женой, Сузан, желая обсудить свое участие в воспи­тании сына. Во время этой встречи психотерапевт помог Джону и Сузан вести ра­циональный диалог об участии каждого в воспитании сына Боба. Обоим родите­лям удалось вполне четко выразить свои чувства, мысли и надежды на будущее. Дополнительным успехом встречи стало то, что, впервые за много лет, каждый смог оценить, насколько эффективной может быть совместная работа при условии снижения эмоциональной реактивности.
Курс психотерапии был завершен через месяц, после того как Джон принял уча­стие в похоронах деда. Это было чрезвычайно напряженное время для всех членов семьи. Вопросы раздела имущества переплелись с чувствами лояльности семей­ным традициям и долга. Тем не менее Джон находился в кругу семьи и обсуждал сложившиеся проблемы, не будучи вовлеченным в многочисленные «треугольни­ки отношений». Трансгенерационная психотерапия увенчалась успехом. Джон по­лучил приглашение обращаться к психотерапевту в случае необходимости.
Эффективность трансгенерационной семейной
психотерапии
Эффективность трансгенерационной семейной психотерапии до настоящего вре­мени не получила достаточного экспериментального подтверждения. Объяснением этому может служить негативное отношение психоаналитиков к эмпирической оцен­ке результатов психотерапии. Николе (Nichols, 1984) отмечает, что редукция симп­томов, с точки зрения психоаналитика, уже является свидетельством успеха. То есть бессознательный конфликт остается недоступным для объективного наблюдения. Отсюда исследования, посвященные оценке эффективности трансгенерационной се­мейной психотерапии, базируются, в основном, на удовлетворенности пациента ре­зультатами вмешательства, а также на субъективной оценке самого психотерапевта. Эти исследования проводятся без контроля, не учитывают изменения в жизни кли­ента и недостаточную объективность психотерапевта.
Оценка работ Мюррея Боуэна тем не менее вселяет оптимизм. Хотя сам Боуэн не дает своей теории эмпирического обоснования, Вайнер (Winer, 1971) сумел оценить такой показатель, как дифференциация. Оказалось, что наблюдается рост числа диф­ференцированных «Я »-утверждений, с одновременным снижением количества утвер­ждений типа «мы» и «нас» в группе из четырех семей через три с половиной года за­нятий по системе Боуэна. Несмотря на то, что в данном исследовании не оценивалась стойкость достигнутых терапевтических изменений, была показана возможность пе­ревода основного терапевтического конструкта (дифференциации) в операциональ­ный и систематической его оценки. Важно и то, что, вслед за Вайнером, другие иссле­дователи проверили надежность его выводов и оценили связь дифференциации с те­рапевтическим исходом (Pinsoff, 1981).
152 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
Франсес Бейкер (Baker, 1982) предложила подход к изучению теории и практики Джеймса Фрамо. С помощью проспективного исследования Бейкер собрала сведения о переживаниях клиентов в ходе психотерапии, исходах вмешательства, супружеском согласии и взаимоотношениях с родительской семьей. Особый интерес представляет ее попытка определить, действительно ли клиенты, помимо супружеской психотера­пии, участвовавшие в сессии с членами родительской семьи, достигли лучших резуль­татов, нежели те, кто ограничился лишь супружеской психотерапией. Исследование Бейкер не подтвердило наличие самостоятельного вклада сессии с участием членов родительской семьи; однако оказалось, что в 84% случаев психотерапия Фрамо ока­залась успешной, если судить по оценке ее исходов самими клиентами. Несмотря на такие оптимистические результаты, трудно делать окончательные выводы об эффек­тивности вмешательства без учета его специфики, поскольку в проекте исследования не заложена оценка внешней валидности.
Впоследствии Тергэй (Turgay, 1990) пришел к выводу о том, что психодинамичес­кая, ориентированная на решение проблемы семейная психотерапия особенно эффек­тивна для детей с конверсионными расстройствами (такими как судорожные припад­ки или мышечные контрактуры). К сожалению, как и в более ранних исследованиях, ввиду отсутствия контрольной группы невозможно оценить вклад отдельных ком­понентов вмешательства в исход психотерапии. Кроме того, не был сформирован стандартный набор значимых переменных, по которым судили бы о результатах вме­шательства, и не проводилось проспективное наблюдение за клиентами. В целом, ре­зультаты этого и предыдущих исследований, посвященных оценке эффективности грансгенерационной семейной психотерапии, нельзя считать достоверными по при­чине отсутствия адекватных инструментов для измерения ее эффектов.
Использование инструментария, специально разработанного для проверки концеп­ций трансгенерационной семейной психотерапии, существенно расширяет возможно-: ти оценки эффективности этого теоретического направления. Одним из перспектив­ных инструментов является Шкала оценки родительской семьи ( Family of Origin Scale, FOS), предложенная коллективом авторов (Hovestadt, Anderson, Piercy, Cochran & Fine, 1985). Шкала представляет собой анкету, включающую 40 пунктов, которую заполня­ет сам клиент, и предназначена для оценки восприятия им своей автономии и возмож-тости установить близкие отношения в родительской семье. Несмотря на свою субъек­тивность, этот своеобразный самоотчет имеет экспериментально подтвержденную залидность (Canfield, 1983; Fine & Hovestadt, 1984; Holter, 1982). Хавштадт с сотруд-шками (Hovestadt et al., 1985) расширил сферу применения шкалы FOS как клиничес-сого инструмента, но, применительно к теме обсуждения, имеет значение то, что она ложет быть использована для оценки терапевтических изменений у клиентов, в про-рамму психотерапии которых включена работа с родительской семьей.
По мнению других авторов (Gavin & Wamboldt, 1992), шкала FOS имеет сравни­тельно короткую историю применения, но может быть использована для измерения «удовлетворенности индивида своей родительской семьей» (р. 187). В одном иссле-ювании (Kline & Newman, 1994) высказывается пожелание, что шкала FOS должна жлючать другие связанные с родительской семьей концепции, такие как личный 1Вторитет (Personal Authority) по опроснику семейной системы (Family System Ques-ionnaire) и дифференциацию по шкале семейных систем (Family Systems Scale). Co-
Глава 5. Трансгенерационная семейная психотерапия 153
вершенствование этого инструмента позволит со временем дать обоснованную оцен­ку эффективности трансгенерационной семейной психотерапии.
Файн и Норрис (Fine & Norris, 1989) приходят к следующему заключению:
… Социологи и социальные психологи уделяют внимание исследованию отношений между представителями разных поколений. Хотя семейные психотерапевты могут и должны найти для себя много полезного в этих исследованиях, необходимо проводить специальные исследования с учетом потребностей семейной психотерапии. Несмотря на то, что отношения между представителями разных поколений одной семьи трудны для изучения, полученная при этом информация окажется чрезвычайно полезной для психотерапевтов и их клиентов (р. 311).
Список литературы
Anonymous. (1972). On the differentiation of self. InJ. Framo (Ed.), Family interactions, a dialogue between family researchers and family therapists. New York: Springer.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Baker, F. (1982). Framo's method of integration of family of origin with couples therapy: A follow-up study of intergenerational approach (Doctoral dissertation, Temple Uni­versity). Dissertation Abstracts International, 44, DA8311581.
Boszormenyi-Nagy, I. (1965). A theory of relationships: Experience and transaction. In I. Boszormenyi-Nagy & J. Framo (Eds.), Intensive family therapy: Theoretical and practical aspects. New York: Harper & Row.
Boszormenyi-Nagy, I., & Spark, G. (1973). Invisible loyalties: Reciprocity in intergenera­tional family therapy. New York: Harper & Row.
Bowen, M. (1966). The use of family theory in clinical practice. Comprehensive Psy­chiatry, 7, 345-374.
Bowen, M. (1978). Family therapy in clinical practice. New York: Aronson.
Bowen, M., Dysinger, R., Brodey, W., & Basmania, B. (1957, March). Study and trea­tment of five hospitalized families each with a psychotic member. Paper presented at the meeting of the American Orthopsychiatric Association, Chicago.
Canfield, B. (1983). Family of origin experiences with selected demographic factors as predictors of current family functioning. Unpublished doctoral dissertation, Fast Texas State University.
Dicks, H. (1967). Marital tensions. New York: Basic Books.
Fairbairn, W. (1954). Ли object-relations theory of the personality. New York: Basic Books.
Fine, M., & Hovestadt, A. (1984). Perceptions of marriage and rationality by levels of perceived health in the family of origin./owraa/ of Marital and Family Therapy, 10, 193-195.
Fine, M., & Norris, J. E. (1989). Intergenerational relations and family therapy research. What we can learn from other disciplines. Family Process, 28, 301-315.
Framo, J. (1965). Rationale and technique of intensive family therapy. In I. Boszor­menyi-Nagy and J. Framo (Eds.), Intensive family therapy: Theoretical and practical aspect. New York: Harper & Row.
Framo, J. (1981). The integration of marital therapy with sessions with family of origin. In A.Gurman & D. Kniskern (Eds.), Handbook of family therapy. New York: Brunner/ Mazel.
Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
Freud, S. (1961). The ego and the id. InJ. Strachey (Ed. and Trans.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 19, pp. 3-66). London: Hogarth Press. (Original work published 1923).
Gavin, L., & Wamboldt, F. S. (1992). A reconsideration of the family of origin scale. Journal of Marital and Family Therapy, 18, 179-188.
Holter, J. (1982). A comparison of selected family-of-origin perceptions within the alcohol distressed marital dyad and the non-alcohol-distressed marital dyad. Unpublished doc­toral dissertation. East Texas State University.
Hovestadt, A., Anderson, W., Piercy, F., Cochran, S., & Fine, M. (1985). A family of origin scale. Journal of Marital and Family Therapy, 11(3), 287-297.
Kerr, M. (1981). Family systems theory and therapy. In A. Gurman & D. Kniskern (Eds.), Handbook of family therapy. New York: Brunner/Mazel.
Minuchin, S. (1974). Families and family therapy. Cambridge, MA: Harvard University Press.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Nichols, M. (1984). Family therapy: Concepts and methods. New York: Gardner Press.
Paul, N., & Paul, B. (1975). A marital puzzle. New York: Norton.
Pinsoff, W. (1981). Family therapy process search. In A. Gurman &D. Kniskern (Eds.), Handbook of family therapy. New York: Brunner/Mazel.
Turgay, A. (1990). Treatment outcome for children and adolescents with conversion disorder. Canadian Journal ofPsychiatry, 35, 585-588.
Williamson, D. (1981). Termination of the intergenerational hierarchical boundary bet­ween the first and second generations: A new stage in the family. Journal of Marital and Family Therapy, 7(4), 441-452.
Williamson, D. (1982a). Personal authority in family experience via termination of the intergenerational hierarchical boundary: Part II. The consultation process and the therapeutic method. Journal of Marital and Family Therapy, 8(2), 23-38.
Williamson, D. (1982b). Personal authority in family experience via termination of the intergenerational hierarchical boundary: Part III. Personal authority defined, and the power of play in the change process. Journal of Marital and Family Therapy, 8(3), 309-324.
Winer, L. (1971). The qualified pronoun count as a measure of change in family psy­chotherapy. Family Process, 10, 243-247.
Глава
6
Семейная психотерапия, основанная на опыте
Семейная психотерапия, основанная на опыте, уходит корнями
в экзистенциально-гуманистическую философию. Подобно структурному и стратеги­ческому подходам, в ней делается акцент на настоящем, а не на прошлом. Но, в отличие от них и подобно психоанализу, имеет дело преимущественно с отдельными членами семьи, которых обучают делиться друг с другом личным опытом.
Несмотря на то, что основное внимание уделяется отдельным индивидам, семейная психотерапия, основанная на опыте, считается системной. Все же ее системная ориен­тация имеет больше общего с гештальт-психологией Фрица Перлса, чем с теорией сис­тем Берталанффи. Перле изучал работы гештальт-психологов Вертгеймера и Келера, лично работал с Гольдштейном, который использовал организмические, холистические принципы гештальт-психологии для лечения неврозов (Levant, 1984). Такие концеп­ции, как гештальт и интрапсихические/интерперсональные границы, не имеют непос­редственного отношения к системному подходу (поскольку зависят от контекста) и оказали заметное влияние на развитие семейной психотерапии, основанной на опыте.
Выдающимися представителями этого направления были Карл Витакер, Вирджи­ния Сатир и другие. Основное внимание они уделяли личностному росту, а не изме­нению дисфункциональных взаимодействий или устранению симптомов. Личност­ный рост предполагает автономию и свободу выбора. Рост происходит тогда, когда каждый член семьи способен переживать настоящее и, более того, делиться своими переживаниями с другими. Задача психотерапевта — помощь членам семьи в выра­жении своих переживаний максимально честно и открыто. Их учат не столько обсуж­дать проблемы или симптомы друг друга, сколько делиться своим личным опытом.
Теоретические конструкты и основная идея
В семейной психотерапии, основанной на опыте, не принято теоретизировать. По мнению Карла Витакера, психотерапевт работает наиболее эффективно в том случае, когда ему удается быть самим собой. Если новичок действительно нуждается в точ-
56 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
ом следовании теории, опытный и думающий психотерапевт ведет себя открыто спонтанно (Whitaker, 1976b). Более того, Вирджиния Сатир считает, что психоте-апевты склонны употреблять в речи технические термины, тем самым отдаляясь г клиента (Satir, 1972). Сторонники семейной психотерапии, основанной на опыте, редпочитают быть как можно ближе к членам семьи, чтобы помочь им справиться проблемами. Не придавая большого значения теории, семейная психотерапия, ос-ованная на опыте, делает акцент на индивидуальности, свободе выбора и личност-ом росте.
Индивидуальность
Сторонники подхода, основанного на опыте, отдают приоритет ощущениям, смыс-ам и ценностям отдельных членов семьи. Главный акцент делается на субъективном пыте индивида, а не на наблюдаемом поведении.
Интерес к индивидуальности частично заимствован из экзистенциальной фило-эфии Мартина Хайдеггера (Heidegger, 1963), Ж.-П. Сартра (Sartre, 1964), Пауля иллиха (Tillich, 1952) и Мартина Бубера (Buber, 1958). Хайдеггер отмечает, что че-овек начинает осознавать свою экзистенцию через понимание того, что она конечна, [оскольку индивидуальность обнаруживает себя лишь через личностный смысл (рег-mal meaning) (Sartre, 1964), отсутствие его заставляет индивида испытывать страх устоты и небытия (Tillich, 1952).
Мартин Бубер также говорит об индивидуальности, но в контексте межличностных тношений. Он ратует за «я — ты» отношения («I-thou» relationship), при которых обе гороны могут быть вдвоем, сохраняя собственную индивидуальность. Витакер и Кейт Whitaker & Keith, 1981) отмечают, что способность к близким отношениям зависит от эго, удается ли при этом сохранять свою индивидуальность (отдельность):
Рост близости и отдельности должен идти параллельно. Одно невозможно без дру­гого. Индивид способен к близости ровно настолько, насколько способен к отдельнос­ти. Семейные правила определяют степень выдерживаемого семьей давления, и этот своеобразный барометр очень точен. В нормально функционирующей семье наблюда­ется широкий диапазон уровней близости и отдельности. Реальная зависимость невоз­можна без реальной автономии, аналогичным образом связаны между собой близость и отдельность. Символические отношения — те, в которых эмоциональная дистанция строго фиксирована. Изменить эту дистанцию не в силах ни один из участников То есть сами отношения определяют поведение обоих участников. Таким образом, супру­ги могут быть вполне автономными, но в случае стрессорного воздействия, например, появления ребенка или болезни одного из супругов, другой супруг окажется в трудном положении, поскольку должен будет по-прежнему поддерживать дистанцию. Иногда зависимой выглядит жена, в то время как муж представляется автономным и незави­симым. Однако если присмотреться, все совершенно наоборот: реальная власть сосре­доточена в руках жены, а муж в действительности не более чем ребенок, сила которого в капризах и/или «хорошем поведении» (р. 193).    продолжение
--PAGE_BREAK--
Следовательно, индивидуальность, или отдельность, человека сосуществует с его бщностью с другими людьми. Экзистенциальная потребность человека заключает-я в том, чтобы ощущать свою отдельность и, одновременно, причастность к другим ленам своей семьи.
Глава 6. Семейная психотерапия основанная на опыте 157
Свобода выбора
Философы-экзистенциалисты подчеркивали важность свободы выбора. Сторон­ники подхода, основанного на опыте, придерживаются того же мнения. Поскольку все мы живем в абсурдном мире, наш выбор должен быть значимым, придавая смысл жиз­ни. Если же выбор не обладает социальной значимостью для нас самих или других членов семьи, возникает экзистенциальная тревога. Семья придает смысл выбору, сделанному членом семьи, поддерживая этот выбор.
Работы теоретиков-экзистенциалистов, таких как Карл Роджерс, посвящены раз­работке темы свободы выбора. Роджерс подчеркивает, что индивид, делая свой выбор, должен осознавать происходящие в нем экзистенциальные процессы. Кроме того, Род­жерс указывает, что способность индивида реализовать свой потенциал ограничивает­ся другими людьми. В том случае, когда семья мешает одному из членов реализовать свои возможности, возникают проблемы (Rogers, 1951).
Обстановка в нормально функционирующих семьях располагает к свободному са­мовыражению. Члены семьи склонны выслушивать и сопереживать друг другу. Благо­даря этому вырабатываются адекватные для данной семьи способы выражения эмоций. Сатир (Satir, 1967) считает, что свобода в самовыражении позволяет ощущать себя зна­чимыми и любимыми. Более того, дает возможность позаботиться друг о друге.
По мнению Витакера (Whitaker & Keith, 1981), «свобода выбора есть право инди­вида оставаться самим собой». Каждому члену семьи разъясняют необходимость вы­полнения собственной уникальной роли. Вот как описывает Витакер (Whitaker & Keith, 1981) свободу выполнять свою роль:
Главной отличительной особенностью всех здоровых семей является наличие струк­туры «как будто» («as if»). Игра присуща любой метакоммуникации. Так, 6-летний сын спрашивает отца: «Можно я за обедом буду раскладывать еду на тарелки?», на что отец отвечает: «Конечно, ты будешь сидеть на этом стуле и раскладывать еду, а я займу твое место и стану хныкать». Отец, вероятно, получает гораздо больше, представляя себя ма­леньким мальчиком, чем сын, играя роль мужа своей матери, отца семейства и взрослого мужчины. Считается, что метакоммуникация основана на обращении к личному опыту, а участие в ней позволяет приобрести новый опыт, не утрачивая возможности вернуться к привычной и безопасной ролевой структуре и не рискуя попасть в ловушку семейного театра «как будто». Эта ловушка — обстоятельства, заставляющие сына угонять автомо­били, а дочь — вступать в интимную связь с отцом, в то время как мать играет роли леди. Творческий потенциал семьи в последнем случае настолько высок, что ее подгруппы или отдельные члены чувствуют себя вправе поступать неразумно и даже абсурдно (р. 190).
Семейная психотерапия, основанная на опыте, призвана помогать членам семьи в поиске ролей, способствующих самореализации, личностному росту и формированию индивидуальности.
Личностный рост
Внимание сторонников подхода, основанного на опыте, привлекает личностный рост, а не устранение симптоматического поведения. С их точки зрения личностный рост — процесс постоянный. Смена обстоятельств требует, чтобы члены семьи пере-
158 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
; матривали свои прежние убеждения и были открыты для нового опыта. Часто по мере личностного роста своих клиентов изменяется и сам психотерапевт. Следова-гельно, переживания в процессе проведения психотерапии сопряжены с личностным эостом всех ее участников.
Рост в нормально функционирующих семьях не прекращается даже под действи-зм стресса (Whitaker & Keith, 1981), проблемы помогают членам семьи приобрести товый опыт. В случае возникновения проблемы члены семьи осваивают новые для; ебя роли, получая возможность приобрести новый опыт. Напротив, в дисфункцио-^aльныx семьях ролевое поведение членов семьи взаимосвязано и жестко регламен-гировано, в них нет места изменениям, а появление проблем приводит к манифеста-щи симптомов.
Открытая коммуникация в здоровых семьях способствует личностному росту. Пра-зила коммуникации всем понятны и могут легко изменяться в зависимости от ситуа-дии. По мере достижения определенной стадии зрелости члены семьи получают воз­можность в зависимости от собственного желания оставаться в семейной системе или токидать ее пределы (Satir, 1972). «В открытых системах индивид может говорить о; воих чувствах и мыслях, а также обсуждать свои потребности, связанные с личност-•шм ростом, не рискуя быть отвергнутым» (Satir, 1967). Семейная психотерапия, осно-занная на опыте, поощряет открытое самовыражение и обсуждение потребностей, свя-тнных с личностным ростом и здоровым семейным функционированием.
Практика семейной психотерапии, основанной на опыте
Оценка
Отличительными особенностями дисфункциональных семей являются ригидные; заимодействия и блеклость эмоций. Такая атмосфера часто приводит к появлению ■имптомов у одного или нескольких членов семьи. Специфический симптом часто: вязан с привычными для семьи ролями и «треугольниками отношений». Витакер Whitaker & Keith, 1981) подобрал образные названия некоторым из таких ролей:
В дисфункциональных семьях коммуникация осуществляется вяло, а для ролевых )жиданий характерна неопределенность (Satir, 1972). Правила взаимодействия жес-'ко определены и не меняются в соответствии со спецификой сложившейся ситуации. 1ри возникновении проблемы члены семьи продолжают придерживаться привычных 1равил и стереотипов поведения. Сатир (Satir, 1967) так описывает замкнутую сис­тему (closed system):
Дисфункциональная семья является «замкнутой системой»: замкнутые системы ха­рактеризуются тем, что каждый участник взаимодействия должен внимательно следить за своими словами. Основным правилом взаимодействия, по-видимому, является сход-
Глава 6. Семейная психотерапия основанная на опыте
159
ство, подлинное или мнимое, чувств, мнений, желаний у всех членов семьи. В замкну­той системе невозможно честное самораскрытие. Если же кто-то на это отваживается, другие считают его девиантом, «больным» или «сумасшедшим». Различия между чле­нами семьи таят в себе угрозу семейному благополучию, то есть ситуация складывает­ся таким образом, что один или несколько членов семьи в буквальном смысле «будут обижаться на себя», если останутся в системе. Такая группа накладывает жесткие огра­ничения на личностный рост и психическое здоровье своих членов. По моим наблюде­ниям, эмоциональные или поведенческие нарушения являются свидетельством при­надлежности индивида к замкнутой семейной системе (р. 185).
В семьях такого типа межличностные различия или конфликты между членами се­мьи часто воспринимаются как нечто огда, когда обстоятельства требуют корректи­ровки и гибкости взаимодействия, трансакции становятся особенно ригидными, при­водя к появлению симптоматического поведения.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Дисфункциональные семьи с жестким распределением ролей часто оказываются в тупике в момент перехода одного этапа жизненного цикла в другой. Рождение ре­бенка, уход старшего ребенка из семьи или смерть одного из членов семьи, как прави­ло, требуют поиска новых видов взаимодействия, которые ускользают от осознания либо отвергаются семьей. Именно тогда, когда обстоятельства требуют коректиров-ки и гибкости взаимодействия, трансакции становятся особенно ригидными, приво­дя к появлению симптоматического поведения.
Оценивая выраженность семейной дисфункции, психотерапевт — представитель направления, основанного на опыте, как и другие сторонники системного подхода, изучает родительскую семью, выясняет особенности данного этапа жизненного цик­ла нуклеарной семьи, а также определяет эмоциональный возраст каждого ребенка. Вместе с тем сторонники подхода, основанного на опыте, уделяют особое внимание переживаниям членов семьи во время интервью. Кроме того, психотерапевты при­стально следят за собственными реакциями на поведение членов семьи. Витакер и Кейт (Whitaker & Keith, 1981) пишут:
Мы всегда обращаем внимание на собственную реакцию при проведении оценки се­мейного взаимодействия. Нас особенно интересуют следующие вопросы: каков наш собственный уровень тревоги? Осознаем ли мы происходящее в нас самих во время беседы с членами семьи? Испытываем ли какие-либо физические ощущения, мышеч­ное напряжение, начинающуюся эрекцию, отчуждение чувств? Мы наблюдаем за ин­тонацией голоса, изменениями позы, манерой поведения, выражением лица, отмечаем употребление слов с метафорическим значением (р. 198).
Подобно Витакеру, Сатир использует себя как инструмент для выявления особен­ностей семейного функционирования. При оценке семейной коммуникации оба при­бегают к метафорам, гиперболам и фантастическим предположениям.
Цели
Главной целью семейной психотерапии, основанной на опыте, является личност­ный рост, а не редукция симптомов. Психотерапевты считают, что индивидуальный рост ослабит потребность в симптоме. Именно поэтому членам семьи рекомендуют проявлять собственную уникальность, делая творческий выбор. Кроме того, их учат
160 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
видеть глубинный смысл общения друг с другом. Вирджиния Сатир (Satir, 1972) так описывает цели семейной психотерапии:
Мы пытаемся произвести в семейной системе изменения трех видов. Во-первых, каждый член семьи должен уметь полно, конгруэнтно и внятно комментировать все, что видит и слышит, ощущает и думает о себе и других в их присутствии. Во-вторых, с каж­дым надо обращаться, учитывая его уникальность, а решения следует принимать не с позиции силы, а после совместного обсуждения и в результате переговоров. В-третьих, межличностные различия должны быть легализованы и использованы для индивиду­ального роста (р. 120).
Помимо вышесказанного, Витакер (Whitaker & Keith, 1981) считает одной из основных задач психотерапии развитие творческих способностей. Члены семьи, уме­ющие играть и творить, лучше осознают свои эмоции, в том числе подавленные. Сво­бода творить или безумствовать позволяет членам семьи поддерживать взаимную бли­зость, одновременно оставаясь обособленными. Эти условия считаются необходимы­ми для правильного функционирования и интеграции семьи.
В семейной психотерапии, основанной на опыте, право выбирать цели вмешатель­ства принадлежит как психотерапевту, так и членам семьи. Витакер (Whitaker & Keith, 1981) отмечает, что одной из очевидных целей психотерапевта является при­влечение семьи к лечению. Что касается самих членов семьи, то они чаще всего обра­щаются к психотерапевту с намерением устранить симптом. Психотерапевт сосредо­точивает свои усилия на том, чтобы развить способность членов семьи принимать кон­структивные решения. Для расширения смысла такие цели часто формулируются метафорически. Метафора имеет вербальный и невербальный компонент. Далее бу­дет коротко описана техника «семейной скульптуры» Сатир, которая используется для отображения ожиданий членов семьи. Витакер (Whitaker & Keith, 1981) отмеча­ет, что метафорически сформулированным целям недостает определенности, поэто­му члены семьи получают доступ к новым высотам личностного осознания и роста. В семейной психотерапии, основанной на опыте, цели не столь очевидны, как в дру­гих видах семейной психотерапии.
Техника
Приверженцы семейной психотерапии, основанной на опыте, не располагают об­ширным набором техник. Они не проявляют интереса к технике и не пытаются объяс­нить другим, что и как делают. Большинство сторонников этого направления пользу­ются приемами, непосредственно вытекающими из их личных особенностей. Личная встреча психотерапевта с семьей позволяет ему стать авторитетным ее членом. Став полноправным членом семьи, психотерапевт переживает те же радости и горести, вме­сте со всеми ощущает беспомощность (Whitaker, 1976a). Сторонники подхода, осно­ванного на опыте, утверждают, что техника вмешательства уникальна в каждом кон­кретном случае и возникает из особенностей данных семейных отношений.
Подобно Витакеру, Сатир (Satir, Stachowiak, & Taschman, 1975) считает, что не­возможно обучить кого-либо специфическим техникам семейной психотерапии. Вме­сто этого она предпочитает учить психотерапевтов осознаванию собственных реак-
Глава 6. Семейная психотерапия основанная на опыте 161
ций, для последующего использования их в целях достижения терапевтических из­менений в семьи. По мнению Сатир (Satir, Stachowiak, & Taschman, 1975), психоте­рапевты, безусловно, нуждаются в освоении определенных техник вмешательства, таких как проведение интервью, конфронтация и поддержка. Все же гораздо важнее самому достичь самоактуализации, быть конгруэнтным и искренним в процессе пси­хотерапии.
И Витакер (Whitaker, 1976а), и Сатир (Satir, Stachowiak, & Taschman, 1975) пола­гают, что психотерапевт призван быть наставником членов семьи, подавать им при­мер правильной коммуникации. Если психотерапевт ведет себя открыто и спонтан­но, члены семьи постепенно учатся вести себя аналогичным образом. Сатир считает, что психотерапевт должен служить «образцом конгруэнтной коммуникации». Пси­хотерапевт помогает членам семьи прояснить и изменить свои взгляды на жизнь, что­бы открыто общаться друг с другом. В его задачи входит обучение членов семьи заме­чать несоответствие между «намерением» и «воздействием» своих сообщений (Satir, 1967). Психотерапевт служит своего рода стандартом, в соответствии с которым чле­ны семьи могут оценить себя и эффективность своей коммуникации.
Помимо обучения психотерапевт способствует ускорению терапевтического про­цесса. Несмотря на то, что сторонники подхода, основанного на опыте, отрицают ис­пользование специфических терапевтических техник, особым образом заданные во­просы, эмпатические реакции, кларификация и директивы стимулируют эффектив­ную коммуникацию в семье. Члены семьи учатся решать собственные проблемы без явного руководства извне. Психотерапевт искренне верит в то, что семья в рамках те­рапевтических отношений отыщет конструктивное решение своих проблем.
Следовательно, эффективность подхода, основанного на опыте, зависит не столько от терапевтической техники, сколько от самого психотерапевта. Личные качества пси­хотерапевта имеют решающее значение для успеха лечения. Психотерапевту следует самому быть искренним и открытым, прежде чем ожидать от членов семьи аналогич­ных проявлений в отношении друг друга (Keith & Whitaker, 1983). Хотя сторонники подхода, основанного на опыте, отрицают использование специфических терапевти­ческих техник, все же, благодаря наблюдениям за ведущими клиницистами, представ­ляется возможным описать их работу.
Хотя сторонники подхода, основанного на опыте, не склонны действовать систе­матически, все же тщательное изучение их работы показывает наличие у них терапев­тических стратегий. Эти стратегии включают ряд неструктурированных техник, фан­тазий, аффективной конфронтации и абсурдизации (Whitaker & Keith, 1981), а так­же структурированных техник, таких как скульптура и хореография семьи (Satir, 1972). В оставшейся части этого раздела будут описаны терапевтические стратегии (техники) Карла Витакера и Вирджинии Сатир, внесших особенно большой вклад в развитие семейной психотерапии, основанной на опыте.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Техники Карла Витакера
Привлечение котерапевта. Психотерапия для Карла Витакера неотделима от личной эмоциональной вовлеченности в терапевтический процесс, что достаточно трудоемко. Поэтому Витакер привлекает котерапевта, который берет на себя часть ра-
162 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
1оты. Личная заинтересованность психотерапевта часто приводит к появлению у него 1еакций противопереноса. Эти реакции происходят неосознанно. Котерапевт спосо->ен это заметить и помочь терапевту выбраться из эмоциональных ловушек противо-[ереноса. Работа в команде дает возможность каждому терапевту избирательно взаи-юдействовать с тем или иным членом семьи или ее подсистемой.
По мнению Витакера (Whitaker & Keith, 1981), психотерапия проводится в три тапа. На начальном этапе терапевты склонны придерживаться определенной схемы: мешательства. Они защищают выбранную структуру терапии и собственную ини-[иативу в процессе ее проведения. Настаивая на определенной структуре вмешатель-тва, психотерапевты дают членам семьи понять, кто здесь главный. Несмотря на то, [то одной из главных задач является передача самим членам семьи ответственности а принятие решений, психотерапевты пытаются перехватить инициативу и настаи-; ают на участии в первой сессии всех членов семьи. Кроме того, если требуется при-утствие на сессии дедушек и бабушек, а они отказываются прийти, команда может [ринять решение прекратить психотерапию.
Во время первого интервью Витакер (Whitaker & Keith, 1981) объявляет семье, что >удет разговаривать индивидуально с каждым, чтобы узнать мнение всех. Сначала Зитакер обращается к тому члену семьи, который меньше всего информирован о про-шеме, а уже в конце переходит к разговору с наиболее осведомленным о семейной [роблеме членом семьи. Такой способ проведения интервью помогает команде пси-: отерапевтов получить важные сведения и одновременно перестроить семейное вза-шодействие (Napier & Whitaker, 1978).
На промежуточном этапе психотерапевт еще больше сближается с семьей. Члены емьи начинают прорабатывать волнующие их вопросы. В некоторых случаях дискус-•ия заходит в тупик, что связано с нежеланием или невозможностью для членов ре-иать важные для них вопросы. Тогда делается попытка привлечь к психотерапии де-гушек и бабушек, а также других членов семьи. Дополнительные участники выступа-от скорее как ассистенты психотерапевтов, а не клиенты. Сами психотерапевты ведут ■ебя пассивно, чтобы заставить родителей взять на себя ответственность за выход из упика (Whitaker, 1976b).
На заключительном этапе члены семьи становятся более самостоятельными, и пси-ютерапевт начинает постепенно отдаляться от семьи. Члены семьи зависят от психо-■ерапевта все меньше и меньше, больше общаясь друг с другом. Они начинают жало­ваться на то, что психотерапевтические сессии нарушают их распорядок дня (Whi-taker 5г Keith, 1981). Часто это указывает на необходимость завершения психотерапии.
На всех этапах используются неструктурированные техники, которые создаются шихотерапевтом исходя из собственных творческих способностей. Прервать семей-1ую динамику помогает спонтанное фантазирование, абсурдизация, а также парадок-альная интенция.
Витакер и Кейт (Whitaker & Keith, 1981) выделили несколько техник, которые •пособствуют прерыванию семейной динамики. К ним относятся новое определение симптома, предложение фантастических альтернатив и аффективная конфронтация.
Новое определение симптома (redefining the symptom). Члены семьи, как прави-ю, склонны рассматривать патологию как проблему одного человека. Такой подход
Глава 6. Семейная психотерапия основанная на опыте 163
к проблеме существенно ограничивает свободу выбора и личностный рост членов се­мьи. Команда психотерапевтов, стремясь изменить положение дел, распространяет патологию на других членов семьи. Витакер и Кейт (Whitaker & Keith, 1981) описы­вают это так:
Мы генерализуем патологию на всю семью, обстановка в семье намеренно подается членам семьи как абсурдная. Наши усилия направлены на то, чтобы депатологизиро-вать человеческие переживания. Так, одна женщина жаловалась, что муж хочет от нес избавиться. «Понимаете, он никогда не любил меня, — заявила она, — однажды он обе­щал меня зарезать. А в другой раз угрожал ружьем». Психотерапевт спросил: «Почему вы думаете, что он вас не любит? Есть ли другая причина для того, чтобы он хотел вас убить?» Психоз одного из членов семьи может трактоваться как попытка выступить в роли Спасителя: «Я спасу тебя и отца, пусть даже ценой собственной жизни». Отчая­ние, которое испытывает один из членов семьи, можно назвать благоприятным призна­ком, свидетельством того, что семья проявляет достаточно заботы о нем. Для того что­бы конфронтация не была слишком болезненной, эта техническая игра проводится сдержанно, на полутонах (р. 211).
Многие психотерапевты будут испытывать затруднения при попытке дать новое определение симптомам, подавая ситуацию как совершенно абсурдную. Однако сто­ронники подхода, основанного на опыте, допускают абсурдную трактовку симптомов как полезный прием, помогающий изменить отношение семьи к симптому. Способ­ность психотерапевта говорить и вести себя необычно проявляется с особенной яр­костью в технике фантастических альтернатив.
Предложение фантастических альтернатив (suggesting fantasy alternatives). Команда психотерапевтов может использовать фантазию, как минимум, двумя спо­собами. Во-первых, травмирующие события реальной жизни могут обсуждаться как вполне обычные. Можно, например, задать целый ряд вопросов типа «а что если» на тему, которую члены семьи предпочитают не обсуждать. Витакер и Кейт (Whitaker & Keith, 1981) приводят следующие примеры:
Женщине, которая пыталась покончить с собой, предложили пофантазировать. «Ре­шив убить своего мужа, какой способ вы предпочтете?». Или: «Представьте, что, решив покончить с собой, вы собираетесь убить меня. Какой способ вы предпочтете? Восполь­зуетесь ли ножом, пистолетом или цианистым калием?». В беседе с семьей больного шизофренией психотерапевт расценил разговор дочери с отцом как сексуально окра­шенный. Все члены семьи возмутились, услышав такое предположение. В конце сес­сии, однако, отец нежно обнял дочь и привлек се к себе (р. 212).
И далее:
Пациентке, которая пыталась покончить с собой, можно предложить обсудить со всеми присутствующими такие вопросы: на ком женится ее муж в случае успеха ее оче­редной попытки, как скоро он женится, долго ли будет горевать, как долго будут горе­вать дети, кому достанется страховка, как отнесется к ее смерти свекровь, что сделают с ее личными вещами и т. д. (р. 212).
Действуя так, словно обсуждать фантастические альтернативы для членов семьи не составляет особого труда, психотерапевт позволяет им обогатить свою эмоциональ-
Часть П. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
ую жизнь, не прибегая к реальному насилию или отыгрыванию. Рассмотрение фан-«пических альтернатив предоставляет членам семьи возможность обсудить пугаю-iHe их темы.
Помимо снижения стрессогенного воздействия реальных жизненных путем об-/ждения фантастических альтернатив психотерапевт может прибегнуть к абсурди-щии. Витакср и Кейт (Whitaker & Keith, 1981) так это описывают:
Коль скоро установились отношения с семьей, а команда психотерапевтов работа­ет слаженно, технически несложно осуществлять любого рода вмешательства, которые при индивидуальной психотерапии будут сочтены неоправданными, однако при рабо­те с семьей вполне приемлемы и безопасны, поскольку семья сама использует то, что ей нужно, и без труда избавится от лишнего и бесполезного. Так, мужу, жена которого жалуется на головные боли, можно без обиняков предложить шлепнуть ее по мягкому месту, чтобы боль прошла. А женщине, которая «лезет на стенку» от нытья детей и при­вередливости мужа в еде, можно невзначай предложить, в присутствии всей семьи, по­жить недельку у матери, чтобы члены семьи готовили себе еду сами (р. 212).    продолжение
--PAGE_BREAK--
Сторонники подхода, основанного на опыте, пользуются собственными творчес-ими находками, весьма субъективными по своей природе, предлагая абсурдные аль-грнативы, чтобы смутить членов семьи. Вынужденные преодолевать свою озадачен-ость и смущение, члены семьи перестают вести себя привычным образом.
Аффективная конфронтация. Психотерапевт вступает в конфронтацию с чле-ами семьи, выражая свои субъективные переживания от общения с ними. Испыты-ая скуку, психотерапевт может зевнуть и предложить вести себя поактивнее. Ино-ха считается целесообразным даже выплеснуть свой гнев на того или другого члена змьи. Такие кратковременные выражения чувств часто обладают сильным действи-и. Витакер и Кейт (Whitaker & Keith, 1981) так описывают конфронтационную тех-ику:
Это применяется исключительно в отношении родителей, которые стремятся защи­тить детей. Технический прием сродни изменению тона родителей, когда ребенок, иг­рая во время сессии, не ограничивается игрой с кубиком, а запускает его в окно. Один 8-летний мальчик в шутку боролся с психотерапевтом во время интервью с семьей. Ро­дители сочли это нарушением правил приличия и неоднократно пытались вмешаться, как если бы борьбу затеял мальчик, хотя инициатором, без сомнения, был психотера­певт. После того как родители в течение нескольких минут отчитывали сына, психоте­рапевт разозлился и велел им замолчать. Он сказал, что играет с ребенком и не желает, чтобы их прерывали (р. 212).
Авторы продолжают:
Маленькие дети иногда любят подшутить над нами или подраться. Мы с удоволь­ствием принимаем вызов и всегда побеждаем. Желая поддержать и лучше понять под­ростка, мы, тем не менее, устанавливаем при общении с ними определенные границы., г, Несмотря на обычную для себя открытость и терпимость, мы склонны морализировать, ■ | когда устраиваем разнос третирующему нас подростку (р. 213).
Открытость для субъективных переживаний является отличительной особеннос-ью сторонников подхода, основанного на опыте. В других формах психотерапии при-
Глава 6. Семейная психотерапия основанная на опыте 165
нято намеренно сталкивать между собой членов семьи, но ни одна из них не строится на эмоциональных реакциях психотерапевта.
Карл Витакер и его ученики внесли большой вклад в развитие техники семейной психотерапии, основанной на опыте. Абсурдность и спонтанность являются ключе­выми характеристиками таких предложенных ими техник, как переопределение симп­тома, предложение фантастических альтернатив и аффективная конфронтация. Все эти техники действенны лишь при условии высокой личной заинтересованности пси­хотерапевтов в исходе терапии. Вирджиния Сатир также уделяет большое внимание активному и заинтересованному участию в семейных проблемах своих клиентов, хотя ее терапевтический стиль совершенно иной.
Техники Вирджинии Сатир
Психотерапия Вирджинии Сатир предполагает активное личное участие для со­здания атмосферы поддержки и доверия. Высокий уровень эмпатии во время психо­терапевтических сессий дает каждому члену семьи возможность полностью реализо­вать свой потенциал. Психотерапевт, показывая пример личностного роста, служит источником ресурсов для развития конгруэнтной коммуникации в семье. Сатир уде­ляет внимание различным паттернам взаимодействий членов семьи с целью улучшить их коммуникацию. Ее техники имеют много общего с психодрамой (Moreno, 1952) и гештальт-терапией (Perls, 1969). Кроме того, в них использованы ее собственные на­работки, позволяющие изменить правила и функции семейного взаимодействия. Важ­нейшими предложенными Сатир приемами являются, во-первых, использование соб­ственного поведения в качестве модели, и, во-вторых, «скульптура семьи» (family sculpting).
Моделирование коммуникации. Наблюдая за работой Сатир, поражаешься ее уме­нию моделировать эффективную коммуникацию и обучать ей членов семьи. Вероят­но, наиболее существенным вкладом Сатир в семейную психотерапию является ее способность превращать самую проигрышную ситуацию в выигрышную. Хоффман (Hoffman, 1981) отмечает, что Сатир присуще умение «объединять людей не на почве гнева, взаимных обвинений и враждебности, но на почве разочарования, боли и на­дежды» (р. 221). В случае неясного сообщения, сделанного одним из членов семьи, Сатир проясняет его смысл и устанавливает правила коммуникации. В книге «Сотво­рение человека» («Peoplemaking») (1972) Вирджиния Сатир указывает три правила эффективной коммуникации:
1. Членам семьи следует говорить о своих мыслях и чувствах от первого лица. Рас­смотрим следующее взаимодействие:
Жена: Мы не любим ходить в гости к матери.
Психотерапевт: Я хочу знать, что вы лично при этом чувствуете. Ваш муж мо­жет сказать о себе сам.
2. Каждому члену семьи предлагается занять «я»-позицию. «Я»-утверждения ука­зывают на то, что члены семьи несут за себя ответственность. С другой стороны, «я»-утверждения способствуют выражению свои чувств другими людьми и примиряют с
66 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
шшчиями во взглядах (Miller, Nunnally, & Wackman, 1976). Рассмотрим следующий
1ЭЛОП
Жена: Каждый раз, когда мы туда идем, возникают проблемы.
Психотерапевт: Расскажите мне, что вы ощущаете по дороге к ней в гости. Жена: Ну, мне кажется...
Психотерапевт: Нет, «Я чувствую...»
Жена: Я чувствую себя беспомощной. Я чувствую, что она знает ответ
на любой вопрос.
Лишь тогда, когда жена сказала: «Я чувствую себя беспомощной», она заговорила собственных чувствах и взяла на себя ответственность за точность сообщения.
3. Каждый должен ориентироваться на уровень понимания других членов семьи, о есть все элементы сообщения должны быть сонаправлены: слова, выражение лица, эложение тела и тон голоса (Satir, 1972). Рассмотрим пример:
Отец: Мой сын ничего не делает по дому, но, я полагаю, в этом нет
ничего страшного.
Психотерапевт: Давайте говорить конкретно. Опишите то, что вы от него ожи­даете.
Отец: Ему следует убирать в своей комнате. Ему следует выполнять
домашние задания.
Сатир (Satir, 1972) указывает, что учет уровня понимания другого человека позво-яет сообщить о его принятии и способствует повышению его самооценки.
■«Скульптура семьи»-. Помимо установления новых правил для эффективной эммуникации, Сатир предложила технику скульптурного представления семейной груктуры. «Скульптура семьи» и семейная хореография (Рарр, 1976) получили раз-етие в работах Дэвида Кантора и Фреда и Банни Дул (Duhl, Kantor, & Duhl, 1973) Бостонском институте семьи (Boston Family Institute). Скульптура напоминает пси-эдраму Джейкоба Морено (Moreno, 1946,1952), в которой членов семьи просят ра-яграть роли, которые они обычно выполняют в семье.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Техника «Скульптура семьи» может применяться на любом этапе терапевтичес-эго процесса и способствует улучшению осознания членами семьи своих впечатле-ий, приводя к изменению семейных взаимодействий (Satir, 1972). Применяя эту тех-ику, Сатир физически помещает каждого на подобающее ему место в живой скульп-/ре, так чтобы другие члены семьи могли его видеть. Место каждого пространственно зответствует той выполняемой им в семье роли. Как правило, зависимого члена се-ьи Сатир ставит на колени и предлагает держаться за другого участника. «Перифе-ического» родителя обычно помещают в угол воображаемой сцены. Пространство тужит метафорой близости или отдаленности, символически отображая границы 1стемы. Кроме того, Сатир предлагает членам семьи демонстрировать свои эмоции, реувеличенно меняя выражение лица, например, улыбаясь «до ушей» или хмуро 1ядя друг на друга. В книге «Peoplemaking» (1972) Сатир приводит вымышленную сторию в качестве примера создания скульптуры семьи, в которой каждый ищет яимания отца (Джона):
Глава 6. Семейная психотерапия основанная на опыте 167
Начнем с «Джона». Он должен стоять посередине, гордо выпрямившись. Затем «Элис» просят взять его за правую руку. Старший ребенок берется за левую руку, в то время как его брат, «Боб», обнимает «Джона» за талию спереди. «Труди» обнимает его за талию сзади. Если в семье есть четвертый ребенок, то он может ухватиться за правое колено, а пятый — за левое. Скульптура создается до тех пор, пока все члены семьи не получат возможность держаться за «Джона». Теперь всем им предлагают осторожно, но настойчиво начать тянуть в свою сторону, пока каждый не почувствует сопротивле­ния. Тут они замирают. Спустя несколько секунд «Джон» почувствует себя неудобно и скованно. У него даже может появиться страх упасть (р. 155).
В такой скульптуре члены семьи могут выразить текущее положение дел в семье или показать, какими они хотели бы себя видеть. Комментируя описанный выше при­мер, Сатир отмечает, что Джон не может долго пребывать в таком положении и дол­жен решить, что бы он хотел изменить в семейной скульптуре. Джону можно предло­жить разыграть выбранные им варианты поведения (например, вырваться из объятий или позвать на помощь), чтобы дать членам семьи понять свои ощущения в данный момент. Техника скульптуры семьи позволяет членам семьи выразить в действиях то, что они затрудняются выразить на словах.
Пример из практики
Следующий пример служит иллюстрацией применения семейной психотерапии, основанной на опыте.
Предыстория
Майк и Тери обратились к психотерапевту в надежде разрешить супружеский конфликт. Обоим супругам было около 35 лет, и они были женаты в течение 19 лет. У них был один ребенок. Майк торговал недвижимостью, а Тери была учительни­цей. У Тери было безрадостное детство, и замуж она вышла в 16 лет после того, как забеременела. Мать ругала ее за неосмотрительность и, соответственно, у Тери возникло чувство вины. Тери была «признательна» Майку за то, что он женился на ней. Она сообщила, что занята, в основном, тем, чтобы сделать его жизнь при­ятной. Однако вскоре после свадьбы обнаружилось, что Майк часто ставит свои интересы выше ее. Он много времени проводил на работе и практически не помо­гал ей ухаживать за ребенком.
Взаимодействие
Отношения между супругами испортились довольно скоро, и перешли в ролевое взаимодействие, целью которого было не дать конфликту выйти на поверхность. Найденный компромисс не устранил взаимной нетерпимости к индивидуальным особенностям и различиям. Тери пожертвовала собственной индивидуальностью, свободой выбора и перспективой роста во имя удовлетворения потребностей Май­ка. Она сделала это не без сожаления, что не могло не отразиться на ее отношени­ях с мужем. Она удовлетворяла все запросы, но не ограничивалась лишь этим, а заняла позицию мученицы. Для Майка отношения с Тери начались с желания
68 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
«сделать доброе дело». Он не был склонен делиться с Тери своими намерениями и критиковал ее за то, что она «стесняет его». Каждый боялся быть самим собой, полагая, что ему самому или партнеру от этого будет только хуже.
От бессилия Тери часто плаката, чтобы привлечь внимание Майка. Хотя это ей удавалось, настоящей близости между ними не возникало. Майк был склонен иг­норировать проблемы жены, считая их «несущественными», и обвинял ее в том, что она «ведет себя, как ребенок». Плач жены беспокоил его, но он старался его не замечать. Тери еще больше обижалась и закатывала настоящую истерику. Майк отстранялся, но вскоре возвращался и заигрывал с ней, пытаясь таким образом помириться. Тери отвечала ему взаимностью, хотя ей это не нравилось.
Этот поведенческий паттерн постепенно стал распространяться и на их сексу­альные отношения. Майк обвинял Тери в том, что секс ей не интересен. Оба обви­няли друг друга в том, что их отношения не сложились.
На первой сессии психотерапевт попытался заставить супругов занять «я»-по­зицию. Каждому из них было предложено открыто изложить свои претензии. По­началу Тери заплакала, пытаясь объяснить, чего она ждет от мужа. В этот момент психотерапевт, подчеркнув важность того заявления, которое ей предстоит сде­лать, предложил попытаться еще раз, когда она будет готова. Майка попросили внимательно выслушать жену ввиду серьезности ее проблем. Некоторое время спустя состоялся следующий диалог:
Тери: Ты такой бесчувственный, никогда не выслушаешь меня, ты...
Психотерапевт: Говорите от своего имени, Тери. Как вы себя при этом чувству­ете?
Тери: Ну, он...
Психотерапевт: Че забудьте начать со слов «Я чувствую...»
Тери: Я чувствую себя отлично. Мне хорошо. [Начинает всхлипывать].
Психотерапевт: Тери, вам следует быть откровенной с Майком; он этого заслу­живает. Что значат ваши слезы? Пусть они заговорят.
Тери: Это трудно [ Опять плачет].
Психотерапевт: [Наклоняясь к Тери]. У вас есть несколько вполне законных пре­тензий к мужу, но у меня такое чувство, что, начиная говорить с ним об этом… вы ощущаете себя дурочкой. [Тери кивает]. Вы рассказываете ему о том, что вас беспокоит, а он в ответ говорит: «Это глупо», причем таким тоном, что вы и сами начи­наете сомневаться. Вам кажется, что ваше поведение действи­тельно не назовешь умным, и вы оставляете попытки погово­рить с мужем… а проблема так и остается неразрешенной. На­пример, он обещал помочь Ким выполнить домашнее задание, а сам ушел. Но вам не удалось доходчиво объяснить ему, что это нехорошо, и конфликт повис в воздухе. То же самое происхо­дит теперь, когда я прошу вас объяснить, в чем дело. Но вы слов­но не слышите. Удастся ли когда-нибудь разрешить проблему с домашним заданием Ким? [Психотерапевт придвигается к Тери]. Ладно, все-таки расскажите Майку, как вы себя чув­ствовали, когда он пообещал Ким помочь с домашним заданием,
Глава 6. Семейная психотерапия основанная на опыте 169
а потом ушел на встречу. А что если сказать ему: «Я ужасно ра­зозлилась, когда ты пообещал что-то сделать и не сделал»? Тери: Я очень зла — зла на тебя, кажется, я все еще злюсь.
Техника помогла Майку и Тери научиться более эффективной коммуникации и начать постепенно обсуждать свои разногласия. Каждый из супругов почувство­вал, что может говорить откровенно, и при этом партнер воспринимает его всерьез. Открытость взаимоотношений и возможность освоить альтернативные виды пове­дения пришла далеко не сразу, а после повторных психотерапевтических вмеша­тельств. При этом психотерапевт служил моделью правильной коммуникации, под­черкивая необходимость для каждого из супругов быть прямым, говорить от своего имени и последовательно сопоставлять свои впечатления с впечатлениями другого. Постепенно удалось обсудить все конфликтные области супружеских отношений. Психотерапевт создал поддерживающую обстановку, в которой каждый партнер мог выражать свои потребности и двигаться по пути личностного роста.
Эффективность семейной психотерапии, основанной на опыте
К сожалению, клиницисты, желающие получить сведения об эффективности се­мейной психотерапии, основанной на опыте, не смогут воспользоваться результата­ми экспериментальных исследований по причине отсутствия таковых. Карл Витакер и Вирджиния Сатир, ведущие представители этого теоретическою направления, не занимались проведением научных исследований, считая, что их работа находится на стыке философии и науки. Отказ от разработки теоретических положений, для по­следующей их экспериментальной проверки отчасти объясняет низкую оценку результативности этого подхода исследователями второго и третьего поколений. Сторонники подхода, основанного на опыте, предпочитают в качестве свидетельств эффективности вмешательства использовать собственные самоотчеты. Успешность психотерапии, основанной на опыте, выражается в личностном росте, формировании индивидуальности и автономии. Сами психотерапевты считают, что, поскольку эти показатели весьма субъективны, присвоение им объективных критериев может иска­зить их смысл. Витакер называет в качестве свидетельства успеха собственную удов­летворенность (Napier & Whitaker, 1978), отмечая, что не добившись успеха, он не был бы доволен. А поскольку он доволен, то значит, успеха он все же добился.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Несмотря на то, что эффективность семейной психотерапии, основанной на опы­те, требует дальнейшего изучения, было проведено несколько исследований отдель­ных ее техник. Так, группа исследователей (Russell, Atilano, Andersen, Jurich & Bergen, 1984) включила в свой проект, посвященный изучению 21 стратегии вмешательства, несколько техник, присущих именно психотерапии, основанной на опыте. Они изу­чали исходы психотерапии, оценивая субъективную удовлетворенность жизнью и су­пружескими отношениями. Эта информация затем была сопоставлена со специфичес­кими видами вмешательства, которые осуществлялись в ходе психотерапии. В дан­ном контексте представляет интерес то, что высокая удовлетворенность жен в данном
70 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
сследовании была связана с теми видами вмешательства, при которых психотерапевт рактически не участвовал во взаимодействии супругов на сессии, а также с теми из их, при которых психотерапевт переопределил симптом как стремление к росту. Обе ги техники широко используются сторонниками подхода, основанного на опыте, хо-я и не только ими.
В другом исследовании, проведенном Джонсоном и Гринбергом (Johnson & Green-erg, 1985), дается оценка подхода, который авторы назвали «эмоционально-фокуси-ованная парная терапия» («emotionally focused couples therapy»). Этот подход к суп-ужеской психотерапии использует эмоциональные переживания каждого из партне-эв по отношению друг к другу. С психотерапией, основанной на опыте, его объединяет -сцент на осознании эмоций, поэтому эффективность этих двух подходов может в звестной мере считаться сопоставимой. В исследовании Джонсона и Гринберга (Joh-зоп & Greenberg, 1985) в качестве контролей служили пары, которые впоследствии ыли привлечены к терапии. Оценка этих 14 пар проводилась при первой встрече, 1устя восемь недель ожидания психотерапии, после восьми сессий и по окончании эсьминедельного периода проспективного наблюдения. Использовался инструмен-фий, позволяющий оценить адаптацию в диаде (dyadic adjustment), близость, спе-ифические жалобы и желаемые цели. Подводя итоги, исследователи обнаружи-и значимые различия между всеми показателями в период ожидания (контроль) и период вмешательства (эксперимент). В ходе проспективного наблюдения обнару-илось, что, по сравнению с периодом ожидания, количество специфических жалоб леньшилось. Сходство между двумя подходами к психотерапии позволяет в перс-зктиве использовать полученные результаты при подготовке исследований в облас-i психотерапии, основанной на опыте.
В обзоре литературы, посвященном эффективности супружеской психотерапии, рэй и Джурилес (Bray & Jourilcs, 1995) показали, что эмоционально-фокусирован-ш парная терапия способствовала росту удовлетворенности браком по сравнению те проходившими психотерапию парами в контроле. Группа исследователей (Sha-dish, agsdale, Glaser & Montgomery, 1995), при проведении мета-анализа обнаружили, что юционально-фокусированная парная терапия не обладала большей эффективное-то в отношении разрешения супружеского конфликта по сравнению с другими под-щами (такими как поведенческая супружеская психотерапия или инсайт-фокуси-жанная супружеская психотерапия). Тем, кто планирует изучать эффективность щхода, основанного на опыте, предстоит подобрать качественные методы оценки гчных переживаний членов семьи в рамках семейной системы — того аспекта семей-)й психотерапии, который часто ускользает от внимания исследователей.
Список литературы
Bray, J. H., & Jouriles, E. N. (1995). Treatment of marital conflict and prevention of divorce. Journal ofMarital and Family Therapy, 21, 461—473.
Buber, M. (1958). Iandyou. New York: Scribner's.
Duhl, E. J., Kantor, D., & Duhl, B. S. (1973). Learning, space, and action in family the­rapy: A primer of sculpture. In D. A. Block (Ed.), Techniques of family psychotherapy: A primer. New York: Grune & Stratton.
Глава 6. Семейная психотерапия основанная на опыте 171
Heidegger, M. (1963). Being and time. New York: Harper & Row. Hoffman, L. (1981). Foundations of family therapy. New York: Basic Books. Johnson, S., & Greenberg, I. (19H5). Emotionally focused couples therapy: An outcome
study, fownal of Marital and Family Therapy, 74(3), 313-317. Keith, D. V., & Whitaker, С (1983). Co-therapy with families. In В. В. Wolman &
G. Strieker (Eds.), Handbook of family and marital therapy. New York: Plenum. Levant, R. E. (1984). Family therapy: A comprehensive overview. Englewood Cliffs, NJ:
Prentice Hall.
Miller, S.,Nunnally, E. W., & Wackman, D. B. (1976). A communication training prog­ram for couples. Social Casework, 57, 9-18. Moreno, J. L. (1946). Psychodrama. Beacon, NY: Beacon House. Moreno, J. L. (1952). Psychodrama of a family conflict. Group Psychotherapy, 5,20-37. Napier, A. Y., & Whitaker, С. А. (1978). The family crucible. New York: Harper & Row. Papp, D. (1976). Family choreography. In P. J. Guerin, Jr. (Ed.), Family therapy: Theory    продолжение
--PAGE_BREAK--
and practice. New York: Gardner Press.
Perls, F. S. (1969). Gestalt therapy verbatim. Lafayette, С A: Real People Press. Rogers, C. R. (1951). Client-centered therapy. Boston: Houghton Mifflin. Russell, C, Atilano, R., Anderson, S., Jurich, A., & Bergen, L. (1984). Intervention stra­tegies: Predicting family therapy outcome. Journal of Marital and Family Therapy,
10(3), 241-252.
Sartre, J.-P. (1964). Being and nothingness. New York: Citadel Press. Satir, V. (1967). Conjoint family therapy. Palo Alto, CA: Science and Behavior Books. Satir, V. (1972). Peoplemaking. Palo Alto, CA: Science and Behavior Books. Satir, V., Stachowiak, J., & Taschman, H. A. (1975). Helping families to change. New
York: Aronson. Shadish, W. R., Ragsdale, K., Glaser, R. R., & Montgomery, L. M. (1995). The efficiency
and effectiveness of marital and family therapy: A perspective from meta-analysis.
Journal of Marital and Family Therapy, 21, 345-360. Tillich, P. (1952). The courage to be. New Haven: Yale University Press. Whitaker, С A. (1976a). A family is a four dimensional relationship. In P. J. Guerin, Jr.
(Ed.), Family therapy: Theory and practice. New York: Gardner Press. Whitaker, С A. (1976b). The hindrance of theory in clinical work. In P. J. Guerin, Jr.
(Ed.), Family therapy: Theory and practice. New York: Gardner Press. Whitaker, С A., & Keith, D. V. (1981). Symbolic-experiential family therapy.
In A. S. Gurman & D. P. Kniskern (Eds.), Handbook of family therapy. New York:
Brunner/Mazel.
7
Глава
Поведенческая семейная психотерапия
Поведенческая семейная психотерапия ведет начало от теории социального науче-«ш (social learning theory) (Bandura, 1969), в которой оперантное обсуловливание operant conditioning) сочетается с демонстрацией социальных моделей поведения 'social modeling). Эти приемы доказали свою эффективность при работе не с семьей
Тем не менее поведенческая семейная психотерапия и системная семейная психо-ерапия имеют много общего. Во-первых, оба подхода рассматривают проблемное по-(едение и цепочки взаимодействий с точки зрения выполнения ими определенной функции в семье (Levant, 1980). Оба теоретических направления делают акцент на екущих взаимодействиях, в то время как историческому аспекту уделяется гораздо 1еныпе внимания. Целью психотерапии в обоих случаях является перестройка семей-юго взаимодействия через поведенческие и когнитивные изменения, что, в свою оче->едь, способствует устранению семейной проблемы (Levant, 1980). И наконец, в обо-гх подходах для ускорения достижения терапевтических изменений используется: огнитивная перестройка, или рефрейминг, а также «домашние задания».
Несмотря на общие черты, системный и поведенческий подходы по-разному про-одят анализ семейного взаимодействия и выбирают цели вмешательства. Поведен-еские психотерапевты делают акцент на поведении, доступном наблюдению (то есть 'а таких видах поведения, которые можно слышать и наблюдать). Терапевты систем-юго направления, напротив, рассматривают поведение как ключ к семейной струк-уре, используя такие понятия, как чрезмерная опека и разобщенность (enmeshment & isengagement). Поведенческие психотерапевты, считая эти понятия слишком общи-
Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 173
ми и неспецифичными, уделяют особое внимание диадическим взаимодействиям (ти­па родитель — ребенок или супруг — супруг), а «системщики», в свою очередь, фоку­сируются на триадических взаимодействиях (мать — отец — ребенок) (Nichols, 1984). Итак, психотерапевты поведенческой ориентации склонны придавать значение чле­ну или членам семьи, от которых зависят последствия проблемного поведения (на­пример, матери, которая вознаграждает проблемное поведение ребенка), в то время как сторонники системного подхода обращают внимание на поведенческие паттерны, присущие семейной системе в целом (Foster & Hoier, 1982).
Поведенческий и системный подходы по-разному трактуют сопротивление изме­нениям. Бихевиористы называют две возможные причины неудач: 1) убежденность клиента в том, что сиюминутная цена изменения превышает потенциальные выгоды в перспективе (Jacobson & Margolin, 1979) или 2) неправильный выбор терапевтом подлежащего изменению поведения или непредвиденные обстоятельства (Birchler & Spinks, 1980). Сторонники системного подхода, напротив, считают сопротивление следствием нарушения равновесия в семье. Сопротивление, следовательно, есть не что иное, как усилия семьи по поддержанию равновесия или, используя кибернети­ческие термины, отрицательная обратная связь (Steinglass, 1978). Если теоретики би­хевиоризма считают сопротивление препятствием на пути к терапевтическим изме­нениям поведения, то «системщики» относятся к нему как к обязательному этапу на пути к изменениям.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Несмотря на очевидные различия между двумя психотерапевтическими подхода­ми, в последнее время опубликовано много статей, посвященных общим аспектам и сферам их возможной интеграции (Poster & Hoier, 1982; Levant, 1980). Более того, сто­ронники поведенческого подхода, например, Уолер (Wahler, 1980), уделяют много внимания изучению социальных систем семьи. А теоретики системного направления, например, Хейли (Haley, 1976), при оценке результатов терапии делают акцент на се­мейной проблеме. Для обоих подходов характерно общее, недетализированное опи­сание поведения (удовольствие, неудовольствие, принуждение и т. д.). По-видимому, наблюдение за поведением присуще обоим подходам, вне зависимости от того, каким образом тот или иной психотерапевт его описывает. Поведенческая семейная психо­терапия предлагает действенную методологию для оценки семейного взаимодействия терапевтических изменений.
Теоретические конструкты и основная идея
Бихевиористы традиционно уделяли особое внимание поведению отдельных субъектов и событиям, которые инициируют, формируют и поддерживают их пове­дение. Семейные поведенческие психотерапевты также придают решающее значение тому, как отдельные члены семьи осуществляют стимульный контроль поведения, а не организационной динамике семейной системы в целом (Foster & Hoier, 1982).
Исходя из принципов оперантного обусловливания, теория социального научения рассматривает семейную дисфункцию как результат нечастого позитивного подкреп­ления членами семьи друг друга (то есть недостаточным количеством наказаний
I74t Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
а нежелательное поведение). Зачастую один из членов семьи использует аверсивный: тимул, или наказание, для управления поведением другого члена семьи. Так, вы->ажение женой недовольства может послужить толчком для пьянства мужа, и нао-юрот. В свете теории социального научения семейный конфликт считается резуль-атом злоупотребления тактикой аверсивного контроля, в ущерб положительному юдкреплению. Обычно недостаточное количество позитивных подкрепляющих сти-1улов с обеих сторон со временем приводит к снижению взаимной привлекательнос-и партнеров (Stuart, 1969).
Первой точкой приложения теории социального научения на ранних этапах раз-1ития поведенческой психотерапии стала модификация поведения детей (Patterson, 976). По мере того как поведенческие психотерапевты начали соотносить затраты на [роведение психотерапии с ее эффективностью, они все шире стали привлекать: терапии родителей своих клиентов (O'Dell, 1974). При обучении родителей в цент->е внимания находятся предсказуемые аспекты взаимодействия между родителями I детьми (то есть взаимное влияние участников взаимодействия). Во время родитель-кого тренинга обучают выявлению и регистрации неадекватного поведения ребенка, тем чтобы впоследствии они могли устранить проблему, осуществляя систематиче-кое вмешательство в соответствии с принципами социального научения (в частности, юдкрепление, использование моделей (modeling), тайм-аут (time-out) и угашение extinction)).
В процессе обучения родителей модифицировать поведение детей поведенческие [сихотерапевты обратили внимание на паттерны взаимодействия между другими чле-[ами семьи (Jacobson, 1981). Это послужило отправной точкой для начала изучения заимного влияния членов семьи друг на друга, благодаря которому поддерживалось [роблемное поведение детей (Patterson & Hops, 1972). Неэффективность родительс-: ого тренинга часто объяснялась супружескими разногласиями, которые способство­вали сохранению проблемного поведения ребенка (Reisinger, Frangia, & Hoffman, 1476). юлее того, накапливается все больше сведений о том, что проведение родительского ренинга в дисфункциональных семьях не дает желаемого эффекта, поскольку они асто досрочно прекращают терапию или саботируют усилия психотерапевтов (O'Dell, 974). Таким образом, супружеские разногласия и другие внешние факторы, напри-iep, отношения со сверстниками или болезнь, также играют важную роль в форми­ровании поведения ребенка.
Те же оперантные принципы, которые применялись для модификации поведения «бенка, были использованы для решения поведенческих проблем у супружеских пар. )перантный контроль легко применим при терапии детей, но не для супружеских пар Jacobson, 1981). Вот что об этом пишет Джейкобсон:
Психотерапевту необходимо было привлечь пару к созданию атмосферы поддержки желательного поведения. Прежде всего, следовало научить партнеров договариваться между собой. В связи с этим чисто оперантный подход, впервые предложенный Стюар­том (Stuart, 1969), был дополнен программами обучения супругов навыкам коммуни­кации и решения проблем (Patterson & Hops, 1972; Jacobson & Weiss, 1978). В супру­жеской диаде поведение каждого участника одновременно является предпосылкой и следствием поведения партнера. Поэтому бесперспективна любая попытка установ­ления адекватной взаимосвязи между поведением и окружающей средой лишь на ос-
Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 175
нове однонаправленной причинно-следственной модели. Первые новеденческие пси­хотерапевты многое позаимствовали от теоретиков, занимавшихся оценкой взаимодей­ствия в изменяющихся системах, состоящих из нескольких индивидов (Homans, 1961; Steinglass, 1978; Thibaut & Kelly, 1959) (pp. 556-557).
Несмотря на некоторую общность с теорией систем, поведенческая семейная пси­хотерапия стоит особняком от таких разновидностей системного подхода к семейной психотерапии, как интеракционный (interactional), структурный и стратегический. Причины этого можно понять, познакомившись с критическими замечаниями Гурма­на и Кнудсона (Gurman & Knudson, 1978) в адрес поведенческой семейной терапии, которые были опубликованы в журнале «Family Process». Вкратце их замечания мож­но свести к двум моментам. Во-первых, семейные поведенческие психотерапевты де­лают акцент на редукции негативных и усилении позитивных видов поведения у чле­нов семьи без учета семейной структуры. Это пример терапевтического изменения первого уровня (Watzlawick, Weakland, & Fisch, 1974). В то время как психотерапевт, стоящий на позициях системного подхода, убежден в том, что можно начать с изме­нения концептуального и/или эмоционального смысла поведения, не меняя самого поведения, то есть произвести терапевтическое изменение второго уровня. Во-вторых, Гурман и Кнудсон пишут о том, что поведенческие психотерапевты склонны считать взаимодействие однонаправленным: X является причиной Y. Например, жена ощу­щает себя отвергнутой и наказывает за это своего мужа. В теории систем рассматри­вается круговая причинность, представляющая собой «цепочки взаимодействий, в которых стимул X вызывает реакцию Y, который, в свою очередь, становится сти­мулом Ху для другой реакции Yy, и т. д.» (Olson, 1970). Например, жена ходит с хму­рым видом, муж делает ей замечание в грубой форме, жена требует извинений, а муж еще больше распаляется. Семейный поведенческий психотерапевт пытается осуще­ствить специфическое вмешательство в том случае, когда поведение одного из чле­нов семьи, по-видимому, инициирует поведение другого члена семьи. Сторонник си­стемного подхода, напротив, предпримет общее вмешательство, мотивируя это тем, что первичного стимула поведения не существует.    продолжение
--PAGE_BREAK--
В порядке комментария Джейкобсон и Вейсс (Jacobson & Weiss, 1978) подводят итоги критическим замечаниям Гурмана и Кнудсона в адрес поведенческой семейной психотерапии:
Наши возражения состоят в следующем: 1) сущность понятия реципрокность, цен­трального понятия в поведенческом подходе, в том, что круговая причинность предоп­ределяет поведение каждого из супругов, то есть поведение одного оказывает воздей­ствие на поведение второго, и наоборот, что, по-видимому, согласуется с представле­ниями наших оппонентов; 2) коммуникация считается позитивной или негативной в зависимости от того, что для данной пары является подкрепляющим стимулом, а что наказанием, а не определяется стандартными методами оценки, что шло бы вразрез с основными принципами поведенческой психотерапии; 3) в супружеской поведенчес­кой психотерапии «идентифицированным пациентом» является само взаимодействие, а не один из его участников (р. 160).
Далее Джейкобсон и Вейсс отмечают, что согласиться с критикой Гурмана и Кнуд­сона означает отрицать наличие связи между поведением обоих супругов и ее значе­ние для терапии супружеской дисфункции.
T6 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
Хотя предстоит еще многое сделать для того, чтобы разногласия между представи-елями различных направлений в психотерапии были преодолены, появляется все боль-ie свидетельств в пользу эффективности поведенческой семейной психотерапии. )тчасти благодаря склонности к изучению наблюдаемого и поддающегося измерению оведения сторонники поведенческого подхода приветствуют эмпирическую провер-у результативности своей терапии. Все же, учитывая малочисленность исследований использованием контрольных групп, делать окончательные выводы об эффективнос-и поведенческой психотерапии пока рано. Многообещающими, по мнению исследова-елей, представляются поведенческие подходы к решению проблем (Jacobson & Weiss, 978) и повышению эффективности супружеской коммуникации (Stuart, 1969).
Выше обсуждалось развитие поведенческой психотерапии и ее общность с систем-ым подходом. Исходя из этого, можно выделить два основных направления поведен-еской терапии отношений: терапия проблемного поведения детей и терапия неудов-етворенности браком. Семейные поведенческие психотерапевты не склонны изучать оздействие супружеских разногласий на поведение ребенка, напротив (Nichols, 1984); 1ни работают с той подсистемой супружеской или родительской, в которой существу-т конфликт. Разрабатываются специальные стратегии вмешательства для обучения юдителей умению добиваться от каждого из детей желаемого поведения, а также для юмощи парам в достижении удовлетворенности своим браком. Методология каждо-о из видов терапии имеет свои особенности, поэтому они будут обсуждаться порознь. Сначала речь пойдет о поведенческом тренинге для родителей, а затем о поведенчес-: ой супружеской психотерапии.
Практика психотерапии: поведенческий тренинг для родителей
Многочисленные литературные источники свидетельствуют о том, что родителей ложно обучить изменению неадаптивного поведения своих детей. Добиться измене-шя поведения ребенка в терапевтическом направлении можно, если поощрять (под-среплять) адекватное поведение и, соответственно, не подкреплять (например, игно­рировать или умеренно наказывать) неадекватное поведение ребенка.
Чаще всего ребенка к психотерапевту приводят родители, озабоченные его пове-1ением. Сначала психотерапевт собирает сведения, касающиеся собственно проблем-юго поведения, а также социальный и медицинский анамнез ребенка. Из беседы с водителями важно понять, какое отношение к проблеме ребенка имеют другие члены: емьи. Итак, интервью с родителями является важным компонентом оценивания се­мейных взаимодействий.
Оценка
Интервью с родителями
Главными целями проведения интервью с родителями являются идентификация проблемного поведения, оценка роли родителей в его сохранении и последующей ре­дукции (Evans & Nelson, 1977). Для достижения второй цели психотерапевт зачастую
Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 177
вынужден по-новому представить проблему ребенка для родителя. Как правило, со­бирать сведения лучше всего в отсутствие ребенка, поскольку его стремление обра­тить на себя внимание или нежелание родителей обсуждать личные темы могут су­щественно затруднить проведение опроса (Gordon & Davidson, 1981).
В начале интервью родители обычно склонны использовать ярлыки для описания существа проблемы, называя ребенка «грубияном» или «лентяем». Несмотря на то, что подобные ярлыки помогают в общих чертах охарактеризовать проблему, не сле­дует забывать о том, что их можно воспринимать по-разному. В связи с этим целесо­образно избегать навешивания ярлыков, а вести речь о конкретном наблюдаемом по­ведении, проявления которого очевидны для окружающих.
Предостерегая родителей от использования ярлыков для описания проблемного поведения, психотерапевт предлагает им привести конкретные примеры, оправдыва­ющие тот или иной ярлык. Например, родитель характеризует поведение ребенка как «вредничанье», тогда психотерапевт предлагает описать ситуацию, в которой ребенок проявил себя таким образом, постепенно уточняя, что же родитель понимает под сло­вом «вредничанье».
Ниже приводится пример трансляции поведения в ходе взаимодействия психоте­рапевт — родитель:
Родитель: Джин всегда вредничает.
Терапевт: Что вы понимаете под словом «вредничает»?
Родитель: За ужином он всегда пристает к сестре.
Терапевт: Как именно он к ней пристает?
Родитель: Он ее толкает.
Терапевт: Как еще он «вредничает»?
Это взаимодействие продолжается до тех пор, пока не будет получено точное опи­сание проблемного поведения.
Как только удалось составить точное представление о характере поведения, пси­хотерапевту необходимо выделить стимулы, которые предшествуют проблемному по­ведению и следуют непосредственно за ним, то есть контролируют его возникнове­ние. То есть терапевт пытается определить, какие стимулы способствуют проблемно­му поведению, а также действующие после него стимулы, которые выступают в роли подкрепления и наказания. Часто контроль проблемного поведения осуществляется через стимулы, непосредственно ему предшествующие, или следующие за ним. Эти стимулы способствуют сохранению поведения или, вследствие своей неадекватнос­ти, не вызывают желаемого поведения. Так, попытки родителя уговорить «закатив­шего истерику» ребенка перестать кричать дают, как правило, обратный эффект. Иног­да в ходе интервью так и не удается выяснить, каким именно событием инициируется проблемное поведение. Тогда, для выявления значимых стимулов, приходится про­водить тщательное наблюдение.
В некоторых случаях определить предшествующее проблемному поведению собы­тие помогает информация о том, когда и где это поведение наблюдается. Например, может выясниться, что ребенок «закатывает истерики» только во время разговора матери по телефону. Сведения о времени появления проблемы часто дают ключ к пониманию ее первопричины или возможного «противоядия». Вопросы типа «Когда
178 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
ш начинает плакать?» или «В какое время он это делает?» зачастую помогают вы­шить предпосылки проблемы.
Оперантное поведение, такое как мышление, речь, большинство моторных реак­ций скелетно-мышечной системы, определяется подкрепляющими или аверсивными наказание) стимулами. Так, плач ребенка зачастую получает положительное под-    продолжение
--PAGE_BREAK--
Поведенческий психотерапевт получаст информацию об обстоятельствах, спо-; обствующих сохранению проблемного поведения ребенка, задавая следующие воп-эосы: «Когда проблема проявляется наиболее остро?», «Когда эти ситуации возни­кают?», «Как реагируют на проблемное поведение ребенка его братья и сестры?», «Что происходит после завершения проблемного поведения?», «Что вы делаете, ког-ца проблема возникает?». Обычно подобные вопросы побуждают родителя обратить внимание на свои действия в ответ на проблемное поведение ребенка. Например, критика родителем агрессивного поведения ребенка способствует тому, что ребенок продолжает вести себя подобным образом. Когда ребенок кого-то бьет или толкает, родитель восклицает: «Сейчас же прекрати!» или произносит неопределенные уг­розы: «Знаешь, что с тобой будет, если ты еще раз это сделаешь?» В большинстве случаев сохранению проблемы способствует целый ряд факторов. Поведенческий психотерапевт, выслушав следующий рассказ, представил его в виде таблицы из трех колонок.
Миссис Реймс жаловалась на непослушание сына Джимми. Когда его просили убрать в своей комнате, мальчик соглашался, но до дела так и не доходило. Мис­сис Реймс вновь просила сына убрать в комнате. Джимми этого не делал. Миссис Реймс пригрозила ему (запретом на просмотр телепередач). Тогда Джимми нако­нец убирал в комнате, но миссис Реймс никак на это не реагировала. На следую­щий день она вновь попросила сына убрать в комнате. После того как он несколь­ко раз отказывался, она запрещала ему смотреть телевизор. Этот сценарий повто­рялся довольно часто.
Этот рассказ поведенческий психотерапевт может записать в виде антецедентных (предшествующих) событий (antecedent events), стимулов, собственно проблемного поведения и его последствий (табл. 7.1.).
Необходимо отметить, что последующее событие (например, просьба миссис Реймс к Джимми убрать в комнате) может также выступать в роли антецедентного для оче­редной реакции Джимми (например, его отказа убрать в комнате). Когда миссис Реймс впервые пригрозила сыну, он убрал в комнате. Однако миссис Реймс никак на это не отреагировала, поэтому желательное поведение (уборка в комнате) не получило дол­жного подкрепления и угасло. Когда же миссис Реймс вторично пригрозила сыну, он не обратил на ее слова внимания и лишился возможности смотреть телевизор. Повто­ряющаяся цепочка событий с высокой вероятностью создает условия для сохранения нежелательного поведения.
Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия
179
Таблица 7.1 Распознавание паттернов, поддерживающих нежелательное поведение
Проведение функционального анализа
Исследователи прибегают к функциональному анализу, когда хотят выявить об­стоятельства возникновения того или иного вида поведения. Основанием для выдви­жения гипотез является непосредственное наблюдение событий, служащих в качестве стимула позитивного или негативного поведения клиента. Если поведение возника­ет в ответ на стимул и при этом формируется определенный паттерн, можно предпо­ложить, что этот стимул поддерживает данное поведение. Так, миссис Реймс подкреп­ляет непослушание Джимми (отказ убрать в своей комнате), игнорируя его желатель­ное поведение (уборку в комнате).
Функциональный анализ, выполненный на основе предварительных наблюдений, позволяет выдвинуть гипотезу, для проверки которой требуется проведение допол­нительных наблюдений. Не исключено существование нескольких возможных вари­антов предпосылок и последствий определенного поведения (например, непослуша­ние ребенка подкрепляется также вторым родителем). Следующим этапом является проверка истинности гипотезы.
Цели
Целями поведенческого родительского тренинга является устранение нежелатель­ного поведения и замена его желательным с точки зрения родителей. Как ни странно, определение желательного поведения ребенка нередко вызывает у родителей затруд-
Антецедентное событие
Поведение
Событие-последствие
(Первый день)




1. Миссис Реймс просит Джимми убрать в своей комнате.
2. Джимми не убирает в своей комнате.
3. Миссис Реймс просит Джимми убрать в своей комнате.
3. Миссис Реймс просит Джимми убрать в своей комнате.
4. Джимми не убирает в своей комнате.
5. Миссис Реймс угрожает ему (запретом на просмотр телепередач).
5. Миссис Реймс угрожает ему (запретом на просмотр телепередач).
6. Джимми убирает в своей комнате.
7. Миссис Реймс не обращает на Джимми внимания.
(Второй день)




7. Миссис Реймс просит Джимми убрать в своей комнате.
8. Джимми не убирает в своей комнате.
9. Миссис Реймс угрожает ему (запретом на просмотр телепередач).
9. Миссис Реймс угрожает ему (запретом на просмотр телепередач).
10. Джимми не убирает в своей комнате.
11. Миссис Реймс запрещает ему смотреть телевизор.
180 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
нения. Обращаясь к психотерапевту в надежде избавиться от проблемного поведения ребенка, например, склонности к дракам или «закатыванию истерик», родители не всегда представляют себе альтернативы такого поведения. Ставя перед собой задачу устранения нежелательного поведения ребенка, рассчитанного на привлечение роди­тельского внимания, следует подобрать ему желательную замену, в той же мере га­рантирующую ребенку такое внимание.
Благодаря тому, что целями служат желаемые виды поведения, психотерапевт по­лучает возможность судить об успешности или безуспешности вмешательства. Поста­новка конкретных задач на пути к намеченным целям позволяет терапевту и родите­лям более или менее точно оценивать достигнутые успехи. В конечном итоге эффек­тивность психотерапии определяется тем, удалось ли достичь желаемого поведения ребенка.
Родительским определениям желательного поведения, как правило, не достает четкости. Психотерапевту следует помочь родителям точно сформулировать цель вмешательства, так чтобы она была доступна наблюдению и измерению. То есть те­рапевт вместе с родителями должен решить, какое именно поведение ребенка будет означать, что цель достигнута.
Иногда родителям бывает трудно выразить, чего же они хотят от своего ребенка. Следующий диалог иллюстрирует возникающие при этом проблемы:    продолжение
--PAGE_BREAK--
Родитель: Он постоянно мне надоедает.
Терапевт: Расскажите, как он это делает.
Родитель: Вчера, например, он разбрызгал крем для бритья по всей ванной.
Терапевт: Что вы сделали после этого?
Родитель: Я велел ему все убрать, пригрозив наказанием.
Терапевт: А что вы хотели, чтобы он делал?
Родитель: Я хотел, чтобы он не заходил в ванную.
Терапевт: Вы имеете в виду, чтобы он не брал крем для бритья.
Родитель: Пусть играет и не пристает ко мне.
Терапевт: Как же он, по-вашему, должен играть?
Родитель: Пусть делает что угодно, главное, чтобы у себя в комнате.
В этом примере описание того, что будет делать ребенок, называется целевым по­ведением (terminal behavior). Нечеткие определения целевого поведения, вроде «пусть не вмешивается» неприемлемы, поскольку не существует надежного способа их из­мерения. Если ребенок не должен вмешиваться в дела родителя, чем же в это время ему надлежит заниматься? Играть? Рисовать?
Как только психотерапевту и родителям удалось договориться о целях вмешатель­ства, следующим шагом является определение условий, при которых желаемое пове­дение будет возникать, а при каких не будет. Например, ребенку может оказаться про­ще убрать в своей комнате, чем сделать уборку на кухне. Обстоятельства возникнове­ния проблемы могут подсказать, когда и где желательно появление нового поведения. Если проблемное поведение возникает в определенной комнате, там же должно вос­производиться и желаемое поведение. Так, если ребенок дерется со своим младшим братом в гостиной, то и желаемое поведение — просмотр телепередач, чтение или что-то еще — также должно быть приурочено к гостиной. Иногда родители высказывают
Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 181
пожелание, чтобы желаемое поведение воспроизводилось не всегда, а время от вре­мени (например, по их просьбе). Сведения о месте и времени возникновения желае­мого поведения помогает родителю контролировать ребенка.
После того как намечена цель в виде конкретного поведения и согласована обста­новка, в которой это поведение должно возникать, следует договориться о степени соответствия поведения ребенка нормативному, с точки зрения родителей (criterion level of performance), то есть о частоте и/или количественном выражении определен­ного вида поведения. Например, в формулировке цели вмешательства типа «выпол­нять просьбы родителей» ничего не говорится о том, следует ли ребенку выполнять все просьбы родителей, 90% или 75% таких просьб. Предпочтительно установить же­лаемый уровень выполнения поведения, например, «выполнение 80% родительских просьб». Психотерапевт, так же как родитель и ребенок, в этом случае без труда опре­делит, удалось ли достичь поставленной цели.
Не следует забывать о том, что достижимые цели следует ставить и перед родите­лями. Если родитель ежедневно по пятнадцать раз в день просит ребенка сделать то-то и то-то, следует предложить ограничиться пятью просьбами в день. Аналогичным образом, перед родителем, не склонным хвалить своего ребенка, надо поставить цель хвалить его в 80% случаев выполнения просьб. «Достижимые» или «разумные» уров­ни выполнения поведения — это те, которых в настоящее время можно достичь. Пос­ле того как цель достигнута, можно задать новый уровень выполнения поведения.
Техника Выбор адекватной стратегии вмешательства
После того как цель намечена и уровень выполнения поведения определен, следу­ет выбрать адекватную для достижения данной цели стратегию вмешательства. Блех-ман (Blechman, 1981, pp. 227-230), прежде чем остановить свой выбор на той или иной стратегии достижения терапевтических изменений, предлагает ответить на ряд воп­росов. Порядок вопросов менять нежелательно, начинать следует с первого вопроса. Эти вопросы с краткими комментариями перечислены ниже, а также представлены в графическом формате на рис. 7.1.
1. Можно ли привлечь к терапии ребенка с проблемным поведением? Враждебно настроенный ребенок может отказаться от участия в терапии. Аналогичным образом, нельзя привлечь к терапии ребенка, находящегося в больнице или специальном уч­реждении. В том случае, если участие ребенка обеспечить нельзя, рекомендуется ис­пользовать стратегию заключения с ребенком контракта для предотвращения влия­ния непредвиденных обстоятельств (parent contingency management).
2. Можно ли считать поведение ребенка угрожающим его жизни или не поддающим­ся контролю? В случае утвердительного ответа желательно заключить с ним контракт для предотвращения влияния непредвиденных обстоятельств.
3. Хорошо ли ребенок говорит, и говорит ли вообще (имеются ли дефекты речи, ре­чевого развития)? В случае отрицательного ответа следует предусмотреть заключе­ние контракта и тренинг умения решать проблемы.
182 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
4. Можно ли считать, что родитель плохо контролирует свое поведение? Родите­ли, наряду с детьми, могут заслуживать порицания. То есть они сами способны демон­стрировать столь же неуправляемое поведение, которое вызывает у них нарекания в детях. В случае утвердительного ответа на этот вопрос родителям предстоит научить­ся управлять собственным поведением, прежде чем пытаться контролировать пове­дение детей. Таким родителям рекомендуется пройти тренинг самоконтроля (parent self-control training).
5. Насколько серьезны разногласия между супругами? Родители могут совершен­но расходиться во мнениях о том, как реагировать на поведение своих детей. В случае серьезных разногласий рекомендуется тренинг супружеского сотрудничества (marital cooperation training).
6. Решены ли основные проблемы жизнеобеспечения семьи? Помимо трудностей с ребенком перед родителями могут стоять проблемы жизнеобеспечения. Такие пробле­мы, как болезнь родителей или отсутствие денег на одежду, еду, адекватный уход за ребенком, существенно затрудняют воспитание ребенка. При наличии вышеперечис­ленных обстоятельств рекомендуется провести тренинг самодостаточности для роди­телей (parent self-sufficiency training).
7. Имеются ли серьезные временные или материальные ограничения для проведе­ния психотерапии (нехватка денег, низкий уровень образования у родителей)? При неудовлетворительном материальном положении семьи неприменим тренинг семей­ных навыков, (например, умения решать проблемы). Вместо этого рекомендуется за­ключить контракт для исключения влияния непредвиденных обстоятельств.
8. Желают ли члены семьи изменить стиль своего взаимодействия? Члены семьи могут отказаться от коренного изменения стиля своих взаимодействий, ограничива­ясь лишь изменением поведения ребенка. В том случае, если желательно изменения стиля взаимодействия, рекомендуется тренинг навыков решения проблем.
9. Мешает ли проведению тренинга конфликт между супругами? При неэффектив­ности вмешательства психотерапевту следует выяснить, нет ли между супругами кон­фликта. Если же конфликт имеется, желательно провести тренинг супружеского со­трудничества.
10. Сохраняет ли актуальность проблемное поведение ребенка? Имеет смысл за­дать этот вопрос только после того, как тренинг самоконтроля для родителей, тренинг супружеского сотрудничества или тренинг самодостаточности для родителей были успешно завершены. Если проблемное поведение ребенка все еще дает о себе знать, следует искать новую стратегию вмешательства.
Стратегии вмешательства    продолжение
--PAGE_BREAK--
По ходу перечисления вопросов были упомянуты четыре основных стратегии ро­дительского тренинга. Для характеристики специфических достоинств и недостатков каждого из них ниже приводится их краткое описание.
Заключение договора для предотвращения влияния непредвиденных обстоя­тельств. Этот договор представляет собой своего рода письменный контракт между родителем (родителями) и ребенком (Stuart, 1971). Заключение контракта особенно эффективно в том случае, когда родитель рассчитывает возложить ответственность
Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия
183
Рис. 7.1. Схема поведенческого семейного вмешательства
/>
184- Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
за поведение на самого ребенка. То есть речь идет о таких случаях, когда клиент осве­домлен о негативных последствиях своего поведения и сам хочет от него избавиться. Заключение контракта свидетельствует о готовности родителя и ребенка к измене­ниям (Hackney & Nye, 1973).
Заключение контракта является своеобразной сделкой, при этом точно указыва­ется ее суть. Психотерапевт выступает в роли посредника, облегчая достижение со­глашения между сторонами о взаимном обмене видами поведения, подкреплениями и наказаниями. Такой подход доказал свою эффективность в случае конфликта меж­ду родителем и ребенком старшего подросткового возраста (Stuart, 1971). В контрак­тах обычно указывается, что ребенок может заняться любимым делом, например, по­смотреть телевизор, когда завершит менее привлекательную работу, например, выне­сет мусор.
Следующие указания (Homme, Csanyi, Gonzales, & Rechs, 1974) призваны помочь психотерапевту выполнить роль посредника при заключении контракта между роди­телем и ребенком.
1. Формулировки в контракте должны звучать в утвердительной форме. Напри­мер, родителю следует настаивать на том, чтобы ребенок «был дружен со своим бра­том», вместо того, чтобы требовать «не драться» с ним.
2. В контракте должны быть четко определены обязанности всех заинтересован­ных лиц. Каждый член семьи должен иметь свои обязанности. Родители могут прово­дить время с ребенком по очереди. Каждый из участников соглашается выполнять свои обязательства в соответствии с контрактом и ставит на нем свою подпись.
3. Следует обязательно оговорить временные рамки контракта. Необходимо ука­зать, в течение какого времени ребенку следует выполнить контракт (например, ре­бенок должен ежедневно убирать в своей спальне, выносить мусор и т. д.). Это вносит ясность и позволяет легко установить, выполнен ли контракт, а также служит сигна­лом о необходимости дать подкрепление. В контракте следует указать дату его вступ­ления в действие и окончания, то есть пересмотра.
4. В контракт можно включить информацию о возможных вариантах поощрения и наказания. Например, за выполнение каждого «сверхурочного» задания ребенку разрешается смотреть телевизор в течение 10 минут, но в сумме не дольше часа. Ана­логичным образом можно упомянуть о штрафе за невыполнение договора. Налагая штраф, следует обращать внимание на то, чтобы ребенок к этому времени уже успел набрать достаточное количество очков, поскольку штраф как наказание имеет смысл только тогда, когда перекрывает число очков, которое ребенок способен набрать за день.
5. В каждом контракте следует предусмотреть условия его пересмотра. Контракт требует обязательного пересмотра, если: а) два раза подряд результаты проверки го­ворят о его невыполнении, б) подыскиваются оправдания для уклонения от выпол­нения контракта и в) хотя бы одна из сторон выражает недовольство условиями кон­тракта. В большинстве случаев психотерапевту, родителю и ребенку бывает трудно заранее определить, что может сделать ребенок за определенный в контракте срок. Иногда ребенок выражает желание изменить вид поощрения, его количественную выраженность или и то и другое.
Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 185
Тренинг самоконтроля для родителей. Тренинг самоконтроля особенно эффек­тивен в тех случаях, когда сами родители демонстрируют чрезмерно агрессивное по­ведение. Прежде чем пытаться контролировать поведение своих детей, таким роди­телям необходимо научиться управлять собственным поведением. Блехман (Blech-man, 1981) так определяет задачи, которые решаются в ходе тренинга самоконтроля для родителей: 1) выявление примеров агрессивного поведения родителей путем про­смотра видеозаписей их взаимодействия с ребенком, 2) идентификация антецедент­ных по отношению к агрессивному поведению событий при помощи видеозаписей, 3) рекомендация родителям прервать просмотр видеозаписи при отображении на эк­ране антецедентного события и расслабиться в течение 5 минут, 4) регистрировать все случаи агрессивного поведения в домашних условиях, 5) предложить родителям вы­ходить из комнаты или уходить из дома при появлении первых признаков антецеден­тного поведения и расслабляться в течение 5 минут.
Тренинг навыков решения проблем для супругов. Супружеский тренинг навы­ков решения проблем подходит для тех родителей, которые расходятся во мнениях по поводу методов воспитания ребенка. Такие пары ведут себя непоследовательно, затрудняются установить правила и обеспечить подкрепление за их соблюдение. Тре­нинг навыков решения проблем состоит в обучении родителей сообща контролиро­вать поведение своего ребенка. Более подробно проведение тренинга обсуждается в разделе, посвященном поведенческой супружеской терапии.
Тренинг самодостаточности для родителей. Тренинг самодостаточности осо­бенно целесообразен в тех случаях, когда родителям недостает материальных возмож­ностей и образования. Например, родители с образованием ниже семи классов и пло­хо умеющие читать зачастую нуждаются в более длительном тренинге, чем лица с более высоким уровнем формального образования. О'Делл (O'Dell, 1974) считает, что наблюдаемые различия могут быть обусловлены тем, что обучение родителей пред­полагает самостоятельное изучение рекомендованной литературы, то есть неумение читать становится серьезным препятствием к усвоению программы тренинга. Анало­гичным образом, Гольдштейн (Goldstein, 1973) обнаружил, что терапия клиентов с низким социально-экономическим статусом проходила гораздо успешнее в том слу­чае, если акцент делался не на словесных формулировках, а на специфических фор­мах поведения.
Помимо уровня образования родителей, как показали Паттерсон, Кобб и Рей (Pat­terson, Cobb & Ray, 1972), эффективность тренинга зависит как от его направленнос­ти, так и от доступности подкрепления и материальных возможностей. Даже при на­личии базисных родительских навыков ограниченность ресурсов (отсутствие усло­вий для игр и других занятий), необходимых для подкрепления желаемого поведения у детей, неизбежно приведет к трудностям. Кроме того, в неполной семье, а также при отсутствии других родственников родителю дома не приходится рассчитывать на под­держку своих усилий по воспитанию ребенка. В качестве решения проблемы Паттер­сон (Patterson et al., 1972) предлагает оказывать таким родителям дополнительную поддержку в виде индивидуального тренинга. С родителями, которые нуждаются в удовлетворении собственных потребностей (материальных, образовательных, эмо-
186 Часть И. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
циональных), прежде чем начать учитывать потребности своих детей, рекомендуется провести тренинг самодостаточности. Задачами такого тренинга являются: 1) выяв­ление проблемных сфер в отношениях родитель — ребенок, 2) выбор проблемы для вмешательства, 3) выявление событий, контролирующих сохранение проблемы, 4) постановка целей, 5) выработка плана вмешательства, позволяющего достичь цели, 6) претворение плана в жизнь и 7) оценка результативности вмешательств.
Содержание тренинга для родителей
Тренинговые программы для родителей чрезвычайно разнообразны и включают, наряду с обучением родителей поведенческому подходу (например, использованию подкрепления), знакомство со специальными техниками, такими как тайм-аут, пред­назначенными для модификации определенного вида поведения (Gordon & Davidson, 1981). Особенно хорошо себя зарекомендовали тренинги специфических навыков (O'Dell, 1978), а вот результативность обучения родителей основным принципам ана­лиза поведения не очень высока. В настоящее время большинство программ поведен­ческого родительского тренинга сочетают в себе обучение теоретическим принципам и практическим навыкам.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Несмотря на различия в конкретном содержании и методологическом подходе, основными компонентами тренинговых программ являются следующие:
1. Введение в теорию социального научения. На этом этапе освещаются основные принципы подкрепления.
2. Выявление проблемного поведения и условий его возникновения. Родителей обуча­ют давать формулировку проблемы как того или иного вида поведения, который мож­но объективно измерить. Затем учат распознавать антецедентные события и послед­ствия проблемного поведения.
3. Оценка выраженности проблемного поведения. Родителям объясняют, как реги­стрировать частоту и продолжительность проблемного поведения. Имея исходные данные, в перспективе можно оценить прогресс терапии.
4. Выработка правил или дача указаний. Родителям объясняют, как следует уста­навливать правила. Правила должны быть конкретны, выражены в утвердительной форме и рассчитаны на определенное время (например, на сегодня или до конца не­дели), в течение которого их следует соблюдать.
5. Положительное подкрепление. Обучение использованию положительного под­крепления заключается в том, что родителям объясняют, как варьировать частоту и диапазон видов подкрепления. Желаемое поведение можно подкрепить, вознаграж­дая ребенка. Кроме того, родителей учат избирательно подкреплять поведение (на­пример, спокойную игру), которое несовместимо с нежелательным поведением (на­пример, дракой).
6. Игнорирование нежелательного поведения. Родителям рекомендуют игнориро­вать проблемное поведение, с которым они могут мириться и которое не сопряжено с опасностью для ребенка. В том случае, когда игнорировать нежелательное пове­дение трудно, следует выражать ребенку устное порицание. Устное порицание луч­ше помогает преодолеть непослушание ребенка, чем простое повторение просьбы (Forehand etal., 1979).
Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 187
7. Обучение новым видам поведения. При отсутствии в репертуаре ребенка опреде­ленных видов поведения родители могут помочь их освоить, демонстрируя целевое поведение на примере и используя метод последовательных приближений к нему (shaping), а также инструкции и рекомендации.
8. Тайм-аут, или изоляция. Если поведение ребенка опасно для него самого или для окружающих (например, склонность драться), хороший эффект дает тайм-аут. Этот прием подразумевает изоляцию ребенка на нейтральной территории, лишенной под­крепляющих условий (в данном случае, объектов нападения). Тайм-аут следует ис­пользовать только в сочетании с техниками подкрепления (то есть ребенок лишается возможности получать подкрепление в условиях тайм-аута). Обучая родителей ис­пользовать этот прием, терапевты рекомендуют заранее предупредить ребенка о воз­можности его применения.
Следует отметить, что форма обучения и способ представления материала (напри­мер, лекция, видеофильм, брошюры) зависят от уровня подготовленности родителей, отведенного на тренинг времени, возраста детей и вида проблемного поведения. Но в любом случае терапевты разъясняют родителям необходимость ставить перед ребенком цели, соответствующие его возрасту.
Эффективность поведенческого родительского тренинга
По данным нескольких литературных обзоров (Berkowitz & Graziano, 1972; Johnson & Katz, 1973; Moreland, Schwebel, Beck, & Wells, 1982), в большом числе ис­следований доказывается эффективность тренинговых программ для родителей, ко­торые способствуют редукции проблемного поведения у детей. Невозможно точно оп­ределить наиболее действенный компонент тренингов, поскольку все они сильно раз­личаются по методам и содержанию, условиям и времени проведения.
Содержание
Родителей обучают использовать разнообразные поведенческие процедуры для изменения поведения детей в широком диапазоне его проявлений. Так, их учат пре­дупреждать воровство (Stumphauser, 1976), вырабатывать умение вести себя за сто­лом (Israel, Stolmaker & Andrian,1985), преодолевать неуступчивость (Forehand, Sturgis, McMahon, Aguar, Green, Wells & Breiner, 1979), приучать ребенка не терять­ся в толпе при посещении магазинов (Clark, Green, MacRae, McNees, Davis & Risley, 1977), а также снижать выраженность у детей протестного поведения (Strain, Steele, Ellis & Timm, 1982). Во всех вышеперечисленных исследованиях в различных соче­таниях использовалось ситуативное позитивное подкрепление (contingent positive reinforce-ment), ситуативное отстранение/тайм-аут (contingent withdrawal/time out) и затратность требуемой реакции (response cost). Для определения парциаль­ной эффективности каждой из названных процедур требуется проведение дополни­тельных исследований.
188 Часть П. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
Методы обучения
Ряд исследований посвящены методам обучения родителей применению пове­денческих процедур. В некоторых их них (O'Dell, Krug, Patterson & Faustman, 1980; O'Dell, Mahoney, Horton & Turner, 1979) показано, что демонстрация целевого по­ведения на примере и ролевые игры гораздо эффективнее по сравнению с обычной лекцией. Хадсон (Hudson, 1982) обнаружил, что подражание целевому поведению и ролевые игр позволили матерям лучше справляться с проблемным поведением от­стающих в развитии детей, чем при обучении матерей основам поведенческого под­хода. Группа исследователей (O'Dell, O'Quin, Alford, O'Briant, Bradlyn & Giebenhain, 1982) пришла к выводу о том, что видеозапись модельного поведения является осо­бенно действенным способом обучения родителей различным навыкам обращения с детьми (child management skills). Подражание целевому поведению и освоение его методом последовательных приближений, а также ролевая игра, таким образом, считаются наиболее эффективными способами обучения родителей основам пове­денческой методологии, хотя требуется проводить в этом направлении дальнейшие исследования.
Генерализация эффектов терапии
Хотя эффективность тренинга для родителей считается доказанной для данной конкретной обстановки (например, для дома, клиники или ресторана), перенос целе­вого поведения из тренинговой в реальную обстановку (то есть генерализация пове­дения) не всегда удается. Некоторые исследователи (Forehand et al., 1979) говорят об успешной генерализации эффектов терапии из клинической обстановки на домаш­нюю. Другие сообщения (Embry, Kelly, Jackson & Baer, 1979; Wulburt, Barach, Perry, Straughan, Sulzbacher, Turner & Wiltz, 1974) не подтверждают возможности перено­са. В некоторых случаях (Mindell & Budd, 1977; Feed, Roberts & Forehand, 1977) уда­лось добиться генерализации эффектов благодаря рекомендациям психотерапевта родителям продолжать выполнять назначенные процедуры дома.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Лишь немногие исследователи уделяли внимание прослеживанию эффектов поведенческой терапии на протяжении времени. При этом не представлялось возмож­ным учесть, какие именно параметры (социально-экономический статус, суть семей­ной проблемы, форма проведенного тренинга или отношения между супругами) спо­собствовали генерализации эффектов терапии. Безусловно, требуется проведение исследований, более тщательно спланированных с научной точки зрения, хотя зара­нее с определенной долей вероятности можно утверждать, что благоприятные усло­вия для генерализации эффектов поведенческой психотерапии необходимо специаль­но создавать (Sanders & Dadds, 1982; Sanders & James, 1983). Аналогичным образом, открытым остается вопрос о закреплении результатов терапии на более или менее продолжительное время. По-видимому, как и в случае генерализации эффектов, это потребует особых мероприятий. Паттерсон показал, что сохранить результаты тера­пии можно, если время от времени «оживлять» полученные навыки и проводить ко­роткие повторные курсы терапии («booster shots», «refresher courses») (Patterson, 1974; Patterson, Chamberlain & Reid, 1982).
Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 189
Сравнительно недавно обратили внимание на то, что не во всех случаях надо прово­дить обучение родителей умению контролировать поведение детей (Griest & Wells, 1983). Действительно, когнитивная, психологическая, супружеская/социальная адап­тация родителей может быть тесно связана с проблемным поведением детей (Wells, 1981). Для учета всех этих многогранных аспектов требуется разработка новых, более совершенных подходов. Так, группа исследователей (Rabin, Blechman, Kahn & Carol, 1985) использовали игру в брачный контракт для того, чтобы помочь дисгармоничным парам переключить внимание с детей на собственные супружеские отношения.
В целом, поведенческий родительский тренинг является вполне эффективным и позволяет за короткий срок достичь терапевтических изменений в ситуационно-спе­цифичном поведении. Удается распространить эффекты терапии на реальную обста­новку и повысить их стойкость, если уделить этому особое внимание. Требуется про­ведение дополнительных исследований для определения вклада в достижение эффек­тов терапии отдельных составляющих тренинга (содержания и методов проведения). Кроме того, необходима разработка новых технологий для оценки параметров (напри­мер, супружеского дистресса), которые способны снизить эффективность родитель­ского тренинга.
Зачастую развитие у родителей определенных навыков обращения с детьми явля­ется первым этапом психотерапии, которая постепенно перерастает в супружескую. Поведенческая супружеская психотерапия со временем стала самостоятельной дис­циплиной. Ее теоретическим предпосылкам, техникам и условиям проведения посвя­щен следующий раздел.
Практика психотерапии: поведенческая супружеская психотерапия
Теоретическая основа поведенческой психотерапии в случае супружеского конф­ликта (behavior therapy for marital conflict) лучше всего представлена в теории соци­ального обмена (social exchange theory) (Thibaut & Kelly, 1959). Согласно этой тео­рии, каждый индивид стремится к получению максимального вознаграждения при минимальных затратах. Взаимодействие в паре считается удовлетворительным в той мере, в какой партнеры предоставляют друг другу вознаграждения, превышающие затраты, и неудовлетворительными, если затраты преобладают над выгодами (Thibaut & Kelly, 1959). Каждая супружеская пара имеет уникальное соотношение выгоды/ затраты, определяющее успешность брака.
По теории социального обмена, количество вознаграждений, получаемое от парт­нера, должно соответствовать возвращаемому в качестве компенсации. Когда двое вознаграждают друг друга в равной мере, говорят, что в основе такого обмена лежит реципрокность (reciprocity), или обоюдность. Члены семьи, как правило, в одинако­вой мере подкрепляют поведение друг друга, что способствует его сохранению (Pat­terson & Reid, 1970). Следует отметить, что обоюдность распространяется на многие аспекты отношений, то есть партнер не обязательно должен немедленно компенси­ровать полученную выгоду. К сожалению, ожидание незамедлительной реакции суп­руга зачастую вызывает фрустрацию и ухудшение отношений (Stuart, 1980).
190 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
Кроме того, супружеский конфликт неизбежен и в том случае, когда один партнер пытается контролировать поведение второго при помощи аверсивных стимулов. По­пытка контролировать поведение с использованием отрицательного подкрепления на­зывается принуждением (coercion). Принуждение часто инициирует цепочку взаимо­действий, которые затем самовоспроизводятся, несмотря на то, что неприятны обоим партнерам. Так, жена может попытаться контролировать поведение мужа, жалуясь на то, что он совершенно не уделяет ей времени. Муж никак не реагирует на ее высказыва­ния, возможно, считая их обидными для себя, тогда жена начинает жаловаться более настойчиво. Тогда муж с неохотой признает ее правоту, чтобы как-то прекратить непри­ятное взаимодействие. Таким образом, поведение мужа (согласие с женой) получило отрицательное подкрепление, поскольку завершило неприятное для него взаимодей­ствие, в то время как жалобы жены были подкреплены положительно, ведь муж, по крайней мере на словах, признал себя неправым. Интересно отметить, что самоустра­нение от тревожной ситуации может иметь отрицательное подкрепление, если при этом устраняются вызывающие тревогу стимулы, например, вступление в близкий контакт (Jacobson, 1981). Например, муж уходит смотреть телевизор, чтобы не общаться с же­ной. В целом, супружеский конфликт может возникнуть в результате использования аверсивного контроля, то есть партнеры обмениваются небольшим количеством по­зитивных стимулов (вознаграждений), поэтому каждый испытывает неудовлетворен­ность брачными отношениями (Gurman & Knudson, 1978).
Итак, представления об обоюдности и принуждении позволяют судить об удовле­творенности или неудовлетворенности браком. То есть степень удовлетворенности супружескими отношениями прямо пропорциональна уровню обоюдности и обратно пропорционален уровню принуждения. К сожалению, супруги могут не воспринимать свой брак с точки зрения обмена вознаграждениями или наказаниями. Удачным свой брак можно считать благодаря действию какого-либо иного фактора (например, вы­зывающего чувство защищенности). Тем не менее брачные отношения вряд ли могут быть удовлетворительными без той или иной степени обоюдности.
Независимо от исходного соотношения между вознаграждениями и затратами вре­мя от времени его неизбежно нарушают возникающие конфликты. Так, нереалисти­чные ожидания молодоженов по поводу своих отношений в конце концов приводят к конфликту. Джейкобсон (Jacobson, 1981) пишет:
Поддержание соотношения выгоды/затраты на высоком уровне не составляет для молодых супругов особого труда на первых порах, особенно при наличии взаимной симпатии. Положительные подкрепления используются чрезвычайно интенсивно, от­части в связи с новизной отношений и частым совместным времяпрепровождением. Супруги отмечают, что их контакты в этот период вызывают только приятные эмоции, практически не оставляя места затратам, столь актуальным в последующем (р. 559).
По мере возникновения необходимости решать повседневные проблемы, воспиты­вать детей и приспосабливаться к меняющимся ролевым требованиям возрастает ве­роятность конфликта. Неспособность разрешить этот конфликт является наиболее распространенной причиной неудачи в браке (Масе, 1979).
По мнению теоретиков поведенческой психотерапии, испытывающие дистресс супруги не способны урегулировать свои разногласия, поскольку не владеют необ-    продолжение
--PAGE_BREAK--
Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 191
ходимыми навыками решения проблем или преодоления конфликтов. Приемам и практике проведения поведенческой супружеской психотерапии посвящен следу­ющий раздел.
Оценка
Оценка супружеского взаимодействия в поведенческой психотерапии является не­пременным условием для выработки эффективной стратегии достижения терапевти­ческих изменений. Проводимые при этом процедуры предназначены для оценки: ]) сильных и слабых сторон интерактивного поведения супругов, 2) диапазона возмож­ных вознаграждений и наказаний, которыми обмениваются супруги, а также 3) мнения каждого из партнеров о супружеском взаимодействии (Jacobson, 1981). Кроме того, поведенческие психотерапевты оценивают степень развития значимых для семейного взаимодействия навыков решения проблем, коммуникации, воспитания детей. Имеет значение также, сколько времени партнеры проводят вместе и как они его проводят.
Следует иметь в виду, что процедура оценивания в поведенческой психотерапии зачастую неотделимо от вмешательства (Jacob, 1976). Как правило, супруги прихо­дят к психотерапевту во всеоружии взаимных обвинений. Нередко партнеры выра­жают свою неудовлетворенность браком, не приводя для этого ни одной конкретной причины или даже примера поведения, вызывающего у них нарекания. Вместо этого звучат жалобы общего характера, вроде «Он меня недостаточно уважает», «Теперь он меня не любит так, как прежде» или же «Не знаю, может быть, дело во мне самом».
Поведенческий психотерапевт прилагает усилия для того, чтобы супруги облекли все сказанное в перечень конкретных поступков, если хотят получить от него помощь. И психотерапевт задает вопросы, нацеленные на сбор информации, начинается и само вмешательство, пока в форме модельного поведения.
Задавая один за другим вопрос, психотерапевт постепенно передает супругам свои установки, отношение к тому или иному виду поведения. Будучи вынуждены отве­чать на вопросы, партнеры постепенно начинают представлять свою проблему в виде конкретных поступков. Таким образом, оценка и вмешательство осуществляются па­раллельно. Их разделение в ходе дальнейшего изложения материала предпринято искусственно, в учебных целях.
Оценивая супружеское взаимодействие, необходимо получить ответ на две груп­пы вопросов: 1) Какое именно проблемное поведение хотел бы изменить каждый из супругов? и 2) Как данное поведение подкрепляется в текущих отношениях? Пове­денческие психотерапевты пытаются выяснить эти вопросы, оценивая вербальные, психологические и поведенческие параметры (Goldfried & Sprafkin, 1974). Давайте обратимся к некоторым из используемых ими техник оценивания. Мы, в частности, остановимся на проведении интервью, наблюдения и применении методик самоотче­та, общепринятых в поведенческой супружеской психотерапии.
Интерьвыо
В совместном интервью с обоими супругами важно определить, что же является предпосылкой проблемного взаимодействия (то есть антецедентным поведением), а также последствия такого взаимодействия. Определенные сведения удается полу-
192 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
чить в процессе разговора в формате обычного интервью. Важные детали, касающие­ся времени и обстановки появления проблемы (например, желание мужа пообщаться с женой, в то время как она уже спит), проще всего узнать именно из интервью. Ана­логичным образом, определить суть проблемы психотерапевту помогает информация о том, в каких ситуациях проблема наиболее и наименее выражена, и сравнение этих ситуаций между собой.
Ход и содержание интервью можно представить следующей примерной схемой:
I. Взаимодействие супругов во времени и пространстве:
A. Направление движения: перемещение в прошлое, в будущее, в никуда.
Б. Степень диадической вовлеченности в дела друг друга: более выражена, ме­нее выражена, без изменений.
B. Другие доступные альтернативы существующим отношениям, например, раздельное проживание.
И. Стиль и темп жизни:
A. В пространстве: дома.
Б. С другими как индивидами: животными, детьми и т. д.
B. С другими как коллективом: с ближайшим окружением и т. д. Г. Роль удовольствий: соотношение работа/удовольствия.
Д. Обязанности: по отношению к родственникам, официальные и т. д.
III. Факторы, мешающие достижению целей: А. Структурные:
1. Недостаточность личных ресурсов.
2. Недостаточность совместных ресурсов.
3. Отсутствие равновесия между индивидуальным и диадическим энерге­тическим потенциалом.
Б. Функциональные:
1. Отсутствие навыков коммуникации (указать, каких именно).
2. Недостаточность вознаграждения (количественная/качественная).
3. Неумение контролировать свое поведение, выступающее в роли стимула (указать, какое именно).
IV. Обращение пары за помощью: А. Фоновые факторы:
1. Стремление достичь цели своих отношений, определенной как реципрок-ность или как-то иначе, в соответствии с моделью поведенческого обмена.
2. Физическое удовольствие, важное для обоих.
3. Совместные дела, например, дети, социальное положение, бизнес.
4. Четкая постановка задач. Б. Процессуальные факторы:
1. Поведение клиентов на сессии:
а. Следование указаниям психотерапевта.
б. Понимание взглядов психотерапевта на проблему.
в. Способность сосредоточиться на обсуждаемом вопросе.
г. Умение задавать адекватные вопросы по программе вмешательства.
Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 193
2. Оценка психотерапевтом достигнутых успехов:    продолжение
--PAGE_BREAK--
а. Взятие под контроль поведения, служащего аверсивным подкрепле­нием.
б. В целом, возрастание склонности к решению проблем, а не к поиску виновных.
в. Способность воспринимать жалобы клиента.
г. Психотерапевт может определить три цели вмешательства для этих кли­ентов.
V. Препятствия на пути прогресса терапии:
A. Ожидания клиентов:
1. Привязанность к предыдущему психотерапевту.
2. Наличие у клиента модели поведения, антагонистической по отношению к поведению терапевта.
3. Дополнительные терапевтические факторы.
Б. Ограничения, связанные с развитием интеллекта/уровнем образования:
1. Вербальные навыки (чтение и письмо).
2. Отсутствие привычки к работе.
B. Ограниченность ресурсов:
1. Время, финансовые возможности для проведения вмешательства.
2. Состояние здоровья и вредные привычки, например, пристрастие к алко­голю, наркотикам.
VI. Планирование вмешательства:
A. Возможные варианты терапии.
Б. Совместимость между клиентом и терапевтом.
B. Варианты вмешательства в рамках семейной системы.
Наблюдение
Для сбора исходной информации и наблюдения за ходом терапии были разра­ботаны несколько специальных систем. Наибольшей известностью среди них поль­зуется инструментарий, созданный в рамках программы супружеских исследований Oregon Marital Studies Program (Weiss & Perry, 1979). Этот пакет оценки/вмешатель­ства рассчитан на применение в течение десяти сессий, причем каждый вечер с целью наблюдения супругам звонят по телефону (Gurman & Knudson, 1978). Систему под названием Контрольный перечень наблюдений за супругом (Spouse Observation Checklist, SOC) предложили Вейсс и Перри с целью помочь парам собирать инфор­мацию в домашних условиях. Перечень SOC содержит список приятных и неприят­ных, с точки зрения респондента, видов поведения супруга. Инструментальные и аффективные виды поведения относятся к 12 категориям: проявления нежности (affection), товарищеские отношения (companionship), совместное рассмотрение во­просов (consideration), сексуальные отношения (sex), коммуникативный процесс (communication process), совместная деятельность (coupling activities), забота о детях (child care) и родительские функции (parenting), домашние обязанности (household responsibilities), финансовые дела (financial management, работа (work), личные при­вычки (personal habits), собственная независимость и независимость супруга (self-/
Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
spouse independence). В Перечне SOC следует ежедневно указывать частоту проявле­ния супругом того или иного поведения, что дает информацию к размышлению о не­обходимости тех или иных терапевтических изменений. Перечень пригоден для от­слеживания изменений, возникающих в процессе психотерапии. Валидность этого инструмента подтверждена рядом исследований (например, Weiss, Hops & Patterson, 1973; Wills, Weiss & Patterson, 1974). Текст Перечня SOC приводится в конце главы.
Помимо SOC группа исследователей из Орегона разработала Систему кодировки элементов супружеского взаимодействия (Marital Interaction Coding System, MICS) (Hops, Wills, Patterson & Weiss, 1972). Система MICS предназначена для кодировки видов поведения и пригодна для описания содержательной и процессуальной сторо­ны взаимодействия партнеров, обычно при попытке обсуждения супружеского кон­фликта. Записанное на видео- или аудиопленку взаимодействие кодируется подго­товленными кодировщиками, затем кодовая информация о поведении подвергается компьютерной обработке. В результате высчитывается частота (за минуту) позитив­ных видов поведения, направленных на решение проблемы, негативных видов пове­дения, в том числе попыток прервать говорящего. Например, что предпринимает су­пруг, чтобы перехватить инициативу в разговоре? Насколько успешны его попытки? Характерно ли подобное поведение для супружеского взаимодействия?
Система кодировки MICS отличается от других способов наблюдения тем, что ко­дировать паттерны взаимодействия между супругами следует по мере их возникно­вения (Ciminero, Calhoun, & Adams, 1977). Систему MICS можно использовать для исследования способностей супругов решать проблемы и общаться друг с другом. Всего предусмотрено 30 пунктов, охватывающих обычный диапазон реакций в ситу­ации решения проблемы (Patterson, Hops & Weiss, 1974). Эти коды были созданы на основе анализа видеозаписей супружеского взаимодействия. Взаимосвязь между ка­тегориями условных обозначений представлена на рис. 7.2. Ниже приводится их крат­кое описание:    продолжение
--PAGE_BREAK--
AG Согласие (Agree). Утверждение, выражающее согласие с мнением супруга.
АР Одобрение (Approve). Респондент положительно оценивает качества супруга, его действия или высказывания.
AR Принятие ответственности (Accept responsibility). Утверждение, смысл кото­рого заключается в том, что «я» или «мы» «должны решить эту проблему».
AS Согласие (Assent). Слушатель говорит: «Да», кивает и т. д., чтобы показать свою заинтересованность или оживить разговор.
АГВнимание (Attention). Слушатель поддерживает зрительный контакт не менее 3 секунд.
СЯКоманда (Command). Прямое распоряжение произвести немедленно какое-либо действие (например, «Слушай меня!» или «Пожалуйста, прекрати курить»).
СО Подчинение (Compliance). Выполнение команды не долее чем в течение 30 се­кунд (например, супруг выбрасывает сигарету).
СР Жалоба (Complain). Плач или жалобы на свои страдания без прямых обвине­ний в адрес супруга (например, выражение недовольства жизнью, работой, здо­ровьем, другими людьми и т. д.).
CR Критика (Criticize). Недвусмысленное выражение своего недовольства конк­ретным поведением супруга.
Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 195
CS Компромисс (Compromise). Обсуждение взаимных поведенческих уступок ти­па «Я сделаю это, если ты сделаешь то».
DG Несогласие (Disagree). Выражение несогласия с мнением супруга.
DR Отказ от ответственности (Deny responsibility). Утверждение, смысл которого заключается в том, что «Я» или «Мы» «не несем ответственности за эту про­блему».
ЕХВиноватость (Excuse). Неявный отказ от личной ответственности (смущенный вид, нервный смех и т. д.).
НМ Юмор (Humor). Легкий юмор, без тени сарказма.
/^Прерывание (Interrupt). Слушатель перебивает говорящего, прерывает его речь.
MR Чтение мыслей (Mindreading). Высказывание с целью выразить мысли и чув­ства за другого человека.
NC Неподчинение (Noncompliance). Невыполнение команды в течение ближай­ших 3 секунд.
N0 Нормативное прерывание (Normative). Широкий спектр видов поведения, происходящих в тишине и позволяющих прерывать разговор, например, заку­ривание сигареты, кашель и т. д.
NR Отсутствие ответа (No response). Отсутствие вербального отклика через 3 се­кунды и более после того, как возникла его очевидная необходимость (напри­мер, молчание вместо ответа на вопрос).
NS Негативное решение (Negative solution). Решение, суть которого состоит в пре­кращении или редукции определенного поведения.
NT Отсутствие слежения (Not tracking). Слушатель не поддерживает зрительный контакт более 3 секунд.
PD Описание проблемы (Problem description). Любое высказывание в нейтраль­ном или дружеском тоне, с целью описания проблемы.
РР Позитивный физический контакт (Positive physical contact). Нежное прикос­новение, объятие и т. д.
PR Парафраз/Рефлексия (Paraphrase/Reflection). Высказывание, которое отража­ет или по-новому формулирует предшествующее высказывание другого лица.    продолжение
--PAGE_BREAK--
PSПозитивное решение (Positive solution). Решение, суть которого заключается в инициации или усилении частоты определенного поведения.
PU «Затыкание рта» (Putdown). Замечание с целью обескуражить или унизить супруга.
QUВопрос (Question). Любое высказывание, сделанное в вопросительной в форме.
SL Улыбка/Смех (Smile/Laugh). Улыбка или смех.
ТА Разговор не по существу (Talk). Собирательная категория, к которой относит­ся невнятная речь, неадекватные замечания, неинформативные ответы и т. д. (например, «Я не знаю»).
ТО «Отключение» (Turn-off). Невербальные жесты с целью выразить неудоволь­ствие, негодование, несогласие (например, вздох, покачивание головой из сто­роны в сторону).
Все 30 условных обозначений часто объединяются в три итоговых показателя: по­ложительное социальное подкрепление, отрицательное социальное подкрепление
196 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
i решение проблемы. Основным недостатком системы MICS является привлечение с работе специально обученных наблюдателей-кодировщиков. Эта система получила инрокое распространение в США и других странах.
Методики самоотчета
К методикам самоотчета относятся те, при которых клиенты самостоятельно ре­гистрируют собственное поведение. Некоторые из этих методик особенно популяр-ш. Мы подробнее остановимся на трех из них. Это Опросник супружеского статуса ?1окка — Уоллеса (Locke — Wallace Marital Status Inventory, L — W), Шкала диади-1еской адаптации (Dyadic Adjustment Scale, DAS), а также Супружеский предкон-; ультативный опросник (Marital Precounseling Inventory, MPI).
Опросник Локка — Уоллеса содержит перечень утверждений, предполагающих од-юзначный ответ, на основании которых можно судить о серьезности намерений рас­торгнуть брак. По мнению Вейсса и Перри (Weiss & Perry, 1979), в результате прове­дения теста можно получить «интенсивную шкалу по типу шкалы Гутмана (Guttman scale), когда каждый шаг обязательно включает в себя все предыдущие. Логично пред­положить, что, подавая заявление о разводе, человек заранее это обдумал и предпри­нял ряд шагов, приведших его в официальные инстанции» (р. 17). Шкала DAS (Spa-frier, 1976) включает множество пунктов из Опросника Локка — Уоллеса (Locke & Wallace, 1959). Вейсс и Перри (Weiss & Perry, 1979) внесли изменения в пункты, ис­ключенные Спеньером, объединив оба теста в шкале DAS. Содержание Шкалы изло­жено современным языком в отличие от опросника Локка — Уоллеса. В ее составе име­ются четыре факторные шкалы: согласия в диаде (dyadic consensus), например, решение проблем, удовлетворенности в диаде (dyadic satisfaction), например, «добрые чувства» и «сеитименты» в отношениях; сплоченности в диаде (dyadic cohesion), например, вне-: емейные интересы, обмен идеями, сотрудничество и проявления нежности (affectional expression), например, сексуальные и эмоциональные проявления. Несложная в обра­ботке Шкала DAS может оказаться весьма полезной поведенческому психотерапевту.
Опросник MPI (Stuart & Stuart, 1972) используется до начала терапии с целью уточнения стратегии вмешательства. На 11 страницах регистрируется следующая информация: распорядок дня каждого из супругов, общие цели и ресурсы для изме­нения, удовлетворенность супругов браком и «мишени» вмешательства в 12 сферах супружеского и семейного функционирования, степень личной ответственности каж­дого из супругов за принятие решений и свои брачные отношения (Stuart, 1976).
Опросник MPI выполняет несколько функций. Прежде всего, он служит источни­ком сведений, на основании которых составляется программа вмешательства. Кроме того, заполнение опросника помогает супругам настроиться на предстоящую тера­пию, составить представление о том, какие проблемы будут затронуты в ходе вмеша­тельства. По окончании терапии заполнение опросника позволяет оценить результа­ты вмешательства.
Методики самоотчета удобны для оценки супружеского взаимодействия по ряду причин. Во-первых, с их помощью удается объективные измерить параметры поведе­ния, важные для удовлетворенности каждого из супругов брачными отношениями.
Во-вторых, эти методики зачастую позволяют выявить такую информацию, кото­рую супруги во время интервью обычно скрывают. (Например, пара может счесть
Рис. 7.2. Схема соотношения условных обозначений поведения на основании системы MICS
/>
198 Часть 11. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
неприемлемым обсуждение своих сексуальных отношений в присутствии посторон­них). Воспользовавшись полученными сведениями, психотерапевт помогает супру­гам уделить внимание табуированным аспектам своих отношений. И наконец, мето­дика позволяет составить представление о субъективной удовлетворенности брачны­ми отношениями, что затруднительно сделать в ходе простого наблюдения.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Джейкобсон (Jacobson, 1981) считает, что сочетанное использование интервью, опросников, наблюдения за супругами и их взаимодействием должно дать ответы на следующие вопросы:
A. Сильные стороны супружеского взаимодействия
• Каковы основные сильные стороны данных отношений?
• Какими ресурсами супругов можно объяснить их готовность или неготов­ность нести ответственность за свой брак?
• Какова текущая способность супругов подкреплять поведение друг друга?
• Какие виды поведение одного супруга высоко оцениваются вторым?
• Какие совместные дела в настоящее время имеются у супругов?
• Каковы их общие интересы?
• Какие способности и навыки супругов позволяют решать стоящие перед ни­ми как супружеской парой задачи: решать проблемы, предоставлять поддер­жку, проявлять понимание, осуществлять эффективное социальное подкре­пление, быть сексуальными партнерами, воспитывать детей, выполнять до­машние обязанности, а также общаться с внесемейным окружением?
Б. Изложение проблемы
• Каковы основные жалобы, и как они могут быть представлены в виде конк­ретных поступков?
• Какие виды поведения наблюдаются слишком часто или в неподходящее время с точки зрения каждого их супругов?
• Каковы условия возникновения этих видов поведения?
• Какие подкрепляющие стимулы способствуют сохранению этих видов по­ведения?
• Какие виды поведения наблюдаются реже, чем хотелось бы, или редко про­являются в подходящее время, с точки зрения каждого из супругов?
• В каких условиях, по мнению каждого из супругов, эти виды поведения дол­жны наблюдаться?
• Каковы текущие (сразу после возникновения) последствия этих видов по­ведения?
• Как текущие проблемы развивались с течением времени?
• Как сформировались границы личной ответственности за принятие решений?
• Существует ли единое мнение о том, кто должен принимать важные реше­ния в той или иной сфере супружеских отношений?
• Какие решения принимаются совместно, а какие в одностороннем порядке?
B. Секс и физические проявления нежности
• Испытывают ли супруги физическое влечение друг к другу?
• Удовлетворены ли качеством, интенсивностью, разнообразием своих сексу­альных отношений?
• Если сексуальные отношения в настоящее время — источник проблем, мож­но ли утверждать, что когда-либо они приносили взаимное удовлетворение?
Глава«7. Поведенческая семейная психотерапия 199
• Какие виды сексуального поведения предположительно являются причиной текущей неудовлетворенности?
• Удовлетворены ли партнеры качественной и количественной стороной не связанных с сексом физических проявлений нежности?
• Имеются ли у супругов внебрачные сексуальные отношения?
• Если да, то известно ли об этом другому супругу?
• Какова история существования внебрачных связей у супругов? Г. Планы на будущее
• Обратились ли супруги за помощью с целью улучшить свои отношения, рас­статься или принять решение о целесообразности сохранения отношений?
• Что побуждает каждого из супругов поддерживать отношения, несмотря на текущие проблемы?
• Какие шаги предпринял каждый в направлении развода? Д. Оценка социального окружения
• Каковы альтернативы существующим брачным отношениям у каждого из супругов?
• Насколько они привлекательны для каждого из участников?
• Выражает ли социальное окружение (родители, другие родственники, дру­зья, сотрудники, дети) поддержку существующим отношениям или скорее поощряет их расторжение?
• Имеются ли у кого-либо из детей собственные психологические проблемы?
• Каковы предполагаемые последствия расторжения брака для детей? Е. Индивидуальное функционирование каждого из супругов
• Имеются ли у супругов серьезные эмоциональные или поведенческие про­блемы?
• Имеется ли у супругов психиатрический анамнез? Конкретизировать.
• Проходили ли ранее супруги, вместе или индивидуально, психотерапию? В чем она заключалась? Каковы результаты?
• Каков прошлый опыт поддержания близких отношений у каждого из су­пругов?
• В чем отличия настоящих отношений от предыдущих?
В конце оценочного периода пара встречается с психотерапевтом для совместного обсуждения полученной информации и разработки программы вмешательства в со­ответствии с конкретными целями. В ходе терапии проводится периодическое оце­нивание для определения эффективности и модификации программы вмешательства в случае необходимости. Цели вмешательства и стратегии достижения терапевтичес­ких поведенческих изменений, непосредственно вытекающие из процесса оценива­ния, обсуждаются в следующих двух разделах.
Цепи
Цели в поведенческой психотерапии не только указывают направление движения, но и содержат критерии эффективности работы психотерапевта. Промежуточные цели и задачи помогают оценивать прогресс супружеской пары от сессии к сессии. Доступные измерению цели задают направление терапии и не позволяют голословно заявлять о достигнутых успехах.
200 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии    продолжение
--PAGE_BREAK--
Цели вмешательства непосредственно вытекают из процесса оценивания и соответ­ствуют определенным видам поведения, которых супруги ожидают друг от друга, с уче-гом того, что частота и выраженность такого поведения должны быть увеличены. При формулировке целей следует принимать во внимание ряд обстоятельств: 1) поскольку тгношение супруга к партнеру напрямую зависит от поведения партнера, изменение поведения партнера неизбежно повлияет на отношение к нему; 2) в основе супружес­ких конфликтов лежат интеракционные, а не внутрипсихические проблемы (Gurman & Knudson, 1978). Исходя из этих положений, супругам рекомендуют сформулировать; вои пожелания таким образом, чтобы стало понятно, какого нового поведения они ждут от своего партнера. Иначе говоря, психотерапевту следует поинтересоваться / каждого из супругов, какое поведение партнера будет означать, что цель достигнута.
В поведенческой психотерапии специфические поведенческие цели содержат ука­зание на то, как будет вести себя каждый из супругов в результате вмешательства. Не­четкие формулировки типа «Хочу, чтобы ты больше обо мне заботился» или «Тебе 1адо бы думать о ком-то еще, кроме себя» неприемлемы, поскольку не подлежат на­дежному измерению. Вместо этого супругам предлагают сформулировать свои поже-чания и жалобы достаточно определенно (например, «Хочу, чтобы ты интересовался моей работой хотя бы раз в день»). В отличие от системного подхода формулировка лелей в поведенческой супружеской психотерапии происходит с учетом технических гребований психотерапевта (то есть специфичности, измеряемое™, наблюдаемости, количественной оценки и т. д.). На это сторонники системного подхода могут возра-шть, что сам процесс выбора целей помогает преобразовать стереотипный для пары -тиль ведения переговоров по спорным вопросам в виде избегания острых моментов. Звоими настойчивыми призывами к четкости формулировок (включая высказывание тожеланий в позитивной форме и детальное описание желаемого поведения) психо-герапевт демонстрирует модельное поведение, выступает в роли носителя умений i навыков для успешного ведения переговоров. (Обсуждение использования моделей 1риводится ниже.)
Техника
Создание атмосферы изменений
Крайне редко, если это вообще возможно, супружеские пары обращаются за по­дошью, будучи позитивно и оптимистично настроены, с доверием друг к другу и к геихотерапевту, с готовностью внимательно выслушать и тут же воспользоваться дан-1ыми рекомендациями. Скорее наоборот, обычно один из супругов, терпение которо-о лопнуло, настаивает на обращении к психотерапевту, в противном случае угрожая гринять решительные меры. Безусловно, в каждом конкретном случае эмоциональ-гая атмосфера в семье отличается своеобразием, но зачастую имеют место горечь, 1едоверие, обида, зависть, скорбь, страх и чувство незащищенности. Не учитывая >еальных обстоятельств, супруги представляют себе психотерапевта как врага, судью 1ли бесчувственного манипулятора. Все это едва ли может привести к созданию ат-юсферы конструктивного сотрудничества и позитивных ожиданий. Следовательно, ia начальном этапе психотерапевту следует позаботиться о создании обстановки, бла-оприятствующей достижению поставленных целей.
Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 201
Поведенческий психотерапевт подходит к решению своих задач, сознавая необхо­димость с минимальными затратами достичь позитивных изменений для увеличения удовлетворенности браком (и успеха супружеской психотерапии). Вместо того что­бы сразу сконцентрировать внимание на супружеских проблемах, терапевт начинает процесс оценки супружеского взаимодействия с истории отношений между партне­рами (Jacobson & Margolin, 1979). Обращаясь к истокам отношений, к периоду уха­живания, психотерапевт пробуждает приятные для обоих воспоминания о совместно пережитом, которые на время заслоняют горечь и противоречие настоящих отноше­ний. Такой прием позволяет психотерапевту социально подкрепить приятные воспо­минания, демонстрируя понимание сложности взаимоотношений между супругами. Пара, пришедшая на консультацию с чувством тревоги из-за необходимости раскры­вать худшие стороны своих отношений перед совершенно незнакомым человеком, вместо этого погружается в приятные воспоминания о прошлом в присутствии пси­хотерапевта, который признает, что боль и неудовлетворенность не всегда присут­ствовали в их отношениях. Концентрируя внимание на позитивных видах поведения, каждый из супругов получает возможность по-новому взглянуть на текущие пробле­мы и сделать шаг к принятию на себя ответственности за свои отношения.
Еще одним приемом создания атмосферы, благоприятствующей сотрудничеству супругов, является получение от них согласия следовать его советам и рекомендаци­ям, то есть пара должна пообещать, что будет выполнять инструкции психотерапев­та. Такая договоренность позволяет психотерапевту привлечь супругов к сотрудни­честву (Jacobson, 1981). Вместо того чтобы пьп аться угодить партнеру по его просьбе, каждый из супругов выполняет обещание соблюдать рекомендации психотерапевта, что приводит к аналогичному результату. Такой нехитрый прием позволяет каждому из супругов сохранить свое лицо.
Как психотерапевту удается заручиться согласием нары выполнять его рекомен­дации? Одной просьбы тут не достаточно, хотя и без нее не обойтись. Готовность сле­довать рекомендациям формируется постепенно, в ходе процесса оценивания, благо­даря вербальным и невербальным сообщениям психотерапевта о разрешимости су­пружеских проблем и своем высоком профессионализме и опыте. После того как были намечены цели, выбраны процедуры и определены мотивы вмешательства, психоте­рапевт подводит итоги предварительной оценки супружеского взаимодействия и за­ручается согласием пары следовать его рекомендациям.
Учитывая тревогу и смущение супругов, поведенческий психотерапевт постепен­но создает атмосферу, благоприятствующую терапевтическим изменениям. Этот про­цесс получает дальнейшее развитие в виде получения от партнеров согласия сотруд­ничать друг с другом для улучшения своих отношений.
После проведения определенной работы по созданию атмосферы благоприят­ствования терапевтическим изменениям психотерапевт может переключиться на соб­ственно цели и процедуры вмешательства. Хотя протоколы вмешательства отлича­ются чре-звычайным разнообразием, все процедуры можно подразделить на две осно­вные категории: техники поведенческого обмена (behavioral exchange) и тренинг коммуникативных навыков / навыков решения проблем (communication/problem-solving training). На практике эти техники могут использоваться параллельно, допол­няя друг друга, однако здесь они для наглядности искусственно разделены.
£02 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
Практика поведенческого обмена
Модель поведенческого обмена основана на основном принципе социального обме-га (реципрокности). В рамках этой модели каждый супруг «отдает, чтобы получить», ши усилить, желаемое поведение партнера. Поведенческий обмен «работает» только в ом случае, когда обе стороны обладают соответствующими ресурсами (а именно мо-ут предоставлять друг другу достаточно ценное подкрепление). При наличии у парт-[еров равных или почти равных ресурсов (например, друзей, навыков и т. д.) жела-[ие искать компромисс возникает с большей вероятностью. Если же один из супру-ов имеет заведомо больше ресурсов по сравнению с партнером, переговоры с целью достижения компромисса становятся бесперспективны.
Поведенческий обмен включает две основные процедуры. Во-первых, один или оба упруга должны указать желаемые виды поведения. Супругам рекомендуют изучить •озможности обмена, прямо указав те виды поведения, которые бы они хотели наблю-[ать чаще. Например, высказывание типа «Я хочу, чтобы ты уделял мне больше вни-иния» может означать «Мне бы хотелось поговорить с тобой, когда ты приходишь [омой». Во-вторых, предпринимается попытка увеличить частоту желательных ви-1ов поведения (Jacobson, 1981). Цель заключается в том, чтобы устранить нежелатель-юе поведение, заменив его желательным, что и происходит в процессе поведенческо-о обмена. При этом желаемые виды поведения интенсивно вознаграждаются обоими [артнерами.
Увеличение частоты тех видов поведения, которые супруг хотел бы чаще наблюдать г своего партнера, базируется на обоюдности подкрепления. Так, жена может обратить-я к мужу с тремя просьбами: 1) побыть с детьми в субботу после обеда, 2) каждый ве-[ер вешать свою одежду в шкаф, 3) каждый вечер интересоваться, как у нее дела. В свою середь, муж может выдвинуть свои требования к жене: 1) хвалить его, если он что-шбудь для нее делает, 2) интересоваться его работой раз в неделю и 3) сообщать ему, ели что-то вызывает у нее беспокойство. Джейкобсон (Jacobson, 1981) отмечает, что [сихотерапевт не должен самостоятельно определять желаемое поведение для каж-юго из супругов.
Процедуры поведенческого обмена основаны на оперантном подкреплении. Су-[руги, например, могут договориться о совместном времяпрепровождении, занима-юь поочередно тем, что интересно каждому из них. Те или иные виды желаемого по-(едения служат обоюдным положительным подкреплением для каждого из супругов, ювышает их удовлетворенность своими отношениями.
Анализ затрат/выгод (Cost/benefit analysis). Существуют различные способы юведенческого обмена. Вейсс и Перри (Weiss & Perry, 1979) предлагают парам про-|ести анализ затрат/выгод с целью помочь партнерам осознать, сколько усилий ими ратится друг на друга, а также определить, какие виды поведения второго партнера (ля них наиболее важны. Супруги получают Бланки обмена выгодами (Benefit Exchan-[е Sheets) (Weiss, 1978), содержащие перечень потенциально приятных видов пове-(ения в соответствии с Контрольным перечнем наблюдений за супругом SOC. Бланк •бмена выгодами подразделен на 12 категорий:    продолжение
--PAGE_BREAK--
Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 203
1. Товарищеские отношения (например, «слушать музыку», «посетить кафе»).
2. Проявления нежности (например, «держаться за руки»).
3. Совместное обсуждение вопросов (например, «обсудить личные проблемы»).
4. Сексуальные отношения (например, «сексуальная отзывчивость»).
5. Совместная деятельность (например, «навестить родственников»).
6. Коммуникативный процесс (например, «договориться о чем-либо»).
7. Забота о детях и родительские функции (например, «методы воспитания де­тей»),
8. Домашние обязанности (например, «выполнить поручения»).
9. Решение финансовых вопросов (например, «обсудить семейный бюджет»).
10. Работа и образование (например, «проявить интерес к работе»).
11. Личные привычки и внешний вид (например, «одеваться к лицу»).
12. Собственная независимость и независимость супруга (например, «заниматься собственными делами»).
Каждому супругу предлагают оценить все категории с точки зрения их «выгодно­сти» или «затратности» по 5-балльной шкале. В некоторых случаях супруги могут сосредоточиться на какой-либо определенной сфере своего взаимодействия, напри­мер, на выполнении родительских функций и коммуникации. Примерно равное ко­личество затрат и выгод у каждого из партнеров позволяет говорить о том, что обмен выгодами сбалансирован. Выполнение этого задания предоставляет возможность для переговоров и поисков компромисса.
По завершении задания, связанного с подсчетом затрат и выгод, супруги перехо­дят к заполнению еженедельного перечня заданий клиенту (client assignment sheet), где указывается 1) что будет делать каждый супруг и 2) до каких пор. Таким образом, перечень заданий становится своего рода контрактом, согласно которому изменение одного супруга является непременным условием изменения второго. Например, если один партнер соглашается оплатить счет, другой займется уборкой. Если один супруг не соблюдает своих обязательств, то и другой автоматически от них освобождается. В этом случае, при успешном осуществлении обмена, каждый супруг получает боль­ше выгод с меньшими затратами (то есть, для одного оплатить счет гораздо приятнее, чем сделать уборку, и наоборот).
«Дни заботы друг о друге* (Caring days). Еще одним вариантом процедуры пове­денческого обмена являются «дни заботы друг о друге» (Stuart, 1980). В эти дни каж­дый прилагает особые усилия для того, чтобы сделать своему партнеру приятное, де­монстрирует повышенную заботу, во всяком случае, гораздо большую, чем от него ожи­дают (Paolino & McCrady, 1978). Стюарт предлагает супругам заранее выразить свои пожелания относительно тех видов поведения, которые были бы им особенно прият­ны, и постепенно повышать свои требования. Например, супруг может потребовать почесать ему спину или приготовить любимое блюдо. Зачастую партнеры информиру­ют друг друга о своих желаниях письменно, иногда даже в стихах. В основе этой страте­гии лежит предположение о том, что забота и внимание пробудят в партнерах добрые чувства по отношению друг к другу. Кроме того, супруги привыкают сообщать о своих потребностях вместо того, чтобы ждать, пока партнер сам о них догадается.
204 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
По мнению Стюарта (Stuart, 1980), требования должны быть конкретными и изложенными в позитивной манере. Кроме того, запросы не должны касаться конф­ликтных сфер взаимодействия, а ограничиваться несложными видами поведения, ко-горые можно демонстрировать ежедневно без особого труда. Например, негативное гребование («Ты не заботишься обо мне») можно сформулировать иначе, более кон­кретно и в позитивной манере («Спроси, как у меня прошел день»). Частое выполне­ние такого требования позволяет наладить хорошие отношения. Стюарт настаивает на том, что в «дни заботы» не поднимались конфликтные вопросы, поскольку супру­ги не смогут урегулировать свои разногласия до тех пор, пока их отношения суще­ственно не улучшатся: «Следовательно, если супруги часто спорят о том, следует ли выключить телевизор и лечь спать, причем каждый из них может настаивать на том или другом в зависимости от ситуации, эту тему вполне уместно включить в перечень» (Stuart, 1980, р. 201).
Психотерапевт со своей стороны может способствовать более успешному прове­дению «дней заботы», помогая в создании перечня приятных видов поведения, ко­торые могут включать такие пункты, как «Почеши мне спину», «Погуляй со мной», «Смотри на меня во время разговора», «Позвони мне на работу». Стюарт предлагает включать в перечень каждого из супругов 18 пунктов. Эти перечни должны быть от­крытыми, чтобы супруги могли что-то вычеркивать из них, а что-то добавлять по мере изменения своих интересов. Каждый пункт перечня следует предварительно обсудить с партнером, чтобы убедиться в том, что он понял требование. Когда перечень состав­лен, каждому из супругов предлагается демонстрировать пять видов поведения каж­дый день. Кроме того, оба должны проявлять заботу независимо ог ответных реакций партнера. Эго очень важное условие, ведь в противном случае каждый из супругов станет заботиться о партнере только в том случае, если тот положительно реагирует на это, а значит, ни один из них не возьмет на себя ответственность за развитие отно­шений. Вит почему каждому из супругов предлагают измениться раньше, чем это сде­лает его партнер (Stuart, 1980). «Дни заботы друг о друге» как способ вмешательства чрезвычайно полезны, поскольку способствуют восстановлению доверительных от­ношений, а также повышают качество взаимодействия между партнерами.
Реактивация символов. Для создания близких отношений между супругами Стюарт (Stuart, 1975) рекомендует поощрять воспоминания о символических собы­тиях, местах, предметах или обычаях, имеющих особое значение для данной пары, эти символы возвращают супругов в самые приятные мгновения совместно пережитого. Решив воспользоваться этой процедурой, психотерапевт предлагает супругам посе­тить значимое для них место (например, ресторан или парк), при этом каждому ре­комендуется подобрать такую одежду, которая заведомо нравится партнеру. Иногда пары проводят вместе второй «медовый месяц» или отмечают важную для них годов­щину. В любом случае важность этого события определяется его символическим зна­чением для обоих супругов.
Если же пара затрудняется в выборе символов, психотерапевту следует помочь супругам создать новые. Одна супружеская пара не имела в прошлом ни периода уха­живания, ни «медового месяца», то есть в ее прошлом не нашлось значимых симво­лов, которые можно бы было реактивировать. Тогда супруги решили наконец прове-
Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 205
сти свой «медовый месяц» и заняться новыми для себя видами деятельности, вклю­чая бальные танцы и ужины при свечах. Супруги завели новых друзей и, соответствен­но, у них появилось множество новых занятий, одновременно приятных и несовмес­тимых с прошлыми конфликтами.
Эти процедуры помогают супругам соблюдать «обоюдность подкрепления» («rein­forcement reciprocity»), когда принуждающее поведение заменяется вознаграждаю­щим (Nichols, 1984). Структурированный обмен проявлениями заботы позволяет ус­тановить доверительные отношения. Доверие возникает при ежедневном проявлении заботы друг о друге и служит основой для близких отношений и преданности друг другу.
Ограничения. Существуют три основных ограничения на использование обоюд­ного подкрепления и «дней заботы». Во-первых, несмотря на то, что взаимное прояв­ление заботы усиливает добрые чувства супругов друг к другу, некоторые супруги реагируют на это негативно, поскольку считают такое поведение нарочитым, а следо­вательно, не ценным. Во-вторых, Николе (Nichols, 19S4) отмечает, что принцип обо­юдного подкрепления предполагает симметричные отношения, при которых супруги постоянно играют в игру «услуга за услугу». В противном случае, даже при взаимной дополнительности супругов, обоюдное подкрепление «не работает».    продолжение
--PAGE_BREAK--
В-третьих, многие пары жалуются на некоторую искусственность процедур обме­на. Гурман и Книскерн (Gurman & Kniskern, 1978) также считают, что процедуры обме­на направлены только на изменение поведения, а не выражение эмоций, в них прак­тически нет места чувствам. Таким образом, искусственность обоюдного подкрепле­ния иногда приводит к снижению его эффективности.
Разрешение конфликтов и коммуникация
Стратегии обучения навыкам по разрешению конфликтов н решению проблем де­тально разработаны и помогают преодолеть разногласия в случае их возникновения (Stuart, 1980). Эффективность обучения решению проблем/разрешению конфликтов в случае супружеского конфликта считается доказанной (Jacobson & Margolin, 1979). Стратегия решения проблем/разрешения конфликтов имеет два четко очерченных этапа: определение проблемы и решение проблемы. На первом этапе проблема или спорный вопрос определяется в виде конкретных поступков. Например, высказыва­ние типа «Ты после работы не идешь домой» гораздо точнее характеризует проблему, чем жалоба «Ты обо мне не заботишься», и с высокой вероятностью позволяет отыс­кать эффективное решение проблемы.
Дав проблеме рабочее определение, можно непосредственно переходить к ее реше­нию. На этом этапе особое внимание уделяется изменению поведения, а не интуитив­ному проникновению в суть проблемы. Супружеской паре дают ряд рекомендаций по использованию более эффективных видов поведения, направленного на решение про­блем. Для выработки альтернативных вариантов решения проблем супругам предла­гают воспользоваться методом мозгового штурма (Goldfried & Davison, 1976). Паре советуют придумать как можно больше решений, не подвергая их критике. Помимо высказывания собственных идей каждый супруг должен оптимизировать идеи парт­нера, комбинировать различные предложения, чтобы получить нечто новое (Osborn,
£06 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
963). Преимущества и недостатки каждого предложения разрешается обсуждать толь-о после того, как все альтернативы будут исчерпаны.
При выборе наилучшего выхода из положения парам предлагается: 1) попытаться [редсказать последствия того или иного выбора и 2) рассмотреть возможность ис-юльзования этих последствий для решения проблемы (D'Zurilla & Goldfried, 1971). Супругам разъясняют, что решение должно приниматься с учетом интересов обеих торон, при этом каждому из них предстоит измениться. Задача психотерапевта юмочь супружеской паре выбрать подходящие виды поведения для поведенческого >бмена, на что требуется время и силы.
Остановившись на каком-либо решении, следует договориться о точной характе-•истике выбранных видов поведения. В договоре необходимо указать отличительные [ризнаки желаемых видов поведения каждого из супругов и условия обмена этими! идами поведения. То есть договор должен содержать сведения о том, кто и что будет [елать, когда, как часто, каковы будут последствия, а также что произойдет в случае ^выполнения одним из супругов своих обязательств по поведенческому обмену Harrell & Guerney, 1976). Для сохранения желаемых видов поведения поведенчес-сий обмен должен быть достаточно хорошо подкреплен. Навыки решения проблем/ )азрешения конфликтов усваиваются гораздо быстрее в сочетании с тренингом на-)ыков общения. Коммуникативный тренинг широко используется в системной (Satir, 1967), клиент-центрированной (Rogers, 1951) психотерапии и в психоанализе (Abies & 3randsma, 1977), однако поведенческий подход отличается своеобразием. Джейкоб-юн (Jacobson, 1981) указывает:
Во-первых, коммуникативный тренинг проводится систематически, как и другие тренинги умений и навыков в поведенческой психотерапии… Во-вторых, коммуника­тивный тренинг в большей степени ориентирован на достижение изменений, чем па выражение эмоций. В то время как в большинстве случаев коммуникативный тренинг посвящен коммуникации как таковой (в частности, выражению и восприятию чувств), в поведенческой психотерапии принято обучать супругов навыкам общения с целью ускорить разрешение конфликта (р. 574).
Одной из наиболее эффективных программ тренировки навыков общения явля­ется программа улучшения взаимодействия (Relationship Enhancement program), раз-заботанная Бернардом Герни из Университета штата Пенсильвания. С помощью этой фограммы, основанной на теории социального научения, можно приобрести шесть зидов навыков или режимов функционирования (modes):
1. Режим самовыражения, когда индивид научается самоосознаванию и самовы­ражению.
2. Режим эмпатического реагирования, включающий навыки активного слуша­ния и рефлексивного реагирования.
3. Переключение режимов для улучшения коммуникации.
4. Режим фасилитации, когда индивид помогает окружающим развить первые три вида навыков.
5. Навыки решения проблем и разрешения конфликтов, состоящие в использо­вании первых трех видов навыков в процессе, состоящем из шести этапов.
6. Навыки сохранения и генерализации других навыков, помогающие индивиду применять полученные навыки в реальной обстановке.
Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 207
Программа Relationship Enhancement program была разработана для супружеских пар (Conjugal Relationship Enhancement) (Rappaport, 1976), а также для родителей и подростков (Parent-Adolescent Relationship Development) (Grando & Ginsberg, 1976). Аналогичные программы были предложены для пар, еще не заключивших брака (Про­грамма для улучшения взаимодействия за счет усиления эмпатии и самораскрытия, Program for Relationship Improvement by Maximizing Empathy and Self-Disclosure) (Ginsberg & Vogelsong, 1977), детей, чьи родители в разводе (Children of Divorce) (Guerney & Jordan, 1979), и разведенных супругов (Avory & Thiessen, 1982). Эти про­граммы обычно рассчитаны на 10-15 недель, хотя расписание занятий может варьи­роваться. Программа улучшения взаимодействия является типичной программой по­веденческого коммуникативного тренинга и включает в качестве основных компонен­тов модельное поведение, инструктирование, практику и обратную связь.
Демонстрация целевого поведения (Modeling). Помощь супружеской паре в на­лаживании коммуникации начинается с демонстрации навыков эффективной комму­никации, которые супругам предстоит освоить. В частности, поведенческий психоте­рапевт демонстрирует каждому из супругов, как должен выглядеть или звучать от­клик. Этот прием весьма эффективен для обучения клиентов поиску информации (Krumboltz, Varenhorst & Thoresen, 1967), ослабления чувства отчужденности (War­ner & Hansen, 1970), а также улучшения отношения к лицам, злоупотребляющим пси­хоактивными веществами (Warner, Swisher & Horan, 1973).    продолжение
--PAGE_BREAK--
В процессе демонстрации целевого поведения психотерапевт знакомит супругов с реальными или символическими примерами соответствующего поведения, напри­мер, видео- или аудиозаписями, которые позволяют проследить последовательность действий, необходимых для решения проблемы (Hosford & deVisser, 1974). Фильмы или видеозаписи являются эффективным средством обучения решению проблем (Hansen, Pound & Warner, 1976), при этом, естественно, у супругов отсутствует воз­можность пообщаться с героями сюжетов. Последующее обсуждение увиденного по­могает предотвратить простую имитацию супругами поведения героев сюжета. Эф­фективность новых видов поведения обеспечивается широким диапазоном вариантов реагирования на конкретную проблемную ситуацию, чему и предстоит научиться су­пругам.
Иногда психотерапевт подбирает специфические материалы для каждой сессии. Так, с помощью аудио- и видеозаписей можно продемонстрировать супругам, как сле­дует: 1) слушать, 2) говорить комплимент, 3) выражать признательность, 4) просить о помощи, 5) предоставлять обратную связь, 6) выражать приязнь (Goldstein, 1973). При соответствующем уровне подготовки супругов каждый из навыков можно не толь­ко продемонстрировать, но и попытаться освоить во время сессии. Каждый новый пример приближает клиентов к целевому поведению.
Инструктирование (Instruction). После того как супруги осознали суть нового для них вида поведения и перед тем как они попытаются его воспроизвести на прак­тике, психотерапевт проводит инструктирование. Можно обратить внимание супру­гов на релевантные и важнейшие аспекты воспроизведения нового поведения. Ин­струкции могут быть предоставлены в письменной и устной форме, с использовани-
08 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии

В данном случае психотерапевт выступает в роли тренера, который обучает парт­еров новому для них поведению. Инструкции, как правило, подразделяются на две| атегории, что надо и что не надо делать. При этом психотерапевт приводит множе-i тво соответствующих примеров. Инструктируя жену, как надо предоставлять обрат-i [ую связь, психотерапевт может сказать: «Взгляните мужу в глаза и скажите ему, как!; ы себя чувствуете, когда он не предупреждает, что задерживается на работе. Не огра-1 шчивайтесь одним лишь обвинением его в невнимательности».
Психотерапевт может порекомендовать, когда лучше всего предоставлять обрат-гую связь, например, «когда у вас обоих есть свободное время» или «когда вы не так )аздражены», ведь партнеры часто и сами знают, что надо сказать, но не знают, когда (то лучше сделать. На демонстрационном примере поведения супругов из видеосю-кета психотерапевт разъясняет, как то или иное поведение одного партнера может вызвать ответное, вполне определенное, поведение второго.
Практика. Получив подробные инструкции, супруги готовы попрактиковаться з новых видах поведения. Практика является неотъемлемым компонентом процесса эбучения, поскольку мы учимся, только когда что-либо делаем. Тренируясь в том или ином виде поведения или разыгрывая ситуацию по ролям, супруги обучаются без ри­ска потерпеть неудачу. Кроме того, практика позволяет каждому из супругов преду­гадывать различные препятствия и учиться их преодолевать.
Супругов следует предварительно подготовить, прежде чем предлагать попракти­коваться в новом для них поведении или разыграть непривычную роль. Оба партнера должны принять идею о том, что подобная тренинговая практика является способом создания новых видов взаимодействия или поведения, направленных на решение проблем. Если кому-то эта идея кажется неприемлемой, психотерапевт должен при­вести примеры в доказательство ее эффективности. Главное в этом — дать супругам понять, что они не просто разыгрывают роль, надуманную и бесполезную. Соответ­ственно, ситуации для проигрывания ролей должны быть как можно более реалис­тичны и должны подразумевать вербальные ответы, приемлемые для каждого из су­пругов.
Обратная связь. После того, как партнеры попрактиковались в применении новых навыков, они должны предоставить друг другу обратную связь об успешности действий. Информация о производимом впечатлении служит стимулом к совершенствованию. Неодобрительный отзыв может оказаться не менее полезным, чем похвала.
Влияние обратной связи на процесс обучения определяется несколькими факто­рами. Обратная связь намного эффективнее, если предварительная договоренность о ней была достигнута еще до поведенческой практики. В противном случае супруги
Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 209
могут не согласиться с обратной связью, предоставленной психотерапевтом. В любом случае поведение должно быть просто описано, без его оценки. В комментариях пси­хотерапевта не должно быть места обвинению или осуждению. И наконец, в некото­рых случаях психотерапевт подкрепляет отклик супруга, стимулируя сходные реак­ции несколько раз подряд. Такой прием способствует генерализации поведения на другие ситуации.
Прекращение психотерапии
О целесообразности продолжения терапии можно судить по двум критериям. Во-первых, задача, стоящая перед парой, должна быть выполнена или острота семейной проблемы снижена. Иногда супруги прямо заявляют о том, что проблема больше не существует, хотя факты (например, частота наблюдаемого поведения или показате­ли супружеской удовлетворенности после проведения психотерапии) свидетельству­ют об обратном. В этих случаях следует продолжить психотерапию до тех пор, пока не удастся добиться желаемого поведения.
Во-вторых, желаемые виды поведения могут появиться и быть признаны супру­гом, однако пара не будет удовлетворена достигнутыми изменениями. В таких случа­ях следует наметить новые цели, или виды поведения, которые будут способствовать повышению удовлетворенности браком.
Психотерапия завершается по нескольким причинам, однако этот процесс проте­кает особенно гладко, если психотерапевту и супружеской паре удалось достичь по­ставленных целей. Когда цели достигнуты, а нужды в новых нет, можно переходить к закреплению достигнутых поведенческих изменений и их генерализации на реаль­ные ситуации.
Пример из практики
Следующий пример послужит иллюстрацией принципов поведенческого тренин­га для родителей и поведенческой супружеской психотерапии.
Миссис Хит обратилась в клинику по поводу своего 7-летнего сына Энди. Энди был вторым по счету из пятерых детей в семье. При личной встрече миссис Хит была сильно обеспокоена поведением мальчика. Она не имела на него никакого влияния и не могла рассчитывать на поддержку мужа, который работал в ночную смену. Женщина сообщила, что муж держится особняком и постоянно критикует ее за неумение убирать в доме и следить за своей внешностью. По мнению миссис Хит, муж всегда был настроен негативно и не замечал ее усилий.
На первой сессии основной проблемой для миссис Хит была невозможность справиться с Энди. Мальчик отказывался убирать в своей комнате, возвращаться домой вовремя и переодеваться после школы. Когда мать пыталась заставить его что-либо сделать, он сквернословил и устраивал сцены. Кроме того, при всяком удобном случае он бил своих братьев и сестер, а также соседских детей. Психоте­рапевт попросила миссис Хит прийти на следующую сессию вместе с мужем и Энди.
Психотерапевт побеседовала с обоими супругами в первой половине следую­щей, второй, сессии. По мнению мистера Хита, жена смотрела на проделки Энди
210 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
сквозь пальцы, поэтому наказывать мальчика приходилось ему. Со своей стороны, миссис Хит сообщила, что муж слишком строг с Энди, время от времени шлепает его, а иногда берется за ремень. Оба супруга признали, что не имеют общего мне­ния о том, как воспитывать сына. Кроме того, миссис Хит заявила, что, слушая критические замечания мужа в адрес Энди, она принимает их на свой счет, особен­но когда муж высказывается по поводу его внешности или грязи в комнате. Таким образом, миссис Хит была склонна смешивать критику мужа в адрес сына и в свой собственный адрес. Несмотря на другие многочисленные супружеские проблемы, именно отношение жены к замечаниям мужа оказалось теснейшим образом связа­но с проблемным поведением сына. В конце второй сессии психотерапевт заклю­чила начальный контракт с мистером и миссис Хит с целью модификации поведе­ния Энди, а именно его непослушания. Каждому из родителей было предложено фиксировать: 1) все свои просьбы и 2) все случаи послушания Энди. Эти записи, отражающие исходное состояние дел, следовало принести на следующую сессию.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Супруги Хит принесли свои записи на третью сессию. Психотерапевт обрати­ла внимание на то, что миссис Хит в среднем предъявляла к Энди 12 требований в день, в то время как мистер Хит ограничивался лишь двумя. Мальчик в среднем соглашался выполнить 25% просьб своей матери и обе просьбы отца. Кроме того, родители расходились во мнениях на то, что же входит в обязанности Энди. На третьей сессии психотерапевт предложила родителям окончательно договорить­ся об обязанностях сына. Кроме того, она порекомендовала родителям обращать­ся к мальчику с просьбами в сумме не чаще пяти раз в день. Наконец, супруги до­говорились о том, что всякий раз, когда Энди будет выполнять их просьбу, они станут хвалить его и присуждать одно очко. Каждое очко соответствовало пяти минутам просмотра телепередач или засчитывалось для поездки на Роллердром, требовавшей пяти очков. Обоим родителям надлежало по-прежнему фиксировать все свои просьбы и реакцию на них Энди.
На четвертой сессии супруги сообщили, что сын выполнил 80% их просьб, с которыми они обращались к нему не чаще пяти раз задень. Психотерапевт посо­ветовала им продолжать в том же духе еще две недели.
Как только поведение Энди стабилизировалось, психотерапевт сообщила су­пругам о возможности сохранения достигнутых изменений только в том случае, если родители согласятся поработать над улучшением своих отношений. Оба су­пруга пожаловались на то, что ощущают недостаток внимания и нежности со сто­роны партнера. Их сообщение было подтверждено резальтатами Шкалы диадичес-кой адаптации (Dyadic Adjustment Scale, DAS) и Супружеского предконсультатив-ного опросника (Marital Precounseling Inventory, MPI), в которых каждый супруг фиксировал свой распорядок дня. На основании полученных сведений обе сторо­ны договорились об обоюдном обмене взаимно приятными видами поведения. Мис­сис Хит согласилась: 1) готовить мужу еду вовремя и 2) заниматься боулингом по вечерам в пятницу. Мистер Хит, в свою очередь, согласился 1) ежедневно обни­мать жену и 2) разговаривать с ней за ужином. Супруги обязались фиксировать факты обоюдно подкрепляющего поведения. Поскольку у этой пары поведенчес­кий обмен проходил удовлетворительно, было решено распространить эту проце­дуру на другие сферы взаимодействия — сексуальную, финансовую и т. д.
Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 211
Успех программы вмешательства был обеспечен, когда мистер и миссис Хит дого­ворились об обязанностях Энди и видах подкрепления его послушания. Уникальной особенностью поведенческого родительского тренинга, проявившейся и в данном слу­чае, является отсутствие необходимости подробных инструкций по вмешательству. Ведение записей для наблюдения за своим и сына поведением, по-видимому, помога­ло родителям отдавать себе отчет в своих просьбах и реакции на них сына. В ходе сотрудничества по преодолению проблем с ребенком супруги заложили основы улуч­шения собственного взаимодействия. В свою очередь, работа над улучшением супру­жеских отношений помогла разграничить родительские и супружеские аспекты вза­имодействия друг с другом. Так, миссис Хит перестала чувствовать себя пристыжен­ной, когда муж критиковал внешний вид Энди. Данный пример иллюстрирует тесную связь между поведенческим родительским тренингом и поведенческой супружеской психотерапией.
Эффективность поведенческой супружеской психотерапии
Ряд исследований с использованием контрольных групп свидетельствуют об эф­фективности поведенческой супружеской психотерапии. В пяти из таких исследова­ний проводилась поведенческая супружеская психотерапия, включавшая поведенчес­кий обмен и коммуникативный тренинг (Hahlweg, Revenstorf & Schindler, 1982; Ja-cobson, 1977,1978,1984; Liberman, Levine, Wheeler, Sanders & Wallace, 1976). Участие в поведенческой супружеской психотерапии оказалось гораздо эффективнее, если судить по налаживанию подкрепляющей коммуникации и удовлетворенности бра­ком, по сравнению с группами контроля и пребывания на листе ожидания. Улучше­ние коммуникации сохранялось на протяжении годичного проспективного наблюде­ния.
Коммуникативный тренинг помогает наладить вербальное взаимодействие меж­ду супругами. К сожалению, было проведено слишком мало исследований с исполь­зованием групп контроля, чтобы обоснованно судить о его эффективности (O'Leary & Turkowitz, 1978). В одном из таких исследований (O'Leary & Turkowitz, 1981) обна­ружено, что эффективность процедур поведенческого обмена в одной группе была аналогична эффективности коммуникативного тренинга в другой группе, хотя обе экспериментальные группы добились более значимых результатов по сравнению с контрольными в редукции супружеских проблем и улучшении общей коммуникации. Не выявлено различий между группами вмешательства и контроля в изменении от­ношения к супругу и обсуждении спорных вопросов.
Считается доказанной эффективность таких компонентов поведенческой супру­жеской психотерапии, как заключение контракта, решение проблем и предоставление обратной связи. С точки зрения Мида (Mead, 1981), изучавшего свидетельства по это­му вопросу, заключение контракта заметно усиливает обоюдное подкрепление в су­пружеской паре (Rappaport & Harrell, 1972; Tsoi-Hoshmand, 1976; Wieman, Shoulders & Farr, 1974). Эффективность проведения одного только тренинга решения проблем
212 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
читается недоказанной (Jacobson, 1979). Изолированное предоставление обратной вязи дает противоречивые результаты, в некоторых случаях даже оказывает негатив-юе действие (Jacobson, 1979).
В одном из исследований (Bau.com, 1982) проверялась сравнительная эффектив-юсть компонентов поведенческой супружеской психотерапии, в частности тренинга )ешения проблем и процедуры заключения контракта. В качестве контроля служила руппа семей, ожидающих своей очереди к психотерапевту. Полученные результаты •видетельствуют об одинаковой эффективности обоих компонентов поведенческой •упружеской психотерапии и заметном прогрессе групп вмешательства по сравнению ■ контрольной.
Если все вышеперечисленные исследования занимались изучением воздействия юведенческой супружеской психотерапии на отношения между супругами, другие заботы посвящены воздействию поведенческой психотерапии на каждого из супру­гов в отдельности (Gurman & Kniskern, 1978). По мнению некоторых авторов (Mar­golin & Weiss, 1978), супружеская коммуникация заметно улучшалась при изменении федставлений партнеров друг о друге. Другие авторы (Barlow, O'Brien & Last, 1984) эбнаружили, что когнитивная перестройка и добровольная готовность подвергнуть-: я воздействию стрессогенного фактора приводили к более значительной редукции 1горафобии у женщин, проходивших терапию вместе с мужьями, по сравнению с про-содившими терапию без мужей. При этом следует учесть, что практика в переры-зах между сессиями могла повлиять на конечные результаты исследования.
Вышеперечисленные исследования свидетельствуют о статистически значимой эффективности поведенческой супружеской психотерапии, обходя стороной ее кли-•шческую значимость. Группа авторов (Jacobson, Follette, Revenstorf, Hahlweg, Bau-:om & Margolin, 1984) пересмотрела результаты четырех уже упоминавшихся иссле-тований (Baucom, 1982; Hahlweg, Revenstorf, & Schindler, 1982; Jacobson, 1984; Margolin & Weiss, 1978), посвященных сравнительной оценке эффективности пове­денческой супружеской психотерапии. Джейкобсон (Jacobson et al., 1984) подразде-    продолжение
--PAGE_BREAK--
Позднее Джейкобсон (Jacobson, in press) сообщил, что вмешательства, направлен­ные на разрешение конфликтов (например, тренинги коммуникации и решения про-элем), дают результат лишь в том случае, когда оба супруга убеждены в необходи­мости собственных изменений для улучшения положения дел. Если это не так, то методом выбора является вмешательство, ориентированное на взаимное принятие супругов (acceptance interventions). Такое вмешательство предполагает, что супруги эудут решать проблему сообща, вместо того чтобы делать одолжение друг другу. Те­рапия, ориентированная на принятие, помогает супругам выразить свою боль, не об-
Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 213
виняя при этом партнера. Джейкобсон сочетанно использует вмешательства, ориен­тированное на решение конфликта и на взаимное принятие супругов. Терапия в сред­нем продолжается в течение 20 сессий. Обычная психотерапия дает хорошие резуль­таты в двух третях случаев, хотя в 30% из них старые паттерны взаимодействия по­том восстанавливаются. Вместе с тем, в пилотном проекте Джейкобсона только 5% пар вернулись к прежним взаимодействиям по результатам двухгодичного проспектив­ного наблюдения.
Для обучения навыкам урегулирования конфликтов и коммуникации можно ис­пользовать групповой формат. Группа исследователей (Markman, Kenick, Floyd, Stan­ley & Clemons, 1993) с успехом обучала супружеские пары навыкам эффективной ком­муникации и урегулирования конфликтов в рамках профилактической программы Prevention and Relationship Enhancement Program (PREP). В программе PREP ис­пользовались техники когнитивно-поведенческой супружеской психотерапии (Ja-cobson & Margolin, 1979), а также ориентированных на коммуникацию программ улуч­шения супружеских отношений (Guerney, 1977). Супругов обучали навыкам актив­ного слушания и вербального самовыражения, а также решению проблем в процессе их обсуждения. Тренинг включал в себя инструктирование, предоставление обратной связи с помощью видеозаписей и разыгрывание ситуации по ролям. Пятилетнее про­спективное наблюдение показало, что группа поведенческого вмешательства по срав­нению с контрольной демонстрировала больше навыков эффективной и меньше на­выков неэффективной коммуникации, а также меньший уровень супружеского наси­лия. Программы типа PREP предоставляют супругам возможность урегулировать свои разногласия до того, как возникнут серьезные проблемы.
В целом, поведенческую супружескую психотерапию следует считать эффектив­ным, хотя и не универсальным подходом. Брей и Джурилес (Bray & Jouriles, 1995) пишут об этом так:
Несмотря на то, что эффективность супружеской психотерапии, особенно поведен­ческой, считается доказанной, этот вид терапии подходит не всем парам. Причиной тому может быть множество факторов, включая цели данного вмешательства, посколь­ку некоторые супруги обращаются к психотерапевту с желанием расторгнуть свои от­ношения. Кроме того, не исключено, что разные варианты супружеской психотерапии, эффективность которых доказана опытным путем, применяются с недостаточной ин­тенсивностью и недостаточно долго. Авторитетные супружеские психотерапевты счи­тают, что для стабилизации достигнутых в ходе первичного вмсша1сльства результа­тов требуется проводить поддерживающие сессии (booster sessions) (Jacobson & Addis, 1993). Правомерен вопрос, есть ли смысл в том, чтобы рассчитывать на пожизненное последействие единственного курса психотерапии, особенно в тех случаях, когда су­пруги привнесли в свой брак серьезные неразрешенные психологические конфликты, в том числе из своей родительской семьи. Лонгитюдные исследования психических расстройств, например, депрессии, и соматических заболеваний, например, артериаль­ной гипертензии, показывают неизбежность рецидивов и необходимость наблюдения и своевременной поддерживающей терапии па протяжении всей жизни. Подход, пост­роенный па наблюдении за супругами в течение жизненного цикла семьи, может ока­заться весьма полезным для понимания эволюции супружеских отношений.
Требуется проведение дополнительных исследований, посвященных оценке выра­женности дистресса и совместимости у супругов (Jacobson & Addis, 1993), различий
214- Часть 11. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
(парах (Bray & Hetherington, 1993), а также внешней валидности для того, чтобы при-secra в соответствие результаты психотерапии с ее клинической практикой (Bray & ouriles, 1995).
Список литературы
Abies, В. S., & Brandsma, J. М. (1977). Therapy for couples. San Francisco: Jossey- Bass. Avery, A. W., & Thiessen, J. D. (1982). Communication skills training for divorces.
Journal of Counseling Psychology, 29, 203-205. Bandura, A. (1969). Principles of behavior modification. New York: Holt, Rinehart &
Winston.
Bandura, A. (1974). Social learning theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall. Barlow, D., O'Brien, G., & Last, С (1984). Couples treatment of agoraphobia. Behavior
Therapy, 0,41-58. Baucom, D. H. (1982). A comparison of behavioral contracting and problem-solving/
communications training in behavioral marital therapy. Behavior Therapy, 13,162—
174. Berkowitz, B. P., & Graziano, A. M. (1972). Training parents as behavior therapists:    продолжение
--PAGE_BREAK--
A review. Behavior Research and Therapy, 10, 297-317. Beutler, L. E. (1971). Attitude similarity in marital therapy .Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 37, 298-301. Birchler, G. R., & Spinks, S. H. (1980). Behavioral systems marital and family therapy
integration and clinical application. American Journal of Family Therapy, 8, 6-28. Blechman, E. A. (1980). Family problem-solving training. American Journal of Family
Therapy, 8, 3-21. Blechman, E. A. (1981). Towaid comprehensive behavioral family intervention: An
algorithm for matching families and interactions. Behavior Modification, 5,221-236. Bray, J. H., & Hetherington, E. M. (1993). Families in transition: Introduction and over-
view. Journal of Family Psychology, 7,3-8. Bray, J. H., & Jouriles, E. N. (1995). Treatment of marital conflict and prevention of
divorce. Journal of Marital and Family Therapy, 21, 461-473.
Ciminero, A. R., Calhoun, K. S., & Adams, H. E. (1977). Handbook of behavioral asses­sment. New York: Wiley. Clark, H. В., Greene, B. F., MacRae, J. W., McNees, M. P., Davis, J. L, & Risley, T. R.
(1977). A parent advice package for family shopping trips: Development and eva­luation. Journal of Applied Behavior Analysis, 10, 605-624. D'Zurilla, T. J., & Goldfried, M. R. (1971). Problem-solving and behavior modification.
Journal of American Psychology, 75,107-126. Embry L. H., Kelly, M. L.Jackson, E., & Baer, D. M. (1979). Group parent training: An
analysis of generalization from classroom to home. Research brief, Kansas Research
Institute. Evans, I. M., & Nelson, R. O. (1977). Assessment of child behavior problems.
In A. R. Ciminero, K. S. Calhoun, & H. E. Adams (Eds.), Handbook of behavioral
assessment (pp. 603-681). New York: Wiley.
Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 215
Forehand, R., Sturgis, Е. Т. McMahon, R. J., Aguar, D., Green, K., Wells, К. С, & Brei-ner, J. (1979). Parent behavioral training to modify child noncompliance: Treatment generalization across time and from home to school. Behavioral Modification, 3,3-25.
Foster, S. L, & Hoier, T. S. (1982). Behavioral and systems family therapies: A com­parison of theoretical assumptions. American Journal of Family Therapy, 10,13-22.
Gelfand, D. M., & Hartmann, D. P. (1975). Child behavior: Analysis and therapy. Elms-ford, NJ: Pergamon Press.
Ginsberg, В., & Vogelsong, E. L. (1977). Premarital relationship improvement by maxi­mizing empathy and self-disclosure: The PRIMES program. In B. G. Guerney, Jr. (Ed.), Relationship enhancement. San Francisco: Jossey-Bass.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Goldfried, M. R., & Davison, G. C. (1976). Clinical behaviors therapy. New York: Holt, Rinehart & Winston.
Goldfried, M. R., & Sprafkin, J. (1974). Behavioral personality assessment. Morristown, NJ: General Learning Press.
Goldstein, A. P. (1973). Structured learning therapy. New York: Academic Press.
Gordon, S. В., & Davidson, N. (1981). Behavior parent training. In A. S. Gurman & D. P. Kniskern (Eds.), Handbook of family therapy. New York: Brunner/Mazel.
Grando, R., & Ginsberg, B. G. (1976). Communication in the father-son relationship: The parent adolescent relationship development program. The Family Coordinator, 4, 465-473.
Griest, P. L., & Wells, К. С (1983). Behavioral family therapy with conduct disorders in children. Behavior Therapy, 14, 37-53.
Guerney, B. G. (1977). Relationship enhancement. San Francisco: Jossey-Bass.
Guerney, L, & Jordan, L. (1979). Children of divorce — a community support group. Journal of Divorce, 2(2), 283-294.
Gurman, A. S., & Kniskern, D. P. (1978). Research on marital and family therapy: Prog­ress, perspective, and prospect. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change: An empirical analysis (2nd ed.). New York: Wiley.
Gurman, A. S., & Kniskern, D. P. (Eds.). (1981). Handbook of family therapy. New York: Brunner/Mazel.
Gurman, A. S., & Knudson, R. M. (1978). Behavioral marriage therapy: I. A psycho-dynamic systems analysis and critique. Family Process, 17, 121-138.
Hackney, H., & Nye, S. (1973). Counseling strategies and objectives. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.
Hahlweg, K., Revenstorf, D., & Schindler, L. (1982). Treatment of marital distress: Com­paring formats and modalities. Advances in Behavior Research and Therapy, 4,57-74.
Haley, J. (1976). Problem-solving therapy. San Francisco: Jossey-Bass.
Hansen, J. C, Pound, R. E., & Warner, R. W. (1976). Use of modeling procedures. Per­sonnel and Guidance Journal, 54, 242-245.
Harrell, J., & Guerney, B. (1976). Training married couples in conflict negotiation skills. In D. H. L. Olson (Ed.), Treating relationships. Lake Mills, I A: Graphic.
Herbert, E. W., Pinkston, E. M., Hayden, M. L, Sajwaj, Т. Е., Pinkston, J., Cardva, G., & Jackson, D. (1973). Adverse effects of differential parental attention. Journal of Applied Behavior Analysis, 6,15-30.
216 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии    продолжение
--PAGE_BREAK--
Homans, G. С. (1961). Social behavior: Its elementary forms. New York: Harcourt Brace Jovanovich.
Homme, L, Csanyi, A. P., Gonzales, M. A., & Rechs, J. R. (1974). How to use contingency contracting in the classroom. Champaign, IL: Research Press.
Hops, H., Wills, T. A., Patterson, G. R., & Weiss, R. L. (1972). Marital interaction coding system. Eugene: University of Oregon and Oregon Research.
Hosford, R. E., & deVisser, С. А. (1974). Behavioral counseling: An introduction. Wa­shington, DC: American Personnel and Guidance Press.
Hudson, A. M. (1982). Training parents of developmentally handicapped children: A component analysis. Behavior Therapy, 73, 325-333.
Israel, A. C, Stolraaker, L, & Andrian, C. A. G. (1985). The effects of training parents in general child management skills on a behavioral weight loss program for children. Behavior Therapy, 16, 169-180.
Jacob, T. (1976). Assessment of marital dysfunction. In M. Hensen & A. S. Bellack (Eds.), Behavioral assessment: A practical handbook. New York: Pergamon Press.
Jacobson, N. S. (in press). Couple therapy: Integrating change and acceptance. Behavior Therapy.
Jacobson, N. S. (1977). Problem solving and contingency contracting in the treatment of marital discord. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 45, 92-100.
Jacobson, N. S. (1978). Specific and nonspecific factors in the effectiveness of a beha­vioral approach to the treatment of marital discord.Joumal of Consulting and Clinical Psychology, 46, 442-452.
Jacobson, N. S. (1979). Increasing positive behavior in severely distressed marital rela­tionships: The effects of problem-solving training. Behavior Therapy, 10,311-326.
Jacobson, N. S. (1981). Behavioral marital therapy. In A. S. Gurman & D. P. Kniskern (Eds.), Handbook of family therapy. New York: Brunner/Mazel.
Jacobson, N. S. (1984). A component analysis of behavioral marital therapy: The relative effectiveness of behavior exchange and communication/problem-solving training. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 295-305.
Jacobson, N. S., & Addis, M. E. (1993). Research on couples and couple therapy: What do we know? Where are we going? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 6, 85-93.
Jacobson, N., Follette, W., Revenstorf, D., Hahlweg, K., Baucom, C, & Margolin, G. (1984). Variability in outcome and clinical significance of behavioral marital the­rapy: A reanalysis of outcome data.Jownal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 497-504.
Jacobson, N. S., & Margolin, G. (1979). Marital therapy: Strategics based on social lear­ning and behavior exchange principles. New York: Brunner/Mazel.
Jacobson, N. S., & Weiss, R. L. (1978). Behavioral marriage therapy: III. The contents may be hazardous to our health. Family Process, 17, 149-164.
Johnson, С A., & Katz, R. С (1973). Using parents as change agents for their children: A review. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 14, 181-200.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Karoly, P., & Rosenthal, M. (1977). Training parents in behavior modification: Effects and perceptions of family interaction and deviant behaviors. Behavior Therapy, 8, 401-410.
Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 217
Krumboltz, J. D., Varenhorst, В. В., & Thoresen, С. Е. (1967). Nonverbal factors in effectiveness of models in counseling.Journal of Counseling Psychology, 14,412-418.
Levant, R. F. (1980). A classification of the field of family therapy: A review of attempts and a new paradigmatic model. American Journal of Family Therapy, 8, 3-16.
Liberman, R. P., Levine, J., Wheeler, E., Sanders, N., & Wallace, С (1976). Experimental evaluation of marital group therapy: Behavioral versus interaction-insight formats. Acta Psychiatrica Scandinavia (supplement).
Locke, H., & Wallace, K. (1959). Short marital-adjustment and prediction tests: The ability and validity. Marriage and Family Living, 21, 251-255.
Mace, D. R. (1979). Marriage and family enrichment — a new field. Family Coordinator, 25,409-419.
Margolin, G., & Weiss, R. L., (1978). A comparative evaluation of therapeutic com­ponents associated with behavioral marital treatment./owraa/ of Consulting and Cli­nical Psychology, 46, 1476-1486.
Markman, H. J., Renick, M.J., Floyd, F. J., Stanley, S. M., & Clemons, M. (1493). Pre­venting marital distress through communication and conflict management training: A 4 and 5 year follow up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 6, 70-77'.
Mead, D. E. (1981). Reciprocity counseling: Practice and research. Journal of Marital and Family Therapy, 7, 189-200.
Meichenbaum, D. H. (1977). Cognitive behavior modification. New York: Plenum.
Mindell, C, & Budd, K. S. (1977, September). Issues in the generalization of parent trai­ning across settings. Paper presented at the 85th Annual Convention of the American Psychological Association, San Francisco.
Moreland, J. R., Schwebel, A. I., Beck, S., & Wells, R. (1982). Parents as therapists: A review of behavior therapy parent training literature — 1975-1981. Behavior Mo­dification, 6, 250-276.
Nichols, M. P. (1984). Family therapy: Concepts and methods. NewYork: Gardner Press.
O'Dell, S. (1974). Training parents in behavior modification: A review. Psychological Bulletin, 81, 418-433.
O'Dell, S. L. (1978, November). A comparison and evaluation of methods for producing behavior change in parents. Paper presented at the Association for the Advancement of Behavior Therapy, Chicago.
O'Dell, S. I., Krug, W. W., Patterson, J. N., & Faustman, W. O. (1980). An assessment of methods for training parents in the use of time out. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 11, 21-25.
O'Dell, S. I.., Mahoney, N. D., Horton, W. G., & Turner, P. E. (1979). Media-assisted parent training: Alternative models. Behavior Therapy, 10,103-110.
O'Dell, S., O'Quin, J., Alford, В., O'Briant, A., Bradlyn, J., & Giebenhain, J. (1982). Predicting the acquisition of parenting skills via four training methods. Behavior Therapy, 13, 194-208.    продолжение
--PAGE_BREAK--
O'Leary, K. D., & Turkowitz, H. (1978). The treatment of marital disorders from a beha­vioral perspective. In T. J. Paolino, Jr., & B. S. McCrady (Eds.), Marriage andmarital therapy: Psychoanalytic, behavioral, and systems theory perspectives. New York: Brun-ner/Mazel.
18 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
O'Leary, К. D., & Turkowitz, H. (1981). A comparative outcome study of behavioral marital therapy and communication therapy Journal ofMarital and Family Therapy, 7, 159-169.
Olson, D. H. (1970). Marital and family therapy: Integrative review and critique.Journal of Marriage and the Family, 33, 501-538.
Osborn, A. F. (1963). Applied imagination (3rd ed.). New York: Scribner's.
Paolino, Т., & McCrady, B. (1978). Marriage and marital therapy. New York: Brunner/ Mazel.
Patterson, G. R. (1974). Interventions for boys with conduct problems: Multiple settings, treatments, and criteria. Journal oj Consulting and Clinical Psychology, 42,471-481.
Patterson, G. R. (1976). Some procedures for assessing changes in marital interaction patterns. Oregon Research Institute Bulletin, 16(7).
Patterson, G. R., Chamberline, P., & Reid, J. B. (1982). A comparative evaluation of a parent training program. Behavior Therapy, 13, 638-650.
Patterson, G. R., Cobb, J. A., & Ray, R. S. (1972). A social engineering technology for retraining the families of aggressive boys. In H. E. Adams & I. P. Unikel (Eds.), Issues and trends in behavior therapy. Springfield, IL: Charles С Thomas.
Patterson, G. R., & Hops, H. (1972). Coercion, a game for two: Intervention techniques for marital conflict. In K. R. Ulrich & P. Mountjoy (Eds.), The experimental analysis of social training. New York: Appleton.
Patterson, G.R., Hops, H., & Weiss, R. L. (1974). A social learning approach to reducing rates of marital conflict. In R. Stuart, R. Liberman, & S. Wilder (Eds.), Advances in behavior therapy. New York: Academic Press.
Patterson, G. R., & Reid, J. B. (1970). Reciprocity and coercion: Two facets of social systems. In C. Neuringer & J. L. Michael (Eds.), Behavior modification in clinical psychology. New York: Appleton.
Peed, S., Roberts, M., & Forehand, R. (1977). Evaluation of the effectiveness of a stan­dardized parent training program in altering the interaction of mothers and their noncompliant children. Behavior Modification, 1, 323-350.
Rabin, C, Blechman, E. A., Kahn, D., & Carel, C. A. (1985). Refocusing from child to marital problems using the marriage contract game. Journal of Marital and Family Therapy. II, 75-85.
Rappaport, A. F. (1976). Conjugal relationship enhancement program. In D. H. L. Olson (Ed.), Treating relalionships. Lake Mills, IA: Graphic.
Rappaport, A. F, & Harrell, J. (1972). A behavioral-exchange model for marital coun­seling. The Family Coordinator, 27, 203-212.    продолжение
--PAGE_BREAK--
ReisingerJ.J., Frangia, G. W., & Hoffman, E. H. (1976). Toddler management training: Generalization and marital status. Journal of Behavior Therapy and Experiential Psy­chiatry, 7, 335-340.
Rogers, С R. (1951). Client-centered therapy. Boston: Houghton Mifflin.
Sanders, M., & Dadds, M. (1982). The effects of planned activities and child mana­gement procedures in parent training: An analysis of setting generality. Behavior Therapy, 13, 452-461.
Sanders, M. R., & James, J. E. (1983). The modification of parent behaviors: A review of generalization and maintenance. Behavior Modification, 7, 3-27.
Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия
219
Satir, V. (1967). Conjoint family therapy. Palo Alto, CA: Science and Behavior Books.
Spanier, G. B. (1976). Measuring dyadic adjustment: New scales for assessing the quality of marriage and similar dyads. Journal of Marriage and the Family, 38, 15-28.
Steinglass, P. (1978). Conceptualization of marriage from a systems theory perspective. In T. J. Paolino, Jr., & B. S. McCrady (Eds.), Marriage and marital therapy: Psy­choanalytic, behavioral, and systems theory perspectives. New York: Brunner/Mazel.
Stokes, Т., & Baer, D. (1977). An implicit technology of generalization. Journal of Applied Behavior Analysis, 15, 349-367.
Strain, P., Steele, P., Ellis, Т., & Timm, M. (1982). Long-term effects of oppositional child treatment with mothers as therapists and therapist trainers./oMraa/ of Applied Behavior Analysis, 15, 163-169.
Stuart, R. B. (1969). Operant-interpersonal treatment for marital discord. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 33, 675-682.
Stuart, R. B. (1971). Behavioral contracting within the families of delinquents./ош-иа/ of Behavioral Therapy and Experimental Psychiatry, 2, 1 — 11.
Stuart, R. B. (1975). Behavioral remedies for marital ills: A guide to the use of operant-interpersonal techniques. In A. S. Gurman & D. G. Rice (Eds.), Couples in conflict: New directions in marital therapy. New York: Aronson.
Stuart, R. B. (1976). Operant interpersonal treatment for marital discord. In D. H. L. Olson (Ed.), Treating relationships. Lake Mills, IA: Graphic.
Stuart, R. B. (1980). Helping couples change: A social learning approach formarital the­rapy. New York: Guilford Press.
Stuart, R. В., & Stuart, F. (1972). Marital pre-counseling inventory. Champaign, IL: Research Press.
Stumphauser, J. S. (1976). Elimination of stealing by self-reinforcement of alternative behavior and family contracting. Journal of Behavioral Therapy and Experimental Psychiatry, 7, 265-268.
Thibaut, J. W., & Kelly, H. H. (1959). The social psychology of groups. New York: Wiley.
Tsoi-Hoshmand, L. (1976), Marital therapy: An integrative behavioral-learning model. Journal of Marriage and Family Counseling, 2(2), 179-191.
Wahler, R. G. (1980). The insular mother: Her problems in parent-child treatment. Journal of Applied Analysis, 13, 207-219.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Warner, R. W., & Hansen, J. С (1970). Verbal-reinforcement and model-reinforcement group counseling with alienated students.Journal of Counseling Psychology, 17,168— 172.
Warner, R. W., Swisher, J. D., & Horan, J. J. (1973). Drug abuse prevention: A beha­vioral approach. N A ASP Bulletin, 372,49-54.
Watzlawick, P., Weakland, J., & Fisch, R. (1974). Change: principles and problem reso­lution. New York: Norton.
Weiss, R. L. (1978). The conceptualization of marriage and marriage disorders from a behavioral perspective. InT.J. Paolino, Jr., & B. S. McCrady (Eds.), Mairiage and marital therapy: Psychoanalytic, behavioral, and systems theory perspective. New York: Brunner/Mazel.
Weiss, R. L., Hops, H., & Patterson, G. R. (1973). A framework for conceptualizing marital conflict, technology for altering it, some data for evaluating it. In 1. A. Hamer-
220 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
lynck, L. С. Handy, & Е. J. Mash (Eds.), Behavior change: methodology, concepts and practice. Champaign, IL: Research Press.
Weiss, R. L., & Perry, B. A. (1979). Assessment and treatment of marital dysfunction. Eugene: Oregon Marital Studies Program.
Wells, К. С (1981). Assessment of children in outpatient settings. In M. Herensen & A. S. Bellack (Eds.), Behaviral assessment: A practical handbook. New York: Per-gamon Press.
Wieman, R. J., Shoulders, D. K., & Farr, J. H. (1974). Reciprocal reinforcement in ma­rital therapy. Behavior Therapy & Experimental Psychiatry, 5, 291-295.
Wills, T. A., Weiss, R. L, & Patterson, G. R. (1974). A behavioral analysis of the de­terminants of marital satisfaction. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 42, 802-811.
Wulbert, M., Barach, R., Perry, M., Straughan, J., Sulzbacher, S., Turner, K., & Wiltz, N. (1974). The generalization of newly acquired behaviors by parents and child across three different settings: A study of an autistic child. Journal of Abnormal Child Psy­chology, 2, 87-98.
Контрольный перечень наблюдений за супругом (Spouse Observation Checklist, SOC)
Инициалы супруга______
Мужчина________Женщина.
Дата
















1
2
3
4
5
6
7    продолжение
--PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK--














Супруг(а) без всякой прелюдии перешел(ла) к половому акту ..............................














Супруг(а) неодобрительно отозвался(лась) о моем сексуальном поведении ...............














Супруг(а) отклонил(а) мое предложение заняться сексом ......................................














Супруг(а) потерял(а) интерес к занятиям сексом в разгаре полового акта .......................














Супруг(а) уснул(а) сразу же после окончания полового акта ................................














Супруг(а) настаивал(а) на неприемлемых для меня видах секса .............................














Супруг(а) причинил(а) мне боль или неудобство в процессе занятий сексом....................














Сексуальные отношения, общий показатель














3 X.
п> о
7.
а
п
п
го
3'
3
ы
3
п
3 X    продолжение
--PAGE_BREAK--
о
■а а
3 3
(О
Дата














/
2
3
4
5
6
7




п н
п и
п н
п и
П 11
п н


КОММУНИКАТИВНЫЙ ПРОЦЕСС


Мы обсуждали проблемы, не связанные с нашими отношениями ................................














Нам удалось успешно проработать проблему___














Мы всесторонне обсудили наши отношения ___














Мы пришли к соглашению по одному из вопросов ................................














Мы говорили о своих чувствах..................














Мы обсуждали повседневные события ..........











    продолжение
--PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK----PAGE_BREAK--





--PAGE_BREAK----PAGE_BREAK--
















1. До консультирования Запись № №1
Дата




Тема


%+
%-




№2


















2. После консультирования Запись № №1
Дата




Тема


%+
О/ /О




№2


















лава
8
Постмодернистские теоретические модели
Если раньше речь шла о теоретических подходах, заложив-
шх основы семейной психотерапии, то настоящая глава посвящена последним дос-ижениям в этой области. Новые разработки сторонников конструктивизма сильно тличаются от приемов, которыми пользовались первые семейные психотерапевты. )собое значение имеют представления о реальности (notion of reality) и способно-ти психотерапевта к ее преобразованию. По мнению конструктивистов, традици-нные подходы к семейной терапии предлагают разные взгляды на одну и ту же роблему, в то время как сами они полагаются на восприятие проблемы самим кли-нтом. Именно это помогает в каждом конкретном случае отыскать наиболее эффек-ивное решение.
Термин конструктивизм используется многими современными психотерапевтами означает, что реальность, с их точки зрения, «конструируется» благодаря установ-ам и когнитивным убеждениям индивида, его восприятию окружающего мира. Пред-тавления о мире считаются не более чем конструктом, который не отражает «истин­ой» внешней реальности, что заставляет психотерапевтов-конструктивистов сомне-аться в правильности своего мнения. Иными словами, кто может поручиться за то, то психотерапевт верно представляет себе семейную проблему, а выбранная им про-, едура вмешательства приведет к желаемому результату? В этом состоит кардиналь-юе отличие от рассмотренных ранее подходов. Так, например, сторонники структур-юй психотерапии уверены, что знают, как семья должна быть организована, и прила-ают усилия для структурной перестройки семьи, необходимой, с их точки зрения, для е нормального функционирования. Аналогичным образом, приверженцы стратеги-еского направления настолько уверены в правильности своих представлений о се-1ье и ее проблемах, что дают членам семьи сложные задания (Haley, 1984) с целью 'Ызвать у них определенную реакцию и изменения в направлении, заданном терапев-ом. Сторонник трансгенерационного подхода предлагает членам семьи обсудить, ка-: им образом прошлое влияет на настоящее, даже если члены семьи не видят между [рошлым и настоящей проблемой никакой связи. Для того чтобы понять, в каких уело-
Глава 8. Постмодернистские теоретические модели 249
виях создавались постмодернистские теоретические модели, давайте кратко рассмот -рим изменения, происшедшие в западной культуре во второй половине двадцатого столетия.
Мир эпохи постмодерна
В начале двадцатого века жизнь семьи была куда более предсказуема, чем в насто­ящее время. Люди, как правило, вращались в небольшом, компактно проживающем сообществе, все члены которого имели сходные жизненные ценности и не были вы­нуждены адаптироваться к резким изменениям образа жизни. Новую информацию обычно черпали из одной-двух газет, узнавали от приезжих или из книг. Таким обра­зом, сведения, которыми люди располагали, были весьма ограничены и известны всем членам данного сообщества. Общественное мнение по тем или иным вопросам было непреложным. Люди редко его оспаривали, предпочитая следовать общепринятым нормам.
Во второй половине двадцатого столетия резко возрос поток информации из мно­жества источников, получило развитие телевидение, воздушное сообщение, появи­лись персональные компьютеры и спутниковая связь, возросла роль стран третьего мира. Дело не только в том, что получаемая информация крайне разнообразна и ино­гда противоречива, а еще и в том, что теперь нет возможности полагаться на мнение окружающих по тому или иному вопросу, потому что обсудить все темы не представ­ляется возможным. Более того, поверхностность обсуждения того или иного вопроса мешает увязать его с другими имеющимися сведениями. Получив свободный доступ к информации, отдельные люди и целые семьи частично утратили способность сле­довать определенным нормам, в основе которых лежат общечеловеческие ценности и убеждения.
Еще одной важной особенностью Америки двадцатого столетия является рост чис­ла семей, в которых ни один из членов не посвящает себя всецело ведению домашне­го хозяйства. Широкое распространение семей, где работают и муж, и жена, а также неполных семей, сопряжено с ускорением темпа семейной жизни. У членов семьи не хватает времени на удовлетворение потребностей друг друга. Получив возможность выбирать между работой и ведением домашнего хозяйства, большинство женщин по финансовым соображениям вынуждены сочетать то и другое. Другим членам семьи также приходится «крутиться», чтобы все успеть. Поездки на работу и с работы, уче­ба, командировки, сверхурочная работа и семейные обязанности делают жизнь совре­менного человека по сравнению с предшествующими поколениями гораздо более на­пряженной. Внешние границы семьи часто размыты, поскольку некоторые члены се­мьи регулярно пользуются поддержкой внесемейного окружения. Доступность и кажущаяся достоверность разнообразной информации приводит к тому, что членам семьи становится трудно сохранять убеждения, не подкрепленные личным опытом. На процесс самоопределения индивида оказывают влияние множество факторов, большинство из которых в историческом масштабе кажутся незначительными. Сле­дует учесть, что в наше время защищенность индивида обеспечивается его контакта­ми с широким микросоциальным окружением, а не с ограниченным числом значимых    продолжение
--PAGE_BREAK--
250 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
аиц, как это было в прошлом. Отсюда понятно, насколько трудно в настоящее время; охранять собственные убеждения и взгляды на жизнь, когда даже в семье нет едино­душия. Фрагментированность информации, отсутствие целостного мировоззрения, необходимого для ее переработки, наряду с высокими темпами жизни семьи посте­пенно ведут к привыканию и игнорированию повседневных раздражителей, действу­ющих на семью в целом и на отдельных ее членов.
Подобно тому как члены семьи стремятся к ясности и определенности, так же и семейные психотерапевты пытаются учесть происходящие изменения, развивая те­орию семейной психотерапии. В результате появляются новые подходы, сторонники которых скептически относятся к идее о том, что реальность познаваема, и, как след­ствие, даже не пытаются выявить истоки возникновения проблемы. Вместо этого де­лается акцент на способах устранения проблемы или смягчения ее последствий. Пси­хотерапевты-конструктивисты ратуют за снижение продолжительности терапии и отрицают возможность существования единственно правильного взгляда на пробле­му. В следующих разделах мы обсудим общие черты постмодернистских подходов и их вклад в развитие семейной психотерапии.
Теоретические конструкты и основная идея
Конструктивизм не является единой теорией и не имеет конкретного автора. Бо­лее верно будет сказать, что он возник в ответ на многочисленные трудности, связан­ные с применением исторически более ранних подходов к семейной психотерапии. Терапевты-конструктивисты исходят из четырех основных допущений: 1) реальность субъективна, 2) при проведении терапии не нужно выстраивать жесткие иерархичес­кие отношения, 3) терапевтические изменения неизбежны и 4) терапевтические из­менения уже начались. В развитие этой теории внесли вклад многочисленные иссле­дователи (Anderson, 1993; deShazer, 1985; O'Hanlon & Weinei-Davis, 1989; White & Epston, 1990), разработавшие практические подходы к семейной психотерапии в рам­ках конструктивизма.
Субъективность реальности
Проблема субъективности терапевта привлекала всеобщее внимание задолго до появления конструктивизма, когда Фрейд, Юнг и Адлер только начинали исследова­ние человеческой личности. Для того чтобы понять позицию конструктивистов по этому вопросу, давайте обратимся к истории становления семейной психотерапии.
Поначалу усилия первых семейных психотерапевтов были направлены на то, что­бы обособиться от современных им доминирующих психотерапевтических направле­ний. Общепризнанные в то время медицинские модели делали акцент на внутренней психодинамике индивида, при этом оценка и вмешательство были направлены на по­нимание роли индивидуальной динамики в формировании симптома. Психотерапев­ты прошлых лет опасались касаться каких-либо аспектов собственной личности из опасения помешать проекции внутреннего мира клиента (в процессе переноса). Счи­талось, что перенос осуществляется медленно и требует тщательного анализа. При
Глава 8. Постмодернистские теоретические модели 251
этом маскировалась реакция терапевта на клиента, а сама психотерапия проводилась за закрытыми дверьми. Вплоть до основоположников семейной психотерапии было принято игнорировать межличностные взаимодействия пациента и недооценивать способность терапевта к достижению определенных результатов. На смену пришли приемы предписывания того или иного поведения, при помощи которых первые се­мейные психотерапевты «выходили» непосредственно на семейную систему и благо­даря собственным усилиям создавали условия для достижения терапевтических из­менений. В отличие от психоаналитиков первые семейные психотерапевты больше экспериментировали с техническими приемами.
Кроме того, семейные психотерапевты гораздо меньше интересовались тем, что думает клиент о своей проблеме, и не позволяли себя втянуть в бесконечные разгово­ры о причинах того или иного поведения. Главное, что привлекало их внимание, был поиск очевидно эффективных приемов, которые можно было применить ко «всем» без исключения семьям, независимо от конкретной семейной проблемы. Первые семей­ные психотерапевты были уверены в том, что знают оптимальный способ решения проблемы, и без колебаний давали рекомендации и руководили членами семьи с це­лью достижения желаемых изменений. При этом не учитывалось мнение членов се­мьи о существе проблемы или цели терапии, которое считалось ущербным. Если го­ворить коротко, семейные психотерапевты знали, каковы представления семьи об окружающей действительности (реальность семьи) и что требуется для их изменения. После детального анализа текущего взаимодействия членов семьи вырабатывалась стратегия преодоления сопротивления семьи намеченному плану вмешательства. При этом устанавливались жесткие иерархические отношения, то есть терапевт- непремен­но выступал в роли эксперта, чтобы инициировать изменения и устранить связанную с этими изменениями тревогу членов семьи. Таким образом, терапевту следовало быть уверенным в правильности своих представлений о семейной реальности (то есть взглядов членов семьи на окружающую действительность).
Были и противники традиционного подхода к семейной психотерапии, к числу которых относились семейные психотерапевты-феминисты. Не будучи явными пред­шественниками конструктивизма, они оспаривали многие принципы семейной пси­хотерапии. Дело в том, что в первых моделях не учитывался пол, этническая или куль­турная принадлежность клиентов. Считалось, что все семьи живут по одним законам независимо от среды проживания, и ортодоксальные семейные психотерапевты были склонны недооценивать влияние тех или иных особенностей клиента на возникнове­ние и решение проблемы.
В конце 1980-х гг. были опубликованы работы Умберто Матурана, заставившие многих задуматься, действительно ли существует реальность, отличная от представ­лений членов семьи о своей жизни. Реальность стала считаться неким конструктом, что не могло не повлиять на развитие семейной психотерапии.
Контекстуальное значение проблемы
Тот факт, что большинство людей в настоящее время сталкиваются с различными взглядами на одни и те же проблемы (их иногда называют множественным знанием, multiple knowledges), объясняет, почему сторонники постмодернисткого подхода счи-
>2 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
эт «контекст» значимым, если не решающим параметром, который определяет на-отношение к происходящим событиям. Эта мысль красной нитью проходила во огих моделях, достаточно упомянуть о таких приемах, как пунктуация (punctua-g), приписывание благородных намерений (ascribing noble intentions) или рефрей-нг. Каждая из этих техник исходит из предпосылки о полезности придания нового ысл переживаниям индивида, страдающего от собственных представлений о ситу-ли, в которой он находится. Для конструктивиста-постмодерниста изменение смы-1 того или иного события становится основной техникой и важнейшей теоретиче-жконцепцией.
Терапевты-постмодернисты изменяют значение, которое клиент приписывает сво-у положению, используя различные процедуры, такие как психологическое просве-■ние, поиск рациональных решений или экстернализация проблемы. Это, к сожа-нию, часто делается в ущерб поиску причины конкретной проблемы или цикличе-их поведенческих паттернов, которые способствуют сохранению проблемы. Так, суждая с клиенткой психическую травму, связанную с изнасилованием, конструк-вист исходит из того, что эта травма опосредована языковым контекстом, то есть реживания предопределены общепринятыми представлениями об изнасиловании fran, Lukens & Lukens, 1988).
Принимая во внимание тот факт, что словарный запас, которым пользуется чело-к, влияет на его интерпретацию тех или иных событий, терапевт-конструктивист лагает, что изменение контекстуального смысла специфического переживания ле-IT в основе изменения переживаний этого смысла. В случае с изнасилованием мож-прибегнуть к изменению контекста, суть которого состоит в том, чтобы индивид рестал считать себя жертвой ужасной несправедливости, а ощутил облегчение от-го, что избежал многих потенциальных опасностей, связанных с подобным собы-ем. Оба варианта интерпретации такого события, более пессимистический вариант иентки и более оптимистический — терапевта, вполне реалистичны, но последний ладает более выраженной способностью изменять смысл, а значит и переживание иного события.
Концепция семьи
Ранние модели семейной психотерапии базировались на доминировавших вплоть i второй половины двадцатого века индивидуальных подходах к психотерапии, гся основоположников семейной психотерапии в качестве пациента выступала се->я, преимущественно полная, нуклеарная.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Проведение индивидуальной психотерапии свидетельствовало, по мнению се-зйных терапевтов, о «прямолинейности мышления». Постмодернисты, уделяющие обое внимание речевым оборотам и познавательным способностям, разрушили ткие формулировки, изначально присущие семейной психотерапии. Они ратуют контекстуальное значение самой семьи, изменчивого сообщества, которое может слючать членов расширенной семьи, значимых других, одновременно исключая ^которых членов самой нуклеарной семьи. Кроме того, терапевты-постмодернис->i охотно работают с отдельными индивидами как представителями той или иной ■мьи, полагаются на их мнение о существе проблемы.
Глава 8. Постмодернистские теоретические модели 253
Терапия как разговор
Терапевт-постмодернист придерживается мнения о том, что терапия не является вмешательством или видом лечения, то есть клиент не выступает получателем тера­пии. Это скорее сотрудничество, когда обе стороны должны нести ответственность за ход процесса. Взаимоотношения терапевта с клиентами можно охарактеризовать как обычный разговор, то есть двусторонний коммуникативный процесс, свободный по форме и не имеющий определенной цели. Следует отметить, что эту точку зрения разделяют далеко не все терапевты-постмодернисты, хотя все они стремятся работать с клиентами на равных, не требуя субординации. Нарративный и сфокусированный на решении подходы предполагают различные темы для разговора, о чем будет гово­риться далее. Сторонники этого подхода придают большое значение налаживанию партнерских отношений, позволяющих работать с клиентом в одной команде и вмес­те противостоять воздействию внешних сил. Терапия как разговор предполагает, что нет истины в последней инстанции, слова и речевые обороты многозначны. Постмо­дернисты любят задавать вопрос: «Действительно ли какая-либо идея или точка зре­ния имеет больше нрав на существование, чем любая другая?». Ответом служит на­поминание о том, что все мы существуем не в вакууме, и наши представления о мире взаимодействуют с представлениями других людей, что может привести к определен­ным затруднениям как для нас самих, так и для окружающих. Очевидно, что разго­ворная терапия предоставляет гораздо больше возможностей принять или отвергнуть те или иные идеи, чем когда психотерапевт уверен в своей правоте и стремится про­извести вполне определенные изменения в семье.
Роль терапевта
Как видно из предыдущего обсуждения, постмодернисты придерживаются колле­гиальной, а не директивной позиции. Исходя из того, что ни одна точка зрения на реальность не может считаться истинной, они рассматривают терапевтическое взаи­модействие как бессрочное партнерство, которое не обязательно должно привести к изменениям. Такой подход считается традиционным в сфере психического здоровья еще со времен Карла Роджерса (Rogers, 1961), хотя имеет некоторые особенности, поскольку конструктивисты руководствуются не только эмпатией, но и убежденнос­тью в субъективном характере того, что принято считать реальностью. Эмпатия озна­чает, что терапевт принимает точку зрения клиента на реальность и сопереживает ему. Напротив, конструктивист полагает, что отношение клиента к реальности в извест­ной мере определяет ее, потому что способствует сохранению дискомфорта. В задачи терапевта входит провести целенаправленный расспрос клиента о его взглядах на окружающую действительность, активно используя его речевые обороты. В дальней­шем эти взгляды на мир всесторонне исследуются с целью поиска альтернативных вариантов отношения к проблеме, которые могут оказаться более полезными для кли­ента. Несмотря на отсутствие стройной теории, конструктивисты действуют целена­правленно. Все они имеют хорошую подготовку в области семейной психотерапии, что привлекает к ним множество клиентов.
54 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
Практика психотерапии
Область применения
С развитием постмодернистской психотерапии сфера интервенций претерпела ряд зменений и существенно расширилась. Это направление объединило в себе ориги-альные модели структурного, стратегического, поведенческого и трансгенерацион-ого подходов, вместе с тем породив новые идеи и технические приемы. В ходе эво-юции конструктивизма появился ряд психотерапевтических моделей. В этой главе 1Ы остановимся на следующих из них: сфокусированной на поиске решения (solution-ocused) модели, предложенной коллективом исследователей, в частности Стивом Ди-иазером, Биллом О'Хэнлоном и Мишель Вайнер-Дэвис (Steve deShazer, Bill O'Hanlon г Michele Weiner-Davis); нарративной (narrative) модели, разработанной Майклом /айтом (Michael White),разговорной (conversational) модели (Harry Goolishian, Lynn ioffman & Tom Anderson), а также на модели с элементами психологического просве­щения (psychoeducational), которую предложила Кэрол Андерсон (Carol Anderson) • коллегами.
Сфокусированная на решении терапия
Обзор
Как уже было сказано, в основе ранних подходов к семейной интервенции лежали тредставления о психическом заболевании (дисфункции). Согласно этим представ-аениям семьи считались дисфункциональными при наличии симптоматики и необ­ходимости вмешательства для их возвращения к здоровому состоянию. Семейные проблемы рассматривались как манифестация этой дисфункции и приписывались системе в целом. Предполагалось, что при нормализации функционирования семьи симптомы исчезнут, «здоровье» вернется. В соответствии с этим подходом решение проблемы выходило за пределы компетенции членов семьи, то есть самостоятельно решить ее считалось невозможным. Терапия была направлена на перестройку семьи вопреки сопротивлению ее членов, за счет привлечения их внимания к проблеме. Те­рапевтическое взаимодействие призвано было обеспечить поддержку и заботу, при этом не могло быть и речи о совместном поиске решения проблем.
Стив Дишазер и Инсу Берг (Insoo Berg), сотрудники Центра краткосрочной семей­ной терапии в Милуоки (Brief Family Therapy Center in Milwaukee), совместно с груп­пой семейных психотерапевтов-постмодернистов в конце 1970 — начале 1980 годов разработали модель терапии, главный акцент в которой был смещен с оценки семей­ной дисфункции на оценку сильных сторон членов семьи. Участники этого проекта, в частности Мишель Вайнер-Дэвис и Билл О'Хэнлон, содействовали популяризации ее результатов среди своих коллег, публикуя свои работы и проводя семинары для психологов.
Концентрируя внимание на поиске решения, а не на самих проблемах, исследова­тели переключились на отыскание выхода из создавшегося положения, вместо того чтобы заниматься выяснением причин возникновения проблемы. При этом они ис-
Глава 8. Постмодернистские теоретические модели 255
ходили из того, что члены семьи стремятся к переменам, а их сопротивление свиде­тельствует о неэффективности работы терапевта. Подобно другим конструктивистам, сторонники подхода, сфокусированного на поиске решения, разделяют мнение о том, что «нормального» способа функционирования не существует и обо всем следует до­говариваться. Отсюда особый интерес к вербальным средствам самовыражения, спо­собствующим достижению терапевтических изменений. Позиция приверженцев данного направления становится понятной при обращении к используемым ими тех­никам. Далее следует краткое описание этих техник, из которого читатель сможет узнать, каким образом психотерапевт, делающий акцент на поиске решения пробле­мы, устанавливает терапевтические отношения, способствующие сравнительно быс­трому достижению изменений.
Налаживание партнерских отношений доя поиска решения
В модели семейной психотерапии, сфокусированной на поиске решения, симпто­мы рассматриваются как проблемы в повседневной жизни, возникающие, в частно­сти, при выполнении некоторых специфических задач, с которыми сталкиваются все семьи, находящиеся на определенной стадии своего жизненного цикла. Психотера­певт предполагает, что члены семьи уже предприняли ряд самостоятельных попыток решить свою проблему, но все они оказались неудачными. В связи с этим терапевт проявляет особый интерес к уже использованным членами семьи вариантам выхода из создавшегося положения и их мнению о причинах неудач. Семейный психотера­певт не «лечит» членов семьи, а работает вместе с ними над поиском решений, кото­рые помогли бы уменьшить дискомфорт.
Данный подход подчеркивает важную роль информированного советчика, не вхо­дящего в состав семьи и способного помочь членам семьи оценить собственный меж­личностный и внутриличностный потенциал, осознать те приемы, которые уже до­статочно хорошо себя зарекомендовали в семье, а также организовать семейное фун­кционирование таким образом, чтобы можно было сохранять контроль над ситуацией в случае возникновения конфликта. В данной модели сохранение симптоматики не считается признаком неуспеха терапии, а только неизбежным этапом развития семьи. Здоровье теперь определяется не по отсутствию симптомов, а по способности конт­ролировать возможный конфликт. При взаимодействии между терапевтом и члена­ми семьи почти не соблюдается иерархия, а само взаимодействие скорее напоминает сотрудничество с целью поиска решения проблемы.    продолжение
--PAGE_BREAK--
«Нормализация» функционирования семьи
Депатологизация семьи и поведения ее членов (то есть снятие ярлыка патологии) существенно увеличивает их восприимчивость к исследованию новых вариантов по­ведения. Психотерапевты, ориентированные на поиск решения, полагают, что обсуж­дение проблем и недостатков отдельных членов семьи есть не что иное, как пустая трата времени и сил. Часто при обращении к психотерапевту члены семьи занимают оборонительную позицию, что особенно характерно для семей, имевших в прошлом опыт общения со службами социального обеспечения. Всегда велик риск того, что члены семьи найдут дополнительные аргументы в пользу такой позиции. Чтобы из­бежать этого, психотерапевту следует с первых же минут встречи начать работу по
256 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
1алаживанию отношений сотрудничества, ослабить защиту семьи путем подачи се-лейных проблем как следствия естественного развития семьи, сделать акцент на уни-зерсальности такого рода проблем. Это вовсе не означает, что терапевт оправдывает отасное поведение, которое иногда возникает вследствие обычного семейного конф-тикта; он просто констатирует тот факт, что семейная проблема на самом деле явля-зтся следствием неверного решения.
Поиск исключений из правил
Даже при наличии предрасполагающих обстоятельств проблема не возникает все­гда. К сожалению, психотерапевту чаще всего приходится работать с семьями, находя­щимися в состоянии кризиса. Еще более огорчителен тот факт, что на момент обраще­ния за помощью члены семьи обычно испытывают чувство безнадежности и отчаяния. Они настолько «зациклены» на текущих проблемах, что не видят своих сильных сто­рон, не могут вспомнить того, что иногда они вполне успешно справлялись с аналоги­чными ситуациями в прошлом. Клиенты склонны делать заявления типа «Он никогда не говорит правду», «От нее одни неприятности» или «Она — вылитая мать, которую я терпеть не могу». Подобные высказывания, несмотря на свою эмоциональную насы­щенность, явно не отражают явление в целом. Психотерапевт помогает членам семьи отыскать решение проблемы, анализируя вместе с ними все случаи исключения из пра­вила (то есть случаи, когда проблема должна возникнуть, но почему-то не возникает). Вспоминая ситуации, когда кто-либо не лгал, вел себя «хорошо» или иначе, чем обыч­но, члены семьи получают возможность понять, какие именно обстоятельства не дали проблеме проявиться. При этом исходят из того, что однажды возникнув, благоприят­ная для всех ситуация может при соответствующих обстоятельствах повториться вновь.
Так, возьмем супругов, которые «всегда» спорили по поводу того, как лучше по­тратить деньги. В начале терапии супруги были скептически настроены и не верили в возможность изменений, поскольку споры о деньгах возникали «всегда». В поиске ис­ключений из сложившегося стереотипа взаимодействия семейный психотерапевт пред­ложил супругам припомнить случаи, когда, несмотря на способствующие тому обстоя­тельства, разногласий не возникало. Такие случаи, как выяснилось, действительно бы­ли, и с помощью терапевта паре удалось привести несколько примеров. После этого супруги вместе с семейным психотерапевтом проанализировали эти ситуации и попы­тались определить, почему ссора не возникла, что же они делали «не так». Супруги об­судили друг с другом, что-может предпринять каждый из них для снижения напряжен­ности в подобных ситуациях. Им удалось выяснить, какие именно виды поведения ини­циируют проблемное циклическое взаимодействие, а какие помогают его прервать. Вооруженные новыми знаниями о поведенческих стереотипах друг друга, партнеры согласились поэкспериментировать с новыми видами поведения, которые помогли бы им взять ситуацию под контроль и перестать ссориться. Начало изменениям положил поиск исключений из стереотипно повторяющихся ситуаций.
Ожидание изменений
Подходы, сфокусированные на поиске решений, существенно обогатили вербаль­ное описание терапевтических изменений (O'Hanlon & Weiner-Davis, 1989). Вместо того чтобы рассматривать проблему как нечто подлежащее или не подлежащее изме-
Глава 8. Постмодернистские теоретические модели 257
нению, следует учесть, что верные решения быстрее приходят в том случае, если чле­ны семьи ожидают изменений, то есть фактически эти изменения для них уже нача­лись. Так, члены семьи с большей готовностью примут участие в обсуждении своих перспектив, если начать разговор с вопроса: «Что вы собираетесь делать, когда про­блема будет решена?». Существует множество вариантов вопросов, предвосхищаю­щих изменения и способствующих созданию атмосферы, в которой новые поведен­ческие паттерны ассоциируются с надеждой на благоприятный исход терапии. В се­мейной психотерапии, сфокусированной на поиске решения, используются два типа вопросов, с помощью которых удается облегчить клиентам восприятие изменений: 1) вопросы, предлагающие шкалу для оценки различий, и 2) вопросы, предлагающие сопоставить два временных периода.
Градуальные вопросы
Такие вопросы весьма полезны для оценки незначительных изменений и предска­зания конечного результата на случай, если изменения продолжатся в том же направ­лении. Градуальные вопросы (scaling questions) (deShazer, 1988) позволяют семей­ному психотерапевту предложить членам семьи при помощи шкалы самостоятельно и точно оценить свое настоящее положение. Несмотря на кажущуюся сложность, при­меры из таблицы на с. 231 помогают проиллюстрировать разнообразные варианты применения этой техники и ее значение для поиска альтернативных вариантов реше­ния проблемы. Предлагая страдающему депрессией клиенту отметить на шкале от 1 до 10 баллов, насколько хорош он в роли родителя, причем 1 балл соответствует худ­шему, а 10 баллов лучшему из всех живущих на свете родителей, психотерапевт мо­жет получить доступ к проблемному поведенческому паттерну клиента. На-пример, клиент отвечает: «Бывают дни, когда я могу оценить себя на 1, но в среднем я веду себя на 2-3 балла, вероятно, на 2,5». Далее можно задать ему следующий воп­рос: «Бывает ли так, пусть даже изредка, когда вы как родитель функционируете на 3-4 балла или даже выше?». Полученная информация дает возможность сопоставить дни, соответствующие 2,5 и 4,0 баллам, для выяснения различий между ними. Эти раз­личия крайне важны для выявления стереотипного поведения индивида и реакции на него окружающих.
Темпоральные вопросы
Еще одним вариантом ведения разговора является выяснение темпоральных во­просов (time-oriented questions), дающих терапевту возможность индуцировать по­зитивные изменения, выявить мотивы и взгляды клиента па жизнь, наметить цели терапии и первые шаги. В таблице на с. 231 приводятся примеры того, как обращение с помощью вопросов к прошлому или будущему помогает взглянуть на проблему со стороны или оценить свои перспективы. Полное горечи настоящее заменяется мно­гообещающим будущим. Подобно тому как в известном кинофильме «Назад в буду­щее» («Back to the Future»), семейный психотерапевт может переместить клиента в будущее и оттуда взглянуть на настоящее, чтобы выбрать для себя верное направле­ние и наметить первые шаги. Цель темпоральных вопросов в том, чтобы создать ат­мосферу надежды и воодушевления вокруг предстоящих изменений в противовес оза­боченности проблемой, которая никак не желает решаться.
158
Часть П. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
Градуальные вопросы
Темпоральные вопросы
На шкале от 1 до 10, где 1 соответствует минимуму, а десять максимуму, отметьте:
• Как вы оцениваете сегодня способность контролировать свое поведение? (4) • Как бы вы оценили эту способность по состоянию на три месяца назад, когда только начали работать над собой? (2) • Что не дает вам опуститься до уровня 2? • На сколько баллов вы оцениваете свое состояние через три месяца? (6) • Чем будет отличаться ваше поведение, когда не удастся достичь 6 баллов, а только, скажем, 5? • Чем, с вашей точки зрения, отличается поведение, за которое можно поставить 7 или 8 баллов? • Как оценивает происшедшие с вами изменения ваша жена? (5) • Как вы сами себя оцениваете? (6) • Бывает ли так, что вы что-то делаете, а жена этого не замечает? Если да, то что именно? • Что вам надо сделать, чтобы убедить ее в том, что ваше состояние соответствует 6 баллам? • Опишите, что будет делать ваш муж в тот день, когда ваша проблема будет разрешена на 6 баллов?
• Предположим, вы проснулись утром и убедились в том, что вчерашняя проблема чудесным образом разрешилась. Что изменится в вашей жизни? • Какие признаки вы прежде всего заметите в самом себе? Как вы узнаете, что произошло чудо? Представьте, что вы пожилой человек, сидящий на крыльце своего дома и вспоминающий о том, что для вас осталось далеко в прошлом, о вашей нынешней проблеме. Как вам кажется, после какого поворотного момента в своей жизни все наладилось? • Представьте себе, что мы с вами впервые встретились не сейчас, а через год, когда все проблемы для вас остались позади. Как вы думаете, какое впечатление на меня произвела бы наша с вами встреча? • Существует ли определенный прогресс в способности представителей вашего поколения, по сравнению с предшествующими поколениями, решать проблемы подобного рода? Что вы сделали для того, чтобы не повторять ошибок своих родителей? • Если изменения в вашей семье продолжатся, что нового будет у вас спустя месяц (год)?
• Когда ваша родительская семья обратит внимание на то, что вы изменились? Что именно они заметят в первую очередь?    продолжение
--PAGE_BREAK----PAGE_BREAK--
Мать, страдающая депрессией и
«Что касается темной пелены, о которой вы
поэтому не уделяющая детям
упомянули, расскажите мне о том времени, когда
достаточного внимания.
вам удастся избавиться, ускользнуть от


скрывающей вас тьмы»
Отчим, который неоднократно бил по
«Описывая один из случаев, когда вам не
лицу свою падчерицу.
удалось сдержаться, вы, как мне кажется,


ощущали ненависть к таким ситуациям, потому


что они мешают быть хорошим отцом для своей


падчерицы, чего вам так хотелось бы»
Если терапевт, ориентированный на поиск решения, ищет исключения из прави­ла, сторонник нарративного подхода пытается выявить периоды жизни семьи, описа­ние которых отличается от обычного, пессимистического, имеющие, по терминоло­гии Майкла Уайта, «уникальный исход» (unique outcome). Клиенты, которые полно­стью подчинены своей проблеме, откликаются на такую просьбу особенно неохотно. Им гораздо привычнее приводить примеры наиболее острых проявлений проблемы, чем вспоминать времена, когда они были в состоянии с ней справиться. Клиенты жи­вут с убеждением в том, что самостоятельно повлиягь на проблему они не в силах. Однако в задачи психотерапевта-сторонника наррагивног о подхода входит поиск та­ких эпизодов, когда членам семьи удавалось справиться с проблемой и предотвратить ее влияние на свою жизнь. Так, можно предложить клиентам припомнить, когда за последние годы их влияние на проблему снижалось или возрастало. Большинство ответит, что выраженность проблемы всегда была значительной, и станет преумень­шать собственные успехи. Тем не менее с помощью настойчивых вопросов удается выявить небольшие различия и оценить тенденцию развития проблемы. Затем есть смысл вместе с членами семьи заглянуть в будущее, представив себе, что выражен­ность проблемы станет еще больше. Далее следует обсудить со всеми учас1 пиками, по каким признакам можно определить, что выраженность проблемы снижается. Ис­пользуемые при этом вопросы напоминают те, которые задают сторонники подхода, ориентированного на поиск решения. Эти вопросы также помогают терапевту и чле­нам семьи оценить минимальные, но чрезвычайно важные терапевтические измене­ния. Затем делается следующий шаг в этом направлении, потом еще и еще, до тех пока члены семьи не осознают, что терапевтические изменения не противоречат общей ло­гике развития их жизни (что найдет отражение в их повествовании о себе). Это слу­жит хорошей основой для того, чтобы «команда» начала работать над устранением проявлений проблемы в повседневной жизни каждого члена семьи.
262 Часть 11. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
Подкрепление успехов путем позитивной оценки
Подкрепление изменений издавна считалось необходимой предпосылкой эффе­ктивности терапии. Нарративный подход дает терапевту возможность позитивно оце­нивать (credentialing) изменения с самого начала терапии. Одобряя стойкость клиен­та, пытающегося бороться с влиянием своих прежних представлений о себе, либо при­знавая успехи по преодолению воздействия текущей проблемы в каком-либо частном случае, семейный терапевт с готовностью констатирует прогресс, страхуя его от воз­можного вмешательства старых поведенческих паттернов, способных обескуражить членов семьи. Данная модель считает наличие конфликта нормальным, поэтому уме­ние контролировать конфликт встречается с одобрением. Сторонника нарративного подхода заботит не столько наличие сложных семейных обстоятельств, сколько уме­ние отдельных членов семьи с честью выйти из создавшегося положения. Появились ли какие-либо свидетельства происходящего роста, связанные с развитием проблем­ной ситуации? Заметил ли кто-либо из членов семьи первые признаки надвигающей­ся проблемы и не попытался ли уйти от нее? Насколько последняя ссора была менее интенсивной по сравнению с предыдущей? Попытался ли кто-либо вмешаться в си­туацию рекомендованным во время терапии способом, даже если это вмешательство не дало желаемого эффекта? Эти и бесчисленные другие вопросы, помогающие оце­нить, насколько члены семьи овладели альтернативными вариантами отклика на си­туацию, разрушающими старый поведенческий паттерн, способствуют выявлению небольших, но весьма значимых шагов на пути к изменениям. Сторонник нарратив­ного подхода тут же позитивно оценивает это терапевтическое изменение, несмотря на то, что цель еще не достигнута. Данное направление развития семейных отноше­ний получает подкрепление, признание и тем самым оберегается от влияния старых паттернов. Для того чтобы отметить успех, существует множество техник, от выдачи особых сертификатов («Лучший в мире держатель языка-за-зубами») до празднова­ния победы с тортом и мороженым.
Разговорная семейная психотерапия
Психолог-постмодернист Кеннет Герген (Gergen, 1985) много писал о том, что че-ловеческая личность практически полностью формируется за счет взаимодей­ствий с окружающими благодаря разговорам. Если после разговора индивид пред­ставляет себе свою ситуацию как более благоприятную, чем до него, этот разговор можно считать «терапевтическим». В этот подход внесли свой вклад такие видные семейные терапевты, как Харлен Андерсон, Линн Хоффман, Том Андерсон и Гарри Гулишьян в своих поздних работах. Все эти терапевты-постмодернисты придержи­вались мнения, о том, что, делая акцент на роли терапевта-эксперта, не следует ума­лять возможностей самого клиента. С этой точки зрения терапевту следовало не столько лечить членов семьи, сколько проявлять о них заботу. Такой подход к жиз­ни семьи эпохи постмодерна уделяет особое внимание формированию эгалитарных отношений между терапевтом и членами семьи, использованию «разговорных» воп­росов, а также привлечению рефлектирующих команд психотерапевтов для терапев­тического вмешательства и тренинга.
Глава 8. Постмодернистские теоретические модели 263
Эгалитарное взаимодействие
Разочаровавшиеся в кибернетической модели семейной психотерапии, приверже­нцы разговорной модели критикуют традиционных семейных психотерапевтов за излишнюю увлеченность проведением терапии клиента или для клиента, а не вместе с клиентом. Акцент на техниках и результатах интервенции вредит качеству терапев­тических отношений и, следовательно, снижает вероятность нормализации функци­онирования клиентов. Поскольку в описываемой модели терапевт отныне имеет ра­вные с клиентом права на роль компетентного специалиста по проблеме, он более заинтересован узнать мнение клиента о том, что и как следует изменить. При этом соб­ственно техники интервенции практически не описываются, что не дает возможнос­ти судить о том, какие именно приемы позволяют считать терапевтическое взаимо­действие эгалитарным. Тем не менее все сторонники нарративного подхода имеют сходные представления о том, что приемлемо и неприемлемо в терапевтическом вза­имодействии. Следует отметить, что все психотерапевты-постмодернисты получи­ли хорошую подготовку в области традиционной семейной психотерапии, прежде чем отдать предпочтение недирективному, не сводящему все к технике методу работы с семьями. Без сомнения, базовая подготовка психотерапевтов оказала сильное влия­ние на становление разговорной терапии. Темы обсуждения во время сессий отчасти продиктованы исходными представлениями терапевтов о развитии семьи, структуре семьи и семейном анамнезе. Тем не менее, разрабатывая свои концепции, сторонники разговорного подхода сходятся в том, что отношения с клиентом должны быть осно­ваны на уважении и равноправии.
«Разговорные» вопросы
Основой разговорного подхода являются «разговорные» вопросы (conversational questions). Выделить составляющие «разговорного» вопроса непросто. Андерсон (Anderson, 1993) поясняет, что:
«разговорные» вопросы помогают вызвать клиента на разговор и задаются исходя из того, что терапевту о клиенте ничего не известно. Использование таких вопросов тре­бует внимательного и активного слушания, полного погружения в повествование кли­ента, обсуждения его забот и тревог, попытки вникнуть в представления клиента о сво­ем «я» и истоки этих представлений… каждый вопрос… задается исходя из того, что терапевт на самом деле не улавливает или не осведомлен о сути вопроса (р. 330-331).    продолжение
--PAGE_BREAK--
«Разговорные» вопросы напоминают стиль ведения разговора Карла Роджерса, когда терапевт отражает сказанное клиентом, однако сторонники разговорного под­хода идут еще дальше, активно сотрудничая в поиске решений, если это соответству­ет желаниям клиента. Ключевым моментом является способ высказывания мнений или идей, что следует делать деликатно и уважительно, лучше всего в полувопроси­тельной форме.
Психотерапевтам, прошедшим подготовку в соответствии с представлениями о семейных системах и привыкшим выступать в роли авторитетного эксперта, это дается нелегко. В связи с этим в фокусе внимания сторонников разговорного под­хода находятся вопросы практической подготовки психотерапевтов, то есть тренин-
264 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
га. Одним из методов, который широко применяется для тренинга терапевтических навыков и умений, а также для уравнивания прав терапевта и клиента, является привлечение рефлектирующих команд психотерапевтов (reflecting team).
Рефлектирующая команда
Том Андерсон, психиатр из Норвегии, прошедший подготовку и работавший в сфе­ре традиционной семейной терапии, однажды пришел к выводу о том, что иерархия и директивный стиль структурной и стратегической терапии себя не оправдывают. Заинтересовавшись идеями о равноправии терапевта и клиента, которые пропаган­дировали сторонники разговорного подхода, Андерсон начал экспериментировать, нестандартно используя одностороннее зеркало (Anderson, 1991), которое к тому вре­мени получило широкое распространение среди представителей разных школ семей­ной терапии. Вместо того чтобы соблюдать безопасную дистанцию и укреплять ста­тус терапевта как компетентного специалиста по проблеме, Андерсон стал пригла­шать рефлектирующую команду психотерапевтов на встречу с членами семьи или даже предлагал им меняться местами. Более не обсуждая семейное взаимодействие «за спинами» участников, психотерапевты проявляли свои реакции и выражали впе­чатления непосредственно в их присутствии. После того как команда делилась свои­ми впечатлениями, члены семьи получали возможность высказать свое мнение об услышанном, а затем продолжить интервью. Этот метод получил широкое распро­странение во всем мире, среди представителей различных школ психотерапии. Мно­гие психотерапевты находят этот подход чрезвычайно полезным для выработки аль­тернативных вариантов решения проблемы, а также для преодоления клиентами стра­ха работы перед полупрозрачным зеркалом. Одной из причин высокой популярности этой техники стало ее применение в тренинговых программах, где одностороннее зер­кало использовалось и раньше. Теперь же появилась возможность повысить заинте­ресованность участников в работе с таким зеркалом.
Резюме
Разговорная семейная терапия скорее является философским подходом, чем тео­ретической моделью вмешательств. Ее основоположники и последователи, однако, оказали заметное влияние на постмодернистскую семейную психотерапию: их идеи получили дальнейшее развитие в многочисленных подходах, сторонники которых ра-. гуют за эгалитарные отношения с клиентом, когда нет необходимости выступать в ро­ли эксперта. Эти исследователи и теоретики восстановили равновесие в сфере тера­пии, которое ранее было смещено в сторону использования технических приемов, при Этом в отношении к клиенту стала больше проявляться забота и сочувствие, стремле­ние поддержать попытки членов семьи достичь терапевтических изменений.
Семейная психотерапия с элементами психологического просвещения
Введение
Подобно другим постмодернистским подходам, модель терапии с элементами пси­хологического просвещения заметно отличается от традиционной семейной психоте­рапии, когда внимание, главным образом, сосредоточено на редукции симптома, что
Глава 8. Постмодернистские теоретические модели 265
равносильно устранению проблемы. Психологическое просвещение не считает своей главной целью выяснить этиологию проблемы. При этом изначально здоровье семьи не вызывает сомнений, а проблемы считаются результатом неэффективного совлада-ния. Вместо того чтобы заниматься поисками путей устранения проблемы, сторонни­ки нового подхода помогают членам семьи совладать с проблемой. А взамен того что­бы предполагать, будто члены семьи нуждаются в сохранении проблемы и сами ее вызывают, сторонники психологического просвещения помогают членам семьи осо­знать суть проблемы и получить поддержку для совладания с ней.
Теоретические конструкты и основная идея
Психологическое просвещение ведет свое начало с работы Кэрол Андерсон и ее коллег по лечению шизофрении (Anderson, Reiss, & Hogarty, 198G). С точки зрения Андерсон, наиболее перспективно использование медикаментозных средств в соче­тании с психологическим консультированием семей, испытывающих трудности со­владания с членом семьи, страдающим шизофренией. Мак-Фэрлэйн (McFarlane, 1991) в «Руководстве по семейной психотерапии» пишет так:
Далеко не все клиницисты, в том числе семейные психотерапевты, отдают себе от­чет в том, что жизнь семьи больного шизофренией принципиально другая, как прави­ло, гораздо сложнее, чем в случае других психических расстройств, а тем более непси­хотических семейных дисфункций. Это прискорбное неведение в известной мере яв­ляется следствием необоснованного убеждения в том, что семенная или родительская дисфункция служит основным или даже единственным источником симптомов к на­рушений функционирования у идентифицированных пацненлв. Нес мм слишком увлеклись поисками проблемных поведенческих паттернов, игнорируя ''.гзрупнпель-ное воздействие того, как ребенок на глазах рочитслей становится ч\л им. ф, т)м оче­видно неполноценным. Кроме того, многие клиницисты склонны игнорировать тот факт, что именно семья фактически осуществляет уход за больным ши юфречиеи, не обладая необходимыми для :>гого знаниями, подготовкой и исгочникагп поддержки (р. 363-364).
Программы психологического просвещения обучают членов семьи создавать атмосферу, благоприятную для взаимодействия, с целью компенсации и коррекции функционирования больного члена семьи. Сравнительно недавно появились про­граммы психологического просвещения для семей, где один из членов страдает алко­голизмом (Joanning et al., 1992); семей, возникших в результате повторного брака (Vi-sher & Visher, 1988); семей, где один из членов страдает ожирением (Fischman-Havstaii & Marston, 1984) или аффективными расстройствами (Clarkin et al., 1990). Основной задачей всех этих программ является обучение членов семьи и создание для них атмосферы поддержки. Члены семьи научаются 1) понимать проблему и выявлять потенциальные стрессоры, которые могут ее индуцировать или обострить, 2) опреде­лять, какие именно взаимодействия в семье служат источником стресса, 3) разраба-чывать стратегии совладания со стрессом, а также 4) принимать проблему.
Психологическое просвещение является групповым процессом, поэтому участни­ки имеют возможность получить поддержку друг от друга, что способствует сниже­нию чувства негодования и вины за возникновение проблемы. Групповой формат поз­воляет учиться на успехах других. Примеры успешного совладания с проблемой по-
266 Часть П. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
логают лучше осознать собственные возможности решения текущих проблем. Кроме гого, участники могут оказать друг другу поддержку при освоении новых стратегий зешения проблем и навыков коммуникации. Члены разных семей приобретают но-зый опыт и поддерживают друг друга в процессе знакомства с теми проблемами, ко-горые обсуждаются в группе.
Практика психотерапии
Оценка семейного взаимодействия. Процесс оценивания при психологическом тросвещении сильно отличается от такового при других подходах. Во-первых, терапевт проявляет интерес главным образом к переживаниям членов семьи и их реакции на проблему. При этом предпринимается попытка налаживания отношений сотрудниче-: тва, когда члены семьи являются полноправными участниками терапии. Кроме того, эцениванию в некоторых случаях подлежит социальное окружение семьи (например, родственники, друзья и т. д.), которое способно оказать поддержку усилиям членов се­мьи по совладанию с проблемой. Мак-Фэрлэнн (McFarlane, 1991) указывает:
Семейный терапевт должен иметь представление об общем стиле взаимодействия, структурных альянсах, специфических паттернах коммуникации, стратегиях совладе­ния, а также родственниках и социальном окружении семьи как единого целого. Для этого следует составить краткую генограмму; расспросить членов семьи о том, кто и с кем предпочитает общаться; понаблюдать за ходом общения, выявить его слабые и сильные стороны (обращая особое внимание на ясность содержат ельной части сообще­ний, способность слушать, принятие замечаний и чувств друг друга); расспросить о контактах с друзьями, родственниками и представителями внешних социальных групп; выяснить источники радостен и разочарований; уточнить, какие за последнее время произошли перемены в составе семьи и важные жизненные событ ия, в том числе пози­тивные (р. 372-373).    продолжение
--PAGE_BREAK--
Терапевт пытается оценить способы совладания членов семьи со стрессом, а так­же использование ими собственных возможностей получения поддержки. «Что вы предприняли для разрешения проблемы?», «Кто из окружающих интересуется ваши­ми семейными проблемами?», «Кто мог бы помочь вам в разрешении проблемы?» — все эти вопросы помогают уточнить, что требуется членам семьи для совладания с проблемой. По результатам оценки формулируются цели и разрабатывается конкрет­ная программа психологического просвещения.
Цели. Цели психологического просвещения определяются потребностями участ­ников и могут включать изменение установок, поведения или паттернов взаимодей­ствия. Должна прослеживаться четкая связь целей с общей структурой программы. В процессе выбора целей закладываются критерии, по которым впоследствии пред­стоит судить об эффективности данной программы психологического просвещения.
Цели психологического просвещения можно подразделить на два типа: общие и специфические. Каждый тип цели выполняет свою функцию. Общие цели помогают терапевту сориентироваться на то, что следует предпринять в отношении определен­ной популяции (например, улучшить функционирование детей после развода роди­телей). Специфические цели, или задачи, используются для оценки прогресса участ­ников (например, изменения дисфункциональных паттернов семейного взаимодей-
Глава 8. Постмодернистские теоретические модепи 267
ствия, которые способствуют злоупотреблению наркотиками). Специфические цели позволяют выдерживать заданное направление и документально подтверждают про­гресс в терапии.
Цели и задачи. Каплан и Хоннан (Kaplan & Honnan, 1992) разработали програм­му психологического просвещения Personal Reflections для вступивших в повторный брак, взяв за основу теорию развития семьи в повторном браке (Visher & Visher, 1988). Общие цели соответствовали потребностям членов таких семей понимать и обсуж­дать семейные роли, а также принимать решения, в то время как специфические цели включали ожидания того или иного ролевого поведения и подхода к принятию реше­ния. Цели программы должны соответствовать ее содержанию, проведению и мето­дам оценки ее эффективности. Для оценки результативности программы психологи­ческого просвещения могут быть использованы адекватные методы измерения (шка­лы Лайкерта, вопросники и перечни видов поведения), соответствующие выбранным целям.
Программа «Семья в переходном состоянии» («Families in Transition»), Луисвилль, штат Кентукки, функционирует под эгидой судебных органов и предназначена для родителей и детей (в возрасте от 8 до 16 лет) после развода. Цель программы — обу­чить родителей оказанию помощи своим детям по выработке эффективной стратегии совладания с последствиями развода. Эта возрастная группа выбрана на основании результатов исследований, который свидетельствуют о том, что дошкольники труд­нее переживают сам развод и его ближайшие последствия (Heatherington, Сох & Сох, 1978), в то время как старшие дети (младшие школьники и подростки) сталкиваются со значительными проблемами несколько позже.
К общим целям программы относят ся: 1) предотвращение или снижение выражен­ности у детей тревоги, агрессии, депрессии и проблемного поведения; 2) расширение социальных навыков, необходимых для нормального функционирования детей после развода родителей. Можно выделить пять специфических задач этой программы:
• Повышение социальной компетентности детей в плане обучения их умению от­личать чувства и эмоции, вызванные разводом, от имеющих другое происхож­дение.
• Редукция у детей ощущения изоляции и превратных представлений о разводе.
• Помощь ребенку в понимании значительных последствий для родителей, ко­торые влечет за собой развод.
• Расширение репертуара поведенческих реакций ребенка на проявление гнева со стороны родителей.
• Повышение социальной компетентности родителей за счет обучения их совла-данию с тревогой детей по поводу факта развода, налаживанию родительских отношений с бывшим супругом и с собственным ребенком.
Содержание. Содержательная часть программы психологического просвещения учитывает современные научные достижения и состоит из 1) теоретической и 2) прак­тический части. Содержание программы вытекает из убедительных с научной точки зрения теоретических и практических разработок. Хорошо спланированная програм-
{68 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
ia предполагает наличие хорошей теоретической базы и практического опыта прове-[ения подобных исследований.
Уже упоминавшаяся программа «Families in Transition* была построена в соответ-твии со своими специфическими целями и задачами и включала: 1) создание атмо-■феры поддержки для свободного выражения и исследования участниками своих чув-■тв, 2) приобретение навыков решения задач, связанных с последствиями развода, 1 также 3) овладение приемами налаживания отношений между родителями и деть-лп. В основе программы лежат эмпирически разработанные способы редукции симп-гоматики у членов семьи. При этом исходят из того, что эти симптомы развиваются зо время и в связи с разводом, когда индивидуальные особенности членов семьи всту­пают во взаимодействие с дисфункциональными семейными процессами. Каждый элемент программы учитывает пять факторов, определяющих степень риска разви-гия симптоматики у детей в период развода: 1) возраст и пол ребенка, 2) семейное функционирование до развода, 3) отношения родитель — ребенок после развода, 4) взаимоотношения между родителями после развода и 5) поддержку в системе ро­дитель — ребенок. Существуют многочисленные свидетельства тому, что раздельное проживание или развод родителей переносятся ребенком довольно болезненно и вле­кут за собой существенные изменения в его жизни. Даже при благоприятном разви­тии событий дети испытывают чувства вины, гнева, недоумения, страха, скорби, то есть каждый ребенок, переживший развод родителей, нуждается в поддержке для об­ретения чувства стабильности. Все вышесказанное находит отражение в специфиче­ских темах, которые обсуждаются в ходе реализации программы психологического просвещения в шгагс Кентукки, адресованной семьям после развода.
Кще одним примером анало1 нчноп программы психологического просвещения слу-жи'1 программа Family Drug Indication, разработанная коллективом исследователей (Joanning et al., 1992), скомбинировавших структурный (Minuchin & Fishman, 1981) и етрагетческий (Haie\, 1976) подходы к семейной психотерапии. На развитие данной модели оказало заметное влияние исследование Стэнтона и Тодда (Stanton & Todd, 1982), посвященное взрослым наркоманам. В каждом конкретном случае исследователь должен принимать самостоятельное решение о пригодности той или иной программы для определенной популяции, с которой ему приходится работать.
Содержание программ психологического просвещения подбирается исходя из ре­зультатов специальных исследований. Так, программа психологического просвеще­ния, адресованная родителям, дети которых страдают поведенческими расстройства­ми, учитывает последние достижения в сфере изучения поведенческих расстройств, а также процессы взаимодействия, оптимальные для данной популяции. Результаты исследований позволяют давать эффективные рекомендации членам семьи. Основ­ными требованиями к таким рекомендациям является их точность, однозначность и простота выполнения. При отсутствии соответствующих специальных исследований, терапевты при разработке программы психологического просвещения исходят из соб­ственного клинического опыта.
Условия. Различные условия, или контекст, в котором реализуется программа пси­хологического просвещения, оказывает большое влияние на ее эффективность. Так, программа, адресованная разведенным супругам, один из которых осуществляет one-
Глава 8. Постмодернистские теоретические модели 269
ку над ребенком, должна учитывать результаты исследований, посвященных не толь­ко вопросам родительства, но и проблемам опекунства. Кемпбелл и Паттерсон (Camp­bell & Patterson, 1995) предлагают при подготовке программ психологического про­свещения, адресованных соматически больным людям, учитывать их социально-эко­номический статус и социальное окружение. Авторам программ следует принимать во внимание конкретные условия реализации программы, например, ее доступность и место проведения: планируется ли проведение сессий на базе уже существующих медико-социальных служб? Насколько удобно для участников программы выбран­ное место проведения сессий? Эти и многие другие вопросы должны быть решены в процессе подготовки программы психологического просвещения.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Практика. Полноценная программа обязательно включает рекомендации по при­менению тех или иных процедур. В зависимости от конкретных обстоятельств можно использовать разнообразные приемы (структурированные и неструктурированные), помогающие нивелировать проявления неоднородности когорты (этническую при­надлежность, пол и т. д.) участников программы психологического просвещения. Инструкции по проведению программы должны быть сформулированы достаточно подробно, чтобы обеспечить ее реализацию в других условиях. Задачи, которые ста­вятся перед участниками, а также основные темы обсуждения призваны обеспечить эффективность программы.
Реализация. Эффективная программа психологического просвещения должна включать рекомендации по практической реализации. Программы, которые проводят­ся в различных условиях (например, в школе, клинике, местах заключения и т. д.), должны содержать четкие указания по их реализации. Особенно важно указать харак­теристики аудитории, которой адресована программа, например, возраст, уровень ра­звития, пол, социально-экономический статус, тип семьи (неполная семья, семья по­сле развода и т. д.). Детальная информация о когорте помогает принять решение о пригодности той или иной программы в каждом конкретном случае.
Эффективность программы психологического просвещения зависит от соответ­ствующей предварительной подготовки терапевтов, которые планируют ее реализо-вывать. Как правило, во всех программах предусматривается краткий обзор содержа­ния. Кроме того, обычно требуется, чтобы терапевты ознакомились с планом и посе­тили тренировочные сессии, прежде чем приступить к самостоятельной реализации программы. Хорошо зарекомендовало себя при проведении тренинга использование видеозаписей, иллюстрирующих те или иные приемы обучения. Наконец, в некото­рых программах предусмотрено наблюдение и супервизия, прежде чем терапевт по­лучает разрешение работать самостоятельно. Далее перечислены некоторые техники, которые помогают терапевту, осуществляющему психологическое просвещение, управлять групповым процессом и разъяснить участникам назначение программы:
Помощь в процессе знакомства участников. Когда участники впервые собираются вместе, терапевт помогает им познакомиться, кратко излагает цели программы и план занятий.
Структурирование группы. Ведущий начинает каждую сессию с описания ее за­дач и предполагаемых видов деятельности, а также отвечает на вопросы, кото-
J70 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
рые возникли у участников после предыдущей сессии. Кроме того, детей ин­формируют о нормах поведения в группе, причем правила поведения вывеши­ваются на всеобщее обозрение.
Выслушивание участников группы. Для успешной работы группы необходимо, что­бы ведущий внимательно выслушивал отдельных участников и вникал в суть сказанного ими. Этого можно достичь путем «отзеркаливания» сказанного или указания на сходство мнений разных участников.
Поощрение активного участия в работе группы. Для успешного функционирова­ния группы ее члены должны свободно выражать свою точку зрения, не опаса­ясь быть неправильно понятыми или осужденными за свои слова. Ведущий мо­жет помочь участникам чувствовать себя более комфортно, поощряя их актив­ность. Особенно важно как можно чаще поощрять тех членов группы, которые почему-либо уклоняются от разговора. Предполагается, что поддержка со сто­роны ведущего может помочь им высказываться чаще.
Поощрение взаимной поддержки участников. Группа будет функционировать осо­бенно эффективно при условии, что ее члены вместе работают над достижени­ем своих собственных и групповых целей. Это удается при условии, что участ­ники не ощущают скованности и стремятся помогать друг другу, то есть оказы­вают поддержку, дают советы, подкрепляют то или иное поведение. В задачи ведущего входит всемерное поощрение взаимной помощи участников. Поми­мо того, что каждый из членов группы в таком случае получает моральную под­держку, он еще и знакомится со множеством возможных вариантов решения проблемы.
Индукция желаемого поведения. Участники группы часто говорят о своих чувствах и переживаниях слишком общо. Чтобы вникнуть в суть проблем каждого чле­на семьи, ведущему необходимо внимательно слушать говорящего, время от времени уточняя смысл сказанного. Благодаря вопросам, помогающим точно определить суть проблемы, ведущий индуцирует желаемое вербальное поведе­ние. Этот прием предполагает внимательное выслушивание не всегда четких высказываний участников о проблемных ситуациях. Если тот или иной член группы говорит не конкретно, ведущий предлагает ему уточнить, о чем именно идет речь. Индуцируя желаемое поведение, ведущий приучает участников бо­лее четко мыслить, а значит, и лучше понимать стоящую перед ними проблему.
Реагирование на нежелательное поведение участника. Иногда поведение некоторых членов группы мешает достижению целей терапии, нарушает коммуникацию ме­жду отдельными участниками. Чаще всего проблемы с поведением возникают у детей, или же нерациональное решение проблемы предлагают сами родители. Терапевты, занимающиеся психологическим просвещением, могут отреагиро­вать на нежелательное поведением следующим образом: 1) выслушивая нежела­тельные высказывания участников группы (такие как демонстрация отсутствия интереса к дискуссии или неконструктивные предложения), 2) наблюдая за не­вербальным поведением, мешающим групповому взаимодействию (таким как отодвигание своего стула в сторону от других участников), или 3) предпочитая игнорировать подобное поведение в интересах самого индивида и группы в це­лом и переориентируя группу на обсуждение более продуктивных тем.
Глава 8. Постмодернистские теоретические модели 27 1
Переориентация внимания на участников группы. Во время групповой дискуссии ведущий может счесть целесообразным вновь вернуться к идеям, высказанным ранее тем или иным участником. Когда ведущий ссылается на прошлые выска­зывания, увязывая их с текущей дискуссией, он привлекает внимание к авто­рам этих высказываний, а также делает текущую дискуссию более осмыслен­ной и объединяющей. Для того чтобы привлечь внимание к высказываниям то­го или иного участника, ведущий должен внимательно следить за разговором, запоминая его темы, высказанные претензии, предложенные решения, и сопо­ставлять все это с услышанным во время предыдущей дискуссии. Подхватывая идеи отдельных участников, ведущий привлекает их к более активному учас­тию в текущем разговоре, а также демонстрирует общность их переживаний.
Переадресовка высказываний другим участникам. По ходу групповой дискуссии ведущий время от времени решает предоставить слово другому члену группы. Используя этот прием, ведущий адресует высказывания новому участнику раз­говора. Для этого необходимо внимательно следить за тем, не желает ли кто-нибудь вступить в разговор. Иногда у члена группы есть что сказать, но нет такой возможности, или же его мнение может оказаться полезным для других.
Эффективность постмодернистских подходов к семейной психотерапии
Поскольку постмодернистские подходы к семейной психотерапии появились срав­нительно недавно, сравнительных исследований их эффективности проведено явно недостаточно. Свидетельства их эффективности зачастую не выдерживают никакой критики (Shoham, Rohrbaugh & Patterson, 1995). За исключением психологического просвещения, ни один из этих подходов не был экспериментально проверен с исполь­зованием объективных критериев эффективности. Напротив, терапевты-постмодер­нисты, или социальные конструктивисты (social constructivists), склонны полагаться на самоотчеты клиентов, которые не позволяют оценить результаты терапии, посколь­ку часто инспирированы самими терапевтами.
Из всех постмодернистских подходов только при проведении психологического просвещения принято оценивать результаты при определенных условиях. Существу­ют многочисленные свидетельства в пользу того, что психологическое просвещение гораздо более эффективно по сравнению с обычной схемой терапии (то есть примене­нием лекарственных средств в сочетании с кризисной интервенцией) шизофрении (Goldstein & Miklowitz, 1995). Более того, результаты двух исследований (Falloon, Boyd, & McGill, 1982; Hogarty et al., 1986) говорят о том, что программы психологического просвещения более эффективны, если их продолжительность составляет около двух лет и если они проводятся в сочетании с поддержкой и обучением отдельных членов семьи тем или иным специфическим навыкам. Эффективность этих программ в сочетании с медикаментозной терапией отчасти определяется структурой, процедурами и услови­ями реализации программ психологического просвещения (Keith et al., 1989).
Действенность психологического просвещения была проверена и в отношении других проблем. Так, Браун и Портес (Brown & Portes, 1996) обнаружили, что роди-
J72 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
ели, принимавшие участие в программе психологического просвещения для разве­янных, продемонстрировали лучшие показатели по сравнению с контрольной груп-юй, которая не участвовала в этой программе. Аналогичные результаты получены для гемей в повторном браке (Kaplan & Herman, 1992), семей наркоманов (Liddle & Dakof, 1996), семей соматически больных (Campbell & Patterson, 1995), семей с расстрой­ствами поведения у подростков (Chamberlain & Rosicky, 1995), а также при аффек-гивных расстройствах (Prince & Jacobson, 1995).    продолжение
--PAGE_BREAK--
Напротив, сторонники краткосрочного подхода, ориентированного на поиск реше­ния, оценивают успешность терапии, основываясь на мнении клиентов о том, удалось ли им разрешить свою проблему. Технически это осуществляется следующим обра­зом: один из терапевтов, не принимавший участия в работе с клиентами, связывается с ними по телефону спустя три и двенадцать месяцев после завершения терапии. Для оценки эффективности терапии учитывают следующие аспекты: 1) достижение це­лей терапии, 2) выраженность ключевой семейной проблемы, 3) другие сферы, кото­рые не были затронуты в процессе терапии, но в которых наблюдается прогресс, а также 4) возникновение новых проблем. Основываясь на этих критериях, Дишазер (deShazer, 1991) сообщил о 80.4% успешных исходов (65.6% из 164 клиентов Центра краткосрочной семейной терапии в Милуоки достигли поставленных целей и еще 14.7% значительно улучшили свое функционирование) в среднем за 4.6 сессий. Бо­лее того, последующие контакты с клиентами спустя 18 месяцев позволили устано­вить, что процент успеха возрос до 86%. К сожалению, осталось неясно, каким обра­зом группа исследователей из Милуоки оценивала успех терапии при контактах с клиентами.
Исследования такого типа не лишены недостатков (Shoham et al., 1995). Во-пер­вых, сами исследователи ничего не говорят о своих методах. Во-вгорых, ответы кли­ента могут быть инспирированы вопросами терапевта. В-третьих, переоценка успеш­ности терапии может быть обусловлена тем, что, в конечном итоге, сами терапевты судят об успехе или неуспехе своей терапии, а 80-90% эффективность, о которой со­общили исследователи из Милуоки, превышает самые смелые ожидания.
Группа исследователей провела изучение непосредственного воздействия кратко­срочной семейной терапии, ориентированной на поиск решения, на членов семьи и самого терапевта (Adams, Piercy & Jurich, 1991). Исследователи оценили воздей­ствие задания-формулы первой сессии (formula first-session task, FFST) (deShazer, 1985), в сочетании с терапией, сфокусированной на решение, и структурно-стратеги­ческим вариантом интервенции. Авторы сообщили, что лица, получившие задания-формулы FFST, достигли более значительных результатов при измерении согласия семьи с терапией, четкости формулировки целей вмешательства, а также снижения выраженности семейной проблемы. Не выявлено значимых различий в оптимисти­ческой настроенности терапевта или клиента. Долговременные эффекты подхода, ориентированного на решение, остаются неясными, поскольку их измерение после третьей сессии не проводилось. Тем не менее задание-формула первой сессии счита­ется весьма эффективным видом вмешательства на начальных этапах терапии.
Удивительно, что подход, сфокусированный на решении, так и не был подвергнут тщательному исследованию. Его процедуры вмешательства весьма специфичны и мо­гут быть воспроизведены в контрольном эксперименте. Если это до сих пор не сдела-
Глава 8. Постмодернистские теоретические модели 273
но, то лишь потому, что социальные конструктивисты скептически относятся к ис­пользованию объективных методов социологии (Shoham et al, 1995). Остается наде­яться, что когда-нибудь этому подходу будет уделено такое же внимание, какое уде­ляется оценке эффективности терапевтических процедур.
По-видимому, социальные конструктивисты склонны делать акцент на нарратив­ных, качественных, аспектах исследования (собственно рассказах) в ущерб количе­ственным подходам, которые так или иначе связаны с неполнотой информации (Moon, Dillon & Sprenkle, 1990). Нарративная терапия, которую проводят сотрудники Май­кла Уайта, пытаясь перестроить его рассказ (а значит и представления) о себе, помо­гает создать новый нарратив (narrative), более конструктивный по сравнению с исходным проблемным (Epston & White, 1992). Применение традиционных мето­дов терапии могло бы помочь оценить и уточнить механизм действия нарративных подходов. Мы выражаем надежду на то, что в перспективе исследователи-постмодер­нисты начнут использовать и качественные, и количественные методы для оценки эф­фективности семейной терапии.
Резюме главы
Описанные в данной главе модели интервенции являются составной частью осо­бого направления в семейной терапии, возникшего на гребне событий эпохи постмо­дерна. Высокий темп жизни в сочетании с мощным потоком новой информации ста­вит индивида и семью перед необходимостью прилагать значительные усилия, чтобы понять происходящее в мире. В отсутствие небольших, компактно проживающих сообществ, которые в прошлом формировали мировоззрение и систему ценностей, семьи вынуждены сами конструировать собственную реальность (то есть составлять представление о ней). Современные терапевты не всегда уверены в том, что их соб­ственных «знаний», которые они несут клиенту, вполне достаточно для характерис­тики его реальности. В связи с тем, что реальность каждого индивида уникальна, многие терапевты постепенно склоняются к использованию подходов, основанных на реконструкции представлений отдельных индивидов и целых семей о социальной ре­альности.
Независимо от того, чем конкретно занимаются терапевты-сторонники нового подхода, ищут ли решения, исключения из правил, выявляют ли события, не уклады­вающиеся в рамки прежних представлений клиента о собственной жизни, или же за­нимаются психологическим просвещением для расширения адаптивных возможнос­тей клиента, — в любом случае создаваемые ими модели терапии менее директивны и вызывают меньшее сопротивление клиентов. Кроме того, новые модели, благодаря созданию атмосферы поддержки, зачастую позволяют достичь поставленной цели го­раздо быстрее по сравнению с традиционными подходами.
Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
Список литературы
Andersen, С. М., Reiss, D. J., & Hogarty, G. E. (1986). Schizophrenia and the family. New York: Guilford Press.
Andersen, H. (1993). On a roller coaster: A collaborative language systems approach to therapy. In S. Friedman (Ed.), The new language of change. New York: Guilford Press.
Anderson, T. (1991). The reflecting team. New York: Norton.
Berg, I. K. (1994). Family based services. Now York: Norton.
Brown, J. H., & Portes, P. (1996). Evaluation of the Families In Transition Program. Unpublished manuscript, University of Louisville, Louisville, KY.
Brown, J. H., Portes, P. K., & Christensen, D. N. (1989). Understanding divorce stress on children: Implications for research and practice. American Journal of Family The­rapy, 77,315-325.
Campbell, T. L., & Patterson, J. M. (1995). The effectiveness of family interventions in the treatment of Campbell, T. L., & Patterson, J. M. (1995). The effectiveness of family interventions in the treatment of physical illness. Journal of Marital and Family Therapy, 21, 545-583.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Carter, E., & McColdrick, M. (1980). The family life cycle: A framework for family the­rapy. New York: Gardiner Press.
Chamberlain, P., & Rosicky, ]. G. (1995). The effectiveness of family therapy in the treatment of a family of adolescents with conduct disorders and delinquency Journal of Marital and Family Therapy, 21, 441-459.
ClarkinJ. F., Glick, I. D., Hass, G. L., Spencer,J. H., Lewis, А. В., Peyser,J., DeMane.N., Good-Ellis, M., Harris, E., & Lestelle, V. (1990). A randomized clinical trial of inpa-ticnt family intervention, V: Results for affective disorders./омгиа/ of Affective Di­sorders, 18, 17-28.
deShazer, S. (1982). Patterns of brief family therapy: An ecosystem approach. New York: Guilford Press.
deShazer, S. (1985). Keys to solutions in brief therapy. New York: Norton.
deShazer, S. (1988). Clues: Investigating solutions in brief therapy. New York: Norton.
deShazer, S. (1991). Putting differences to work. New York: Norton.
Duvall, E. (1957). Family development. Philadelphia: Lippincott.
Efran, J., Lukens, R., & Lukens, M. (1988). Constructivism: What's in it for you? Family Therapy Networker, 12, 26-34.
Epston, D., & White, M. (1992). Experience, contradiction, nairative and imagination: Selected papers of David Epston and Michael White, 1989-1991. Adelaide, South Aus­tralia: Dulwich Centre.
Falloon, I. R. H., Boyd, J. L., & McGill, С W. (1982). Family management in the pre­vention of exacerbations of schizophrenia: A controlled study. New England Journal of Medicine, 306, 1433-1440.
Fischman-Havstad, L, & Marston, A. R. (1984). Weight loss management as an aspect of family emotion and process. British Journal of Clinical Psychology, 23, 265-271.
Foucault, M. (1980). Power/knowledge: Selected interviews and other writings. New York: Random House.
Глава 8. Постмодернистские теоретические модели
Gergen, К. (1985). The social constructivist movement in modern psychology. America
Psychologist, 40, 266-275. "
Goldstein, M. J., & Miklowitz, D. J. (1995). The effectiveness of psychoeducation i family therapy in the treatment of schizophrenic disorders. Journal of Marita[ ? Family Therapy, 21, 361-376.
Haley, J. (Ed.). (1976). Problem-solving therapy. San Francisco: Jossey-Bass. Haley, J. (1984). Ordeal therapy. San Francisco: Jossey-Bass.
Hetherington, E. M., Cox, M., & Cox, R. (1978). The aftermath of divorce. In т t, Stevens & M. Matthews (Eds.), Mother/child and father/child relationship^ yu, ' shington, DC: National Association for the Education of Children. Hogarty, G. F, Andersen, С M., Reiss, D. J., Kornblith, S. J., Greenwald, D. p ja] ne, C. D., & Madonia, M. J. (1986). Family education, social skills training, and rnain tenance chemotherapy in the aftercare of schizophrenia. Archives of General Ps chiatry, 43, 633-642.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Joanning, H., Thomas, F., Quinn, W., & Mullen, R. (1992). Treating adolescent drug abuse: A comparison of family systems therapy, group therapy, and family druge(ju_ cation. Journal of Marital and Family Therapy, 75,345-356. Kaplan, L., & Hennan, С. В. (1992). Remarriage education: The personal reflections
program. Family Relations, 41, 127-134.
Keith, S., Schooier, N., Bellach, A, Matthews, S., Mueser, K., & Haas, G. (1989). The
influence of family management on patient stabilization. Schizophrenia Research 2
224. ' '
Liddle, H. A., & Dakof, G. A. (1995). Efficacy of family therapy for drug аЬц8е: pro_
misingbut not definitive. Journal of Marital and Family Therapy, 21, 511-543 Marlatt, G. A., & Gordon, J. R. (1985). Relapse prevention. New York: Guilford Press McFarlane, W. R. (1991). Family psychoeducational treatment. In A. S. Gurnian & D. P. Kniskern (Eds.), Handbook of family therapy: Volume 11.'New York: Brunner / Maze I. Minuchin, S., & Fishman, H. С. (19К1). Family therapy techniques. Cambridge, MA:
Harvard University Press. Moon, S. M., Dillon, D. R., & Sprenkle, D. H. (1990). Family therapy and qualitative
research. Journal of Marital and Family Therapy, 16, 357-373. O'Hanlon, W., & Wemer-Davis, M. (1989). In search of solutions. New York. Norton. Pithers, W. D. (1990). Relapse prevention with sexual aggressors: A method for main­taining therapeutic gain and enhancing external supervision. In W. L. Marshall, D. Laws, & H. Barbaree (Eds.). The handbook of sexual assault; Issues, theories, and treatment of the offender. New York: Plenum Press.
Prince, S. E., & Jacobson, N. S. (1995). A review and evaluation of marital and family therapies for affective disorders./омгпа/ of Marital and Family Therapy, 2^,337-401. Rogers, С (1961). On becoming a person. Boston: Houghton Mifflin. Shoham, V., Rohrbaugh, M., & Patterson, J. (1995). Problem and solution-focused the­rapies: The MRI and Milwaukee models. InN. S. Jacobson & A. S. Gurman(Eds.). Clinical handbook of couple therapy. New York: Guilford Press. Stanton, M., & Todd, T. (1982). The family therapy of drug abuse and addiction. New York: Guilford Press.
76 Часть и. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
Visher, E., & Visher, J. (1988). Old loyalties, new ties: Therapeutic strategies with step families. New York: Brunner/Mazel.
Wallerstein, J. S. (1984). Children of divorce: Preliminary report of a 10-year follow-up of young children. American Journal of Otthopsychiatry, 54,444-458.
Wallerstein, J. S., & Kelly, J. B. (1980). Surviving the breakup. New York: Basic Books.
Watzlawick, P., Weakland, J., & Fisch, R. (1974). Change: Principles of problem for­mation and problem resolution. New York: Norton.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Wemer-Davis, M. (1993). Pro-constructed realities. In S. Gilligan and R. Price (Eds.), Therapeutic conversations. New York: Norton.
White, M. (1986). Negative explanation, restraint, and double description: A template for family therapy. Family Process, 25,169-184.
White, M. (1988). The externalizing of the problem. Dulwich Centre.
White, M., & Epston, D. (1990). Narrative means to therapeutic ends. New York: Norton.
Глава
9
Интегративный подход
Семейная терапия может быть описана по частям, то есть во
всем богатстве ее направлений, однако составить о ней, как и о семье, полное пред­ставление можно лишь обобщив все имеющиеся сведения. Большинство практикую­щих семейных терапевтов не являются последователями какой-либо одной школы или теоретического направления (Quinn & Davidson, 1984). Начав самостоятельную практику, даже те, кто обучался под руководством единственного наставника, стре­мятся познакомиться с другими подходами. Каждый терапевт формирует собствен­ный арсенал приемов в зависимости от полученной подготовки, личностных особен­ностей, как своих собственных, так и клиентов. Характеристики контингента, с кото­рыми приходится работать, играют ведущую роль в выборе тех или иных подходов. Так, весьма сомнительно, что методики трансгенерационной терапии могут служить в качестве основного инструмента терапевту, который работает с малообеспеченной семьей, обремененной многочисленными проблемами и переживающей кризис. В этом случае сведения о родительской семье, сами по себе достаточно важные, вряд ли мо­гут помочь разрешить наиболее острые текущие проблемы такой семьи. Напротив, при работе с клиентом — молодым студентом, страдающим депрессией и впервые ока­завшимся далеко от дома, терапевт не может использовать техники структурного под­хода, поскольку нельзя наблюдать спонтанное взаимодействие членов семьи.
Семейный терапевт, таким образом, должен быть творческой личностью. Моди­фицируя приемы, заимствованные из разных школ, терапевт формирует специфичес­кую технику, подходящую для конкретного клиента и его конкретной проблемы в кон­кретных условиях. Это не означает, однако, что большинство терапевтов прагматично используют по своему усмотрению техники из теоретических направлений противопо­ложной ориентации. Напротив, системный подход дает концептуальную основу для развития многочисленных новых теорий. Бывало, что первые семейные терапевты совместно работали с одной и той же семьей. Клиницисты делились друг с другом сво­ими представлениями о семье, причем каждый из них подходил к задачам терапии с собственных позиций. Часто в разных ситуациях использовались сходные техничес­кие приемы или же, наоборот, в аналогичных случаях применялись разные техники. Современный семейный терапевт только выигрывает от такого разнообразия теоре­тических направлений и техник. В настоящее время появились данные о том, что ре-
78 Часть 11. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
гльтат терапии зависит не столько от принадлежности терапевта к той или иной шко-:, сколько от применения конкретной техники для работы с конкретной семьей, име-щей специфические проблемы (Gurman & Kniskern, 1978).
В этой главе мы не предлагаем универсальной формулы для интеграции различ->ix теоретических подходов к семейной терапии. Далее приводится пример сочетан-)го применения различных теорий и техник при лечении одной семьи. Надеемся, что шный пример поможет читателю самостоятельно интегрировать разные подходы.
Пример из практики
В конце второй главы шла речь о семье Ноттеров. Возможно, вы сочтете целесо­образным еще раз перечитать описание этого случая. Знакомство с семейным анам­незом поможет вам лучше понять ход терапии. Помните, старшая дочь, 13-летняя Кэти, часто «закатывала истерики», обзывала свою мать и отказывалась ее слу­шаться. Ранее Кэти в течение трех месяцев проходила индивидуальную психоте­рапию в отделении центра по работе с трудновоспитуемыми детьми, а затем амбу-латорно наблюдалась консультантом еще на протяжении полугода. Ее мать Пэм встречалась с консультантом только при помещении дочери на отделение, а затем изредка в приемной центра. Более никто из членов семьи Кэти не был подключен к терапии. Хотя данное вмешательство оказалось неэффективным, оно оказало свое воздействие на членов семьи, которые еще больше уверились в том, что ис­точником всех неприятностей является Кэти. Жизнь семьи могла бы наладиться при условии, что Кэти изменится. Таким образом, члены семьи не стали тратить время и силы на то, чтобы способствовать развитию девочки, подчеркивая ее силь­ные стороны, а скорее, стали избегать се. Все взаимодействия в семье проходили под знаком необходимости избежать общения с Кэти. В сложившихся обстоятель­ствах члены семьи, вынужденные противостоять девочке, стали проявлять к ней враждебность, что, в свою очередь, лишь способствовало усилению ее проблемно­го поведения. Итак, на момент повторного обращения к психотерапевту семье тре­бовался кто-то, кто мог бы повлиять на девочку, или же вновь удалить ее из дому. Хотя роль «козла отпущения» была навязана девочке вовсе не в результате пред­шествующей терапии, все же именно терапия способствовала утверждению Кэти в роли носительницы симптомов.
Циклическое взаимодействие
Помните, ведь семья Ноттеров была смешанной, и ей не удалось выполнить мно-ie задачи развития. Эти незавершенные задачи касались как отдельных индивидов, к и семьи в целом, нуклеарной и родительской. На рис. 9.1 представлена попытка рапевта поместить текущую семейную проблему в рамки семейного функциониро-1ния. Поведенческие паттерны, отображенные на рис. 9.1, представляют фазы одно-1 из циклов семьи. Взяв за начало отсчета любой поведенческий паттерн в данном пе, с теми или иными видами подкрепления, с петлями обратной связи, с ограничен-
Глава 9. Интегративный подход
279
Рис. 9.1. Цикл симптомов в семье Ноттеров
/>
80
Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
/>
Рис. 9.2. Цикл симптомов в семье Ноттеров (фрагмент)
эстью выбора или с проблемами установления семейных границ. Покажем на при-ере, каким образом знание последовательных паттернов взаимодействия в семье эмогает спланировать вмешательство, предполагающее интеграцию различных под-эдов. Возьмем первые несколько взаимодействий в описанном цикле (рис. 9.2) и рас-лотрим семейную динамику с точки зрения каждого из основных направлений, рас-лотренных в данной книге. Читатель увидит, что совместное использование разных ехник основано на способности терапевта к интеграции разных представлений сложной динамике семьи.
Взаимодействие в фокусе
Структурные аспекты взаимодействия
С позиций структурного подхода, основной проблемой является несформирован-ая супружеская подсистема, и, соответственно, размытость границ родительской эдеистемы. Пэм и Дональд жили вместе, не ощущая ответственности за будущее юих отношений. Они поочередно то отдалялись друг от друга, то сближались, ис-ытывая свои отношения на прочность. По существу, оба они были настроены на то, го замечать худшие стороны своих отношений. Эта особенность присуща любым     продолжение
--PAGE_BREAK--
При анализе последовательности взаимодействий, изображенной на схеме, следу-г учесть это соображение, поскольку Кэти боится выражать свои отрицательные эмо-ии независимо от их происхождения, полагая, что это может поставить под угрозу робный брак матери. Долго подавлять свои эмоции невозможно, рано или поздно аступает срыв. Это особенно касается ребенка, воспитанного в такой хаотичной ро-ительской подсистеме, как семья Ноттеров. Чрезвычайная проницаемость и зыб-
Глава 9. Интегративный подход 28 1
кость границ родительской подсистемы позволяет выступать в родительской роли семерым людям. Дело даже не столько в том, что «родителей» слишком много, а в том, что их методы воспитания отличаются непоследовательностью. В родительской под­системе семьи Ноттеров нет двух людей, которые бы сходились во мнениях о том, как следует воспитывать Кэти. Особое значение имеет тот факт, что «пробным» был не только брак Пэм и Дональда; по сути дела, Кэти и ее младшая сестра Эми были вы­нуждены приспосабливаться к «пробному родителю». Дети в смешанных семьях ча­сто испытывают трудности с принятием нового родителя, однако в случае Эми и Кэти этот родитель в любой момент мог исчезнуть из их жизни. С точки зрения сторонни­ков структурного подхода, родительская подсистема в данном случае считается сла­бой, поскольку родителям недостает авторитета, подорванного многочисленными противоречащими друг другу участниками подсистемы.
Стратегические аспекты взаимодействия
Если взглянуть на данный случай с позиций структурного подхода, следует задать­ся такими вопросами, как: «Является ли симптом метафорическим выражением про­цессов, происходящих в семье?» и «Как этот симптом поддерживается системой и поддерживает саму систему?». Метафорическое сообщение Кэти в форме симптома, адресованное членам семьи, может быть истолковано следующим образом: «Нет, я ни за что не соглашусь». С одной стороны, симптомы Кэти, отказавшейся сотрудничать с явно дисфункциональной системой, служили метафорическим выражением кризи­са развития семьи. С другой стороны, однако, ее симптомы мешали семье идти впе­ред по пути развития.
Какие функции выполняли симптомы Кэти в рамках семейной системы? Возмож­но, они служили для членов семьи защитой от страхов и обид. Поведение Кэти без сомнения способствовало сохранению отношений между бывшими супругами — ро­дителями девочки и препятствовало выделению новой семьи отца в самостоятельную единицу. Никто в семье не желал смириться с утратой прошлых отношений и при­знать, что много лет потрачено впустую — все испытывали гнев и негодование в свя­зи с утратой. Отношения Пэм и Дональда также выигрывали от симптомов Кэти, ко­торые могли бы послужить оправданием в том случае, если бы эксперимент с пробным браком закончился бы неудачей. Более того, проблемное поведение девочки, которо­го боялись оба взрослых, мешало их сближению, вместе с тем давая им повод для об­щения.
Трансгенерационные аспекты взаимодействия
Сторонники трансгенерациоиного подхода привнесли в семейную психотерапию два полезных допущения: 1) прошлое активно присутствует в настоящем, а также 2) способность рационально мыслить находится в прямой зависимости от степени дифференциации своего «я». Оба этих допущения вполне применимы к рассматри­ваемой нами укороченной последовательности семейных взаимодействий.
Во-первых, прошлое, так или иначе, активно присутствует в текущих семейных отношениях. Терапевт обнаружил истоки страхов Пэм, связанных с браком и близ-
;82 Часть П. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
ими отношениями, в ранних детских переживаниях. Отец Пэм страдал алкоголиз-ом, и мать жила жизнью Пэм. Когда отец напивался, Пэм пыталась сгладить острые глы, чтобы защитить мать. С раннего детства Пэм была слишком близка с матерью и тдалена от отца. В возрасте 14 лет Пэм заметила, что отец начал проявлять к ней нтерес, но, увы, вопреки ее ожиданиям, не вполне родительский. Однажды в пьяном иде он начал приставать к дочери, но Пэм решительно отвергла его домогательства. 1есколько дней спустя отец окончательно ушел из семьи. Пэм стала свидетельницей ого, как ее мать преодолевала боль, гнев и чувство одиночества.
Пэм до сих пор ощущала вину и горечь в связи с распадом родительской семьи. Ее рошлые переживания вновь обострились в собственном браке, поскольку первый 1уж много пил. Отношение Пэм к близости было неоднозначным: она отчаянно стре-шлась любить и быть любимой, однако любовь для нее была связана с глубокими [ереживаниями боли и обиды. В некоторых случаях, принимая решения на основа-гаи собственных желаний (что свидетельствует о развитии «я»), она сильно страда-ia и считала, что причиняет страдания другим людям. В ходе обсуждения Пэм при-|Налась в том, что боится потерять Дональда в те моменты, когда Кэти ведет себя (ызывающе. Ее беспокойство по поводу Дональда усугублялось переживаниями, свя-(анными с собственным отцом. Двойственное отношение Кэти к Дональду напомни-ю Пэм ее отношение к своему отцу. Эти чувства, спроецированные на Кэти, привнес­ти в методы воспитания дочери излишнюю эмоциональность. Если говорить корот­ко, Кэти выражала те чувства, которые сама Пэм пыталась подавить в себе на протяжении многих лет. Когда ее собственные методы воспитания не действовали, Пэм обращалась за помощью к Дональду в надежде, что он станет вести себя по отно-лению к Кэти так, как должен был бы вести себя отец по от ношению к своей взросле-ощей дочери, чего сама Пэм всегда была лишена.
К сожалению, у Дональда были собственные трансгенерационные проблемы. Он эыл усыновлен супружеской парой средних лет и ничего не знал о своих биологичес­ких родителях. Его детство прошло в атмосфере любви и упорядоченности. Прием­ные родители ко времени усыновления Дональда были уже вполне сложившимися людьми. Получая достаточно внимания и заботы, он, как предполагалось, должен был вести себя подобающим образом, чтобы угодить родителям.
Его первая жена соответствовала скорее идеалам родителей, чем его собственным. Развод стал для Дональда сильным потрясением, сделав его ранимым при взаимодей­ствиях с окружающими. Перед встречей с Пэм он стал беспокоиться о том, что нико­гда не женится или станет слишком стар для создания новой семьи. Дональд в свою бытность холостяком вел весьма размеренную жизнь. Он встретил Пэм, когда уже почти отчаялся создать семью и остро ощущал свое одиночество. Семья Пэм стала воплощением его детской мечты и тем пристанищем, которого ему так недоставало. Дональд идентифицировал себя с Кэти и Эми, ведь девочки, как и он сам, росли без отца. Он искренне желал заменить им отца, постепенно залечивая собственные раны. Конфликт в родительской семье был скрыт от поверхностного взгляда. Также неяв­ным был конфликт и в семье его мечты. Подобно Пэм, Дональд опасался, что явный конфликт помешает Пэм выйти за него замуж и ему вновь придется остаться в одино­честве. Когда Пэм просила его помочь в воспитании Кэти, Дональд с готовностью бросался в бой. Ощущение угрозы для своих отношений с Пэм, исходящей от Кэти,
Глава 9. Интегративный подход 283
не давало ему вовремя остановиться. Дональда особенно задевало то, что Кэти, по-видимому, не отдавала должного его усилиям, ведь Дональд искренне пытался заме­нить ей отца, кот орого сам был лишен. Отвержение девочкой его помощи воскреша­ло у Дональда старое чувство брошенное™ родителями. Короче говоря, он попросту не мог ограничиться разумными и минимальными действиями.
Хотя трансгенерационные проблемы в семье Ноттеров слишком многочисленны, чтобы обсуждать их все, еще один аспект заслуживает внимания. Дело в том, что у роли Кэти в семейном взаимодействии была своя история. Ее отец (первый муж Пэм) оскорблял Пэм. Когда Кэти немного подросла, она, как в свое время Пэм, часто выступала по отношению к своей матери в родительской роли, опекала ее. Кэти при­выкла не беспокоить мать и утаивала от нее свои проблемы. Это вполне удавалось до тех пор, пока на нее не обрушились многочисленные проблемы и трудности, связан­ные с вступлением в подростковый возраст.
Аспекты взаимодействия, основанные на опыте
С позиции подхода, основанного на опыте, самоосознание каждого члена семьи находилось на чрезвычайно низком уровне. Пэм, Дональд и Кэти чувствовали одно, а делали совершенно другое. Их индивидуальные потребности шли вразрез с их по­ступками, поскольку в центре внимания всегда оставалась необходимость соблю­дать жестко регламентированные роли в семье. Личностный рост и свобода выбора уступили место выполнению ролей и сокрытию своих чувств Кэти была склонна отыгрывать свои страхи, вместо того чтобы поделиться ими с матерью. Пэм наказы­вала дочь, предпочитая ничего не знать о ее страхах и горестях. Испытывая обиду на Дональда за его неуверенность в совместном будущем, Пэм сама также не зани­мала определенной позиции. Попытки Дональда игнорировать сложившуюся ситуа­цию мешали его личностному росту. В браке он состоял «понарошку», но вел себя, как если бы действительно был мужем и отцом. Задействуя механизм избегания текущей ситуации, он ее замечал реальных причин для тревоги, заменяя их ложны­ми. Индивидуальность, самовыражение, свобода выбора и личностный рост были подчинены основной потребности членов семьи вести себя так, словно они были дружной семьей.
Поведенческие аспекты взаимодействия
С позиций поведенческого подхода следует обратить внимание на то, каким обра­зом подкрепляется поведение Кэти. Очевидно, жесткость и эмоциональность Пэм бы­ли попыткой с помощью аверсивного подкрепления взять ситуацию под контроль. Ясно и то, что время от времени проблемное поведение Кэти подкреплялось положи­тельно. По-видимому, это происходило в тех случаях, когда, после очередной выход­ки, Кэти не ходила в школу, а оставалась у бабушки смотреть телевизор. Или же под­крепление выражалось в примирении с Пэм после ссоры. Можно найти объяснение и отсутствию у Кэти склонности к вербальному самовыражению. Так, вполне возмож­но, что попытки Кэти поделиться своими проблемами наталкивались на аверсивную реакцию других членов семьи. Аверсивным является и родительское поведение До-
Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
альда. В целом можно утверждать, что готовность Кэти сотрудничать с членами сво-й семьи не влечет за собой никаких положительных для нее последствий — только аказание.
Постмодернистские/конструктивистские аспекты взаимодействия    продолжение
--PAGE_BREAK--
С точки зрения конструктивиста, члены семьи уделяют слишком большое внима-[ие своей проблеме, а их представления о своей жизни полны безысходности. Эти [редставления прочно усвоены, а сама Кэти приобрела плохую репутацию. Любое [сключение из обычного хода событий проходит незамеченным. Болезненная реак-[ия на проблему с дочерью существенно ограничивает возможности Пэм по поиску 1льтернативных реакций на поведение дочери. Пэм считает, что семейная жизнь мо-кет наладиться только после того, как Кэти покинет дом. В целом, «трудный» харак--ер Кэти стал доминирующей темой в повествовании членов семьи о своей жизни, что, i свою очередь, предопределило их реакцию на семейные конфликты. Проблема про-шзала представления членов семьи о реальности, практически лишив их свободы шбора и наполняя ощущением безнадежности.
Каждый теоретический подход позволяет терапевту увидеть семейную динамику 5 специфическом ракурсе. Несмотря на краткость приведенных описаний, очевидно, 1то один теоретический подход не исключает возможность другого, причем каждая лкола обогащает терапевта новым пониманием проблемы и расширяет его возмож-iocTH по вмешательству. В следующем разделе мы обсудим терапию семьи Ноттеров, 1 также проиллюстрируем на конкретных примерах взаимодополнительность техник эазных школ.
Ход психотерапевтического вмешательства
В этом разделе пойдет речь об использовании техник разных психотерапевтических школ для помощи членам семьи Ноттеров. Терапевт с самого начала включает в тера­пию приемы, присущие разным теоретическим направлениям. Дело не в том, чтобы пы­таться в равной мере использовать техники разных подходов на каждой сессии, а в том, чтобы возникающие соображения, специфические вопросы и идеи давали повод для применения той или иной стратегии вмешательства. Следует иметь в виду, что если бы психотерапию этой же семьи в это же время проводил любой другой психотерапевт, то он, без сомнения, имел бы свое видение проблемы и подошел бы к разработке плана вмешательства совершенно иначе. Часто терапевты сходятся во взглядах на основную проблему, хотя и используют для ее разрешения различные стратегии.
Терапия семьи Ноттеров заняла десять сессий. Использование различных тех­ник удобнее всего проследить поэтапно, на примере вклада каждой из психотера­певтических школ в процесс вмешательства. Обсуждение первой сессии подраз­деляется в соответствии с теми теоретическими направлениями, чьи техники при-
Глава 9. Интегративный подход 285
влекались на данном этапе. В описании сессий со второй по десятую источник, откуда заимствована та или иная техника вмешательства, указан по тексту или дан курсивом в скобках.
Сессия 1
Из структурной семейной терапии
Впервые позвонив в клинику, Пэм сообщила, что у нее проблемы с дочерью Кэти. Секретарь сказала, что на первое интервью следует прийти всем членам се­мьи. Итак, на первую сессию пришли Пэм, Кэти, Джо (отец Кэти), а также его вто­рая жена Луанн. Кэти с недовольным видом сидела между матерью и отцом, ря­дом с которым с другой стороны разместилась Луанн. Войдя в комнату, озадачен­ная терапевт спросила: «Кто из вас мать девочки?» Это был простой вопрос с целью получить информацию, но вместе с тем и первый структурный прием для уста­новления границ вокруг различных подсистем в смешенной семье. В ответ после­довало пространное повествование о том, кто назначен опекуном девочки, где Кэти живет в настоящее время, где сейчас ее сестра и кто оплатил счет за терапию. Те­рапевт все внимательно выслушала и предложила Кэти пересесть ближе к матери, ее законному опекуну, то есть выделила родительскую подсистему.
Из стратегической семейной терапии
Значительная часть первой сессии была посвящена анализу цепочки взаимодей­ствий, которые обычно разворачиваются, когда Кэти плохо себя ведет. Терапевт за­давала вопросы, которые помогали описать события, происходившие во время одно­го из семейных конфликтов. Вот некоторые из этих вопросов:
Когда в последний раз Кэти «закатила истерику»?
Где были в это время вы, миссис Ноттер?
Кто еще был рядом?
Что предшествовало началу конфликта?
Итак, что же вы предприняли, когда разразился скандал?
Это помогло?
Что произошло потом?
Чья это была идея?
А что дальше?
Какова была роль отца Кэти ?
Хотели ли вы принять участие в урегулировании конфликта? (Вопрос к отцу)
Помогло ли ваше вмешательство?
Что же вы предприняли еще?
Как долго это длилось?
Удалось ли разрешить конфликт?
Обсуждали ли вы этот конфликт когда-либо впоследствии?
Чем он закончился?
Оценка цепочки взаимодействий, имевших место непосредственно перед, во вре­мя и после проблемного поведения Кэти, позволила терапевту понять расстановку сил
»6 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
емье. Кроме того, в соответствии со структурным подходом были предприняты 1лия по установлению семейных границ. Вместе с тем удалось ориентировочно на-гить задачи на следующую сессию. И наконец, анализ взаимодействия позволил толнительно получить очень важную информацию: Пэм проживает с неким До-пьдом, хотя вопрос об их браке еще не решен окончательно.
Из трансгенерационной терапии
Хотя сессия 1 не была посвящена семейному анамнезу, терапевт со вниманием неслась к информации о том, как прошлое семьи проявляет себя в настоящем. Она метила, что Пэм часто употребляет фразы типа
С позиций трангенерационного подхода терапевт обратила внимание на высокую «юциональную реактивность участников сессии при обсуждении спорных вопросов, се члены семьи отличались низким уровнем дифференциации себя от других. Не бу-/чи способны справиться с внутренним напряжением и дождаться того момента, ког-1 им предоставят слово, участники перебивали и оспаривали друг друга. Терапевт спо-^бствовала сохранению объективности высказываний, предложив участникам дискус-ди обращаться непосредственно к ней, когда атмосфера особенно накалялась.
Из семейной психотерапии, основанной на опыте
Терапевт сама подавала пример владения навыками успешной коммуникации стала обучать этим навыкам членов семьи. В частности, она предлагала участникам ценить конгруэнтность высказываний, сравнивая то, как истолковывали ее слова, тем смыслом, который она в них вкладывала. Иначе говоря, участники сравнивали [амерения говорящего с истинным воздействием его слов. Беседуя с тем или другим ленов семьи, терапевт время от времени прерывала разговор и просила собеседника воими словами пересказать то, что она ему только что сказала, мотивируя это своим келанием быть понятой. Кроме того, терапевт постоянно обращала внимание к не-*ербальным сообщениям, таким как выражение лица или изменение позы, для полу-! ения необходимой информации. Так, обсуждая с Пэм взаимоотношения Кэти с сес­трой, терапевт обратила внимание на довольную улыбку Джо. Обратившись к нему »а разъяснениями, она услышала чрезвычайно важные в данной ситуации похваль-тае отзывы о Кэти. Время от времени терапевт просила участников говорить только эт своего имени, вместо того чтобы произносить «мы»-утверждения. Терапевт не де-дала особого акцента на этой своей просьбе, однако постепенно приучала участников к мысли о важности «я»-утверждений, на что впоследствии можно было бы опереть­ся при проведении вмешательства.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Глава 9. Интегративный подход 287
Из поведенческой семейной психотерапии
Оказалось, что члены семьи охотнее и точнее описывали события, происходившие после конфликта, чем те, которые ему предшествовали; то есть они с трудом припо­минали, какой стимул (или антецедентное поведение) индуцировал проблемное по­ведение Кэти. Стало ясно и то, что последствиями проблемного поведения Кэти было внимание, хотя и негативное, которое уделяли ей члены семьи. Все остальное время (когда Кэти хорошо себя вела) никто не обращал на нее внимания (то есть не подкреп­лял ее «хорошего» поведения). Кроме того, все усилия по устранению нежелательно­го поведения девочки были по сути аверсивными (неприятными для Кэти). Говоря коротко, никто не поощрял желаемого поведения Кэти, ее только ругали за «плохое» поведение.
Терапевт предложила Пэм в течение следующей недели обращать внимание на события, которые обычно предшествуют семейному кризису (то есть провести функ­циональный анализ). Аргументировалось это тем, что ее наблюдения окажут неоце­нимую помощь при выработке стратегии терапии.
Из постмодернистской/конструктивистской семейной терапии
Составив некоторое представление о сути проблемы, терапевт предложила членам семьи вспомнить хотя бы один случай, когда Кэти сама обратилась к матери, пожелав обсудить с ней школьные или семейные проблемы. Участники надолго задумались и наконец вспомнили несколько таких случаев. Терапевт вместе с членами семьи по­пыталась выявить особенности этой нетипичной ситуации, уточнить все возможные детали. Этот разговор перешел в обсуждение с Пэм различий между удачными и не­удачными днями. Все началось с заявления Пэм о том, что ее реакция на поведение дочери частично зависит от того, насколько удачным для Пэм оказался день.
Резюме
К окончанию первой сессии членам семьи недвусмысленно разъяснили, что Кэти не следует переходить из одной семьи в другую и менять родителей вместо того, что­бы изменить собственное поведение. Было решено, что девочка вернется домой, к Пэм, а Джо с женой не будут участвовать в нескольких последующих сессиях. Эти меры помогли прояснить вопрос о семейных границах, а Джо был счастлив оттого, что ему не надо участвовать в сессиях, но его будут ставить в известность о том, что будет там происходить. Терапевт предложила привести на следующую сессию не только Кэти, но и ее сестру Эми, а также Дональда, и напомнила Пэм о необходимости продолжать наблюдение. Помимо установления семейных границ, вмешательство, проведенное во время первой сессии, помогло членам семьи успокоиться и начать разрабатывать план по устранению своих проблем. Обсуждение исключений из стереотипного проблем­ного поведения, по-видимому, дало участникам некоторую надежду на улучшение ситуации, а Пэм — и пищу для размышлений (над событиями, служащими в качестве фона или предпосылок для проблемного поведения Кэти). Снижение эмоциональной реактивности и установление границ способствовало укреплению родительского ав­торитета, в частности самой Пэм.
188 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
Сессия 2
Главной задачей терапевта на эту сессию была оценка функционирования супру-кеской, родительской подсистем и подсистемы сиблингов. Особый интерес представ-шло то влияние, которое оказывает неопределенная супружеская подсистема на ро-дательскую (структурный аспект). После знакомства терапевт поинтересовалась ре­зультатами сделанных Пэм наблюдений (поведенческий аспект). Пэм сообщила, что на прошедшей неделе острых конфликтов в семье не было; однако упомянула о двух эпизодах, которые едва не достигли масштабов кризиса. В обоих случаях все было хорошо до тех пор, но когда настало время идти в школу, девочка пожаловалась на то, что у нее болит живот, и заплакала. Пэм заявила, что в школу надо идти обязательно. В обоих случаях Пэм не хотела устраивать сцен, поскольку Дональд и Эми еще не завтракали, и решила не настаивать на том, чтобы Кэти шла в школу. Между членами семьи состоялся следующий диалог:
Кэти: Ты заметил, как она посмотрела на меня, когда сказала; «Хоро-
шо, оставайся дома». Она меня ненавидит.
Дональд: Ты не права, мама тебя любит.
Кэти: Откуда ты знаешь?
Дональд: Я хорошо знаю твою маму и уверен в том, что она готова сде-
лать невозможное, лишь бы тебе было хорошо. На ее месте я всыпал бы тебе, как следует. Ты даже не представляешь, как те­бе повезло.
Кэти: [Сидит, надувшись, чуть не плачет].
Терапевт пододвигается к Кэти и протягивает ей платок. Спустя несколько минут терапевт помогает девочке выразить свои чувства (из терапии, основанной на опыте).
Терапевт: [Тихо, обращаясь к Кэти]. Он напугал тебя?
Кэти: [Со слезами.] Нет, он просто меня не понимает, он всегда счита-
ет, что виновата я.
Терапевт: А мама?
Кэти: Она всегда на его стороне, она хочет от меня избавиться, пото-
му что от меня всегда одни неприятности.
Терапевт: А твоя сестра Эми?
Кэти: О, она очень хорошая, просто ангел.
Терапевт: Она тоже хочет от тебя избавиться?
Кэти: Нет, мы с ней дружим. Она всегда ведет себя хорошо.
Пэм: Мы...
Терапевт: [Жестомруки останавливая ее]. Минутку, все в порядке, пусть
она говорит.
Терапевт: [Обращаясь к Кэти спустя несколько минут после того, как во-
царилось молчание]. Ты в порядке? [Кэти кивает]. Давайте, вы сейчас пойдете в другую комнату и немножко порисуете? [Кэти кивает]. Ты согласна, Эми? [Эми кивает]. Идите, а мы без вас тут побеседуем с мамой и Дональдом.
Глава 9. Интегративный подход 289
Удаляя из комнаты Кэти и Эми, терапевт увеличивает интенсивность эмоциональ­ного воздействия на Пэм и Дональда (структурный аспект). Оба чувствуют себя ви­новными в том, что обидели Кэти. А теперь, в ее отсутствие, взрослые лишены воз­можности отчитывать девочку за плохое поведение, скрывая, таким образом, чувство неловкости (трангенерационный аспект). Другими словами, им не удалось восстано­вить равновесие в семье за счет объявления Кэти носительницей симптомов (стра­тегический аспект). Когда Кэти вышла из комнаты, терапевт еще более увеличила интенсивность воздействия, распространив проблему на всю семью (структурный аспект). Это было сделано так внезапно, что Пэм с Дональдом ничего не успели ска­зать в свое оправдание.
Терапевт: Конечно, Кэти должна вести себя иначе, но меня беспокоит та
ответственность, которую вы берете на себя как родители.
Пэм: Какая ответственность? Мне кажется...
Терапевт: Вы оба «играете» в родителей — родителей подростка — еще
не решив окончательно, будете ли вы жить вместе. Как это по­нимать? Не правда ли, это нелогично, или вы думаете иначе?    продолжение
--PAGE_BREAK--
Пэм с Дональдом переглянулись. Терапевт бросила вызов им как паре и их пред­ставлению о реальности (структурный аспект), высказав свое мнение об их «проб­ной» семье (из терапии, основанной на опыте).
Дискуссия длилась не более 15-20 минут. Пэм и Дональд сообщили, что не реша­ются связывать себя обязательствами, поскольку часто ссорятся. Терапевт ответила: «Хорошо, но вы требуете, чтобы Кэти слушалась вас обоих, словно вы всегда будете вместе. Пробный брак — это одно, а пробное родительство — совершенно другое». Дискуссия переросла в жаркий спор на тему, чему должна быть посвящена терапия. Терапевт предложила партнерам отметить на шкале от 1 до 10 свое мнение о том, на­сколько устраивает их пробный брак (из терапии, основанной на поиске решения). Каждый указал, что это мнение варьируется в широких пределах, однако минималь­ный комфорт они испытывают, когда обсуждают проблемы воспитания детей. Пэм и Дональд припомнили те времена, когда их отношения были гораздо лучше, причем все это закончилось после того, как Пэм попросила Дональда помочь ей в воспитании детей. Терапевт присоединилась к партнерам, чтобы помочь проработать их страхи перед взаимной ответственностью (структурный аспект), в то же время не позволяя уклониться от необходимости определиться со своими отношениями (структурный и стратегический аспекты, а также прием из терапии, основанной на опыте). Ближе к концу сессии терапевт подвела итог, заняв примирительную позицию.
Терапевт: Ну и досталось вам сегодня. Я знаю, как вам было трудно, но
результат стоит того. После всего, что вы пережили, нелегко до­верять друг другу, и вероятно, вы не готовы соединить свои судь­бы. Но несправедливо требовать, чтобы Кэти несла этот груз в одиночку и вела себя так, словно вы сами уже проработали свои проблемы. В конце концов, она всего лишь подросток, а ее жизнь и раньше нельзя было назвать легкой. Вы оба считаете, что девочка нуждается в вашем контроле — это так. Но сначала вам самим следует поработать над своими отношениями, при-
290 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
пять окончательное решение о том, будете ли вы жить вместе. Мне бы хотелось посвятить следующую сессию работе только с вами, чтобы попытаться найти способ воздействия на Кэти. Мне бы хотелось дать вам почитать кое-какую литературу. Как, по-вашему, это имеет смысл?
Дональд: Я согласен. Мне бы хотелось определиться с нашими отноше-
ниями — это значительная часть проблемы. Если этот вопрос не решится, я не уверен, что смогу долго выдержать.
Пэм: [Сердито глядя па Дональда]. Это мне не нравится. Ты угрожа-
ешь уходом из-за какой-то небольшой проблемы.
Терапевт: Пэм, он, как и вы, просто напуган. Что вы сама думаете по по-
воду моего предложения?
Пэм: Я думаю, вы правы. Хотя мне это не нравится, но мы действи-
тельно знаем друг друга уже давно и должны на что-то решить­ся.
Терапевт: Или найти способ немного продвинуться вперед… Может,
встретимся на следующей неделе?
Пэм: [Сулыбкой и вздохом]. Я приду.
Терапевт: Дональд?
Дональд: Конечно, мы оба придем.
Терапевт: Договорились.
Терапевт попросила на несколько минут оставить их вдвоем с Кэти, полагая, что симптоматическое поведение девочки способствует поддержанию равновесия в се­мейной системе и, вместе с тем, служит для взрослых способом совладания со своими проблемами (стратегический аспект). Терапевт ощутила, что может хотя бы времен­но вызвать доверие девочки, связав ее поведение с супружеским конфликтом и не­определенностью в семье. Оставшись вдвоем с Кэти, терапевт предприняла следую­щее стратегическое вмешательство, и дала девочке задание:
Терапевт: Ты сегодня хорошо поработала. Ты сказала то, что думала, вме-
сто того, чтобы ос гавить свое мнение при себе и молча злиться. Я понимаю, что отношения между твоей мамой и Дональдом тебя смущают; надо сказать, что и они сами ощущают нелов­кость. Мне бы хотелось помочь им, при этом я рассчитываю на твою поддержку. [Продолжительная пауза]. Нам с тобой надо разобраться с твоими школьными проблемами. Согласись, ведь надо же ходить в школу. Отказываясь туда идти, ты вынужда­ешь всех заниматься только тобой. У мамы с Дональдом есть и свои проблемы. Кроме того, тебе уже досталось порядком. Что ты на это скажешь? Справишься?
Кэти: Возможно, но пусть меня оставят в покое.
Терапевт: Отлично! Я об этом позабочусь. Я знаю, тебе будет нелег ко, осо-
бенно если ты действительно будешь себя плохо чувствовать. По эго единственный способ помочь твоей маме и Дональду. У тебя получится.
Гпава 9. Интегративныи подход 291
На этой сессии терапевт по-новому представила членам семьи их проблему, найдя ей частичное объяснение в неопределенности отношений между Пэм и Дональдом С позиций трансгенерационного подхода этот прием представляет собой интерпре­тацию терапевтом семейного проективного процесса, а с точки зрения психотерапев­та структурного направления это было «расшатывание» семейной системы и рекон­струкция реальности. Стратегическая и основанная на опыте школы ратуют за то, что­бы как можно быстрее взять ситуацию под контроль, что расширяет возможности вмешательства. Поведенческий подход во время этой сессии отошел на в юрой план, однако, использование присущих ему техник заложило основы для возвращения к нему позднее. Вопросы, сфокусированные на поиске решения, позволили паре опре­делиться со своими чувствами друг к другу и их связью с родительской ролью. Разго­вор с Кэти наедине был попыткой изменить ее роль в семье, связанную с принесени­ем себя в жертву: вместо того, чтобы остановиться в своем развитии ради своей се­мьи, Кэти должна была продолжать развиваться во имя все той же семьи
Сессия 3
Терапевт начала сессию с того, что попросила о возможности поговорить с Кэти несколько минут наедине.
Терапевт: [Заговорщицким шепотом]. Ну, как дела?
Кэти: Я каждый день ходила в школу.
Терапевт: Не может быть!
Кэти: Честное слово. От всех «хвостов» избавилась.
Терапевт: Невероятно! Наверное, пришлось здорово попотеть!
Кэти: Конечно, но мама вела себя лучше — ну и вот...
Терапевт: Хорошо. А теперь я постараюсь сдержать свое обещание. Уда-
чи тебе и на следующей неделе. Между прочим, я думаю, тебе было бы неплохо поделиться с кем-нибудь своими проблемами. Что ты на это скажешь?
Кэти: Не знаю. А с кем?
Терапевт: С моей подругой, мы вместе работаем. Ее родители развелись,
когда она училась в начальной школе. Во всяком случае, она знает подобного рода проблемы не понаслышке. Я поговорю с твоей мамой, и мы все уладим. Хорошо? А теперь позволь мне побеседовать с твоими родичами.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Терапевт вступила во временный союз с Кэти, это был шаг к редукции вмешиваю­щегося поведения у Кэти с ее матерью (структурный аспект). Терапевт сделала ак­цент на потребности в автономии, присущей стадии развития, на которой находилась Кэти. Она договорилась о том, молодая женщина-психотерапевт поработала с Кэти и поддержала ее в период эмоционального дистанцирования девочки от членов семьи. Кроме того, этот тандем между взрослой женщиной и подростком, стабилизируя под­систему мать — дочь, предоставил бы Пэм возможность уладить свои разногласия с Дональдом. Терапевт мыслила пространственными категориями (структурный ас­пект), когда фиксировала внимание на близости и дистанции.
292
Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
Затем состоялась встреча с Дональдом и Пэм. Оба были ужасно злы друг на друга. В течение всей недели они неоднократно предпринимали попытки обсудить свои от­ношения, которые заканчивались уходом в себя.
Терапевт: На прошлой неделе мы обсуждали слишком болезненные для
вас вопросы, возможно, я была излишне настойчива.
Пэм: Я ужасно разозлилась на вас, а потом поняла, что вы правы, и
разозлилась на себя. A or него нет никакой помощи.
Терапевт: А вы как думаете, Дональд?
Дональд: Я всегда был за то, чтобы мы с Пэм поженились. Но всякий раз
происходило нечто, что все портило.
Терапевт: Кэти сказала мне, что всю неделю ходила в школу.
Пэм: К счастью, это так.
Дональд: Вообще эта неделя прошла гораздо спокойнее, если не касаться
наших с Пэм отношений.
Терапевт: Как вам удалось справиться с Кэти?
Пэм: [Пэм объясняет, что она более внимательно ее выслушивала,
меньше пыталась ее воспитывать, но на самом деле не знает, что в данном случае помогло].
Терапевт: [После того как поздравила пару с успехами за неделю]. Пола-
гаю, вы теперь готовы провести небольшое исследование своих отношений. [Пэм и Дональд кивают в знак согласия]. Мне бы хотелось посвятить эту и, возможно, еще несколько сессий, вам обоим. Давайте поговорим о том, как каждый из вас жил до на­шей с вами встречи. Думаю, это нам пригодится.
Оставшееся время было посвящено подробному обсуждению жизни Пэм и Дональ­да в родительской семье. Для каждого из них была построена генограмма (диаграмма семейного дерева), наглядно отображающая прошлые отношения (трансгенерацион­ный аспект). При малейшей возможности терапевт интересовалась у каждого из парт­неров, как им удалось справиться с трудностями, создавая тем самым у них представ­ление о прошлой жизни как «о череде успехов» (нарративный и сфокусированный на решении подходы). В конце сессии терапевт предложила Пэм разрешить Кэти по­работать с молодой женщиной — начинающим психотерапевтом. Пэм согласилась, по­тому что знала о проблемах Кэти, но в данный момент ничем не могла ей помочь. Кро­ме того, терапевт выразила надежду, что в течение следующей недели партнеры, не спеша, обдумают свое прошлое, а все пришедшие на ум соображения будут запи­сывать в блокнот, который желательно все время носить с собой (стратегический ас­пект).
Сессии 4 и 5
Две сессии были посвящены трансгенерационным аспектам. Было проведено по­дробное исследование родительских семей Пэм и Дональда, а также их прошлого опы­та. Терапевт использовала все возможности для интерпретации текущих событий в свете предшествующей семейной динамики, разъясняя партнерам, почему они вели
Глава 9. Интегративныи подход 293
себя по отношению друг к другу так, а не иначе. Несмотря на слезы и обиду партне­ров, терапевт умышленно не пыталась как-то повлиять на эмоции, возникавшие по ходу обсуждения болезненных тем. Напротив, она старалась сохранять объективность и не быть вовлеченной в «треугольник отношений», задавала участникам вопросы с целью выяснить их реакцию на слова друг друга. Как и на сессии 3, терапевт исполь­зовала вербальные приемы для того, чтобы помочь каждому заново представить себе весь ход событий: перестать считать себя жертвой обстоятельств, а выйти из них с честью (нарративный аспект). Хотя Пэм с Дональдом на протяжении этих двух сес­сий ни разу непосредственно друг с другом не разговаривали, каждый из них стал лучше понимать своего партнера и его эмоциональные ожидания. Воспользовавшись трансгенерационным подходом, вместо того чтобы сразу же перейти к обсуждению спорных вопросов, терапевт руководствовалась соображениями о целесообразности усиления взаимной эмпатии партнеров и их способности к рассуждениям.
В конце сессии 5 Пэм предложила следующую сессию посвят ить Кэти. Поведение девочки заметно улучшилось, но Пэм проявляла беспокойство в связи с предстоящи­ми школьными каникулами. Дональд был с ней согласен. Терапевт отдавала себе о г-чет в том, что их интерес, возможно, объясняется готовностью отступить на прежние позиции и считать Кэти «проблемой номер один», поскольку супружеский конфликт разрешить оказалось не так-то просто. Тем не менее, было принято решение вновь вернуться к обсуждению «основной» семейной проблемы, но на этот раз поведение в родительской роли должно было определяться ожидаемым успешным разрешени­ем супружеского конфликта. Вместе с тем интерес представляло то, какое метафори­ческое значение имеет для семейной системы переключение внимания на симптом (стратегический аспект).
Сессия 6
Беспокойство терапевта вызывал тот факт, что повестка шестой сессии предпола­гала возврат к обсуждению поведения Кэти, в то время как родительский авторитет все еще оставался крайне низким. Особое внимание следовало обратить на поведение Дональда в роли отца. Терапевт приняла решение с первых минут сессии заняться этими структурными вопросами. Сессия началась при участии только Дональда и Пэм. Терапевт поинтересовалась, что нового им удалось узнать о семьях с прием­ными детьми. Участники выразили сомнение в том, что теперь Дональд сможет так же активно, как и прежде, претендовать на родительскую роль. После недавнего об­суждения трансгенерационных аспектов на предыдущих сессиях терапевт с полным основанием выразила опасения, что даже если Дональд сможет сдержаться и не вме­шиваться в конфликт, Пэм невольно будет обращаться к нему за помощью, что объяс­няется ее собственным жизненным опытом. Высказывая свои сомнения, терапевт хо­тела предостеречь партнеров от поспешного принятия решения о заключении брака. Ее позиция, направленная на сдерживание изменений (стратегический аспект), да­вала Дональду и Пэм возможность обсудить свои опасения. Дональд заверил терапев­та и Пэм, что он не будет чувствовать себя не у дел, что он гораздо терпеливее, чем они думают. Пэм решительно заявила, что сама справится с Кэти, как бы та себя не вела. Это заявление вызвало обсуждение многочисленных ситуаций «как будто», на-
294- Часть П. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
пример, «Представьте себе, что Кэти закатила истерику посреди улицы» или «Допу­стим, она прибежала к соседям с криками, что ее убивают» (из подхода, основанного на опыте). Терапевт подвела итог дискуссии1, «согласившись» с уверениями Дональ­да и Пэм в их готовности выступить в родительской роли, хотя еще раз напомнила о своих опасениях на этот счет. В этот момент стратегические техники уступили мес­то поведенческим, в частности, решено было заключить контракт между Пэм и Кэти на случай непредвиденных обстоятельств. Для участия в этой работе была приглаше­на Кэти.
Оставшееся время было посвящено согласованию пунктов контракта, в соответ­ствии с рекомендациями, которые приведены в главе 7. Терапевт широко пользова­лась физическим пространством и своим положением в нем, чтобы достичь более справедливой расстановки сил (структурный аспект): заняла место рядом с Кэти, положив руку на подлокотник ее кресла. Так мог бы вести себя друг или тренер, и это в известной мере вызывало у Кэти ощущение безопасности. Чувствуя поддержку те­рапевта и принимая во внимание «особые» с ней отношения, Кэти вела переговоры спокойно, по-взрослому. Такое ее поведение, в свою очередь, позволило Пэм чувство­вать себя свободнее и увереннее, вести себя более гибко. Терапевт помогала участни­кам, давая свои рекомендации и предложения. В конце сессии было принято решение созвониться через неделю и вновь встретиться через две недели.
Сессия 7
Телефонного звонка так и не последовало. Члены семьи сообщили, что все шло хорошо и они просто забыли позвонить. Дональд и Пэм начали сессию с вопроса: «Правда, вы не ожидали, что мы справимся?». Несостоявшийся телефонный звонок, возможно, был своеобразным вызовом терапевту. В целом, сессия 7 прошла в непри­нужденной дружеской беседе терапевта с Дональдом, Пэм, Кэти и Эми. Поначалу речь шла о том, как члены семьи теперь оценивают ситуацию (нарративный аспект), о до­машних делах. Участники обсудили ход выполнения контракта и расширили сферу его действия: были достигнуты договоренности между подсистемой сиблингов и Пэм, между подсистемой сиблингов и Дональдом, а также между Дональдом и Эми. Чле­нам семьи, по-видимому, понравилось работать на контрактной основе, что позволя­ло договариваться о взаимной поддержке, находясь на безопасном расстоянии друг от друга. Несмотря на явное использование поведенческой техники, терапевт вела себя в соответствии с подходом, основанным на опыте: наслаждалась дружеской ат­мосферой и пользовалась малейшей возможностью для «раскачивания» жестко зак­репленных семейных ролей, давая выход подспудным страхам членов семьи. Так, ког­да Дональд назначил Кэти «свидание» в качестве награды за выполнение домашних обязанностей, терапевт полушутя заметила: «Берегись, Кэти, как бы мама не начала ревновать», а затем, обращаясь к Пэм, спросила: «Неужели он и к вам так же внима­телен?». Вырванные из контекста, такие замечания могут показаться странными, но в данном случае благодаря им члены семьи смогли отыграть некоторые свои по­давленные чувства. Пэм и Кэти отреагировали на ремарки терапевта, погрозив друг другу кулаком и устроив шутливую потасовку. Дональд прервал этот поединок, об­нял Пэм и преувеличенно любезно стал с ней беседовать. Тогда терапевт напомнила    продолжение
--PAGE_BREAK--
Глава 9. Интегративный подход 295
присутствующим о вопросах безопасности, связанных с заключением контракта. Та­кое сочетание техник, поведенческой и основанной на опыте, позволило членам се­мьи стать более гибкими, избежав при этом преждевременного взаимного сближения.
Сессии 8 и 9
Основываясь на результатах сессий 6 и 7, терапевт предложил Пэм с Дональдом обсудить свои отношения, чувства друг к другу, приятные и неприятные особеннос­ти каждого.
Терапевт: Ну кто будет первым? [Оба указывают друг на друга и смеют-
ся.] Немного страшновато, да?
Пэм: Просто, что бы я ни сказала, его все бесит.
Дональд: Ничего подобного!
Пэм: Ну вот, опять завелся!
Дональд: Ничего подобного! [Откидывается на спинку стула, скрещива-
ет руки на груди, демонстративно смотрит в окно.]
Пэм: Вот видите!
Терапевт: ОК, давайте сейчас на этом остановимся и попробуем понять,
что происходит.
Терапевт предложила партнерам передвинуть кресла так, что они могли смотреть друг другу в глаза, а сама села так, чтобы при необходимости иметь возможность до­тронуться до каждого из них (прием из подхода, основанного на опыте). Затем тера­певт преподала им урок эффективной коммуникации, подчеркнув важность внима­тельного отслеживания событий, сопоставления своих впечатлений с впечатлениями другого, права на собственную (отличную от других) оценку ситуации, а также при­нятия на себя ответственности за собственные мысли и чувства (прием из подхода, ос­нованного на опыте). Во время этих двух сессии Пэм и Дональд вели очень напряжен­ный диалог, хотя и не столь насыщенный эмоциями, как бывало прежде. Оба партне­ра намного лучше теперь понимали чувства друг друга благодаря сессиям, на которых шла речь о родительских семьях.
Между сессиями 8 и 9, а также между сессиями 9 и 10 терапевт давала членам се­мьи прямые задания, которые, как предполагалось, должны были помочь разрушить проблемные паттерны взаимодействия. Например, одна цепочка взаимодействий, как правило, заканчивалась тем, что Дональд уходил из дому к себе в мастерскую, а начи­налась с просьбы Пэм дать ей денег на ту или иную покупку. Пэм не любила нросить у Дональда деньги, потому что он всегда интересовался, на что она их собирается их тратить. Каждый имел собственный счет, поэтому данная тема послужила метафори­ческим отображением вопроса о том, смогут ли они когда-либо соединить свои судь­бы в браке.
Терапевт: Дональд, вам очень важно ощущать, что вы не в ловушке, когда
эмоции переполняют вас, не так ли? Для того чтобы успокоить­ся, вам надо иметь возможность уйти в мастерскую. Если бы можно было подобрать денежный эквивалент, как бы вы оцени­ли такую возможность — долларов на пять?
[96 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
Дональд: По меньшей мере, на десять долларов. Я имею в виду, что воз-
можность уйти и вернуться, когда все успокоится, стоит не меньше десяти долларов.
Терапевт: Хорошо, у меня есть план, который обязательно сработает, если
вы постараетесь. Дональд, всякий раз, когда вы собираетесь выйти «проветриться», открывайте бумажник, вынимайте из него десять долларов и кладите в вазочку для печенья. А вы, Пэм, имейте в виду, что эти деньги лежат на «черный день» и ими при необходимости можно пользоваться. Как вам это нра­вится?
Дональд: Это странное предложение, но оно мне нравится. Я согласен.
Пэм: Мне тоже нравится.
Хотя стратегическое задание в приведенном примере кажется абсурдным, но Пэм ■ Дональдом оно сослужило хорошую службу. Пэм поняла, насколько важно для До-1альда не оказаться в эмоциональной «ловушке», когда он согласился платить по де­вять долларов за возможность выйти из нее. Плата за уход освобождала Дональда от 1увства вины за заботу о себе, что, в свою очередь, позволяло ему вести себя более -ибко по возвращении. В течение первой недели Пэм «заработала» таким образом 30 толларов. Следует отметить, чю спустя неделю этот уговор перестал соблюдаться, о лем вспоминали только в шутку. Когда Пэм нужны были деньги, она спрашивала, не котел бы он прогуляться в свою мастерскую. Воспользовавшись этим успехом, тера­певт решила оценить быстроту возникновения у членов семьи новых представлений о своих взаимоотношениях. Она вновь предложила им градуальные вопросы, поин­тересовалась их взглядами на будущее, а также спросила, замечают ли происходящие с ними перемены ближайшие родственники и соседи (конструктивистский аспект).
В конце сессии 9 терапевт предложила увеличить интервалы между сессиями, что­бы дать членам семьи возможность самостоятельно поработать над своими отноше­ниями. Пэм с Дональдом не возражали, и было решено вновь встретиться вместе с Кэти и Эми через месяц.
Сессия 10
Спустя месяц сессию отложили еще на две недели. Когда вся семья была в сборе, Пэм с Дональдом попросили о возможность побеседовать с терапевтом наедине. Ко­гда дети вышли, Пэм извинилась за перенос сессии, объяснив это тем, что он были в тот момент на полпути к решению вопроса о браке. Улыбаясь, партнеры сообщили, что свадьба назначена через месяц. Они настояли на отсутс гвии детей потому, что еще не сообщили им эту новость, собираясь сделать это в ближайшие выходные. После toi о как волнение немного улеглось, терапевт решила поддержать их, сделав следую­щее предупреждение (стратегический аспект).
Терапевт: Как, по-вашему, Дональд, вы справитесь с новой ролью? Не ста-
нете ли форсировать события в предвкушении семейной жиз­ни, о которой вы так мечтали? [Некоторое время спустя]. Пэм, а что если вы испугаетесь непривычной близости и прогоните
Глава 9. Интегративный подход 297
Дональда, или сами уйдете, не ожидая, пока он причинит вам боль?
Последующее обсуждение дало Пзм с Дональдом возможность обсудить те спор­ные моменты, которые для каждого из них были наиболее значимы. Учтя прошлые ошибки, они разработали стратегии поведения на случай рецидива старых проблем Несмотря на то, что Пэм с Дональдом жили вместе уже в течение двух лет, они об­суждали свои планы на будущее с увлеченностью молодоженов.
Позднее, когда были приглашены Кэти и Эми, терапевт кратко перечислила те во­просы, которые прорабатывались во время терапии. Упомянув о каждом из них, она кратко сказала о достигнутых успехах и том, что еще предстоит сделать, щедро рас­сыпая членам семьи комплименты но поводу их целеустремленности и последова­тельности. Поскольку обязательства по контрактам на случай непредвиденных обсто­ятельств были взаимными, Кэти и Эми также могли оценить сделанный Пэм и До­нальдом прогресс. Девочки играли в игру «как будто», они были взрослыми и давали своим родителям обычные в отношении детей характеристики. Пэм и Дональд согла­сились с их оценкой и даже попросили дать им еще один шанс (из терапии, основан­ной на опыте). Гибкость поведения членов семьи давала основания для оптимисти­ческого прогноза.
Терапевт сказала, что подошло время завершить терапию, однако напомнила о том, что ее дверь всегда будет открыта перед ними, если вдруг возникнет необходимость обратиться за помощью.
Резюме главы
Мы попытались продемонстрировать самостоятельный вклад основных школ, ка­ждая из которых является элементом развивающейся системы семейной психотера­пии. Семейная система Ноттеров имела множество проблем на всех уровнях своего функционирования. Благодаря i ворческому использованию достижений различных школ терапевту удалось разработать план эффективного вмешательства. С нашей точки зрения, большинство терапевтов работают именно так, выбирая из своего арсе­нала те приемы и техники, которые наилучшим образом подходят конкретным кли­ентам. Как правило, каждый психотерапевт в практической работе использует огра­ниченное число приемов, отражающих представления лишь нескольких школ. Те же, кто экспериментирует с постмодернистскими подходами, постепенно начинают ис­пользовать их систематически на протяжении всего вмешательства. Это объясняется тем, что новейшие подходы возникли как альтернатива традиционным, поэтому сто­ронникам постмодернизма труднее интегрировать старые и новые представления.    продолжение
--PAGE_BREAK--
В любом случае, описанное выше вмешательство в случае семьи Ноттеров не под­разумевает буквального воспроизведения, поэтому многие его детали сознательно опущены. Надеемся на то, что читатель самостоятельно оценит адекватность исполь­зования той или иной техники, того или иного теоретического подхода или интерпре­тации. В связи с тем, что представители разных школ имеют собственную термино­логию, часто давая одному явлению различные названия, вы, вероятно, не согласи-
298 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии
тесь с авторами относительно атрибуции некоторых понятий и вмешательств. Непло­хо было бы разработать собственную стратегию вмешательства в случае семьи Нот-теров, рассмотрев несколько альтернативных вариантов для каждого этапа терапии.
Список литературы
Gurman, A.S., & Kniskern, D. P. (1978). Research on marital and family therapy: Pro­gress, perspective, and prospect. In S. Garfield & A. Bergen (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change. (2nd ed.). New York. Wiley.
Quinn.W., & Davidson, B. (1984). Prevalence of family therapy models: A research note. Journal of Marital and Family Therapy, 70(4), 393-398.
Част!
Ill
СЕМЕЙНАЯ
ПСИХОТЕРАПИЯ
КАК ПРОФЕССИЯ
«лава
10
Практика семейной
психотерапии
в социокультурном контексте
Семейная психотерапия проводится в различных условиях:
гентрах психического здоровья, школах, психолого-педагогических консультациях, слиниках, агентствах социальной защиты, религиозных общинах, а также в условиях шстной практики. Все эти контексты, имеющие те или иные особенности и наклады-5ающие определенные ограничения, оказывают сильное влияние на практику психо-ерапии. Задачи семейной психотерапии определяются функциями того или иною учреждения. Например, в центре психического здоровья или в клинике есть смысл работать с каждым членом семьи отдельно, а не с семьей в целом. Более того, услуги юихиатра по индивидуальному консультированию членов семьи оплачивает третья; торона (например, страховое агентство), поэтому работать с семьей как i руппой ста-товится невыгодно.
Особенности условий проведения семейной психотерапии накладывают отпеча-гок на выбор типа вмешательства. Так, во многих центрах психического здоровья и
Глава 10. Практика семейной психотерапии в социокультурном аспекте 301
Ряд выдающихся психотерапевтов подчеркивали необходимость работы с семьей в ее собственном контексте. Минухин (Minuchin, 1974) указывал на важность прове­дения вмешательства в рамках тех условий, где семья испытывает трудности. Он сам и его коллеги успешно работали в школах (Aponte, 1976), в детских клиниках (Mi­nuchin, Rosman & Baker, 1978) и с детьми-психосоматиками.
Работа в рамках системы
В своей книге «Практика семейной психотерапии в различных условиях» Майкл Бергер и Грегори Юркович (Berger, Jurkovic et al., 1984) описали те потенциальные трудности, с которыми может встретиться психотерапевт при работе в школе, центре психического здоровья, клинике, церкви. По мнению авторов, важнейшее значение имеет иерархическая структура данной социальной системы. Ее нельзя разрушать точно так же, как нельзя разрушать иерархию отношений в семье. Авторы (Berger, Jurkovic et al., 1984) дают следующий совет:
Для успешной работы терапевт должен понять, как организована конкретная соци­альная система (какова ее структура, иерархия отношений между теми лицами, с кото­рыми так или иначе приходится сталкиваться), а также каковы ее функции. Психоте­рапевт не может позволить себе участвовать в каких бы то ни было альянсах и коали­циях, участники которых стоят на разных уровнях иерархии отношений. Кроме того, необходимо принимать во внимание функции данной системы, чтобы не предлагать клиентам и сотрудникам выполнять несовместимые с этими функциями действия. Различные учреждения имеют различные функции. Так, школы предназначены для того, чтобы давать ученикам определенные знания; специальные образовательные уч­реждения позволяют учиться тем, кто нуждается в определенной помощи; духовные учебные заведения существуют для того, чтобы помогать верующим следовать предпи­саниям своей религии; судебные органы предназначены для регуляции поведения пра­вонарушителей, а также для их реабилитации. Перед психотерапевтом, работающим в условиях школы, прежде всего стоит задача улучшить успеваемость учащихся, а пси­хотерапевт в судебных органах должен помочь клиентам стать законопослушными гражданами (р. 11).
Для того чтобы избежать недоразумений, связанных с недоучетом естественной су­бординации, свойственной системе, психотерапевт должен с самого начала установить со всеми работниками данной социальной системы отношения сотрудничества. Такие отношения являются важной предпосылкой успешного решения проблем. Следует по­просить персонал (преподавателей, социальных работников, стажеров и т. д.) с предло­жением формулировать имеющиеся проблемы и предлагать различные варианты их решения. Кроме того, терапевт должен всячески поощрять активное участие сотрудни­ков в терапевтической программе. Оптимальный вариант сотрудничества — когда оно не выходит за рамки должностных полномочий. Терапевт может и должен наладить доверительные отношения с персоналом, поскольку все они являются партнерами по терапевтической работе с семьей. И наконец, стойкие терапевтические изменения воз­можны только в том случае, если работники данной социальной системы вовлечены в активную работу по реализации терапевтической программы.
502 Часть HI. Семейная психотерапия как профессия
Для налаживания отношений сотрудничества с персоналом терапевт может федпринять следующие шаги. Во-первых, надо попытаться выяснить, в чем состо-1Т семейная проблема и как ее воспринимает сам сотрудник. Важно установить меру шчной заинтересованности сотрудника в решении проблемы клиента. Если ожи­дания в отношении проблемной семьи нереалистичны, необходимо их скорректи­ровать.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Во-вторых, отношения сотрудничества установить гораздо легче, если чаще поль­зоваться лш-утверждениями. Психотерапевт при этом быстрее устанавливает дове­рительные отношения, а сотрудник чувствует, что теперь ему есть на кого опереться. Крайне важно избегать противостояния с работниками системы, при этом всячески фивлекая их к разрешению проблемы клиента.
В-третьих, важно выяснить, что уже предпринял сам работник для разрешения троблемы. Можно привести многочисленные примеры того, как работники направ-тяют проблемную семью к терапевту, даже не пытаясь что-либо предпринять само-лоятельно. Например, учитель, стакиваясь с проблемным поведением ученика во вре­мя урока, направляет его (иногда вместе с другими членами семьи) к терапевту. Если гакие попытки были, но оказались безуспешными, это, во-первых, позволяет исихо-герапевту судить о выраженности проблемы и, во-вторых, о личной заинтересован­ности учителя в ее успешном разрешении. Более того, если встреча учителя с семьей ученика уже состоялась, а проблему разрешить так и не удалось, терапевт, прежде чем вновь встречаться с этой семьей, должен выяснить, какие именно варианты решения эказались неэффективными.
Наконец, терапевту следует использовать любую возможность для сотрудничества с другими специалистами в рамках их должностных полномочий. Так, терапевт рабо-гал с женщиной 23 лет, которая хотела сохранить опекунство над своим 5-летним сы­ном. Женщина дважды была замужем, при этом родители не приняли ни одного из ее мужей. Склонные чрезмерно опекать дочь, родители не признавали за ней права вес-ги самостоятельную жизнь. Адвокат предложил женщине временно переехать к ро­дителям, пока вопрос об опеке не будет решен в судебном порядке. По мнению адво­ката, благополучные отношения с родителями были бы свидетельством стабильнос­ти положения молодой женщины в глазах окружающих и повысили бы вероятность того, что ей удастся сохранить опеку над ребенком. Доводы адвоката были вполне обоснованы и заслуживали внимания, но это бы означало для женщины невозможно­сти вести самостоятельную жизнь. Психотерапевт, сотрудничая с адвокатом, провел работу с родителями женщины, чтобы они позволили дочери выполнять материнские обязанности по отношению к сыну (например, стирать его одежду, искать для него няню и т. д.). Эти предложения были мотивированы тем, что надо подтвердить ком­петентность матери перед слушанием дела об опеке. Работая в одной команде с адво­катом, который действовал в рамках своих должностных полномочий, психотерапевт воспрепятствовал его триангуляции с членами семьи, что могло бы нарушить ход пси­хотерапии.
В целом, терапевт должен использовать все свои знания и навыки для работы с иерархической структурой системы, налаживая отношения сотрудничества с от­дельными работниками и избегая «треугольников отношений» и коалиций, которые нарушают ход терапевтического вмешательства.
Глава 10. Практика семейной психотерапии в социокультурном аспекте 303
В оставшейся части главы мы уделим внимание тому, как вышеперечисленные рекомендации реализуются на практике, при проведении семейной терапии в усло­виях клиник, школ, центров психического здоровья и агентств социальной защиты детей.
Типы условий для психотерапевтической практики
Клиники
Помещение в клинику одного из членов семьи оказывает сильнейшее воздействие на семью в целом. При этом часто возникают финансовые неурядицы, поскольку внут­рисемейные и внесемейные (в частности, профессиональные) роли претерпевают изменения, что не может не отразиться на качестве жизни семьи. Если потребности больного члена семьи удовлетворяются за счет других ее членов, в семье неизбежно возникают напряжение и разлад. Действительно, хроническое заболевание часто на­рушает ход развития семьи и ставит под сомнение достижение членами семьи постав­ленных целей (Nagi & Clark, 1964).
Напряжение и разлад семейной жизни вследствие хронического заболевания наи­более остро проявляются в период диагностического обследования, госпитализации или в любых других обстоятельствах, связанных с болезнью, когда члены семьи вынуждены приспосабливаться к меняющейся ситуации (Cotter & Schwartz, 1978). Группа авторов (Kaplan, Grobstein & Smith, 1976) обследовала 40 семей, в которых ребенок умер от лейкемии. Выявлена корреляционная связь между усредненным ко­личеством проблем, с которыми семье пришлось столкнуться в первые четыре неде­ли после постановки диагноза, и ее способностью приспосабливаться к новым усло­виям жизни в первые три месяца после смерти ребенка. По мнению исследователей, терапевтическое вмешательство наиболее целесообразно проводить непосредствен­но после постановки диагноза.
О предварительном диагнозе заболевания пациент обычно узнает от своего леча­щего врача. Если пациент находится в клинике, социальный работник или семейный терапевт может начать работу с самим пациентом и членами его семьи. Это особенно важно в том случае, если, по мнению лечащего врача, физическое страдание усугуб­ляется социальными и эмоциональными проблемами. Учет иерархических отноше­ний среди работников медицинского учреждения является непременным условием эффективной работы психотерапевта.
Иерархия
Главными в клинике являются врачи и администрация. Свое место в иерархии отношений имеют и медицинские сестры. Медсестры отделений и помощники медсе­стер подчиняются старшим медицинским сестрам, работой которых, в свою очередь, руководит главная медицинская сестра. Старшая медицинская сестра часто работает в тесном контакте с лечащим врачом, выполняя сделанные им назначения, то есть находится в постоянном взаимодействии с пациентом. Поскольку сестринский пер-
04 Часть III. Семейная психотерапия как профессия
знал принимает активное участие в уходе за пациентом, терапевту важно заручить-i поддержкой старшей и главной медсестер, которые часто бывают в курсе семей-ых проблем пациента.
Сам психотерапевт также имеет свое место в иерархии отношений (Greiner. 1984). десь возможно два варианта. Во-первых, имея определенные должностные обязан-ости и подчиняясь руководству клиники, он сам может иметь в подчинении других 1аботников. Во-вторых, будучи подотчетным, например, главной медицинской сест-ie клиники, сам он может не иметь подчиненных. Четкое представление о естествен-юй субординации позволяет семейному психотерапевту без труда установить кон-■акт с нужными работниками и, при необходимости, получить от них помощь.
Направленность вмешательства
Вмешательство обычно направлено на основные семейные проблемы. В случае за-эолевания основные проблемы возникают на этапе постановки диагноза, госпитали­зации, выписки из клиники и диспансерного наблюдения. Терапевту важно выяснить, насколько успешно члены семьи пациента справляются со своими задачами на каж­дом из вышеперечисленных этапов. Осуществляя вмешательство, можно помочь се­мье преодолеть переходное состояние.
Постановка диагноза. Необходимость в квалифицированном вмешательстве воз­никает после того, как пациенту впервые ставится диагноз хронического заболевания. Впервые узнав об этом от лечащего врача, сам пациент и члены его семьи часто испы­тывают сильнейшее потрясение. Обычной реакцией в такой ситуации является отри­цание серьезности заболевания. На этом этапе члены семьи пациента склонны испы­тывать тревогу.
Как правило, выраженность стресса больше у тех членов семьи, которые недо­статочно дифференцированы друг от друга. Чрезмерно зависимые и не имеющие своего «я», такие индивиды практически не способны ни оказать помощь друг дру­гу, ни принять ее. Как следствие, изменение обстоятельств, связанное с болезнью одного из членов семьи, и необходимость перераспределить внутрисемейные роли часто порождают в таких семьях значительные проблемы. Сам пациент и члены его семьи чувствуют себя беспомощными, особенно если скорая разлука и утрата неиз­бежны.
В этот момент семейный терапевт пытается помочь членам семьи обрести контроль над ситуацией, связанной с болезнью. Прежде всего, следует напомнить клиентам о тех их сильных сторонах, которые помогли им совладать с предыдущими трудностя­ми. Каждого из членов семьи просят открыто выразить свои чувства и рассказать о том, какое влияние оказала болезнь лично на него. Психотерапевт помогает искать приемлемые решения, обеспечивающие поддержку членам семьи и пациенту. Кроме того, в задачи терапевта входит помощь членам семьи в совладании с тревогой.
Госпитализация. Помещение в клинику особенно травматично для пациента, так как означает разлуку с родными и близкими. В семье в этот период часто возникает разлад, связанный с изменением ролей, внутрисемейных и внесемейных. Жизнь, хотя бы на время, коренным образом меняется.
Глава 10. Практика семейной психотерапии в социокультурном аспекте 305
Особенно напряженная ситуация возникает, когда больной госпитализируется с целью постановки диагноза. В ожидании вердикта врачей члены семьи испытывают тревогу в связи с неопределенностью ситуации. Стресс усугубляется правилами внут­реннего распорядка клиники, которые ограничивают возможность свободно общать­ся друг с другом. Подтверждение диагноза часто вызывает у пациента и его близких чрезмерную тревогу. Неэффективность назначенного лечения порождает чувство ра­зочарования. Успешность совладания отдельных членов семьи с разлукой и измене­ниями определяется степенью дифференцирования их «я» от других (Fine, 1980).    продолжение
--PAGE_BREAK--
Семейный психотерапевт часто осуществляет вмешательство на этапе госпитали­зации пациента. Терапевт должен принять отказ семьи считаться с реальностью про­исходящего и помочь им сформулировать возникающие у них проблемы в связи с неизбежностью утраты. Каждому предлагается определить, какое влияние лично на него оказывает помещение в клинику больного члена семьи. В случае необходимости психотерапевт помогает членам семьи освоить новые роли и взять на себя новые обя­занности для улучшения функционирования семьи.
Смерть. Смерть одного из членов семьи обычно оказывает сильнейшее воздей­ствие на всю семейную систему. В семье возникает разлад, меняются роли, деформи­руются отношения. Члены семьи часто испытывают угрызения совести. Иногда даже незначительные изменения в привычном укладе жизни вызывают резкий протест, что объясняется желанием сохранить все, что было до утраты. Семейный психотерапевт помогает членам семьи выразить чувства тоски, гнева, вины, скорби или облегчения. Если вмешательство производится в период или сразу после наступления летального исхода, велика вероятность того, что удастся избежать закрепления дисфункциональ­ных поведенческих паттернов в семейной структуре (Christenscn, 1983). Кроме того, сам психотерапевт также должен прорабатывать собственные неразрешенные пробле­мы, связанные со смертью, в противном случае ему будет трудно взаимодействовать с испытывающими боль и скорбь людьми (Hare-Mustin, 1979).
Выписка из клиники. Проблемы, возникающие в семье после смерти одного из ее членов, вполне очевидны и понятны. Однако следует иметь в виду, что стресс неизбе­жен и в том случае, когда пациент чувствует себя достаточно хорошо и выписывается из клиники. Дисфункциональные семьи часто отказываются выполнять рекомендации и предписания лечащего врача и другого персонала клиники, иногда даже не желают обсуждать план выписки. Это может объясняться их гневом или обидой на пациента.
По мнению Файна (Fine, 1980), перед психотерапевтом, работающим с семьями, которые отказываются обсуждать план выписки одного из своих членов, стоят три основные задачи: 1) напомнить членам семьи, что пациент не нуждается в постоян­ном медицинском наблюдении и поэтому должен покинуть клинику, 2) выявить спе­цифические проблемы, связанные с разлукой пациента со своими близкими, а также 3) отделить эти проблемы от вопросов, имеющих отношение к выписке. Кроме того, психотерапевту следует помочь членам семьи определиться, смогут ли они самостоя­тельно осуществлять уход за пациентом. Иногда члены семьи отказываются помес­тить пациента в реабилитационный центр или хоспис, хотя сами не хотят или не мо­гут за ним ухаживать.
)6 Часть 1)1. Семейная психотерапия как профессия
Диспансерное наблюдение. Период диспансерного наблюдения также сопряжен пределенными трудностями для бывшего пациента и членов его семьи. Обнаружи-?, что полное выздоровление невозможно, родственники сталкиваются со специфи-; кими проблемами. Неспособность членов семьи взять на себя новые роли и функ-и часто мешает пациенту приспособиться к изменившимся обстоятельствам. При зьезных нарушениях семейного функционирования постоянные изменения часто тряжены с тревогой и страхом (Lewis, Beavers, Gossett & Phillips, 1976).
На стадии диспансерного наблюдения терапевт должен помочь родственникам имириться со снижением возможностей пациента. Каждому члену семьи помога-
выявить причины своего гнева и беспомощности, разъясняя, что эти чувства часто провождают инвалидизирующее заболевание. Как пациенту, так и его родственни-м помогают проработать имеющиеся проблемы. В том случае, если пациент более может выполнять какую-либо роль или функцию, ее следует передать другому чле-
семьи. Если говорить коротко, терапевт способствует перестройке семьи для вы-лнения новых задач и функций.
Пример из практики
Следующий пример иллюстрирует работу психотерапевта с семьей в условиях иники.
Роб и Сэнди Пол обратились к семейному психотерапевту за помощью спустя три месяца после того, как мать мистера Пола, Вайолет, была выписана из клиники, куда попала по поводу инсульта. Вайолет, по сути дела, была главой семьи и имела сильное влияние на своих детей. Теперь она была прикована к постели, но наотрез отказывалась от помещения в интернат, выражая желание проживать со своим сы­ном. Несмотря на первоначальные сомнения, Роб и Сэнди решили забрать ее домой.
Когда мать перевезли домой, ситуация сильно осложнилась. Во-первых, су­пруги наняли сиделку для ухода за больной в дневное время. В те дни, когда си­делка почему-либо не могла прийти, Сэнди, вместо того чтобы идти на работу, ос­тавалась дома. Во-вторых, две сестры Роба дали предварительное согласие ухажи­вать за матерью по выходным. Однако они жили довольно далеко и не всегда могли приехать. В-третьих, поскольку Вайолет не позволила детям тратить ее деньги, они были вынуждены содержать ее сами. Наконец, дети Роба и Сэнди были недоволь­ны тем, что не могли пригласить в дом друзей. Когда же Роб предложил матери переехать в интернат, она заявила, что скорее умрет, но не двинется с места.
Семейный психотерапевт помог членам семьи разрешить проблемы, связанные с уходом за Вайолет. Он разъяснил каждому, что реакция Вайолет на предложе­ние Роба вполне естественна и закономерна. Все члены семьи получили возмож­ность выразить свое сожаление и печаль в связи с болезненным для них решени­ем. Кроме того, психотерапевт вместе с семьей выбрал для Вайолет хороший ин­тернат. Было решено, что Роб, при поддержке своих сестер, объяснит матери необходимость такого решения.
Приведенный пример дает представление о тех трудностях, с которыми могут олкнуться члены семьи, ухаживающие за больным родственником. Если бы пара
Глава 10. Практика семейной психотерапии в социокультурном аспекте 307
обратилась к психотерапевту в период выписки Вайолет из клиники, а не три месяца спустя, вопросы, связанные с помещением ее в интернат были бы решены своевремен­но. Главными задачами психотерапевта в данном случае были следующие: 1) дать членам семьи понять, какую тяжелую ношу взвалили на себя Роб и Сэнди, 2) помочь членам семьи осознать, что реакция Вайолет совершенно нормальна и что они жела­ют ей добра, 3) помочь родственникам совладать с чувствами сожаления и вины, воз­никшими в связи с помещением Вайолет в интернат, а также 4) поддержать Роба, ко­торый отныне должен был взять на себя роль главы семьи, которую до него выполня­ла Вайолет.
Школы
Школа играет важную роль в жизни семьи. С развитием программ продленного дня и ростом числа факультативных занятий дети начинают проводить в школе по­чти столько же времени, сколько и дома. Школьные проблемы ребенка оказывают сильнейшее воздействие на семейную систему. Социальные, связанные с академичес­кой успеваемостью и различные другие школьные проблемы ребенка часто служат поводом для обращения к семейному терапевту.
Школа, подобно семье, представляет собой социальную систему и имеет сходные с ней функции. Главными задачами школы, как и семьи, являются социализация и обеспечение безопасности детей, хотя приоритет у них разный. В семье придается одинаковое значение социализации и физическому воспитанию ребенка, в то время как в школе первое место отводится именно социализации (Lightfoot, 1978).
Поскольку две системы выполняют сходные функции, границы между ними час­то размыты, а ответственность за их выполнение четко не оговорена (Lightfoot, 1978). Ни одна из этих двух систем не способна выполнять свои функции, если вмешивает ся другая. Так, родители не могут выполнять свои функциональные обязанности, если школа пытается диктовать ребенку, как надо вести себя дома. Аналогичным образом, если родители предопределяют поведение своего ребенка в школе, тогда учителю трудно защищать границы своей территории, класса, где он должен пользоваться непререкаемым авторитетом. При чрезвычайных обстоятельствах границы между се­мьей и школой нарушаются. Представим себе, что муж и жена постоянно ссорятся. Когда страсти накаляются до предела, ребенок остается дома, чтобы защитить мать. Часто в школе принято считать, что такой ребенок страдает фобией. С позиций сис­темного подхода, фобия у ребенка, во-первых, отвлекает родителей от конфликта и, во-вторых, при этом ребенок остается дома и получает больше внимания.
В некоторых случаях проблемы со школьной успеваемостью могут индуцировать нарушение границ между семейными подсистемами. Например, родители могут чув­ствовать ответственность за успехи ребенка в школе и чрезмерно опекать его. Роди­тели могут испытывать неуверенность и не знать, как им вести себя с ребенком. В некоторых случаях, один или оба родителя могут нарушать границы между поко­лениями, конкурируя за привязанность ребенка. В других случаях, при наличии суп­ружеского конфликта, низкая успеваемость в школе может рассматриваться как пер­вопричина проблемы. Обычно один из родителей защищает ребенка от нападок ДРУ" гого, что усугубляет школьные и семейные проблемы ребенка.
Э8 Часть III. Семейная психотерапия как профессия    продолжение
--PAGE_BREAK--
Иерархия
Организационная структура школы иерархична. Главным является директор, ему учиняются завучи, а им, в свою очередь, учителя. Существует иерархия и внутри [асса. Главным здесь является учитель. Иерархические уровни могут включать раз-1чных других школьных работников, например, психометристов, школьных психо-)гов, консультантов, супервизоров. Четкость распределения ролей имеет решающее лчение для понимания иерархии отношений.
В распределении функциональных обязанностей персонала школы важнейшую шь играет завуч (Foster, 1984). Завучи, принимающие активное участие в учебной юграмме, чаще других занимаются проблемами детей. В таких случаях иерархичес-ie границы нарушаются, а четкость распределения ролей утрачивается. Если же за-'Ч далек от учебной программы, то иметь дело с проблемой ребенка придется, ско-: е всего, учителю. Эта ситуация предпочтительна, поскольку невмешательство ад-инистратора снижает вероятность нарушения естественных иерархических границ, распределение ответственности соответствует должностным обязанностям.
Завуч в школе является ключевой фигурой. Апонте (Aponte, 1976) считает, что 1вуч должен непременно привлекаться к участию в семейном/школьном интервью, тот же автор, кроме того, указывает на необходимость заручиться согласием завуча,: ли планируется произвести в школе какие-либо изменения с целью ослабить про-зление проблемы. Если завуч имеет представление о плане вмешательства, он смо­ет организовать поддержку со стороны персонала школы. Учитывая естественную эрархию отношений, психотерапевт подключает к поиску решения заинтересован-ых участников проблемной ситуации.
Направленность вмешательства
Собственно вмешательство начинается с той минуты, когда психотерапевт впер-ые соприкасается со школьной системой. Выбор стратегии вмешательства зависит г того, кто обратился к психотерапевту, семья или школа. В последнем случае следу -г немедленно позвонить в школу для получения релевантной информации. Апонте \ponte, 1976) полагает, что первичное собеседование должно проводиться в присут-гвии членов семьи и представителя школы. При этом следует избегать обвинений в арес школы, как равно и преждевременной идентификации ребенка как клиента.
Семейное/школьное интервью. Гарри Апонте (Aponte, 1976) описывает ход про-едения первичного семейного/школьного интервью:
Первым шагом в ответ на обращение к психотерапевту, исходящее от персонала школы, должно стать изучение проблемы на месте. В связи с тем, что потребность в разрешении проблемы возникла в стенах школы, ее администрация не станет чинить препятствий для проведения интервью в школе. Клинический опыт свидетельствует, что обычно события развиваются так: мать звонит в клинику с просьбой о встрече с психотерапевтом по поводу сына или дочери (чаще сына). В ответ на просьбу изло­жить суть проблемы мать объясняет, что учителя жалуются на сына, поведение ко­торого дома не вызывает никаких нареканий. Тогда психотерапевт предлагает матери встретиться в присутствии персонала школы, чтобы получить дополнительную инфор-
Глава 10. Практика семейной психотерапии в социокультурном аспекте 309
мацию о проблеме. В случае согласия матери (наш опыт говорит о том, что она обычно не возражает) — психотерапевт связывается со школьным консультантом-психологом с просьбой о помощи в организации интервью. Консультант обычно ничего не имеет против, но считает, что будет трудно освободить учителя от занятий и еще более про­блематично решить вопрос об участии завуча в интервью. В таком случае можно лично попросить завуча участвовать в интервью, объяснив ему ситуацию; поскольку пробле­ма проявляется только в школе, было бы целесообразно получить информацию из пер­вых рук при встрече всех заинтересованных сторон. При этом психотерапевт, чтобы обеспечич ь участие в интервью представителей школы, должен быть готов подождать, пока они внесут коррективы в свое расписание. По нашему опыту, если провести пер­вое интервью в клинике с ребенком и членами его семьи в отсутствие персонала шко­лы, это существенно затрудняет организацию последующих встреч в степах школы. Причина этого в том, что упущен момент, когда персонал школы готов оказать актив­ное содействие в решении проблемы. Это вовсе не значит, что проведение последую­щих интервью в школе маловероятно, если первая встреча с членами семьи состоялась в клинике; речь идет лишь о технической стороне дела, поскольку интервью с предста­вителями школы организовать становится гораздо труднее (р. 464-465).
Семейное/школьное интервью является действенным механизмом получения не­обходимой информации по проблеме. По мнению Апонте, психотерапевт должен со­средоточить свои усилия на поиске решения проблемы, а не на установлении ее пер­вопричины. Желательно присутствие на интервью и других заинтересованных участ­ников проблемной ситуации из числа школьных работников, например, учителей, психологов.
Изменение иерархии отношений. Психотерапевтическое вмешательство во вре­мя семейных/школьных интервью обычно направлено на изменение иерархии взаи­модействий, связанных с проблемной ситуацией. Неадекватное поведение ребенка в школе часто становится причиной разногласий между родителями и школой о рас­пределении ответственности. Родители получают записки от учителей, отвечают на их телефонные звонки. Если эти меры не дают желаемого результата, родители и пер­сонал школы переходят к взаимным обвинениям (DiCocco & Lott, 1982). Усилия психотерапевта должны быть направлены на то, чтобы наладить конструктивную коммуникацию между заинтересованными сторонами, а также поставить их перед не­обходимостью нести ответственность в сфере своей компетенции за проблемное по­ведение ребенка (DiCocco & Lott, 1982).
Кроме того, для изменения иерархии отношений целесообразно (DiCocco & Lott, 1982) привлекать родителей к разработке плана вмешательства. Такой подход следу­ет признать оптимальным в том случае, если персонал школы считает себя не в силах справиться с проблемой ребенка. Учитель должен быть готов считаться с мнением родителя о том, как ребенку следует вести себя в классе. Таким образом, родители получают возможность влиять на поведение ребенка в семье и школе.
Дикокко и Лотт перечисляют несколько предпосылок успеха такого рода вмеша­тельства. Во-первых, родители должны быть готовы давать рекомендации учителю. Психотерапевту следует с пониманием отнестись к нежеланию родителей взять на себя такую ответственность. Во-вторых, ребенок должны знать, что учитель следует предписаниям родителя для того, чтобы «появились новые поведенческие цепочки
10 Часть III. Семейная психотерапия как профессия
■жду ребенком и учителем, ребенком и родителями, а также между взрослыми уча-никами проблемной ситуации» (DiCocco & Lott, 1982, p. 101). В-третьих, следует 1егулировать разногласия между родителями относительно методов воспитания ре-нка, чтобы предотвратить включение ребенка и учителя в «треугольник отноше-ш». Наконец, как только удается взять под контроль проблемную ситуацию, ответ-венность за поведение ребенка в школе должна быть вновь возложена на учителя.
«Треугольники отношений»
Психотерапевтическое вмешательство должно быть направлено на «треугольни-i отношений», часто возникающие между детьми, родителями и учителями. Фостер roster, 1984) выделяет три типа «треугольников», которые чаще всего встречаются; лучае семейных/школьных проблем.
Родитель/учитель/ребенок. Ребенок часто оказывается включенным в «треу-рльник отношений» при скрытом или явном конфликте между родителями и учите->м. Чрезмерно опекающие ребенка родители склонны защищать его от учителя. За-зления родителей типа «учитель всегда придирается к Джиму» или «если бы это 1елал кто-нибудь другой, учитель бы даже не заметил» часто свидетельс гвуют о том, го родители вступили в коалицию с ребенком против учителя.
Вмешательство семейного психотерапевта должно быть направлено на то, чтобы лвести ребенка из такого «треугольника отношений» (Foster, 1984). Психотерапев-! следует инициировать обсуждение спорных вопросов и моментов, не вызывающих «ногласий, в присутствии заинтересованных сторон. При существовании предыс-эрии конфликтных отношений между родителями и учителем надо предложить каж-эму из них начать разговор, обращаясь лично к психотерапевту. Кроме того, в таких тучаях целесообразно, чтобы общение родителей с учителем ограничивалось рамка-и сессии. Психотерапевт устанавливает границы между семьей и школой, предла-ш каждой стороне взять на себя ответственность за поведение ребенка в сфере своей эмпетенции. Таким образом, родители должны контролировать поведение ребенка эма, а учитель — в школе. Распределение ответственности может происходить на антрактной основе, причем контракт должен быть представлен ребенку для письмен-ого утверждения. Объединенными усилиями родителей и учителя, пусть и при по-редничестве психотерапевта, обычно удается взять проблемное поведение ребенка од контроль (Haley, 1976).    продолжение
--PAGE_BREAK--
Мать/отец/учитель. Карл и Юркович (Carl & Jurkovic, 1983) полагают, что случае разногласий между родителями по поводу методов воспитания ребенка каж-ый может попытаться перетянуть учителя на свою сторону. Прежде чем беседовать учителем психотерапевт должен провести работу с родителями, чтобы помочь им реодолеть существующие разногласия. При наличии сложившегося альянса между чителем и одним из родителей (обычно матерью) следует посвятить специальную ессию с участием учителя и другого родителя с целью разрушения этого альянса Foster, 1984). Если один из родителей ведет себя пассивно, психотерапевт предлага-т ему принять более активное участие в школьной жизни ребенка.
Глава 10. Практика семейной психотерапии в социокультурном аспекте 311
Учителъ/учителъ/ребенок. Фостер (Foster, 1984) отмечает, что иногда учителя и другие работники школы могут расходиться во взглядах на методы коррекции про­блемного поведения ребенка. Такие конфликты обычно возникают между классным руководителем ребенка и другими учителями или другим школьным персоналом. Ре­бенок может вести себя вполне удовлетворительно в привычной структурированной обстановке и испытывать трудности при отсутствии жестко регламентированных пра­вил поведения. Учитель, испытывающий трудности в общении с ребенком, может ре­шить, что школьный психолог или консультант необъективны и принимают сторону ребенка. Психотерапевт должен установить границы между учителями и консультан­тами, предложив им не вмешиваться в чужую епархию.
Итак, если проблемное поведение ребенка проявляется в классе, психотерапевту следует обратить внимание на следующие вопросы:
1. Каковы паттерны взаимодействия в семье?
2. Каковы особенности семейных границ?
3. Какие отношения установились между родителем (или родителями) и учите­лем?
4. Существуют ли «треугольники отношений» между родителями, учителем и ре­бенком?
5. Какая расстановка сил между семьей и школой?
Исследуя каждый из этих аспектов, психотерапевт составляет представление о том: 1) какова связь между проблемой ребенка в школе и его положением в семье и 2) ка­кой тип вмешательства поможет ослабить выраженность проблемы.
Пример из практики
Следующий пример из практики иллюстрирует работу психотерапевта с семьей при наличии у ребенка проблем в школе.
Сара Томас и ее 9-летний сын Джерри были направлены к психотерапевту ад­министрацией школы. Джерри был единственным ребенком в семье, имел интел­лект выше среднего и учился в четвертом классе. По мнению администрации шко­лы, Джерри не соблюдал правила поведения в школе. Джерри не выполнял зада­ний учителя и часто разговаривал во время урока. Более того, по отзывам учителей, Джерри дрался с одноклассниками и выглядел социально незрелым.
Во время первичного интервью психотерапевту удалось выяснить, что Джерри недолюбливает своего учителя, который, по мнению мальчика, незаслуженно его наказывает. Сара сообщила, что вплоть до последнего года у нее не было проб ie.\i с сыном. После того как ее муж Джейк стал работать на фабрике посменно, прак­тически все обязанности по воспитанию мальчика легли на нее. С некоторых пор Джерри перестал ее слушаться, часто злился на нее и говорил, что никто его не любит. Сара также сообщила, что они с Джерри часто ссорятся. Однако когда Джейк пытался доступными ему методами повлиять на сына, Сара вмешивалась и проси­ла его не быть таким строгим. После этого Джейк самоустранялся, а «война» меж­ду матерью и сыном разгоралась с новой силой.
12 Часть III. Семейная психотерапия как профессия
После интервью с членами семьи психотерапевт организовал встречу в стенах школы, пригласив на нее членов семьи Джерри и учителей. Джейк не пришел, по­тому что был занят на работе. Во время интервью Сара выразила удивление по поводу того, что Джерри не справляется с заданиями, ведь раньше он всегда хоро­шо учился. Учительница почувствовала, что Сара ей не верит, а Сара решила, что учительница просто придирается к ее сыну.
Проблемное поведение Джерри в школе продолжалось, и спустя две недели психотерапевт предложил провести еще одну сессию при участии Джейка, Сары, учителя и школьного консультанта-психолога. Сара сомневалась, что муж сможет прийти. На следующую сессию Джейк все же пришел. Сара заявила, что нежела­ние Джерри выполнять обязанности по дому не является столь серьезной пробле­мой и она не понимает, почему он так плохо ведет себя в школе. По ее мнению, нет необходимости беспокоить мужа, которые много работает и нуждается в отдыхе. Джейк сказал, что ничего не знал о проблемах Джерри дома и в школе. Кроме того, Джейк предложил сыну свою помощь в выполнении домашних заданий. Сара при­держивалась другого мнения, полагая, что Джерри способен делать уроки самосто­ятельно.
В этот момент психотерапевт предложил учителю показать родителям домаш­ние работы Джерри. Джейк согласился с учителем, что мальчик нуждается в по­мощи. По мнению Сары, напряженный график работы не позволял мужу уделять Джерри много времени. Как только родители начинали говорить на повышенных тонах, Джерри тут же вмешивался, чтобы перевести разговор на другую тему. Этот коммуникационный паттерн несколько раз наблюдался на протяжении одной сес­сии.
Для того чтобы лучше понять суть проблемы, следует обратить внимание на то, как [жерри взаимодействует с окружающими в школе и дома. Джерри баловался в клас-е и смешил других детей, при этом поведение мальчика привлекало внимание учи-еля. Учительница отчитывала Джерри, что привлекало к мальчику внимание других етей. Внимание одноклассников, в свою очередь, усиливало проблемное поведение [жерри. В семье мальчик часто отказывался выполнять домашние обязанности; мать угала его, но потом делала все сама. Если же Джерри начинал спорить с матерью, она лилась и просила мужа вмешаться.
Цепочка проблемных взаимодействий состоит из следующих элементов:
1. Мать интенсивно взаимодействует с сыном, причем их обоих тянет друг к дру­гу и, одновременно, они испытывают фрустрацию от взаимного общения.
2. Сын не слушается матери.
3. Мать настаивает на том, чтобы сын выполнил работу по дому.
4. Мать обращается к отцу с просьбой заставить сына выполнить работу.
5. Отец пытается заставить сына выполнить работу.
6. Мать критикует отца за грубое и неумелое обращение с мальчиком.
7. Отец самоустраняется.
8. Мать и сын продолжают интенсивно взаимодействовать.
Описанная цепочка взаимодействий напоминает происходящее в классе. Учитель-шца и мальчик активно противостоят друг другу. Когда учительница не может спра-
Глава 10. Практика семейной психотерапии в социокультурном аспекте 313
виться с Джерри самостоятельно, она обращается за помощью к матери. Как только мать предпринимает попытку вмешаться, учительница возлагает на нее вину за пове­дение сына и грозит исключить Джерри из школы. Мать злится и самоустраняется, а учительница продолжает «воевать» с Джерри в одиночку.
Сохранению этого паттерна коммуникации способствуют разногласия родителей по поводу воспитания сына. Отец часто обвиняет мать в чрезмерной снисходитель­ности, которая, в свою очередь, считает, что он слишком строг. Аналогичный стерео­тип имеет место и в школе: учительница винит мать в попустительстве, а мать полага­ет, что учительница чересчур строга с ребенком. Мать и учительница активно проти­востоят друг другу, в то время как сам Джерри, находясь между ними, довершает «треугольник отношений». В данном случае имеет место кроссгенерационная коали­ция матери с сыном, когда отец и учительница не имеют авторитета, а сама мать прак­тически не дифференцирует сына от себя.
Родитель, рассматривающий ребенка как свое продолжение, не способен эффек­тивно влиять на поведение ребенка. Таким образом, чрезмерная опека сына мешает Саре научить его соблюдать правила поведения и уважать авторитеты. Аналогичным образом, учительница может считать развязное поведение ребенка проявлением его компетентности, социальной или какой-либо еще, при этом возникают трудности с установлением границ между учителем и учеником. В отсутствие авторитетной фи­гуры дети часто не слушаются, балуются и не соблюдают правила поведения в школе.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Эти стереотипно повторяющиеся взаимодействия отражают иерархию отношений дома и в классе. Проблемное поведение ребенка свидетельствует об отсутствии в его окружении властных фигур и может рассматриваться, как попытка упорядочить стру­ктуру семьи. Дисфункциональность семьи проявляется, в частности, слитностью вза­имодействия мать — ребенок, нашедшего отражение в диаде учительница — ребенок, а также исключением взаимодействия между ребенком и отцом.
Причиной разлада в семьи и возникновения проблем в школе послужило измене­ние графика работы отца, а также приход в класс новой, более строгой учительницы. Семья не смогла перестроиться и приспособиться к изменившимся обстоятельствам. Мать взяла на себя все родительские обязанности, привлекая отца только в том слу­чае, когда ребенок ее не слушался. Более того, при возникновении проблем в школе семья не смогла обеспечить адекватной поддержки ни ребенку, ни учительнице. Та­ким образом, школьные проблемы стали продолжением домашних.
Возникновение изменений в семейной системе должно сопровождаться установ­лением новых правил взаимодействия. В семье Томасов правила остались прежними, несмотря на то, что отец изменил график работы. Мать из лучших побуждений стала заниматься воспитанием сына самостоятельно, вместо того чтобы разделить ответ­ственность с отцом по выходным дням и с учительницей в течение недели. В отсут­ствие отца ребенок продолжал жить по старым правилам.
Более того, не исключено, что требования учительницы к мальчику действитель­но были чрезмерны, поскольку от него ранее не требовалось соблюдение каких-либо правил ни дома, ни в школе. В классе мальчик выполнял роль «козла отпущения», на котором учительница срывала свое недовольство конфликтным поведением матери.
Важно иметь в виду, что роли в семейной системе взаимообусловлены. Если кто-то ведет себя слишком снисходительно, другой должен быть строгим, и наоборот.
4 Часть 111. Семейная психотерапия как профессия
анном случае отец и учительница испытывали потребность быть строгими, по­льку мать была, с их точки зрения, чересчур много позволяла сыну. Аналогичным азом, мать считала, что должна быть более терпимой, поскольку отец и учитель-а обращались с мальчиком довольно строго. Психотерапевт дал следующие рекомендации:
1. Джейк, Сара, учительница и Джерри должны регулярно посещать сессии, не реже одного раза в два месяца.
I. Во время сессий недопустимы критические замечания в адрес родителей или учительницы.
3. Три авторитетных лица (учительница, мать и отец) должны оказывать друг другу поддержку с тем, чтобы помочь ребенку.
\. Джерри ежедневно должен приносить домой специальный бланк, где простав­ляется оценка за выполнение домашней работы.
5. Джейку следует каждый вечер проверять правильность выполнения домашне­го задания и подписывать бланк в том случае, если задание выполнено удов­летворительно.
3. Джейку следует по выходным помогать Джерри с особенно трудными задани­ями.
7. По мере улучшения поведения Джерри в классе учительница будет предостав­лять ему некоторую свободу.
Агентства социальной защиты детей
Агентства социальной защиты детей (child welfare agencies) служат для обеспече-[ их безопасности и защиты от жесткого обращения. Вокруг агентств сосредоточе-службы защиты прав детей (child protection services), которые оказывают помощь гучае жестокого обращения и отсутствия родительской заботы, беременности не-ершеннолетних, воспитания чужих детей и усыновления. Различные службы обес-ения безопасности детей имеют сходные функции, что часто приводит к разного а проблемам при работе с семьями.
Особенно часто причиной напряженных отношений между членами семьи и пред-вителями агентств является мнение последних о том, что источником проблем яется индивид, а не семья в целом. В таких случаях программы вмешательства для ных членов семьи разные. Взрослые могут быть под патронажем одного агентства,; ти — другого. Более того, сотрудники третьих агентств могут оказывать членам [ьи дополнительные услуги. Таким образом, представитель агентства часто видит иь одну сторону проблемы, вместо того, чтобы иметь полное представление о ней шках семейной системы в целом.
Иерархия
Сотрудники служб защиты прав детей часто работают в группах под руководством шнистратора по работе с кадрами. Каждый сотрудник одновременно ведет не-'лько семей. В его задачи входит оценка выраженности жестокого обращения гсутствия родительской заботы, посещение семей на дому, а также помощь членам [ьи в получении поддержки от социальных служб (community agencies). Кроме того,
Глава 10. Практика семейной психотерапии в социокультурном аспекте 315
сотрудники служб защиты прав детей имеют в каждом конкретном случае официал ь-' ное разрешение суда на проведение психотерапевтического вмешательства. Таким образом, сотрудники служб защиты прав детей подотчетны супервизорам и судебным органам. Все другие специалисты (например, персонал школы, семейные психотера­певты и врачи) работают в сфере своей профессиональной компетенции, следуя ука­заниям сотрудников служб защиты прав детей. Важной задачей является координа­ция действий всех специалистов, работающих с конкретной семьей.
Семейный психотерапевт работает в рамках сложившейся системы социальной поддержки семьи, а его вмешательство является одним из ее элементов. Психотера­певт должен иметь информацию о том, какие еще специалисты работают с конкрет­ной семьей, и каковы их функции. Кроме того, важно наладить с этими специалистами тесное сотрудничество, вести с ними переписку, телефонные переговоры или встре­чаться лично, чтобы курировать ход реализации программы вмешательства.
Предлагается (Lewis, 1984) четыре способа, чтобы повысить авторитет сотрудни­ка службы защиты прав детей. Во-первых, следует положительно отзываться о том, что сотрудник хорошо знает условия проживания и повседневные проблемы семьи. Эти сведения существенно обогащают представление о семейной системе.
Во-вторых, семейному психотерапевту следует всемерно повышать у сотрудника службы защиты прав детей сознание собственной значимости, не проявляя при этом и тени снисходительности. Например, психотерапевт может сказать: «Вам, больше чем кому бы то ни было, известно о фактах жесткого обращения с детьми, поэтому именно вы способны оценить, нуждается ли ребенок в защите». Далее Лыоис реко­мендует психотерапевту систематически поддерживать сотрудника службы защиты прав детей и обеспечить его поддержку со стороны других специалистов, например, медицинских работников и полицейских.
В-третьих, психотерапевт должен пополнять свои знания о проблемах жестокого обращения с детьми (Lewis, 1984). Так, релевантную информацию можно получить из журналов «Child Welfare» и «Family Process». Психотерапевт должен делиться своими знаниями с сотрудником службы и быть готовым работать с семьей даже в том случае, когда не удается обеспечить присутствие всех ее членов.
В-четвертых, следует избегать употребления профессиональных терминов при общении со специалистами в другой области, особенно с врачами, которые занима­ются патологией отдельных индивидов.
Главная цель вмешательства — восстановить авторитет родителей в семье. В случае жестокого обращения с ребенком члены семьи часто передают отве гс гвенность тем или иным специалистам: сотрудникам служб защиты прав детей, полицейским и т. д. Это объясняется утратой веры в возможность самостоятельно разрешить проблему. Задача психотерапевта — поддержать родителей, придав им уверенность в своих силах.
Психотерапевту следует вмешаться в том случае, когда сотрудники служб защи­ты прав детей или другие специалисты подрывают авторитет родителей. Так, пси­хотерапевт может обучить родителей адекватно реагировать на стрессовые ситуа­ции. По мнению Льюиса (Lewis, 1984), иногда требуется научить родителей выра­жать гнев или обсуждать личные проблемы. Кроме того, родители должны умело использовать свои преимущества и знать, когда и как можно получить нужную ин­формацию от специалистов.    продолжение
--PAGE_BREAK--
16 Часть III. Семейная психотерапия как профессия
Некоторые семьи испытывают чувство безысходности по причине своей социаль-)й изоляции и отсутствия поддержки окружающих (Baldwin & Oliver, 1975). Про-шмные семьи часто изолированы от ближайшего социального окружения. Практи-■ски не получая поддержки от родных и близких, члены таких семей лишены воз-эжности эффективно приспосабливаться к меняющимся обстоятельствам. При этом здители слишком заняты, чтобы адекватно заботиться о воспитании детей.
При недостаточной поддержке со стороны окружающих психотерапевт берет на ■бя роль омбудсмена (лица, рассматривающего жалобы и занимающегося защитой зав граждан), чтобы поддержать членов семьи. Минухин (Minuchin, 1974) пишет об ■ом так:
Если психотерапевт, анализируя семейную структуру, приходит к выводу, что она вполне жизнеспособна, но испытывает избыточное давление со стороны многочислен­ных агентств, действия которых не скоординированы, он может выступить в роли ом­будсмена. Психотерапевт может обучить членов семьи манипулировать различными учреждениями для собственной выгоды. Или же может попытаться скоординировать усилия агентств, которые работают с данной семьей. Так, при работе с семьей из Пуэр­то-Рико, проблемы которой связаны со сменой места жительсша, семейный психоте­рапевт должен попытаться наладить контакт с религиозными общинами, школами, в которых велика доля представителей этой этнической группы, а также с социальны­ми службами, в чьи задачи входит помощь пуэрториканцам. Его функции как психоте­рапевта в этом случае дополняются задачами адаптации семьи к ближайшему социаль­ному окружению (р. 63).
Помимо собственно проведения психотерапии и рассмотрения жалоб психоте-шевт имеет официальные обязательства. Если члены семьи жестоко обращаются эуг с другом или пропускают сессии, психотерапевт должен немедленно связаться сотрудником службы защиты прав детей. Иногда изменившиеся обстоятельства гапример, болезнь или потеря работы) нарушают стабильность ситуации, что тре-ует вмешательства со стороны сотрудника службы защиты прав детей. В обязан-эсти психотерапевта входит представлять службе защиты прав детей свои реко-ендации в письменном виде. Эти рекомендации учитываются при принятии судеб-ых решений. У психотерапевта есть возможность повысить авторитет родителей в х собственных глазах, включив их предложения в свои рекомендации. Успешная гализация программы вмешательства возможна только в том случае, когда обязан-ости всех ее участников четко распределены и соблюдается необходимая суборди-ация.
Пример из практики
Следующий пример из практики иллюстрирует работу психотерапевта с семьей, эратившейся к нему по направлению агентства защиты детей.
У Фрэнка и Донны было двое детей: Мэри (11 лет) и Стивен (3 лет). Мэри была дочерью Донны от первого брака; Стив был общим ребенком супругов. Семья была направлена к психотерапевту сотрудником агентства защиты детей, потому что Фрэнк жестоко обращался с Мэри. Фрэнк страдал эпилепсией и много пил. В по­следние девять месяцев он воздерживался от употребления алкоголя и посещал занят ия общества Анонимных алкоголиков.
Глава 10. Практика семейной психотерапии в социокультурном аспекте 317
На первом интервью Фрэнк с трудом сдерживал эмоции. Кроме того, по его словам, ему было трудно общаться с коллегами по работе, поэтому он часто при­ходил вечером домой злой и раздраженный. Донна сообщила, что побаивается Фрэнка, потому что не знает заранее, когда он «взорвется». Фрэнк, в свою очередь, предъявил претензии Мэри, которая, по его мнению, отличалась редким упрям­ством и никогда не слушалась. Донна стала защищать Мэри и сказала, что часто убирает в ее комнате, чтобы не злить Фрэнка. По мнению Донны, Фрэнк был слиш­ком строг с девочкой и занимался только Стивеном. Донна часто отправляла Мэри к бабушке, что вызывало у Фрэнка сильное беспокойство. Оба супруга считали, что Мэри должна жить дома (безопасность), а им следует найти способы заставить ее выполнять работу по дому.
Кроме того, психотерапевту стало ясно, что Фрэнк доверяет сотруднице служ­бы защиты прав детей, возможно, даже больше, чем самому психотерапевту. С этой парой работали и другие специалисты, но эта сотрудница выгодно от них отлича­лась: «Она, видимо, понимает наши проблемы и дает дельные советы по воспита­нию Мэри». Психотерапевт порекомендовал супругам и дальше выполнять пред­писания этой сотрудницы.
После окончания сессии психотерапевт позвонил сотруднице службы защиты прав детей. Они договорились о том, что Фрэнку и Донне следует наладить взаи­модействие по выполнению родительских функций. Помимо выработки единой стратегии поведения в отношении Мэри, по мнению психотерапевта, Донне необ­ходимо было начать принимать меры дисциплинарного воздействия. Кроме того, он предложил, чтобы Фрэнк наладил дружеские отношения с девочкой. Психо­терапевт посоветовал сотруднице службы защиты прав детей, пользуясь своим влиянием на членов семьи, изложить его рекомендации от своего имени. В свою очередь, он планировал поработать над этими вопросами на сессии, предоставив сотруднице наблюдать за происходящими в семье изменениями в течение всей не­дели.
Кроме того, психотерапевт связался с лечащим врачом Фрэнка. Его беспокои­ло возможное, побочное действие в виде повышенной раздражительности тех ле­карственных препаратов, которые были назначены Фрэнку. По мнению врача, по­бочное действие было маловероятно, все же он согласился на всякий случай сни­зить дозу лекарств.
Спустя два месяца дело было передано в суд. Сотрудница службы защиты прав детей обратилась к психотерапевту с просьбой представить письменное заключе­ние о ходе вмешательства и дать свои рекомендации. Прежде чем приступить к написанию заключения, психотерапевт предложил каждому члену семьи пере­числить те изменения, которые произошли со времени их первой встречи. Кроме того, члены семьи должны были указать те сферы жизни семьи, которые нужда­лись в улучшении. Психотерапевт пообещал, что все замечания и предложения членов семьи найдут отражение в его заключении для суда.
Заключение психотерапевта гласило: «Фрэнк и Донна выработали общий под­ход к мерам дисциплинарного воздействия на Мэри». Кроме того, «члены семьи стали больше времени проводить вместе». Поскольку Фрэнк продолжал жаловать­ся на то, что ему трудно контролировать свой гнев, психотерапевт порекомендо-
8 Часть III. Семейная психотерапия как профессия
вал семье продолжить терапию до тех пор, пока Фрэнк не научится владеть собой. Далее шло такое предложение: «Фрэнку по-прежнему следует больше времени проводить с Мэри, чтобы наладить с ней дружеские отношения и предотвратить жестокое обращение».
В приведенном выше примере описывается работа психотерапевта с семьей, кото-была направлена к нему агентством защиты прав детей. Психотерапевту удалось адить сотрудничество с представительницей агентства и лечащим врачом для ешной реализации программы вмешательства. Кроме того, психотерапевт умело пользовался тем, что представительница агентства имела высокий авторитет азах членов семьи, и передал через нее свои рекомендации. Параллельно психоте-евтическому вмешательству на сессиях, сотрудница службы защиты подкрепля-герапевтические изменения в домашних условиях. Удалось заставить членов ьи взять на себя ответственность за исход терапии и также принять участие в под-эвке рекомендаций для суда. Таким образом, единицей вмешательства стала семей-система в целом.
Центры психического здоровья
Центры психического здоровья с трудом переходят на позиции системного подхо-работе с семьей. Существует несколько причин того, почему в центрах психичес-э здоровья не проводится семейная психотерапия. Во-первых, центры часто созда-я на базе медицинских клиник, а руководят их работой врачи-психиатры, кото-склонны работать индивидуально, а не с семейной группой. Зо-вторых, в центрах психического здоровья принято ставить медицинский диа-з в соответствии с Руководством по диагностике и статистике психических рас-эйств четвертого пересмотра (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, rth Edition (DSM-IV), который в дальнейшем фигурирует в счетах за оказанные уги, подаваемых в страховые компании. Хотя некоторые общие формулировки тример, проблемы между ребенком и родителем) вполне применимы к случаям ейной психотерапии, идентифицированному пациенту часто приходится устанав-ать конкретный диагноз, который, к сожалению, выступает в роли ярлыка и прак-гски не дает представления о том, как функционирует клиент в своем ближайшем ужении.
3-третьих, многие центры психического здоровья вынуждены оправдывать свое ествование, стремясь к расширению клиентуры. Карл (Carl, 1984) пишет:
Для любого бюрократического учреждения, каковым является центр психического доровья, чрезвычайно важно сохранить или даже расширить сферу своего влияния. Гаким образом, системный подход и проведение психотерапии с членами семьи не дол-кны быть затратными. К сожалению, в центрах психического здоровья оплата зависит it числа клиентов, то есть выписка (или снятие с учета) должна происходить как мож-ю реже. Жизнь постоянного клиента вращается вокруг визитов в центр психического доровья, краткосрочных курсов стационарного лечения и постоянного приема лекар-твенных препаратов. Центральными событиями в жизни являются пребывание в ста-(ионаре и обострение заболевания. Иногда можно встретить клиентов, которые одно-ратно лечились в стационаре десять, пятнадцать лет назад, тем не менее их жизнь по-    продолжение
--PAGE_BREAK--
Глава 10. Практика семейной психотерапии в социокультурном аспекте 319
прежнему проходила иол знаком jtoM госпитализации и профилактики рецидива. Кли­ентам, которые «ведут себя хорошо», может быть предоставлена возможность участия в психотерапевтической программе. Как было указано выше, мы преуспели в переводе пациентов стационара на амбулаторное лечение, чему очень рады, поскольку это дает им возможность жить «нормальной» жизнью (р. 88).
Наконец, системный подход считается альтернативным и далеко не основным ме­тодом терапии (Haley, 1975), хотя часто используется в сочетании с индивидуальной психотерапией для повышения ее эфективности (Carl, 1984). Поскольку индивиду­альный и системный подходы несовместимы, работа с семьей при предрасположен­ности к индивидуальной форме работы обычно оказывается неэффективной. Неуда­чи лишь подтверждают оправданность индивидуального подхода.
Иерархия
Семейный психотерапевт, работающий на базе центра психического здоровья, дол­жен особенно внимательно относиться к соблюдению естественной субординации. Во-первых, следует иметь четкое представление о месте и роли каждого сотрудника. Обычно психотерапевт находится в подчинении у супервизора, а тот, в свою очередь, выполняет распоряжения «клинического директора» (clinical director) или «кейз-ме-неджера» (case manager). Психотерапевт должен представлять себе роль каждого из сотрудников в процессе принятия решений. Следует учитывать возможность возник­новения «треугольника отношений» в составе членов семьи, самого психотерапевта и другого специалиста из центра или за его пределами. Например, в том случае, если психотерапевт и супервизор не могут договориться между собой о том, следует ли клиенту принимать тот или иной лекарственный препарат, эффективность психоте­рапии может снизиться или же семья перестанет посещать сессии. Таким образом, необходимо помнить о возможности для членов семьи, а иногда и для самого психо­терапевта оказаться «между двух огней».
Пожалуй, единственный способ придерживаться системного подхода для психо­терапевта, работающего в центре психического здоровья, — это пытаться влиять на процесс отбора клиентов для участия в психотерапевтической программе, что, в свою очередь, предполагает системное мышление у сотрудников, проводящих такой отбор. Карл (Carl, 1984) предлагает с первой же встречи трактовать проблему клиента как семейную, рекомендуя семейную, а не индивидуальную психотерапию. Если же пер­вую встречу с идентифицированным пациентом проводит психиатр, то сам пациент, а потом и вся семья убеждаются в том, что источником проблемы является пациент, после чего чрезвычайно трудно уговорить их участвовать в семейной психотерапии. Таким образом, крайне важно, чтобы положение психотерапевта в иерархии центра позволяло ему заниматься отбором клиентов.
Пример из практики
Следующий случай из практики показывает возможности работы психотерапевта с семьей на базе центра психического здоровья.
Миссис Уэллс, 42 лет, была направлена к семейному психотерапевту психиат­ром-супервизором. Сделав назначения лекарственных препаратов, антидепрессан­тов и транквилизаторов, психиатр посчитал, что семейная психотерапия даст до-
320 Часть III. Семейная психотерапия как профессия
полиительный эффект. По мнению психиатра, у миссис Уэллс был парез руки, по она находилась иод наблюдением врача-профпатолога и чувствовала себя неплохо.
С первых же минут сессии миссис Уэллс высоко оценила компетентность пси­хиатра и пожаловалась, что муж уделяет ей мало внимания. По мнению пациент­ки, муж не интересовался ее делами и не испытывал к ней нежных чувств. Миссис Уэллс сообщила, что супруги не поддерживают сексуальных отношений вот уже девять месяцев. Пациентка пожаловалась, что часто плачет и, хотя лекарства ей помогают, все же чувствует свою ненужность. Психотерапевт решила обсудить с психиатром целесообразность привлечения к терапии мистера Уэллса, хотя мис­сис Уэллс считала, что он ни за что не согласится.
Семейный психотерапевт поделилась с психиатром полученными от миссис Уэллс сведениями и предложила свои услуги по проведению супружеской психо­терапии, сообщив при этом, что согласие мужа получить вряд ли удастся. Психи­атр вызвался позвонить мистеру Уэллсу и рекомендовать ему супружескую пси­хотерапию. Кроме того, психиатр посоветовал заручиться поддержкой врача-проф­патолога.
Мистер Уэллс пришел на следующую сессию и с ним была проведена индиви­дуальная беседа. По мнению мужа, миссис Уэллс была больна и нуждалась в до­полнительном лечении. Он отрицал существование каких-либо проблем в супру­жеских отношениях и настаивал на том, что все дело в болезни жены. Мистер Уэллс был, по-видимому, удивлен, узнав, что, несмотря на назначенные антидепрессан­ты, жена хотела бы пройти супружескую психотерапию. Психотерапевт предста­вила поведение миссис Уэллс как попытку защитить мужа от проявлений ее по­давленности. Мистер Уэллс не понял, от чего его защитили, но высказал пожела­ние, чтобы жена стала прежней. Он дал согласие на участие в психотерапии, коль скоро все считают это важным.
На третьей сессии, в присутствии обоих супругов, психотерапевт высказала предположение, что миссис Уэллс выглядит подавленной, поскольку боится оби­деть мужа выражением своих истинных чувств. Мистер Уэллс обрушился на жену с критикой, которую она приняла. После сессии психотерапевт посоветовалась с психиатром о сделанных миссис Уэллс назначениях. По мнению психотерапев­та, женщина выглядела заторможенной, в то время как ей следовало бы быть ак­тивнее. Психиатр согласился отменить транквилизаторы, ограничившись только антидепрессантами.
На следующей сессии супруги сообщили, что серьезно поссорились, а потом помирились. Затем они отправились в спальню и занялись любовью. Психотера­певт предостерегла их от слишком быстрого сближения и напомнила о важности выяснения отношений, поскольку это единственный способ наладить отношения, в том числе сексуальные. В течение последующих сессий супруги прошли стандарт­ный курс супружеской психотерапии и научились проявлять нежность друг к дру­гу, переставшую быть лишь способом примирения.
Случай семьи Уэллсов показывает возможности работы семейного психотерапев-а в условиях центра психического здоровья, весь персонал которого придерживает-я медицинской модели заболевания. Налаживание сотрудничества с психиатром
Глава 10. Практика семейной психотерапии в социокультурном аспекте 321
и врачом-профпатологом помогло психотерапевту скоординировать программу вме­шательства. Ей удалось избежать триангуляции с супервизором и врачом-профпато­логом, а также с супругами Уэллс, объективно оценить ситуацию и провести эффек­тивное вмешательство.
Список литературы
Aponte, H. (1976). The family-school interview. Family Process, 15, 464-477.
Baldwin, J., & Oliver, J. (1975). Epidemiology and family characteristics of severe abu­sed children. British Journal of Preventive and Social Medicine, 29,205-221.
Berger, M., & Jurkovic, G. J. (1984). Introduction: Families, therapists, and treatment settings. In M. Berger & G. Jurkovic (Eds.), Practicing family therapy in diverse set­tings. San Francisco: Jossey-Bass.
Berger, M., Jurkovic, G. J., & Associates (Eds.). (1984). Practicing family therapy in diverse settings. San Francisco: Jossey-Bass.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Biddle, J. R. (1978). Working with families within inpatient settings. Journal of Mar­riage and Family Counseling, 4,43-51.
Carl, D. (1984). Community mental health centers. In M. Berger & G. Jurkovic (Eds.). Practicing family therapy in diverse settings. San Francisco: Jossey-Bass.
Carl, D., & Jurkovic, G. (1983). Agency triangles: Problems in agency-family relation­ships. Family Process, 22, 441-452.
Christensen, D. (1983). Postmastectomy couple counseling: An outcome study of a structured treatment protocol. Journal of Sex and Marital Therapy, 9, 266-275.
Cotter, J., & Schwartz, A. (1978). Psychological and social support of the patient and family. In A. Altman & A. Schwartz. (Eds.), Malignancies of infancy, childhood and adolescence. Philadelphia: Saunders.
DiCocco, В., & Lott, E. (1982). Family/school strategies in dealing with the trouble child. International Journal of Family Therapy, 4,98-106.
Fine, J. (1980). Family treatment in a medical hospital setting. In С Janzen & Hall (Eds.), Family treatment in social work practice. Itasca, IL: E. E. Peacock.
Foster, M. (1984). Schools. In M. Berger & G. Jurkovic (Eds.), Practicing family therapy in diverse settings. San Francisco: Jossey-Bass.
Greiner, D. (1984). Hospitals and outpatient clinics. In M. Berger & G. Jurkovic (Eds.), Practicing family therapy in diverse settings. San Francisco: Jossey-Bass.
Haley, J. (1975). Why a mental health center should avoid family therapy./омпга/ of Marriage and Family Counseling, 1,3-13.
Haley, J. (1976). Problem-solving therapy: New strategies for effective family therapy. San Francisco: Jossey-Bass.
Hare-Mustin, R. (1979). Family therapy following the death of a child. Journal of Mar­riage and Family Therapy, 5, 51-59.
Kaplan, D. M., Grobstein, R., & Smith, A. (1976). Predicting the impact of severe illness in families. Health and Social Work, I, 71-82.
Lewis, H. (1984). Child welfare agencies. In M. Berger & G. Jurkovic (Eds.), Practicing family therapy in diverse settings. San Francisco: Jossey-Bass.
322 Часть 111. Семейная психотерапия как профессия
Lewis, J. M., Beavers, W. R., Gossett, J Т., & Phillips, A. V. (1976). No single thread:
Psychological health in family systems. New York: Brunner/Mazel. Lightfoot, S. (1978). Worlds apart: Relationships between families and schools. New York:
Basic Books. Minuchin, S. (1974). Families and family therapy. Cambridge, MA: Harvard University
Press. Minuchin, S., Rosman, В., & Baker, L. (1978). Psychosomatic families: Anorexia nervosa
in context. Cambridge, MA: Harvard University Press. Nagi, S. Z., & Clark, L. D. (1964). Factors in marital adjustment after disability Journal    продолжение
--PAGE_BREAK--
of Maniage and Family, 215-216.
11J
Глава
11
Профессиональная
специфика семейной
психотерапии
Семейная психотерапия как особый подход к вмешательству
стала заметным явлением в сфере охраны психического здоровья. Семейные психо­терапевты работают по всему миру. Наиболее выдающиеся клиницисты во многих странах читают лекции и знакомят специалистов с результатами своей работы. На­циональные и международные конференции способствуют обмену новыми идеями. Быстро развивается сеть тренинговых программ, а профессиональные ассоциации разрабатывают стандарты для их аккредитации (Goldenberg & Goldenberg, 1983). Эта глава посвящена роли профессиональных организаций, вопросам лицензирования и сертификации, профессиональной этике и взаимодействию с законом, а также про­фессиональной подготовке. В заключение мы обсудим возможные тенденции разви­тия семейной психотерапии.
Роль профессиональных организаций
Одной из первых профессиональных организаций для семейных психотерапевтов была Американская ассоциация консультантов по вопросам брака (American Asso­ciation of Marriage Counselors, ААМС). В эту организацию входили представители различных дисциплин, консультанты, психологи и психиатры во главе с Натаном Аккерманом, Доном Джексоном и Лайманом Уинном. Хотя ассоциация ААМС дава­ла возможность обмениваться информацией, она не устраивала тех, кто занимался исключительно семейной психотерапией. Вскоре была создана новая организация, известная как Американская ассоциация брачных и семейных консультантов (Ame­rican Association of Marriage and Family Counselors, AAMFC). В 1978 г. Ассоциация AAMFC получила другое название, Американская ассоциация супружеской и семей­ной психотерапии (American Association for Marriage and Family Therapy, AAMFT).
324 Часть III. Семейная психотерапия как профессия
Ассоциация AAMFT в настоящее время является одной из наиболее быстро раз­вивающихся организаций в сфере охраны психического здоровья. Она насчитывает более 20 000 членов в более чем 45 региональных и территориальных отделениях в США и Канаде. За последние десять лет практически утроилось число штатов, в ко­торых проводится сертификация и лицензирование семейных психотерапевтов — их теперь 35. В 1978 г. Департамент здоровья, социальной защиты и образования при­своил ассоциации A AM FT статус официального органа, имеющего право на разработ­ку сертификационных стандартов для программ подготовки в сфере супружеской и семейной психотерапии.
Ассоциация AAMFT издает брошюру (AAMFT: What it is...What it does...), в кото­рой перечислены основные функции этой организации:
1. Профессиональные стандарты. Ассоциация AAMFT устанавливает строгие стандарты для своих членов, включающие специальную академическую под­готовку, а также опыт работы под руководством супервизора. Эти стандарты способствуют повышению профессионализма специалистов в области супру­жеской и семейной психотерапии, гарантируя доступность квалифицирован­ной и эффективной помощи всем, кто в ней нуждается. Кроме того, ассоциа­ция AAMFT разработала кодекс профессиональной этики, соблюдать который письменно обязуется каждый член ассоциации. AAMFT видит свою задачу в том, чтобы каждый практикующий супружеский или семейный психотерапевт со­ответствовал профессиональным стандартам и соблюдал профессиональный этический кодекс.
2. Специальная подготовка. Ассоциация AAMFT проводит проверки и аккреди­тует центры подготовки супружеских и семейных психотерапевтов. Эти цент­ры, работающие на базе крупных учебных заведений, в частности, университе­тов, предлагают программы повышения квалификации и клиническую интер­натуру по специальности супружеская и семейная психотерапия.
3. Профессиональные публикации. Журнал Journal of Marital and Family Therapy издается Ассоциацией ежеквартально и способствует расширению знаний о супружеских и семейных взаимодействиях, а также повышению эффективно­сти психотерапевтического вмешательства по поводу супружеской и семейной дисфункции. Публикуемые статьи освещают вопросы клинической практики, научных исследований и теории в сфере супружеской и семейной психотера­пии. Члены Ассоциации получают журнал бесплатно, а за определенную пла­ту подписаться на него могут все желающие.
4. Встречи профессионалов. Ассоциация AAMFT и ее региональные отделения ча­сто проводят региональные, национальные и международные конференции, что дает возможность ее членам обмениваться новыми идеями, техниками и разработками в сфере супружеской и семейной психотерапии.
5. Сотрудничество с представителями других профессий. AAMFT поддерживает тесные контакты со специалистами в смежных областях, что позволяет обме­ниваться информацией и осуществлять взаимовыгодное сотрудничество. Ассо­циация принимает активное участие в совместной с представителями других профессий законотворческой работе в сфере брачного и бракоразводного зако­нодательства, в лицензировании супружеских и семейных психотерапевтов
Гпава 1 1. Профессиональная специфика семейной психотерапии 325
и в некоторых других смежных областях. Ассоциация проводит совместные конференции с Американской академией семейных врачей (American Academy of Family Physicians), Американским колледжем акушеров-гинекологов (Ame­rican College of Obstetricians and Gynecologists), Национальным советом по се­мейным отношениям (National Council on Family Relations), Американской су­дебной ассоциацией (American Bar Association), Американской психологической ассоциацией (American Psychological Association) и многими другими органи­зациями.
6. Просветительская работа. AAMFT курирует многочисленные образователь­ные программы, благодаря которым люди больше узнают о супружеских и се­мейных проблемах, а также о роли профессионального консультирования в профилактике и решении этих проблем. Особый акцент делается на том, какой вред способен нанести дилетант, выдающий себя за семейного психоте­рапевта. Психологическое просвещение помогает людям научиться самостоя­тельно преодолевать затруднения в браке и семье, строить здоровые отноше­ния. Сотрудники и члены AAMFT передают фактический материал о супру­жеских и семейных проблемах в газеты и журналы, на радио и телевидение. Члены Ассоциации встречаются с различными группами населения, много пи­шут для газет и журналов.    продолжение
--PAGE_BREAK--
В 1977 г. группа членов редакционного совета журнала Family Process создала новую ассоциацию, назвав ее Американской ассоциацией семейной психотерапии (American Family Therapy Association, AFT А). Первыми руководителями AFTA были Мюррей Боуэн (президент), Джон Шпигель (вице-президент), Джералд Биренсон (исполни­тельный вице-президент), Джеймс Фрамо (секретарь) и Джеральдина Спарк (казна­чей). За последнее десятилетие число членов AFTA удвоилось, с 500 до 1000 человек. Ассоциация AFTA дает возможность общения в малых группах.
Ежегодно проводятся четыре национальных конференции для семейных и супру­жеских психотерапевтов. Самая представительная из них — национальная конферен­ция ассоциации AAMFT, которая проводится в октябре в одном из крупных городов. Ее участниками обычно становятся до 4000 супружеских и семейных психотерапев­тов. Весной в Вашингтоне, округ Колумбия, проходит симпозиум сообщества семей­ных психотерапевтов (Family Therapy Network Symposium). Его спонсором является журнал Family Therapy Networker. На этом симпозиуме часто обсуждаются темы, не включенные в повестку дня конференции AAMFT. Ежегодная конференция AFTA, гораздо более скромная по масштабам (от 300 до 500 участников), уделяет особое вни­мание вопросам обучения, клинической практики и научных исследований. Наконец, ежегодная конференция Американской ассоциации ортопсихиатрии затрагивает широкий спектр междисциплинарных вопросов (из области медицины, психиатрии и т. д.), так или иначе связанных с семьей.
Вопросы лицензирования и сертификации
Регулирование деятельности специалистов в сфере охраны психического здоро­вья за последнее десятилетие приобрела особое значение. Этим непосредственно за­нимаются профессиональные организации и советы по лицензированию и сертифи-
326 Часть III. Семейная психотерапия как профессия
кации. В таких отраслях, как психиатрия, психология, консультирование и социаль­ная работа, соответствующими профессиональными организациями установлены стандарты для аккредитации программ профессиональной подготовки. Выпускники, успешно окончившие курс обучения в соответствии с утвержденной программой по гой или иной дисциплине, допускаются к экзаменам или получают возможность хо­датайствовать о членстве в профессиональной организации.
С помощью лицензирования и сертификации государственные органы удостове­ряются в том, что уровень профессиональной подготовки специалиста отвечает опре­деленным стандартам. Только при наличии лицензии специалист может работать са­мостоятельно. При отсутствии лицензии специалист не получает права на определен­ный профессиональный статус, например, психолога или врача. Энгельберт и Хиберт (Engelbert & Hiebert, 1982) отмечают, что механизм сертификации налагает более мягкие ограничения. Отсутствие сертификата позволяет практиковать, но не дает зва­ния специалиста в данной области. Сертификат всего лишь удостоверяет тот факт, что специалист отвечает определенным профессиональным стандартам.
Другие работники сферы охраны психического здоровья имеют право проводить супружескую и семейную психотерапию только в том случае, если это предусмотре­но их лицензией. Лицензионное законодательство для супружеских и семейных пси­хотерапевтов также предусматривает определенные привилегии для других работни­ков сферы охраны психического здоровья (например, социальных работников и пси­хологов), опытных психотерапевтов, а также упрощенную схему получения лицензии супружеского и семейного психотерапевта для специалистов некоторых других про­фессий.
Получить официальные документы о присвоении квалификации семейного психотерапевта можно двумя путями. Во-первых, можно получить ученую степень по одной из традиционных дисциплин, таких как клиническая психология, консуль­тирование, пасторское консультирование, экспрессивная психотерапия (expressive therapies), социальная работа или психиатрия. В любом случае, после окончания со­ответствующего учебного курса или получения ученой степени практикант должен выполнить специальную курсовую работу в соответствии со следующими учебными требованиями ассоциации AAMFT (AAMFT, 1997):
— Развитие человека (не менее 3 курсов). Развитие человека, теория личности, человеческая сексуальность и психопатология — патология поведения.
— Исследования, посвященные браку и семье (не менее 3 курсов). Развитие се­мьи; семейные системы; супружеские, сиблинговые, тендерные и культурные аспекты функционирования семьи.
— Супружеская и семейная психотерапия (не менее 3 курсов). Основные подхо­ды к супружескому и семейному психотерапевтическому вмешательству. Сис­темная, неопсихоаналитическая (объектные отношения), коммуникационная, поведенческая, структурная психотерапия и системная секстерапия.
— Проведение исследований (не менее 1 курса). Проект исследования, методоло­гия, статистика и исследования в сфере супружеской и семейной психотерапии.
— Профессиональные исследования (не менее 1 курса). Этика и семейное зако­нодательство.
Глава 1 1. Профессиональная специфика семейной психотерапии 327
— Практика (не менее 1 года, или 300 часов непосредственной работы с клиента­ми, парами и семьями, под руководством супервизора). Кандидаты в члены AAMFT, не прошедшие клинической практики, могут указать в качестве тако­вой первые 300 часов работы с клиентами под руководством назначенного или утвержденного ассоциацией AAMFT супервизора.
Кроме того, кандидат должен пройти клиническую практику, во время которой он, в течение определенного периода, проводит семейную психотерапию под руковод­ством опытного семейного психотерапевта. По завершении курса обучения кандидат может обратиться с просьбой о принятии его действительным членом в Американс­кую Ассоциацию супружеской и семейной психотерапии.
Второй способ получения официальных документов, дающих право считаться ква­лифицированным психотерапевтом, — пройти курс усовершенствования в центре кли­нической подготовки для выпускников высших учебных заведений. Обучающийся дол­жен удостовериться в том, что программа курса действительно соответствует учебным стандартам AAMFT. По окончании необходимо будет пройти клиническую практику под руководством супервизора.
В 1981 г. по указанию Департамента образования США была создана специальная Комиссия по аккредитации образовательных услуг в сфере супружеской и семейной психотерапии (Commission on Accreditation for Marriage and Family Therapy Education). Эта Комиссия занимается аккредитацией программ для получения профессионально­го звания (degree programs) и центров клинической подготовки и усовершенствования для выпускников высших учебных заведений (postdegree clinical training centers) в сфе­ре супружеской и семейной психотерапии. Стандарты для аккредитации опубликова­ны в специальном Руководстве.
Нет единого мнения о том, какие именно документы должны удостоверять право специалиста заниматься супружеской и семейной психотерапией. Представители тра­диционных профессий — психиатры и психологи — считают, что супружеская и се­мейная.психотерапия не является самостоятельной дисциплиной, а представляет со­бой лишь одну из отраслей психотерапии, которой они занимаются (Levant, 1984). Психологи и психиатры, как правило, являются противниками процедуры аккреди­тации и не признают авторитета ассоциации AAMFT. В свою очередь, супружеские и семейные психотерапевты полагают, что семейная психотерапия представляет собой отдельную дисциплину с собственной теоретической базой. Кроме того, они считают, что профессиональная подготовка психиатров и психологов не удовлетворяет учеб­ным стандартам в сфере супружеской и семейной психотерапии. Таким образом, спе­циалисты в области охраны психического здоровья, которые хотят получить право на практическую работу, должны пройти общепринятый курс обучения и получить ли­цензию и сертификат как семейные психотерапевты (Levant, 1984).    продолжение
--PAGE_BREAK--
Основной проблемой, которая обсуждается в связи с лицензированием и сертифи­кацией, является возможность оплаты услуг специалиста третьей стороной (напри­мер, страховой компанией). Обсуждению этого вопроса уделяется много внимания на страницах профессиональных журналов и на конференциях. Услуги специалистов-медиков традиционно оплачиваются третьей стороной, а вот специалисты без меди­цинского образования иногда испытывают затруднения. Профессиональная ассоциа-
328 Часть III. Семейная психотерапия как профессия
дия психотерапевтов штата Массачусетс (Commonwealth of Massachusetts) недавно финяло кодекс семейного вмешательства, согласно которому услуги лицензирован-шх психологов, занимающихся психотерапией, могут оплачиваться третьей сторо­ной. Окун и Раппопорт (Okun & Rappaport, 1980) отмечают, что супружеское и се-лейное функционирование является составной частью психического здоровья, поэто­му вмешательство в этой сфере подразумевает участие многих специалистов, услуги соторых должны быть соответствующим образом оплачены, в том числе страховыми сомпаниями.
Таким образом, вопрос о том, следует ли лицензировать семейных психотерапев-оп, непосредственно связан с проблемами получения страховых отчислений. Речь адет не только о том, кого можно считать квалифицированным семейным психотера-1евтом. К сожалению, если в ближайшее время эти проблемы, по-видимому, разре-цить не удастся, поэтому соперничество представителей разных профессий в сфере >храны психического здоровья будет продолжаться.
Профессиональная этика
Последний Кодекс этических принципов для Американской ассоциации психо-ерапии в сфере брака и семьи (Code of Ethical Principles) был утвержден в 1991 г. AAMFT, 1991). В него вошли восемь принципов работы семейных психотерапевтов. >ечь в них идет об уважении психотерапевтом клиентов; соблюдении конфиденци-льности; профессиональной компетентности и ответственности психотерапевта пе-ед студентами, сотрудниками и подчиненными; о финансовых вопросах и рекламе. 1иже перечислены все восемь принципов с краткими комментариями.
1. Ответственность перед клиентами. Семейные психотерапевты работают во благо семьи и отдельных индивидов. Они уважают права тех, кто обратился к ним за помощью. Этот принцип отражает заботу о благе клиента. Семейные психотерапевты не могут отказывать в помощи на основании половой принад­лежности клиента, его национальности, расы, культурной или сексуальной ориентации, а также вероисповедания. Все услуги психотерапевта должны со­ответствовать стандартам AAMFT. Следует информировать клиента о прини­маемых решениях. Крайне важно, чтобы психотерапевт не превышал своих полномочий и не брал на себя ответственность за принятие клиентом того или иного решения (например, о заключении или расторжении брака). Отношения психотерапевта с клиентом должны продолжаться до тех пор, пока клиент по­лучает от них пользу. Семейные психотерапевты должны направить индиви­дов к другим специалистам в том случае, если сами не могут или не хотят ока­зать им профессиональную помощь.
2. Конфиденциальность. Семейные психотерапевты имеют особые обязательства по соблюдению конфиденциальности, поскольку работают одновременно с не­сколькими клиентами. Психотерапевты должны соблюдать конфиденциальность в отношении каждого отдельного клиента. Если семейный психотерапевт хо­чет наладить и сохранить доверительные отношения с семьей, крайне важно,
Глава 11. Профессиональная специфика семейной психотерапии 329
чтобы он умел соблюдать конфиденциальность. Иногда один из клиентов хо­чет, чтобы какая-либо информация не стала достоянием других членов семьи. Вместе с тем, если психотерапевт желает пользоваться доверием семьи, он дол­жен помочь клиенту поделиться конфиденциальной информацией с другими членами семьи, когда клиент будет к этому готов (Okun & Rappaport, 1980). Обычно с такой просьбой обращается один из супругов, желающий скрыть от второго внебрачную связь. Семейный психотерапевт может поделиться этой информацией с другими членами семьи с разрешения самого клиента. Исклю­чение составляют только те случаи, когда клиент представляет для кого-либо потенциальную угрозу.
Необходимо соблюдать конфиденциальность также при проведении аудио-или видеозаписи сессии, на что следует предварительно получить письменное согласие всех участников сессии. В соглашении должны быть перечислены воз­можные способы использования записи. Если запись предназначена только для супервизора, это следует специально оговорить. В том случае, если видео- или аудиоматериалы будут использоваться в учебных целях, на занятиях или кон­ференциях, необходимо разъяснить это участникам.
Иногда, однако, принцип соблюдения конфиденциальности нарушается. Так, в большинстве стран психотерапевты должны сообщать о фактах жесто­кого обращения с ребенком или супругом в соответствующие службы обеспе­чения безопасности. Многие супервизоры рекомендуют психотерапевтам по­ставить членов семьи в известность о своей позиции и предложить им офици­ально заявить о своей проблеме. Психотерапевт должен убедиться в том, что члены семьи выполнили свое обещание и заявили о проблеме, в противном слу­чае ему следует исполнить свой долг. Поставив членов семьи перед свершив­шимся фактом, психотерапевт помогает им взять на себя ответственность за проблему, а также поддерживает качество терапевтических отношений. Ана­логичным образом, во время слушанья дел об опеке, семейные психотерапев­ты часто не вправе соблюдать конфиденциальность, поскольку должны давать свидетельские показания. Семейный психотерапевт пытается соблюдать инте­ресы семьи и поддерживает детей в том случае, если окончательное решение об опеке не принято (Everett & Volgy, 1983).
Вместе с тем семейный психотерапевт обязательно должен хранить записи клиента, чтобы иметь возможность защитить его. Сохранность таких материа­лов должна быть гарантирована. В том случае, если психотерапевт планирует использовать цитаты из этих материалов в учебных целях или во время докла­да, следует стереть видеозаписи и подтвердить этот факт соответствующим до­кументом.
3. Профессиональная компетентность и порядочность психотерапевта. Супру­жеские и семейные психотерапевты должны соответствовать профессиональ­ным стандартам и стремиться к повышению своей квалификации. Семейный психотерапевт, столкнувшийся с личными проблемами или конфликтами, ко­торые мешают проведению психотерапии, должен обратиться за помощью к су­первизору или коллеге. Психотерапевту не следует пытаться решить пробле­му, выходящую за рамки его профессиональных возможностей. Консультиру-
50 Часть III. Семейная психотерапия как профессия
ясь с коллегами или супервизором, психотерапевт должен составить представ­ление об уровне своего профессионализма и быть готовым передать сложный для себя случай другому специалисту. Психотерапевту следует обращаться за профессиональной помощью в разрешении проблем, которые могут нарушить ход терапии или повлиять на клиническую оценку.
Порядочность проявляется в том, что семейный психотерапевт объективно представляет себя и свои услуги потенциальным клиентам и работодателям. Следует упоминать только те свои профессиональные навыки, которые были получены в аккредитованных учреждениях и в соответствии с утвержденны­ми программами. Психотерапевт должен вносить соответствующие корректи­вы в неточную информацию о своих профессиональных возможностях. Анало­гичным образом, работодателю семейного психотерапевта следует точно харак­теризовать его квалификацию.
Кроме того, семейный психотерапевт несет ответственность за поведение других семейных психотерапевтов. Нарушение этических норм со стороны се­мейного психотерапевта не должно оставаться без внимания, и каждый такой случай должен рассматриваться комитетом по этике. Эти вопросы следует ре­шать конфиденциально.
4. Ответственность перед обучающимися, сотрудниками и коллегами, проходя­щими супервизию. Семейные психотерапевты не должны злоупотреблять дове­рием и зависимым положением обучающихся, сотрудников и коллег, проходящих у них супервизию. Желательно избегать двойственных отношений (деловых или близких личных отношений), в противном случае необходимо принять меры для обеспечения непредвзятости суждений. Не следует проводить психотера­пию с обучающимися, сотрудниками и коллегами, проходящими супервизию. Семейный психотерапевт должен оказывать помощь клиентам в рамках свое­го уровня подготовки и имеющихся навыков. Непозволительно разглашать конфиденциальную информацию, касающуюся коллег, проходящих суперви­зию, если только это не подпадает под действие законодательства и не связано с непосредственной угрозой другому лицу (лицам).
5. Ответственность перед участниками исследования. Исследователь уважает достоинство, обеспечивает безопасность участников исследования, опираясь при этом на законодательные акты и профессиональные стандарты, регули­рующие проведение исследования. Семейные психотерапевты, занимающиеся исследовательской работой, соблюдают законы, регулирующие проведение эксперимента на людях. В ходе исследования должны соблюдаться этические нормы, а его результаты должны быть корректно представлены. Следует пред­варительно проинформировать участников обо всех аспектах предстоящего ис­следования, которые могли бы повлиять на решение принять в нем участие. Необходимо уважать право людей на отказ от участия в исследовании.    продолжение
--PAGE_BREAK--
6. Корпоративная ответственность и поддержание безупречной профессиональ­ной репутации. Семейные психотерапевты уважают права и обязанности сво­их коллег по профессии и принимают участие в деятельности, отвечающей це­лям профессии. Этот принцип имеет отношение к ролям клинициста, исследо­вателя и наставника, которые регламентированы в кодексе. Публикуя
Глава 11. Профессиональная специфика семейной психотерапии 331
рукопись, семейный психотерапевт должен отдать должное, когда это умест­но, всем соавторам. Необходимо приводить ссылки на оригинальные статьи, из которых позаимствована та или иная идея. Авторы несут ответственность за корректность рекламы своих произведений издателем. Семейные психотера­певты должны быть готовы затрачивать некоторые усилия, участвуя в важных общественных проектах на добровольных началах или практически безвозмез­дно. Необходимо предпринимать усилия по разработке или изменению зако­нов, отвечающих интересам общества.
7. Финансовые соглашения. Семейные психотерапевты могут заключать финан­совые соглашения с клиентами, третьей стороной и коллегами, проходящими у них супервизию, причем эти соглашения не должны выходить за рамки здравого смысла. Семейные психотерапевты не должны брать плату за направление кли­ента к другим специалистам, а также не должны завышать стоимость своих услуг. Стоимость услуг следует оговорить в начале психотерапии и поставить в известность третью сторону (страховую компанию), которая будет эти услу­ги оплачивать.
8. Реклама. Семейные психотерапевты занимаются рекламной деятельностью, в том числе позволяющей потенциальным клиентам отдать предпочтение ус­лугам того или иного специалиста. Рекламируя свои услуги, следует точно от­ражать уровень компетентности, образование, подготовку и опыт психотера­певта. Печатная рекламная продукция (брошюры, визитки и адресные справоч­ники) должна содержать информацию, позволяющую потенциальным клиентам сделать правильный выбор и воспользоваться услугами нужного специалиста. Желательно сообщать сведения об оплате услуг, приемные часы и координаты офиса, указать квалификацию и опыт психотерапевта.
Помимо Кодекса этических принципов ассоциации AAMFT, специалисту следует ознакомиться со Стандартами для специалистов, оказывающих психологические ус­луги (Standards for Providers of Psychological Services) Американской психологичес­кой ассоциации (АРА) (American Psychological Association, 1977), Этическими стан­дартами психологов ассоциации АРА (Ethical Standards of Psychologists) (American Psychological Association, 1979), Кодексом профессиональной этики и стандартов подачи информации и рекламы ассоциации AAMFT (Code of Professional Ethics and Standards for Public Information and Advertising) (American Association for Marriage and Family Therapy, 1982), а также Порядком рассмотрения жалобна нарушения Кодекса этических принципов для семейных психотерапевтов (Procedures for Handling Com­plaints of Violations of the Code of Ethical Principles for Family Therapists) (American Association for Marriage and Family Therapy, 1981).
Семейное законодательство
Семейный психотерапевт должен хорошо знать семейное законодательство. О пра­вовых аспектах работы семейного психотерапевта пишут очень мало, а вот по семей­ному законодательству литературы вполне достаточно. На территории разных шта­тов действуют разные законы о семье и психотерапевт должен иметь представление о
332 Часть III. Семейная психотерапия как профессия
законах, действующих на территории того штата, в котором он практикует. Кроме того, необходимо ознакомиться с принципами работы судебной системы. Рекоменду­ется наладить отношения с компетентным местным адвокатом, через которого мож­но узнавать обо всех изменениях в законодательстве (Piercy & Sprenkle, 1983). Боль­шинство адвокатов с готовностью оказывают помощь семейным психотерапевтам.
Существуют некоторые правовые аспекты, которые непосредственно затрагивают семейного психотерапевта, в частности 1) непрофессионализм и юридическая ответ­ственность, 2) дача свидетельских показаний в суде, 3) развод и опекунство, а также 4) взаимодействие между адвокатом и психотерапевтом.
Непрофессионализм и юридическая ответственность
Каждый семейный психотерапевт должен иметь представление о том, что такое не­профессионализм и какая за него предусмотрена юридическая ответственность. Аме­риканское законодательство (American Jurisprudence, 1971) определяет халатность «как неоказание помощи, необходимой в конкретных обстоятельствах, или недостаточную помощь по сравнению с той, которая предусмотрена законодательством в конкретных обстоятельствах и в конкретное время» (57 Am. Jur. 2nd 333, Sec. 1). Таким образом, в практике необходимо соблюдать текущий стандарт оказания помощи.
Как определить стандарт оказания помощи? Этот стандарт должен соответство­вать усредненному уровню профессионального функционирования в сходных обсто­ятельствах. В настоящее время становится все труднее соответствовать стандарту оказания помощи. Дело в том, что в недалеком прошлом сравнение производилось с местными специалистами. Теперь же разрабатываются национальные стандарты, которые часто превосходят местные. Для определения стандарта оказания помощи ис­пользуются свидетельские показания экспертов, то есть суд вызывает в качестве экс­перта семейного психотерапевта, который и определяет стандарт семейной психоте­рапии (Bernstein, 1981). Если программа вмешательства, проведенного семейным пси­хотерапевтом, не соответствует общепринятым клиническим представлениям или результатам исследований, то такой психотерапевт может быть обвинен в непрофес­сионализме.
Случаи халатности иногда связаны с несоблюдением конфиденциальности. Све­дения о клиенте можно разглашать только с его согласия. Однако, в случае угрозы для клиента или других лиц, психотерапевт должен выполнить свой профессиональный долг. Соблюдение конфиденциальности предусмотрено законодательством, которое оговаривает возможные исключения. Во многих штатах по закону супружеские и се­мейные психотерапевты не обязаны соблюдать конфиденциальность. Суд имеет пра­во вызвать психотерапевта для дачи свидетельских показаний, если сочтет это целе­сообразным (Woody & Weber 1983).
Семейного психотерапевта могут обвинить в халатности, если он не предупредит о надвигающейся опасности. Если есть основания подозревать кого-либо в намере­нии совершить насилие или причинить какой-либо иной ущерб другому лицу, психо­терапевт обязан предупредить потенциальную жертву. В таких случаях разглашение конфиденциальной информации необходимо для обеспечения безопасности как по­тенциального потерпевшего, так и самого психотерапевта, которого потерпевший мо-
I
Глава I 1. Профессиональная специфика семейной психотерапии 333
жет привлечь к ответственности по суду (Bernstein, 1981). Узнав о физической угро­зе, психотерапевт должен проинформировать клиента о том, что эти сведения долж­ны быть разглашены (Woody & Weber, 1983). Программы подготовки семейных пси­хотерапевтов следует строить таким образом, чтобы обучающиеся хорошо усвоили правовые последствия несоблюдения конфиденциальности, а также свои обязаннос­ти в связи с необходимостью предупредить заинтересованную сторону об опасности. Семейным психотерапевтам следует обезопасить себя от правовых преследований с помощью страхования на случай обвинения в непрофессионализме. Этот вид стра­хования недорог и обычно осуществляется через профессиональные ассоциации. Кро­ме того, психотерапевту желательно познакомиться с законодательством штата и про­консультироваться у адвоката по вопросам, связанным с непрофессионализмом.
Свидетельские показания в суде
Семейных психотерапевтов часто приглашают в суд в качестве экспертов для дачи свидетельских показаний. Все чаще они выступают свидетелями по делам об опекун­стве, предрасположенности малолетних преступников к совершению противоправных деяний и помещении в специальные учреждения. Для достижения успеха в этой роли семейный психотерапевт должен обладать определенными профессиональными навы­ками (Meyerstein & Todd, 1980). Далее приводится краткий перечень таких навыков.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Прежде всего, семейный психотерапевт должен иметь опыт и соответствующую профессиональную подготовку для того, чтобы выступать экспертом по конкретно­му случаю. Традиционные специальности, такие как психология и психиатрия, часто имеют больший вес в суде, чем семейная психотерапия, с которой многие плохо зна­комы. Семейному психотерапевту следует восполнить этот пробел, продемонстриро ■ вав глубокое понимание проблемы.
Кроме того, необходимо уметь выступать в качестве оппонента, а не только в при­вычной роли посредника. При оппонировании правила ведения дискуссии совершен­но иные. Прежде чем выступать в суде в качестве эксперта, имеет смысл проконсуль­тироваться с опытным адвокатом, который знаком с тонкостями ведения полемики, может быть даже разыграть ситуацию перекрестного допроса по ролям.
По мнению некоторых авторов (Meyerstein & Todd, 1980), при даче свидетельских показаний семейному психотерапевту следует иметь в виду, что суд представляет со­бой такую же систему, как семья. Памятуя о том, что поведение индивида является реакцией на окружение, в том числе на межличностное взаимодействие, психотера­певт будет чувствовать себя более уверенно в роли свидетеля. При нападках со сторо­ны обвинителя надо иметь в виду, что такое поведение сродни агрессивному сопро­тивлению, и стараться избегать неадекватной гиперреакции. Семейные психотерапев­ты могут использовать профессиональные навыки, чтобы повлиять на точку зрения судьи и присяжных. Наконец, можно прибегнуть к рефреймингу проблемы, чтобы показать, каким образом на нее влияют паттерны взаимодействия в семье. Часто се­мейному психотерапевту приходится отстаивать свою позицию, давая альтернатив­ную интерпретацию тем или иным фактам (Watzlawick, Weakland & Fisch, 1974).
Если семейный психотерапевт желает повлиять на ход судебного процесса, давая свидетельские показания, он должен уметь адекватно реагировать на сопротивление.
334 Часть III. Семейная психотерапия как профессия
Семейному психотерапевту важно тщательно следить за точностью своих показаний. Любые противоречивые сведения могут быть использованы адвокатом противной стороны, и психотерапевту придется защищаться. Адвокат, которому не удалось ули­чить психотерапевта в неточности, может поставить под вопрос его профессиональ­ную квалификацию. Такого рода сопротивление семейному психотерапевту следует направить в другое русло, присоединившись к мнению своего коллеги-психотерапев­та, защищающего интересы противной стороны.
Планируя выступить на суде в качестве эксперта-свидетеля, психотерапевт дол­жен выполнить следующие условия: 1) принимать участие в совещании суда с адво­катами обеих сторон, 2) подготовить документы для своих свидетельских показаний, 3) взять на себя роль эксперта-свидетеля, а также 4) давая свидетельские показания, использовать навыки эффективной коммуникации (Brodsky & Roby, 1972). Успех психотерапевта в роли свидетеля определяется тем, насколько хорошо он подготовил­ся к своей роли.
Развод и опекунство
Большое количество публикаций посвящено роли семейного психотерапевта в слушаниях по делам о разводе, назначении опеки и определении частоты и продол­жительности посещений ребенка. Сравнительно недавно была описана модель оцен­ки семейных взаимодействий при распаде семьи и назначения опеки над ребенком (Everett & Volgy, 1983). Ряд публикаций содержат рекомендации по поводу поведе­ния психотерапевта в процессе слушания дел о разводе и назначении опеки (Chasm & Grunebaum, 1981; Steinberg, 1980; Thomas, 1981).
В последнее время заметно возросло число дел о назначении опеки над ребенком и его посещений. Тому способствовали изменения родительских ролей и образа жиз­ни. Женщины часто вынуждены выбирать между материнством и продвижением по служебной лестнице. Мужчины, напротив, начали активнее проявлять себя в роли отцов и часто стремятся получить опекунство над ребенком. Все меньше внимания при принятии судебных решений об опеке уделяется фактам нарушения супружес­кой верности, гомосексуальных наклонностей и психической неуравновешенности. В результате все реже один из родителей считается «неподходящим» на роль опеку­на, и все чаще вопросы об опеке и посещениях ребенка приходится урегулировать самим родителям (Chasm & Grunebaum, 1981). Семейных психотерапевтов часто вы­зывают в суд для оказания помощи в оценке правильности уже принятых по этим вопросам решений.
Системный подход. Существует множество рекомендаций, призванных помочь семейному психотерапевту в урегулировании проблем, связанных с разводом и опе­кунством/посещениями. Крайне важно при этом использовать системный подход к оценке семейного взаимодействия (Everett & Volgy, 1983). Следует составить пред­ставление об основных особенностях организации семьи, оценить расстановку сил, выявить «треугольники отношений», коалиции и альянсы, а также определить семей­ные границы, внешние и внутренние. Считается, что без учета системных аспектов семейный психотерапевт может впасть в заблуждение относительно своей способно-
Глава 11. Профессиональная специфика семейной психотерапии
сти оказать помощь при распаде семьи. Системная оценкасемьи поможет саггдэ нам семьи и работникам правоохранительных органов лучше понять происгэк в семье изменения.
Объективность. Семейному психотерапевту край не важно сохранять о»о с= ность на протяжении всего судебного процесса. Коалиция с одним из вит под угрозу эффективность принятия решений (Cohen& Jones, 1983). y;
ние такой коалиции часто вызывает противодействие других заинтересоваинь^шс: окончательному решению о разводе и назначении опеки. Аналогичным образ«»екл_ оценку только одной из сторон, психотерапевт тем сам ым провоцирует komw,m. от других участников процесса.
Психотерапевт может сохранять объективность несколькими способами_щуэ» вых, не следует ограничиваться оценкой высказываний и поступков кого-хг-с^ из участников судебного разбирательства. Вместо этого рекомендуется (•) х Grunebaum, 1981) оценивать ход всего процесса в чел ом, не принимая ту № \^ сторону, на что надо получить согласие истца и ответчика, а также их адвокагткл но предложить обеим сторонам заключить письменное соглашение, опредцэч оценку процесса с последующими рекомендациями. Оба родителя вправе n£jn лять любую информацию, имеющую отношение к решению вопроса об оп*па Совместная с членами семьи работа по оценке семецных взаимодействий ftc психотерапевту сохранять нейтральную позицию. Кроме того, взаимная п н= сохранении необходимой эмоциональной дистанции Позволяет обеспечить сэ л ность даваемых рекомендаций (Everett & Volgy, 1983).
Валидная информация. В ходе оценки семейного взаимодействия семейай-хотерапевту следует собирать только валидную информацию. Для того чить искренний ответ, рекомендуется (Chasin & Grunebaum, 1981, p. 45) дому родителю отдельно следующие вопросы:
1. Что для вас значит судебное решение об опекунстве? Почему?
2. Как вы отнесетесь к тому, что опека над ребенком будет поручена втотж-дителю?
3. Совместная опека подразумевает равное участие в принятии решениями: жет быть, а может не быть связано с равным участием в уходе за ребе эа ковы возможные достоинства и недостатки совместной опеки примеэки к вашей семье?    продолжение
--PAGE_BREAK--
4. Какие аспекты предстоящего взаимодействия с бывшим супругом и вы хотели бы обсудить?
5. Для каждого ребенка отдельно опишите распорядок дня, перечисли"«ы: учителей, симпатии и антипатии, интересы и страхи, сильные стороо блемы. Предложите наиболее эффективный, с вашей точки решения каждой проблемы ребенка.
6. Каковы ваши сильные стороны в роли родителя? А слабые стороны
7. Каковы сильные и слабые стороны второго родителя?
Кроме того, следует побеседовать с другими заинтересованными л ками и дедушками, новыми супругами или партнерами. Можно узнать мнеИл i
334 Часть III. Семейная психотерапия как профессия
Семейному психотерапевт у важно тщательно следить за точностью своих показаний. Любые противоречивые сведения могут быть использованы адвокатом противной стороны, и психотерапевту придется защищаться. Адвокат, которому не удалось ули­чить психотерапевта в неточности, может поставить под вопрос его профессиональ­ную квалификацию. Такого рода сопротивление семейному психотерапевту следует направить в другое русло, присоединившись к мнению своего коллеги-психотерапев­та, защищающего интересы противной стороны.
Планируя выступить на суде в качестве эксперта-свидетеля, психотерапевт дол­жен выполнить следующие условия: 1) принимать участие в совещании суда с адво­катами обеих сторон, 2) подготовить документы для своих свидетельских показаний, 3) взять на себя роль эксперта-свидетеля, а также 4) давая свидетельские показания, использовать навыки эффективной коммуникации (Brodsky & Roby, 1972). Успех психотерапевта в роли свидетеля определяется тем, насколько хорошо он подготовил­ся к своей роли.
Развод и опекунство
Большое количество публикаций посвящено роли семейного психотерапевта в слушаниях по делам о разводе, назначении опеки и определении частоты и продол­жительности посещений ребенка. Сравнительно недавно была описана модель оцен­ки семейных взаимодействий при распаде семьи и назначения опеки над ребенком (Everett & Volgy, 1983). Ряд публикаций содержат рекомендации по поводу поведе­ния психотерапевта в процессе слушания дел о разводе и назначении опеки (Chasm & Grunebaum, 1981; Steinberg, 1980; Thomas, 1981).
В последнее время заметно возросло число дел о назначении опеки над ребенком и его посещений. Тому способствовали изменения родительских ролей и образа жиз­ни. Женщины часто вынуждены выбирать между материнством и продвижением по служебной лестнице. Мужчины, напротив, начали активнее проявлять себя в роли отцов и часто стремятся получить опекунство над ребенком. Все меньше внимания при принятии судебных решений об опеке уделяется фактам нарушения супружес­кой верности, гомосексуальных наклонностей и психической неуравновешенности. В результате все реже один из родителей считается «неподходящим» на роль опеку­на, и все чаще вопросы об опеке и посещениях ребенка приходится урегулировать самим родителям (Chasm & Grunebaum, 1981). Семейных психотерапевтов часто вы­зывают в суд для оказания помощи в оценке правильности уже принятых по этим вопросам решений.
Системный подход. Существует множество рекомендаций, призванных помочь семейному психотерапевту в урегулировании проблем, связанных с разводом и опе­кунством/посещениями. Крайне важно при этом использовать системный подход к эценке семейного взаимодействия (Everett & Volgy, 1983). Следует составить пред­ставление об основных особенностях организации семьи, оценить расстановку сил, выявить «треугольники отношений», коалиции и альянсы, а также определить семей­ные границы, внешние и внутренние. Считается, что без учета системных аспектов семейный психотерапевт может впасть в заблуждение относительно своей способно-
Гпава 11. Профессиональная специфика семейной психотерапии 335
сти оказать помощь при распаде семьи. Системная оценка семьи поможет самим чле­нам семьи и работникам правоохранительных органов лучше понять происходящие в семье изменения.
Объективность. Семейному психотерапевту крайне важно сохранять объектив­ность на протяжении всего судебного процесса. Коалиция с одним из клиентов ста­вит под угрозу эффективность принятия решений (Cohen & Jones, 1983). Существова­ние такой коалиции часто вызывает противодействие других заинтересованных сторон окончательному решению о разводе и назначении опеки. Аналогичным образом, давая оценку только одной из сторон, психотерапевт тем самым провоцирует комментарии от других участников процесса.
Психотерапевт может сохранять объективность несколькими способами. Во-пер­вых, не следует ограничиваться оценкой высказываний и поступков кого-то одного из участников судебного разбирательства. Вместо этого рекомендуется (Chasm & Grunebaum, 1981) оценивать ход всего процесса в целом, не принимая ту или иную сторону, на что надо получить согласие истца и ответчика, а также их адвокатов. Мож­но предложить обеим сторонам заключить письменное соглашение, определяющее оценку процесса с последующими рекомендациями. Оба родителя вправе предостав­лять любую информацию, имеющую отношение к решению вопроса об опекунстве. Совместная с членами семьи работа по оценке семейных взаимодействий помогает психотерапевту сохранять нейтральную позицию. Кроме того, взаимная помощь в сохранении необходимой эмоциональной дистанции позволяет обеспечить объектив­ность даваемых рекомендаций (Everett & Volgy, 1983).
Валидная информация. В ходе оценки семейного взаимодействия семейному пси­хотерапевту следует собирать только валидную информацию. Для того чтобы полу­чить искренний отвег, рекомендуется (Chasm & Grunebaum, 1981, p. 45) задать каж­дому родителю отдельно следующие вопросы:
1. Что для вас значит судебное решение об опекунстве? Почему?
2. Как вы отнесетесь к тому, что опека над ребенком будет поручена второму ро­дителю?
3. Совместная опека подразумевает равное участие в принятии решений, что мо­жет быть, а может не быть связано с равным участием в уходе за ребенком. Ка­ковы возможные достоинства и недостатки совместной опеки применительно к вашей семье?
4. Какие аспекты предстоящего взаимодействия с бывшим супругом и ребенком вы хотели бы обсудить?
5. Для каждого ребенка отдельно опишите распорядок дня, перечислите друзей, учителей, симпатии и антипатии, интересы и страхи, сильные стороны и про­блемы. Предложите наиболее эффективный, с вашей точки зрения, вариант решения каждой проблемы ребенка.
6. Каковы ваши сильные стороны в роли родителя? А слабые стороны?
7. Каковы сильные и слабые стороны второго родителя?
Кроме того, следует побеседовать с другими заинтересованными лицами, бабуш­ками и дедушками, новыми супругами или партнерами. Можно узнать мнение школь-
(36 Часть III. Семейная психотерапия как профессия    продолжение
--PAGE_BREAK--
юго персонала, домовладельца, приходящей няни, соседей, работников детских уч-■еждений и других членов ближайшего семейного окружения.
Беседуя с детьми, психотерапевт должен выяснить, какие проблемы их беспокоят, связи с разводом. Сначала разговор с каждым ребенком должен состояться с глазу ia глаз. Затем, уже в присутствии родителей, психотерапевту предстоит определить [х предпочтения и характер взаимодействия с каждым из родителей (Cohen & Jones, 983). В ходе интервью психотерапевт получает представление о когнитивных осо-1енностях ребенка и его восприятии системных процессов в семье (Everett & Volgy, 983). Можно провести беседу с братьями и сестрами ребенка, а также с другими род-твенниками.
По возможности желательно провести наблюдение за поведением ребенка и роди-елей в игровых условиях, причем игровые материалы должны соответствовать воз-1асту ребенка. Индуцировать взаимодействия между родителями и ребенком можно,, авая им те или иные задания. Например, можно предложить родителям поиграть месте с ребенком в какую-либо игру или вместе построить дом. Родителям совсем [аленьких детей следует принести привычные для ребенка игрушки из дому. Можно [опросить родителей накормить или запеленать ребенка, чтобы оценить их владение оответствующими навыками. Во время различного рода деятельности психотерапевт [меет возможность наблюдать и оценивать паттерны взаимодействия, проявления пимания, заботы, способность контролировать поведение ребенка и общаться с ним а понятном ему языке. Психотерапевту следует использовать свои профессиональ-[ые навыки для того, чтобы процедура оценки происходила как можно более есте-твенно и не казалась угрожающей. В противном случае собранная информация бу-ет искажена тревогой по поводу самой процедуры оценки и не будет отражать ре-льную семейную динамику.
После проведения оценки психотерапевт пишет заключение о функционировании аждого члена семейной системы. При этом рекомендуется учитывать следующие истемные аспекты (Everett & Volgy, 1983): «1) относительное согласие или склон-ость к вмешивающемуся поведению в родительских семьях каждого из супругов, ) успешность структурного обособления каждого из супругов друг от друга, 3) пат-ерны функционирования каждого родителя как члена пары, а также 4) потенциал ро-ителей к созданию здоровой пары» (р. 350). Рекомендации психотерапевта должны одержать указания на проспективное наблюдение за соблюдением принятых реше-ий об опекунстве/посещении ребенка. Назначение опекуном одного из родителей асто вызывает у второго гнев и разочарование, особенно когда опекуном назначает-я отец. В этих случаях отцу необходимо следить за соблюдением решения суда отно-ительно времени и продолжительности посещения детей (Bernstein, 1977). Психо-ерапевт может помочь созданию благоприятной обстановки во время посещений ре-енка.
Программы адаптации к разводу
Число образовательных программ для разводящихся родителей быстро растет, по-кольку обстановка судебного заседания не располагает к обсуждению вопросов, зат-агивающих благополучие детей. Просветительские программы для родителей созда-
Глава 1 1. Профессиональная специфика семейной психотерапии 337
ют хороший климат для налаживания позитивных отношений между родителем и ре­бенком, а также между самими родителями. По мнению некоторых авторов (Blaisure & Geasler, 1996), в настоящее время при поддержке судов функционирует 541 програм­ма для разводящихся супругов с детьми. Для эффективной работы программы про­свещения для родителей необходимо: 1) создать поддерживающую атмосферу для свободного выражения и обсуждения, 2) развить навыки разрешения проблем, име­ющих отношение к разводу, а также 3) помочь родителям и детям улучшить отноше­ния друг с другом (Brown, Fortes, Cambron, Zimmerman, Rickert & Bissmeyer, 1994). По мере роста популярности таких программ будет возрастать потребность в семей­ных психотерапевтах, работающих по контракту с судебными органами над их реа­лизацией.
Взаимодействие между психотерапевтом и адвокатом
Важность тесного сотрудничества психотерапевта с адвокатом неоднократно под­черкивалась в литературе (Bernstein, 1977, 1979, 1981, 1982). Бернштейн указывает на необходимость для семейного психотерапевта хорошо знать законодательство. Он указывает, в частности (Bernstein, 1982):
Если психотерапевт недостаточно знаком с разделом законодательства, имеющим непосредственное отношение к проблемам клиента, достигнутые терапевтические из­менения, установки и поведение не будут стойкими. В целях профилактики рецидива проблем необходимо рассматривать правовые вопросы параллельно с межличност­ными и личностными проблемами. Семейным психотерапевтам следует знать законы, имеющие отношение к конкретным проблемам отдельных клиентов с тем, чтобы луч­ше понимать суть проблемы и, при необходимости, направлять клиента к адвокату. Не­знание законодательства не может дать повод для обвинения психотерапевта в непро­фессионализме, поскольку он по роду своей деятельности не обязан давать юридичес­кие рекомендации или направлять клиента к адвокату (р. 100).
Семейный психотерапевт может познакомиться с действующим законодатель­ством, работая в тесном контакте с адвокатом. В прошлом такое сотрудничество было редкостью, но с недавних пор психотерапевты и адвокаты все чаще работают вместе. Это отчасти объясняется ростом числа разводов, изменениями в семейном законодательстве и признанием плодотворности междисциплинарного сотрудниче­ства (Cohen & Jones, 1983). В целом, сотрудничество психотерапевта с адвокатом идет на пользу членам семьи.
Психотерапевт может рекомендовать членам семьи обратиться к тому или иному адвокату, стиль работы которого соответствует ожиданиям семьи. Следует предло­жить членам семьи провести переговоры с несколькими адвокатами, чтобы иметь воз­можность выбора. В случае развода необходимо учесть, соблюдает ли адвокат инте­ресы детей и способен ли конструктивно сотрудничать с противной стороной. Готов ли адвокат работать через посредников и использовать другие методы разрешения конфликта? Психотерапевт может помочь членам семьи сформулировать важные для них вопросы, ответы на которые необходимо учитывать при выборе адвоката. Хоро­шая информированность членов семьи позволяет им сделать оптимальный выбор.
$38 Часть III. Семейная психотерапия как профессия
Профессиональная подготовка психотерапевтов
Разработке программ подготовки семейных психотерапевтов в соответствии с про-рессиональными стандартами уделяется много внимания (Woody & Weber, 1983). 3 настоящее время такая подготовка проводится в целом ряде учреждений. Данный >аздел посвящен сравнительному описанию существующих программ подготовки, 1спользуемых методов обучения и оценке качества подготовки.
Программы подготовки семейных психотерапевтов
В последние годы резко увеличилось число учреждений, которые готовят семейных 1сихотерапевтов. Оказывается, что 60%, или 77 таких программ (Bloch & Weiss, 1981) i США были созданы между 1971 и 1980 гг. В настоящее время в Американской ассо-шации супружеской и семейной психотерапии насчитывается 78 аккредитованных фограмм; 46 магистерских и 12 докторских программ. Кроме того, существует 20 акк->едитованных центров повышения квалификации для специалистов с высшим образо-тнием, в том числе Институт семейной психотерапии имени Аккермана в Нью-Йорке; Детский психолого-педагогический центр в Филадельфии (Philadelphia Child Guidance clinic); Кембриджский Институт семьи, штат Массачусетс (Family Institute of Cam-mdge); Вашингтонский Институт семейной психотерапии, округ Колумбия (Family Гпегару Institute of Washington); Джорджтаунский Центр семьи в Вашингтоне, округ -Солумбия (Georgetown Family Center); Вестчестерский Институт семьи в Маунт-Вер-гон. штат Нью-Йорк (Family Institute of Westchester); Центр краткосрочной семейной 1сихотерапии в Милуоки (Brief Family Therapy Center).    продолжение
--PAGE_BREAK--
Закончив обучение, начинающий семейный психотерапевт может по своему вы-юру приобрести те или иные дополнительные навыки. Семинары-тренинги и работа тод руководством супервизора способствуют появлению новых идей. Семейные пси-сотерапевты, желающие поработать под руководством супервизора, могут обратить­ся в одно из отделений ассоциации AAMFT и получить перечень всех утвержденных ■упервизоров. Супервизия и дополнительная подготовка способствуют интеграции клинического опыта с личным терапевтическим стилем.
Методы обучения семейной психотерапии
С точки зрения некоторых авторов (Kniskern & Gurman, 1979), все программы под­готовки семейных психотерапевтов используют три основных метода: дидактический, основанный на опыте и супервизию. Соотношение между ними определяется пред-точтениями инструктора. Учитывая многообразие учебных программ, не удиви­тельно, что подходы к обучению сильно разнятся. Проблема заключается в том, что зыбор той или иной методологии целиком зависит от интуиции инструктора, при этом ie учитываются данные о сравнительной эффективности разных методов обучения ^Kniskern & Gurman, 1979). Если же принять во внимание разнообразие условий, з которых проводится психотерапия, следует предполагать, что и методы обучения и гренинга профессиональных навыков должны быть разными (Liddle & Halpin, 1978).
Глава 1 1. Профессиональная специфика семейной психотерапии 339
Дидактические методы. При обучении теоретическим основам супружеской и семейной психотерапии широко используются такие дидактические методы, как по­сещение лекций, самостоятельное знакомство с литературой и групповые дискуссии. Нет единого мнения о том, какие именно теоретические направления должны быть освещены. Дебатируется вопрос о том (Kniskern & Gurman, 1979), имеет ли смысл знакомить проходящих обучение с широким спектром подходов к семейной психоте­рапии или же лучше ограничиться интенсивной подготовкой в каком-либо одном на­правлении. Если уделять внимание только одному подходу, то начинающему семей­ному психотерапевту будет недоставать гибкости и творческого отношения к работе. Знакомство с широким спектром теоретических направлений рискует вызвать у обу­чающихся растерянность.
В последнее время появилось множество книг и статей, дающих представление о семейной психотерапии в целом. Используя эти литературные источники, можно дать практикантам сравнительное описание различных теоретических направлений. Пред­лагается (Kniskern & Gurman, 1979) анализировать сравнительную эффективность различных способов подачи информации; сначала можно дать обзор различных тео­ретических направлений, а затем перейти к более углубленному изучению некоторых из них, а можно сделать наоборот (р. 87).
В недавнем литературном обзоре (Liddle, 1991) даны ссылки на публикации, по­священные расширению профессионального кругозора психотерапевтов. Такие опыт­ные клиницисты, как Андерсен (Andersen, 1984), Картер (Carter, 1982) и Минухин (Minuchin, 1984), описывают изменения своих представлений о психотерапии в ходе работы с семьями. Здесь намечены различные теоретические подходы к психотера­пии, связанные с развитием и совершенствованием самого терапевта как личности (Liddle, 1991, р. 651). По сравнению с отредактированными видеозаписями в публи­кациях дана более реалистичная картина психотерапевтической практики.
Методы, основанные на личном опыте. Методы, основанные на личном опыте, можно подразделить на три категории (Kniskern & Gurman, 1979): участие в психоте­рапии в качестве клиента, тренинг сенситивности и разыгрывание ролей, а также работа с родительской семьей. Первая категория, или участие в психотерапии в каче­стве клиента, способствует личностному росту обучающегося. Некоторые авторы по-лагают, что в процессе личной психотерапии практикант приходит к пониманию явлений переноса и противопереноса (Kniskern & Gurman, 1979). Другие исследова­тели (Haley, 1976; Minuchin, 1974) оспаривают необходимость и желательность про­ведения личной психотерапии практикантов. С их точки зрения, контрперенос явля­ется неэффективной техникой. До настоящего времени нет оснований считать лич­ную психотерапию эффективным методом обучения. Несмотря на исходящие от Американской ассоциации супружеской и семейной психотерапии (AAMFT, 1979) рекомендации с целью обучения привлекать обучающихся к участию в психотерапии в качестве клиентов, это почти не практикуется.
Разыгрывание ролей считается эффективным методом обучения, при этом в роли членов семьи также выступают практиканты (Weingarten, 1979). Этот метод дает воз­можность развить профессиональные навыки в модельных условиях. Кроме того, ра­зыгрывание ролей помогает перейти к работе с собственной родительской семьей,
(40 Часть III. Семейная психотерапия как профессия
азвивает интуицию, учит преодолевать сопротивление и прорабатывать нерешенные роблемы (Satir, 1972).
Третья категория методов, основанных на опыте, включает работу с родительской змьей. Для этого обучающийся может построить генограмму своей семьи или пови-аться с родителями, чтобы лучше от них дифференцироваться (Kniskern & Gurman, 979). Хотя эффективность работы с родительской семьей не доказана, Боуэн (Bowen, 971), ссылаясь на своих учеников, врачей-психиатров, утверждает, что предвари-гльная проработка неразрешенных проблем с родительской семьей позволяет более езультативно взаимодействовать с клиентами в клинической практике.
Супервизия. Супервизия является признанным методом обучения семейной пси-отерапии. Разработано большое количество ее различных вариантов. Методы супер-изии определяются, в основном, приверженностью той или иной теоретической шко-е. Так, структурные психотерапевты (Minuchin, 1974) акцентируют внимание на бучении техникам изменения структуры семьи. Усилия поведенческих (Margolin, 981) и ориентированных на проблему психотерапевтов (Haley, 1976) направлены реимущественно на редукцию симптомов. Таким образом, приверженность тому или ному теоретическому направлению, несомненно, отражается на стиле работы пси-отерапевта (Kniskern & Gurman,1979).
Процесс супервизии претерпел революционные изменения с введением в практи-у психотерапии одностороннего зеркала (Hoffman, 1981), за которым может нахо-иться супервизор или группа психотерапевтов. Таким образом, супервизор имеет озможность предоставить своему подопечному обратную связь во время интервью, фоме того, супервизию можно осуществлять другими способами: с помощью мини-тюрного радиомикрофона, по телефону или непосредственно в помещении, где про-одит интервью (Birchler, 1975).
Предлагается несколько способов осуществления супервизии с помощью телефо-а (Coopersmith, 1980): команда психотерапевтов, находящаяся за односторонним еркалом, дает психотерапевту стратегические рекомендации или обращается непос-едственно к членам семьи. Члены семьи имеют право самостоятельно позвонить ко-[анде, находящейся за односторонним зеркалом.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Можно выделить ряд преимуществ «живой» супервизии (Berger & Dammann, 1982):
«Живая» супервизия удобна и для самого супервизора. В отличие от традиционной схемы, когда психотерапевт описывает супервизору ход вмешательства, появляется возможность непосредственно наблюдать весь ход взаимодействия между клиентами и психотерапевтом, включая невербальные компоненты коммуникации, которые утра­чиваются, например, при прослушивании аудиозаписи сессии. Наконец, «живое» на­блюдение позволяет супервизору отслеживать использование психотерапевтом полу­ченных рекомендаций (р. 34).
Находясь позади одностороннего зеркала, супервизор имеет возможность наблю-, ать паттерны взаимодействия между психотерапевтом и членами семьи, не нарушая ри этом ход взаимодействия.
Несмотря на очевидные достоинства супервизии, не существует специально раз->аботанных методов ее проведения. Как правило, все определяется личными предпоч-
Глава 1 1. Профессиональная специфика семейной психотерапии 341
тениями супервизора (Everett, 1980). Соответственно, мало данных о том, какое вли­яние тот или иной метод супервизии оказывает на поведение психотерапевта и на клиентов. Сами родоначальники «живой» супервизии обучались семейной психоте­рапии без использования одностороннего зеркала. Те семейные психотерапевты, ко­торым довелось побывать по обе стороны такого зеркала, по-видимому, смогут пред­ложить эмпирическое обоснование методологии «живой» супервизии.
Сильное влияние на процедуру супервизии оказало движение феминизма. Выде­ляют несколько тендерных аспектов тренинга и супервизии (Avis, 1986): 1) недоучет при проведении тренинга и супервизии проблем, связанных с половой принадлежно­стью и авторитетом, 2) опора при обучении на теории, недооценивающие роль жен­щины в обществе, 3) выбор целей обучения без учета особенностей социализации жен­щин, а также 4) взаимодействие между мужчинами и женщинами в процессе супер­визии. Некоторые критики традиционных подходов к семейной психотерапии (Luepnitz, 1988) намечают новое направление супервизии, более ориентированное на контекст и учитывающее половую принадлежность участников.
Оценка качества подготовки в сфере семейной психотерапии
К сожалению, до настоящего времени нет определенного мнения о результатив­ности различных методов обучения. Не существует данных в пользу эффективности какой-либо программы подготовки в сфере семейной психотерапии (Kniskern & Gur-man, 1979), хотя в последнее время все чаще раздаются призывы провести сравнитель­ное изучение эффективности различных программ (Avis & Sprenkle, 1990; Figley & Nelson, 1990). Некоторые авторы (Kniskern & Gurman, 1979) предлагают не задавать­ся общим вопросом типа «Какова эффективность обучения семейной психотерапии?», а попытаться оценить сравнительную эффективность того или иного метода обуче­ния. Авторы предлагают ответить для этого на следующие вопросы (р. 90):
В плане отбора практикантов имеют значение такие вопросы:
• Какая профессиональная подготовка облегчает обучение семейной психотера­пии?
• Имеются ли виды профессиональной подготовки, которые бы затрудняли обу­чение семейной психотерапии?
• Какие личностные особенности связаны с успешным обучением, различаются ли они в зависимости от осваиваемого теоретического подхода?
• Какое влияние оказывает этап развития самого обучающегося (то есть, наличие или отсутствие у него супруга) на успехи в обучении?
• Можно ли прогнозировать успешность обучения, не проводя личного собеседо­вания? На основании каких критериев?
• Имеет ли смысл учитывать терапевтическое поведение кандидатов при отборе для участия в программе обучения?
С позиций дидактического метода обучения интересны следующие вопросы:
• Стоит ли знакомить обучающихся с различными точками зрения или следует ограничиться одной?
• Способствует ли чтение литературы о семье изучению семейной психотерапии?
542 Часть III. Семейная психотерапия как профессия
• Когда лучше изучать литературу, непосредственно перед, после или во время се­мейной психотерапевтической практики?
• Способствует или препятствует развитию профессиональных навыков «живое» наблюдение за работой опытных психотерапевтов?
По отношению к супервизии:
• В каких случаях имеет смысл использовать видео- и аудиозаписи? Когда их ис­пользовать не рекомендуется?
• Каковы очевидные преимущества и недостатки супервизии в форме котерапии?
• Каковы явные сильные и слабые стороны супервизии, ориентированной на про­блему и ориентированной на психотерапевта?
• Во всех ли случаях следует проводить супервизию?
• Какое воздействие оказывают на разных обучающихся различные формы супер­визии?
В связи с методами, основанными па личном опыте, можно задаться такими воп­росами:
Какие специфические терапевтические изменения возникают в зависимости от типа личной психотерапии обучающегося?
• В случае проведения личной психотерапии, каковы ее положительные и отри­цательные последствия?
• На каком этапе обучения семейной психотерапии личный опыт наиболее ценен, а на каком этапе он, возможно, наносит вред?
• Действительно ли работа с собственной родительской семьей методом семей­ных генограмм в большей степени способствует когнитивным (мировоззренчес­ким) изменениям, а не эмоциональным?
• В том случае, если работа с собственной родительской семьей является основ­ным методом обучения, влияет ли это па результативность клинической рабо­ты такого психотерапевта с семьями клиентов?
• Действительно ли методы типа разыгрывания ролей способствуют развитию технических навыков, а не просто помогают психотерапевтам-новичкам спра­виться с неуверенностью в собственных силах?
При реализации программ обучения в сфере семейной психотерапии необходимо щенивать: 1) приобретенные практикантом знания, 2) уровень развития профессио-^aльныx навыков, которые практикант демонстрирует при проведении психотерапии, i также 3) способность обучающегося вызвать у клиентов в ходе психотерапии жела­емые изменения. Полученные знания можно оценить при помощи несложных тестов, 1епосредственно перед и после обучения. Развитие профессиональных навыков из­меряется при шкалировании или заполнении наблюдателем, супервизором и самим обучающимся специальных опросников. Эффективность психотерапии оценивается: помощью самоотчета семьи непосредственно перед вмешательством и после него. Кроме того, можно оценить изменения когнитивного стиля семьи, ее функциониро­вания и паттернов коммуникации благодаря видеозаписям.    продолжение
--PAGE_BREAK--
В одном из исследований (Hines, 1996) принимали участие 205 выпускников, за­кончивших обучение в соответствии с программами по супружеской и семейной пси­хотерапии и получивших ученую степень. Все эти программы были аккредитованы Комиссией по аккредитации образовательных услуг в сфере супружеской и семейной психотерапии. Выпускники оценили как высокую свою подготовленность к работе в
Глава 11. Профессиональная специфика семейной психотерапии 343
сфере супружеской и семейной психотерапии, а также индивидуальной психотерапии для взрослых, и как низкую свою подготовленность к проведению индивидуальной психотерапии детей, психологической оценки отдельных индивидов и диагностики. Кроме того, выпускники заявили о желательности более интенсивной подготовки для работы с проблемами алкоголизма, злоупотребления психоактивными веществами, сексуального насилия и жестокого обращения с членами семьи. Автор предлагает уде­лять больше внимания потенциальным сферам приложения усилий будущих выпус­кников (то есть желательно, чтобы программы обучения супружеской и семейной пси­хотерапии делали больший акцент на специфических аспектах работы, с которыми чаще всего приходится сталкиваться на практике) (Hines, 1996, р. 193). Качество обу­чения семейной психотерапии определяется прежде всего его связью с практикой.
Список литературы
American Association for Marriage and Family Therapy. (1979). Marriage and family
therapy manual on accreditation. Upland, CA: Author. American Association for Marriage and Family Therapy. (1981). Procedures for handling
complaints of violations of the code of ethical principles for family therapists. Upland,
CA: Author. American Association for Marriage and Family Therapy. (1982). Code ofprofessional
ethics and standards for public information and advertising. Upland, С A: Author. American Association for Marriage and Family Therapy. (1983). Membership requi­rements: Clinical member, associate member, student member. Washington, DC: Author. American Association for Marriage and Family Therapy. (1991). AAMFT code of ethics.
Washington, DC: Author.
American Association for Marriage and Family Therapy. (1997). Membership requi­rements and applications. Washington, DC: Author.
American jurisprudence (2nd ed.). (1971). Vol. 57. Rochester, NY: Lawyers Co-Ope-rative. American Psychological Association. (1977). Standards for providers of psychological
services. Rockville, MD: Author. American Psychological Association. (1979). Ethical standards of psychologists (rev.
ed.). Washington, DC: Author. Anderson, H. (1984). The new epistemology in family therapy: Implications for training
therapists. Ann Arbor, MI: University Microfilms International. Avis, J. (1986). Feminist issues in family therapy. In F. P. Piercy, D. H. Sprenkle, et al.
(Eds.), Family therapy sourcebook. New York: Guilford Press. Avis, J. M. & Sprenkle, D. H. (1990). Outcome research on family therapy training:
A substantive and methodological review.Journal ofMarital and Family Therapy, 16,
241-264. Berger, M., & Dammann, С (1982). Live supervision as context, treatment, and training.
Family Process, 21, 337-344. Bernstein, В. Е. (1977). Lawyer and counselor as an interdisciplinary team: Preparing
the father for custody. Journal of Marriage and Family Counseling, 3, 29-41. Bernstein, В. Е. (1979). Lawyer and therapist as an interdisciplinary team. Journal of
Marital and Family Therapy, 5, 93-100.
344 Часть III. Семейная психотерапия как профессия
Bernstein, В. Е. (1981). Lawyer and counselor as an interdisciplinary team: Problem awareness in the blended family. Child Welfare, 60, 211-220.
Bernstein, B. E. (1982). Ignorance of the law is no excuse. In J. С Hansen & L. L. L'Abate (Eds ), Values, ethics, legalities, and the family therapist. Rockville, MD: Aspen Sys­tems Corporation.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Birchler, G. R. (1975). Live supervision and instant feedback in marriage and family therapy. Journal of Marriage and Family Counseling, 3, 53-60.
Blaisure, K. R., & Geasler, M. J. (1996). Results of a survey of court-connected parent education programs in U.S. counties. Family & Conciliation Courts Review, 34, 24-40.
Bloch, D. & Weiss, H. (1981). Training facilities in marital and family therapy. Family Process, 20, 133-146.
Bowen, M. (1971). Towards the differentiation of self in one's family of origin. In F. Andres & J. Ford (Eds), Georgetown family symposia (Vol. 1). Washington, DC: Georgetown University Department of Psychiatry.
Brodsky, S. L, & Roby, A. (1972). On becoming an expert witness: Issues of orientation and effectiveness. Professional Psychology, 7,173-176.
Brown, J. FL, Portes, P., Cambron, M. L., Zimmerman, D., Rickert, V., & Bissmeyer, С (1994). Families in transition: A court-mandated divorce adjustment program for parents and chAAienJuvenile and Family Court Journal, 45, 27-31.
Carter, E. (1982). Supervisory discussions in the presence of the family. In R. Whiffen & J. Byng-Hall (Eds.), Family therapy supervision. New York: Grune & Stratton.
Chasin R., & Grunebaum, H. (1981). A model for evaluation in child custody disputes. American Journal of Family Therapy, 9, 43-49.
Cohen, S.N., Gfjones, F. N. (1983). Issues of divorce in family therapy. In B. B. Wolman & C. Strieker (Eds.), Handbook of marital therapy. New York: Plenum.
Coopersmith, E. (1980). Expanding uses of the telephone in family therapy. Family Pro­cess, 19,411-417.
Engelbert, S., & Hiebert, W. J. (1982). Family therapy licensure versus certification. ~~- .Family Therapy News, 13(2), 4.
Everett, С (1980). Supervision of marriage and family therapy. In A. Hess (Ed.), Psy-^------chotherapy supervision. New York: Wiley Interscience.
Everett, С A. & Volgy, S. S. (1983). Family assessment in child custody disputes.JoMma/ of Marital and Family Therapy, 9, 343-353.
Figley, С R., & Nelson, T. S. (1990). Basic family therapy skills, II: Structural family therapy. Journal of Marital and Family Therapy, 165, 225-239.
Goldenberg, I., & Goldenberg, H. (1983). Historical roots of contemporary family the­rapy. In В. В. Wolman & G. Strieker (Eds.), Handbook of family and marital therapy. New York: Plenum.
Haley, J. (1976). Problem-solving therapy. San Francisco: Jossey-Bass.
Hines, M. (1996). Follow-up survey of graduates from accredited degree-granting mar­riage and family therapy training programs. Journal of Marital and Family Therapy, 22, 181-194.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Hoffman, L. (1981). Foundations offamily therapy: A conceptual framework for systems change. New York: Basic Books.
Глава 11. Профессиональная специфика семейной психотерапии 345
Капе, С. М. (1996). An experiential approach to family-of-origin work with marital and
family therapy trainees. Journal of Marital and Family Therapy, 22, 481-487. Kniskern, D. P., & Gurman, A. S. (1979). Research of training in marriage and family
therapy: Status, issues, and directions. Journal of Marital and Family Therapy, 5,83-
96. Levant, R. F. (1984). Family therapy: A comprehensive overview. Englewood Cliffs, NJ
Prentice Hall. Liddle, H. (1991). Training and supervision in family therapy: A comprehensive and
critical analysis. In A. S. Gurman & D. Kniskern (Eds.), Handbook of family therapy.
Volume II. New York: Brunner/Mazel. Liddle, H., & Halpin, R. (1978) Family therapy training and supervision literature: A
comparative review. Journal of Marriage and Family Counseling, 4, 77-98. Luepnitz, D. (1988). The family interpreted: Feminist therapy in clinical practice. New
York: Basic Books. Margolin, G. (1981). A behavioral systems approach to the treatment of marital jealousy.
Clinical Psychology Review, 1,469-487. Meyerstein, I., & Todd, J. C. (1980). On the witness stand: The family therapist and
expert testimony. American Journal of Family Therapy, 8,43-51. Minuchin, S. (197 A). Families and family therapy. Cambridge, MA: Harvard University
Press. Minuchin, S. (1984). Stranger in a strange land: An interview with Salvadore Minuchin
(By R. Simon). Family Therapy Networker, 8, 20-31. Okun, B. F., & Rappaport, L. J. (1980). Working with families: An introduction to family
therapy. Pacific Grove, CA: Brooks/Cole. Piercy, F. P., & Sprenkle, D. H. (1983). Ethical, legal and professional issues in family
therapy: A graduate level course. Journal of Marriage and Family Therapy, 9, 393-
401.
Satir, V. (1972). Peoplemaking. Palo Alto, CA: Science and Behavior Books. Steinberg, J. L. (1980). Towards an interdisciplinary commitment: A divorce lawyer
proposes attorney-therapist marriages or, at the least, an affair. Journal of Marriage
and Family Therapy, 6, 259-268. Thomas, R. (1981). The family practitioner and the criminal justice system: Challenge
for the 80s. Family Relations, 30, 614-624.
Watzlawick, P., Weakland, J., & Fisch, R. (1974). Change: principles of problem for­mation and problem resolution. New York: Norton. Weingarten, K. (1979). Family awareness for nonclinicians: Participants in a simulated
family as a teaching technique. Family Process, 18,143-150. Woody, R. H., & Weber, G. K. (1983). Training in marriage and family therapy. In    продолжение
--PAGE_BREAK--
В. В. Wolman & G. Strieker (Eds.), Handbook of family and marital therapy. New
York: Plenum.
Глоссарий
Аккомодация (accomodation): Техника присоединения к семье путем подражания стилю и особенностям поведения членов семьи.
Антецедентное поведение (antecedent behavior): Поведение, являющееся предпо­сылкой другого, вполне определенного поведения.
Вертикальный стрессор (vertical stressor): Стрессогенный фактор, унаследованный от предшествующих поколений в семье.
Взаимность (reciprocity): Обоюдный справедливый обмен вознаграждающими ви­дами поведения между членами семьи.
Вмешивающееся поведение (enmeshed behavior): Поведение членов семьи, прояв­ляющих склонность к чрезмерной опеке или покровительству, а также в случае, когда границы семейных подсистем размыты.
Гомеостаз (homeostasis): Совокупность реакций системы, направленных на поддер­жание стабильности и равновесия.
Горизонтальный стрессор (horizontal stressor): Стрессогенный фактор, продуциру­емый семьей по мере продвижения по переходным этапам жизненного цикла.
Градуальные вопросы (scaling questions): Вопросы, с помощью которых психотера­певт предлагает членам семьи выбрать отметку на шкале, наиболее точно соответ­ствующую состоянию дел. \
Границ установление (boundary marking): Применение психотерапевтической тех­ники для изменения границ между отдельным!!! членатгсемьи или подсистема­ми.
Границы семьи (boundaries): Правила, определявшие семейное взаимодействие и служащие для дифференциации частей системы, или подсистем.
Двойная связь (double bind): Тупиковая ситуация, когда индивид получает на раз­ных уровнях коммуникации два противоречивых сообщения от одного и того же лица, причем ни на одно из них нет возможности адекватно отреагировать.
Диада (dyad): Система отношений, в которую входят два участника, например, су­пруги или родитель и ребенок.
Династические ожидания (generational legacy): Ожидания предшествующих поко­лений в отношении своих потомков.
Дифференциация (differentiation): 1) Умение отличать собственное «Я» от другого «Я» при взаимодействии. (2) Способность отделять эмоциональные процессы от интеллектуальных; высокий уровень Д. соответствует низкой эмоциональной ре­активности.
Замкнутая семейная система (closed system): Семейная система, в которой взаимо­действие ограничено рамками самой системы благодаря непроницаемым для внешнего воздействия границам.
Значимые другие, не являющиеся членами семьи (extrafamilial members): Индиви­ды, имеющие значимые отношения с одним или несколькими членами семьи, но не входящие в состав нуклеарной семьи.
Глоссарий 34/
Идентифицированный пациент (identified patient): Носитель симптома или члеь
семьи, с которым связывается наличие проблемы.
Изменение второго уровня (second-order change): Изменение структуры и функци­онирования системы, включая присущий ей способ поддержания собственной ста бильности.
Изменение первого уровня (first-order change): Приспособление системы с целые сохранения своей стабильности, при условии неизменности системной структурь или способа поддержания стабильности.
Интенсивность воздействия (intensity): Выраженность усилий психотерапевта с целью оказания значимого влияния на клиента.
Интрапсихический (intrapsychic): Относящийся к разуму; термин используется для описания психологических явлений.
Интроекция (introject): Примитивная форма идентификации, в ходе которой черты других индивидов некритически используются для построения собственного «Я»
Коалиция (coalition): Альянс между членами семьи для выполнения какой-либо функции или достижения определенной цели.    продолжение
--PAGE_BREAK--
«Козла отпущения» навязывание роли (scapegoating): Смещение семейного конф­ликта на одного члена семьи с навешиванием ему ярлыка идентифицированногг пациента.
Коммуникаций теория (communications theory): Теория, ставящая во главу угла противоречащие друг другу явные и неявные сообщения членов семьи.
Комплементарность (complementarity): Взаимная дополнительность психологичес­ки несхожих между собой супругов, при которой они удовлетворяют невротичес­кие нужды и потребности друг друга.
«Кондуктор» (conductor): Семейный психотерапевт с активным, директивным сти­лем поведения, берущий на себя роль посредника в коммуникации членов семьи между собой.
Конструктивизм (constructivism): Подход к психотерапии, в котором представление о реальности «конструируется» на основе убеждений и установок отдельного ин­дивида, а также его знаний о своем мире.
Кросс-генерационная коалиция (cross-generational coalition): Альянс (см. Коали­ция) представителей разных поколений, например ребенка и родителя или дедуш­ки (бабушки) против родителя.
Линейная причинная связь (linear causality): Связь между явлениями, при которой одно влечет за собой другое, но не наоборот.
Межпоколенные связи (intergenerational relatedness): Родственные чувства между представителями разных поколений.
Метафора (metaphor): Аналогия для характеристики семейных отношений или симп­тома, используется в качестве психотерапевтического приема.
Мимесис (mimesis): Психотерапевтическая техника, благодаря которой психотера­певту удается походить на членов семьи посредством имитации языка тела, стиля и особенностей поведения.
Моделей использование (modeling): Демонстрация поведения другому индивиду, который учится посредством имитации.
54-8 Глоссарий
Оказание (punishment): Презентация негативного подкрепления или устранение позитивного подкрепления.
1егативные задания на сотрудничество (negative cooperative tasks): Задания чле­нам семьи, которые психотерапевт считает невыполнимыми.
Дуклеарная семья (nuclear therapy): Семейная единица, состоящая из мужа, жены и их детей; может включать дедушку и/или бабушку, если они непосредственно уча­ствуют в уходе за детьми.
Эбратная связь (feedback): Поступление из внешней среды в систему информации об изменениях ее (системы) состояния.
Эбщая теория систем (general systems theory): Теория, имеющая биологическое про­исхождение, изучающая взаимоотношения между разными частями одной системы.
Объектные отношения (object relations): Взаимодействия с внешними объектами (другими людьми), интернализованные и потому повлиявшие на отношения дан­ного индивида с другими.
Оперантное обусловливание (operant conditioning): Способ научения поведению или изменение вероятности реакции с помощью их подкрепления.
«Опустевшее гнездо» (empty nest): Семья на стадии жизненного цикла, когда дети покинули родительский дом, оставив супругов один на один.
Отрицательная обратная связь (negative feedback): Информация об изменении в системе, служащая для восстановления равновесия; информация^корректирую-щая ход процесса. ^
Отрицательное подкрепление (negative reinforcement): Удаждаие-сгимула, вызыва­ющего негативно окрашенную эмоциональную реакцию, и поэтому приводящее к усилению определенных поведенческих реакций. \
Отслеживание (tracking): Пребывание в состоянии настроенности на стиль комму­никации семьи для того, чтобы следить за ходом дискуссии.
Парадоксальная директива (paradoxical directive): Просьба психотерапевта к одно­му или нескольким членам семьи продолжить симптоматическое поведение для выявления вторичной выгоды от него.
Переноса анализ (transference- analysis): Анализ эмоциональных реакций членов семьи, которые основаны на прошлых незавершенных семейных взаимодействи­ях и оказывают влияние на текущие отношения.
Петля циклической обратной связи (circular feedback loop): Взаимодействие двух и более событий, при котором информация перемещается по кругу.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Подкрепление (reinforcement): Сочетание безусловного раздражителя, вызывающе­го биологически значимую реакцию, с предваряющим ее индифферентным стиму­лом, что приводит к формированию классического условного рефлекса.
Подсистема (subsystem): Составная часть системы, выполняющая в ее рамках отно­сительно независимые функции.
Позитивное этикетирование (positive label): Высказывание с подтекстом о том или ином индивиде с целью улучшения его имиджа.
Позитивные задания на сотрудничество (positive cooperative tasks): Задания чле­нам семьи, которые психотерапевт считает выполнимыми.
Глоссарий 34-S
Положительная обратная связь (positive feedback: Информация, противодейству ющая отрицательной обратной связи и приводящая к отклонению системы от нор­мального состояния с последующей утратой стабильности.
Положительное подкрепление (positive reinforcement): Предъявление стимула вызывающего позитивно окрашенную эмоциональную реакцию, усиление опреде­ленных поведенческих реакций.
Проницаемость границ (permeability): Свойство, позволяющее членам семьи пере­секать границы системы или подсистемы.
Противоперенос (countertransference): Бессознательная реакция психотерапевта на семью или члена семьи пациента, напоминающая способ реагирования психотера­певта в предшествующих личных отношениях.
Прямые задания (straightforward tasks): Задания с однозначной формулировкой.
Псевдовзаимность (pseudomutuality): Видимость гармоничных отношений между членами семьи, позволяющая избежать тесного взаимодействия.
Псевдонезависимость (pseudoindependence): Внешняя видимость независимости при выраженной зависимости в отношениях.
Психотерапия с участием ближайшего социального окружения (network thera­py): Психотерапевтический подход, при котором для более эффективного лече­ния одного или нескольких членов семьи привлекаются друзья, соседи и род­ственники.
«Разговорные» вопросы (conversational questions): Вопросы с целью вызвать кли­ента на разговор, подразумевающие активное слушание.
Разобщенные семьи (disengaged families): Семьи, в которых взаимодействие по­чти отсутствует, что способствует появлению у членов семьи чувства изоляции и ослабления семейных уз.
Разыгрывание паттернов взаимодействия (enactment): Индуцированное психотера­певтом проигрывание типичных видов взаимодействия между членами семьи для определения роли симптома в семейной системе.
«Расшатывание»- семейной системы (unbalancing): Психотерапевтическая техника изменения иерархической организации семьи, когда психотерапевт создает коали­цию с одним или несколькими ее членами.
Расширенная семья (extended family): Семья в целом, включающая нуклеарную се­мью (родителей и детей), их родителей и других родственников, например, тетю, дядю, двоюродного брата или сестру.
Расщепленные супружеские отношения (marital schism): Крайняя разобщенность или конфликт в браке; термин предложен Теодором Лидсом.
Родительская семья (family of origin): Семья, в которой индивид родился и вырос.
Семейный организм (family organizm): Семья в целостности, а не как простая сово­купность отдельных индивидов.
Семейный проективный процесс (family projection process): Механизм, посредством которого конфликт родителей передается, или проецируется, одному или несколь­ким детям, что приводит к развитию у них симптомов.
Симптом (symptom): Поведение члена семьи, свидетельствующее о дисфункции се­мьи в целом.
350 Глоссарий
Симптомы, поддерживаемые системой (system-maintained symptoms): Симптомы,
наблюдаемые у члена семьи и обусловленные семейной системой.
Симптомы, поддерживающие CHCTeMy(system-maintaining symptoms): Симптомы, наблюдаемые у члена семьи и служащие для поддержания в семейной системе рав­новесного состояния.
Система (system): Совокупность взаимосвязанных элементов, составляющих единое целое.
«Скульптура семьи» (family sculpting): Психотерапевтическая техника, при которой члены семьи наглядно демонстрируют семейный опыт посредством языка тела.
«Слитное» взаимодействие (fused relationship): Отношения двух людей, чрезмерная эмоциональная близость которых приводит к утрате ими собственной идентично­сти.
Смешанная семья (blended family): Семья, созданная в результате объединения двух разных семей, включающая мачеху, отчима, пасынка и/или падчерицу.
Смещенные супружеские отношения (marital skew): Выраженная власть одного пар­тнера над другим в брачных отношениях; термин предложен Теодором Лидсом.
Социального научения теория (social learning theory): Теория, считающая поведе­ние человека результатом усвоения содержательных компонентов человеческого поведения в определенных социальных условиях.
Стимул (stimulus): Событие, которое запускает специфическое поведение или управ­ляет им. )
Супружеская подсистема (marital subsystem): Подмножество семейной системы, правила поведения в котором определяются транзакциямтгпша супруг — супруг.
«Реактор» (reactor): Психотерапевт, более склонный к улучшению и прояснению семейного взаимодействия, нежели использующий директивный стиль.
Ребенок — родитель (parentalchild): Старший ребенок, осуществляющий уход за млад­шими детьми и пользующийся авторитетом, связанным с родительской ролью.
Родительская подсистема (parentalsubsystem): Подмножество семейной системы, правила поведения в котором определяются транзакциями типа родитель — ребе­нок.
Сиблингов подсистема (siblingsubsystem): Подмножество семейной системы, пра­вила поведения в которой определяют ся транзакциями типа брат — сестра (брат — брат, сестра — сестра).
Совместная супружеская психотерапия (conjointmaritaltherapy): Психотерапия, при которой работа проводится одновременно с обоими супругами.
Социального обмена теория (socialexchangetheory): Теория, которая рассматри­вает социальный обмен как попытку индивида достичь максимального вознаграж­дения при минимальных затратах.
Тайм-аут (time-out): Непродолжительная изоляция индивида в нейтральном окру­жении, не обеспечивающем подкрепления симптоматического поведения.
Темпоральные вопросы (timingquestions): Вопросы, содержащие указание на опре­деленные временные промежутки, для выявления минимальных, в том числе по­зитивных, изменений, мотиваций и возможных целей клиента.
Глоссарий
35]
Триангуляция (triangulation): Вовлечение в отношения двух конфликтующих меж
ду собой людей третьего лица или группы лиц с целью уменьшения напряженно
сти в диаде, создание «треугольников отношений». Угашение (extinction): Редукция или снижение выраженности поведения посред
ством разведения его с подкрепляющим раздражителем. Фокусирование (focus): Техника в структурной семейной психотерапии, заключаю
щаяся в выборе одной из сфер семейного взаимодействия с целью исследование
ее структурных элементов. Функциональный анализ (functionalanalysis): Изучение поведения и условий, ко
торые ему способствуют и его поддерживают. Цельность (wholeness): Свойство системы в целом быть больше суммы составляю
щих ее частей. Циклическая обратная связь (circularfeedback): Реципрокный паттерн взаимодей
ствия, при котором событие может одновременно быть следствием предшествую
щего и причиной последующего события. Эквифинальность (equifinality): Способность системы достичь одного и того же ко
нечного состояния при различных условиях. Экстернализация проблемы (externalizingtheproblem): Рассмотрение проблемы bhi
связи с конкретным клиентом или семьей. «Я» (Ego): (Из психоанализа) Рациональная часть личности, защищающая интере
сы личности в целом и выступающая посредником между инстинктивными по
требностями (Оно) и социальными запретами (Сверх-Я).
Текст взят с психологического сайта     продолжение
--PAGE_BREAK--http://www.myword.ru Ссылки (links):
www.myword.ru/