КАЛУЖСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
им. К.Э.ЦИОЛКОВСКОГО
ИНСТИТУТСОЦИАЛЬНЫХ ОТНОШЕНИЙ
Реферат подисциплине «Основы психоконсультирования и психокоррекции»
на тему:
«ОЦЕНКАЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОКОРРЕКЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ»
Калуга, 2008
Психологическаякоррекция
Психологическаякоррекция – направленноепсихологическое воздействие на определенные психологические структуры с цельюобеспечения полноценного развития и функционирования индивида.
Существует несколькоточек зрения на соотношение понятий «психологическая коррекция» и«психотерапия». Одна из них заключается в признании полной идентичности этихдвух понятий, однако при этом не учитывается, что психологическая коррекция какнаправленное психологическое воздействие, реализуется не только в медицине (гдеможно указать две основные области ее применения: психопрофилактика исобственно лечение — психотерапия), но и в других сферах человеческой практики,например, в педагогике. Другая точка зрения основана на том, чтопсихологическая коррекция преимущественно призвана решать задачипсихопрофилактики на всех ее этапах, особенно при осуществлении вторичной итретичной профилактики. Однако такое жесткое ограничение сферы примененияпсихологической коррекции представляется в определенной степени искусственным.Во-первых, в области неврозов полностью развести понятия «психическаякоррекция» и «психотерапия», «лечение» и «профилактика» не удается, так какневроз – это заболевание в динамике, где не всегда можно отделить состояниепредболезни от собственно болезни, а сам процесс лечения в значительной степенивключает в себя и вторичную профилактику. Во-вторых, в настоящее время всистеме восстановительного лечения различных заболеваний все шире реализуетсякомплексный подход, учитывающий наличие в этиопатогенезе биологического,психологического и социального факторов, каждый из которых нуждается в лечебныхили корригирующих воздействиях, соответствующих его природе. Еслипсихологический фактор при том или ином заболевании выступает как один изэтиологических, то его коррекция в значительной степени совпадает с содержаниемпсихотерапии – одного из компонентов лечебного процесса.
Определить общую схемусоотношения психологической коррекции к психотерапии вне конкретной нозологиипрактически невозможно. Значение психологического фактора в этиопатогенезе тогоили иного заболевания обусловливает направленность методов психологическойкоррекции на решение собственно лечебных – психотерапевтических – задач ипозволяет рассматривать методы психологической коррекции как методыпсихотерапии.
Задачи психологическойкоррекции могут существенно варьироваться от направленности на вторичную итретичную профилактику основного заболевания и первичную профилактику возможныхв качестве его последствий вторичных невротических расстройств при соматическойпатологии до практически полной их идентичности задачам психотерапии приневрозах (во всяком случае, в рамках различных личностно-ориентированных системпсихотерапии).
Следует такжеподчеркнуть, что как психотерапия, так и психопрофилактика не ограничивает своюпрактику лишь методами психологической коррекции, что еще раз указывает наразноуровневый, динамический характер соотношения задач и методовпсихологической коррекции, психотерапии и психопрофилактики, которыевзаимопересекаются, но полностью не исчерпывают друг друга.
Оценка эффективностипсихотерапии
Тенденция к интеграциипсихотерапии в общую медицину и превращение ее в общемедицинскую специальностьделают важным вопрос об эффективности психотерапии – предпосылках, критериях иметодах ее оценки.
Требование разработки критериеви методов оценки эффективности психотерапии становится все более актуальным всвязи с опережающим развитием методов, организационных форм психотерапии,увеличением числа специалистов-психотерапевтов в системе здравоохранения.Организаторы психотерапевтической службы все чаще встречаются с проблемойоценки полезности, целесообразности и эффективности средств, выделяемых изфонда здравоохранения для охраны психического здоровья. Небезынтересноотметить, что эта проблема становится весьма значимой и за рубежом. Так, Хайн исотрудники в статье, посвященной проблеме эффективности психотерапии, ссылаютсяна решение финансовой комиссии конгресса США изменить порядок финансированияпсихотерапевтического обслуживания населения путем поощрения только тех направленийпсихотерапии, которые базируются на научных оценках ее эффективности.
Чтобы показать всюсложность рассматриваемой проблемы, приведем основные предпосылки для еерешения.
1. Для оценкиэффективности психотерапии требуется, прежде всего, четко определить метод, спомощью которого она осуществляется. В практической же работе чаще говорится опсихотерапии вообще, не об одном, а о группе методов, различных их комбинациях- рациональной психотерапии и гипноза, гипноза и аутогенной тренировки и т.д.,поскольку утверждение в практике работы психотерапевта интегративного подходаспособствует все более широкому применению сочетаний различных методов.
2. Приквалифицированном использовании того или иного метода должна быть соблюденаопределенная техника. Очевидно, что это одновременно требование к качествуподготовки, опыту, квалификации психотерапевта, что не всегда учитывается. Иметод аутогенной тренировки, и метод групповой психотерапии «в руках»психотерапевтов с различной степенью квалификации, естественно, дадут различныерезультаты.
3. Число пациентов,леченных с помощью данного метода, должно быть статистически значимым. В тожевремя при использовании некоторых систем психотерапии речь идет чаще оботдельных пациентах, которые подвергались многомесячному или даже многолетнемувоздействию психотерапии.
4. Изучениеэффективности следует проводить на гомогенном материале. Обычно же исследуютгруппы больных, включающие первичных пациентов и тех, кому до этого времени непомогали никакие другие методы лечения, группы амбулаторных больных игоспитализированных, с острым и затяжным течением и т. д.
5. Группапациентов, создаваемая для оценки эффективности психотерапии, должнаформироваться методом случайной выборки. С этической точки зрения это возможнов том случае, когда число больных превышает реальные возможности обеспечить ихпсихотерапевтической помощью.
6. Оценкаэффективности психотерапии не должна проводиться тем лицом, котороеосуществляет лечение, здесь необходим независимый наблюдатель. Это требованиеочень важно, так как при этом элиминируется влияние на оценку отношенияпациента к врачу; можно предполагать, что больной будет более искреннеоценивать эффективность лечения.
7. Целесообразно,чтобы независимый наблюдатель не знал о применявшемся психотерапевтическомметоде, чтобы его собственное отношение к этому методу не влияло на оценку.Использование магнитофонных записей психотерапевтических бесед позволило бытакже исключить влияние на оценку типа поведения пациента во время психотерапиии т.д.
8. Играет рольличностная структура психотерапевта, степень выраженности у него качеств,используемых для прогнозирования успешности психотерапии.
9. Необходимоучитывать личность больного, степень выраженности у него черт, особенностей,известных как прогностически благоприятные или неблагоприятные для проведенияпсихотерапии.
10. Имеет значениеустановка больного на тот или иной вид психотерапии, сформированная у него, вчастности, предшествующими встречами с психотерапевтом и теми или инымиметодами психотерапии.
11. Для объективностинеобходимо сравнение непосредственных и отдаленных результатов лечения. Этоусловие особенно важно, когда речь идет об оценке эффективности примененияличностно-ориетированной (реконструктивной) психотерапии.
12. Число повторноисследованных больных в катамнезе должно быть репрезентативным; таких больныхдолжно быть не менее 90 % от общего их числа.
13. Оценка вкатамнезе должна исходить не только от врача, желательно независимого оценщика(объективные данные), но и от самого больного (субъективные показатели).
14. Необходимоучитывать особенности жизни больного после окончания лечения, возможные влияния(положительные или отрицательные) на результат терапии ближайшего окруженияпациента (семья, производство и т.д.).
15. Для объективногокатамнеза необходима своя контрольная группа больных, поскольку изменения всостоянии пациентов, леченных с помощью психотерапии, могли с течением временипроисходить и вне лечения.
16. Должны бытьучтены те цели и задачи, обусловленные клинической спецификой заболевания итеоретическими предпосылками, которые стремился реализовать психотерапевт спомощью применяемого им метода.
Перечень возможныхпредпосылок, требуемых для объективной оценки эффективности психотерапии, можнобыло бы продолжить. Например, при создании гомогенных сравниваемых групп важноучитывать местность, из которой прибыл на лечение больной (степень интеграции вней психотерапии, известности психотерапевтов и т.д.)
В психотерапевтическойпрактике учет всех этих моментов затруднителен, однако психотерапевт долженпомнить о значении их при решении задач, связанных с объективной оценкойэффективности того или иного психотерапевтического метода.
По мере все большегоиспользования метода групповой психотерапии казалось, что уже сам по себевнешний, более «открытый» характер лечения в группе, предполагающийвзаимодействие относительно большого количества участников, в отличие от«камерности» диадного контакта «врач — больной», предоставляет возможностинаблюдения, последствия которого влияют на течение психотерапевтическогопроцесса в гораздо меньшей степени, чем при индивидуальной психотерапии.
В тоже время в планеоценки эффективности психотерапии отмеченные преимущества применительно кгрупповой психотерапии в значительной степени нейтрализуются тем, чторасширение диапазона интерперсонального взаимодействия в условиях группысерьезно осложняет возможности контроля над изучаемыми переменными. Еще болееважно то обстоятельство, что включение в этот процесс группы каксоциально-психологической ценности влечет за собой необходимость учета рядакачественно новых переменных, имманентных группе как таковой и отсутствующих вдиадном контакте. Дополнительные трудности обусловлены тем, что групповаяпсихотерапия является в первую очередь процессом лечебным, следовательно,оценка его конечных результатов имеет всегда индивидуализированный характер.Она неразрывно связана с клинической оценкой изменений, происходящих вчеловеке, и вследствие этого требует анализа трех аспектов – клинического, индивидуально-психологическогои социально-психологического.
Признание этойнеразрывной связи ставит под сомнение обоснованность и целесообразностьпринятого разделения работ в этой области на исследования процесса иэффективности психотерапии. Анализ литературы последних лет, посвященнойизучению групповой психотерапии, показывает, что в большинстве случаеврезультаты, полученные исследователями, несопоставимы между собой. Причинойэтого являются не только различия в теоретических подходах авторов к пониманиюими целей, задач и механизмов терапевтического процесса, но и, в первуюочередь, недостаточно четкое определение критериев эффективности, аследовательно, недостаточно обоснованный выбор изучаемых переменных. Этотразрыв между процессуальной и результативной сторонами групповой психотерапииведет к тому, что исследованию подвергаются либо параметры, произвольноустановленные авторами в соответствии с их теоретической ориентацией, либофеномены, являющиеся объектом традиционного анализа в социальной психологии,терапевтическая значимость которых, однако, специально не изучается. В качествепростейшего примера можно указать на проблему численности и составатерапевтической группы. Принято считать (в соответствии с данными социальнойпсихологии малых групп), что оптимальным количеством является 10-12 человек ичто группа должна быть гетерогенной во всех отношениях, кроме нозологическогосостава. Однако в литературе отсутствуют указания, для всякого ли пациентатакие условия являются оптимальными. То же самое можно сказать и о тематикегрупповых дискуссий, типе активности, характере интеракции и др.
Не подлежит сомнению, чтовыбор критериев эффективности психотерапии самым непосредственным образомопределяется ее целями, в сою очередь вытекающими из принятой теоретическойконцепции. В большей степени это относится к оценке эффективностиличностно-ориентированных систем психотерапии.
По убеждению подавляющегобольшинства специалистов, один лишь критерий симптоматического улучшения неявляется надежным при определении непосредственной эффективности и устойчивостипсихотерапии, хотя субъективно переживаемое больным (и по мере возможностиобъективно регистрируемое) клиническое симптоматическое улучшение является,несомненно, важным критерием оценки эффективности психотерапии. Клиническийопыт с применением широких катамнестических данных убедительно свидетельствуето необходимости привлечения для оценки эффективности психотерапии определенныхсоциально-психологических критериев. К ним относятся: степень понимания пациентомпсихологических механизмов болезни и собственной роли в возникновенииконфликтных и травмирующих ситуаций, в том числе в развитии своих неадаптивныхреакций; изменения в отношениях и установках; улучшение социальногофункционирования и др.
Критерии эффективностипсихотерапии должны удовлетворять следующим условиям. Во-первых, достаточнополно характеризовать наступившие изменения в клинической картине и адаптациипациента с учетом трех плоскостей рассмотрения терапевтической динамики: 1)соматической, 2) психологической и 3) социальной. Во-вторых, они должны нетолько позволять производить оценку с точки зрения объективного наблюдения, нои включать субъективную оценку с позиции самого пациента. И, в-третьих, этикритерии должны быть достаточно независимыми друг от друга.
Для оценки эффективностиличностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии при неврозахиспользуются несколько критериев, которые до некоторой степени рассматриваютсяи к5ак показатели глубины лечения. При проведении психотерапии на первом этапедостигается определенная степень понимания больным связи между имеющейсясимптоматикой и невротическим конфликтом, между симптоматикой и собственнымипроблемами. Ожидаемая степень понимания больным психологических механизмов егозаболевания принята в качестве первого из дополнительныхсоциально-психологических критериев оценки эффективности лечения. На следующемэтапе психотерапии перестраиваются отношения больного, вследствие чего онприобретает большую способность к восприятию нового реального опыта и болееадекватных способов реагирования. Обычно эта перестройка захватывает сферу нетолько межличностных отношений, но и отношение больного к самому себе, приводяк уменьшению разрыва между идеальными и реальными представлениями о себе. Объективнорегистрируемые (наблюдаемые окружением) параметры, характеризующие степеньвосстановления нарушенных отношений личности, то есть изменения в поведении, вконтактах с людьми, жизненных планах, целях, рассматриваются в качествевторого критерия. На последнем этапе психотерапии происходит реализация больнымнового опыта, новых стереотипов поведения, перестроенных отношений. Этоприводит к нормализации социального функционирования больного на работе, вобществе, в семье. В качестве третьего критерия используется субъективно иобъективно (в том числе катамнестически) определяемая степень нормализациисоциального функционирования в различных сферах деятельности.
Возрастает интерес кразработке критериев и методов оценки эффективности психотерапии при рядедругих заболеваний. Так, Гузиков предлагает оценивать эффективностьпсихотерапии (в частности, в групповой форме) при алкоголизме с помощьюследующих четырех критериев: степень преодоления пациентом анозогнозии: это инеспособность признать себя больным алкоголизмом, и нежелание лечиться, и т.д.;степень объективности оценки больным своих личностных особенностей, способностьк восстановлению самоуважения и др.; степень социально-психологическойреадаптации, которая определяется характером восстановления семейных,производственных и других отношений пациента; длительность ремиссии. Авторомподчеркивается большая надежность оценки эффективности психотерапии приалкоголизме с учетом использования всех указанных критериев.
Значительно усложнилосьпонятие эффективности психотерапии при соматических заболеваниях. Средикритериев психотерапии и реабилитации этих больных выделяются: медицинский(включающий в себя физический), психологический, профессиональный исоциально-экономический.
Для оценки изменений всостоянии больных неврозами и другими заболеваниями по критериямсимптоматического улучшения, психологическим и социально-психологическимкритериям может применяться широкий спектр методик, специально разработанных сучетом данного заболевания, его природы и механизмов, — клинические шкалы,психологические, социально-психологические, психофизиологические, физиологическиеи т.д.
Необходимо лишьподчеркнуть, что обнаружение динамики в состоянии больного с помощьюпсихологических методов требует применения при повторных исследованиях сходныхметодик, по содержанию и форме предъявления отличающихся, однако, отпервоначальных, чтобы уменьшить (если не исключить) искажения, вызванныеприобретением навыков в выполнении заданий.
В случаях примененияэкспериментально-психологических методик для оценки эффективности психотерапииисходят из обычного для психодиагностики принципа отличия выборки больных отнормальной выборки, а также из того, что по мере улучшения состояния пациентовпсихологические показатели их приближаются к показателям нормы. Поэтомуосновное внимание акцентируется на разности средних показателей психологическихметодик, полученных в начале, в процессе и в конце лечения. При продолжительной(в течение месяцев, а иногда и лет) терапии динамически изучаются с помощью тех же психологических методик и контрольных группы больных, не подвергавшиесялечебному воздействию.
При оценке эффективностипсихотерапии больных неврозами, психическими и другими заболеваниями могутиспользоваться относительно более объективные психофизиологические методы.Установлено, что улучшению состояния больного сопутствует нормализация (илитенденция к ней) психофизиологической реактивности, обусловленная перестройкойего отношения к прежде патогенным условиям и воздействиям. Для определенияэффективности преимущественно симптоматических психотерапевтических методоврегистрируются изменения вегетативно-соматических, физиологических ипсихических функций.
Очевидно, чтонеобходимость учета отмеченных выше предпосылок, критериев, результатов исследованийс помощью адекватных этим критериям методов (а в конечном счете – множествасамых разнообразных переменных) для оценки эффективности психотерапии создаетпочти непреодолимые трудности при решении этой проблемы. Определенный выходмногие авторы видят в возможностях, открывающихся при использовании все болеесложных программ многомерной статистики с применением современной компьютернойтехники. В то же время не прекращаются попытки тщательного анализа отдельныхнаблюдений, в том числе в процессе групповой психотерапии, разработкиспециальной методологии такого анализа, также с использованием сложныхстатических методов.
При всей трудности оценкиэффективности психотерапии дальнейшая разработка теоретических и практическихаспектов этой проблемы всегда будет требовать учета своеобразия природы,клиники и механизмов развития болезни, используемых методов лечения и техцелей, которые стремятся реализовать с их помощью.
Оценка результатовпсихологического консультирования
Одно из важных этических требований,предъявляемых консультанту, — это осознание истинных результатов своей работы иэффективности применяемых в консультировании методов. В общем, возникаетвопрос: оказывает какое-либо позитивное воздействие психологическоеконсультирование (или психотерапия)? На это, казалось бы, простой вопросответить нелегко. Как отмечает Кори (1986), существует несколько трудностей.Во-первых, консультанты, в силу личностных особенностей исходят в своей работеиз разных предпосылок и используют различные методы для достижения целейконсультирования, поэтому почти невозможно хоть сколько-нибудь объективнооценить эффективность психологического консультирования. Во-вторых, результатыв значительной степени зависят от клиентов, и если их активность в процессе консультированиядеструктивна и они не соблюдают требования консультанта или вообще отказываютсяпринимать на себя ответственность за решение своих проблем, то последствиябудут отрицательны независимо от усилий консультанта. Наконец, в-третьих, нарезультаты консультирования оказывают влияние неопределенные факторы окружения.Например, весь эффект консультирования может быть нейтрализованнеконтролируемыми действиями членов семьи клиента. Выделяют также еще однутрудность – отсутствие общепринятых конкретных целей и установление толькообщих направлений работы. Очень трудно конкретно оценить реализацию такихцелей, как усиление самовыражения, повышение самооценки, перестройка структурысамости. Наконец, большинство консультантов собственно оценку результатов рассматриваюткак процедуру, угрожающую их профессиональному достоинству, и частопредпочитают иллюзорную жизнь действительности.
Для оценки результатовконсультирования конкретного клиента можно использовать ряд критериев. Блошер(1966) выделяет четыре основных:
-социальнаяприспособленность;
— личностные особенности;
— профессиональнаяприспособленность;
— успешность учебы.
Критерий социальнойприспособленности широко используется, поскольку большинство клиентов иобращаются к консультанту из-за возникших трудностей в социальномприспособлении, как правило, по причине внутренних конфликтов личности.Улучшение социального приспособления способен оценить сам клиент, но к оценкеможно привлечь друзей клиента, членов семьи, учителей (если мы консультируемребенка). Личностные критерии охватывают изменение самооценки и множестводругих параметров, обычно измеряемых тестами. Профессиональнаяприспособленность включает профессиональные планы, удовлетворенность работой ит.п. Критерии учебной деятельности используются в консультировании учащихся иотражают динамику успеваемости.
Обычно основнымисточником информации об эффективности консультирования является сам клиент,представляемая им оценка своего состояния. Такая оценка имеет определенныеограничения, но все же объективнее всего отражает истинное положение. Важно,чтобы оценка результатов самим клиентом была достаточно конкретна. Поэтому однаиз важнейших задач консультанта – помочь клиенту конкретизировать своидостижения в ходе консультирования.
Оценка результатовтерапии консультантом тоже существенна, хотя ее далеко недостаточно дляокончательных выводов. Окончательное консультирование сводится к обсуждению исогласованию оценок достигнутого эффекта, представленных клиентом иконсультантом.
Общие правила и установки консультанта, структурирующие процессконсультирования и делающие его эффективным:
1. Не бывает двуходинаковых клиентов и ситуаций консультирования. Человеческие проблемы толькоизвне могут казаться схожими, однако поскольку они возникают, развиваются,существуют в контексте уникальных человеческих жизней, то и сами проблемы вдействительности являются уникальными. Вместе с тем каждое консультативноевзаимодействие уникально и неповторимо.
2. В процессеконсультирования клиент и консультант постоянно изменяются сообразно ихотношениям; в психологическом консультировании нет статичных ситуаций.
3. Самым лучшимэкспертом собственных проблем является клиент, поэтому при консультированииследует помочь ему принять на себя ответственность за решение его проблем.Видение собственных проблем клиентом не менее, а может быть, и более важно,нежели представление о них консультанта.
4. В процессеконсультирования чувство безопасности клиента важнее, чем требованияконсультанта. Таким образом, в консультировании неуместно добиваться цели любойценой, не обращая внимания на эмоциональное состояние клиента.
5. Стремясь помочьклиенту, консультант обязан «подключить» все свои профессиональны и личностныевозможности, однако в каждом конкретном случае он не должен забывать, что онвсего лишь человек и поэтому не способен полностью отвечать за другогочеловека, за его жизнь и трудности.
6. Не следуетожидать непосредственного эффекта от каждой отдельно взятой консультативнойвстречи – решение проблем, а также успех консультирования не похожи наравномерно поднимающуюся вверх прямую; это процесс, в котором заметныеулучшения сменяются ухудшениями, потому что самоизменение требует многих усилийи риска, которые не всегда и не сразу, завершаются успехом.
7. Компетентный консультантзнает уровень своей профессиональной квалификации и собственные недостатки, онответственен за соблюдение правил этики и работу на благо клиентов.
8. Для обозначения иконцептуализации каждой проблемы могут быть использованы различные теоретическиеподходы, но нет и не может быть наилучшего теоретического подхода.
9. Некоторыепроблемы – это сущностные человеческие дилеммы и в принципе неразрешимы. Втаких случаях консультант должен помочь клиенту понять неизбежность ситуации исмириться с ней.
10. Эффективноеконсультирование – это процесс, который выполняется вместе с клиентом,но не вместо клиента.
Список использованнойлитературы:
1. Александров А.А.Психотерапия: Учебное пособие – СПб.: Питер, 2004. – 408 с. – (Серия«Национальная медицинская библиотека»)
2. Карвасарский Б.Д.(общая редакция) Психотерапевтическая энциклопедия – СПб.: Питер Ком, 1998. –752 с. – (Серия «Мастера психологии»)
3. Кочюнас Р. Психологическоеконсультирование. Групповая психотерапия. – М.: Академический Проект; ОППЛ,2002. – 464 с. – (Серия «Gaudeamus»)
4. Немов Р.С.Психологическое консультирование: учеб. для студ. вузов, обучающихся поспециальности «Психология» — М.: Гуманитарный издательский центр ВЛАДОС, 2008.– 527 с. – (Учебник для вузов)
5. Психотерапия:учебник (2-е издание) / Под ред. Б.Д. Карвасарского. – СПб.: Питер, 2002. – 672с. — (Серия «Национальная медицинская библиотека»)
6. Психотерапия:Учебник для вузов / Л. Бурлачук, А Кочарян, М. Жидко. – СПб.: Питер, 2003. –472 с. – (Серия «Учебник нового века»)