Реферат покурсу «Психология отклоняющегося поведения и посттравматических ситуаций»
На тему:
Теоретическиемодели посттравматического стрессового расстройства
Москва, 2010 г.
Содержание
1. Введение
2. Краткое описаниеПТСР
3. Теоретическиемодели ПТСР
4. Психосоциальныйподход к исследованию ПТСР
5. Заключение
6. Список литературы
посттравматический стрессовый расстройствопсиходинамический
Введение
В настоящее время не существует единой общепринятой теоретическойконцепции, объясняющей этиологию и механизмы возникновения и развития ПТСР(посттравматическое стрессовое расстройство). Однако в результате многолетнихисследований разработаны несколько теоретических моделей, среди которых можновыделить: психодинамический, когнитивный, психосоциальный и психобиологическийподходы и разработанную в последние годы мультифакторную теорию ПТСР.
К психологическим моделям можно отнести психодинамические, когнитивные ипсихосоциальные модели. Они были разработаны в ходе анализа основныхзакономерностей процесса адаптации жертв травмирующих событий к нормальнойжизни. Исследования показали, что существует тесная связь между способамивыхода из кризисной ситуации, способами преодоления состоянияпосттравматического стресса (устранение и всяческое избегание любых напоминанийо травме, погруженность в работу, алкоголь, наркотики, стремление войти вгруппу взаимопомощи и т. д.) и успешностью последующей адаптации. Былоустановлено, что, возможно, наиболее эффективными являются две стратегии:
1) целенаправленное возвращение к воспоминаниям о травмирующем событии вцелях его анализа и полного осознания всех обстоятельств травмы;
2) осознание носителем травматического опыта значения травматическогособытия.
Когда говорится о том, что человек страдает ПТСР, прежде всего имеетсяввиду то, что он пережил что-то ужасное, и у него имеются некоторые изспецифических симптомов, есть послестрессовые последствия. ПТСР возникаетвследствие травматических ситуаций. Травматические ситуации – это такиеэкстремальные критические события, которые обладают мощным негативнымвоздействием на личность и группы людей. Это ситуации явной и сильной угрозы,требующие от человека экстраординарных усилий по совладанию с последствиямирезко отрицательного воздействия на него и/или окружающих его людей.Травматические ситуации имеют форму выходящих за рамки повседневного опытасобытий и кардинально отличаются от типичных классов ситуацийсоциально-профессионального взаимодействия людей. В травматической ситуациичеловек (группа людей) подвергается экстремальному, интенсивному, чрезвычайномувоздействию, – выражающемуся в угрозе для жизни или здоровья как самогочеловека, так близких ему (значимых для него) людей. Травматические ситуацииявляются для людей чрезвычайно мощными негативными стрессорами.
Краткое описание ПТСР
Согласно МКБ-10 (принятая в 1995 году десятая редакция Международногоклассификатора болезней, – основного диагностического стандарта в европейскихстранах, включая РФ), вслед за травмирующими событиями, которые выходят зарамки обычного человеческого опыта, может развиваться посттравматическоестрессовое расстройство (ПТСР). Под «обычным» человеческим опытомпонимают такие события как: утрата близкого человека, произошедшая в силуестественных причин, тяжёлая хроническая болезнь, потеря работы, семейныеконфликты и т.п. К стрессорам, выходящим за рамки обычного человеческого опыта,относятся те события, которые способны травмировать психику практически любогоздорового человека: стихийные бедствия, техногенные катастрофы, а так жесобытия, являющиеся результатом целенаправленной, нередко преступнойдеятельности (диверсии, террористические акты, пытки, массовое насилие, боевыедействия, попадание в «ситуацию заложника», разрушение собственногодома и т.п.).
ПТСР представляет собой комплекс психофизиологических реакций человека нафизическую и/или психологическую травму, где травма определяется какпереживание, потрясение, которое у большинства людей вызывает страх, ужас,чувство беспомощности. Это, в первую очередь, ситуации, когда человек сампережил угрозу собственной жизни, смерть или ранение другого человека (особенно– близкого человека), произошедшие в чрезвычайных обстоятельствах.Предполагается, что ПТСР может проявится у человека сразу после пребывания втравматической ситуации, а может возникнуть спустя несколько месяцев или, даже,лет, – в этом особая каверзность ПТСР.
Интенсивность психотравмирующей ситуации является первоочередным факторомриска возникновения ПТСР. В качестве других факторов риска можно назвать:низкий уровень образования, невысокое социальное положение, хронический стресс,предшествующие травматическому событию психиатрические проблемы, наличиеблизких родственников, страдающих психиатрическими расстройствами и т.п.
К другим важным факторам риска возникновения ПТСР следует отнести такиеличностные особенности человека, как акцентуация характера, социопатическоерасстройство, низкий уровень интеллектуального развития, а так же наличиеалкогольной или наркотической зависимости.
В том случае, если человек склонен к экстериоризации («вынесениювовне») стресса, то он менее подвержен ПТСР. Генетическаяпредрасположенность (наличие в анамнезе психических расстройств) можетувеличивать риск развития ПТСР после травмы.
Теоретические модели ПТСР
В результате многолетних исследований разработаны несколько теоретическихмоделей, среди которых можно выделить: психодинамический, когнитивный,психосоциальный и психобиологический подходы и разработанную в последние годымультифакторную теорию ПТСР.
К психологическим моделям можно отнести психодинамические, когнитивные ипсихосоциальные модели. Они были разработаны в ходе анализа основныхзакономерностей процесса адаптации жертв травмирующих событий к нормальнойжизни. Исследования показали, что существует тесная связь между способамивыхода из кризисной ситуации, способами преодоления состоянияпосттравматического стресса (устранение и всяческое избегание любых напоминанийо травме, погруженность в работу, алкоголь, наркотики, стремление войти вгруппу взаимопомощи и т. д.) и успешностью последующей адаптации. Былоустановлено, что, возможно, наиболее эффективными являются две стратегии:
1) целенаправленное возвращение к воспоминаниям о травмирующем событии вцелях его анализа и полного осознания всех обстоятельств травмы;
2) осознание носителем травматического опыта значения травматическогособытия.
Согласно психодинамическому подходу травма приводит к нарушению процессасимволизации. Фрейд рассматривал травматический невроз как нарциссическийконфликт. Он вводит понятие стимульного барьера. Вследствие интенсивного илидлительного воздействия барьер разрушается, либидозная энергия смещается насамого субъекта. Фиксация на травме – это попытка ее контроля. В современнойклассической психодинамической модели в качестве следствий травматизациирассматриваются: регресс к оральной стадии развития, смещение либидо с объектана Я, ремобилизация садомазохистских инфантильных импульсов, использованиепримитивных защит, автоматизация Я, идентификация с агрессором, ретресс кархаичным формам функционирования «Сверх-Я», деструктивные измененияЯ-идеала. Считается, что травма это триггерный механизм, актуализирующийдетские конфликты.
Данная модель не объясняет всю симптоматику травматического реагирования,например, постоянное отыгрывание травмы. Кроме того, в опыте любого человекаможно найти детскую травму, что не является, однако, предопределяющим вразвитии неадаптивного ответа на стресс. Кроме того, классическаяпсихоаналитическая терапия для лечения данного расстройства неэффективна.
Другой аспект индивидуальных особенностей преодоления ПТСР – когнитивнаяоценка и переоценка травмирующего опыта – отражен в когнитивныхпсихотерапевтических моделях. Авторы этого направления считают, что когнитивнаяоценка травмирующей ситуации, являясь основным фактором адаптации после травмы,будет в наибольшей степени способствовать преодолению ее последствий, еслипричина травмы в сознании ее жертвы, страдающей ПТСР, приобретет экстернальныйхарактер и будет лежать вне личностных особенностей человека (широко известныйпринцип: не «я плохой», а «я совершил плохой поступок»).
В этом случае, как считают исследователи, сохраняется и повышается вера вреальность бытия, в существующую рациональность мира, а также в возможностьсохранения собственного контроля за ситуацией. Главная задача при этомвосстановление в сознании гармоничности существующего мира, целостности егокогнитивной модели: справедливости, ценности собственной личности, добротыокружающих, так как именно эти оценки в наибольшей степени искажаются у жертвтравматического стресса, страдающих ПТСР (Калмыкова, Падун, 2002).
В рамках когнитивной модели травматические события – это потенциальныеразрушители базовых представлений о мире и о себе. Патологическая реакция настресс – неадаптивный ответ на обесценивание этих базовых представлений.
Эти представления формируются в ходе онтогенеза, связаны судовлетворением потребности в безопасности и составляют Я-теорию. В ситуациисильного стресса происходит коллапс Я-теории. Хотя коллапс Я-теории – этонеадаптивное следствие стрессового воздействия, он сам по себе может бытьадаптивным, так как предоставляет возможность для более эффективнойреорганизации Я-системы. Неадаптивное преодоление травмы включает генерализациюстраха, гнев, уход, диссоциацию, постоянное отыгрывание травмы. Причина неадаптивного преодоления травмы лежит в негибкости, некоррегируемостикогнитивных схем. Данная модель с наибольшей полнотой объясняет этиологию,патогенез и симптоматику расстройства, так как учитывает и генетический, икогнитивный, и эмоциональный, и поведенческий факторы.
В рамках психофизиологической модели ответ на травму результат длительныхфизиологических изменений. Вариабельность ответов на травму обусловленатемпераментом.
Согласно современным данным (Kolb, 1984; Van der Kolk, 1991, 1996), пристрессовом воздействии возрастает оборот норэпинэфрина, что приводит к ростууровня плазматического катехоламина, к снижению в головном мозге уровнянорадреналина, допамина, серотонина, к росту уровня ацетилхоллина,возникновению болеутоляющего эффекта, опосредованного эндогенными опиоидами.Снижение уровня норадреналина и падение уровня допамина в мозге коррелируют ссостоянием психического оцепенения. Это состояние, по мнению многих авторов(Lifton, 1973; 1978; Horowitz, 1972; 1986; Green, Lindy, 1992), являетсяцентральным в синдроме ответа на стресс. Болеутоляющий эффект, опосредованныйэндогенными опиоидами, может приводить к возникновению опиоидной зависимости ипоискам ситуаций, похожих на травмирующую. Снижение серотонина ингибируетработу системы, подавляющей продолжение поведения, что приводит к генерализацииусловной реакции на связанные с первоначальным стрессором стимулы. Подавлениефункционирования гиппокампа может являться причиной амнезии на специфическийтравматический опыт.
Недостаток этих моделей в том, что большинство исследований былопроведено на животных или в лабораторных условиях. Они также не учитываютзависимости психофизиологического ответа от когнитивного опосредования, котороебыло показано еще в опытах Лазаруса.
Информационная модель, разработанная Горовицем (Horowitz, 1998), являетсяпопыткой синтеза когнитивной, психоаналитической и психофизиологическоймоделей. Стресс – это масса внутренней и внешней информации, основная частькоторой не может быть согласована с когнитивными схемами. Происходитинформационная перегрузка. Необработанная информация переводится из сознания вбессознательное, но сохраняется в активной форме. Подчиняясь принципу избеганияболи, человек стремится сохранить информацию в бессознательной форме, но, всоответствии с тенденцией к завершению, временами травматическая информациястановится сознательной как часть процесса информационной обработки. Призавершении информационной обработки опыт интегрирован, травма больше нехранится в активном состоянии. Биологический фактор, так же как ипсихологический, включен в эту динамику. Феномен реагирования такого рода – этонормальная реакция на шокирующую информацию. Ненормальны предельно интенсивныереакции, не являющиеся адаптивными, блокирующие проработку информации ивстраивание ее в когнитивные схемы индивида. Данная модель недостаточнодифференцирована, вследствие чего не позволяет учитывать индивидуальныеразличия при травматических расстройствах.
Значение социальных условий, в частности фактора социальной поддержкиокружающих для успешного преодоления ПТСР, отражено в моделях, получившихназвание психосоциальных.
Согласно психосоциальному подходу, модель реагирования на травму являетсямного фактор ной, и необходимо учесть вес каждого фактора в развитии реакции настресс. В основе ее лежит модель Горовица, но авторы и сторонники моделиподчеркивают также необходимость учитывать факторы окружающей среды: факторысоциальной поддержки, стигматизации, демографический фактор, культурныеособенности, дополнительные стрессы. Эта модель обладает недостаткамиинформационной модели, но введение факторов окружающей среды позволяет выявитьиндивидуальные различия.
Были выделены основные социальные факторы, влияющие на успешностьадаптации жертв психической травмы: отсутствие физических последствий травмы,прочное финансовое положение, сохранение прежнего социального статуса, наличиесоциальной поддержки со стороны общества и особенно труппы близких людей. Приэтом последний фактор является самым значимым.
Выделены следующие стрессогенные ситуации, связанные с социальнымокружением: человек с опытом войны не нужен обществу; война и ее участникинепопулярны; между теми, кто был на войне, и теми, кто не был, отсутствуетвзаимопонимание; общество формирует комплекс вины у ветеранов. Столкновение сэтими, уже вторичными по отношению к экстремальному опыту, полученному навойне, стрессорами достаточно часто приводило к ухудшению состояния ветерановвойн (например, вьетнамской или в Афганистане). Это свидетельствует об огромнойроли социальных факторов как в помощи по преодолению травматических стрессовыхсостояний, так и в формировании ПТСР в случае, когда поддержка и пониманиеокружающих отсутствуют.
До недавнего времени в качестве основной теоретической концепции,объясняющей механизм возникновения ПТСР, выступала «двухфакторная теория».В ее основу в качестве первого фактора был положен классический принципусловно-рефлекторной обусловленности ПТСР (по И. П. Павлову). Основная роль вформировании синдрома при этом отводится собственно травмирующему событию,которое выступает в качестве интенсивного безусловного стимула, вызывающего учеловека безусловно-рефлекторную стрессовую реакцию. Поэтому, согласно этой теории,другие события или обстоятельства, сами по себе нейтральные, но каким-либообразом связанные с травматическим стимулом-событием, могут послужитьусловно-рефлекторными раздражителями. Они как бы «пробуждают»первичную травму и вызывают соответствующую эмоциональную реакцию (страх, гнев)по условно-рефлекторному типу. Второй составной частью двухфакторной теорииПТСР стала теория поведенческой, оперантной обусловленности развития синдрома.Согласно этой концепции, если воздействие событий, имеющих сходство (явное илипо ассоциации) с основным травмирующим стимулом, ведет к развитиюэмоционального дистресса, то человек будет все время стремиться к избеганиютакого воздействия, что, собственно, и лежит в основе психодинамических моделейПТСР.
Однако с помощью двухфакторной теории было трудно понять природу рядаприсущих только ПТСР симптомов, таких, как «постоянное возвращение кпереживаниям, связанным с травмирующим событием». Это симптомы навязчивыхвоспоминаний о пережитом, сны и ночные кошмары на тему травмы и, наконец,флэшбэк-эффект. В этом случае практически невозможно установить, какие именно «условные»стимулы провоцируют проявление этих симптомов, настолько слабой оказывается ихвидимая связь с событием, послужившим причиной травмы.
Для объяснения подобных проявлений ПТСР была предложена теорияпатологических ассоциативных эмоциональных сетей. Специфическая информационнаяструктура в памяти, обеспечивающая развитие эмоциональных состояний, – «сеть»– включает три компонента:
– информацию о внешних событиях, а также об условиях их появления;
– информацию о реакции на эти события, включая речевые компоненты,двигательные акты, висцеральные и соматические реакции;
– информацию о смысловой оценке стимулов и актов реагирования.
Эта ассоциативная сеть при определенных условиях начинает работать какединое целое, продуцируя эмоциональный эффект. В основе же посттравматическогосиндрома лежит формирование аналогично построенных патологических ассоциативныхструктур. Было установлено, что включение в схему элемента воспроизведениятравмирующей ситуации в воображении ведет к значимым различиям между здоровымии страдающими ПТСР ветеранами вьетнамской войны. У последних наблюдаласьинтенсивная эмоциональная реакция в процессе переживания в воображенииэлементов своего боевого опыта, а у здоровых испытуемых такой реакции неотмечалось.
Таким образом, с помощью теории ассоциативных сетей был описан механизмразвития флэшбэк-феномена, однако такие симптомы ПТСР, как навязчивыевоспоминания и ночные кошмары, и в этом случае поддавались объяснению с трудом.Поэтому было высказано предположение, что патологические эмоциональные сетиПТСР синдрома должны обладать свойством самопроизвольной активации, механизмкоторой следует искать в нейрональных структурах мозга и биохимическихпроцессах соответствующего уровня.
Для ответа на вопрос, почему лишь у части людей, подвергшихсятравматизации, проявляются психологические симптомы посттравматическогостресса, предлагается также этиологическая мультифакторная концепция, в которойделается попытка объяснить, почему одни люди после переживания травматическогостресса начинают страдать ПТСР, а другие нет. В этой концепции выделяются тригруппы факторов, сочетание которых приводит к возникновению ПТСР:
1. Факторы, связанные с травматическим событием: тяжесть травмы, еенеконтролируемость, неожиданность;
2. Защитные факторы: способность к осмыслению происшедшего, наличиесоциальной поддержки, механизмы совладания; так, показано, что те, кто имеетвозможность говорить о травме, отличаются лучшим самочувствием и режеобращаются к врачам (какого бы то ни было профиля);
3. Факторы риска: возраст к моменту травматизации, отрицательный прошлыйопыт, психические расстройства в анамнезе, низкие интеллект исоциоэкономический уровень.
Психосоциальный подход к исследованию ПТСР
Огромное значение социальных условий, в частности, фактора социальнойподдержки окружающих, для успешного преодоления ПТСР отражено в моделях,получивших название «психосоциальных».
Согласно психосоциальному подходу, модель реагирования на травму являетсямногофакторной, и необходимо учесть вес каждого фактора в развитии реакции настресс. В основе психосоциальной модели ПТСР лежит информационная модельГоровица. Наряду с этим, разработчики и сторонники психосоциального подходаподчёркивают так же исключительную необходимость учёта факторов окружающейсреды (Creen, 1990; Wilson, 1993). Авторы имеют ввиду такие факторы как:факторы социальной поддержки, религиозные верования, демографические факторы,культурные особенности, наличие или отсутствие дополнительных стрессов и пр.
Можно выделить ещё ряд условий, влияющих на интенсификацию ПТСР:
1) насколько ситуация субъективно воспринималась как угрожающая;
2) насколько объективно реальна была угроза для жизни;
3) насколько близко к месту трагических событий находился субъект (он могфизически не пострадать, но видеть последствия катастрофы, трупы жертв и пр.);
4) насколько в трагическое событие были вовлечены близкие человеку люди,пострадали ли они, какова была их реакция.
Это особенно значимо для детей. Когда родители очень болезненновоспринимают происшедшие не являющиеся необратимыми события и реагируютпанически, то ребёнок вдвойне не будет чувствовать себя психологическибезопасно.
Психосоциальная модель ПТСР обладает недостатками информационной модели,но введение факторов окружающей среды позволяет выявить индивидуальныеразличия. Были выделены основные социальные факторы, влияющие на успешностьадаптации жертв психической травмы. Это такие факторы как: отсутствие/наличие физическихпоследствий травмы, прочное/непрочное финансовое положение, сохранение/несохранение прежнего социального статуса, наличие/отсутствие социальнойподдержки со стороны общества (окружающих людей) и, особенно, группы близкихлюдей.
При этом, фактор социальной поддержки является самым значимым.Относительно воевавших людей, – выделены следующие стрессогенные ситуации,связанные с социальным окружением: человек с военным опытом не нужен обществу;война и её участники непопулярны; между теми, кто был на войне и теми, кто небыл, отсутствует взаимопонимание; общество формирует комплекс вины у ветеранови т.д.
Столкновение с такими, уже вторичными по отношению к экстремальномуопыту, например, полученному на войне, стрессорами (так называемая вторичнаядезадаптация), – достаточно часто приводило к ухудшению состояния ветерановвойн (например, вьетнамской войны, или войны в Афганистане).
Это всё свидетельствует об объективно очень значимой роли социальныхфакторов как в ходе помощи по переживанию травматических стрессовых состояний,так и в формировании ПТСР в тех случаях, когда поддержка и понимание со стороныобщества и окружающих людей отсутствуют.
Необходимо подчеркнуть, что довольно часто субъекты с ПТСР переживаютвторичную травматизацию, которая возникает, как правило, в результатенегативных реакций родственников, окружающих людей, медицинского персонала иработников социальной сферы на проблемы, с которыми сталкиваются люди,перенесшие травму.
Негативные реакции людей на психически травмированного человекапроявляются в отрицании самого факта травмы, в отрицании связи между травмой истраданиями человека, в негативном отношении к жертве и её обвинении («самвиноват»), в отказе оказать помощь.
В других случаях, вторичная травматизация может возникать в результатегиперопеки (чрезмерной заботы) пострадавших, вокруг которых окружающие создают «инвалиднуюобстановку», которая отгораживает их от внешнего мира и препятствуетреабилитации и реадаптации.
Итак, исключительно важное значение для развития и течения ПТСР имеютт.н. вторичные факторы, среди которых комплекс социальных(социально-психологических) факторов занимает, конечно, ведущее место, так какнередко то, что происходит с человеком после травмы, воздействует на него дажесильнее, чем сама травма. Можно выделить факторы (условия), которыеспособствуют профилактике развития ПТСР и смягчают его течение. К таковымотносятся: немедленно начатая с пострадавшим психосоциальная терапия, дающаяему возможность активно делится своими переживаниями; ранняя и долгосрочнаясоциальная поддержка; социально-профессиональное восстановление принадлежностипострадавшего к обществу (реабилитация и реадаптация) и реанимирование чувства(ощущения) психологической безопасности; участие пострадавшего впсихотерапевтической работе совместно с подобно ему психологическитравмированными людьми; отсутствие повторной травматизации и т.д.
Заключение
Люди с ПТСР испытывают определенные трудности и с тем, чтобы провестиграницу между релевантными и иррелевантными стимулами; они не в состоянииигнорировать несущественное и выбрать из контекста то, что является наиболеерелевантным, что, в свою очередь, вызывает снижение вовлеченности вповседневную жизнь и усиливает фиксацию на травме. В результате теряетсяспособность гибкого реагирования на изменяющиеся требования окружающей среды,что может проявляться в трудностях в учебной деятельности и серьезно нарушитьспособность к усвоению новой информации.
Преследуемые навязчивыми воспоминаниями и мыслями о травме,травмированные индивиды начинают организовывать свою жизнь таким образом, чтобыизбежать эмоций, которые провоцируются этими вторжениями. Избегание можетпринимать разные формы, например, дистанцирование от напоминаний о событии,злоупотребление наркотиками или алкоголем для того, чтобы заглушить осознаниедистресса, использование диссоциативных процессов для того, чтобы вывестиболезненные переживания из сферы сознания. Все это ослабляет взаимосвязи сдругими людьми, приводит к их нарушению и как следствие — к снижению адаптивныхвозможностей.
При оказании психологической помощи людям, побывавшим в экстремальныхситуациях, следует принять во внимание одно очень важное положение – настоящеебедствие наступает тогда, когда кончается действие стихии и начинается оказаниепомощи пострадавшим. Ведь, с одной стороны, не только сами чрезвычайныеситуации, но и масштабы их разрушительных действий, их внезапность,распространенность вызываемых ими стрессов и т.п. во многом предопределяютсяособенностями предкатастрофного развития. А с другой, только в посткатастрофныйпериод можно реально определить степень деструктивного влияния катастрофы надинамику социальной структуры, на производственное, социокультурное,психологическое взаимодействие людей, на демографические процессы в зонахбедствия. Именно поэтому в современных условиях все более актуальнымистановятся вопросы психологической и психосоциальной работы с различнымикатегориями людей, побывавших в экстремальных ситуациях. Тем не менее, несмотряна всю важность и актуальность оказания психологической помощи населению вовремя и после экстремальных ситуаций, проблемы эти остаются относительно новымии для практической психологии, и для психологической практики.
Список литературы
1. Тарабрина Н. В.Практикум по психологии посттравматического стресса, СПб: Питер, 2001
2. И. Г. Малкина-ПыхЭкстремальные ситуации, Эксмо, 2006г.
3. Словарьпсихолога-практика/Сост. С. Ю. Головин. 2-е изд. – Мн.: Харвест, 2003 г.