Клиническиепроявления психической нормы и патологии
1. Принципыразграничения психологических феноменов и психопатологических симптомов
Однойиз наиболее значимых теоретических и практических проблем современнойклинической психологии является диагностическая. Суть ее заключается ввыработке объективных и достоверных критериев диагностики психических состоянийчеловека и квалификации их как психологических феноменов илипсихопатологических симптомов. Проблема носит как объективный, так исубъективный характер. Объективность выражается в нежелании психиатров допускатьдо диагностического процесса психологов по причине «склонности психологов кпсихологизации процесса диагностики, т.е. объяснения механизмов проявления ипоявления феноменов с сугубо психологической позиции и недоучета биологическихсоставляющих болезни». При всей кажущейся объективности выдвинутого тезисафактически он субъективен. Поскольку диагностический процесс — это процессразличения нормы и патологии, симптома и признака. Для объективизации этогопроцесса не обойтись лишь медицинскими знаниями, нацеленными на патологию и неопирающимися на вариации нормы. Объективные же сложности диагностическогопроцесса обусловлены, в первую очередь, методологическим аспектом.
Внастоящее время выделяется несколько основополагающих принципов разграниченияпсихологических феноменов и психопатологических феноменов, базирующихся нафеноменологическом подходе к оценке нормы и патологии.
ПринципКурта Шнайдера гласит: «В связи с возможностью полногофеноменологического сходства психической болезнью (психопатологическимсимптомов) признается лишь то, что может быть таковой доказано». Обратимвнимание на казалось бы экзотическое для клинической психологии и психиатриислово «доказано». О каких доказательствах может идти речь? Существует лишь одинспособ доказательства (не менее объективный, чем в других науках). Этодоказательства с помощью законов логики — науки о законах правильногомышления, или науки о законах, которым подчиняется правильное мышление.
Еслидиагност пытается доказать наличие у человека бреда (т.е. ложныхумозаключений), он должен иметь неложные, но верные и обладать способом ихдоказательств. Рассмотрим это положение следующем примере. Мужчина убежден втом, что жена ему изменяет, и свое убеждение «доказывает» следующимумозаключением: «Я убежден, что жена мне изменяет, потому что я застал ее впостели с другим мужчиной». Можем ли мы признать подобное доказательствоистинным, а такого человека психически здоровым? В подавляющем большинствеслучаев обыватель и почти каждый клиницист признают, что он здоров. Представим,что тот же мужчина приводил бы иные «доказательства», к примеру такие: «Яубежден, что жена мне изменяет, потому что она в последнее время сталаиспользовать излишне яркую косметику» или «… потому что она уже месяцотказывается от интимной близости» или «… потому что она вставила новые зубы»и т.д. Какое из «доказательств» можно признать истинным? На основании здравогосмысла подавляющее большинство людей укажет, что все кроме последнего явнонедоказательны. Но найдутся и те, которые с определенной долей вероятностимогут согласиться, к примеру, со вторым «доказательством», признают менеевероятным (но все же вероятным) первое «доказательство».
Длятого, чтобы разрешить эту типичную для диагностики задачу необходимо, наряду с критериемдоказанности (достоверности), ввести еще один критерий из области логики — критерийвероятности. По определению вероятность, выражаемая единицей (1), естьдостоверность. Для того, чтобы показать, каким образом определяется степеньвероятности наступления какого-либо события, возьмем широко известный пример.Предположим, перед нами находится ящик с белыми и черными шарами, и мы опускаемруку, чтобы вынуть оттуда какой-нибудь шар. Спрашивается, какова степеньвероятности того, что мы вынем белый шар. Для того, чтобы определить это, мысосчитаем число шаров белых и черных. Предположим, что число белых равняется 3,а число черных — 1; тогда вероятность, что мы вынем белый шар, будет равняться3/4, т.е. из 4 случаев мы имеем право рассчитывать на три благоприятных и одиннеблагоприятный. Вероятность, с какой вынется черный шар, будет выражаться 1/4,т.е. из четырех случаев можно рассчитывать только на один благоприятный. Если вящике находится четыре белых шара, то вероятность, что будет вынут белый шар,будет выражаться числом 4/4=1.
Дляанализа случая с идеями ревности, приведенного выше, необходимо знание и такогологического феномена как аналогия. Аналогией называется умозаключение, вкотором от сходства двух вещей в известном числе свойств мы заключаем к сходствуи других свойств (Г.И.Челпанов). Например, следующее умозаключение может бытьназвано умозаключением по аналогии: «Марс похож на Землю в части своих свойств— Марс обладает атмосферой с облаками и туманами, сходными с земными, Марсимеет моря, отличающиеся от суши зеленоватым цветом и полярные страны, покрытыеснегом — отсюда можно сделать заключение, что Марс похож на Землю и в другихсвойствах, например, что он подобно Земле обитаем».
Основываясьна законах логики, понятиях вероятности, достоверности и феномене умозаключенияпо аналогии, можно проанализировать диагностический случай с мужчиной,утверждающим, что жена ему неверна. Таким образом, для научного анализасущественным будет не нелепость «доказательства» (к примеру, «изменяет, потомучто вставила новые зубы»), а распределение этим человеком спектра вероятностиправильности его умозаключения о неверности жены на основании того или иногофакта. Естественно, что объективно подсчитать вероятность того, что новые зубыуказывают на то, что жена изменяет невозможно, однако в силу микросоциальныхтрадиций, культуральных особенностей и других параметров, можно говорить о том,что это маловероятно. Если же обследуемый наделяет подобный факт качествамидостоверности, то можно предполагать, что его мышление действует уже не позаконам логики и на этом основании предположить наличие психопатологическогосиндрома — бреда.
Тоже самое можно предположить, если в качестве доказательства собственной правотыон приводил бы чей-либо конкретный пример. Поскольку известно, что заключениепо аналогии не может дать ничего, кроме вероятности. При этом степеньвероятности умозаключения по аналогии зависит от трех обстоятельств: 1)количества усматриваемых сходств; 2) количества известных несходств между нимии 3) объема знания о сравниваемых вещах.
Доказательствоналичия психического расстройства согласно принципу Курта Шнайдера базируетсяна «двух логиках»: оценке логики поведения и объяснения этого поведенияиспытуемым и логике доказательства. В доказательстве обычно различают тезис,аргумент и форму доказательства. В области клинической психиатрии это выглядиттак: тезис — обследуемый психически болен, аргумент (аргументы) — к примеру,«его мышление алогично, имеется бред», форма доказательства — доказывается,почему его мышление диагност считает алогичным, на основании каких критериеввысказывания мы можем расценивать как бредовые и т.д.
Ещеодним принципом, которому следует научная диагностическая доктрина, является принцип«презумпции психической нормальности». Суть его заключается в том, чтоникто не может быть признанным психически больным до того, как поставлендиагноз заболевания или никто не обязан доказывать отсутствие у себяпсихического заболевания. В соответствии с этим принципом человек изначальнодля всех является психически здоровым, пока не доказано противное, и никто невправе требовать от него подтверждения этого очевидного факта.
Основнымпринципами Диагностики, претендующей на научность своих взглядов, насегодняшний день можно считать феноменологические принципы.В сфередиагностики психических расстройств феноменологический переворот совершил вначале XX века известный немецкий психиатр и психолог Карл Ясперс. Базируясь нафилософской концепции феноменологической философии и психологии Гуссерля, онпредложил принципиально новый подход к анализу психиатрических симптомов исиндромов.
Воснове феноменологической подхода в психиатрии и клинической психологии лежитпонятие «феномена». Феноменом можно обозначать любоеиндивидуальное целостное психическое переживание. Субъект-объектноепротивостояние, по мнению А.А. Ткаченко, К.Ясперс считал первичным и «никогдане устранимым» феноменом, в связи с чем он противопоставлял сознаниеокружающего, предметное сознание сознанию своего Я, самосознанию. В соответствиис таким подразделением становилось возможным описывать сначала саму по себеанормальную реальность, а затем переходить к формам изменения самосознания.Неразделенность этих составляющих в переживании была обозначена К.Ясперсом каксовокупность отношений, расчленение которой оправдано только необходимостьюсоответствующих описаний. Эта совокупность отношений основывается на характерепереживания пространства и времени, своего телесного осознания, сознанияреальности. Для К.Ясперса феноменология являлась эмпирическим актом,образующимся благодаря сообщениям больных. Именно поэтому он так высоко ценилподробные истории болезни — их расширение, особенно в сравнении со временамиПинеля, когда история болезни могла занимать объем не более страницы, чтопозволяло бы глубже проникнуть во внутренний мир больного. Это сталозакономерным следствием предпочтения индивидуальному методу с его выделениемобщего за счет индивидуального и специфического метода феноменологического,сохраняющего в своих понятиях структуру реального многообразия признаков(Ю.С.Савенко), В основных чертах этот метод явился следованием дескриптивномуметоду Гуссерля. Было очевидно, что подобный психологический метод явноотличается от естественнонаучных описаний, поскольку предмет в данном случае непредстоит сам по себе перед нашим взором чувственна, опыт является лишьпредставлением. В предлагаемом К. Ясперсом методе описание требовало, кромесистематических категорий, удачных формулировок и контрастирующих сравнений,выявление родства феноменов, их порядка следования или их появления нанепроходимых расстояниях, и имело своей задачей наглядно представлятьпсихические состояния, переживаемые больными, рассматривать их родственныесоотношения, как можно более строго ограничивать их, различать и определять ихво времени. Поскольку мы никогда не в состоянии непосредственно восприниматьчужое психическое таким же образом, как и физическое, речь могла идти, помнению К.Ясперса, лишь о представлении, вчувствовании, понимании, достижимыхпосредством перечисления ряда внешних признаков психического состояния иусловий, при которых оно возникает, чувственного наглядного сравнения исимволизации, посредством разновидности суггестивного изображения. Именнопоэтому К.Ясперс отводил такую роль самоописаниям больных, а также развернутымистория болезни, где необходимо давать отчет о каждом психическом феномене, окаждом переживании, не ограничиваясь общим впечатлением и отдельными,специально выбранными деталями.
Феноменологическийподход в диагностике, в отличие от ортодоксального и некоторых иных (к примеру,психоаналитического), использует принципы понимающей, а не объясняющейпсихологии. Переживание человека рассматривается многомерно, а не толкуется(как это принято в ортодоксальной психиатрии) однозначно. За одним и тем жепереживанием может скрываться как психологически понятный феномен-признак, таки психопатологический симптом. Для феноменологически ориентированного диагностане существует однозначно патологических психических переживаний. Каждое из нихможет относиться как к нормальным, так и к аномальным. Если в рамкахортодоксальной психиатрии вопрос нормы-патологии трактуется произвольно на базесоотнесения собственного понимания истоков поведения человека с нормамиобщества, в котором тот проживает, то в при использовании феноменологическогоподхода существенное значение для диагностики имеет субъективные переживания иих трактовки самим человеком (то, что представители первого направленияобозначили бы «психологи-заторством»). Диагност же следит лишь за логичностьюэтих объяснений, а не трактует их самостоятельно в зависимости от собственныхпристрастий, симпатий или антипатий и даже идеологических приоритетов.
Использованиефеноменологического метода в диагностическом процессе, по Ю.С.Савенко, должновключать восемь, применяемых последовательно и описанных ниже, принципов:
1.Рассмотрение самого себя как тонкого инструмента, органа постижения истины идлительное пестование для этой цели. Убеждение в необходимости для этого чистойдуши.
2.Особая установка сознания и всего существа: благоговейное отношение к Истине иПрироде, трепетное — к предмету постижения: понять его в его самоданности,каков он есть.
3.Боязнь не то, что навязать, даже привнести что-то инородное от себя, замутитьпредмет изображения, исказить его. Отсюда задача: не доказать свое, невытянуть, не навязать, не выстроить, а — забыв себя, отрешившись от всехпристрастий — войти в предмет изображения, раствориться в нем и уподобитьсяему, и, таким образом, не построить.а обнаружить, т.е. адекватно понять,постичь. Этому служит процедура феноменологической редукции или «эпохе» (греч.воздержание от суждения), представляющая последовательное, слой за слоем,«заключение в скобки», т.е. «очищение» от всех теорий и гипотез, от всех пристрастийи предубеждений, от всех данных науки, «сколь бы очевидными они ни были».Временная «приостановка веры в существование» всех этих содержаний, отключениеот них высвобождает феномены из контекста нашей онаученной картины мира, азатем и повседневного образа жизни, «сохраняя при этом их содержание в возможнобольшей полноте и чистоте». Эта процедура включается по мере необходимости налюбой ступени феноменологического исследования. На начальном этапе онавозвращает нас в «жизненный мир», т.е. к универсальному горизонту,охватывающему мир повседневного опыта, освобожденному от всевозможных научных иквазинаучных представлений, заслонивших первозданную природу вещей.
4.«Феноменология начинается в молчании», внутренней тишине, забвении всего неотносящегося к данному акту постижения, отключении от круговерти собственныхзабот. Любая собственная активность — помеха. Вплоть до ведения самой беседы влучшем случае первой встречи с психически больным. Нередко продуктивнее«смотреть и слушать со стороны» беседу коллеги с больным.
5.Полное сосредоточение внимания на предмете, точнее на его «горизонте», т.е. нетолько моменте непосредственного восприятия, но всех «до» и «после», всехскрытых, потенциальных, ожидаемых сторонах предмета, т.е. на предмете, взятом вовсем его смысловом поле.
6.Далее следует процедура «свободной вариации в воображении», в которойсовершается совершенно произвольная модификация предмета рассмотрения вразличных аспектах посредством мысленного помещения его в разнообразныеположения, ситуации, лишения или добавления различных характеристик,установления необычных связей, взаимодействия с другими предметами и т.д.Задача — уловить в этой игре возможностей инвариантность варьируемых признаков.Этим достигается усмотрение сущности в виде конституирования феномена всознании в ходе постепенной «кристаллизации» его формы. Это и есть«категориальное созерцание» (в отличие от чувственного или «эйдетическаяинтуиция»).
7.И, наконец, описание, по словам Гуссерля, «лишь тот, кто испытал подлинноеизумление и беспомощность перед лицом феноменов, пытаясь найти слова для ихописания, знает, что действительно значит феноменологическое видение. Поспешноеописание до надежного усмотрения описываемого предмета можно назвать одной изглавных опасностей феноменологии». В связи частой уникальностью описываемогоиспользуется описание через отрицание, описание через сравнение (метафоры,аналогии), описание через цитирование и передачу целостных картин поведения.Необходимо взыскательное, отношение к лексическому выбору и терминологии,внимание к оттенкам не только смыслового поля, но и этимологических истоков, кзвуковому и зрительному гештальту слов.
8.Истолкование скрытых смыслов, герменевтика — позднейшее дополнениефеноменологического метода — фактически представляет самостоятельный методследующей ступени, выходящий за пределы феноменологии в собственном смыслеслова.
Дляприближения теории феноменологической психологии к повседневной практикевыделим и прокомментируем четыре основных ее принципа.
Принциппонимания, как уже упоминалось выше, используетсякак противопоставление принципу объяснения, широко представленному вортодоксальной психиатрии и основанному на критерии понятности или непонятностидля нас (сторонних наблюдателей) поведения человека, его способности поступатьправильно и исключать нелепые высказывания и действия. В рамкахфеноменологического подхода критерий понятности переходит в русло понимания исогласия диагноста с логичной трактовкой собственных переживаний и реакций наних. Продолжим начатый выше анализ случая с идеями ревности. Если дляортодоксального психиатра базой для диагностики бреда ревности будет выступать«нелепый характер высказываний и умозаключений больного» («жена изменяет,потому что вставила новые зубы»), то для феноменологически ориентированногодиагноста существенным, наряду с другими параметрами, будет анализ пониманиячеловеком сути измены («что вкладывать в понятие измены»). Ведь под этимтермином может скрываться целый спектр толкований: измена — это интимнаяблизость, это — флирт, это — нахождение с другим человеком наедине, это —поцелуй, это — любовное чувство и т.д. Следовательно без оценки субъективногосмысла «измены» невозможно говорить о генезе «ложной» убежденности, характернойдля бреда. Без понимания субъективности переживания человека нельзя сделатьвывод об их обоснованности и логичности.
Обратимсяк убедительным размышлениям по конкретному случаю одного из основоположниковфеноменологического подхода Людвига Бинсвангера. Он писал: «Если вы спроситебольного, слышит ли он голоса, а он вам заявит, на это, что голосов он неслышит, но «по ночам открыты залы обращений», которые он «охотно бы позволил»,то вы можете обратить внимание на точный текст этого предложения и высказатьсвое суждение об этом, т.е. что речь идет о причудливой или странной манереговорить, и вы можете даже положить это суждение в основу вывода о том, чтобольной страдает шизофренией». Это, по мнению Л.Бинсвангера, не отражаетфеноменологического подхода. Ведь «всякое феноменологическое рассмотрениепсихопатологического явления вместо того, чтобы заниматься разделениемпсихопатологических функций по видам и родам, прежде всего должно бытьнаправлено на существо личности больного, которое представляется нам в егомировоззрении. Конечно, мы может представить себе весьма наглядно также иотдельные феномены, как, например, переживание «зала обращений» — сначалачувственно-конкретно, затем также более или менее категориально-абстрактнымобразом, но личность, которая имеет это переживание, всегда сопридана какконкретному феномену, так и абстрактному содержанию существа его, и «между»феноменом и личностью можно наблюдать точно фиксируемые всеобщие сущностныевзаимосвязи».
Принциппонимания позволяет нам отделить психологические феномены отпсихопатологических симптомов, а в некоторых случаях и постараться ихпротивопоставить чисто лингвистически. Один и тот же феномен после актапонимания, вчувствования может быть нами назван либо аутизмом, либоинтраверсией, резонерством или демагогией, амбивалентностью илинерешительностью и т.д.
Следующимфеноменологическим принципом является принцип «эпохе», или принцип воздержанияот суждения. В диагностическом плане его можно было бы модифицировать в принципвоздержания от преждевременного суждения. Его суть заключается в том, что впериод феноменологического исследования необходимо отвлечься, абстрагироватьсяот симптоматического мышления, не пытаться укладывать наблюдаемые феномены врамки нозологии, а пытаться лишь вчувствоваться. Следует указать, чтовчувствование не означает полного принятия переживаний человека и исключениеанализа его состояния. В своем крайнем выражении вчувствование может обернутьсясубъективностью и также, как в ортодоксальной психиатрии привести кнеправильным выводам. Примером подобной крайности может служить высказываниеРюмке о «чувстве шизофрении», на основании которого рекомендуется постановкаэтого диагноза.
Дваследующих принципа феноменологического подхода к диагностике могут бытьобозначены как принцип беспристрастности и точности описания, а также принципконтекстуальности. Принцип беспристрастности и точности описанияклинического феномена заключается в требовании исключить любые личностные(присущие диагносту) субъективные отношения, направленные на высказыванияобследуемого, избежать субъективной их переработки на основании собственногожизненного опыта, морально-нравственных установок и прочих оценочных категорий.Точность описания требует тщательности в подборе слов и терминов дляописания состояния наблюдаемого человека. Особенно важным в описании становитсяконтекстуалъность наблюдаемого феномена, т.е. его описание в контекстевремени и пространства — создание своеобразных «фигуры и фона». Принципконтекстуалъности подразумевает, что феномен не существует изолированно, аявляется частью общего восприятия и понимания человеком окружающего мира исамого себя. В этом отношении контекстуальность позволяет определить место имеру осознания проводимого человеком феномена. Психиатрические истории болезниизобилуют выражениями типа: «у больного печальное, скорбное выражение лица»,«пациент ведет себя неадекватно, груб с медицинским персоналом, гневлив»,«больной переоценивает свои способности». Они приводятся врачом зачастую вкачестве «доказательства» наличия психопатологической симптоматики,дезадаптивных, болезненных проявлений. Однако, эти обоснования теряют вес всвязи с тем, что приводятся изолированно вне контекста ситуации, вызвавшейпсихические феномены. Печальное, скорбное выражение лица в палате психиатрическойлечебницы — имеет особый оттенок и может быть расценено как нормальная реакциячеловека на госпитализацию, а печальное, скорбное выражение лица при встречепосле разлуки с любимым человеком несет иную смысловую нагрузку. Грубостьчеловека при любезном с ним обращении по крайней мере неадекватно, а грубостьпациента, насильственно помещаемого санитарами в психиатрический стационарможет быть вполне адекватной. Анализ переоценки испытуемым собственныхспособностей нуждается в экспериментальном м документальном подтверждении, впротивном случае возникает законный вопрос: «А судьи кто?» Нередки втрадиционных историях болезни и преувеличения, которые могут приводить кнедоразумениям при их интерпретации. К примеру, высказывание: «Больной Ч.постоянно где бы ни находился теребил свои половые органы» вызывает сомнение вистинности и точности наблюдения. Налицо неудачный художественно-литературныйприем, который может привести к неправильному диагностическому анализупсихического состояния пациента. В этом отношении показательным являетсяпример, приводившийся психиатром Рюмке, с таким психологическим феноменом какплач. Охарактеризовать и описать его как будто бы не сложно, но без реальногоконтекста описание теряет смысл. Можно описать плач как раздражение слезныхжелез, как признак слабости («ты слишком большой, чтобы плакать»), как реакциюна несчастье или на счастливое событие («слезы радости»). И каждый разэффект-понимание может оказаться разным. В феноменологии должен существовать неплач сам по себе, а «плач, потому что...».
Показателенпример с традиционным для психиатрии доказательством отсутствия астеническогосиндрома. Как правило, психиатр-диагност противопоставляет «ипохондрическим»жалобам пациента на быструю утомляемость такое обоснование, как «астении нет,поскольку тот два часа беседовал, врач уже утомился, а он свеж и бодр и мог быпроговорить еще столько же времени». С точки зрения феноменологической подходаупускается из виду масса параметров, которые могли бы быть существенными дляиного понимания этого феномена. Например, больной мог быть заинтересован вразговоре, слушателе, т.е. астеническая утомляемость блокироваласьподкрепленной положительными эмоциями мотивацией. Существенна такжеисторическо-культуральная контекетуальность. Диагностическая оценкаубежденности в факте энергетического вампиризма, экстрасенсорного воздействияневозможна без культурологического контекста. Вне его она теряет смысл. 2. Диагностическиепринципы-альтернативы
Вследствиеестественных трудностей, стоящих на пути диагностического процесса разработаннабор принципов-альтернатив. В его основании заложены принципыфеноменологического подхода в психологии и психиатрии — каждое целостноеиндивидуальное психическое переживание человека (феномен) должно рассматриватьсякак многозначное, позволяющее понимать и объяснять его как в категорияхпсихопатологических, так и психологических.Практически не существуетпсихических переживаний человека, которые могут быть однозначно и априорнопричислены к рангу симптомов, также как и признанными абсолютно адекватными.
Можновыделить несколько подобных принципов-альтернатив: болезнь-личность,нозос-патос, реакция-состояние-развитие, психотическое-непсихотическое,экзогенное-эндогенное-психогенное, де-фект-выздоровление-хронификация,адаптация-дезадаптация, негативное-позитивное, компенсация-декомпенсация,фаза-приступ-эпизод, ремиссия-рецидив-интермиссия, тотальностъ-парциалъностъ,типичностъ-атипичность, патогенное-патопластическое,симуляция-диссимуляция-агравация.
Перечисленныепринципы-альтернативы способствуют обоснованию многомерного подхода к оценкепсихического состояния человека взамен примитивной одномерной оценке вкоординатах больной-здоровый (нормальный-ненормальный). К примеру, пациент,перенесший приступ шизофрении, в одномерной системе координат должен бытьпризнан либо больным либо здоровым. Но на практике сам вопрос не может бытьпоставлен столь однозначно. В многомерной системе координат оценка состоянияпациента, перенесшего шизофренический приступ, будет складываться из иныхкатегорий. Состояние «отсутствия активных симптомов шизофрении» может бытьобозначено как одна из альтернативных характеристик«дефект-выздоровление-хронификация», «ремиссия-рецидив-интермиссия»,«адаптация-дезадаптация», «компенсация-декомпенсация» и«позитивное-негативное».
Можноли назвать дефект здоровьем, или его вернее отнести к болезненным проявлениям?Для диагноста так вопрос не формулируется, поскольку он не может иметьоднозначного ответа. Дефект и есть дефект. Также как и впрочем иныевышеперечисленные параметры, например, негативная симптоматика.
Далеебудут приведены наиболее известные диагностические принципы-альтернативы ипроанализированы клинические параметры, позволяющие производить выбор одного изальтернативных критериев оценки психической деятельности. Болезнь-личность
Принцип«болезнь-личность» является основополагающим в диагностическомфеноменологически ориентированном процессе. Он предопределяет подход к любомупсихологическому феномену с двух альтернативных сторон: либо наблюдаемыйфеномен является психопатологическим симптомом (признаком психической болезни),либо он является признаком личностных особенностей, например, мировоззрениячеловека, традиционного для его этноса, культурной или религиозной группыстереотипа поведения.
Особенноярко альтернатива «болезнь-личность» может быть продемонстрирована на примеретакого феномена как убежденность в чем-либо, которую можно представить в видеальтернативы бред-мировоззрение, бред-суеверие. Как известно, бред — это ложноеумозаключение не поддающееся коррекции и возникающее на болезненной основе.Однако, столь распространенное определение бреда наталкивается на серьезныесложности при проведении дифференциации между бредом и иными идеями,суждениями, умозаключениями, не поддающимися коррекции. Например, религиознаяидея в представлении атеиста может быть признана ложной и не поддающейсякоррекции, т.е. атеисту не разубедить верующего. Следует ли из этого факта, чтовера — это бред? Критерий болезненной основы в данном случае ничего не дает длядифференциации, поскольку непонятно как определить болезненную основу, если ещене произведен диагностический поиск, не выяснено имеются ли симптомы болезни. Сдругой стороны, близким по значению к вышеприведенному определению следуетпризнать дефиницию мировоззрения. Мировоззрение — система принципов,взглядов, ценностей, идеалов и убеждений, определяющих направление деятельностии отношение к деятельности отдельного человека, социальной группы или обществав целом. Где же граница между религиозным убеждением как мировоззренческойсистемой и бредовыми идеями?
Современнаяпсихиатрия, пытаясь обойти подобный риф на пути диагностики, ввела новоеопределение бреда. Бред — это ложная, непоколебимая уверенность вчем-либо, несмотря на несомненные и очевидные доказательства и свидетельствапротивного, если эта уверенность не присуща другим членам данной культуры илисубкультуры. Наиболее существенным в данном определении является нетрадиционная оценка бреда как ложного умозаключения, а указание на значимостьэтнокультурального анализа. Следовательно, болезненной подобная уверенностьбудет оценивать только в случае неопровержимых доказательств обратного (чтопрактически сделать невозможно — какие факты, к примеру, необходимы дляубеждения человека с идеями ревности? Свидетельства очевидцев? Чистосердечноепризнание? Но ведь само понятие «измена» многозначно), либо тогда, когда длямикросоциальной среды, выходцем из которой является обследуемый, подобноеубеждение чуждо.
Особенносложным является дифференциация в рамках альтернативы «бред-суеверие». Основнымопорным пунктом в данном случае также должен стать этнокультуральный подход.Если конкретное суеверие типично для данного микросоциума, то убежденность неможет явиться основой для диагностики психопатологического симптома. Необходимобудет искать иные психические феномены и доказывать их психопатологическийхарактер. Т.е. для того, чтобы с высокой вероятностью отнести убежденность вчем-либо к бредовым идеям необходимо оценить ее (убежденность) как уникальное исубъективное явление, не находящее аналогов в субкультуре анализируемогочеловека. К примеру, убежденность человека в том, что его плохое самочувствиесвязано с «наведением порчи» чаще трактуется в нашей культуральной среде нанастоящем историческом этапе как суеверие, а не как симптом, посколькуубеждение в возможность «наводить порчу, сглаз» является достаточно типичноймировоззренческой установкой. В то же время убежденность человека в том, чтосходное плохое самочувствие и даже болезнь обусловлены тем, что на улице мимонего проехали три машины красного цвета невозможно обосновать традиционнымиверованиями и вследствие этого высоко вероятной является оценка их спсихопатологических позиций.
Несколькодесятилетий назад убежденность человека в том, что он находится подвоздействием «энергетических вампиров» была бы истолкована психиатрами какбредовая, сегодня — она чаще всего трактуется как мировоззренческая установка.К явлениям того же ряда можно отнести идеи контактов с иноземнымицивилизациями, зомбирование и пр. Сложным остается и дифференциация символизмакак способа творческого мышления и символизма как симптома.
Вкачестве яркого примера принципа-альтернативы «болезнь-личность» может бытьпредставлено следующее наблюдение, в котором рассматривается феномен восприятиязрительного изображения: Больная Г., 70 лет, пенсионерка.
Впсихиатрический стационар поступает впервые в жизни с жалобами на мучающие еевидения «необычных зверей», человеческих голов, страх. В стационар поступает пособственному желанию с целью избавления от надоевших «видений». Психическибольной себя не считает. Из анамнеза. Родилась в Киевской области,родители работали в совхозе — отец бухгалтером, мать — рабочей. В семье былопятеро детей, младший брат умер вскоре после рождения, Г. — младшая из четырехсестер. Сестры в настоящее время проживают на Украине. В детстве переболелакоклюшем, пневмонией. Окончила 7 классов, училась хорошо, но была вынужденабросить учебу из-за тяжелой болезни матери (травма позвоночника). Была ученикомсчетовода, потом работала счетоводом в совхозе. Родители умерли до войны,сначала мать, затем от рака поджелудочной железы отец. Во время войны былапризвана в армию. В 1944 году после ухода войск на Запад служила в Киевскойобласти связисткой. После войны уехала в г.Черновцы к сестре, работала всберкассе. В Казань приехалав 1946 г. В 1947 г., в возрасте 26 лет, вышлазамуж. Муж был старше ее на 9 лет. О своих отношениях с мужем говорит: «всякоебыло», «когда замуж выходила любила, наверное», потом муж стал пить, я частоболела, бывало и спорили. Родилась дочь, которая умерла в 6-месячном возрастеот диспепсии. «Я переживала, конечно плакала, но что же делать, мертвого неподнимешь, куда деваться, надо жить». Хотела еще иметь детей, но после родовбыло приращение плаценты, эндометрит, затем бесплодие. Рассказывает, что мужочень любил детей, часто приводил соседских ребятишек домой, играл, катал намашине. Она к этому относилась спокойно, в играх не участвовала.
Никогдане думала о том, чтобы усыновить ребенка, не позволило здоровье и отношения всемье. Хозяйство всегда вела сама, когда начала болеть (бронхиальная астма), немогла ухаживать за мужем, трудно было делать все самой, муж пил. Предлагала емужениться или привести к себе в комнату женщину, чтобы было кому за нимухаживать, на что муж однозначно ответил, что много лет они прожили вместе, исейчас он так непорядочно поступить не может. Семейной жизнью былаудовлетворена не вполне. После смерти мужа осталась одна, много болела. Никогдане думала о том, чтобы создать новую семью («не позволяло здоровье»). В Казани20 лет работала на швейной фабрике. Говорит, что часто с подругами ходила вкино, театр, ездила в лес. Под окном дома был участок 5 соток, работала на нем,выращивала помидоры, огурцы. Сейчас участок отдала, т.к. не справляется,оставила немного земли, сажает там цветы. Говорит, что раньше была веселой,много смеялась.
Былиподруги — дружила с женщинами во дворе, отношения были хорошие, нооткровенничать не любила, — «в жизни всякое бывает», а «жаловаться не люблю;еще осудят», «надеялась только на себя», «хорошего в жизни не было, а о плохом,что говорить». На работе отношения с сотрудниками были нормальными, близкихподруг там не заводила, особенно когда работала в сберкассе — работа связана сденьгами, поэтому никому не доверяла. Хорошо делала свое дело, замечанийникогда не было. Говорит, что колебания настроения появились давно. В последниегоды настроение часто было плохим, особенно после смерти мужа. Когда осталасьсовсем одна, много болела. «Больная куда пойдешь? Только мешать людям». «Все смужьями, дети есть, а я кругом одна». Есть несколько подруг, иногда ходит к нимв гости. Общается с соседями во дворе. Хозяйство ведет сама, помогают соседи (принестиводы, в магазин сходить, сделать укол, вызвать скорую помощь). Приходитмедсестра по социальной помощи. В бога верила всю жизнь, «не знаю,передалось ли это от родителей, это всегда со мной. Людям не показывала — вдуше помолишься».
Вцерковь не ходила — «раньше церкви были разрушены, сейчас тяжело физически».Дома икон не было, «недавно купила одну новую, старых нет». Говорит, что верилав «воздействие Кашпировского, Чумака». За сеансами следили всем двором. Вначалеверили, но когда никому из близких не помогло, вера прошла. Статью обэкстрасенсе Дубицком читали все вместе, но соседи отнеслись к ней с недоверием,или «боялись вызвать призрак» — «Он колдун, дьявол». Говорили: «Ты что, с умасошла», «но угораздило меня попробовать». Жалеет, что не смогла получитьобразование, говорит, что очень хотела учиться, работать «повыше», кем, где,значения но имело. Имеет инвалидность (II гр. по поводу бронхиальной астмы).Отмечалась травма позвоночника, в связи с этим была установлена инвалидность 1гр., частые приступы гипертонической болезни (АД до 240/170 мм рт.ст.),сопровождающиеся сильной тошнотой, рвотой, головной болью, увеличениещитовидной железы II степени, страдает также холецистопанкреатитом, сахарнымдиабетом, компенсированной формой. Наследственность психическими заболеваниямине отягощена. Психические расстройства возникли за 4 месяца до обращения кпсихиатрам и госпитализации в психиатрическую больницу. После прочтения заметкив газете «Труд» — «Призрак спешит на зов» — резко изменилось психическоесостояние Г. В публикации рассказывалось об экстрасенсе Евгении Дубицком, чейэнергетический двойник «по воле реципиента можно вызывать на дом для лечения».Экстрасенсом описывалась методика подобного вызова: «А вызвать энергетическийфантом можно так — мысленно произнести слова: «Евгений, придите, пожалуйста, комне». Представить, что я пришел, и поздороваться. Потом попросить помочь. Всеэто мысленно. Больной, к которому меня вызывают, должен лечь или поудобнееустроиться в кресле и расслабиться. В комнате никого постороннего быть недолжно. Через полчаса так же мысленно надо попрощаться, сказать: «Большоеспасибо, до свидания», «В публикации экстрасенс обещал излечить любую болезнь.Пациентка Г. выполнила инструкцию, решив избавиться от соматических недугов. Обэтом эпизоде рассказала так: «В первый раз ко мне явился врач в белом халате,при этом комната расширилась, двери переместились. Лица он не показал, стоялтолько спиной или боком, разговаривая с кем-то о том, что помочь этой больнойон не сможет». Слов она не слышала, но поняла, что разговор идет о ней. Послеэтого по стенам, по потолку стал «бегать глаз». Считает, что это был глазДубицкого, она мысленно с ним разговаривала, ощущала на себе его воздействие:«Как будто рентгеновский луч, или очень яркий солнечный зайчик». При этомпоявилась боль и тяжесть в глазах. Все события происходили в вечернее и ночноевремя.
Вэто время Г. лежала на кровати с закрытыми глазами, однако образы «видела вкомнате». Через 2 недели после этого случая больная стала видеть, как на стенахи потолке комнаты «появляются и двигаются портреты людей, которые к вечерупревращаются в страшных, фантастических зверей, при этом вытягиваются носы,вырастает шерсть». «Звери кружатся по комнате, залезают к ней под одеяло, ложатсяв постель, постоянно изменяются, принимают разные обличия. Каждый вечер больнаямучительно не могла заснуть под влиянием этих видений. Говорит, что они оченьреальны, окружают ее везде: «Был бы фотоаппарат, обязательно бы ихсфотографировала». Видела их только при закрытых глазах. Интенсивность виденийувеличивается к вечеру. Сам Дубицкий, по ее мнению, принимает разные обличия:один раз он явился к ней в йиде «огромного трехметрового зверя» (полумедведя —полудракона) лег рядом на кровати, «стал задыхаться». Больная, забившись в уголкровати, долго смотрела, как он «испускает дух», и не выдержав, в 2 часа ночи,убежала к соседке ночевать, но двойник и звери преследовали ее и там. Больнаяотмечает, что первые 3-4 раза она «вызывала» Дубицкого по своему желанию, вдальнейшем он стал являться к ней самостоятельно. Она ложилась на кровать,закрывала глаза, мысленно произносила формулу вызова «Евгений, придите,пожалуйста, ко мне». На 3-м сеансе больная «увидела красивого молодогомужчину», завернутого во все черное, который сел перед ее кроватью и сталсмотреть «пронзительным взглядом».
Говорит,что в процессе развития болезни сначала к ней являлся двойник Дубицко-го, затемстала видеть его глаз, который плавал по потолку и воздействовал на нее лучами.Затем глаз изменился, «я поняла, что это не его глаз, другой, что Дубицкий,обидевшись на нее за холодный прием его двойника, (т.к. она не поздоровалась),стал посылать ужасных зверей». Сейчас больная думает, что Дубицкий, возможноумер, т.к. «уже давно перестала видеть глаз, через который он воздействовал нанее, однажды видела его двойника в виде чудовища, которое у нее на кроватизадыхалось и умирало, и все звери, которых он насылал, тоже стали умирать»,«плавали, как мертвые». Видела яркое зарево в углу комнаты, глаза оченьслепило, пыталась закрыться рукой, «но яркий свет Проникал и через руку». Впоследние, недели (до поступления в стационар) под влиянием «видений» больнаяспала по 3-4 часа в сутки, ждала, пока совсем измученная, не уснет. Еладостаточно, но готовить боялась («руки как будто отрубают», «нет желания ничегоделать»). Часто чувствовала неприятный запах, даже закрывала пол, чтобы неощущать его. Голосов, комментариев не слышала, все происходило беззвучно вокругбольной. Обратилась к психиатру, «т.к. нет возможности все это больше терпеть»,хочет вылечиться, избавиться от «видений». За день до поступления после беседыс врачом, который под ее давлением обещал связаться с Дубицким, решила, что в20 час. 30 мин. будет сеанс общения с экстрасенсом, который «узнав от врача оее новой болезни, попытается избавить ее от видений». В этот вечер ощутила гулв комнате, «как будто двигатель работал», «кровать ехала шататься», а самабольная чувствовала «оцепенение, тяжесть во всем теле», «как свинцбм всю залили».Казалось, что «стены дышат, переливаются волнами», «все вокруг в движении». В23.00 в не включенном телевизоре появилась человеческая голова с множествомглаз на лбу, шее, волосах, из которых стали выползать младенцы и тут жепревращаться в фантастических зверей, кружить по комнате. Больная отмечала,что, кроме невероятной тяжести, она ощутила сильное сердцебиение, пульс былочень частый. Думала, что поднималось давление. На следующий день былагоспитализирована в психиатрическую больницу. Обращалась к психиатрамстационара с просьбой связаться («по своим каналам») с экстрасенсом Дубицким ипопросить его прекратить воздействие.
Соматическийстатус. Больная пониженного питания (вес 41 кг, рост 150см). Имеется выраженная деформация грудной клетки. Состояние больнойудовлетворительное, иктеричность склер, кожных покровов. В легких много сухихрассеянных хрипов. Тоны сердца приглушенные, пульс 92 в минуту, ритмичный,удовлетворительного наполнения. АД 120/70 мм рт.ст. Живот равномерно участвуето акте дыхания, Умеренно болезненный в эпигастрии, в правой подребернойобласти. Печень увеличена на 2,5 см, плотная, поверхность бугристая. Диагноз:Бронхиальная астма, инфекционно-аллергического генеза, гормонозависимая форма.Желчекаменная болезнь. Хронический холецистопанкреатит. Сахарный диабет, легкойстепени, II тип, компенсированный.
Неврологическийстатус. Походка с легким пошатыванием. В позе Ромбергапошатывание, мелкоразмашистый тремор пальцев рук. Нистагм в крайних отведениях(слева чуть хуже конвергенция). Хоботковый, сосательный рефлексы — с тенденциейк мышечной гипотонии. Рефлексы оживлены, с 2-х сторон Якобсона-Ласко (S>D),грубый Маринэску-Родовичи с 2-х сторон. Чувствительных расстройств нет.Заключение: Цереброваскулярная болезнь с хронической сосудистой мозговойнедостаточностью в форме двухсторонней органической микроочаговой симптоматики.
Электроэнцефалография.Отмечаютсялегкие диффузные изменения с периодическими негрубыми пароксизмами волндиэнцефального характера.
Психическийстатус. На беседу к врачу больная приходит в основном повызову. Двигательно спокойна, ориентирована правильно. Охотно беседует.Эмоционально, последовательно и подробно рассказывает о своих переживаниях.Мимика живая. В рассказе часто закрывает лицо руками, вытирает навернувшиесяслезы, беззвучно плачет. Говорит, что видит «разных страшных, лохматых зверей»вокруг себя в отделении, они «постоянно изменяются, рождаются новые», «сначалапоявляются человеческие младенцы из пасти зверя, они обрастают шерстью,вытягиваются», превращаются в «настоящих зверей, страшилищ». «Чудовища» кружатвокруг больной, бегают по полу, кровати, плавают в воздухе. «Зверей» видитразных — от совсем маленьких до трехметровых. Видит также «человеческие головы»— старика («колдун наверное»), «ведьму лохматую, с горбатым носом», простолюдей — мужчин, женщин, детей. Слов, звуков никаких не слышит, хотя видит, какони что-то говорят. Больная отмечает, что видит все при закрытых глазах, однакопроецирует зрительные образы на то пространство, в котором находится. Кпримеру, на палату в больнице, на коридор. При закрытых глазах «видит» зверейна потолке, если лежит на спине, или на стене если поворачивается в кровати набок. Экстракампинной проекции никогда не отмечалось. Интенсивность виденийусиливается к вечеру. При открытии глаз изображение зверей исчезает: «я их невижу, но знаю, чувствую, что они здесь, вокруг меня», «куда же они денутся?»Прикосновений посторонних, невидимых существ больная до поступления в больницуне ощущала. Вспоминает, как однажды «огромный бегемот подошел к ее кровати илег» на нее, при этом она никак не почувствовала его веса. В отделении сталаощущать покалывания в ногах — наверное, «звери кусают». Картина виденийменяется в течение болезни — сначала видела «двойника экстрасенса Дубицкого»,потом «его глаз», по стенам, потолку, «плавали портреты людей». Затем«появились фантастические звери». В процессе лечения, звери стали «вялыми частоплачут, съеживаются, плавают, как мертвые». Раньше больная видела ихчерно-белыми, в больнице они ночами окрашиваются в голубой и морковно-красныйцвет. В последние дни «они стали темными, расплывчатыми, как бы отодвинулись»от больной. Отмечает, что дома несколько раз видела, как «стены комнатырасширялись, двери передвигались», «стены были как живые, дышали,переливались». Чувствовала неприятный залах, исходящий из «пасти чудовищ»только при закрытых глазах. Свои переживания больная описывает ярко, красочно.Понимает необычность своих ощущений, несколько месяцев «стеснялась» о нихговорить, скрывала от соседей, окружающих свое состояние. Говорит, что боится«чудовищ», особенно страшно становится, когда они подходят близко, смотрят вглаза пронзительным взглядом, «пасть разинут и дышат на меня». Дома подвлиянием этого не могла спать, спала по 3-4 часа в сутки, несколько раз ночьюубегала из дома к соседям.
Вбольнице ведет себя спокойно — «здесь мне не страшно, меня окружают люди»,«здесь они со мной ничего не сделают». Очень хочет избавиться от «видений»,просит вылечить ее, но твердо уверена в том, что «зверей» на нее «наслалДубицкий», просит «связаться с ним, пусть он меня полечит», ведь «он же лечитна расстоянии». Критика к своим высказываниям формальная. Иногда в процессебеседы соглашается, что «возможно это казалось». Часто использует выражение«видела видения», уточняя, что «видеть с закрытыми глазами вообще-то нельзя, новидения появляются в необычных условиях — под воздействием экстрасенса — тогдаэто возможно, раз так написано в газете». При обсуждении с больной темыэкстрасенсорики начинает плакать: «Вот ведь угораздило меня вызвать призрак,двойника экстрасенса». О своих дальнейших планах говорит, что больше«экспериментировать с призраками» не будет: «хватит помучилась». Настроениебольной неустойчивое, со склонностью к снижению. Бывает угнетена содержаниемсвоих «видений». В отделении держится замкнуто, обособленно, в основном лежит впостели, редко читает газеты. С больными не общается — «здесь такие тяжелыебольные лечатся!». Пунктуально выполняет назначения врача, аккуратно пьет лекарства,контролируя медицинский персонал в правильности выполнения назначении.Ориентировка всех видов сохранена. Внимание привлекается достаточно. Памятьнезначительно снижена на текущие события. Больная религиозна. Рассказывает, чтодолго, когда «зверей становилось особенно много пыталась читать молитвы,крестила их, но это не помогло. Верит в возможность положительного и отрицательноговлияния экстрасенсов, в существование фантомов, приведений. В процессе терапиив течение 2-3 недель (сонапакс, пропазин, амитриптиллин, этаперазин) состояниебольной улучшилось. Зрительные образы потеряли яркость.
Больнаяотметила уменьшение частоты их появлений и изменение «настроения зверя» (отагрессивно-издевательского до пассивного и даже «умирающего»). Отмечалась корреляциямежду нормализацией эмоционального состояния пациентки, исчезновения страха итревоги, восстановления сна и характером галлюцинаторных образов.
Экспериментально-психологическоеобследование. Беседует охотно, доброжелательно.Задания выполняет старательно, не утомляется при длительной работе.Механическое запоминание не нарушено, из 10 слов воспроизводит: 5-7-8-8-8,через 1 час — 3 слова. Умеренно нарушено опосредованное запоминание. Из 16понятий вспомнила 5. По таблицам Шульте: 71-125-95-60 сек. В мышлениивыявляются элементы разноплановости и субъективизма. Например, в методикеклассификации на втором этапе выделяет следующие группы: «предметы из дерева»,«предметы из железа», «смешанная», «фруктовые», «домашнее питание», «цветы»,«лесные звери», «травянистые, букашки», «домашние животные», «транспорт». Врисуночных тестах — легкие признаки органического графическогосимптомокомплекса. Счетные операции выполняет без ошибок. Не справилась снаиболее сложными заданиями методики Коса. Данные СМОЛ малодостоверны (F =83Т), код 69 (72-63Т), (3 — 38Т), что может указывать на аффективнуюригидность, склонность и сверхценным идеям, обидчивость, упорство в достижениицели. В методике Розенцвейга резкое увеличение экстра-пунитивных ответов,уменьшение интрапунитивных и импунитивных а также препятственно-доминантныхответов. Показатель групповой конформности — 50%. По тесту Люшера: первый выбор— 3 6 5 2 4 1 7 0, второй выбор — 3564217 0, что указывает нанеудовлетворенность жизненной ситуацией и взаимоотношениями, повышенноевнимание к физическому самочувствию, тревогу и беспокойство, вызванныенеудовлетворительным жизненным положением определяют попытки избавиться спомощью напряженной деятельности, направленной на поиск сочувствия и понимания.
Приведенныйслучай представляет интерес по нескольким причинам: во-первых, обращает на себявнимание атипичность расстройств восприятия, которые достаточно сложноклассифицировать, во-вторых, неясна нозологическая принадлежность выявленныхнарушений и, в третьих, несомненно значим и необычен механизм взаимовлияниямировоззренческих установок пациентки, в условиях атмосферы пропагандированиянетрадиционных экстрасенсорных способов терапии и психотического уровняпсихических нарушений.
Выявляющиесяу больной Г. психопатологические феномены можно оценивать в несколькихплоскостях. Либо в клинической картине заболевания присутствуют «галлюцинациипри закрытых глазах» или «галлюцинации внушенные», либо эти расстройстваневерно трактовать как галлюцинации, а следует признать, что это —сен-сориализованные, визуализированные представления, т.н. «галлюцинациивоображения» Дюпре. Своеобразие приведенного случая заключается в доминированиипсихотического (по степени дезорганизации деятельности) синдрома — зрительныхфеноменов (галлюциноза?) — возникших вслед за психическим (эмоциональнозначимым) воздействием информации об экстрасенсорике. В литературе существуютуказания на сходные феномены, например, «мнимо-восприятия» умерших людей,однако, подобные расстройства, как правило, носят нестойкий характер изрительные образы воспринимаются при открытых глазах и при сохранениикритического отношения к ним.
Донастоящего времени дискутируется вопрос о психогенных галлюцинозах, ибольшинство авторов отрицают подобный механизм психогенеза. Своеобразием случаябольной Г. является и характер психических нарушений. Ядром их служатзрительные образы, возникающие только при закрытых глазах, обладающие чувством«сделанности» (прошедшие путь от произвольных до непроизвольных), имеющиеэкстрапроекцию и не сопровождающиеся критическим отношенном больной(«псевдогаллюцинации при закрытых глазах» по терминологии М.И.Рыбальского).Зрительные образы оказывают влияние на поведение больной и ее интерпретациюситуации, которая носит неадекватный характер. В эмоциональной сфере у больнойвыявляется выраженный тревожно-депрессивный синдром, взаимосвязь которого созрительными образами имеет двоякую направленность (от аффективнойобусловленности и ожидания галлюцинаций до эмоциональной реакции на их появление).
Наиболеетрудным для диагностической оценки выступает ассоциативный процесс, в частностиубежденность больной в воздействии не нее экстрасенсорным способом (поклиническим параметрам сходная с синдромом Кандинского-Клерамбо). Однако, этоткритерий на настоящем этапе развития общества не может считаться убедительнымдля диагностического процесса в психиатрии. Социологические исследованияуказывают, что 42% населения «верят в возможность передавать и принимать мыслина расстоянии»).
Какпоказывают экспериментально-психологические исследования, с одной стороны, нетоснований говорить о шизофренических нарушениях мышления больной, с другой, неотмечается выраженных ассоциативных расстройств органического типа.Неадекватность оценки происходящего затрагивает лишь узкую субъективно-значимую(в большей степени мировоззренческую) сторону жизни больной — представления овозможности излечения болезней на расстоянии с помощью экстрасенсорноговоздействия. Рассмотрение приведенного случая с традиционных для психиатрииклинических позиций наталкивается на ряд непреодолимых преград, не позволяющихдостоверно квалифицировать синдромологию наблюдаемой картины.
Анализклинической картины позволяет предполагать, что случай с пациенткой Г. отражаетредкое (но возможно имеющее большие перспективы к распространению) психическоесостояние, ге-нез которого, возможно, кроется в психотерапевтическомвоздействии мистической информации при экспансии мифологического мышления вобществе. Нозос-патос
Принцип-альтернатива«нозос-патос» позволяет трактовать любой психологический феномен в системекоординат, использующей понятия болезни (нозос) и патологии (патос). Под первымв психиатрии подразумевают болезненный процесс, динамическое, текущееобразование; под вторым — патологическое состояние, стойкие изменения,результат патологических процессов или порок, отклонение развития.
Наблюдаемыйдиагностом психологический феномен в соответствии с этим принципом должентрактоваться либо как имеющий нозологическую специфичность, имеющую болезненныймеханизм возникновения и развития, обладающий тенденцией к изменениям,прогредиентности, эволюции или регрессу; либо как патологическое образование,не склонное к каким-то существенным трансформациям, не имеющее этиологическихфакторов и патогенетических механизмов в медицинском смысле этих терминов, атакже обладающее свойствами устойчивости, резистентности, стабильности.
Нозоси патос являются крайними (патологическими) вариантами различных по свое сутипроцессов или спектров. Так, нозос располагается в спектре здоровье-болезнь, апатос в спектре норма-патология. При этом в рамках каждого из них разнятсясоставные части спектра.
Приведенныеспектры отличаются друг от друга как отдельными этапами, так и характеромвзаимоотношений между ними. По мнению Ю.С.Савенко, спектр норма-патология носитхарактер континуума, наблюдаются плавные переходы от одного состояния кдругому. В то время, как спектр здоровье-болезнь не является континуумом иможно отметить стуненеобразность переходов. Вследствие этого, с позициифеноменологического подхода, переход между непсихотическим и психотическимэтапами носит качественный (скачкообразный) характер, вследствие чего«вчувствоваться в психоз» невозможно.
Дваприведенных спектра отражают современные представления о характере взаимосвязинормы и здоровья. Понятие здоровой деятельности, здорового самочувствия,здорового поведения значительно шире, богаче и разнообразнее, чем понятиенормального. Здоровье определяется как состояние полного физического,умственного и социального благополучия и основывается на субъективном ощущенииздоровья. Вследствие чего его диапазон расширяется. Норма же в медицинеопределяется как оптимум функционирования и развития организма и личности,оценка которого требует объективного (насколько это возможно) и сравнительногоподхода. По данным некоторых исследователей-психиатров, норма составляет лишьодну треть здоровья. Условно это соотношение можно определить так: человекпризнается здоровым, но «ненормальным», т.е. субъективно он не испытываетникаких болезненных проявлений, отмечает комфортность собственного самочувствия(полное благополучие), но при этом объективно отмечается отклонение от оптимумафункционирования. В соматической медицине проблема болезнь-патология не стоитстоль остро как в клинической психологии и психиатрии, где оценка состоянияпациента имеет социально значимое звучание.
Кнозосу относят болезненные процессы и состояния, такие как шизофрения,биполярное аффективное расстройства (устар. — маниакально-депрессивный психоз),инволюционные, сосудистые, инфекционные и иные психозы; к патосу — впервую очередь, расстройства личности (устар. — психопатия), дефектныесостояния, аномалии развития. Реакция-состояние-развитие
Альтернатива«реакция-состояние-развитие» является одной из важных при феноменологическоманализе психологического состояния обследуемого. Она позволяет ввести в этотанализ параметры стимула и реакции, внешнего и внутреннего. При этом оценкапсихологического феномена строится на основании оценки конгруэнтности илинеконгруэнтности приведенных параметров. Этот принцип-альтернатива, также какдругие, позволяют использовать многомерный подход, что позволяет корректноподойти к ответу на многие диагностические вопросы. К примеру, как можно оценитьв традиционных общемедицинских категориях болезни-здоровья следующеенаблюдение: у ребенка на фоне повышенной температуры, вызванной инфекционнымзаболеванием, возник впервые в жизни развернутый судорожный припадок, которыйвпоследствии в течение полугода не повторялся. Позволительно ли назватьсостояние ребенка болезненным, диагностировать эпилепсию и ответить на вопросздоров он или болен, нуждается в назначении антиконвульсантов или не нуждается?
Подобнаяпостановка вопроса при феноменологическом подходе не корректна. Поскольку онаносит характер контрастности, одномерности. Для правильного ответа на подобныйвопрос необходим анализ в рамках принципа «реакция-состояние-развитие».
Психическойреакцией в клинической психологии называется кратковременный (не дольше6 месяцев) ответ на какую-либо ситуацию или внешнее воздействие. Психическим состояниемобозначается стойкий психопатологический синдром без склонности к развитиюили регрессу (длительностью более 6 месяцев). Под психическим развитием понимаетсяпатологический процесс с внутренними закономерностями симптомообразования.
Втакой системе координат оценка психического здоровья ребенка, перенесшегосудорожный приступ (из приведенного выше примера), может быть основана на том,что судорожный припадок был единственным, причинно связанным с экзогенным(внешним) воздействие гипертермией и следовательно должен трактоваться какэпилептическая реакция. Следует иметь ввиду, что сборное понятие «эпилепсия» вконтексте принципа-альтернативы «реакция-состояние-развитие» феноменологическиможет быть представлено эпилептической реакцией, эпилептическим состоянием(болезнью) и эпилептическим развитием (изменениями личности или инымипсихическими расстройствами). Подобная трактовка распространяется на целый рядпсихопатологических нарушений: реакцией, состоянием или развитием могут бытьневротические симптомы (невротическая ситуационная реакция, невроз,невротическое развитие личности), шизофрения, особенно в западнойпсихиатрической традиции (шизофреническая реакция, шизофренический психоз). Психотическое-непсихотическое
Данноеальтернативное разделение является традиционным для психиатрии и считаетсяодним из основополагающих принципов, имеющих значение как для теории, так и дляпрактики. Оно определяет тактику и стратегию психиатрического действа, диктуетвыбор методов терапевтического воздействия, обосновывает применение тех илииных профилактических и реабилитационных мероприятий.
Принцип«психотическое-непсихотическое» оценивает такой психический параметр какуровень психических расстройств, своеобразную глубину и выраженностьпсихопатологической картины заболевания. В соматической медицине подобныйкритерий отсутствует, поскольку отсутствует необходимость оценки социальнозначимых сторон деятельности человека. Присутствует лишь параметр тяжестиболезни, вероятности летального исхода или хрони-фикации и инвалидизации. Впсихиатрии тяжесть расстройств может быть проанализирована двояко. С однойстороны, ее можно оценить с позиции представления о психическом здоровье —состоянии полного физического и душевного комфорта и благополучия, и тогдатяжесть расстройства будет определяться субъективно. С другой стороны, ее можноопределять с позиции представления о социально вредном воздействии, к которомуможет привести психическое заболевание (в крайнем выражении — угроза жизниокружающих и себе), что предопределяет сугубо «объективный» подход.
Реальнаяклиническая практика основывается на второй платформе. Вследствие этогопсихотический уровень расстройства психической деятельности во всех случаяхоценивается как состояние более «тяжелое», чем непсихотический.
Психоз,поопределению фон Фейхтершдебена, это психическое состояние, характеризующеесятяжелым нарушением психических функций, контакта с реальной действительностью,дезорганизацией деятельности обычно до асоциального поведения и грубымнарушением критики.
Поднепсихотическим уровнем понимаются симптомы и синдромы, сопровождающиесякритикой, адекватной оценкой окружающей действительности, когда больной несмешивает собственные болезненные субъективные ощущения и фантазии собъективной реальностью, а поведение находится в рамках социально принятыхнорм.
Исходяиз дефиниций уровней психических расстройств, к психотическому уровнюпричисляются такие симптомы и синдромы, как галлюцинации, бредовые идеи,расстройства сознания, мен-тизм, шперрунг, разорванность и бессвязностьмышления, амбивалентность, аутизм и другие. К непсихотическому — астенический,фобический синдромы, расстройства внимания и пр. Однако, и при оценке уровняпсихического расстройства также, как и в других случаях необходимфеноменологический подход, учитывающий принципы «понимания», «эпохе»,«контекстуальности», поскольку подавляющее большинство психопатологическихсимптомов могут трактоваться альтернативно и при определенных условиях могутбыть отнесены либо к психотическому, либо к непсихотическому уровню. Дажеказалось бы однозначно психотический галлюцинаторный синдром можетрасцениваться как непсихотический, если будут отсутствовать критериипсихотического — некритичность, грубая дезорганизация деятельности и контакта среальной действительнос-| ти. В этом отношении показателен пример расстройстввосприятия, сходных по клиническим проявлениям, но разнящихся параметромкритики. Депрессивный синдром, оценивается как психотический, как правило, наосновании присоединения к нему кататимных бредовых идей (самообвинения,самоуничижения) и не поддающихся коррекции суицидальных намерений.
Особыесложности возникают при анализе уровня негативных психических расстройств(аутизма, абулии, деменции, изменениях личности и некоторых иных).
Связаноэто, с одной стороны, с малой теоретической разработанностью характерасамосознания и полноты критичной оценки при них, с другой, их негативнымипсихопатологическими свойствами. В связи с этими непреодолимыми на настоящемэтапе развития психиатрии препятствиями, нами были предложено, наряду спсихотическим и непсихотическим уровнями психических расстройств, выделитьтретий уровень, условно обозначенный дефицитарным (В.Д.Менделевич). По нашемумнению, в него следует включать многие негативные психические расстройства. Экзогенное-эндогенное-психогенное
Принцип-альтерантива«экзогенное-эндогенное-психогенное» относится, в первую очередь, к психопатологическимфеноменам, поскольку он отражает тип психического реагирования на уровнепатологии и не может использоваться при анализе психологических феноменов.
Разработкаэтого принципа основана на постулате психиатрии о том, что для определеннойгруппы психических расстройств существуют выявленные и верифицированныеэтиопатогенетические механизмы. На основании исследований Бонгхоффера, Мейера иМебиуса, проведенных в конце прошлого века, было определено, что некоторыесимптомы и синдромы могут возникать преимущественно одним из трех вышеуказанныхэтиопатогенетических путей — экзогенным, эндогенным или психогенным.
Экзогенныйтип психического реагирования представляет собойпсихические реакции, состояния и развития, возникающие вследствие органическихпоражений головного мозга. Под органическими причинами в психиатрии принятопонимать любые нефункциональные (непсихогенные) причины, непосредственновоздействующие на головной мозг человека. К ним относятся черепно-мозговыетравмы, сосудистые и инфекционные заболевания головного мозга, опухоли, а такжеинтоксикации.
Кпсихогенному типу психического реагирования относят психические реакции,состояния и развития, причины которых кроются в психотравмирующем влияниижизненных событий. Любое событие, конфликт, фрустрация или житейская ситуациямогут вызывать расстройство, относимое к психогенному типу.
Подэндогенным типом психического реагирования подразумевают психическиереакции, состояния и развития, вызванные внутренними (эндогенными),наследственно-конституциональными причинами.
Нижебудут приведены некоторые психопатологические синдромы, имеющие достаточнооснований для отнесения их к одному из типов психического реагирования. Т.е.перечисленные синдромы позволительно считать продуктами лишь одного изизвестных типов (таблица 5).
Таблица1Экзогенный Эндогенный Психогенный Личностный судорожный, психоорганический, амнетический, делириозный, сумеречного расстройства сознания, дереализационно-деперсонализационный психического автоматизма, кататонический псевдодемёнтный истерический, ипохондрический
Некоторыепсихопатологические синдромы не укладываются ни в один из трех традиционновыделяемых типов психического реагирования. Вследствие чего, нами предложеновыделять, наряду с экзогенным, психогенным и эндогенным, личностный типпсихического реагирования. В него следует включать, в первую очередь,истерический и ипохондрический симптомокомплексы, а также некоторые симптомыоднозначно социального звучания (например, коп-ролалия, клептомания, пироманияи некоторые иные). Не вызывает сомнений тот факт, что истерический иипохондрический синдромы не могут быть причинно вызваны эндогенными илиэкзогенными факторами. Они есть суть социально опосредованного отношения кдействительности и собственному месту в обществе. Их можно обозначить, какличностные реакции на социально значимые события или изменения своего статуса.Невозможно себе представить их возникновение по иным механизмам, к примеру,биологическим (что подтверждается их отсутствием при моделировании психическихфеноменов на животных). Проблематично относить их и к психогенному типупсихического реагирования, поскольку принципиальное значение в данном случаеимеет не характер психотравмирующего влияния, но личностное отношение к нему.Если сравнить истерический и ипохондрический симптомокомплексы с иными, которыечасто ставятся в один ряд с ними (синдром навязчивостей, фобический,депрессивный), то несомненны разительные их отличия. Синдром навязчивостей,фобический или депрессивный синдромы могут возникать как по личностным, так ипо иным механизмам (экзогенному, эндогенному, психогенному). Истерический иипохондрический синдромы никак не способны формироваться вне личностного типареагирования.
Спорнымпредставляется отнесение симптома копролалии (насильственного и непроизвольногопроизнесения бранных слов) к экзогенному типу реагирования на основаниивключения его в качестве существенного и патогномоничного симптома синдромаЖиля де ля Туретта, который заключается в рамки экзогенного типа психическогореагирования. Теоретически возможно представить возникновение насильственныхдвижений мышц, формирующих речь, и обосновать с нейрофизиологических позиций.Однако, объяснить почему насильственно произносимые слова носят нецензурныйхарактер (определенную смысловую нагрузку) нейрофизиологическими механизмами неправомерно. Морально-нравственные критерии', коррекция собственного поведения инаправление его в этически поощряемое русло зависит только от личностныхсвойств. Дефект-выздоровление-хронификация
Принцип-альтернатива«дефект-выздоровление-хронификация» дает возможность оценивать в зависимости отособенностей клинической картины психического заболевания состояния,возникающие после исчезновения явных психопатологических нарушений.
Дефектомвпсихиатрии принято обозначать продолжительное и необратимое нарушение любойпсихической функции (например, «когнитивный дефект»), общего развитияпсихических способностей («умственный дефект») или характерного образамышления, ощущения и поведения, составляющего отдельную личность. Дефект, втаком контексте, может быть врожденным или приобретенным. Однако, как правило,термин дефект в настоящее время в психиатрической науке и практикеупотребляется по отношению к приобретенным психическим расстройствам и обусловленперенесенным психическим заболеванием. К примеру, «шизофреническим дефектом»называются стойкие состояние, включающее негативные психопатологическиесимптомокомплексы, возникшие после исчезновения острых психотическихпроявлений.
Наиболеесущественной характеристикой дефекта выступают именно негативные расстройства,поскольку в резидуальном периоде психоза или иных психических расстройстввозможно появление продуктивных психопатологических феноменов, напримерпси-хопатизации, и тогда состояние будет обозначаться не дефектом, аизменениями личности.
Противополжностыодефекта выступают выздоровление т.е. полное восстановление утраченных навремя психического заболевания психологический функций или хронификация психическихрасстройств, когда в клинической картине болезни продолжают преобладатьпродуктивные (позитивные) психопатологические симптомы и синдромы. Адаптация-дезадаптация, компенсация-декомпенсация
Принципы-альтернативы«адаптация-дезадаптация» и «компенсация-декомпенсация» дают возможностьрассматривать психические расстройства в связи с их влиянием насоциально-психологические функции. Они позволяют оценивать степень совладания симеющимися нарушениями, что позволяет определять тактику психиатрическоговоздействия и выбор методов терапии и профилактики.
Адаптация— этопроцесс приспособления организма или личности к изменяющимся условиям итребованиям окружающей среды.
Компенсация— состояниеполного или частичного возмещения (замещения) нарушенных в связи с болезньюпсихических функций.
Дваприведенных параметра близки по сути, но имеют некоторые отличительные черты.Так, при адаптации происходит как бы «смирение» с новым болезненным статусом,приспособление к нему, выработка положительного отношения к имеющимсярасстройствам, «мирное сосуществование» с психопатологическими симптомами. Прикомпенсации происходит замещение утраченных психических функций инымиприемлемыми для личности и организма, т.е. не смирение (как при адаптации), аактивное преодоление.
Впсихиатрической практике адаптация выглядит так: пациент нормально работает,проживает в семье, считается окружающими «психически нормальным», однако приэтом он может испытывать на себе воздействие галлюцинаторных образов, к которыму него есть критика, и которые не сказываются на его поведении, что нередконаблюдается при синдроме вербального галлюциноза. При компенсации человек, кпримеру, с олигофренией замещает «умственный дефект» тем, что трудится надоступном его пониманию освоению производственном процессе или занимается ещечем-нибудь, что ему удается. При психопатии компенсация может быть достигнугапри выборе сферы деятельности, в которой базовые черты характера человеказадействованы в полной мере (к примеру, работа эпилептоидного психопатабухгалтером). Негативное-позитивное
Альтернативноеделение психопатологических симптомов на негативные и позитивные, принятое впсихиатрии, позволяет в дальнейшем оценивать наблюдаемое состояние как активныйболезненный процесс, хронификацию заболевания или как устойчивые и не склонныев дальнейшем изменяться дефект и изменение личности.
Кпозитивным (продуктивным, плюс) симптомам в психиатрии причисляют тепсихопатологические проявления, которые являются болезненной «надстройкой» надздоровыми психологическими Свойствами. Патологические симптомы и синдромы какбы «плюсуются», прибавляются к тому, что у человека уже существует.
Негативные(дефицитарные, минус) симптомы — этопсихопатологические феномены, соответствующие выпадению тех или иныхпсихических процессов. В данном случае к здоровым проявления психическойдеятельности не добавляется ничего нового, а лишь устраняется, удаляется то,что было человеку присуще до болезни. По-другому эти симптомы называют симптомами«обкрадывания» — болезнь крадет нормальные функции.
Еслик позитивным можно отнести большинство известных и ярких психопатологическихсимптомокомплексрв, то негативные расстройства представлены лишь несколькими,менее яркими по сравнению с позитивными симптомами и синдромами. К последнимотносятся аутизм, апатия, абулия, амнестические расстройства, деменция,изменения личности и некоторые другие.
Вышеприведенныезаконы и принципы позволяют утверждать, что процесс разграниченияпсихологических феноменов от психопатологических симптомов (диагностика) вклинической психологии и психиатрии строится не на субъективной основе, когдасчитается, что «каждого человека можно признать душевнобольным, просто нужноего привести на прием к психиатру», а базируется на строго объективных научныхкритериях, позволяющих при их корректном, умелом и честном использованиипознать истину.
Список использованной литературы
1. В.Д. Менделевич: Клиническая имедицинская психология, изд-во: МЕДпресс-информ, 2005 г.
2. Б.Д. Карвасарский: Клиническаяпсихология: учебник для ВУЗов, 2004 г.