Особливостіпсихіатричного мислення
Упошуках нового й невідомого людина охоче використовує моделі. Вони наближаютьдо того, що загадково й ще не пізнано через те, що близько, звично йповсякденно. Модель є сполучною ланкою між відомим і невідомим.
Вамбівалентному відношенні до нового — «і хотів би, і боюся» — модель зменшуєцей острах, будучи чимсь знайомим. Дитина, граючи з лялькою, створює модельнавколишньої дійсності, сама стає дорослою, а лялька дитиною, завдяки чомузагадковий мир дорослих стає більше близьким і менш страхаючим.
Амбівалентневідношення до всього нового є характерною рисою всіх сигнальних систем, що існуютьу живій природі. З одного боку, що повторюється сигнал перестає викликатиреакцію (павловське вгасання орієнтовного рефлексу), тому що сигнальні системиувесь час шукають чогось «нового», з іншої ж сторони, це «нове» не може бутизовсім новим, повинне містити щось із уже наявних функціональних структур,інакше сигнал втрачає значення для організму й тим самим відкидається.
Філо- і онтогенетичний розвиток сигнальних систем зводиться до можливості створеннявсе більшого числа моделей, що відбивають навколишню дійсність і є як би платонівськимитінями того, що відбувається зовні «печери».
Ідеальноюмоделлю була б така, що однаково добре підходить як до «старого», так і до«нового». Зрозуміло, така модель існувати не може, тому що тоді «нове»перестало б бути новим, було б чимсь добре знайомим. Завжди, отже, будеіснувати певна неузгодженість між моделлю й або новою дійсністю, або тим, щовже відомо.
Длялюдини не тільки навколишній світ є загадкою; загадкою є й він сам для себе. Ііз двох загадок більше болісної є друга.
Колилюдина відкинула силу богів і демонів і сам себе зробив владикою навколишньогосвіту й самого себе, він почав, зіштовхуючись із невідомим, як зовні, так іусередині себе, охоче користуватися технічними моделями. Технічна модель має туперевагу над іншими моделями, що її можна сконструювати самому, завдяки чомувін знає її найкраще, маючи максимальну свободу дій і повне відчуття влади.
Упсихологічному й психіатричному мисленні ми охоче користуємося технічнимимоделями й пристосованим до них понятійним апаратом саме через згадану волюдії. Це відбивається в професійній мові, що буяє різного роду «механізмами».Можна навіть простежити певний паралелізм між розвитком технічної йпсихологічної думки. Механічні моделі психіки, у яких думки, почуття, акти воліна зразок частин машини функціонували у встановленому порядку, були популярні вперіод тріумфу механіки. Фрейд ініціював перехід від механічних моделей доенергетичних, у яких один вид енергії переходить в іншій, відбуваються всякогороду переміщення й трансформації. Нарешті, перехід технічної думки від першогодо другого закону термодинаміки збігається в часі зі спробами введення також упсихологію й психіатрію кібернетичних моделей.
Механічні,енергетичні й кібернетичні моделі у великій мері допомогли краще зрозумітипсихіку людини. Можна, однак, мати сумніви, чи дійсно відповідає технічнамодель психологічної реальності; не краще чи було б оперувати біологічноюмоделлю. Тому що, думаючи, що біологія вчить нас об'єктивній стороні життя, а психологія- суб'єктивної, можна чекати певних аналогій між об'єктивними й суб'єктивнимизакономірностями. Це — холістична концепція життя, протилежна дуалістичної,відповідно до якої психічне управляє соматичним, причому це останнє нагадуємашину. Холістична концепція припускає існування психічного у всіх живих істот,хоча б у найбільш зародковій формі («психоїд» Е. Блейлера). Життя й переживаннянероздільні.
Спробуємотепер звернути увагу на певні аналогії між об'єктивною (біологічної) ісуб'єктивної (психологічної) сторонами життя.
Всіживі істоти, від найпростіших до самих складних (включаючи людини),підкоряються двом основним біологічним законам: збереження власного життя йжиття виду.
Збереженнявласного життя вимагає знищення життя інших живих істот. Це — жорстокий закон.З ним зв'язані негативні почуття: почуття агресії проти істоти, що підлягаєзнищенню, або почуття страху перед істотою, що може нас знищити. Більше«гуманітарним» представляється цей закон у рослин, які одержують енергію відсонця. Зрозуміло, перший закон не є джерелом тільки негативних почуттів;збереження власного життя, задоволення основних біологічних потреб, перемоганад ворогом і т.п. викликають дуже сильні почуття з позитивним знаком(насолода, задоволення, заспокоєння, радість і т.п.); однак це почуття езоповій, імовірно тому, короткочасні. Простір-Час їхнього суб'єкта, що переживає,замкнуто, не підлягає експансії.
Томущо представляється, що почуття пов'язані з основною руховою орієнтацією внавколишньому світі. Ця орієнтація може бути двоякої: «до», коли з навколишнімсвітом зближаються й хочуть із ним з'єднатися, або «від», коли від ньоготікають або хочуть його знищити.
Новеперестало б бути новим, якщо було б чимсь добре знайомим. Завжди, отже, будеіснувати певна неузгодженість між моделлю й або новою дійсністю, або тим, щовже відомо.
Установка«до» є джерелом позитивних почуттів, т, е. почуттів з позитивним знаком, щоозначає, що при всій їхній розмаїтості вони переживаються як приємні. Навпроти,установка «від» є джерелом негативних почуттів; негативний знак означає їхнійнеприємний характер. Це відповідає фрейдовському поняттю Dust і Unlust, павловськомупозитивному й негативному підкріпленню, пропульсії й репульсії Шумана.
Збереженнявласного життя вимагає використання другої установки; боротьби або втечі, аякщо вона виявляється джерелом позитивних почуттів, то радості самому собі,збереження свого життя, насичення життєвих потреб. Такі езопові почуття, однак,швидко вгасають, тому що в живому світі, за винятком рослин, існує потреба врусі; до навколишнього світу необхідно наближатися або від нього тікати, абопрагнути його знищити.
Навпроти,закон збереження виду пов'язаний з установкою «до», отже, її можна вважатиджерелом позитивних почуттів. У сексуальному акті досягається максимальнезближення з оточенням.
Уживій природі вираження домінує сексуальний тип відтворення; він виступаєнавіть у найпростіших формах життя (наприклад, у бактерій). Завдяки цьому, мирживої природи характеризується індивідуальністю, що була б слабкіше вираженапри безстатевому розмноженні. Генотипи були б тоді ідентичними (за виняткомвипадків мутації), а у зв'язку із цим фенотипи були б у значній мірі подібніодин одному, чого не відбувається при половому розмноженні. Згаданоїіндивідуальності не існує в мирах неживому й технічному, і тому вони викликаютьнудьгу своєю одноманітністю. У результаті сексуального відтворення законзбереження виду зв'язується з основною руховою орієнтацією «до» — варто шукатисексуального партнера й з ним з'єднуватися.
Намневідомо, що переживає мотиля, луплячись із лялечки, коли він, ведений закономпошуку самки, починає свій політ іноді на відстань декількох кілометрів,харчуючись буквально лише повітрям і любов'ю, будучи не в змозі приймати їжу. Увсякому разі, він може бути символом любові. Його поле являє класичний прикладрухової орієнтації «до». Ця орієнтація є основою соціального зв'язку, починаючивід найменшої організованої групи, тобто родини.
Аналогічнотому, як у випадку першого біологічного закону, у функціонуванні законузбереження виду до почуттів, типовим для даної ситуації, можуть приєднуватисяпочуття із протилежним знаком. Крім любові можуть виступати страх і агресія.Досить уявити, що переживає самець прочанина, що пожирається своїй коханій під часкопуляції. А із психології людини добре відомий факт амбівалентності сильнихпочуттів («люблю» і «ненавиджу»).
Можливо,не буде перебільшенням затверджувати, що лікування в психіатрії зводиться,головним чином, до редукування почуттів страху й агресії за допомогою фармако — психо — і терапевтичних методів. Коли хворий почуває себе в безпеці, у ньоголегше вивільняється орієнтація «до» навколишнього світу, подавлена ранішенегативними почуттями. Психопатологія почуттів є в психіатрії осьовою проблемоюй, як представляється, усвідомлення їхніх біологічних основ може спроститибагато психологічних концепцій.
Однієїз найбільш характерних рис життя є метаболізм: постійний енергетичний обмін міжорганізмом і його середовищем. Жоден атом в організмі не залишається тим жесамим, усі підлягають безперервному обміну, незмінний тільки генетичний план.Стимули з навколишнього середовища вивільняють існуючі в цьому планііндивідуальні можливості. Припинення енергетичного обміну із середовищемрівнозначно смерті. Інакше кажучи, живі істоти, на противагу неживим предметам,є відкритими системами, тобто такими, які можуть існувати тільки в постійномуобміні зі своїм середовищем. З її вони черпають енергію, необхідну для життя, іпереробляють її відповідно до індивідуальному генетичному плану. Організми, якічерпають енергію з інших живих істот, повинні безупинно рухатися, розширюватисвій життєвий простір, тому що в тім же самому просторі незабаром стало бнедостатньо енергетичних запасів. Як уже згадувалося, руху вимагає також пошуксексуального партнера. У світі рослин задоволення обох біологічних законівздійснюється більш пасивно.
Усякийрух живого організму вимагає достатньої орієнтації в навколишнім середовищі.Цієї мети служить, якщо можна так виразитися, «інформаційний метаболізм».Навіть одноклітинні істоти мають здатність одержання сигналів з оточення йреагують на них, посилаючи сигнали в навколишнє середовище. Не кількістьенергії, укладеної в сигналі, але кількість інформації, тобто його значення дляорганізму грає при цьому основну роль. Сигнал, що надходить із оточення, стаєяк би символом і потім — моделлю того, що в ній відбувається. У той же чассигнал, що висилається організмом, може бути таким же символом для оточення. Уміру розвитку сигнальної системи (рецептори, нервові клітки, еффектори) усебільше багатим стає обмін сигналами з оточенням, завдяки чому модельнавколишнього світу краще відповідає дійсності, а форми реагування стаютьрізноманітніше. Людина досягла в цьому максимального розвитку, і можна було бризикнути зробити твердження, що «інформаційний метаболізм» грає в нього більшуроль, ніж енергетичний.
Умовоювступу в енергетичний і інформаційний метаболізм із середовищем є прийняттяустановки «до» середовища. Правда, втеча й боротьба (установка «від») єнеминучої для збереження життя, проте, однак, основним тлом для виконання двохбіологічних законів повинна залишатися установка зближення з навколишнімсвітом. І неможливо ні абсолютне відторгнення миру, ні його повне знищення.
Енергетичнимі сигнальним обміном в одноклітинних організмів управляє генетичний код, щовтримується в ядрі клітки. Генетичний код визначає характер енергетичного йінформаційного обміну. Ушкодження клітинної оболонки приводить до хаотичногозмішання внутрішнього середовища клітки з її зовнішнім середовищем, щоприводить до смерті клітки.
Уперіоді до хвороби життя хворих шизофренією звичайно можна простежитидомінування установки «від» миру, що іноді буває більше обумовлено генетично, аіноді впливами середовища (наприклад, «шизофреногена» мати, «шизофреногена»родина). У кожному разі така установка утрудняє повне співіснування знавколишнім світом. Тоді наростає аутизм, установка «до» реалізується тільки усвіті фантазій. Зрештою відбувається проривши границі, у нормі, яка відділяєвнутрішній мир від зовнішнього. Те, що відбувається усередині, стає для хворогозовнішньою дійсністю й — навпаки; виникає хаос. Аутизм і розщеплення, дваблейлеровських осьових симптоми шизофренії, були б по своїй суті порушеннямиобміну із середовищем і дезорганізацією індивідуального порядку для кожногоорганізму. На клітинному рівні це було б рівнозначно порушенню діяльності ядрай клітинної оболонки.
Рівеньактивності (метаболізму) живого організму не є стабільним, він увесь часколивається; у ньому постійно відбуваються зміни (також як і складні технічнісистеми). Мітохондрії представляють головну силову установку клітки й, можливо,що від них залежать осциляції в окремій клітці. Нормальні осциляції життєвоїдинаміки, коливання, що відчуваються суб'єктивно як, настрою, у хворихциклофренією, здобувають патологічну амплітуду. У клітинній моделі цевідповідало б дисфункції мітохондрій.
Таксамо як енергетичні цінності, так і інформаційні, перш ніж статитридцятилітньому частиною організму, повинні бути розбиті на прості елементи, зяких організм будує свою субстанцію й свої функціональні структури. Якщооболонка окремої клітки пропустить більші частки, то вони піддаються поступовійпереробці в елементарні часточки.
Уневротиків спостерігається нездатність «переварювання» своїх життєвих справ. Уклітинній моделі, отже, справа обмежувалося б лізосомами.
Усучасній соціології використовуються поняття суспільств in-directed іother-directed. У соціальних групах першого типу норми поводження, цінності й т.п.стали навичками, а приписання суть тільки зовнішнє вираження того, що кожнийпочуває й до чого давно привчений. У суспільствах іншого типу процес інтерналізаціїне здійснився, норми поводження сприймаються як нав'язані ззовні, надходять непо своєї, а по чужій волі, звідси часті негативні установки до обов'язковихприписань.
Удругій групі, до якої належать початкова школа, середня і вища, емоційнийклімат є однією з основних умов успішного виховання. Тому, як представляється,основною умовою мудрої реорганізації освіти є облік по можливості максимальноширокого поля волі для традицій і специфіки окремих навчальних закладів, а непокріпачення їхнього розвитку твердими нормами.
Ізчасів Гіппократа, а, можливо, і ще більш давнім, головним завданням кожноїмедичної школи було виховання гарного лікаря. У нас ця головна мета виявиласярозділеної на три завдання: дидактичне, наукову й завдання обслуговування. Якби всупереч основному принципу діалектики про зв'язок явищ, а насампередвсупереч здоровому глузду, роботу лікарів, зайнятих у медичних академіях,почали розглядати під кутом зору цих трьох завдань; доходило навіть до того, щовідповідно розподіляли годинники роботи: кілька годин на обслуговування, трохина дидактику й трохи на благо польської науки, як якби в клінічній практиціможна було ці три функції відокремити друг від друга.
Невідомо,у чиїй голові зародився проект тришарової організації роботи в медичномуутворенні; у всякому разі, він може бути класичним прикладом того, у якомуступені вступником ззовні приписання впливає на розвиток соціальної групи, уцьому випадку — медичної академії, перетворюючи її із суспільства in-directed вotherdirected.
Кожнийподіл спричиняє оцінну класифікацію. У випадку медичних навчальних закладівцінність знижувалася в міру переходу від наукових занять через дидактичні допрактичних занять. У клінічних дисциплінах це виражалося в зневажливомувідношенні до практичних занять, які по своїй сутності є найважливішої й поважноюфункцією лікаря, будучи безпосередньою опікою над хворою людиною.
Кожниймолодий лікар мріяв про те, щоб дійти до вищого щабля описаних сходів, тобто донаукової праці. Відповідні приписання (горезвісні ротації) перетворює мріяння вжиттєву необхідність. Дидактична й практична робота девальвувалися в міру того,як наукова праця ставала мірилом цінності співробітника медичної академії.Число наукових публікацій з кожним роком стрімко зростає, радуючи тих, для когокількість публікацій є вираженням «наукової активності» і мірилом цінностінаукового надбання. Таким чином, в оцінці науковця вирішальної нерідковиявлялася не якість, а кількість публікацій.
Твердістроки, пов'язані з «ротацією», нерідко змушували науковців до поспішного, авиходить, звичайно менш коштовній роботі й створювали нервозну атмосферупоспіху, іноді навіть приводячи до важких неврозів. У цій гонці до науковихвершин залишалося не багато часу для дидактичної й практичної роботи, які нерідкотрактують як змушене зло.
Керівникинавчальних закладів були поставлені перед необхідністю «ротації» найціннішихпрацівників тільки тому, що ті не виконали в строк докторської роботи, а деякіз них не виконували її тому, що всі свої зусилля присвячували навчаннюстудентів і практиці. Багато хто з них не могли знайти роботи, що відповідаєїхнім знанням і лікарському досвіду, що становило для них джерело гіркоти, адля медичних кадрів служби здоров'я — більшу втрату. Це були люди, які в важкийчас, у післявоєнні роки з великою самовідданістю, а також ціною своїх науковихамбіцій створювали основи медичної освіти. Вони залишали медичні академії безслова подяки на їх адресу, як ті, які «не подають наукових надій».
Клінікаабо науковий інститут не може складатися з одних тільки «учених» працівників.Наукова праця лише вінчає колективні зусилля групи людей, що входять до складуінституту. У медицині вона не може виникати без міцного ґрунту «чорної»дидактичної й практичної роботи. Зрештою, якщо залишатися вірним клятвіГіппократа, те наукова праця не є мета, але тільки засіб для мети, якийсь єсаме клінічна практика.
Той,хто в медичній професії може дозволити собі писати наукові праці, до певногоступеня паразитує на роботі інших, які повністю поглинені «чорною» роботою, ідосвід яких він свідомо або несвідомо використовує.
Умедицині, особливо якщо мова йде про клінічні дисципліни, не можна бути вченим,не будучи гарним лікарем. Можна сміло перевернути це твердження: гарний лікарнапевно буде гарним викладачем і гарним ученим. «Ротація» багатьох клінічнихасистентів, гарних лікарів була, отже, великою помилкою, що випливала з добрихнамірів виправлення, що йде зверху, зла за допомогою твердих приписань. Намірбув безперечно гарним, мова йшла про звільнення місця молодим. У результаті бувдосягнутий протилежний результат: клініки й наукових інститутів стали ще більшзамкнутими «санктуаріями» медичних знань, і які отримали медичну освіту маєсьогодні мінімальні шанси надходження в ці заклади вже не тільки як асистент,але навіть як стажист. Переміщення всього оцінного, а тим самим і ваги наверхній щабель сходів порушило рівновагу всього інституту, створило в ньомуклан «учених», що тремтять при одній думці про переміщення з вищого рівнясходів на рівень практичної роботи.
Вихідз тупика не є легкою справою, але першим кроком до цього, як представляється,повинна бути ліквідація тришарової моделі роботи в медичних академіях іповернення до старого, зразку школи, у якій виховують гарних лікарів.
Відповідальнимза виховання є керівник клініки або наукового інституту; якщо він виявивсяпризначеним директором, то він повинен мати такий кредит довіри, що йомунадавалася б повна воля у виборі методу навчання й у спробах йогореорганізації, а також у підборі кадрів. Критерієм кваліфікації не повинне бутитільки кількість публікацій.
Однієїіз найважчих завдань, з якої зіштовхуються всі медичні школи у світі, є те,яким образом з величезної маси медичних знань вибрати знання, необхідні для освітигарного лікаря. Справа надзвичайно складне, якщо взяти до уваги бурхливийрозвиток медичних наук в останні десятиліття. Сьогоднішній студент-медикповинен засвоїти матеріал, що перевищує в багато разів обсяг матеріалу, щопідлягає засвоєнню його колегою років 20 або 30 назад.
Узв'язку із цим виникає питання, чи не варто взагалі переставити акцент унавчанні з «що» на «як». У медичної освіти завжди центром ваги булонавантаження на роботу пам'яті. З першого року навчання студент повинен бувнабрати в голову дуже багато знань, більш-менш необхідних, принаймні до здачііспитів (потім можна було їх також швидко викинути). Через те, що в сучасніймедицині кількість знань зрослася й виходить за межі можливостей засвоєннясереднім людським розумом, коштувало б задуматися про те, чи не обмежити їхосновним і необхідним мінімумом, а більший акцент робити на навчання клінічномумисленню, тобто способу використання власних і чужих спостережень, створення зних цілісної картини. Тому що, на жаль, поділ медицини на все більше числоспеціальностей привело до того, що мистецтво цілісного, інтегрального поглядуна хворого стає усе більше рідким; на пацієнта дивляться під кутом зору своєїспеціальності, що не завжди йде йому на користь.
Список літератури
1.Каннабих Ю.В. Історія психіатрії. — К.,2003
2.Коркина М. В., Лакосина Н. Д., ЛичкоА.Е. Психіатрія: Підручник. — К., 1997
3.Ильин Е.П. Психофизиология состояний человека. – М., 2007
4.Берн Е. Введення в психіатрію йпсихоаналіз для непосвячених. — К., 2008