КЛИНИЧЕСКАЯИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
БольнойФИО
Клиническийдиагноз:
Депрессивныйневроз на фоне органического заболевания головного мозга сосудистого генеза.
Психоорганическийсиндром IIстадия.
Куратор:студент 522 группы
Рожков ИванАлександрович
Срок курации:08.09.2006 – 13.09.2006
Оценка:
БАРНАУЛ 2006
Ф.И.О.
Возраст 50 лет
Образование 8 классов
Профессия нет
Семейное положениеЗамужем
Род занятий Работаетсторожем
Имеет ли инвалидность нет
Место жительства, адресг.Барнаул
Кем направлен в стационар
Причины госпитализации
Дата поступления
Жалобы на головные боли,чувство пульсирования в висках, возникающие при разговорах неприятного длябольной содержания, при ярком свете, громком звуке; раздражительность,слабость, быструю утомляемость, тревогу, ночные кошмары.
Историязаболевания
Больной себя считает с2002 года когда появились симптомы заболевания – головные боли, слабость,быстрая утомляемость, подавленное настроение, раздражительность, тревога.Заболевание свое связывает с тяжелой психической травмой (в течение одного годаумерли 5 близких родственников), также были конфликты в семье из-за пристрастиямужа к алкоголю, муж бил ее. Затем к уже перечисленным симптомам присоединилисьнарушение сна – просыпалась посреди ночи из-за кошмаров, долго не моглазаснуть, думала об умерших родственниках, отдохнувшей после сна себя нечувствовала. Летом 2002 года сама впервые обратилась в краевой психоневрологическийдиспансер, где ей был поставлен диагноз депрессивный невроз, лечиласьамбулаторно. После курса лечения отмечала улучшение своего состояния. Но черезнекоторое время заболевание возобновилось. Повторное возникновение симптомов снеблагоприятной обстановкой в доме – муж продолжал пить – беспокоилась за него,что он может потерять работу, переживала, что сама не работает. Летом 2003 годавновь прошла курс лечения амбулаторно, но эффект от лечения был еще менеепродолжительным. С тех пор проходит курс лечения ежегодно. В последнее времяотмечает ухудшение своего состояния при смене погоды, появилась потливость,ощущение жара, гиперемия кожи лица. Настоящее обострение связывает все с той жеобстановкой в семье, а также с переживаниями за сына, у которого появилсякрупный денежный долг. Со слов близких у больной появилась рассеянность,сбивчивость мыслей, которые она сама не замечает.
Историяжизни
ФИО, д.р. 02.07.1956г.Родилась в Барнауле, вторым ребенком в семье, кроме нее в семье 5 сыновей.Отношения в семье оценивает как хорошие. В школу пошла в 7 лет, в физическом иумственном развитии от сверстников не отставала, училась средне. Послеокончания 8 классов устроилась работать на моторный завод, так как в семье нехватало денег. Определенной специальности не приобрела, сменила несколько местработы (мыла полы в подъездах, работала сторожем). Несколько лет не могла найтиработу. Уже после начала заболевания пробовала работать вахтером в общежитии,но из-за большого потока людей у нее начинались сильные головные боли, пришлосьоставить работу. В настоящее время работает ночным сторожем. В детствеперенесла коревую краснуху, часто болела простудными заболеваниями. Былиподъемы АД до 210/130мм.рт.ст. 2 года назад был поставлен диагнозгипертоническая болезнь, с тех пор постоянно принимает гипотензивные препараты.Также со слов больной она страдает остеохондрозом шейного отдела позвоночника,желчнокаменной болезнью. В амбулаторной карте есть указание на наличиевертеброгенного нарушения мозгового кровообращения. Перенесенные туберкулез,болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Курение, злоупотреблениеалкоголем, употребление наркотических средств отрицает. Месячные начались в 14лет. Половая жизнь с 25 лет. Первая беременность закончилась срочными родами,протекала без патологии, роды через естественные родовые пути. Было еще двебеременности, которые закончились медицинскими абортами на ранних сроках. Внастоящее время менструаций нет первый месяц.
Настоящеесостояние больного
Общее состояние больнойудовлетворительное, сознание ясное. Внешний вид больной соответствует возрасту.Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая. Осанка прямая.Цвет кожных покровов телесный. Подкожно-жировой слой развит хорошо. Слизистаяоболочка полости рта розового цвета, влажная. Язык розовый, влажный, кореньобложен белым налетом.
Конфигурация суставов неизменена, суставы симметричные. Изменения окраски над суставами неопределяется. Степень развития мышечной системы умеренная. Деформации суставови искривления костей нет. Кожная температура над суставами не изменена. Формагрудной клетки нормостеническая, симметричная. Грудная клетка симметричноучаствует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений18 в минуту, дыхание ритмичное. Патологической пульсации в области сердца ивнесердечной области не выявлено.
Пульс синхронный на обеихруках, частота пульса 67 удара в минуту, ритмичный, мягкий, полный. Частотасердечных сокращений 67 в минуту, нормокардия, ритм правильный. АДs=130/80мм рт ст; АДd=130/80мм рт ст.
Акт дефекации имочеиспускания не нарушен.
Общемозговых симптомов(головной боли, рвоты, ригидности затылочных мышц, симптома Кернига) нет.Функции черепно-мозговых нервов не страдают. Параличей и парезов нет. Активныеи пассивные движения в полном объеме. В позе Ромберга устойчива. Походка неизменена, мимика живая. Поверхностная чувствительность и глубокое мышечноечувство не нарушены. Сухожильные рефлексы живые. Патологических рефлексов нет.
Психическийстатус
Внешний вид больнойсоответствует возрасту, мимика живая, поза удобная. Больная общительная,адекватно реагирует на окружающее, контакт установился быстро. Ориентировкабольной в месте, времени, собственной личности и окружающей обстановкесохранена. Нарушения объема, устойчивости и переключаемости внимания при беседене выявляются. Иллюзий, галлюцинаций, псевдогаллюцинаций, бредовых расстройствне выявлено. Хорошо воспроизводит давно прошедшие события личной и общественнойжизни. Хорошо воспроизводит недавние события. Пробелов и обманов памяти невыявлено. Интеллект соответствует возрасту, среде и полученному образованию.Настроение больной пониженное, эмоциональный статус снижен. Волевые процессы неснижены, но из-за постоянной слабости и быстрой утомляемости малоактивна. Вовремя беседы больная часто жалуется на свои соматические заболевания, но несчитает их причиной своего состояния. В будущее глядит с надеждой, хочет найтиработу в дневное время, считает, что нахождение днем вне дома улучшит еесостояние.
Предварительныйдиагноз и его обоснование
Исходя из жалоб больнойна раздражительность, слабость, быструю утомляемость, данных психическогостатуса о сниженных эмоциях, можно предположить у больной астенический синдром.
Исходя из
· жалоб на головныеболи, чувство пульсирования в висках, возникающие при разговорах неприятногодля больной содержания, при ярком свете, громком звуке, раздражительность,тревогу, ночные кошмары;
· данных анамнеза оналичии психической травмы (гибель близких родственников), наличиепсихотравмирующей ситуации (постоянные конфликты в семье из-за пристрастия мужак алкоголю, переживаний за сына из-за денежного долга, переживаний по поводусобственного состояния);
можно предположить, что убольной депрессивный синдром и нарушения психогенного характера.
На основании указаний ванамнезе на наличие у больной гипертонической болезни и вертеброгенногонарушения мозгового кровообращения можно предположить наличие у больнойорганического заболевания головного мозга сосудистого генеза.
Предварительный диагнозформулируется как депрессивный невроз с астеническим синдромом на фонеорганического заболевания головного мозга сосудистого генеза.
Данныедополнительных методов исследования
Исследования психическихпроцессов
Исследование мнестическихпроцессов выявило: снижение объема запоминания, медленная врабатываемость,прочность запоминания снижена.
Исследования внимания: потаблицам Шульте – снижение объема внимания, кривая работоспособности: 1мин15сек,
1мин 32сек, 1мин 4сек,1мин 25сек, 1мин 50сек.
Исследование мышлениявыявило: неравномерность процессов обобщения, тяготение к конкретике,эпизодические конкретно-ситуационные решения, рисунки скудные, небрежностьлиний.
Тест Лютера:неудовлетворенность, бесперспективность, уязвленное самолюбие, требовательностьк окружающим, обида, внешнеобвиняющие реакции, раздражительность, снижениенастроения, тревога, неуверенность, физический дискомфорт.
Лабораторныеисследования
1. Общий анализ крови:
· РОЭ=5мм\ч
· Лейкоциты=5.2х109
· Нв=138г\л
· Э=3; П\Я=2; С\Я=42;Л=51; М=4
2.Общий анализ мочи
· Относительнаяплотность 1008
· Реакция кислая
· Белок 0
· Лейкоциты 1-2
· Плоский эпителий2-3
3. Серологический анализкрови
· RW отрицательно
· HBs Agотрицательно
· AntiHCV отрицательно
4. Биохимический анализкрови
· Сахаркрови=4.8ммоль\л
· Протромбиновыйиндекс= 89%
· Фибриноген=3,8г\л
· Общий белок=82г\л
· Общийбилирубин=18.5 мкмоль\л
· Холестерин=3.9ммоль\л
· Диастаза=12.0мг\ч.мл
· Мочевина=5.6ммоль\л
· К=3.6моль\л
· Na=148ммоль\л
· АсТ=0.31мкмоль\ч.мл
· АлТ=0.42мкмоль\ч.мл
Клиническийдиагноз
Исходя из жалоб больнойна раздражительность, слабость, быструю утомляемость, данных психическогостатуса о сниженных эмоциях, можно предположить у больной астенический синдром.
Исходя из
· жалоб на головныеболи, чувство пульсирования в висках, возникающие при разговорах неприятногодля больной содержания, при ярком свете, громком звуке, раздражительность,тревогу, ночные кошмары;
· данных анамнеза оналичии психической травмы (гибель близких родственников), наличиепсихотравмирующей ситуации (постоянные конфликты в семье из-за пристрастия мужак алкоголю, переживаний за сына из-за денежного долга, переживаний по поводусобственного состояния);
можно предположить, что убольной депрессивный синдром и нарушения психогенного характера, а именноневроз.
На основании указаний ванамнезе на наличие у больной гипертонической болезни и вертеброгенногонарушения мозгового кровообращения можно предположить наличие у больнойорганического заболевания головного мозга сосудистого генеза.
Учитывая наличие убольной астении, объективно выявленных нарушений памяти (снижение объемазапоминания, медленная врабатываемость, прочность запоминания снижена), снижениеобъема внимания, рассеянности, вегетативных расстройств (головная боль,потливость, чувство жара, гиперемия кожи лица, ухудшение самочувствия при сменепогоды), а также наличие признаков органического поражения головного мозгасосудистого генеза можно предположить наличие у пациентки психоорганическогосиндрома, так как нарушения памяти выявляются объективно, то стадия процесса вторая.
Клинический диагнозформулируется как депрессивный невроз на фоне органического заболеванияголовного мозга сосудистого генеза. Психоорганический синдром, II стадия
Планлечения
Лечение проводить вусловиях стационара.
Показана консультацияпсихотерапевта.
Медикаментозная терапия:
1. раствор сульфатамагния 25% — 5,0 в/м №10
2. сибазон 0,005 1табна ночь
3. пирацетам 0,4 2таб3 раза в день
4. раствор кавентона2,0 в/в кап на 200мл физраствора №10
5. растворникотиновой кислоты 1мл в/м №10
Прогноз
В отношении выздоровленияпрогноз не благоприятный, так как Психоорганический синдром не имеет тенденциик регрессии, больная продолжает жить в условиях психотравмирующей ситуации. Вотношении трудоустройства прогноз благоприятный, если пациентки удастся найтиработу с учетом особенностей заболевания.
Г О У В ПО М З Р Ф
Алтайский государственныймедицинский университет
Кафедра психиатрии инаркологии Зав. Кафедрой: профессор Пивень Борис Николаевич Преподаватель:ассистент Лобачева Людмила Станиславовна
ДНЕВНИК
11.09.06
Состояние больной неизменилось, по-прежнему сохраняется слабость, раздражительность, утомляемость,тревожные мысли. АД 135/85мм рт ст
12.09.06
Улучшения своегосостояния больная не отмечает. Накануне вновь были головные боли, плохо спала,с трудом заставила себя встать утром, чувствовала разбитость. АД 140/80мм ртст.
13.09.06
Состояние больной неизменилось, по-прежнему сохраняется слабость, раздражительность, утомляемость,тревожные мысли. АД 130/90мм рт ст