Определение основных понятий

Содержание Определение психотерапии и содержание основных понятий. Интердисциплинарный характер психотерапии и ее основы. Механизмы лечебного действия психотерапии. Оценка эффективности психотерапии.
Семейная психотерапия. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПСИХОТЕРАПИИ И СОДЕРЖАНИЕ ОСНОВНЫХ ПОНЯТИЙ Психотерапия как научная дисциплина должна иметь свою теорию и методологию, собственный категориальный аппарат и терминологию и т. д., одним словом, все то, что характеризует самостоятельную научную дисциплину. Однако разнообразие направлений и течений, школ и конкретных методов психотерапии, основанных на различных теоретических подходах, приводит к тому, что в настоящее время не существует даже единого определения психотерапии. В литературе их насчитыва­ется около 400. Одни из них четко относят психотерапию к медицине, другие акцентируют внимание на психологических аспектах. Отечественная традиция состоит в том, что психотерапия определяется, прежде всего, как метод лечения, то есть входит в компетенцию медицины. Зарубежные определения психотерапии в большей сте­пени подчеркивают ее психологические аспекты. В качестве примера медицинского подхода к пониманию психотерапии, можно привести следующие ее определения, которые обязательно включают такие поня­тия, как лечебные воздействия, больной, здоровье или болезнь. Психотерапия — «система лечебных воздействий на психику и через психику — на организм человека»; — «специфическая эффективная форма воздействия на психику человека в целях обеспечения и сохранения его здоровья»; — «процесс лечебного воздействия на психику больного или группы больных, объединяющий лечение и воспитание». В качестве определений, в большей степени фиксирующих психологические подходы и включающих такие понятия, как межличностное взаимодействие, психо­логические средства, психологические проблемы и конфликты, отношения, установ­ки, эмоции, поведение, можно указать следующие: Психотерапия — «особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам ока­зывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем и затруднений психологического характера»; — «средство, использующее вербальные методики и межличностные взаимо­отношения с целью помочь человеку в модификации отношений и поведения, кото­рые интеллектуально, социально или эмоционально являются негативными»; — «длительное межличностное взаимодействие между двумя или более людь­ми, один из которых специализировался по коррекции человеческих взаимоотно­шений»; «персонализованная техника, которая представляет собой нечто среднее между; техникой планируемых изменений отношений, чувств и поведения человека, и познавательным процессом, который, в отличие от любого другого, ставит человека лицом к лицу с его внутренними конфликтами и противоречиями». Хотя является довольно общим, но при этом в какой-то мере объединяет эти два подхода определение Кратохвила: «Психотерапия представляет собой целенаправленное упорядочение нарушенной деятельности организма психологическими средствами». Обращает на себя внимание, что в определениях, которые условно можно на­звать медицинскими, психотерапия рассматривается как форма воздействия на пси­хику (и через психику — на организм), то есть подчеркивается объект воздействия. Психологический же подход акцентирует внимание не столько на объекте или предмете, сколько на средствах воздействия. И одна, и другая позиции являются объяснимыми. С одной стороны, психотерапия дословно означает леченное души (от греч: psyche — душа, therapeia — лечение), то есть указывает на объект воздей­ствия. С другой стороны, сходные по образованию термины — физиотерапия, фар­макотерапия, иглотерапия и пр. — указывают не на объект, а на средства воздей­ствия: физиотерапия — воздействие, лечение физикальными средствами, фармако­терапия — лечение медикаментозными средствами и т. д. Что является более адек­ватным и правильным, сказать трудно. Можно надеяться, что процесс развития психотерапии как научной дисциплины внесет когда-нибудь большую определен­ность и в сам этот термин. Однако следует обратить внимание на то, что понятие «воздействие» (вмешательство, интервенция) входит в самые различные опреде­ления психотерапии. Психотерапевтическое вмешательство. Психотерапевтическое вмешательство, или психотерапевтическая интервенция — это вид (тип, форма) психотерапевти­ческого воздействия, который характеризуется определенными целями и соответ­ствующим этим целям выбором средств воздействия, то есть методов. Термин пси­хотерапевтическое вмешательство может обозначать конкретный психотерапевти­ческий прием, например, разъяснение, уточнение, стимуляция, вербализация, интерпре­тация, конфронтация, научение, тренинг, советы и пр., а также более общую страте­гию поведения психотерапевта, которая тесным образом Связана с теоретической ориентацией (прежде всего, с пониманием природы того или иного расстройства и целями и задачами психотерапии). Психология и медицина применяют различные виды вмешательств (интервен­ций). Перре и Бауманн подразделяют все виды интервенций, используемые в меди­цине, на четыре группы: медикаментозные (фармакотерапия), хирургические, фи-зикальные (физиотерапия) и психологические (психотерапия). Психологические интервенции, или клиника-психологические интервенции и составляют сущность психотерапевтического вмешательства. С точки зрения указанных авторов, клинико-психологические интервенции характеризуются: I) выбором средств {методов); 2) функциями (развитие, профилактика, лечение, реабилитация); 3) целевой ориен­тацией процесса на достижение изменений; 4) теоретической базой (теоретическая психология); 5) эмпирической проверкой; 6) профессиональными действиями., Рассмотрим основные характеристики клинико-психологических интервенций. Методы клинико-психологических интервенций — это психологические сред­ства, которые выбирает психотерапевт. Они могут быть вербальными или невер­бальными, ориентированными в большей степени либо на когнитивные, либо на эмо­циональные, либо на поведенческие аспекты и реализуются в контексте взаимоот­ношений и взаимодействий между пациентом или пациентами (теми, кто нуждается в помощи) и психотерапевтом (тем, кто эту помощь оказывает). Типичными пси­хологическими средствами являются, беседа, тренировка (упражнения) или межлич­ностные взаимоотношения как фактор влияния и воздействия. Функции клини­ко-психологических интервенций состоят в профилактике, лечении, реабилитации и развитии. Клинико-психологические интервенции, выполняющие функцию лечения (терапии) и частично реабилитации, являются по своей сути психотерапевтически­ми интервенциями. Цели клинико-психологических интервенций отражают целевую ориентацию на достижение определенных изменений. Клинико-психологические интервенции могут быть направлены как на более общие, отдаленные цели, так и на конкретные, более близкие цели. Однако всегда психологические средства воздей­ствия должны четко соответствовать целям воздействия. Теоретическая обосно­ванность клинико-психологических интервенций состоит в ее взаимосвязи с опре­деленными психологическими теориями научной психологии. Эмпирическая про­верка клинико-психологических интервенций связана, прежде всего, с изучением их эффективности, они должны всегда осуществляться профессионалами.
Перре и Бауманн подчеркивают, что три последние характеристики (теорети­ческая обоснованность, эмпирическая проверка и профессиональные действия) являются существенными для разграничения клинико-психологических интервен­ций и иных существующих в настоящее время воздействий, которые либо базиру­ются на обыденной психологии, либо не имеют в своей основе никаких теорий, а также не подвергаются эмпирической проверке.
Сходных взглядов придерживаются Шмидхен и Бастин. Они выделяют три цели клинико-психологической интервенции в соответствии с различными фазами развития психических расстройств: профилактика, терапия и реабилитация. Клинико-психологическая интервенция, осуществляемая в целях терапии и реабилита­ции, является психотерапевтической интервенцией и соответствует термину психо­терапия. Исходя из понимания психотерапевтического вмешательства как общей стратегии поведения психотерапевта, непосредственно связанной с теоретической ориентацией, можно выделить три основных типа: психоаналитический, поведенческий и опытный (гуманистический). Каждый из них характеризуется собственной кон­цепцией здоровья и болезни, терапевтическими целями, плоскостью вмешательства и соответствующими приемами и средствами. Психологическая коррекция. Психологическая коррекция представляет собой направленное психологическое воздействие для полноценного развития и функ­ционирования индивида. Термин «психологическая коррекция» получил распрост­ранение в начале 70-х годов. В этот период психологи стали активно работать в области психотерапии, прежде всего, групповой. Длительные дискуссии о том, мо­жет ли психолог заниматься лечебной (психотерапевтической) работой, носили, преимущественно, теоретический характер, потому что на практике психологи не толь­ко хотели, могли и успешно реализовывали эту возможность, но и были в то время за счет базового психологического образования более подготовлены к такого рода деятельности, во всяком случае, к работе в качестве групповых психотерапевтов. Но поскольку психотерапия является лечебной практикой, а ею во закону может заниматься только врач, имеющий высшее медицинское образование, то распрост­ранение термина «психологическая коррекция» в определенной мере было направ­лено на преодоление этой ситуации: врач занимается психотерапией, а психолог — психологической коррекцией. Однако вопрос о соотношении понятия «психотера­пия» и «психологическая коррекция» остается открытым и сегодня, причем здесь можно указать на две основные точки зрения. Одна из них заключается в признании полной идентичности понятий «психо­логическая коррекция» и «психотерапия». Однако при этом не учитывается, что психологическая коррекция, как направленное психологические воздействие, реа­лизуется не только в медицине (можно указать две основные области ее примене­ния: психопрофилактика и собственно лечение — психотерапия), но и в других сферах человеческой практики, например, в педагогике. Даже обычное, обыденное человеческое общение может содержать в большей или в меньшей степени целенаправленно используемую психологическую коррекцию. Другая точка зрения основана на том, что психологическая коррекция преиму­щественно призвана решать задачи психопрофилактики на всех ее этапах, в том числе при осуществлении вторичной и третичной профилактики. Однако такое жесткое ограничение сферы применения в медицине психологи­ческой коррекции представляется в определенной степени искусственным. Во-пер­вых, если подобные представления кажутся вполне убедительными в отношении соматических заболеваний, то в области неврозов, например, полностью развести понятия «психологическая коррекция» и «психотерапия», «лечение» и «профилак­тика» не удается, так как невроз — это заболевание динамическое, при котором не всегда можно отделить состояние предболезни от собственно болезни; а сам про­цесс лечения в значительной степени включает в себя и вторичную профилакти­ку. Во-вторых, в настоящее время в системе восстановительного лечения различ­ных заболеваний все шире реализуется комплексный подход, учитывающий нали­чие в этиопатогенезе биологического, психологического и социального факторов, каждый из которых нуждается в лечебных или корригирующих воздействиях, со­ответствующих его природе. Если психологический фактор при том или ином за­болевании выступает как один из этиологических, то его коррекция в значитель­ной степени совпадает с содержанием психотерапии (одного из компонентов ле­чебного процесса). Определить общую схему соотношения психологической кор­рекции и психотерапии вне конкретной нозология практически невозможно. Зна­чение психологического фактора в этиопатогенезе того или иного заболевания определяет направленность психологической коррекции на решение собственно лечебных (психотерапевтических) задач и позволяет рассматривать методы пси­хологической коррекции как методы психотерапии! Таким образом, задачи психологической коррекции могут существенно варьировать от направленности на вто­ричную и третичную профилактику основного заболевания и первичную профи­лактику возникающих последствий вторичных невротических расстройств при соматической патологии до практически полной идентичности задачам психотерапии при неврозах (во всяком случае, в рамках различных психотерапевтических систем, направленных на личностные изменения). Следует также подчеркнуть, что как психотерапия, так и психопрофилактика не ограничивают свою практику лишь методами психологической коррекции, что еще раз указывает на разноуровневый, динамический характер соотношения задач и методов психологической коррекции и психотерапии, которые пересекаются, но полностью не исчерпывают друг друга. Об обоснованности использования понятия «психологическая коррекция» на­ряду с понятием «психологическое вмешательство» ответить однозначно доволь­но трудно. Их сопоставление обнаруживает очевидное сходство. Психологическая коррекция, так же как и психологическое вмешательство, понимается как целенап­равленное психологическое воздействие. Они реализуются в различных областях человеческой практики и осуществляются психологическими средствами. Психо­логическая коррекция в медицине может быть направлена на решение задач про­филактики, лечения (психотерапия) и реабилитации. Психологические вмешатель­ства в медицине (клинико-психологические вмешательства), как уже указывалось ранее, также выполняют функции профилактики, лечения и реабилитации. И пси­хологическая коррекция, и психологическое вмешательство, используемые с целью лечения, выполняют психотерапевтическую функцию. Очевидно, что по существу эти понятия совпадают. Возможно, наиболее точным и адекватным был бы термин «психологическое вмешательство с целью психологической коррекции», однако это слишком, громоздко. В отечественной литературе более распространенным являет­ся понятие «психологическая коррекция», а в зарубежной — «психологическое вмешательство». Теория психотерапии. В современной психотерапии теоретические проблемы приобретают особое значение С одной стороны, значимость теории обусловлена распространением в последние годы множества самых разнообразных методов психотерапии, достаточно широко использующихся в практике, но при этом далеко не всегда имеющими соответствующую теоретическую базу. С другой стороны, при обоснованности метода определенной теоретической концепцией, последняя не все­гда в полной мере осознается даже профессиональными психотерапевтами; Одна­ко именно теоретические представления, раскрывающие содержание понятий «нор­ма» и «отклонение» («дефект», «патология») и определяют характер и специфику психотерапевтических воздействий и позволяют осознанно их осуществлять. Обус­ловленность характера и направленности воздействий при устранении любого «де­фекта», например, технического, ни у кого не вызывает сомнения. Нужно иметь представление об общих принципах работы любого механизма, чтобы определить, в чем состоит дефект и, тем более, для того, чтобы устранить «поломку». В медицине в целом существует четкое соответствие между представлениями о норме, патоло­гии и системе воздействий (лечении), в психотерапевтической практике такое соответствие просматривается далеко не всегда. Если речь идет не просто о симпто­матическом лечении, а о психотерапии, направленной на личностные изменения, то здесь в качестве теории психотерапии выступает теоретическая психология, в част­ности, психология личности. При всем разнообразии психотерапевтических подхо­дов существует три основных направления в психотерапии, иными словами, три психотерапевтические теории (психодинамическая, поведенческая и гуманистическая, «опытная») соответственно трем основным направлениям психологии, и каждое из них характеризуется своим собственным подходом к пониманию личности и лич­ностных нарушений и логически связанной с этим собственной системой психоте­рапевтических воздействий.
Если в рамках психодинамического подхода в качестве основной детерминан­ты личностного развития и поведения рассматриваются бессознательные психические процессы, а невроз (и личностные расстройства) понимается как следствие конф­ликта между бессознательным и сознанием, то психотерапия будет направлена на достижение осознания этого конфликта и собственного бессознательного. Этой задаче подчинен и собственно психоаналитический метод. Осознание достигается за счет анализа (включающего определенные процедуры) свободных ассоциаций, символических проявлений бессознательного, а также сопротивления и переноса, Сама психоаналитическая процедура строится таким образом, чтобы способствовать проявлению бессознательного. Именно этим определяется содержание процесса психотерапии, степень его структурированности, стратегия и тактика психотерапев­та, его роль и позиция, уровень активности, интенсивность и частота сеансов и пр. Можно принимать или не принимать, разделять или не разделять основные поло­жения психоаналитической теории, но невозможно не видеть обоснованности каж­дого шага психоаналитика определенными теоретическими представлениями.
Представители поведенческого направления фокусируют свое внимание на поведении как единственной психологической реальности, доступной непосредствен­ному наблюдению. Норма — это адаптивное поведение, а невротический симптом или личностные расстройства рассматриваются как неадаптивное поведение, сфор­мировавшееся в результате неправильного научения. Таким образом, целью психо­логического вмешательства является научение, то есть замена неадаптивных форм поведения на адаптивные (эталонные, нормативные, правильные). Методически на­учение осуществляется на основании базовых теорий или моделей научения, суще­ствующих в бихевиоризме (классическое и оперантное обусловливание, научение по моделям, социальное научение). Не имея четких представлений о научно-психо­логических основах того или иного конкретного метода поведенческой психотера­пии, невозможно применять его эффективно. Поведение психотерапевта в рамках этого подхода строго обусловлено теоретической концепцией. Гуманистическое, или «опытное», направление исходит из признания уникаль­ности человеческой личности и в качестве основной потребности рассматривает потребность в самореализации и самоактуализации. В самом общем виде невроз является следствием невозможности самоактуализации, следствием блокирования этой потребности, что связано с недостаточным самопониманием и принятием себя, недостаточной целостностью Я. В этом случае целью психологического вмешатель­ства будет создание условий, в которых человек сможет пережить новый эмоцио­нальный опыт, способствующий осознанию и принятию себя, а также интеграции. Необходимость создания условий, в рамках которых человек получает наилучшие возможности для приобретения нового эмоционального опыта, определяет специ­фические особенности поведения психотерапевта, его роль, позицию, ориентацию и стиль. В рамках каждого из трех основных направлений существует разнообразие школ, но основные теоретические подходы являются общими. Можно вспомнить слова Хорни, которая, в значительной степени отойдя от ортодоксального психоанализа, тем не менее, писала: «Если рассматривать психоанализ как определенную систему взглядов на роль бессознательного и способов его выражения, а также как форму терапии, с помощью которой бессознательные процессы доводятся до сознания, то и моя система взглядов есть психоанализ». Только четкие представления о теоретической основе, на базе которой осуще­ствляется психотерапевтическое вмешательство, могут помочь в овладении основ­ными методами и навыками практической работы. Личностный подход в психотерапии. Это понятие отражает важнейший мето­дологический принцип медицины и медицинской психологии, традиционно подчер­киваемый в отечественной литературе. Личностный подход — это подход к боль­ному человеку как к целостной личности с учетом ее многогранности и всех инди­видуальных особенностей. Иногда различают личностный и индивидуальный подход. Последний прини­мает во внимание конкретные особенности, присущие данному человеку. Индиви­дуальный подход может включать и личностный (если при этом учитываются и личностные, и соматические характеристики), а может быть и более ограниченным (в том случае, когда учитываются только какие-либо отдельные личностные или отдельные соматические особенности). В целом личностный подход в психотера­пии реализуется в трех основных направлениях: 1) изучение личности больного, закономерностей ее развития и специфики нарушений в целях оптимизации психо­терапевтических воздействий; 2) учет личностных особенностей при использова­нии любых психотерапевтических методов; 3) ориентация психотерапевтического процесса на личностные изменения. Первые два аспекта касаются использования практически всех психотерапевтических методов. Третий относится к психотера­певтическим направлениям, целью которых является достижение личностных из­менений. Рассмотрим каждый из этих аспектов. Изучение личности больного, закономерностей ее развития и специфики нару­шений в целях оптимизации психотерапевтических воздействий. Очевидно, что в психотерапии личностный подход реализуется в полной мере. По сути психотера­пия является инструментом реализации личностного подхода. Поэтому психотера­певтическое воздействие предполагает знание врачом основ медицинской психо­логии, объект изучения которой — личность больного; Развитие психотерапии тесно связано с разработкой учения о личности, ее механизмах, закономерностях и расстройствах ее функционирования. Реализация личностного подхода в психотера­пии предполагает детальное изучение личности больного, особенностей его эмоци­онального реагирования, мотивации, поведения и их трансформации в процессе за­болеваний. Такая информация необходима для решения задач патогенетической и дифференциальной диагностики, лечебно-восстановительной, психотерапевтической и психокоррекционной практики. Она необходима также для лечебно-профилакти­ческой работы в соматической клинике с учетом психосоциальных реакций на со­матические болезни и их последствия. Одной из узловых проблем здесь является разграничение преморбидных особенностей личности и характеристик, привнесен­ных заболеванием и его развитием. Другая важная задача исследования личности больного состоит в определении участия психологического компонента в генезе различных заболеваний: от большого круга болезней, в этиопатогенезе которых психологическому фактору принадлежит решающая (неврозы) или существенная роль (другие пограничные расстройства, психосоматические заболевания) или в которых психический фактор проявляется как реакция личности на болезнь, при­водящая к изменению психологического функционирования индивида в связи с соматическим расстройством. Учет личностных особенностей важен при использовании любых психотерапев­тических методов. Понятие «личностный подход» является широким и распрост­раняется на все психотерапевтические методы, в том числе и на симптомоориентированные, решающие тактические задачи. Это означает, что любое психотерапев­тическое воздействие (а также сам выбор методов) должно учитывать личност­ные особенности пациента и специфику личностных нарушений, анамнез жизни и болезни, установки и отношения, особенности поведения и эмоционального реаги­рования, симптоматику и ситуации, в которых она проявляется и усиливается и т. п. Так, например, в суггестивной психотерапии выбор применяемых методов и их направленность (внушение в состоянии бодрствования, косвенное внушение) зави­сят от особенностей личности больного, его внушаемости и податливости гипнозу, степени личностных изменений, связанных с болезнью, отношения больного к сво­ему заболеванию и т. п.
Ориентация психотерапевтического процесса на личностные изменения — это аспект личностного подхода в психотерапии и отражает направленность психоте­рапевтической системы на достижение личностных изменений, а не только на ре­дукцию симптоматики. Такие психотерапевтические школы часто называют личностно-ориентированными. Само название указывает, что здесь понятие личности является центральным. В личностно-ориентированной психотерапии наиболее на­глядно реализуется личностный подход, а ее многочисленные методы и приемы базируются на различных теориях и концепциях личности (например, психоанали­тической, гуманистической и т. д.). Следует различать личностный подход в психотерапии и личностно-ориентированную психотерапию в целом от конкретной пси­хотерапевтической школы — личностно-ориентированной (реконструктивной) пси­хотерапии, — которая представляет собой не общий подход или общую ориентацию на личностные изменения, а самостоятельную психотерапевтическую систему с собственной концепцией личности и личностных нарушений.
Общие факторы психотерапии. Прогресс в психотерапии в настоящее время проявляется не только в разработке, новых методов, но и в попытке синтеза кон­цепций и технических приемов, поиска более гибкой интегративной психотерапев­тической парадигмы. Время покажет, насколько возможно создание такой интегративной модели. Однако одной из существенных предпосылок ее развития являет­ся изучение общих факторов психотерапии, характерных для ее различных направ­лений, форм в методов. Актуальность определения и исследования общих факторов психотерапии при­знается большинством исследователей и практиков в области психотерапии. Это­му способствовал, во-первых, поиск общих базовых процессов для всех направле­ний психотерапии; во-вторых, все большее признание того, что различные методы психотерапии могут иметь больше сходств, чем различий; в-третьих, констатация примерно равной эффективности лечения в отдаленном периоде (непосредствен­ные результаты лечения могут иметь значительные расхождения) независимо от формы психотерапии; в-четвертых, представления об особой значимости взаимоот­ношений «психотерапевт-пациент» в рамках практически всех психотерапевтических подходов. Изучение и анализ процесса психотерапии предполагает рассмотрение взаимо­связей между характеристиками пациента, психотерапевта и лечебного метода. Поэтому и поиск общих факторов психотерапии тоже связан с анализом того, что происходит с пациентом при использовании самых разнообразных психотерапев­тических подходов, что объединяет поведение психотерапевтов вне зависимости от их теоретической ориентации, какие общие этапы характерны для психотерапевти­ческого процесса. В качестве общих факторов психотерапии, с точки зрения того, что происхо­дит с пациентом, обычно указывают: 1) обращение к сфере эмоциональных отношений; 2) самопонимание, принимаемое пациентом и психотерапевтом; 3) предоставление и получение информации; 4) укрепление веры больного в выздоровление; 5) накопление доложительного опыта; 6) облегчение выхода эмоций. Перечисленные факторы по сути совпадают с механизмами лечебного действия психотерапии и отражают когнитивные (2, 3), эмоциональные (1, 4, 5, 6) и поведен­ческие (5) процессы, способствующие успешности психотерапии и в большей или меньшей степени представленные практически во всех психотерапевтических сис­темах. В качестве общих элементов стиля и стратегии поведения психотерапевта, вне зависимости от теоретической ориентации, выделяют: 1) целевую ориентацию М достижение позитивных изменений; 2) внимание к взаимоотношениям «пациент-психотерапевт»; 3) сочетание принципов «там и тогда» и «здесь и теперь» (то есть использова­ние в ходе психотерапии как материала, связанного с историей жизни пациента, так и с актуальным поведением и межличностным взаимодействием пациента в про­цессе психотерапии). Общие факторы психотерапии могут также рассматриваться с точки зрения ее этапов. Общий поэтапный характер или последовательность процесса психотера­пии (по существу речь идет о последовательном изменения конкретных задач) наиболее отчетливо просматривается в рамках психотерапевтических направлений, ориентированных на личностные изменения, и может быть представлен следующим образом: 1) установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество, создание мотивации к психотерапии; 2) прояснение (понимание психотерапевтом и, в определенной степени, пациен­том) причин и механизмов формирования симптомов, возникновения эмоциональ­ных и поведенческих нарушений; 3) определение «психотерапевтических мишеней»; 4) применение конкретных методов и техник, направленных на достижение из­менений (когнитивных, эмоциональных, поведенческих) и приводящих в дальней­шем к редукции симптоматики; 5) закрепление достигнутых результатов; 6) окончание курса психотерапии (в частности, решение проблем, связанных с возможной зависимостью от психотерапевта). Показания к психотерапии. Комплексный подход к лечению различных за­болеваний, учитывающий наличие в этиопатогенезе трех факторов (биологическое-то, психологического и социального), обусловливает необходимость корректирую­щих воздействий, которые соответствовали бы природе каждого фактора. Это означает, что психотерапия как основной или дополнительный вид терапии может применяться в комплексной системе лечения пациентов с самыми разнообразными заболеваниями. Однако удельный вес психотерапевтических воздействий, их общая направленность, объем и глубина определяются рядом факторов, которые и рас­сматриваются как показания (индикация) к психотерапии. Показания к психотерапии определяются ролью психологического фактора в этиопатогенеэе заболевания, а также возможными последствиями перенесенного ранее или текущего заболевания. Наиболее существенным показанием к психотерапевтической работе с конкрет­ным пациентом является роль психологического фактора в возникновении и тече­нии болезни. Чем больше удельный вес психологического фактора в этиопатоге­незе заболевания, тем более показана психотерапия и тем большее место она зани­мает в системе лечебных воздействий. Иными словами, чем более выражена пси­хогенная природа заболевания (то есть, чем более понятна связь между ситуацией, личностью и болезнью), тем более адекватным и необходимым становится приме­нение психотерапевтических методов. Показания к психотерапии также обусловлены возможными последствиями заболевания. Понятие «последствия заболевания» можно конкретизировать. Они могут быть связаны с клиническими, психологическими и социально-психологиче­скими проблемами. Во-первых, это возможная вторичная невротизация, то есть ма­нифестация невротической симптоматики, вызванная не первичными психологиче­скими причинами, а психотравмирующей ситуацией, в качестве которой выступает основное заболевание. Во-вторых, это реакция личности на болезнь, которая может, как способствовать процессу лечения, так и препятствовать ему. Неадекват­ная реакция личности на болезнь (например, анозогнозическая или, напротив, ипо­хондрическая и т. д.) также нуждается в коррекции психотерапевтическими мето­дами. В-третьих, речь может идти о наличии психологических и социально-психо­логических последствий. Тяжелая болезнь, изменяющая привычный образ жизни пациента, может приводить к изменению социального статуса; невозможности реа­лизации и удовлетворения значимых для личности отношений, установок, потреб­ностей, стремлений; изменениям в семейной и профессиональной сферах; сужению круга контактов и интересов; снижению работоспособности, уровня активности и мотивационных компонентов; неуверенности в себе и снижению самооценки; фор­мированию неадекватных стереотипов эмоционального и поведенческого реагиро­вания и пр. В-четвертых, в процессе длительного или хронического заболевания возможна динамическая трансформация личностных особенностей, то есть форми­рование в ходе болезни повышенной сенситивности, тревожности, мнительности, эгоцентрично и пр., нуждающихся в корригирующих воздействиях. Безуслов­но, что в каждом конкретном случае показания к психотерапии определяются не только нозологической принадлежностью, но и индивидуально-психологическими особенностями пациента, его мотивацией к участию в психотерапевтической работе.
ИНТЕРДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ХАРАКТЕР ПСИХОТЕРАПИИ И ЕЕ ОСНОВЫ Психотерапия как система, использующая для лечебного воздействия психологи­ческие средства, является точкой пересечения ряда областей знания: медицины, пси­хологии, социологии, педагогики и др. Интердисциплинарность как понятие полу­чила особое распространение в связи с научно-техническим прогрессом, когда ста­ли возникать быстро развивавшиеся пограничные дисциплины и одновременно происходила дифференциация областей науки, опиравшихся на различные традиционные дисциплины (их способы подхода к проблеме и методы), например социаль­ной антропологии, молекулярной биологии и др. Специфика психотерапии заклю­чается в том, что ее объектом и одновременно инструментом служит одно из наи­более сложных образований — человеческая психика. В связи со сложностью объекта психотерапии возникает необходимость включения и использования до­стижений, методов и способов работы из других областей науки.
Несмотря на очевидный интердисциплинарный характер психотерапии, она, конечно, остается лечебной медицинской специальностью, а учет и разработка ее клинических основ имеют сегодня по-прежнему первостепенное значение (Карвасарский). И как лечебный метод психотерапия, так или иначе, тесно связана со все­ми другими клиническими дисциплинами. Современное понимание болезни как био­психосоциального явления ведет к признанию наличия психотерапевтических за­дач практически во всех клинических дисциплинах. Интердисциплинарный характер психотерапии определяется широким исполь­зованием ее прежде всего при психогенных расстройствах, в патогенезе которых сложнейшим образом сочетаются в качестве ведущих психосоциальные факторы и в различной степени выраженности факторы биологической природы. При сома­тических заболеваниях применение психотерапии предполагает знание соответству­ющих разделов внутренних болезней, психосоматических соотношений. Интердисциплинарный характер психотерапии проявляется также в лечебно-реабилитационном процессе при широком круге заболеваний, особенно при хрони­ческом их течении (Кабанов). В ходе реабилитации с каждом этапом возрастает необходимость все более интенсивного включения больного в социальную жизнь (вначале в терапевтической, а затем и во в не терапевтической среде), поэтому пси­хотерапевтические мероприятия приобретают важную роль. Поле действия психо­терапии достаточно широкое, и при соответствующих модификациях психотерапев­тические методы могут быть использованы также для решения психогигиенических, психопрофилактических и иных задач. Психотерапия тесно связана также с общей и медицинской психологией, соци­ологией, социальной психологией. В психотерапевтической работе с группами па­циентов особое значение имеют феномены и закономерности социальных интеракций, коммуникации, групповой динамики. Этим обусловлено тесное сотрудничество в лечебной практике врача-психотерапевта и психолога. В свою очередь, психоте­рапия способствует развитию социальных наук благодаря исследованиям, опираю­щимся на специфический научный подход. Ввиду включения в психотерапию все большего числа специальных конкретных приемов расширяются ее связи «искус­ством, музыкой, лингвистикой и с другими областями знаний с учетом значения их достижений для психотерапевтического процесса. Интердисциплинарный характер психотерапии отражается также в организа­ции психотерапевтической службы и образования в области психотерапии. Рас­ширяется сеть психотерапевтических кабинетов поликлиник и стационаров. Психотерапия включается в территориальные программы обязательного медицин­ского страхования, увеличивается количество кабинетов психологической коррек­ции на промышленных предприятиях, служб психологического консультирования. Интеграция психотерапии в медицину осуществляется и через семейных врачей, врачей разных специальностей — невропатологов, кардиологов, онкологов и др. Новые требования к психотерапии, более четкое определение ее места среди других медицинских дисциплин, разработка критериев эффективности и профес­сионализма предполагают создание комплекса преемственных и взаимосвязанных программ, которые позволят осуществить более качественную подготовку психо­терапевтов и других специалистов, использующих в своей работе психотерапию. Интердисциплинарный характер психотерапии можно рассматривать как этап, развития психотерапии: научные направления, которые прошли уже фазу интердисциплинарности, становятся самостоятельными, в полной мере независимыми от тех дисциплин, на основе которых они формировались. Рассматривая перспективы развития психотерапии, можно полагать, что включение во всю медицинскую дея­тельность — диагностическую, терапевтическую, реабилитационную, профилактиче­скую — элементов психотерапии способствовало бы более полной реализации ин­тердисциплинарного характера психотерапии. МЕХАНИЗМЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ПСИХОТЕРАПИИ Основные механизмы лечебного действия психотерапии целесообразно рассмотреть в соответствии с тремя важнейшими планами функционирования человека: эмоци­ональным (корригирующий эмоциональный опыт), познавательным/когнитивным (конфронтация) и поведенческим (научение). В процессе индивидуальной психотерапии преимущественно с эмоциональной сферой связаны также безусловное принятие, толерантность, интерес, симпатия, за­бота, катарсис, переживание сильных эмоций, проявление интенсивных личных чувств, альтруизм, перенос, идентификация. В этой же плоскости, но с ориентированностью в будущее, находятся вера и надежда, которые выражают частично осознанную возможность достижения цели. Внушение и поддержание надежды, веры в выздоровление имеют место при всех видах психотерапии. В качестве основного механизма лечебного действия они выступают при использовании прямых суггестивных внушений, плацебо-терапии и некоторых других. Появление и укрепление веры у пациента в успешность психо­терапии неразрывно связано с верой психотерапевта в себя и в эффективность применяемого им метода. Способность врача с первых встреч «заразить» больно­го уверенностью часто предопределяет успех последующих действий специалиста. Вера в выздоровление и возникновение положительной перспективы, появление надежды неотделимы друг от друга и обращены, прежде всего, к «здоровой части» личности. Информация больных с хорошими результатами от проведенного лече­ния усиливает действие этих факторов. Появление перспективы становится новым мотивом, помогающим продолжать лечение и преодолевать трудности. Преимущественно к когнитивной сфере относятся получение новой информа­ции, советы и рекомендации, интеллектуализация, обратная связь, самоэксплорация, тестирование реальности, универсальность (осознание и ощущение общности). В эту группу входят механизмы лечебного действия, которые в значительной степени снижают уровень неопределенности представлений пациента о своей болезни, лич­ностных проблемах, ближайших целях и задачах, что приводит к дистанцированию от значимых переживаний, которые послужили источником декомпенсации, их обес­цениванию. Происходит расширение образа Я за счет включения в него прежде отвергаемых аспектов: представления о себе, своем поведении, целях, способах их реализации. В некоторых видах психотерапии изменения в этой плоскости явля­ются определяющими — в рациональной, когнитивной, рационально-эмоциональной, личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и др.
К поведенческой сфере могут быть отнесены имитационное научение (подра­жание), десенсибилизация, экспериментирование с новыми формами поведения, при­обретение навыков социализации. Научение в широком смысле при разных фор­мах психотерапии происходит как прямо — через инструкции, рекомендации, команды, советы, так и косвенно — путем наблюдения, моделирования, явного и не­явного использования поощрения и наказания (чаще в форме социального неодоб­рения, неприятия).
Механизмы лечебного действия групповой психотерапии. Вопрос о том, за счет чего достигается лечебный эффект групповой психотерапии, привлекает широкое внимание исследователей. Одна из первых попыток изучения и анализа механиз­мов лечебного действия групповой психотерапии принадлежит Корзини и Розенбергу. Выделяют три основные пути исследования механизмов лечебного действия групповой психотерапии: опрос пациентов, прошедших курс групповой психотера­пии; изучение теоретических представлений и опыта групповых психотерапевтов (опрос психотерапевтов); проведение экспериментальных исследований, позволя­ющих выявить взаимосвязи между различными переменными психотерапевтиче­ского процесса в группе (например, состав группы, применяемые техники, тактика психотерапевта и пр.) и эффективностью лечения. Подробный анализ механизмов лечебного действия групповой психотерапии представлен в работах Ялома и Кратохвила. Ялом в качестве основных механизмов лечебного действия групповой психотерапии выделяет следующие. 1. Сообщение информации: получение пациентом в ходе групповой психотера­пии разнообразных сведений об особенностях человеческого поведения, межлич­ностного взаимодействия, конфликтов, нервно-психического здоровья и пр.; выяс­нение причин возникновения и развития нарушений; информация о сущности пси­хотерапии и ходе психотерапевтического процесса; информационный обмен между участниками группы. Подобная информация поступает не столько дидактически, сколько в процессе общения с другими и знакомства с их проблемами. 2. Внушение надежды: появление надежды на успех лечения под влиянием улучшения состояния других пациентов и собственных достижений. Успешные, продвинутые в психотерапии пациенты служат остальным в качестве позитивной модели, открывая им оптимистические перспективы. Наиболее сильно этот фактор действует в открытых психотерапевтических группах. 3. Универсальность страданий: переживание и понимание пациентом того, что он не одинок, что другие члены группы также имеют проблемы, конфликты, пере­живания, симптомы. Такое понимание способствует преодолению эгоцентрической позиции и появлению чувства общности и солидарности с другими, а также повы­шает самооценку. 4. Альтруизм: возможность в процессе групповой психотерапии помогать друг другу, делать что-то для другого. Помогая другим, пациент становится более уве­ренным в себе, он ощущает себя способным быть полезным и нужным, начинает уважать себя и верить в собственные возможности. Особенно важны такие пере­живания для пациентов с низкой самооценкой. Корригирующая рекапитуляция первичной семейной группы: здесь речь идет о переработке проблематики, корни которой лежат в родительской семье пациента. Пациенты обнаруживают в группе проблемы и переживания, идущие из родитель­ской семьи, чувства и способы поведения, характерные для семейных отношений и отношений с родителями в прошлом. При этом исходят из того, что в группе паци­ент вступает в отношения, играет роли, занимает позиции, сходные с теми, которые были у него в родительской семье: его отношения с психотерапевтом в определен­ной степени повторяют или воспроизводят его отношения с родителями, а отноше­ния с другими участниками группы — отношения с другими членами семьи (бра­тьями, сестрами и др.). Например, в детстве пациент испытывал недостаток внима­ния и любви со стороны родителей. Эта потребность являлась фрустрированной (и, как правило, неосознаваемой) и в дальнейшем его поведение во многом может быть направлено на то, чтобы получить эту любовь и признание со стороны окру­жающих, даже в ущерб удовлетворению других, «взрослых» потребностей личнос­ти. В группе такой пациент обычно ведет себя таким образом, чтобы привлечь вни­мание, добиться расположения, принятия и любви со стороны психотерапевта. Ана­лизируя особенности его взаимодействия с психотерапевтом в группе, можно по­мочь пациенту увидеть и понять, когда ранее и к кому он испытывал такие же чувства и вел себя подобным образом. Выявление, анализ и осознание прошлых эмоциональных отношений и поведенческих стереотипов, проявляющихся в груп­пе, дает возможность их терапевтической переработки и реконструкции. 6. Развитие техники межличностного общения: пациенты в группе имеют воз­можность за счет обратной связи и анализа собственных переживаний увидеть свое неадекватное межличностное взаимодействие и в ситуации взаимного принятия изменить его, выработать и закрепить новые, более конструктивные способы пове­дения и общения. 7. Имитационное поведение: пациент может обучаться более конструктивным способам поведения за счет подражания психотерапевту и другим успешным чле­нам группы. Очевидно, что в большей степени образцом для подражания является психотерапевт и это накладывает определенные ограничения на его поведение, предъявляет особые требования к его самоконтролю и саморегуляции. Ялом счи­тает, что многие психотерапевты явно недооценивают роль этого фактора, «на са­мом же деле, у курящих трубку терапевтов получаются курящие трубку пациен­ты». 8. Интерперсональное влияние: этот фактор является важнейшим и наиболее специфичным для групповой психотерапии. Если все другие факторы в меньшей степени, но действуют и в индивидуальной психотерапии, то этот фактор характе­ризует основные механизмы лечебного действия именно групповой психотерапии. В этом факторе можно выделить три основных аспекта. Первое — это получение новой информации о себе за счет обратной связи, что приводит к изменению и расширению представления о себе образа «Я», то есть кон­фронтация. Второе — это возможность возникновения в группе эмоционально зна­чимых ситуаций, которые были у пациента ранее и с которыми он в прошлом не мог справиться, их вычленение, анализ, осознание и переработка, то есть корректив­ный эмоциональный опыт. Третье — возможность увидеть в группе особенности своего поведения, его неэффективность и неконструктивность, а также обучение новым формам поведения и закрепление их в процессе группового взаимодействия, то есть научение. 9. Групповая сплоченность: привлекательность группы для ее членов, желание остаться в группе, чувство принадлежности к группе, доверие, принятие друг дру­гом и группой как целым, чувство «Мы» группы. Групповая сплоченность рассмат­ривается в групповой психотерапии как фактор, аналогичный отношениям «психо­терапевт-пациент» в индивидуальной психотерапии. 10. Катарсис: отреагирование, эмоциональная разгрузка, «очищение», выраже­ние сильных чувств в группе. Кратохвил в качестве основных механизмов лечебного действия групповой психотерапии указывает следующие: участие в группе, эмоциональную поддержку, самоисследование и самоуправление, обратную связь или конфронтацию, контроль, коррективный эмоциональный опыт, проверку и обучение новым способам поведе­ния, получение информации и развитие социальных навыков.
В качестве основных механизмов лечебного действия групповой психотерапии пациенты чаще указывают: осознание (самого себя и других людей), переживание в группе положительных эмоций (в отношении самого себя, других членов группы, и группы в целом, положительных эмоций других членов группы), приобретение новых способов поведения и эмоционального реагирования (прежде всего, меж­личностного взаимодействия и поведения в эмоционально напряженных ситуаци­ях).
Если сгруппировать механизмы лечебного действия групповой психотерапии, описываемые различными авторами, а также учесть результаты опроса пациентов, то можно выделить три основных механизма. Это — конфронтация, корригирую­щее эмоциональное переживание (коррективный эмоциональный опыт) и научение, которые охватывают все три плоскости изменений — когнитивную, эмоциональ­ную и поведенческую. Конфронтация, по мнению большинства авторов, является ведущим механиз­мом лечебного действия групповой психотерапии. Конфронтация понимается как «столкновение» пациента с самим собой, со своими проблемами, конфликтами, уста­новками, отношениями, эмоциональными и поведенческими стереотипами и осуще­ствляется за счет обратной связи между членами группы и группой как целым. Понятие обратной связи является очень важным для групповой психотерапии. Вообще феномен обратной связи проявляется в тех ситуациях, когда субъект вос­приятия имеет возможность получить от партнера по общению информацию о том, как он воспринимается. Таким образом, обратная связь является источником ин­формации для человека, но как источник информации отличается от интепретации. Интерпретация может быть неадекватной, неточной, искаженной под влиянием соб­ственной проекции интерпретатора. В отличие от интерпретации, обратная связь в строгом ее понимании уже сама по себе «правильна», она является информацией о том, как реагируют другие на поведение человека. Вопрос о том, может ли обратная связь содержать элементы интерпретации, однозначного ответа не находит. В психотерапевтической группе, благодаря наличию обратной связи, каждый из участников получает информацию о том, какие реакции у окружающих вызывает его поведение, как он воспринимается другими, как они реагируют на его поведение, как понимают и интерпретируют его, как его поведение воздействует на дру­гих, в каких случаях его интерпретация эмоционального содержания межличност­ной ситуации оказывается неадекватной и влечет за собой столь же неадекватную реакцию окружающих, каковы, с точки зрения других, цели и мотивы его поведе­ния, насколько его актуальное поведение способствует достижению этих целей, какие эмоциональные и поведенческие стереотипы для него характерны, какую связь видят другие между его прошлым и актуальным опытом и поведением и т. д. Обратная связь дает возможность участнику группы понять и оценить собственную роль в типичных для него межличностных конфликтах и тем самым осознать собствен­ные проблемы, соотнося прошлое и настоящее. Обратная связь существует и в рамках индивидуальной психотерапии, однако здесь ее содержание весьма ограниченно. В групповой психотерапии обратная связь многопланова, поскольку осуществляется между каждым из членов группы и группой как целым. Психотерапевтическая группа предоставляет пациенту не просто об­ратную связь — информацию о том, как он воспринимается другим человеком, но дифференцированную обратную связь, обратную связь от всех участников груп­пы, которые могут по-разному воспринимать и понимать его поведение и по-разно­му на него реагировать. Таким образом, пациент видит Себя во множестве «зер­кал», по-разному отражающих различные стороны его личности. Дифференциро­ванная обратная связь дает не только разноплановую информацию для совершен­ствования самопонимания, но и помогает пациенту научиться различать собствен­ное поведение. Реакция самого пациента на информацию, содержащуюся в обратной связи, также представляет интерес, как для других участников группы, так и для самого пациента, позволяя ему увидеть значимые аспекты собственной личности и свои реакции на рассогласование образа «Я» с восприятием окружающих. Перера­ботка и интеграция содержания обратной связи в процессе групповой психотера­пии обеспечивает коррекцию неадекватных личностных образований и способствует формированию более целостного и адекватного образа «Я», представления о себе и самопонимания в целом. Расширение (или формирование) образа «Я» за счет интег­рации содержания обратной связи является процессом, присущим не только психотерапии, но и процессу формирования и развития человеческой личности. Извест­но, что становление отношения к себе, самооценки, образа «Я» в целом происходит у ребенка только в условиях определенной группы (семьи, сверстников и др.) под воздействием отраженных оценок окружающих. Групповая психотерапия исполь­зует обратную связь для коррекции неадекватного представления о себе и самопонимания в целом. Для создания в психотерапевтической группе эффективной системы обратной связи необходима определенная атмосфера, характеризующаяся, прежде всего, вза­имным принятием, чувством психологической безопасности, доброжелательностью, взаимной заинтересованностью, а также наличием у пациентов мотивации к учас­тию в работе психотерапевтической группы и проявлением «размораживания», при котором участники группы готовы и могут быть искренними, открытыми и отказаться от привычных, сложившихся способов восприятия и взаимодействия, обнаружив их недостаточность и несовершенство. Обратная связь в группе более эф­фективна, если она не отсрочена, то есть если предоставляется пациенту непосред­ственно в момент наблюдения его поведения, а не через некоторое время, когда ситуация перестает быть актуальной и значимой или когда уже вступили в дей­ствие механизмы психологической защиты. Эффективная обратная связь являет­ся в большей степени описательной или содержит скорее эмоциональные реакции на поведение участника группы, чем интерпретации, оценки и критику. Более эф­фективной будет также дифференцированная обратная связь, поступающая к па­циенту от нескольких участников группы, поскольку она представляется ему бо­лее достоверной и может оказать на него большее влияние. В самосознании или образе «Я» выделяют 4 области: открытую — то, что знает о себе сам человек и знают о нем другие; закрытую или неизвестную — то, что человек не знает о себе и не знают о нем другие; скрытую — то, что человек знает о себе сам, но не знают другие; слепую — то, что человек не знает о себе, но знают другие. Обратная связь несет информацию, позволяющую пациенту уменьшить именно последнюю, слепую область самосознания и тем самым расширять и повы­шать адекватность собственного образа «Я». Корригирующее эмоциональное переживание, или коррективный эмоциональ­ный опыт, включает несколько аспектов, и прежде всего — эмоциональную под­держку. Эмоциональная поддержка означает для пациента принятие его группой, признание его человеческой ценности и значимости, уникальности его внутреннего мира, готовность понимать его, исходя из него самого, его собственных отношений, установок и ценностей. Конструктивная переработка содержания обратной связи, становление адекватного самопонимания предполагает принятие пациентом новой информации, которая часто не соответствует собственным представлениям. Низ­кая самооценка, эмоционально неблагоприятное отношение к себе затрудняют вос­приятие этой информации, обостряя действие психологических защитных механиз­мов. Более позитивная самооценка, напротив, снижает уровень психологической угрозы, уменьшает сопротивление, делает пациента более открытым новой инфор­мации и новому опыту. Это означает, что самооценка и отношение к себе играют чрезвычайно важную роль в становлении адекватного самопонимания и могут, как способствовать, так и препятствовать этому процессу. Эмоциональная поддержка оказывает положительное стабилизирующее воздействие на самооценку, повыша­ет степень самоуважения и, таким образом, корригирует такой важнейший элемент системы отношений, как отношение к себе. Реконструкция отношения к себе про­исходит, с одной стороны, под влиянием нового знания о себе, а с другой — в свя­зи с изменением эмоционального компонента этого отношения, которое обеспечи­вается в основном за счёт эмоциональной поддержки. Принятие пациента группой способствует развитию сотрудничества, облегчает усвоение пациентом групповых психотерапевтических норм, повышает его активность, ответственность, создает ус­ловия для самораскрытия.
Корригирующее эмоциональное переживание также связано с переживанием пациентом своего прошлого и текущего (актуального) группового опыта. Возникновение в группе различных эмоциональных ситуаций, которые были у пациента ранее в реальной жизни и с которыми он тогда не смог справиться, позволяет в особых психотерапевтических условиях вычленить эти переживания, проанализи­ровать и переработать их, а также выработать более адекватные формы эмоцио­нального реагирования. При этом вовсе не обязательно, чтобы эти ситуации были абсолютно идентичными по содержанию, в данном случае речь идет скорее о по­вторении эмоциональных состояний, совпадении сопровождающих их эмоций. Еще один аспект корригирующего эмоционального переживания связан с проекций на групповую ситуацию эмоционального опыта, полученного в родительской семье. Анализ этих Переживаний на основе эмоционального взаимодействия в психотера­певтической группе позволяет пациенту в значительной степени переработать и разрешить эмоциональные проблемы, уходящие корнями в детство.
Научение в процессе групповой психотерапии осуществляется как прямо, так и косвенно. Группа выступает как модель реального поведения пациента, в кото­ром он проявляет типичные для него поведенческие стереотипы, и таким образом создает условия для исследования пациентом собственного межличностного вза­имодействия, собственного поведения, позволяет вычленить в нем конструктивные и неконструктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие не­гативные переживания. Групповая ситуация является ситуацией иного, реального, эмоционального межличностного взаимодействия, что в значительной степени об­легчает отказ от неадекватных стереотипов поведения и выработку навыков пол­ноценного общения. Эти перемены подкрепляются в группе, пациент начинает ощущать свою способность к изменениям, которые приносят удовлетворение ему самому и позитивно воспринимаются другими. Механизмы лечебного действия семейной психотерапии. Под семейной пси­хотерапией принято понимать комплекс психотерапевтических приемов и методов, направленных на лечение пациента в семье и при помощи семьи. Семейная психо­терапия является разновидностью групповой психотерапии, поэтому многие психо­терапевтические техники, применяемые в работе с семьями, относятся к приемам групповой психотерапии. Основными механизмами лечебного действия семейной психотерапии считают­ся эмоциональное сплочение и поддержка, обратная связь. Если эмоциональное сплочение возникает через сопоставление индивидуальных целей членов семьи, обмен мнениями, надеждами, опасениями и устойчиво прослеживается на всех этапах се­мейной психотерапии, то обучение членов семьи обратной связи успешно после присоединения психотерапевта к семье как к целостной системе. Способность чле­нов семьи давать и принимать неискаженную обратную связь является свидетель­ством «созревания» семьи и перехода от присоединения и формулирования психо­терапевтического запроса к этапу реконструкции семейных отношений В семейной психотерапии, так же как и в групповой, выделяют следующие ме­ханизмы лечебного действия: 1) эмоциональное сплочение и поддержка; 2) отреагирование (приобретение навыков соответствующего адресования и проявления эмоций, особенно отрицательных); 3) получение обратной связи от участников психотерапии; 4) предоставление обратной связи; 5) универсальность; 6) корректив­ная рекапитуляция основной семейной группы; 7) научение (обмен опытом реше­ния проблем); 8) идентификация; 9) инсайт, осознание экзистенциальных аспектов бытия; 10) альтруизм. Наиболее важными механизмами, которые формируются первыми и оказывают самое интенсивное влияние на коррекцию дисфункциональ­ных отношений в семьях, признаны первые четыре. В качестве механизмов лечебного действия рассматриваются и ряд других, спе­цифичных для семейной психотерапии. В последнее десятилетие разработана тех­нология присоединения психотерапевта к семье и к отдельным ее членам, что су­щественно катализирует процесс семейной психотерапии: 1) установление конст­руктивной дистанции; 2) приемы мимезиса и синхронизации дыхания психотерапевта и заявителя проблемы; 3) присоединение по просодическим характеристикам речи к заявителю проблемы и использование в речи предикатов, отражающих домини­рующую репрезентативную систему этого заявителя; 4) принятие психотерапевтом «семейного мифа» и сохранение семейного «статус-кво», то есть публичного защит­ного образа и той структуры семейных ролей, которые демонстрирует семья во время психотерапии. Эти действия психотерапевта способствуют снижению уровня эмо­ционального напряжения и тревоги, которые есть у членов семьи, впервые решив­шихся на раскрытие семейных тайн объективному наблюдателю. Разработана технология формулирования психотерапевтическою запроса, созда­ющая условия для резонанса целей, паттернов эмоционального реагирования у участников психотерапии, вследствие чего катализируется сам процесс семейной психотерапии. Использование парадигмы системного подхода способствовало из­менению роли семейного психотерапевта: из роли объективного, директивного, принимающего и отстраненного интерпретатора он перешел в роль директивного, эмпатичного и отстраненного, но включенного в контекст семейных отношений в качестве одного из элементов. Этот элемент имеет личностный и профессиональ­ный ресурс и устанавливает связи между другими элементами семейной системы путем инициатив, инструкций, исходя из требований психотерапевтического запро­са. Инициативы психотерапевта адресованы представителям разных подсистем се­мьи с целью активизации их деятельности и ослабления активности других подси­стем. Психотерапевт также создает условия для того, чтобы члены семьи устанав­ливали такие внешние и внутренние границы, при которых был бы возможен сво­бодный обмен энергией и информацией. Такие действия психотерапевта вызыва­ют в семейной системе сильные флюктуации, в результате которых семейная система пробует усложнять и дифференцировать свой опыт приспособительного поведе­ния. Исследования, проведенные в последние годы, показали; что резонанс целей, достигаемый в процессе психотерапии, проработка целеполагания («создание рам­ки психотерапевтических целей» на фоне трансовых изменений сознания) также относятся к эффективным механизмам лечебного, действия в семейной психотера­пии и консультировании. ОЦЕНКАЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ Тенденция к интеграции психотерапии в общую медицину и превращения ее в об­щемедицинскую специальность делают важным вопрос об эффективности психо­терапии — предпосылках, критериями методах ее оценки. Требование разработки критериев и методов оценки эффективности психоте­рапии становится все более актуальным в связи с опережающим развитием методов, организационных форм психотерапии, увеличением числа специалистов-психотера­певтов в системе здравоохранения. Организаторы психотерапевтической службы все чаще встречаются с проблемой оценки полезности, целесообразности и эффек­тивности средств, выделяемых из фондов здравоохранения для охраны психиче­ского здоровья. Небезынтересно отметить, что эта проблема становится весьма зна­чимой и за рубежом. Так, Хайн и сотр. в статье, посвященной проблемам эффек­тивности психотерапии, ссылаются на решение финансовой комиссии конгресса США изменить порядок финансирования психотерапевтического обслуживания населе­ния путем поощрения только тех направлений психотерапии, которые базируются на научных оценках ее эффективности.
Чтобы показать всю сложность рассматриваемой проблемы, приведем основные предпосылки для ее решения. 1. Чтобы оценить эффективность психотерапии, требуется, прежде всего, четко определить метод, с помощью которого она осуществляется. В практической же работе чаще говорится о. психотерапии вообще, не об одном, а о группе методов, различных их комбинациях — рациональной психотерапии и гипноза, гипноза и аутогенной тренировки и т. д., поскольку утверждение в практике работы психоте­рапевта интегративного подхода способствует все более широкому применению сочетаний различных методов.
2. При квалифицированном использовании того или иного метода должна быть соблюдена определенная техника. Очевидно, что это одновременно требование к качеству подготовки, опыту, квалификации психотерапевта, что не всегда учитыва­ется. И метод аутогенной тренировки, и метод групповой психотерапии «в руках» психотерапевтов с различной степенью квалификации, естественно, дадут различ­ные результаты. 3. Число пациентов, леченных с помощью данного метода, должно быть стати­стически значимым. В то же время при использовании некоторых систем психотерапии речь идет чаще об отдельных пациентах, которые подвергались многомесяч­ному или даже многолетнему воздействию психотерапии. 4. Изучение эффективности лечения лучше проводить на гомогенном матери­але. Обычно же исследуют группы больных, включающие первичных пациентов и тех, кому до этого времени не помогали никакие другие методы лечения, группы амбулаторных больных и госпитализированных, с острым и затяжным течением и т. д. 5. Группа пациентов, создаваемая для оценки эффективности психотерапии, должна формироваться методом случайной выборки. С этической точки зрения это возможно в том случае, когда число больных заведомо превышает реальные воз­можности обеспечить их психотерапевтической помощью. Оценка эффективности психотерапии не должна проводиться тем лицом, которое осуществляет лечение, здесь необходим независимый наблюдатель. Это требование очень важно, так как при этом элиминируется влияние на оценку отно­шения пациента к врачу; можно предполагать, что больной будет более искренне оценивать эффективность лечения. 6. Целесообразно, чтобы независимый наблюдатель не знал о применявшемся психотерапевтическом методе, чтобы его собственное отношение к этому методу не влияло на оценку. Использование магнитофонных записей психотерапевтиче­ских бесед позволило бы также исключить влияние на оценку типа поведения па­циента во время психотерапии и т. д. 7. Играет роль личностная структура психотерапевта, степень выраженности у него качеств, используемых для прогнозирования успешности психотерапии. 8. Необходимо учитывать личность больного, степень выраженности у него черт, особенностей, известных как прогностически благоприятные или неблагоприятные для проведения психотерапии. 10. Имеет значение установка больного на тот или иной вид психотерапии, сформированная у него, в частности, предшествующими встречами: с психотерапев­тами и теми или иными методами психотерапии. 11. В целях объективности необходимо сравнение непосредственных и отда­ленных результатов лечения: Это условие особенно важно, когда речь идет об оценке эффективности применения личностно-ориентированной (реконструктивной) пси­хотерапии. 12. Число повторно исследованных больных в катамнезе по отношению ко всему контингенту лечившихся должно быть репрезентативным; таких больных должно быть не менее 90% от общего их числа. 13. Оценка в катамнезе должна исходить не только от врача, независимого оценщика (объективные данные), но и от самого больного (субъективные показа­тели). 14. Необходимо учитывать особенности жизни больного после окончания ле­чения, возможные влияния (положительные или отрицательные) на результат те­рапии ближайшего окружения пациента (семья, производство и т. д.). 15. Для объективного катамнеза необходима своя контрольная группа боль­ных, поскольку изменения в состоянии пациентов, леченных с помощью психотера­пий, могли с течением времени происходить и вне лечения. 16. Должны быть учтены те цели и задачи, обусловленные клинической специ­фикой заболевания и теоретическими предпосылками, которые стремился реализо­вать психотерапевт с помощью применяемого им метода. Перечень возможных предпосылок, требуемых для объективной оценки эффек­тивности психотерапии, можно было бы продолжить. Например, при создании гомогенных сравниваемых групп важно учитывать местность, из которой прибыл на лечение больной (степень интеграции в ней психотерапии, известности психотера­певтов и т. д.). В психотерапевтической практике учет всех этих моментов затруднителен, од­нако психотерапевт должен помнить о значении их при решении задач, связанных с объективной оценкой эффективности того или иного психотерапевтического метода. По мере все большего использования метода групповой психотерапии казалось, что уже сам по себе внешний, более «открытый» характер лечения в группе, пред­полагающий взаимодействие относительно большого количества участников, в от­личие от «камерности» диадного контакта «врач — больной», предоставляет воз­можности наблюдения, последствия которого влияют на течение психотерапевти­ческого процесса в гораздо меньшей степени, чем при индивидуальной психотера­пии. В то же время в плане оценки эффективности психотерапии отмеченные пре­имущества применительно к групповой психотерапии в значительной степени ней­трализуются тем, что расширение диапазона интерперсонального взаимодействия в условиях группы серьезно осложняет возможности контроля над изучаемыми пе­ременными. Еще более важно то обстоятельство, что включение в этот процесс группы как социально-психологической целостности влечет за собой необходимость учета ряда качественно новых переменных, имманентных группе как таковой и отсутствующих в диадном контакте. Дополнительные трудности обусловлены тем, что групповая психотерапия является в первую очередь процессом лечебным, следовательно, оценка его конечных результатов имеет всегда индивидуализирован­ный характер. Она неразрывно связана с клинической оценкой изменений, проис­ходящих в человеке, и вследствие этого требует анализа трех аспектов — клини­ческого, индивидуально-психологического и социально-психологического. Признание этой неразрывной связи ставит под сомнение обоснованность и це­лесообразность принятого разделения работ в этой области на исследования про­цесса и эффективности психотерапии. Анализ литературы последних лет, посвящен­ной изучению групповой психотерапии, показывает, что в большинстве случаев результаты, полученные исследователями, несопоставимы между собой. Причиной этого являются не только различия в теоретических подходах авторов к понима­нию ими целей, задач и механизмов терапевтического процесса, но и, в первую очередь, недостаточно четкое определение критериев эффективности, а следовательно, не­достаточно обоснованный выбор изучаемых переменных. Этот разрыв между процессуальной и результативной сторонами групповой психотерапии ведет к тому, что исследованию подвергаются либо параметры, произвольно установленные ав­торами в соответствии с их теоретической ориентацией, либо феномены, являющи­еся объектом традиционного анализа в социальной психологии, терапевтическая значимость которых, однако, специально не изучается. В качестве простейшего примера можно указать на проблему численности и состава психотерапевтической группы. Принято считать (в соответствии с данными социальной психологии малых групп), что оптимальным количеством является 10—12 человек и что группа должна быть гетерогенной во всех отношениях, кроме нозологического состава. Однако в литературе отсутствуют указания, для всякого ли пациента такие условия являются оптимальными. То же самое можно сказать о тематике групповых дискуссий, типе активности, характере интеракции и др.
Не подлежит сомнению, что выбор критериев эффективности психотерапии самым непосредственным образом определяется ее целями, в свою очередь выте­кающими из принятой теоретической концепции. В большей степени это относится к оценке эффективности личностно-ориентированных систем психотерапии.
По убеждению подавляющего большинства специалистов, один лишь критерий симптоматического улучшения не является надежным при определении непосред­ственной эффективности и устойчивости психотерапии, хотя субъективно пережи­ваемое больным (и по мере возможности объективно регистрируемое) клиниче­ское симптоматическое улучшение является, несомненно, важным критерием оцен­ки эффективности психотерапии. Клинический опыт с применением широких катамнестических данных убедительно свидетельствует о необходимости привле­чения для оценки эффективности психотерапии определенных социально-психологических критериев. К ним относятся: степень понимания пациентом пси­хологических механизмов болезни и собственной роли в возникновении конфлик­тных и травмирующих ситуаций, в том числе в развитии своих неадаптивных реак­ций; изменения в отношениях и установках; улучшение социального функциони­рования и др. Критерии эффективности психотерапии должны удовлетворять следующим условиям. Во-первых, достаточно полно характеризовать наступившие изменения в клинической картине и адаптации пациента с учетом трех плоскостей рассмотре­ния терапевтической динамики: 1) соматической, 2) психологической и 3) социаль­ной. Во-вторых, они должны не только позволять производить оценку с точки зре­ния объективного наблюдения, но и включать субъективную оценку с позиций са­мого пациента. И, в-третьих, эти критерии должны быть достаточно независимы друг от друга. Для оценки эффективности личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии при неврозах используются несколько критериев, которые до неко­торой степени рассматриваются и как показатели глубины лечения. При проведе­нии психотерапии на первом этапе достигается определенная степень понимания больным связи между имеющейся симптоматикой и невротическим конфликтом, между симптоматикой и собственными проблемами. Ожидаемая степень понимания больным психологических механизмов его заболевания принята в качестве перво­го из дополнительных социально-психологических критериев оценки эффективно­сти лечения. На следующем этапе психотерапии перестраиваются отношения боль­ного, вследствие чего он приобретает большую способность к восприятию нового реального опыта и более адекватных способов реагирования. Обычно эта пере­стройка захватывает сферу не только межличностных отношений, но и отношение больного к самому себе, приводя к уменьшению разрыва между идеальными и реальными представлениями о себе. Объективно регистрируемые (наблюдаемые окружением) параметры, характеризующие степень восстановления нарушенных отношений личности, то есть изменения в поведении, в контактах с людьми, жизнен­ных планах, целях, рассматриваются в качестве второго критерия. На последнем этапе психотерапии происходит реализация больным нового опыта, новых стерео­ типов поведения, перестроенных отношений. Это приводит к нормализации соци­ального функционирования больного на работе, в обществе, в семье. В качестве третьего критерия используется субъективно и объективно (в том числе катамнестически) определяемая степень нормализации социального функционирования в различных сферах деятельности. Возрастает интерес к разработке критериев и методов оценки эффективности психотерапии при ряде других заболеваний. Так, Гузиков предлагает оценивать эффективность психотерапии (в частности, в групповой форме) при алкоголизме с помощью следующих четырех критериев: степень преодоления пациентом анозогнозии: это и неспособность признать себя больным алкоголизмом, и нежелание лечиться, и т. д.; степень объективности оценки больным своих личностных осо­бенностей, способность к восстановлению самоуважения и др.; степень социально-психологической реадаптации, которая определяется характером восстановления нарушенных семейных, производственных и иных отношений пациента; длительность ремиссии. Автором подчеркивается большая надежность оценки эффективности психотерапии при алкоголизме с учетом использования всех указанных критериев. В исследованиях Воловика, Вида анализируются вопросы эффективности пси­хотерапии в системе лечебно-реабилитационных воздействий у больных с малопрогредиентными формами шизофрении. В дополнение к клиническому здесь также выступают психологический и социальный критерии, содержательные аспекты ко­торых, естественно, определяются целями проводимой индивидуальной и групповой психотерапии. Основными направлениями психотерапевтического вмешательства здесь являются: 1) субъективная оценка болезни и отношение к лечению; 2) нали­чие трудностей и конфликтов в иных значимых сферах отношений личности и степень их осознания; 3) искажение социальной перцепции, самооценки и уровня притязаний; 4) недостаток индивидуального опыта и наличие вторично усвоенных форм поведения, дезадаптирующих больного. Значительно усложнилось понятие эффективности психотерапии при сомати­ческих заболеваниях. Среди критериев психотерапии и реабилитации этих боль­ных выделяются: медицинский (включающий в себя физический), психологический, профессиональный и социально-экономический. Для оценки изменений в состоянии больных неврозами и другими заболевани­ями по критериям симптоматического улучшения, психологическим и социально-психологическим критериям может применяться широкий спектр методик, специ­ально разработанных с учетом данного заболевания, его природы и механизмов, — клинические шкалы, психологические, социально-психологические, психофизиологи­ческие, физиологические методики и т. д. Необходимо лишь подчеркнуть, что обнаружение динамики в состоянии боль­ного с помощью психологических методов требует применения при повторных исследованиях сходных методик, по содержанию и форме предъявления отличаю­щихся, однако, от первоначальных, чтобы уменьшить (если не исключить) искаже­ния, вызванные приобретением навыков в выполнении заданий. В случаях применения экспериментально-психологических методик для оцен­ки эффективности психотерапии исходят из обычного для психодиагностики прин­ципа отличия выборки больных от нормальной выборки, а также из того, что но мере улучшения состояния пациентов психологические показатели их приближа­ются к норме. Поэтому основное внимание акцентируется на разности средних по­казателей психологических методик, полученных в начале, в процессе и в конце лечения. При продолжительной (в течение месяцев, а иногда и лет) терапии дина­мически изучаются с помощью тех же психологических методик и контрольные группы больных, не подвергавшиеся лечебному воздействию. При оценке эффективности психотерапии больных неврозами, психическими и другими заболеваниями могут использоваться относительно более объективные психофизиологические методы. Установлено, что улучшению состояния больного сопутствует нормализация (или тенденция к ней) психофизиологической реактив­ности, обусловленная перестройкой его отношения к прежде патогенным условиям и воздействиям. Для определения эффективности преимущественно симптомати­ческих психотерапевтических методов регистрируются изменения вегетативно-со­матических, физиологических и психических функций.
Очевидно, что необходимость учета отмеченных выше предпосылок, критери­ев, результатов исследований с помощью адекватных этим критериям методов (а в конечном счете — множества самых разнообразных переменных) для оценки эф­фективности психотерапии создает почти непреодолимые трудности при решении этой проблемы. Определенный выход многие авторы видят в возможностях, от­крывающихся при использовании все более сложных программ многомерной ста­тистики с применением современной компьютерной техники. В то же время не прекращаются попытки тщательного анализа отдельных наблюдений, в том числе в процессе групповой психотерапии, разработки специальной методологии такого анализа, также с использованием сложных статистических методов.
При всей трудности оценки эффективности психотерапии дальнейшая разра­ботка теоретических и практических аспектов этой проблемы всегда будет требо­вать учета своеобразия природы, клиники и механизмов развития болезни, исполь­зуемых методов лечения и тех целей, которые стремятся реализовать с их помо­щью. Семейная психотерапия Семейная психотерапия представляет собой особый вид психотерапии, направлен­ный на коррекцию межличностных отношений и имеющий целью устранение эмо­циональных расстройств в семье, наиболее выраженных у больного члена семьи (Мягер, Мишина). Иными словами, это психотерапия пациента в семье и при помо­щи семьи. Сатир под семейной психотерапией понимала все вмешательства, изме­няющие семейную систему. В настоящее время границы между различными методами семейной психотера­пии стираются. Оставаясь в своей основе системной, за годы своего развития семейная психотерапия вобрала позитивные моменты структурной, стратегической и когнитивно-поведенческой психотерапии. Например, в структурной терапии, как и в поведенческой, отправным пунктом для психотерапевтического вмешательства служит наблюдение за поведением членов семьи. В стратегической семейной тера­пии постановка гипотез и задач психотерапевтом сближает его позицию с директивностью поведенческого подхода. Объектом терапии является не только дисгар­моничная семья, но и семья, находящаяся в кризисе. Важно найти ресурсы семьи, способности и мотивацию к изменениям, и акцентировать внимание на решении актуальных проблем. Общие цели разных моделей семейной психотерапии можно представить сле­дующим образом; изменение в семье ряда представлений (установок, предположе­ний) о предъявляемой проблеме; трансформация взглядов членов семьи на их проблему от индивидуально-личностного к системному подходу; модификация проницаемости каналов и границ между подсистемами; создание альтернативных моделей разрешения проблем через прямое или косвенное вмешательство; умень­шение эмоциональной вовлеченности членов семьи в симптоматическое поведение одного из ее членов; коррекция различных форм иерархического несоответствия; прерывание дисфункциональных стереотипов поведения, взятых из родительской семьи, вынесение на поверхность важных «незаконченных дел», открытие семей­ных секретов, улучшение коммуникативного стиля отношений между членами семьи. Основные положения системного подхода Семья — открытая, развивающаяся система, в которой равновесие поддержи­вается благодаря постоянному переходу от гомеостаза к изменениям. Наша жизнь протекает в широкой иерархии взаимодействующих систем (от молекулярного уровня до систем космоса). Семейная система представляет собой открытую систему, где члены семьи взаимодействуют друг с другом и с окружаю­щими системами (школа, производство). Семья — постоянно развивающаяся сис­тема вследствие взаимодействия («обратных связей») с внешними системами (био­логическими и социальными). Внешние силы могут оказывать положительное или отрицательное влияние на семью, в свою очередь последняя воздействует анало­гичным образом на другие системы. Таким образом, семейная система стремится, с одной стороны, к сохранению сложившихся связей, с другой стороны — к разви­тию и переходу на более высокий уровень функционирования. Эта система имеет следующие характеристики: 1) система как целое больше, чем сумма ее частей; 2) что-либо затрагивающее систему в целом влияет на каждую) отдельную единицу внутри системы; 3) расстройство или изменение в состо­янии одной части системы отражается в изменении других частей и, системы в це­лом. Живая система характеризуется изменчивостью от хаоса энтропия до ригид­ности по отношению к большому комплексу устойчивых, повторяющихся картин взаимодействия. Здоровые и дисфункциональные члены семьи имеют шанс про­явить множество способов, реагирования на «обратную связь» из среды. Обратная связь, следовательно, может быть обозначена как системный ответ на требуе­мые изменения для адаптации. Она может проявляться отказами от изменений, под­держивая гомеостаз (например, оставить вещи такими, какие они есть). Члены гар­моничной семьи быстро и адекватно реагируют на изменение внешней и внутрен­ней ситуации. Реакцией на «обратную связь» является позитивное изменение в семье, рост и креативность ее членов. В таких семьях при возможности притяжение меж­ду родителями, супружеская и детская подсистемы имеют четкие границы. Здоро­вая семья основывается не на доминировании родителей над детьми, а на том, что сила первых обеспечивает безопасность для вторых. Семейные правила здесь от­крыты и служат позитивными ориентирами для роста каждого члена семьи. Отдельные признаки гармоничной семьи. 1. Все члены общаются между со­бой, умеют слушать друг друга. В спорах учитывается мнение каждого члена се­мьи. Здоровая семья — это место проявления близости, любви, так же как и отрицательных эмоций. 2. Разделяется ответственность и обязанности между всеми ее членами. 3. Ее члены поддерживают друг друга, умеют распределить и выполнять обязанности другого члена в случае изменения ситуации (командировка, болезнь). 4. Каждый ее член верит в себя, имеет адекватную самооценку, доверяет другим. 5. Учат уважать других людей, их различия во вкусах; уважают вкусы, выбор друзей, времяпровождение подростка. 6. Ее члены обладают общей системой ценностей, знают свои права. 7. Существуют семейные традиции, дети знают своих предков, свои корни. 8. Коалиции между ее членами динамичны и изменчивы. Допускается сме­на одних внутрисемейных треугольников другими без возникновения при этом у членов семьи чувства ревности или ненадежности, что жизненно необходимо для установления личностно-социальных границ. 9. Ценится чувство юмора, воспиты­вается позитивное отношение к жизни. 10. Уделяется внимание духовной жизни. 11. Уделяется время развлечениям. 12. Поощряется совместный прием пищи. 13. По­ощряется альтруизм (сделать что-либо безвозмездно для другого человека, шко­лы). 14. Ее члены создают условия для своего личностного роста. 15. Ее члены не стесняются обращаться за помощью и поддержкой к специалистам в случае кризиса или появления проблем. Дисфункциональная семья — семья, которая не обеспечивает личностного ро­ста каждого из своих членов.
Дисгармоничные (дисфункциональные) семьи — ригидные семейные системы, которые пытаются сохранить привычные стереотипы взаимодействия между эле­ментами своих подсистем и другими системами вне зависимости от изменения вне­шних условий. В результате этого блокируются актуальные потребности самого «слабого» члена семьи (чаще — ребенка), и у него возникает какое-либо заболева­ние (нервно-психическое расстройство). Он становится «носителем симптома», который позволяет удерживать старые сложившиеся взаимоотношения между членами семьи. Симптоматическое поведение появляется в результате стереотип­ных «застывших» ролевых взаимодействий между членами семьи, служит «коммуникативной метафорой» (шифром потребностей семейной системы), отражая неко­торые закрытые темы прямое обсуждение которых нарушило бы семейные прави­ла. Если семья рассматривается как саморегулирующая система, а симптом как механизм регуляции, то в случае ликвидации симптома вся система окажется вре­менно нерегулируемой. С системной точки зрения изменение является не единствен­ным решением единственной проблемы, а дилеммой, требующей разрешения. Прин­ципиальный вопрос семейной психотерапии заключается не в том, как избавиться от симптома, а в том, что произойдет, если он исчезнет; дискуссия переносится с обсуждения проблемы, кто является носителем симптома, что его вызывает и как от него избавиться, на проблему, как без него будет функционировать семья и ка­кую цену ей придется заплатить за его исчезновение.
Концепция гомеостаза должна учитываться при любом вмешательстве в семью. Полезно знать, до какой степени аспекты семейной жизни изменились и какие кар­тины предыдущих семейных взаимоотношений поддерживаются, что влияет на раз­витие личности ребенка и что может возникнуть в результате последующей семей­ной реорганизации. Дисфункциональные семьи часто пытаются сохранять статус-кво, несмотря на попытки психотерапевта стимулировать изменения. Системные нарушения могут проявляться в нескольких формах. «Норматив­ные временные сдвиги» или «горизонтальные (нормативные) стрессоры» отража­ют движение между стадиями жизненного цикла семьи. Они включают начало семейной жизни, рождение ребенка, смену профессии, уход детей из дома и др. Симптоматическое поведение возникает при «застревании», препятствиях или не­ адекватной адаптации при прохождении какого-либо этапа жизненного цикла се­мьи. «Системные сдвиги» включают менее выраженные изменения во внутреннем балансе взаимоотношений внутри системы. Они могут провоцироваться травзиторными стадиями или возникать независимо. Транзиторную стадию иллюстрирует факт решения домохозяйки вернуться на работу, когда дети выросли. Этот поступок может нарушить стабильность в супружеской подсистеме, приводя семью к кризи­су. Независимый сдвиг возможен и в случае смерти матери мужа, контролировав­шей его, тогда супруг начнет эмоционально «выпадать» из брака, находя интересы во внебрачной среде. «Системная травма» — непредсказуемые жизненные события, такие как смерть одного из членов семьи, физическая болезнь или внезапное завершение карьеры. Эффект подобных событий может быть разрушительным для семьи, несмотря на ее попытки к ним приспособиться. Накопление генетических и дисфункциональных стереотипов взаимодействия из поколения в поколение (патологизирующее семейное наследование) относится к вертикальным стрессорам. - В отечественной литературе в семейной психотерапии выделяют 4 этапа (Эйдемиллер, Юстицкий): 1) диагностический (семейный диагноз); 2) ликвидация се­мейного конфликта; 3) реконструктивный; 4) поддерживающий. Важно помнить, что этапность в проведении семейной психотерапии определяется конкретным дисфун­кциональным семейным контекстом и направлением психотерапии. Семейный диагноз, представляя собой клиническую основу семейной психоте­рапии, требует от клинициста знания системного подхода и умения собрать анамне­стические сведения. Постановку семейного диагноза может облегчить приведен­ная ниже схема. Специалисту рекомендуется задать членам семьи и самому себе вопросы и получить информацию о следующих картинах взаимодействия (поведе­ния) в семье. 1. Какие события произошли недавно в семье, ухудшившие ее функционирова­ние? 2. Чем отличались отношения в семье перед возникновением проблемы, после ее появления и перед началом обращения к специалисту? 3. Почему семья обратилась сейчас? 4. Носила ли дисфункция семьи острую (кризисную) ситуацию или хрониче­ский характер? Получение информации о семейной истории помогает «приоткрыть» семейную систему и получить доступ к семейным мифам и секретам. Кроме того, работа с семейной историей дает большие возможности для смены взглядов чле­нов семьи на собственные проблемы и симптомы. 5. Как член семьи, договорившийся о встрече с психотерапевтом, «отражал» семейную систему? (Инициатор обращения, ответственный член семьи или самый виноватый в проблеме). 6. Связана ли предъявляемая проблема или симптоматическое поведение с нарушениями внутри семейной системы? Идентифицированный пациент-член семьи, отклоняющееся поведение и психо­логические проблемы которого являются непосредственным поводом обращения семьи к психотерапевту. «Идентифицированный пациент» или «носитель симпто­ма» может возникнуть в семье как при попытке сохранения гомеостаза во время прохождения какой-либо стадии жизненного цикла, так и при разрешении конф­ликта неадекватным способом. Ряд семей пытаются в ответ на системные стрессо­ры, сдвиги или травмы реагировать усилением ригидных картин взаимодействия («инконгруэнтная адаптация»). Сохранение или усиление негибких способов реа­гирования почти универсально в ситуациях страха, возникающего в результате болезни, миграции, расовой дискриминации и других факторов, связанных с поте­рей, но при длительном использовании этого механизма защиты нарушается есте­ственный обмен энергетики в семье. Симптом и система связаны между собой и служат для каких-то целей семьи. Чаще всего «носитель симптома» в дисгармоничных семьях появляется в ре­зультате следующих обстоятельств: —члены семьи игнорируют проблему на системном уровне, отказываются раз­делять ответственность за симптом; закрытые внешние границы дисгармоничных семей ограничивают взаимо­действие членов семьи с другими системами не позволяют получить ресурс извне для решения проблем и тем самым блокируют рост и развитие самой семейной системы. Диффузные границы между подсистемами стимулируют процесс «хрони­ческой беспомощности» у всех членов семьи, но особенно у «идентифицированно­го пациента»; — блокирование отрицательно эмоций между членами семьи в дисгармонич­ных семьях создает ситуацию перенапряжения, .«носитель симптома» непроизволь­но «оттягивает» энергию на себя; — «идентифицированный пациент» помогает сохранять семейный гомеостаз, ре­бенок — «носитель симптома» подкрепляет родительскую потребность в контроле (позитивная трактовка симптома). Позитивная трактовка симптома (переопределение) — поиск позитивного зна­чения симптома или поведения для семейной системы. В тех случаях, когда совер­шаются насилие, самоубийство, инцест или криминальные действия, положительно определяется мотивация, стоящая за такими поступками, а не сами поступки.
— нередко кризис, создаваемый подростком — единственный способ испытать эмоции в семье. 7. Выявить нарушения семейной коммуникации (внутри семьи и с внешним миром): взаимные нападки, критика, отвержение, клевета, неумение выслушивать друг друга, эмоциональное и физическое пренебрежение друг другом; отсутствие или избыток дисциплинарных техник.
При исследовании коммуникаций в семье мы рекомендуем сосредоточить свое внимание на наблюдении за картинами отделения № связи по рассадке членов се­мьи на первом сеансе. Часто их способ взаимного размещения отражает и стиль коммуникации. Так в случае семьи Андрея X., 16 лет, обратившейся по поводу употребления психоактивных веществ подростком («идентифицированный пациент»), двое раз­веденных родителей сели на одной линии за два рядом стоящих стола, отчим и ма­чеха впереди столов, а Андрей между двумя столами. Возникла гипотеза об отсут­ствии четких границ в семейных подсистемах. Кроме того, семейная ситуация со­ответствовала русской пословице: «Семь нянек, и дитя без глаза». В ходе интер­вью выяснилось, что как только мать, с которой чаще проживал Андрей, не справ­лялась с какой-либо сложной ситуацией, она звонила разведенному супругу, а тот порой отправлял подростка к своей матери. В ходе второго занятая у юноши воз­никла идея — пожить в общежитии колледжа. Подхватив его мысль, психотера­певт предложил Андрею и отцу, проживавшему в общежитии, подписать контракт на месячное совместное проживание с соблюдением всех правил общежития (об­щение «Взрослый — Взрослый»). 8. Диагностировать искажения эмоциональных связей и интеракций между родителями, отсутствие или искажение родительской модели поведения, с которой ребенок (сознательно или бессознательно) идентифицируется. 9. Определить наличие дисфункциональных стилей совладания со стрессом (на­пример, неадекватная агрессия или уход в болезнь), выделить наиболее часто ис­пользуемые психологические защиты, стратегии совладания с трудностями (копинг-стратегии), когнитивные искажения (правила, установки). 10. Обратить внимание на отсутствие необходимых социальных навыков (ког­нитивный дефицит): совместный прием пищи, выражение положительных эмоций, ведение разговора, соблюдение правил проживания. 11. Получить информацию, объединяющую людей и события вместе. Кто пер­вым заметил? Кто больше всех беспокоился о проблеме? Какое из событий про­извело наибольший эффект на семью? Получение информации о текущем поведе­нии «идентифицированного пациента» помогает определить повторяющиеся кар­тины возникновения проблем (циркулярная последовательность), выяснить попытки борьбы с проблемами и принятые решения, помогает поместить симптом в опреде­ленный контекст и сформулировать первичные гипотезы. 12. Выяснить нарушения границ между подсистемами (размытые, жесткие). Границы — воображаемые вехи внутри и между системами, через которые ин­формация переводится из модальности одной системы в другую, используют в описании взаимоотношений между семьей и микросоциальным окружением, а также различными подсистемами внутри семьи. Семейные границы могут быть выраже­ны через правила, которые определяют, кто принадлежит данной системе или под­системе и каким образом он ей принадлежит. Границы могут быть ясными, ригид­ными и диффузными. Ясные границы рассматриваются как здоровые и функцио­нальные. При ригидных границах информация между семейными подсистемами проходит с трудом. Это ведет к эмоциональной отдаленности каждого члена се­мьи друг от друга (например, отец проводит все время на работе, дети на «моло­дежных тусовках», мать занимается дачей). Диффузные границы допускают лег' кое проникновение информации между подсистемами, которое ведет к «запутанно­му» клубку во внутрисемейных отношениях. Понятие «подсистема» может быть использовано для описания отдельных эле­ментов системы, например, членов семьи. Семейные подсистемы определяются та­кими факторами как поколение, пол, интересы. Очень часто подсистема охватыва­ет подгруппу семьи: родительская подсистема, супружеская, детская или женская или мужская подсистемы в семье. Каждый индивид может принадлежать ко мно­гим семейным подсистемам. Взаимодействия между подсистемами управляются определенными семейными правилами. Природа отношений подсистем — центральный пункт сбора анамнеза для детских психиатров, работающих с семьями — кто кого слушает, кто кого иг­норирует и кто меняется в результате получения информации от другого. Грани­цы могут быть значительно нарушены, например, излишнее слияние между членами семьи, инфантилизация родителей или присвоение родительских функций детьми («пе­ревернутая иерархия»). Специалисту также важно определять границы между се­мьей и супрасистемой (физической, экономической, интерперсональной и экологи­ческой), где семья является составной частью. Структурная теория утверждает, что дисфункцию системы создают крайние варианты. Если внешние границы слишком жесткие, то происходит мало обменов между семьей и окружением, наступает застой в системе. Если границы слишком слабые, то у членов семьи много связей с внешней средой и мало между собой. Внимание к центростремительным или центробежным импульсам помогает адек­ватно в сборе анамнеза. Центростремительная картина вытекает из «ригидной си­стемы» Минухина, где «идентифицированный пациент» связан жесткими семейны­ми границами. Положительное подкрепление чаще возникает внутри системы, чем снаружи, а личностный рост и отделение члена семьи воспринимается с высокой степенью амбивалентности. При центробежных картинах пациент (часто ребенок) рано и настойчиво изгоняется из семьи. Система имеет недостаток внутреннего сплочения и члены семьи находят положительное подкрепление вне семьи. Очень важно выявить такие картины рано, так как это будет способствовать пред­упреждению болезней. 13. Исследовать семейный треугольник. Вовлеченность в треугольники и вза­имные пересечения могут передаваться из поколения в поколение, 14. Исследовать семейные секреты. Когда мы исследуем сильные стрессовые события в семье, необходимо определить, нет ли избытка неотреагированных по­терь и дисстрессов, а также — семейных секретов (табу). Секрет — это информация, скрываемая от других людей. Многие семьи име­ют секреты, касающиеся добрачной беременности, суицида родственника, криминальной деятельности деда и других событий. Клиническое значение секрета состоит в тайной власти его над каким-либо членом семьи. Определенные секреты могут усилить уязвимость одного члена, смущение другого, спровоцировать на неблаговидный поступок из-за нежелания огласки. Роль секрета — стабилизировать или защищать семейную систему. Это не простая вещь — хранить информацию и не раскрывать ее. Значительное количество энергии идет на ограничение и поддержание секрета. Секреты чаще всего представлены на сознательном уровне, но могут быть и нео­сознанными. Хотя все члены семьи знают о секрете, сам секрет редко упоминается внутри системы. Обнаружение семейных секретов требует от психотерапевта обладания опре­деленными качествами: внимательным слушанием и улавливанием деталей, выяв­лением болезненных тем у семьи и «вытаскиванием» их путем вопросов; способ­ностью внедриться в конфликтный разговор, делать логические скачки, менять стиль поведения (то быть серьезным, то использовать юмор) и применять другие при­емы, которые могут «расшатать» правила семьи. Важно заподозрить секрет и най­ти безопасные пути для его обнаружения.
В семье Ивана К., 19 лет, существовал секрет о смерти матери, умершей от ин­токсикации алкоголем, когда мальчику было 6 лет. Ему не дали проститься с мате­рью, о ее смерти сообщили через месяц в грубой форме. Лечение опийной наркома­нии, проведенной в стационаре, а также индивидуальная психотерапия не дали эф­фекта. Проработка этой проблемы в рамках семейной психотерапии с отцом и сы­ном, последующее включение юноши в групповую психотерапию, где психотравмирующая ситуация детства воспроизведена в психодраме, дала позитивные результаты в катамнезе.
Появление «носителя симптома» может быть инконгруэнтной попыткой в не­обычной форме воздействовать на ригидную систему без нарушения ее законов, системы правил семьи. 15. Доступна ли семья, включая «носителя симптома», к изменениям? После того как психотерапевт сформулировал гипотезу, следующим шагом ему необходимо составить терапевтический контракт с семьей путем задания условий курса тера­пии. Это осуществляется путем определения связи между симптомом и системой и постановки дилеммы изменений. Если симптом используется как секретное оружие в тайной борьбе или закрепляется в постоянно повторяющемся цикле взаимодей­ствия, всякие попытки облегчить его, скорее всего, будут заранее обречены на не­ удачу. Психотерапевт в таком случае окажется в парадоксальном положении, ког­да семья будет просить его ликвидировать симптом у «идентифицированного па­циента», но сопротивляться изменениям. 16. Определить, какие члены семьи смогут сотрудничать с психотерапевтом, а кто будет сопротивляться изменениям. 17. Выяснить влияние на семью других систем (школы, работы, ровесников, семей родственников). 18. Убедиться в способностях и возможностях (физических, психологических) психотерапевта для работы с этой семьей. Обратите внимание на ваш собственный эмоциональный ответ на внедрение в семейную систему. Есть ли ощущение закры­тости, защищенности, диффузности или отсутствия границ. Эти реакции обычно дают ключи о внешних системных границах и предполагаемых стратегиях для дальнейшего вхождения в систему. Проверьте систему на ее относительную толерантность к отделении! Например, можно вовлечь пациента в диалог о будущем или о же­нитьбе, используя свой собственный стиль, возможно, в игровой манере, а затем на­блюдать за резонансом системы на подобное вмешательство. Реконструкция семейных отношений. Хотя трудно отделить диагностическую и терапевтическую части при проведении семейной психотерапии, в системной се­мейной психотерапии условно выделяют следующие ее этапы: объединение психо­терапевта с семьей, присоединение его к предъявляемой ею структуре ролей; фор­мулирование терапевтического запроса; реконструкция семейных отношений. Присоединение заключается в способности психотерапевта установить контакт с каждым членом семьи для дальнейшего успешного лечения. Существует 3 типа присоединения по Минухину: поддержка, следование, отражение. Поддержка заключается в сохранении семейной структуры и уважении семей­ных правил. Принято начинать опрос с главы семьи или инициатора обращения. Вовлекать первым в интервью пациента не всегда рекомендуется, так как он мо­жет воспринять это как еще одну «родительскую» попытку вторжения в его гра­ницы. Некоторые психотерапевты начинают опрос с менее вовлеченных членов семьи. Каждый должен получить шанс высказаться о проблеме. Позиция психоте­рапевта нейтральна на первом этапе и заключается в минимизации комментариев на прямые и непрямые сообщения и невербальное поведение. Различные приемы используются для снижения уровня стресса в семье, поддержки обвиняемого чле­на семьи, возможных гипотез происхождения проблем. Для уменьшения уникаль­ности симптоматики или нежелания семьи меняться часто используется прием «ге­нерализации»: «В некоторых семьях типа вашей .», «В подобных ситуациях в других семьях происходили следующие варианты .» Следование относится к умению отражать содержание семейной коммуникации и особенности языка. Психотерапевт входит в семью как человек, поддерживаю­щий ее правила, но заставляет правила работать в своих целях для семьи. Отражение состоит в адаптации семейного стиля, эмоций, соответствующих потребностям семьи. Если в семье принято шутить, психотерапевт использует юмор. Если семья использует тактильные контакты, это может воспроизвести психотера­певт. Последний может присоединиться к изолированному отцу через сигарету или снимая галстук (если клиент пришел без него). Отражение часто происходит бес­сознательно. Эйдемиллер в 1996 г. разработал технологию формулирования терапевтичес­кого запроса в следующей последовательности: XR — UR — ZR , где X — уро­вень манипулятивного запроса, U — уровень осознания себя как неэффективных родителей, Z — уровень осознавания своей некомпетентности как супругов, R — ресурсные состояния отдельных ее членов и семьи как системы. На этапе форму­лирования терапевтического запроса важным является исследование целей, кото­рые поставлены каждым членом семьи и которых они хотят достичь в ходе психо­терапии. . Реконструкция осуществляется через техники, устраняющие дисфункциональность семейной системы, она также подразумевает изменение гомеостаза. Техника — это прием, посредством которого решается та или иная задача. Минухин примене­ние техник семейной психотерапии сводит к осуществлению трех основных задач: критике симптома, критике (вызову) семейной структуре и критике семейной ре­альности (установки, правила, законы, секреты, мифы и т. д.). Часто одно психоте­рапевтическое занятие использует множество комбинированных приемов. Остано­вимся на некоторых из них. Вызов семейной структуре. Эта техника направлена на изменение иерархи­ческих отношений членов семьи через изменение существующего распределения вли­яния внутри семейной системы. Описана следующая процедура применения дан­ной методики. 1. Проблема, с которой приходит семья, подвергается сомнению. Психотерапевт подвергает сомнению точку зрения семьи о том, что существует лишь один опреде­ленный «идентифицированный» пациент. Он наблюдает, как действуют члены се­мьи и как устроена семейная система. Занимая иерархическую позицию эксперта, терапевт может утверждать: «Я вижу нечто иное, происходящее в семье, что опро­вергает ваше мнение о том, где кроется болезнь». Часто он оспаривает мнение о том, что семейная проблема заключена только в одном человеке: «У вашей семьи проблема в том, как вы общаетесь друг с другом». «Идентифицированный» паци­ент может быть представлен и как «спаситель семьи», так как концентрация ни нем внимания семьи отвлекает ее от иных проблем, например, длительного супружеско­го конфликта. 2. Сомнение в контроле. Психотерапевт сомневается в том, что один из членов семьи в состоянии контролировать всю семейную систему. Например, психотера­певт характеризует поведение одного члена семьи и возлагает ответственность за него на других. Обращаясь к подростку, он говорит: «Ты ведешь себя так, будто тебе 4 года» — и, повернувшись к родителям, спрашивает: «Как вам удалось со­хранить его столь юным?» Психотерапевт одновременно присоединяется к субъекту и атакует его поведение. При этом «идентифицированный пациент» не сопротив­ляется критике, так как ответственность за такое поведение возложена на родите­лей.
3. Сомнение во временной последовательности событий, которую предъявляет семья. Психотерапевт подвергает сомнению хронологию событий в семье, расши­ряя временную перспективу и, таким образом, рассматривая поведение индивида как часть какого-то большего целого. Он дает возможность увидеть семье стереотипы взаимоотношений, а не действия отдельного индивида. Психотерапевт может подчеркивать, что общение членов семьи подчиняется правилам, которые относятся не к отдельным индивидам, а к системе в целом. Например, в семье с запутанными границами субсистем ребенок чихает, а мать передает отцу носовой платок для него . Психотерапевт говорит: «Будьте здоровы, смотрите, как одно чихание привело в действие всех. Сразу видно, что в вашей семье люди помогают друг другу».
Психотерапевтический контракт. Целью этого приема является установле­ние и закрепление обычно в письменной форме взаимного соглашения всех «дого­варивающихся сторон» на проведение конкретной работы. В контракте обговари­вается ответственность каждой стороны, цели и задачи. Необходимо четкое и де­тальное описание целевого поведения партнеров, заключающих контракт, установ­ление критериев достижения целей (временной, количественный и т. д.), описание позитивных и негативных последствий в случае выполнения и невыполнения ус­ловий контракта, определение специфики условий для каждого партнера. Соглас­но оперантному научению позитивные подкрепления должны следовать независи­мо от контракта. Первые контракты должны содержать быстрые и легко достижи­мые цели (принцип маленьких шагов). Контракт и цель рекомендуется формули­ровать в позитивных терминах. Как психотерапевтический прием он может исполь­зоваться на занятии, например, можно предложить двум членам семьи общаться только через психотерапевта. Эксперимент возникает на каждом занятии, так как психотерапевт присоединя­ется к системе и чувствует ее давление. Все психотерапевтические техники опре­деляют упругость семьи и способность к изменениям. В результате использования этого приема предполагаются изменения семейного гомеостаза. Например, вовлеченную в проблемы сына мать «отключают» от него и дают задания провести ве­чер вместе с мужем вне дома или съездить с другим членом семьи в гости на не­сколько дней. В процессе проведения эксперимента могут возникнуть изменения гомеостаза и, последующее напряжение. Иллюстрацией к этому выводу служит отказ от со­трудничества находящейся в сильно напряженном состоянии матери, что может еще больше дезорганизовать семью. Об этом следует помнить психотерапевту и зара­нее узнать, что может произойти в семье в случае исчезновения «симптома». Если не предупредить о возможном кризисе, семья может также прекратить лечение. Выявление семейных трансакционных картин взаимодействия. Пациенты ча­сто демонстрируют картины взаимодействия между членами семьи. Иногда их просят воспроизвести фрагмент диалога или спора, а не описывать их. Разыгрывание се­мейных ролей (особенно со сменой ролей) на психотерапевтическом сеансе также облегчает диагностику коммуникативного стиля. В идеале каждый член семьи учится смотреть на проблему глазами другого члена, видеть и чувствовать проблему с позиции другого. Проигрывание уменьшает ряд психологических защит, например, интеллектуализацию и дает возможность заменить однообразие интервью на актив­ность и действие. Социометрические приемы и техники. Сама рассадка членов семьи уже мно­гое говорит об альянсах, коалициях, лидерах и отверженных. Изменение рассадки меняет границы семьи. Попросив двух членов семьи, которые не общаются друг с другом, сесть рядом или друг напротив друга, используя приемы «семейная скуль­птура», «семейный танец», психотерапевт проясняет скрытые конфликты и дает воз­можность отреагировать эмоции. Преимущества социометрических техник и приемов заключаются в следующем: 1. Они дают возможность уменьшить монотонность семейной дискуссии, наглядно изображая семейные конфликты через «терапию действием». 2. Они помещают прошлое, настоящее и будущее в ситуацию «здесь и теперь». 3. Они усиливают и кристаллизуют ролевое поведение членов семьи. 4. Они представляют собой своеобразную форму метакоммуникации. Пациен­ту легче бывает показать суть конфликта, чем рассказать о нем. Когда треуголь­ники, альянсы и конфликты наглядно и символически изображены, появляются различные возможности для взаимодействия на основе чувств в их тончайших оттенках. 5. Они дают возможность терапевту прямого вмешательства в семейную сис­тему. Приводим следующее наблюдение. «Идентифицированный пациент», Лена, 18 лет. Диагноз: нервная анорексия. На одном из занятий, используя социометрический прием «семейная скульптура», рас­положила членов своей семьи в пространстве как бы стоящих к ней спиной, когда она здорова, и повернувшихся к ней лицом и протянувших руки, когда больна. Благодаря этой технике удалось быстро выяснить семейное правило дисфункцио­нальной семьи: «Мы объединяемся только в болезни и горе» и перейти к реконст­рукции семейных отношений. Определение границ. Все вербальные и невербальные признаки нарушения границ между подсистемами, выявляемые на занятии, служат сигналом психотера­певту для проработки с семьей. Родительская подсистема должна быть защищена от вмешательства детей, а также от других взрослых внутри и вне семьи. Иной раз возникала ситуация, когда ребенок был уверен, что он отвечает за действия одно­го из родителей, и пытался контролировать его во всем. «Расчерчивание границ» может начинаться с вопроса, кто за что отвечает или почему у других членов се­мьи нет подобной проблемы. В ходе психотерапии члены семьи должны определить собственные персональные границы и разделить ответственность. Проиллюс­трируем это следующим примером. Надя К., 22 года, обратилась с жалобами на неумение справляться с проблемами, суицидные мысли, отсутствие аппетита и насыщения от еды. Наследственность психопатологически не отягощена. Старшая сестра матери страдала болезнями желудочно-кишечного тракта, у матери хронический панкреа­тит. Между супругами с 5-го дня их знакомства возникли ссоры. Когда мать забе­ременела, то ребенок был желанным для родителей, но мать сомневалась, женится ли на ней отец будущего ребенка. Отец при рождении дочери дал ей свою фами­лию, а брак зарегистрировал только спустя год. Мать считала, что женился он на ней не по любви, а только по физическому влечению. Полагала, что муж требовал от нее соответствия придуманному им имиджу. Упреки мужа касались чаще всего неумения жены планировать хозяйство, неэкономной траты денег. Жене не нрави­лось, когда муж сравнивал ее с другими женщинами, воспринимая это как «Я — плохая». Отец — морской офицер, привык к распорядку дня как на корабле. Трудно переключаем. Испытывал дефицит общения, считал, что с ним обсуждалась только тема денег, еды. С подругами, с его слов, жена зато могла говорить часами на раз­ные темы, к ним он супругу иногда ревновал. Когда жены нет дома с дочерью также сложно было общаться, так как та занята уроками. В течение многих лет наруше­ны интимные отношения между супругами, из-за якобы периодически обостряюще­гося панкреатита и ночных болей у жены. Через 10 лет супружества отец Нади часто спал на раскладушке в проходной комнате. Еще через 5 лет у отца появи­лась любовница, по поводу которой ему жена устраивала сцены. Через несколько лет они оформили официальный развод, и, по требованию дочери, отец был пересе­лен в отдельную квартиру, так как часто не ночевал дома.
Несмотря на развод, мать тесно поддерживала контакт со свекровью. Сама она рано осталась без родителей, а в семье мужа приняла правило «мать обижать нельзя». Сложности беременности начались с 12-й недели: первая госпитализация была обусловлена низким АД, затем — повторная госпитализация перед родами в связи с гипертонусом матки. Роды длительные в срок. Закричала сразу. При рождении обнаружена гематома на лбу, которая в настоящее время становится заметной при волнении. Сразу приложили к груди, сосала молоко хорошо. В 4,5 мес. у матери исчезло молоко — ребенок переведен на искусственное вскармливание. Девочка рано начала ходить и говорить.
Когда переехали в город С. в возрасте 1 год и 7 мес., сильно реагировала на световой день, вскоре перестала спать днем. При попытке определить ее в ясли за­болела конъюнктивитом, затем ОРВИ, осложнившейся пневмонией. Проведена пе­нициллинотерапия в стационаре. В 2 года 8 мес. пошла в детский сад. Первое время плакала, затем адаптирова­лась и ходила туда с удовольствием. Росла активным, жизнерадостным ребенком. Охотно контактировала с детьми, рано начала читать. Проживая в коммунальной квартире, поддерживала теплые отношения с соседями. В старшей группе детского сада возникла следующая проблема: пожилой вос­питательнице чем-то не понравилась мама, и она выместила отрицательные эмоции на ее дочери: игнорировала при распределении ролей на утренники, порвала ново­годнюю открытку от отца, приславшего ее из морского похода. Отец, возвращаясь из рейса, привозил шоколадки. Девочка их ела редко, чаще раздавала другим де­тям. В школу пошла подготовленной с 7 лет, со 2-го класса совмещала обучение в музыкальной школе. Все задания выполняла тщательно. До 7-го класса были под­руги, затем в связи с очередным переездом растеряла их. В 14 лет у многих дево­чек уже были месячные, и мать хотела подготовить дочь к этому событию, но она отвергала ее «уроки». Месячные начались с 14,5 лет. После окончания 9-го класса начала обучение в музыкальном училище. По­ступать туда не хотела, но своего мнения не было, поэтому положилась на волю родителей. Учиться было трудно, долго сидела за инструментом. Меньше стала об­щаться с подругами. На III курсе семья переехала на новую квартиру, девушка совсем отказалась гулять. Возник конфликт с педагогом, самолюбивой дамой, требовавшей много ра­боты от учеников. Однажды в присутствии других ребят учительница бросила реп­лику девочке, что в ней нет яркости и души. Один раз ударила ученицу по рукам. Надя очень переживала эти инциденты, заявляла, что бросит училище. С трудом его закончила с твердым убеждением не быть педагогом. Устроилась на работу ассистентом звукорежиссера на телевидении в городе М. (родители в очередной раз переехали). Ей там нравилось, но была скована при общении. Дружившие с ней девочки уговорили посещать шейпинг. Охотно согласилась, полагая ликвидировать «толстые ноги». На шейпинге тренер сказа­ла, что у нее лишние 8 кг. Начала соблюдать различные диеты, питалась по Бре­гу. Отец пытался протестовать, считая, что в 17 лет развивающейся девушке не­обходимо есть мясо. В этот же период во время родов умирает двоюродная се­стра девушки. Была на похоронах, там ей стало плохо, вызывали скорую помощь. Врач после осмотра сообщил матери, что у девочки уже два месяца отсутствуют месячные и ее необходимо показать гинекологу. Диагностирована анемия и ги­перфункция щитовидной железы. Принимала йодистые таблетки, прошла курс инъекций прогестерона — месячные не появились. Одновременно при УЗИ об­наружена зарубцевавшаяся язва желудка (со слов матери). Летом того же года была госпитализирована в клинику. Осталась впервые без родителей на 2 мес. После лечения месячные один раз появились, затем вновь исчезли. Продолжила работать на студии в городе М. Есть не хотелось совсем. «Съедаю немного пищи, а ощущение, что съела много, в желудке какой-то ужас, и пища царапает его стен­ки». Хотелось попробовать сладкого, пыталась съесть, но тут же вырывала. Од­нажды днем, когда осталась одна дома, разбила из-за сильного напряжения стек­лянную дверь. Обратились к психотерапевту. Он сообщил, что ничего не находит у девочки, но предложил обследоваться в дневном стационаре. Девушка вела записи о рвотах и потере веса. В этот период масса тела составляла 48 кг при росте 172 см. Впервые после осмотра психиатра прозвучал диагноз: «нервная анорексия». Для девушки это не оказалось новостью, она уже читала об этой болезни. В городе М. не смогли предложить адекватного лечения, поэтому родители договорились о гос­питализации в клинику неврозов. Находясь в стационаре, принимала антелепсин, трифтазин. Состояние было угнетенное. Возможности вызвать рвоту не было, хотя все время мечтала об этом. После выписки из клиники через 1 мес. совершила попытку самоубийства, приняв 2 упаковки транквилизатора. Мотивы суицида объяс­нила проблемами еды и ссорами родителей. Суициду предшествовал очередной скан­дал между родителями. Отцу звонили любовницы, мать упрекала его за это, а тот «опускался до уровня грузчика». После суицида была направлена в городскую психиатрическую больницу. При поступлении заявляла, что не любит отца, затем об этом пожалела, а при встрече его обняла. Сообщила, что когда выпишется, рас­спросит про морские походы. В больнице с удовольствием ухаживала за больны­ми, помогала персоналу. Проблемы с едой сохранялись. Психолог, проводивший исследование в плане профориентации, рекомендовал ей выбрать специальность библиотекаря или медицинской сестры. Так как после переезда в другой город она осталась безработной, то предложе­ние в центре занятости пойти на годичные курсы медицинской сестры восприняла положительно. Одновременно обратились к психотерапевту. Психический статус: в начале контакта напряжена; затем охотно отвечает на все вопросы. По характеру педантичная склонная к перфекционизму. Свои потреб­ности считает минимальными. Из отрицательных качеств характера указала жад­ность. Зависима от мнения матери. Бредово-галлюцинаторной продукции не обна­ружено. Сообщила, что после смерти сестры полагала, что никогда не будет иметь собственных детей, но была на практике в роддоме и сказала отцу, что ей «это» понравилось. В момент осмотра суицидные мысли отрицает. При планировании объема психотерапевтических вмешательств мы исходили из того, что симптом существует уже несколько лет, имеют место нарушения личнос­тного развития и микросоциального окружения — это потребует сочетания инди­видуальной и семейной психотерапии. Родители на данном этапе к семейной психо­терапии не были готовы, фиксированы на проблемах «носителя симптома». Индивидуальная психотерапия по своей структуре была когнитивно-поведенческой, в ней предусматривалась серия домашних заданий. Приводим отрывки из домашнего сочинения пациентки: «Жила-была девочка. Очень она любила размыш­лять. Думала она, думала и надумала однажды, что жить ей незачем. Решила пойти к реке и утопиться. Собралась и пошла. Дорога была длинной, и, чтобы скоротать время, стала она размышлять, как же дошла до такого решения. И вот о чем она думала дорогой к реке. Хотелось ей быть хорошей, доброй, веселой, но не получа­лось. Нет, иногда получалось, но в такие минуты она вдруг задумывалась: «Что-то уж слишком хорошо получается, так долго не продлится; наверное, все испортит­ся». Даже страшно становилось. И мысли ее подтверждались: настроение вдруг портилось, глаза тускнели. «Ну вот, так я и думала». А зачем тогда жить, если не получается так, как хочется. Проще тихонечко исчезнуть, и все будет просто. Вер­нее, ничего не будет. Не будет и страха, который очень часто посещал девочку».
В ходе индивидуальной психотерапии была создана мотивация для участия в психотерапевтической группе, которая для нее служила и этапом семейной психо­терапии, задачей которой было расчерчивание границ между подсистемами (внача­ле был получен категорический отказ). В психотерапевтической группе на первом занятии заявила о своей цели — стать более независимой от чужого мнения. На втором занятии была выбрана в каче­стве «вспомогательного эго» другой пациенткой с нервной анорексией по имени Маша, 18 лет.
Надя была очень взволнована, на следующем занятии работала над своей про­блемой взаимоотношений с родителями. Становилось ясно, что дальнейшее веде­ние пациентки без подключения к индивидуальной работе семейной психотерапии бессмысленно. На первый сеанс пришел отец Нади, причем сам попросил принять его отдельно. С собой принес наброску некоторых воспоминаний, которые посчи­тал полезными психотерапевту. Из воспоминаний отца Нади. «С начала семейной жизни частые ссоры в при­сутствии дочери. Во всех ссорах звучала только оценка своего положения ("я", "мне плохо"), ни про ребенка, ни тем более о том, что мне тоже может быть плохо, речи не велось. Я всегда просил не выяснять отношения в присутствии дочери. Реакция нулевая. В этих поступках я видел преднамеренное желание отдалить от меня ребенка. Наталья в первые годы брака в моем присутствии молчалива, а с подругами и в гостях не умолкает, ведет себя подчеркнуто независимо. Меня это бесило, вызывало взрывы грубости с моей стороны. Очевидно, Наталья Александ­ровна избегала меня (я ее чем-то подавлял, на все замечания — реакция неадек­ватная). Жена была (на Севере были частые головные боли),со мной и ребенком суха, сдержанна, мало эмоциональна. Только отрицательные установки — все пло­хо. В наших отношениях никогда не было теплых, доверительных, искренних отно­шений. Не было воспоминаний о чем-то хорошем, задушевных разговоров, обсуж­дения прочитанного, увиденного. В доме царила гнетущая, мрачная атмосфера. Меня тяготило молчание, раздражительность и вечное недовольство. Дом не стал мес­том общения и теплоты. Я срывался, выпивал, несколько раз проводил беседы о наших отношениях (в том числе, интимных), влиянии их на ребенка, пытался выра­ботать взаимную позицию. Не смогли. Возникла длительная конфликтная ситуа­ция. Дочь росла пуританкой: с мамой о созревании отказалась говорить, ее возму­щали разговоры о женщинах, мои ласки отвергала. В противовес маминому болез­ненному отношению к чистоте проявляла неряшливость, меня избегала, разговари­вала лаконично: да — нет — не знаю (имитация маминого стереотипа). Я сяду к телевизору — она уходит. Когда она лежала в больнице, ей поставили диагноз «тор­мозное развитие личности». Что меня волнует? — поведенческие стереотипы (имитация моего и маминого поведения); —страх повзросления, полового созревания, хотя хочет иметь детей; —"Если любовь неудачная?"; -- неуверенность, доминанта с едой; —боязливые черты характера; —Надин распорядок; —контроль с нашей стороны». На следующий сеанс пришли оба родителя, участвуют двое психотерапевтов, Светлана и Сергей. Приводим отрывок из сеанса семейной психотерапии, проведенного через не­делю после занятий Нади в психотерапевтической группе. С: Какие изменения произошли за этот период? Н.: Только вчера рассказала о работе в группе маме. Неожиданно столкнулась с проблемой позднего возвращения. Тетушка сказала, что не пустила бы домой и высказала это маме. М.: Отношения тесно связаны в нашей семье. С: Не связаны ли проблемы контроля в семье с контролем за едой? М.: Всю жизнь так было. Принято заставлять есть. Если я проголодалась — выпью чашку кофе, и порядок, а в моей семье и семье мужа правило завтрак-обед-ужин — это традиция. С: Сможете перечислить правила семьи? Все члены семьи перечисляют правила: необходимо питаться 3 раза в день; в выходные обед есть дома всем вместе; обязательно чистить обувь; после еды вы­мыть посуду; ложиться спать в 23 часа; прежде выполнить все дела, а затем отды­хать; громко не включать телевизор; не приводить гостей, если нечем угощать; поздравлять родственников с праздниками; наносить визиты родственникам; днем поесть хорошо (отец); не расстраивать бабушку проблемами; о неприятностях дру­гим не говорить (мама). Сергей еще раз зачитывает правила. Мать добавляет: «Слушаться старших, ежедневно звонить родственникам». С: Надя, что бы ты для себя хотела? Н.: Самостоятельно выбирать друзей и хоть раз сходить на ночную дискоте­ку. Еще не хочу ездить на день рождения к бабушке, так как слышу упреки мате­ри о моем воспитании, не хочу отчитываться перед родственниками о проведенном дне, хочу одеваться как мне нравится. Св.: Что тебе мешает это осуществить? Н.: Когда я вижу, что человек нравится, я думаю, как на это посмотрит мама. С.: Почему Надя смотрит глазами матери? О.: После окончания военно-морского училища я отошел от семьи и жестко придерживался только одного правила: в Новый год поздравить мать и быть у нее дома. Наташа (жена) после переезда в другой город более тесно стала общаться с матерью и сестрами и сама приняла их правила. С: Не получается ли, что Надя грубит бабушке, отстаивая свою территорию, а когда не ест — наказывает мать за что-то? Н.: У нас семья «Тайны мадридского двора». Я хочу честности и искренности в отношениях. Находить решение проблемы, а не управлять чувствами другого. Мне надоел диктат: «Ты должна взять себя в руки». Родители молчат. Идет рабо­та с семьей по реконструкции и модификации некоторых правил. Например, съез­дить поздравить бабушку, но долго не сидеть за столом, сославшись на необходи­мость подготовки к зачетам {приближается сдача экзаменов на курсах). Св.: В группе ты себя не воспринимала женщиной? О.: У нас табу на вопросы пола в семье. Св.: Об этих вопросах мы поговорим на следующем занятии. Чем ты можешь поддержать папу? Н.: У нас с ним нормальные отношения. Св.: А чем папа тебе может помочь? Н.: Встретить с ночной дискотеки. Отец улыбается. Мать сообщает, что ей в голову никогда не приходило, что может быть связь между правилами семьи и болезнью Нади. Окончание сеанса. В данной дисфункциональной семье симптом удерживался несколькими факто­рами: многообразными семейными правилами и запретами, контролем со стороны старших женщин за девочкой, нарушенной коммуникацией внутри семьи (наруше­ны границы между подсистемами, перепутаны роли в семье, длительный супруже­ский конфликт разрешался через дочь). Игнорирование «семейного диагноза» ле­чившими прежде девушку специалистами привело к хронизации заболевания, соче­танию нервной анорексии с личностным расстройством и потребовало в итоге около 20 сеансов индивидуальной, групповой и семейной психотерапии. Катамнез: рабо­тает медсестрой в военном госпитале, ремиссия основного заболевания. Предоставление заданий. Задания могут даваться во время психотерапевти­ческого занятия или в виде домашних заданий. Если обсудить какую-либо про­блему в присутствии психотерапевта или попросить главу семьи помолчать 5 ми­нут, а малоразговорчивого члена семьи рассказать о той или иной проблеме, то это может быстро привести к позитивным сдвигам за счет создания равенства пози­ций. Отцу, отказывающемуся от поездки, можно рекомендовать осуществить ее. Сыну, который чаще общается с матерью, предложить совместную деятельность с отцом. Родителям, давно нигде не проводившим время вдвоем, предложить сходить в те­атр или на концерт. Мужу — вделать сюрприз жене, не сообщая ей об этом. Лю­бой совместный эксперимент может оказаться полезным. Психотерапевт прямо не работает с симптомом. Если симптом другого Члена семьи исчезает прежде, чем у «идентифицированного пациента», семья может прекратить лечение. Симптом мо­жет быть усилен для лучшего осознания семьей его необходимости. Так в случае алкоголизма у мужа, жене, которая все годы супружества контролировала мужа, предлагается вести независимый образ жизни (например, поехать одной в туристи­ческую поездку).
Психотерапевтическая работа с одной подсистемой. Заслуги стратегической семейной психотерапии, специфика которой характеризуется активными попытка­ми терапевта сделать членов семьи ответственными друг за друга, формированием терапевтических альянсов, более частыми по сравнению с другими подходами встре­чами с членами семьи по отдельности, привели к возможности работы с «иденти­фицированным пациентом» заочно. Такая ситуация нередко возникает в случае прихода одного из значимых членов семьи и отказа на встречу с психотерапевтом другого члена семьи. Исходя из принципов системной семейной терапии ставится следующая цель: при изменении Поведения одного члена семейной системы, — у другого есть шанс тоже измениться. Продемонстрируем это на следующем примере.
На прием пришел Владимир, 26 лет, который сообщил, что причина его обраще­ния не он сам, а его шурин (Евгений, 18 лет), которого он собирался показать пси­хотерапевту, но тот в условленное время не явился. Так как Владимира беспокои­ли проблемы молодого человека, решено было поработать с ним. Из анамнеза. Родители живут на Урале, юноша приехал поступать в институт. На сестре Евгения Владимир женат 3 года. Из рассказов жены и собственных наблюдений мальчик в детстве производил впечатление замкнутого и пассивного, учился под нажимом родителей, с 8-го класса курил. В 11-м классе украл в школе компьютер — была условная судимость. Послать Женю учиться в большой город было идеей родителей, так как отец, не имевший высшего образования, хотел дать его сыну; кроме того — существовала возможность присмотра за ним со стороны сестры. В период поступления мать с сыном жили на квартире у дочери и зятя. Поступив в институт, получил общежитие, но долго там не задержался, так как не нашел контакта с ребятами («слишком молодые», «ералаш».), вновь перебрался к сестре и зятю. Стал поздно возвращаться домой, а в ноябре были замечены следы инъекции наркотика. Родители высылали деньги на его содержание дочери, но под­росток просил больше. Перед зимней сессией приехала мать Евгения, ей сообщили, что сын употреблял наркотики. Мать помогла сдать сыну зимнюю сессию, и они уехали домой на зимние каникулы. Сестра Евгения часто ездила в командировки, поэтому основным «опекуном» подростка стал Владимир, начав второй семестр, Евгений вновь «возвратился» к наркотикам. Владимир начал осматривать подро­стка, делал отвлекающие маневры: посещение театра, рок клуба, договаривался о консультации с наркологом. Все лечебные мероприятия не дали эффекта. Сам Владимир воспитывался в Казахстане, старший ребенок из троих детей. Рано потеряв отца, взял на себя ответственность за воспитание младших братьев и сестер. Закончив техникум и отслужив в армии, приехал поступать в институт в Ленинград, но не прошел по конкурсу. Устроился на работу, женился, квартиру они с женой снимали. Мечтал заработать денег и купить свою жилплощадь. Считал себя ответственным человеком, Проводя анализ ситуации совместно с психотера­певтом, Владимир начал осознавать, что истинный «клиент» в настоящее время он сам. Отец и мать Евгения, оказавшись несостоятельными как родители, нашли себе «замену» в лице зятя. С Владимиром было проведено два психотерапевтических сеанса, направленных на передачу ответственности подростку (контракт) и биоло­гическим родителям (мать не сообщала отцу в период каникул о плохом поведе­нии сына, так как у того больное сердце). Через 2 мес. юноша был отчислен из института, уехал на Урал, впоследствии призван на воинскую службу. Семейная психотерапия у пациентов с алкоголизмом и наркоманией (аддиктивным поведением). Средовые (социальные) факторы — наиболее сильные пре-"дикторы аддиктивного поведения. Наибольшее значение приобретают нарушения семейного контекста. При сборе семейного анамнеза следует обратить внимание на детальное описание семейного функционирования, включая прародительскую ис­торию потребления психоактивных веществ, наличие текущего семейного кризиса, ранние детско-родительские конфликты. Тщательный анализ составляющих дисфун­кции семьи важен не только для лечения и психопрофилактики аддиктивного по­ведения, но также и для прогноза результатов лечения. Семейная психотерапия аддиктивного поведения основывается на следующих принципах. Выдвигается гипотеза, что прием психоактивных веществ возник в результате дисфункции семьи. Это проблема не только семьи, но и микросоциального окруже­ния, с которым пациент взаимодействует. Хотя бы раз следует собрать всю семью для проведения интервью и составле­ния семейного диагноза — «карты семьи». С началом интервью гипотеза проверя­ется реальной семейной ситуацией. Если семейная ситуация не изменится, у паци­ента возможен рецидив нарушения поведения, несмотря на предпринимаемые меры. Работа с семьей начинается с присоединения, как к семейной системе, так и к каждому ее члену. Здесь мы акцентируем внимание на вербальном и невербальном поведении участников встречи и «картине» их взаимодействия. Нейтральная по­зиция и сохранение статуса «эксперта» - важная задача психотерапевта. Если по­следний отступает от этого правила и присоединяется к проблемному пациенту — нередко происходит «срыв» психотерапии. В ходе диагностических сеансов полезным приемом может оказаться примене­ние циркулярного метода опроса, заключающегося в том, что психотерапевт исполь­зует предыдущую информацию для постановки последующих вопросов членам семьи для выяснения отношения двоих других. В отличие от прямых вопросов о внут­рисемейных взаимоотношениях такая техника дает более существенную информацию, как психотерапевту, так и семье. Интервью рекомендуется начинать с иници­атора обращения, так как он несет большую ответственность за семью. Реакции одного члена семьи провоцируют то или иное поведение другого, что в свою оче­редь закрепляет поведение первого. Ярким примером подкрепляющего поведения является сверхвнимание, получаемое «носителем симптома» от других членов се­мьи. Попытка психотерапевта изменить сложившиеся стереотипы приводит к со­противлению членов семьи, а также к усилению или хронизации симптоматического поведения. Гипотеза подтверждается, когда обнаружена связь между появлением симпто­ма у «го «носителя» и взаимоотношением в семейной системе. Во время консуль­тирования психотерапевт создает условия для разделения ответственности за про­блему между всеми членами семьи — выход на «один уровень». Например, если семья приходит с установкой, где всё обвиняют пациента в «плохом поведении», то вопросы типа: «Кто еще ведет себя подобным образом?» или «Почему брат ведет себя хорошо?» — будут стимулировать принятие ответственности за создавшую­ся ситуацию всеми членами семьи. Можно использовать гипотетические вопросы, начинающиеся с «если». Они помогают психотерапевту уменьшить сопротивление и раскрыть истинность обращения Конфликты между другими членами семьи игнорируются и минимизируются, пока «идентифицированный пациент» не придет к «норме». Прекращая злоупот­реблять психоактивными веществами, «носитель проблемного поведения» усиливает нестабильность семьи. Родители имеют шанс развестись или заболеть. Увеличение приема психоактивных веществ — частая картина стабилизации семьи. Если пси­хотерапевт объединяется с родителями против проблемы пациента, они становятся его союзниками, и пациенту нет необходимости их «спасать».
Рекомендуется избегать обвинения родителей и искать подкрепляющие мето­ды для последующего решения проблем. Следует стимулировать родителей гово­рить о своем проблемном родственнике в положительном ключе, искать его ресур­сы. Исследовать, что помогало семье решать подобные проблемы в прошлом. Пред­полагается, что на данный момент семья находится в кризисе, и «носитель симпто­ма» отражает его. Например, можно сообщить семье, что Таня злоупотребляет ал­коголем для поддержания внимания к ней родителей, или Иван делает такие вещи, которые жена считает неприличными, но делает это для сохранения брака. Во вре­мя работы рекомендуется создавать условия для разделения ответственности за проблему между всеми членами семьи — выход на «один уровень».
Наличие множества собственных «нерешенных» проблем в «родительской под­системе», проецируемых на «детскую подсистему» (особенно в случаях нарушения границ между подсистемами по типу «запутанного клубка» по Минухину), служат причиной рецидивов аддиктивного поведения. Следует рекомендовать таким ро­дителям включиться в тренинг родительской компетентности, посещать группу поддержки родственников, имеющих в семье больного алкоголизмом или наркома­нией, или получить любую другую доступную в данном регионе форму психологи­ческой помощи. Недоучет этих положений приводит к срыву психотерапии и ре­цидиву девиантного поведения, как показано в следующем наблюдении. Ростислав, 16 лет. Обратился с жалобами на эпизодическое (в течение послед­них полгода) злоупотребление наркотиками (героин). Перед посещением психоте­рапевта не принимал их уже 3 недели, хотя тяга сохранялась. Генеалогический и семейный анамнез. Бабка, 62 лет, хорошо организованная, властная, стремящаяся всех держать под контролем, решать все проблемы за дру­гих, даже если в ее советах не нуждаются. Все дела пытается сделать на отлично. Профессионально не реализована, что является болью ее жизни. На госэкзамене в педвузе получила двойку и осталась без диплома. С тех пор хочет реализовать себя в детях. Больна сахарным диабетом, гипертонической болезнью, перенесла инсульт. Дед, 63 года. Мир видит в черных красках, так как ему тяжело дышать из-за бронхиальной астмы с 30 лет. Требует к себе повышенного внимания. У него сфор­мировалась установка: если его не обслуживают, значит обижают. К Ростику особенно придирчив, любит упрекать за мелочи, прогнозирует судьбу пессимистически, постоянно говоря, что он закончит жизнь в тюрьме. Мать, 41 год, всегда была послушной девочкой, отказывая себе в удовольстви­ях. Родители постоянно манипулировали ею и добивались своего. До сих пор идет им на уступки, спрашивает совета в ответственных ситуациях у своей матери. Ког­да у бабки был инсульт, мать чувствовала себя потерянным ребенком. Отец, 40 лет. Эгоцентричен. Бёзотвётствен, ревнив, жесток. В подростковом возрасте участвовал в драках. Мать познакомилась с будущим мужем на курорте. Дважды сидел в тюрьме за спекуляцию и грабеж. Было конфисковано все имуще­ство матери и ее родителей (им пришлось торговать клюквой, чтобы обеспечить свое существование). Родители развелись, когда сыну были 3 года. Окончательно отец исчез из поля зрения семьи, когда мальчику было 7 лет. В семье имеется табу на криминальное прошлое отца. Анамнез жизни. Беременность была незапланированной, но Ростислав был желанным ребенком для матери. Беременность протекала с токсикозом, патологической прибавкой массы тела. Кроме того, вынашивать ребенка пришлось на фоне бессонных ночей в связи с окон­чанием вуза и постоянной ревностью мужа (он ревновал как к женщинам, так и к мужчинам). Роды в срок. До 3 мес. Ростик был очень беспокойным, плохо спал, было нарушено засыпание, просыпался всегда с плачем. На первом месяце жизни срыгивал и запрокидывал голову. С засыпанием проблема остается до сих пор. Боялся темноты, разговаривал во сне, просыпался от кошмарных снов, которые утром не мог вспомнить. Разбивался по возрасту. Говорить начал с 1,5 лет. В 2,5 года знал все буквы, читать начал в 4,5 года. Всегда отличался хорошей памятью. С 5 лет стал посещать музыкальную школу, в 6 лет — класс скрипки. Справлялся с программой хорошо, но ходил на занятия без желания. Когда мальчику было 7 лет, вновь «объявился» отец, и мать «водила сына за ручку», оберегая его от осуще­ствления угрозы отца похитить ребенка. Во время учебы в младших классах мать и бабушка организовывали его время, чтобы мальчик везде успевал, иногда помогали делать уроки. На прогулки време­ни не оставалось. Он всегда завидовал ребятам, которые могли гулять. Постепенно в семье сложилась традиция: мальчик свое время сам никогда не распределяет, уроки делает, когда скажут (а если не сказали — он их не делал). Оценки его не волновали, тем не менее с программой школы справлялся: В 8-м классе закончил музыкальную школу. До 13 лет был полным, но по этому поводу не «комплексовал», а когда поху­дел — долго не мог привыкнуть к новому состоянию. В подростковом возрасте стал очень привлекательным, обаятельным, пользовался вниманием девочек. Кон­фликтов не любил, В 14 лет стал увлекаться музыкой группы «Кино», появилось много знакомых «неформалов», стал посещать тусовки в «трубе» и проводил там много свободного времени. Сочинял стихи и музыку, много пел. Любил бывать на рок концертах, попробовал там покурить «травку», затем стал курить ее чаще, а летом курил постоянно. Резко ухудшилась память. Мать ничего этого не замечала, кроме появившейся раскованности, развязности. Телефон стал работать как «горячая линия», участились контакты с ровесниками, которые были быстротечными. До этого времени никогда не был лидером, но в 14 лет к его мнению стали прислушиваться. Мать пыталась его контролировать (старые стереотипы коммуникации), встречала с дискотек, ходила за ним в школу, отслеживала его звонки. Он внешне стойко сносил ее опеку, но пытался врать, прятаться, не приходить домой вовремя. О любви, дове­рии, близости в семье не было принято говорить. Мать поддерживала у мальчика уверенность, что отец любит его, выискивала хорошие светлые воспоминания, рассматривала с ним его фотографии. Иногда отец звонил, но е юношей разговаривать не хотел. Алиментов не платил. Когда Ростис­лаву исполнилось 16 лет, позвонил отец, сообщив, что он находится в Петербурге и хочет прийти к ним. Подросток долго готовился морально к этой встрече, плохо спал, много о чем-то думал. Встреча состоялась. Отец говорил о своей новой семье и детях, а у Ростислава ни о чем не спросил. Уходя, сообщил матери, что раз она выписала его без проблем из квартиры 9 лет назад, она должна купить ему комна­ту в Петербурге, иначе он будет мстить ей через сына (сделает его Наркоманом). Юноша переживал свое разочарование в отце (его угрозы от ребенка вновь скрывали). У мальчика резко снизилась самооценка, поведенческие реакции в значитель­ной степени усугубились, перестал ночевать дома, время проводил на тусовках, про­бовал «грибы», «колеса», пока не остановился на героине, который он вдыхал вна­чале через нос, но несколько раз вводил внутривенно. Регулярно в течение 1,5 мес. потреблял героин, затем решил «завязать» в связи с появлением болей в кишечни­ке, жидкого стула и резкого снижения настроения. Перестал ходить в школу, ле­жал в постели, отвернувшись к стене.
Сопутствующие заболевания и симптомы: беспокоят периодические мигренеподобные головные боли, усиливающиеся при утомлении. В 14 лет обнаружена язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Инфекционный гепатит отрицает. Так как подросток обратился в период начала работы психотерапевтической группы, ему было предложено пройти групповую психотерапию. Приводим выписку из протокола сеансов групповой психотерапии.
На первое занятие опоздал. Вел себя манерно, сидел в нарочито расслабленной позе, хотя лицо было напряжено. Изменил позу, когда стали говорить о нем, беспо­койно задвигался. Представил себя как творческого человека, сообщив, что зна­ком с наркотиками, периодически появляется тяга к ним, хочет разобраться в при­чине этого явления, а во время рассказа следил за реакцией окружающих. Исто­рии ребят слушал с видимым интересом. В игре «3-й лишний» сначала ходил не спеша, затем взял на себя роль ведущего и остался в числе выигравших. В даль­нейшем сидел, покачиваясь на стуле, в новом упражнении быть первым отказался. В игре «Магазин старых игрушек» выбрал игрушку-обезьянку, назвав ее Мартиханом. В рассказе от имени мартышки прослеживалось 2 героя: отрицательный — девочка балбесиха и положительный — 18-летний мальчик «сильный духовно». Ро­стислав отметил, что владелец игрушки должен быть «ищущим, не обывателем, не серым, выдающимся внутри себя», добавил, что можно всех веселить, даже в ущерб себе. В конце дня сообщил, что начал себя жалеть, что «трудно раскрываться». Второй день начал с разговора о потерях. Рассказал про друга-наркомана: «Ярчайший пример, когда наркотик съел всю сущность человека, осталась только оболочка. Он для меня потерян». С большим интересом слушал рассказы других, при этом щипал руками губы. В игре на ассоциации назвал себя «адаптером». Другим ребятам задавал только закрытые вопросы со множеством перечислений, часто используя жаргонные слова. В конце дня сказал: «Я замыкался в себе, я только что это понял. Хочется вытащить пробку, чтобы все это рассосалось. Сна­чала я не верил, что что-то будет в этой группе. Я боюсь остаться с самим собой. Я чувствую себя зависимым от этой обстановки. Сейчас — мистическое ощуще­ние, что обстоятельства сложились сами собой в мою пользу». В течение третьего дня уже явно прослеживалась лидерская позиция. Ребята обращались к нему за советом, ласково называя Ростиком. Последнее слово в группе оставалось за ним. По сравнению с первым днем выглядел гораздо менее напря­женным, ушла манерность в, поведении. Был расстроен отсутствием Леши (другой лидер в группе). Сообщил, что закрылся, хотелось побыть одному. На приход Леши реагировал очень эмоционально, улыбался, много говорил. Во время игры в ска­зочное животное сначала выбрал роль подсознания животного, но потом стал его желудком. После игры жаловался, что ему не дали пищи, подчеркнул, что это напо­минает его жизненную ситуацию. После работы Димы в обсуждении был явно расстроен, нашел аналогию с собой — «Это похоже на меня, я тоже хотел плыть по течению. Я не думал, что могу сам себе что-то сделать. Мне стало обидно за себя, я почувствовал в себе силы перейти в другую сторону». После того как одна из участниц группы отдалила его от себя, сообщил: «Наверное, я боюсь затронуть то, о чем нельзя говорить». Очень четко помог сформулировать проблему другого участника группы, поддерживал его в постановке психодрамы. Следующий день Ростислав начал с рассказа о потере друга, который «сел на героин». «У нас был культ героина — это порошок, имеющий силу небес, но сей­час мой друг принимает большие дозы, уплывает и не понимает, что может задох­нуться». Согласился с психотерапевтом, что может помочь другу, только если сам разберется со своими проблемами. Сообщил, что он понял сегодня, что жизнь про­должается, ему стало легче. Согласился работать над своей проблемой. В качестве разогрева психотерапевт использовал метафорическое изображение его проблемы: шприц, вложенный в пластмассовую бутылку, Один из участников сказал, что это внутренний проблема Ростислава. Была разыграна сцена, в которой психотерапевт играл роль джина-шприца, выпущенного из бутылки. Вначале Ростиславу было трудно включиться, говорил, что привык уходить от ответственности, страшно смот­реть проблеме в глаза, жалел себя, чувствовал себя подавленным. Признался, что вчера «сорвался с травой». Обращаясь к шприцу, заметил; «Ты можешь унести меня от всех этих проблем, я не могу жить этой серой жизнью . ты унесешь меня в страну, где нет забот, где я лучше всех . с тобой я вдыхаю безответственность . Ты силь­ный, опытный, ты меня поддерживаешь. Если ты уйдешь, остается серость . Для чего я живу?! Чтобы быть как все .Я не хочу уйти бесследно, на меня давит ре­альность». Психотерапевт (в роли шприца), доводя ситуацию до абсурда, рисовал красоты своего сказочного мира, подчеркнул, что в награду за это он сделает его своим рабом. Ростислав напрягся, пытался оттолкнуть «джина», сопротивлялся при­зывам «джина-шприца» унести юношу в его царство. В качестве альтернативы второй психотерапевт предложил исследовать, будущее подростка через 5 лет. Было предложено пройти несколькими дорогами: 1-я — с наркотиками: (Ростислав идет медленно, погружен в себя) «Через 3 года умрет душа, а через 5 лет и тело». 2-й путь без наркотиков (подросток идет по нему вяло, с грустным лицом, ссутулив­шись): «Дальше все отлично, как все. Без широты души . В 40 лет достигну чего-то, будут мысли о самоубийстве» .На вопрос о детях, лицо просветлело, плечи несколько выпрямились. Психотерапевт показал Ростику со стороны, что он мо­жет дать сыну другую жизнь, нежели была у него. Ростислав не реагировал: «Я отключен, я приду домой и буду видеть все тот же канал .» Ему предложили пройти еще по 3-му пути, но уже ближайшего будущего, предлагая альтернативы и выбор. Здесь подросток шел охотнее, легче, лицо ожило, появился интерес, плечи распря­мились. Пройдя увереннее этой дорогой, он подобрал шприц и выбросил его в открытую форточку (в группе — аплодисменты). Во время обсуждения сидел молча, ни на кого не смотря. На следующий день выглядел менее подавленным, сообщил, что ему понрави­лось, когда его не жалели. Но было обидно за себя, так как осталось ощущение, что «из него все вынули, а обратно не положили». Ощущал беспомощность, бесси­лие. Сомневался в выбранном пути. Это напомнило ему ситуацию, когда в семье за него решали проблемы и навязывали свое мнение. Психотерапевт предложил ему самому выбрать путь. Ростислав парировал, что он не готов, не понял свою проблему и роль в ней наркотиков. Участники группы рекомендовали ему начать составлять маршрутную карту своих дорог после окончания занятий, так как на это необходимо время. В процессе дальнейших ролевых игр юноша становился оживленнее, с удовольствием принимал в них участие, много и быстро говорил, находился в постоянном движении. В последний день опоздал на 40 минут, ребята встретили его радостными воз­гласами. Испытал удовольствие от встречи, улыбался, сидел в расслабленной позе. В конце занятий сообщил: «Теперь вижу свет в конце туннеля, правда без оттенков, слабый, но я его вижу! Вам огромное спасибо».
После окончания занятий была Продолжена индивидуальная и семейная пси­хотерапия. Мать, вначале скрывшая данные семейного анамнеза (особенно крими­нальное прошлое отца), рассказала сыну всю правду. Ей было предложено также посещать группу «родители против наркотиков», но, побывав там несколько раз, прекратила эти визиты (установку на передачу ответственности сыну она так и не приняла). У юноши вскоре наступил рецидив приема психоактивных веществ.
Результативность психотерапии определяется появлением позитивных измене­ний в поведении пациента. Задачей психотерапии служит не решение всех семей­ных проблем, а только относящихся к проблемному пациенту. Если семья желает работать глубже, создаются условия для нового контракта. Семейная психотерапия представляет собой наиболее сложный вид професси­ональной деятельности, требующей от специалиста знаний и умений в области ин­дивидуальной и групповой психотерапии холистического мировосприятия. Усилия классиков семейной терапии были направлены на развитие личности в семейном окружении. Семейная психотерапия изменила область практической психологической помощи, противопоставляя образ психотерапевта образу гуру. Психотерапевт не может дать семье больше, чем члены семьи могут сделать Друг для друга, он лишь открывает ресурсы семьи для помощи ее членам. Семейная психотерапия есть ис­кусство и наука по реализации этого потенциала. Сам же семейный психотерапевт избежит «сгорания», если будет всерьез при­нимать во внимание свои собственные потребности, обладать высоким самоуваже­нием. Техники и приемы, используемые психотерапевтом — это психотерапевти­ческое вмешательство (интервенция). Поэтому нельзя забывать старую истину, что действие рождает противодействие, то есть всегда существует реальность разру­шительного влияния семейной системы на психотерапевта. В психотерапии как ни в одной другой области медицины велика роль профес­сиональных сообществ. Обсуждение сложных случаев из практики на балинтовских группах, супервизия сеансов семейной психотерапии, поддержка коллег позво­ляют психотерапевту сохранять здоровье и профессиональное долголетие. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Карвасарский Б.Д. Психотерапия. – М., 2000. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис Психология и психотерапия семьи. – СПб., 1999. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. – М., 1985. Кратохвил С. Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний. – М., 1991. Захаров А.И. Психотерапия у детей и подростков. – Л., 1982.