Класифікаціяпсихічних хвороб
З початкурозвитку наукової психіатрії пропонувалася безліч класифікацій психічниххвороб, що відбивають різні точки зору щодо природи розладів психічноїдіяльності. Принципи їхнього групування в основному йшли коріннями вкласифікацію хвороб у загальній медицині, але зберігали при цьому своїособливості. Причиною неоднозначного підходу до нозологічної проблеми взагальній медицині й у психіатрії стало насамперед неоднакове співвідношенняміж порушеннями функції й морфологічних змін в органі або системі органів.Відомий вітчизняний патолог І. В. Давидовський, маючи на увазі соматичнумедицину, затверджував, що хвороба — це комплекс патологічних процесів, щодають ті або інші досить характерні й у той же час динамічні клініко-анатомічнікартини. На відміну від цього в більшості випадків психічних захворюваньклініко-анатомічні паралелі відсутні, і діагностувати психічну хворобу напідставі дослідження неможливо. Таким чином, у психіатричному діагнозі випадаєпатологоанатомічний критерій, що має важливе значення для диференціації йдіагностики хвороб у соматичній медицині.
Кожна психічнахвороба, подібно соматичної, несе в собі біологічний радикал: факторспадковості, патофізіологічні механізми порушень вищої нервової діяльності,безпосередні впливи навколишнього природного середовища. Але психіатріявідрізняється від інших клінічних медичних дисциплін тим, що вона особливоакцентує соціальні відносини людини. Зв'язку людини з навколишнім середовищем,пише французький психіатр Анрі Ей (1900-1977), не обмежуються законами природи,але визначаються культурою, тобто цінностями, які утворять структуру мислячоїістоти. Система відносин людини в суспільстві — це не тільки проблема йогопасивної адаптації до навколишнього середовища, але і його здатність робитивільні вибори своїх учинків і поводження: я сам вирішую, і це відкриває дорогудо моєї волі. Суть психічної хвороби полягає в тім, що вона обмежує волю діятиза своїм вибором.
Пряма йбезпосередня залежність психічної патології від культурних цінностей і традиційсуспільства, соціальних відносин, етичних і моральних норм веде до того, що загальномедичні, клініко-біологічні критерії психіатричного діагнозу часто уступаютьсоціально-психологічним і психопатологічним. Центр ваги в розумінні етіології йпатогенезу психічного захворювання зміщається від механізмів впливу зовнішніхприродних факторів до індивідуальних властивостей особистості людини в системісуспільних відносин. Відповідно до цим традиційний для загальної медициниетіологічний принцип класифікації хвороб у психіатрії виявляється розмитим, іреалізувати його можливо лише у відношенні до кола типових екзогенних психозів:інфекційних, інтоксикаційних. При гострій і грубій поразці мозкової діяльностів психічній хворобі з усією виразністю виступає етіологічний фактор,установлюються клініко-анатомічні паралелі, і захворювання здобуває всі головнівластивості, властивому поняттю хвороби в загальній медицині. Але ті жекзогенні шкідливості у випадку менш грубого, хронічного впливу на організмлюдини викликають зміни в психічній діяльності, у яких складно переплітаєтьсяроль різноманітних видових і індивідуальних його властивостей: спадкоємних,фізіологічних, психологічних, особистісних. В інших випадках ці видові йіндивідуальні властивості виступають на перший план і самі стають — причиноюпсихічного захворювання. Урахувати всі ці складні відносини необхідно привстановленні діагнозу. Але часто вони стають перешкодою на шляху діагностики.
Недосконалістькласифікацій психічних хвороб протягом усього періоду розвитку психіатріїстворювало серйозні труднощі відносно однотипної діагностики не тільки в різнихкраїнах, але й у межах однієї країни. І хоча практика лікування, профілактикипсихічних розладів і організації психіатричної допомоги населенню настійновимагає поділу різноманітних форм психічної патології по групах, зусиллябагатьох поколінь психіатрів у цьому напрямку не привели до встановлення чіткихграниць психічних хвороб, що дозволяють діагностувати їх одноманітно. Міжблизькими по своїй природі психічними захворюваннями існують плавні переходи.Ця безперервність (континуум) дозволяла багатьом психіатрам говорити проіснування єдиного психозу, у рамках якого можна розрізняти окремі його стадії йваріанти, що характеризуються перевагою тих або інших клінічних проявів.
Великий внесок урозробку деяких аспектів теорії психіатричного діагнозу був внесений А. В.Снежневським. На підставі встановлених у медицині загально-патологічнихзакономірностей він розрізняє в психічних хворобах стійкі психічні зміни, щовизначають готовність до психічного захворювання (pathos) і властивохворобливий процес, динамічне, поточне захворювання (nosos). Клінічнимвираженням pathos служать негативні симптоми, що існують у хворого з моментународження або утворюючий стійкий психічний дефект внаслідок самої хвороби. Доних ставляться стійкі аномалії особистості, зниження інтелекту, погіршенняякості всіх психічних процесів внаслідок органічної поразки головного мозку,зниження енергії поводження й апатія в результаті перенесеного психічногозахворювання, стійка дисгармонія характеру й усього психічного складу хворого.Дефект може бути різко вираженим або незначним, що представляє собою лише ізпрацею помітне тло основних психічних порушень. Але у всіх випадках вінвідрізняється загальними особливостями: бідністю клінічних проявів з малоюкількістю симптомів і стабільністю, практичною необоротністю.
Поточнийхворобливий процес — nosos — визначається розвитком позитивних (продуктивних)симптомів: невротичних, афективних, маревних, симптомів порушеної свідомості.На відміну від негативних їм властиве багатство й розмаїтість проявів,мінливість, оборотність. Позитивні симптоми визначають приналежність психічнихрозладів до того або іншого психопатологічного синдрому. Але специфічністьвіддають синдрому не позитивні, а негативні симптоми. Так, подавлене настрій здумками про самогубство може виникати як у зв'язку зі спадкоємною обтяженістю,так і в результаті склерозу мозкових посудин. Але специфіку депресивномусиндрому надає не сам факт зниження настрою, а ті стійкі зміни особистості, натлі яких воно виникає: в одному випадку шизоїдні особливості характеру іззамкнутістю й емоційною холодністю, а в іншому — органічне зниження особистостівнаслідок поразки мозкових посудин. У схоплюванні психіатром цілісної картинипсихічних розладів з їх особливостями позитивні симптоми відіграють роль фігури(гештальта), а негативні — тла, що накладає особливий відбиток на характерсиндрому так само, як виконання однієї й тієї ж музичної мелодії оперноюспівачкою або ансамблем заварних інструментів визначає жанр художнього твору.
Нозологічнаспецифічність психопатологічних синдромів навіть із урахуванням формотворноговпливу негативних симптомів є відносною. У точному значенні психопатологічнийсиндром специфічний не у відношенні до кожної хвороби окремо, а у відношенні догрупи психічних захворювань «родинної» етіології. Так, можна говоритипро специфічні особливості психопатологічних синдромів при психогенних,,ендогенних захворюваннях. Але спроби знайти диференційно-діагностичнірозходження в психопатологічній картині інфекційних психозів малярійної йвірусної грипозної етіології не будуть успішні. Точно так само недостовірнимбуде диференціальний діагноз пухлини головного мозку й ревматичного енцефалітуна підставі даних одного лише психопатологічного аналізу. Поза загальнимклінічним обстеженням, включаючи анамнез захворювання, вивчення розвиткухвороби, даних сомато-неврологічного, лабораторного дослідження,психопатологічний аналіз у більшості випадків не дозволяє переконливодіагностувати хвороба. Це висуває особливі вимоги до загальної клінічного,ерудиції психіатра. Можна сказати, що якщо психіатр — не лікар, то він і непсихіатр.
В оптимальномуваріанті діагноз психічної хвороби, як і будь-який інший діагноз, повинен бутиоб'єктивним і відтвореним у випадку обстеження того ж хворого іншим лікарем. Нажаль, ця мета досягається не завжди. Причиною тому служать не тількинеоднозначні клінічні установки психіатрів різних шкіл і напрямків, але йнедосконалість нозологічної системи, що не дозволяє дати відповідь на багатопитань при встановленні діагнозу. Прикладом може служити звичайне спостереженняв повсякденній клінічній практиці, коли у хворого із церебральниматеросклерозом виникає невротичний розлад. Психопатологічне дослідження виявляєпри цьому виражені приблизно рівною мірою симптоми, характерні як для групипсихогенних, так і для групи органічних захворювань. Критично настроєнийстосовно самого себе психіатр, змушений ставити діагноз, робить це «знечистою совістю», опираючись не стільки на дані клінічних і лабораторнихдосліджень, скільки на свої суб'єктивні переваги.
Виправданорозробку єдиної міжнародної класифікації, заснованої на конвенціональні (умовноприйнятих) критеріях розмежування психічних хвороб, що дозволила б психіатрамрізних шкіл і напрямків діагностувати розладу психічних функцій, користуючисьстандартизованими поняттями й термінами. Цим створюються умови для об'єднанняпсихіатрів різних країн у пошуках шляхів подальшого вивчення психічнихзахворювань і психічного оздоровлення населення.
Прийнятна насучасному етапі розвитку психіатрії угруповання психічних розладів представленав Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду (МКБ-10). діагностичнірубрики, що втримуються в ній (F) складаються в п'ять блоків, які можуть бутиприрівняні до основних груп психічних захворювань у класичній європейській івітчизняній психіатрії: органічні розлади — FO; розлади внаслідок уживанняпсихоактивних речовин (наркологічні захворювання) — FI; шизофренія, маревні йафективні розлади (ендогенні захворювання) — F2, F3; невротичні, особистіснірозлади й порушення поводження (психогенні захворювання) — F4, F5, F6;порушення психічного розвитку — F7, F8, F9. Відмова від ортодоксальнихпринципів системи в МКБ-10 усуває багато нерозв'язаних проблем діагностики, аленадмірно спрощує уявлення про сутність психічної патології, створенієвропейською психіатрією за багато десятиліть її існування. Остання повиннадоповнювати сугубо прагматичне угруповання психічних розладів, початуМіжнародним психіатричним співтовариством. Велике значення при роботі над неюнадавалося досягненню високої відтворюваності в діагностичних оцінках різнимиклініцистами, але вона не повинна підмінювати собою концептуальнихкласифікацій, що зберігають своє значення для психіатричної науки й практики(С. Ю. Циркин).
Синдромифункціональних психогенних розладів психічної діяльності. Тривожні й фобічнірозлади. Одержимість. Неврастенічний синдром. Афективні розлади. Суїцідальніреакції. Понад цінні ідеї… Маревні розлади. Шизоафективні розлади. Органічніпсихопатологічні симптоми. Психопатологічні синдроми при мозковій патології, щогостро розвивається. Психопатологічні синдроми при хронічній мозковійпатології. Посттравматичні стресові розлади. Синдроми ендогенних психічнихзахворювань. Афективні розлади, або розладу настрою
Психопатологія — це загальне вчення про закономірності психічних захворювань. Воно містить усобі семіологію — вивчення й опис окремих ознак психічних розладів (симптомів),тридцятилітніх у закономірному своєму сполученні психопатологічні синдроми. Крімтого, психопатологія вивчає особливості динаміки синдромів у процесі хвороби,загальні питання етіології й патогенезу психічних захворювань.
Психічнапатологія людини відрізняється більшою розмаїтістю клінічних проявів імеханізмів розладів психічної діяльності. Тому виявлення й вивчення їїзакономірностей натрапляє на більші труднощі. У зв'язку із цим деякими авторамипропонувалося вивчати загальні закономірності в рамках окремих нозологічнихформ або в окремих групах психічних захворювань. У такому виді загальне вченняпро психічні хвороби прийнято позначати як клінічну психопатологію.
Синдромифункціональних психогенних розладів психічної діяльності
Поняттяфункціонального в психіатрії вживається у двоякому змісті. З давніх часів воноприрівнювалося до поняття психогенного, тобто викликаного психічними факторами,що безпосередньо міняють щиросердечний стан людини. У них довгий час бачиласяосновна й головна причина психічних захворювань. З іншого боку, дофункціонального відносять психічні розлади, при яких відсутні морфологічнізміни в речовині головного мозку, його просторах, оболонках і посудинах, якіможуть бути виявлені за допомогою застосовуваних у медичній практиціпатологоанатомічних досліджень і з якими припустимо зв'язати порушенняпсихічної діяльності.
Інформативністьпоняття підвищується, коли терміни «функціональне» і «психогенне»уживаються спільно. Вони характеризують собою порушення в сфері найбільшскладних психічних функцій, що забезпечують вищий рівень відбиття людиноюсоціальних зв'язків і його адаптивне поводження. Французький психіатр П’єр Жані(1859 — 1947) писав: у кожній функції є нижчі й вищі частини. Є, крім того,частина особливо висока, що складається в пристосуванні до сукупності зовнішніхі внутрішніх умов. Так, функція харчування повинна відбутися в той момент, колия повинен взяти їжу на тім столі, серед от цих нових осіб, у присутності яких яще ніколи не був у такому положенні, надягти особливий костюм і пристосуватисвоє тіло й свій дух до зовсім особливих соціальних звичаїв. Це, по суті, усета ж функція харчування, але акт обіду в гостях зовсім не те ж фізіологічнеявище, що процес відділення підшлункової залози. Медицина не може ігноруватицього, тому що хвороба нас не запитує й не завжди вражає ті функції, які нам кращевідомі.
Психогеннізахворювання виникають не тільки у зв'язку із приголомшливими, драматичнимиподіями в житті чоло — століття, смертю близьких людей, загрозою життю й т.п.Психічний конфлікт, що веде до розвитку захворювання, частіше проявляється втім, що в людини виникають життєві труднощі, які він не має сил перебороти, алез якими не може й упокоритися. Виявити й розпізнати конфлікт, що послуживпричиною психічних розладів, буває важко не тільки тому, що багато хворихсвідомо приховують від лікаря події життя, які характеризують їх у невигідномудля себе світлі або являють собою сімейну таємницю, складні відносини з іншимилюдьми, розголошення яких представляється хворому небажаним. Нерідко тяжкіспогади, пов'язані з переживанням своєї провини й сорому, витісняються зісвідомості хворого, і він виявляється не в змозі їх відтворити. Подібнаситуація складається, наприклад, у жінки з високими моральними установками, щочерез обставини, що склалися вийшла заміж за нелюбиму людину й не можеперебороти внутрішньої ворожості до нього, відрази до його пещень і сексуальноїблизькості. Зберігаючись у сфері несвідомого, цей конфлікт проте викликає станстійкої емоційної напруги — фрустрація. Вона не знаходить природного вираженняв поводженні хворої, що диктується її моральністю й почуттям боргу. Така жінкапри бесіді з лікарем щиро запевняє його, що сімейне життя в неї зложиласяблагополучно.
Оцінити ступіньконфлікту і його патогенне значення не — можливо без обліку особливостейособистості хворого. Так, звільнення у зв'язку із серйозними недоглядами нароботі для особистості з розвиненим честолюбством і почуттям власногодостоїнства буде більшим потрясінням, що може повести до порушень психічноїдіяльності; та ж ситуація для особистості з вузьким колом соціальних інтересіві без самолюбних устремлінь буде переживатися лише як тимчасова неприємність.Зрив вищої нервової діяльності наступає лише тоді, коли психічний конфліктторкати найбільш уразливі для даної особистості сфери життєвих інтересів.Наприклад, для людини себелюбної патогенним стає психічний конфлікт, пов'язанийз переживанням почуття образи, заздрості, з невизнанням навколишніми йогодійсних або мнимих заслуг. Для людини, що не вміє іти на компроміс зі своєюсовістю, патогенної стає ситуація, при якій обставини змусили зробити неварті зїї погляду вчинки.
Індивідуальніособливості особистості людини оригінальні й неповторні. Але все-таки приуважному розгляді психологам і психіатрам удалося виділити деякі типовііндивідуальні особливості, які характеризуються більшою тенденцією до переходув патологічний стан. Німецький психіатр Карл Леонгард назвав їх акцентуаціямихарактеру. Вони не завжди впадають в око й не свідчать про патологічний станвищої нервової діяльності. У них потенційно закладені як можливостісоціально-позитивних досягнень, так і соціально-негативний заряд. Деякіособистості з'являються перед нами в негативному світлі лише тому, що життєвіобставини їм не сприяли, але цілком можливо, що під впливом інших обставин вонистали б неабиякими людьми.
Акцентуації Леонгардбачить у демонстративних особистостей, яким властиві здатність до витиснення зісвоєї пам'яті неприємних для себе фактів, необдуманість учинків, жвавістьфантазії, уміння вселяти до себе почуття симпатії й любові, талант перевтілення.На відміну від цього педантичним особистостям мало властиві механізмивитиснення. Їм властива розумність і обґрунтованість поводження, іпрацьовитість, акуратність. Ці якості високо оцінюються в суспільстві, хочачерез надмірну ретельність такі люди можуть серйозно ускладнити собі життя,особливо, якщо їм властивий зайвий страх перед відповідальністю. Посиленатурбота про своє здоров'я може послужити в них поштовхом до розвиткуіпохондрії. Порівняно повільний темп психічної діяльності зближає педантичних зособистостями, що застряють. Але в останніх повільність стосується в основному зацикленістьна емоційних переживаннях егоїстичного характеру, коли зачіпаються особистіінтереси й самолюбство даного суб'єкта. Такі люди чутливі, уразливі й мстиві,для них характерні також честолюбство, зарозумілість і самовпевненість,недовірливість і ревнивість. Ці риси, створюючи труднощі в спілкуванні злюдьми, в інших умовах можуть стати рушійною силою на шляху до творчихдосягнень, що дозволяють людині пишатися своїми реальними успіхами. Особливемісце займають збудливих особистостей, які керуються в житті не розсудливістю йлогікою, а потягами, інстинктами, неконтрольованими спонуканнями. Їм далекатерпимість, і вони не схильні шукати способи примирення у випадку конфлікту.Моральні підвалини в житті збудливих особистостей не грають помітної ролі,завдяки чому в них завжди зберігається підвищена схильність до здійсненнягрубого насильства й до розпущеного в сексуальному відношенні поводженню. Разомз тим в умовах, що вимагають від людини сміливості й божевільної рішучості,такі люди здатні виявити себе як неабиякі особистості.
Особистості якваріант норми зустрічаються серед населення, на думку Леонгарда, з такою жчастотою, як і «стандартний» тип людей. Але, крім них,спостерігаються патологічні або психопатичні особистості, до яких відносятьлюдей, що відхиляються від стандарту. Аномалії їхнього характеру й поводженняпроявляються не тільки в критичних ситуаціях, але й тоді, коли зовнішніобставини не перешкоджають нормальному плину життя. Відомий вітчизнянийпсихіатр Петро Борисович Ганнушкін (1875-1933) відносив до психопатичнихособистостей людей, які з раннього віку виявляють ряд особливостей, щовідрізняють їх від так званих нормальних людей і заважають їм безболісно длясебе й для інших пристосовуватися до навколишнього середовища. Властиві нимпатологічні властивості являють собою постійні, уроджені риси особистості, щоне піддаються протягом життя різким змінам. Вони визначають весь психічнийвигляд індивіда; існування в суб'єкта окремі елементарні невірності ще не даєпідстав зачислити його до психопатів. Психогенні патологічні реакції впсихопатичних особистостей виникають по механізмам, що й в «нормальному»психічному житті, але зі значно більшою легкістю.
При всьомурізноманітті типів аномальних, психопатичних особистостей більшості з нихвластива загальна особливість — психічна незрілість, інфантилізм: у дорослоїлюдини зберігаються риси характеру й поводження, властиві дитячому йпідлітковому віку. До них ставляться непрактичність, невміння самостійно й позрілому міркуванню вирішувати свої життєві проблеми. Замість цього в мотивахповодження переважають романтичні устремління, пристрасть до пригод, авантюр,екстравагантних знайомств, бажання бути формально вільним від існуючих усуспільстві неписаних законів і традицій, протиставляти себе ім. Характерніімпульсивні вчинки, тобто вчинки «з натхнення», без достатньогопередбачення їхніх наслідків. У важких життєвих обставинах не проявляєтьсявластива гармонічної особистості гнучкість, обережність, уміння, де треба,поступитися, не домагатися негайного досягнення бажаного. Без достатніх підставвиникають розпач, паніка або, навпроти, непереможна впертість і реакціїпротесту. Мислення однобоке, надмірно емоційне, судження відрізняютьсямаксималізмом — крайностями в оцінці людей і подій. Спроби виховного впливу напсихопатичну особистість натрапляють на більші труднощі у зв'язку з тим, щопсихопатичний суб'єкт неохоче засвоює чужий досвід і мало здатний учитися насвоєму, рівень самосвідомості особистості, як правило, низький.
Представляєвеликий теоретичний і практичний інтерес питання про те, чи існує зв'язок міжпсихічною незрілістю психопатичної особистості й біологічною незрілістюцентральної нервової системи. На це питання поки не можна дати ясна відповідь.Але спостереження показують, що описаний вище синдром конституціональноїаномалії зустрічається в психопатичних особистостей з більшою сталістю.Особливо характерно для більшості хворих наявність на ЕЕГ біполярно симетричнихтета-хвиль, що свідчать про затримку дозрівання головного мозку.
Середфункціональних психогенних розладів найбільш велику групу становлятьприкордонні стани, куди ставляться неврози й інші розповсюджені формизахворювань. Їхня особливість, як було відзначено вище, полягає в тім, щокількісні зміни психіки при них переважають над якісними. Іншими словами, усе,що характеризує психічну діяльність здорової людини в певних обставинах:реакції подразнення, коливання настрою, відчуття утоми, природна тривога засвоє здоров'я — при прикордонних станах стає настільки вираженим і стійким, щоприведе до дискомфорту й порушення адаптації людини в соціальному середовищі.
Близькістьмеханізмів патологічних психогенних розладів до механізмів психічних реакційздорової людини робить їхнє розмежування важким. У багатьох випадках однозначнерішення цієї проблеми виявляється неможливим. Складність її підсилюється тієюобставиною, що психогенні психічні порушення функціональної природи звичайноявляють собою форму психологічного захисту від нестерпно важкої для хворогожиттєвий ситуації, за допомогою якої хворому часто вдається досягти певної «вигоди».
Література
1.Личко О.Е. Психопатії й акцентуації характеру впідлітків. — К., 1983
2.Норакидзе В.Г. Методы исследования характера. – Тбилиси,1989
3. Практикум по психиатрии: Учеб. пособие. //Под ред. проф.М.В. Коркиной. — М., 2009
4.Бухановський А.О., Кутявин Ю.О., Литвак М.Е.Загальна психопатологія. — К., 2003.