I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Место работы:
Должность:
Дата поступления в клинику:
II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА ДЕНЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ.
Больной жалуется на резкие тянущие боли в области поясницы, иррадиирующие в левое бедро, возникающие при ходьбе, попытке сесть, в покое, усиливающиеся в положении сидя.
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Заболевание началось постепенно в возрасте 24 – 25 лет, когда при физической нагрузке, беге, быстрой ходьбе стали появляться боли в области поясницы, с иррадиацией по задне-наружной поверхности бедра. По мнению больного причиной заболевания явилась тяжелая физическая работа в неблагоприятных условиях (сквозняки). Периодически (в среднем около двух раз в год) на фоне статодинамического перенапряжения, переохлаждения происходило обострение болезни, и больной проходил амбулаторное лечение. Два раза проходил лечение в Малых Солях с улучшением.
Последнее ухудшение произошло в декабре 2001 года, больной лечился амбулаторно без улучшений и был направлен в стационар 10 января 2002 года.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.
Родился в срок. Закончил 9 классов средней школы, семибратское ПТУ, по профессии токарь. Служил в войсках ВДВ. Затем работал кузнецом и слесарем в ОАО “Агромясо”.
Из перенесенных заболеваний отмечает язвенную болезнь желудка (последнее обострение в 1984 году), корь в 24 года, опоясывающий лишай в 26 лет.
Привычные интоксикации: не курит, алкоголь употребляет умеренно.
Условия труда неудовлетворительные: работа слесаря и кузнеца связана с большой физической нагрузкой, вынужденной позой, неблагоприятным микроклиматом в рабочем помещении.
Наследственность не отягощена.
Аллергических реакций на какие-либо лекарственные средства нет.
V. ДАННЫЕОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
Общий статус.
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Вес 105 кг. Рост 180 см. Температура тела 36,3.
Кожный покров. Цвет бледно-розовый. Сыпей, чешуек, эрозий, трещин, язв, микрогемангиом, геморрагий, расчесов, видимых липом не обнаружено. Влажность кожных покровов умеренная, эластичность в норме. Ломкости, исчерченности ногтей, симптома “ часовых стеклышек ” не выявлено. Эластичность и тургор кожи не снижены.
Видимые слизистые.
Цвет ярко-розовый. Высыпаний нет. Влажность умеренная.
Подкожная клетчатка
Толщина кожной складки под лопаткой 3,5 см. Место наибольшего отложения жира - на животе.
Лимфатические узлы.
Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы.
Развиты равномерно, тонус сохранен. Болезненности при пальпации нет. Уплотнения в мышцах не определяются. Поясничный лордоз сглажен, положительный симптом вожжей.
Кости.
Форма костей черепа, позвоночника, верхних конечностей правильная. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей, симптома “барабанных палочек” не обнаружено Болезненности при поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, не выявлено. Выявлена болезненность паравертебральных точек и остистых отростков в поясничном отделе, ограничение движений.
Суставы.
Правильной конфигурации, безболезненны, движения в них свободные, активные, хруста нет, припухлости отсутствуют, кожа над суставами не гиперемирована.
Система дыхания.
Состояние верхних дыхательных путей.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.
Осмотр грудной клетки.
Форма грудной клетки нормостеническая, асимметрии, западания или выпячивания над- и подключичных ямок не наблюдается. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Направление ребер умеренно косое. Лопатки плотно прилегают к спине. Дыхание поверхностное, 17 дыхательных движений в минуту. Тип брюшной, движения при дыхании равномерные.
Пальпация грудной клетки.
Грудная клетка ригидная, безболезненная. Голосовое дрожание проводится умеренно, равномерно с двух сторон.
Перкуссия легких.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия лёгких:
Высота стояния верхушек:
справа
слева
спереди
2.5 см выше ключицы
сзади
на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Нижние границы лёгких:
правое лёгкое
левое лёгкое
l.parasternalis
верхний край VI ребра
‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑
l.medioclavicularis
нижний край VI ребра
‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑
l.axillaris ant.
VII ребро
VII ребро
l.axillaris med.
VIII ребро
IX ребро
l.axillaris post.
IX ребро
IX ребро
l.scapularis
X ребро
X ребро
l.paravertebralis
на уровне остистого отростка XI грудного позвонка
ому типу. половые признаки развиты по мужс
Подвижность нижнего края легких:
Топографическая линия
Подвижность нижнего края легкого, см
справа
слева
l.medioclavicularis
4
-
l.axillaris med.
5
5
l.scapularis
4
4
Аускультация легких. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. При бронхофонии выслушивается невнятная шепотная речь.
Система кровообращения.
Исследование сосудов.
Пульс 76 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. Пальпируется пульсация височных, сонных, подключичных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных артерий. Двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье на сонных и бедренных артериях не обнаружено. Венный пульс не выражен. “Шум волчка” на яремной вене не выслушивается. Артериальное давление на обеих руках: систолическое - 120, диастолическое – 80 мм. рт. ст.
Осмотр и пальпация области сердца.
При осмотре сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок локализован в пятом межреберье на 1,5 см. кнутри от левой срединноключичной линии, умеренной силы, положительный, площадью 1,5 сантиметра. Дрожания грудной клетки в области сердца не обнаружено.
Перкуссия сердца.
Границы
Сердца
Относительная сердечная тупость
Абсолютная
сердечная тупость
Правая:
IV межреберье
III межреберье
на 1.0 см кнаружи от правого края грудины
у правого края грудины
у правого края грудины
у левого края грудины
Верхняя
соответствует верхнему краю III ребра по l. parasternalis
верхний край IV ребра между l.sternalis и l.parasternalis
Левая:
V межреберье
IV межреберье.
III межреберье
на 1.5 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra
на 1.0 см кнутри от l.mediоclavicularis sinistra
на 1 см от левого края грудины.
на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости
на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости
на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости
Поперечник сосудистого пучка - 6 см. Правая и левая границы тупости сосудистого пучка располагаются во втором межреберье справа и слева от края грудины. Поперечник сердца - 12 см. Конфигурация сердца нормальная.
Аускультация сердца.
В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщепления и раздвоения тонов нет. Ритм галопа, ритм перепела, эмбриокардия, маятникообразный ритм не обнаружены. Сердечные сокращения ритмичные, 76 ударов в минуту.
Система пищеварения.
Осмотр полости рта.
Слизистые щек, губ, твердого и мягкого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Язык влажный, не обложен. Полость рта не санирована. Имеются кариозные зубы. Зев чистый, миндалины не увеличены. Запаха изо рта нет.
Исследование живота.
Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания, пупок втянут. Перистальтика не нарушена. Расширенные подкожные вены отсутствуют.
Пальпация:
а) Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя отсутствуют. Грыж белой линии живота, расхождения прямых мышц живота, опухолей не обнаружено.
б) Методическая, глубокая, скользящая пальпация по В.П. Стражеско: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. На уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка - 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит. Восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчащие. Большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Аускультация:
Перистальтика кишечника активная.
Стул регулярный, оформленный.
Печень и селезенка.
Печень не выходит за край рёберной дуги. Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого. Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье, френикус-синдром, симптом Ортнера отрицательные.
Селезенка не пальпируется; при перкуссии верхний полюс - IX ребро, нижний полюс - XII ребро по linea axillarisanterior. Продольный размер-8 см, поперечный - 4 см.
Система мочеотделения.
Поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.
Неврологический статус.
Черепно-мозговые нервы:
1. Зрительный нерв:
n острота зрения справа – 0,1, слева – 0,1 (со слов больного)
n сужений полей зрения нет, центральные и парацентральные скотомы отсутствуют
n офтальмоскопия: диск зрительного нерва бледно-розовый, контуры четкие. Среды прозрачные. Гипертоническая ангиопатия сетчатки. Очаговых изменений нет.
2. Глазодвигательный нерв; Блоковый нерв; Отводящий нерв
n зрачки:
1) размер одинаковый справа и слева;
2) форма округлая с обеих сторон;
3) прямая и содружественная реакция на свет живая симметричная;
4) реакция на аккомодацию и конвергенцию положительная
n наружный осмотр:
5) птоза нет;
6) экзофтальма нет
n движения глаз:
7) не ограничены;
8) диплопии нет;
9) совместные конъюгированные движения глазных яблок в норме;
10) нистагма нет
4. Тройничный нерв:
n рефлексы:
1) нижнечелюстной рефлекс живой симметричный
n чувствительность:
2) тактильная не изменена;
3) болевая и температурная первой, второй, третей ветвей не изменена;
4) болей нет
n двигательная функция:
5) закрывание и открывание нижней челюсти сохранено в полном объеме;
6) тризм отсутствует
5. Лицевой нерв:
n наморщивание лба – без патологии;
n закрывание глаз – не нарушено;
n при оскаливании зубов углы рта приподняты на одинаковом уровне;
n вкус (передних двух третей языка) не нарушен
6. Слуховой нерв:
n острота слуха не снижена;
n шума в ушах нет;
n головокружения нет
n тест Вебера не выявил изменений костной проводимости;
n симптом Ринне положительный.
7. Языкоглоточный, блуждающий нервы:
n звучность голоса не изменена
n глотание не нарушено;
n мышцы мягкого неба при фонации сокращаются равномерно с обеих сторон.
n фонация не изменена;
n вкусощущение на задней трети языка сохранено
8. Добавочный нерв
n поворот головы не затруднен как вправо, так и влево;
n пожимание плечами достаточное;
n гипотрофии грудино-ключично-сосцевидной мышцы или трапециевидной мышцы нет;
9. Подъязычный нерв:
n атрофии языка, фасцикуляций нет;
n быстрота и сила движения языка достаточные. Язык при высовывании по срединной линии.
Двигательная система:
1. Мышечной атрофии или гипертрофии каких-либо мышц нет.
2. Фасцикуляций мышц нет.
3. Миокимии отсутствуют.
4. Гиперкинезы отсутствуют.
5. Тонус мышц нормальный, выявлено повышение тонуса длинных мышц спины слева.
6. Движения активные, в полном объеме. Движения в позвоночном отделе ограничены.
Координация движений и статика.
1. в позе Ромберга устойчив
2. пальценосовая проба в норме;
3. пяточноколенная проба в норме;
4. диадиадохокинез отсутствует;
Рефлекторная сфера.
1. Сухожильные рефлексы:
n рефлекс с двуглавой мышцы живой симметричный;
n рефлекс с трехглавой мышцы живой симметричный;
n коленный рефлекс снижен слева;
n ахиллов рефлекс снижен слева.
2. Поверхностные рефлексы:
n верхний брюшной живой симметричный;
n нижний брюшной живой симметричный;
n подошвенный живой симметричный;
3. Рефлексы орального автоматизма:
n хоботковый отрицательный;
n ладонно-подбородочный отрицательный.
4. Патологические кистевые и стопные рефлексы отсутствуют.
5. «Лобные знаки» (хватательный рефлекс, паратония) отсутствуют.
Чувствительная сфера.
1. Простые виды чувствительности:
n тактильная сохранена; гипостезия по задненаружной поверхности бедра
n болевая сохранена;
n температурная сохранена;
n вибрационная сохранена;
n суставно-мышечное чувство без патологии;
2. Сложные виды чувствительности:
n стереогноз не нарушен;
n дискриминационное чувство не нарушено;
n чувство локализации не нарушено;
3. Положительные симптомы Ласега, Бехтерева, Нери, Дежерина.
Вегетативная нервная система.
1. Потоотделение, слюноотделение, салоотделение не нарушено.
2. Кожная температура – 370С.
3. Трофических изменений кожи и ее придатков нет.
4. Изменений аппетита, жажды нет.
5. Тазовые расстройства отрицает.
Высшие корковые функции.
1. Речь не изменена.
2. Акалькулия, алексия, аграфия, агнозия отсутствуют.
3. Интеллект, память, внимание сохранены.
4. Нарушения схемы тела нет.
Данные дополнительных методов исследования.
Общий анализ крови:
Лейкоциты – 10,5 * 10^9 /л.
Эритроциты – 5,0 * 10^12 / л.
Гемоглобин – 153 г/л.
Тромбоциты – 330 * 10^3 / л.
СОЭ – 3 мм/час.
Сегментоядерные нейтрофилы – 72 %.
Эозинофилы – 0 %.
Лимфоциты – 23 %.
Моноциты – 5 %.
Общий анализ мочи:
Цвет – соломенно-желтый.
Прозрачность – полная.
Удельный вес – 1031.
Реакция – кислая.
Белок – отсутствует.
Эритроциты – отсутствуют.
Лейкоциты – 1-2 в поле зрения.
Эпителий – 1-3 в поле зрения.
Слизь +.
Оксалаты +.
Рентгенографическое исследование.
Заключение (от 11.01.02): хондроз дисков L3-L4, L4-L5.
Магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника в двух основных проекциях.
Заключение (от 17.01.02): задний спондилолистез L5, остеохондроз, секвестрированная грыжа L5-S1, врожденный стеноз позвоночного канала.
Топический диагноз.
Учитывая наличие гипостезии L5-S1 и снижение коленного и ахиллова рефлекса слева, а также трофические нарушения данного дерматома, можно предполагать поражение на уровне L5-L6.
Предварительный диагноз.
На основании жалоб больного на резкие тянущие боли в област и поясницы, иррадиирующие в левое бедро, возникающие при ходьбе, попытке сесть, в покое, усиливающиеся в положении сидя.
На основании истории настоящего заболевания болен с 24 лет, заболевание периодически обостряется на фоне статодинамического перенапряжения, переохлаждения.
На основании истории жизни больного неудовлетворительные условия труда: работа слесаря и кузнеца связана с большой физической нагрузкой, вынужденной позой, неблагоприятным микроклиматом в рабочем помещении.
На основании наличия вертебрального синдрома: сглаженность поясничного лордоза, ограничение движений в поясничном отделе, defence musculare, симптом вожжей.
На основании наличия корешкового синдрома: гипостезия по задненаружной поверхности бедра, снижение ахиллова и коленного рефлекса слева.
На основании данных дополнительных методов исследования:Рентгенографическое исследование. Заключение (от 11.01.02): хондроз дисков L3-L4, L4-L5.
Магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника в двух основных проекциях. Заключение (от 17.01.02): задний спондилолистез L5, остеохондроз, секвестрированная грыжа L5-S1, врожденный стеноз позвоночного канала.
Ставлю Основной диагноз: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, грыжа диска L 5 – S 1 c наличием вертебрального синдрома и болевого корешкового синдрома L 5 – S 1 слева, стадия затянувшегося обострения.
Сопутствующий диагноз: язвенная болезнь желудка, вне обострения.
Осложнения: нет.
Дифференциальный диагноз.
Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Опухоль спинного мозга.
Начало острое или подострое.
Начало острое без видимой причины.
Течение ремитирующее, двухстадийное.
Течение без ремиссий
Резко выражен вертебральный синдром.
Вертебральный синдром слабовыражен или отсутствует.
Боли усиливаются при физической нагрузке, ходьбе, уменьшаются в покое.
Боли усиливаются в покое и уменьшаются при нагрузке.
Поражается 1 – 2 корешка с одной стороны.
В процесс вовлекается большее количество корешков, часто с двух сторон.
Чаще страдают корешки нижнешейного и поясничного отделов.
Любая локализация.
Нет нарушения функции тазовых органов
Нарушение функции сфинктеров в виде недержания мочи и кала.
Отсутствует блокада субарахноидального пространства
Имеется блокада субарахноидального пространства.
Резко выражены симптом натяжения.
Симптом натяжения выражен слабо или отсутствует.
Общий анализ крови соответствует норме.
Изменения в гемограмме (повышенная СОЭ, анемия).
В ликворе нет изменений
Белково-клеточная диссоциация.
ЯМРТ – грыжа диска.
ЯМРТ - опухоль.
Клинический диагноз.
На основании предварительного диагноза ставлю клинический диагноз:
Основной диагноз: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, грыжа диска L 5 – S 1 c наличием вертебрального синдрома и болевого корешкового синдрома L 5 – S 1 слева, стадия затянувшегося обострения.
Сопутствующий диагноз: язвенная болезнь желудка, вне обострения.
Осложнения: нет.
Этиология и патогенез.
Поражение корешков спинномозговых нервов может иметь различную этиологию. Наиболее частой причиной являются: остеохондроз позвоночника, дискоз, грыжа диска, травма, воспаление и опухоли.
Травматические поражения обусловлены повреждением позвоночника или межпозвоночных дисков.
Воспалительные поражения корешков возникают при менингитах, сифилисе, нейроаллергических процессах.
Неопластические радикулопатии связаны с невриномами, менингиомами, метастазами рака.
Наиболее частой причиной являются дегенеративные изменения в костной и хрящевой ткани – остеохондроз позвоночника. Заболевание хроническое. В настоящее время установлено, что в развитии остеохондроза большая роль принадлежит аутоимунным процессам. В первую очередь страдает студенистое ядро, которое постепенно теряет влагу, становиться крошкообразным. Затем дегенеративный процесс развивается и в фиброзном кольце диска. Оно разволокняется, в нем появляются трещины, исчезает упругость, в результате чего суживается межпозвоночная щель. В связи с этим увеличивается нагрузка на суставные отростки позвонков. В образовавшиеся щели фиброзного кольца выпадают фрагменты студенистого ядра и образуются грыжи диска. Если грыжа направляется кзади, она может сдавливать корешки спинномозговых нервов, приводя к развитию клиники спинномозговой радикулопатии. При латеральной локализации грыжи происходит сдавление одноименного корешка в межпозвоночном отверстии. Заднелатеральная локализация сопровождается сдавлением нижележащего корешка. При парамедианной локализации грыжи может сдавливаться один или несколько нижележащих корешков. Грыжи срединной локализации приводят к поражению нижележащих корешков конского хвоста.
Обычно к развитию или обострению радикулита приводит механическая нагрузка на позвоночник: поднятие тяжести, резкое движение. В тех случаях, когда вертебральные факторы воздействуют на другие структуры, богатые рецепторными окончаниями, в первую очередь продольные связки, окончания возвратных спинномозговых нервов, возникают рефлекторные синдромы. В результате возникает рефлекторное напряжение мышц, рефлекторные вазомоторные или вегетативно-трофические нарушения, постоянные разлитые боли.
Лечение.
Основные принципы: Покой Тепло Обезболивающая терапия.
Больного следует уложить на непрогибающуюся постель, для чего под матрац кладут деревянный щит или пластину из оргстекла. Постельный режим необходимо соблюдать до исчезновения острых болей.
Применение сухого тепла в большинстве случаев дает хороший терапевтический эффект. Для этого можно использовать грелки, мешочки с горячим песком, прогревание синей лампой. При этом происходит уменьшение тонуса мышц, однако глубокое прогревание может усилить боль, за счет отека, быстрого расслабления мышц.
Обезболивание проводится путем орошения болевых зон хлорэтилом, проведением внутрикожных, подкожных, корешковых, мышечных, эпидуральных гидрокортизоновых и новокаиновых блокад.
НПВС (индометацин, диклофенак) назначают после еды не более чем на 5 дней.
Используют также спазмолитики и ганглиоблокаторы (платифиллин, пахикарпин)
Rp.: Tab. Platyphyllini hydrotartratis 0,005 N. 6
D.S. По 1 таблетке 2 - 3 раза в день.
Десенсебилизирующая терапия – тавегил, диазолин, димедрол.
Rp.: Таb. Suprastini 0,025 N. 20
D.S. По 1 таблетке 2 - 3 раза в день.
Физиотерапевтическое лечение включает диадинамические токи на поясничную область, ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах на область поясницы, ягодицу, бедро и голень, иглорефлексотерапию.
После стихания острых явлений переходят к лечению вытяжением: тракционная терапия на наклонной плоскости собственной массой тела больного, дозированное подводное вытяжение. Эффективна мануальная терапия. Назначают и лечебную физкультуру.
В хронической стадии показано санаторно-курортное лечение. При затяжных болях назначают седативные препараты (сибазон, хлозепид), антидепрессанты (амитриптиллин).
При неэффективности консервативного лечения, частых обострениях, в случаях когда грыжа сдавливает конский хвост или сосуды – показано оперативное лечение.
Профилактика: выполнение рациональных приемов при работе с тяжестями, ношение корсета, укрепление мышечного корсета, с помощью ЛФК, массаж два раза в год по десять сеансов.
Прогноз.
В отношении заболевания прогноз неблагоприятный т.к. при ухудшении состояния возможна инвалидизация.
Прогноз для жизни благоприятный, т.к. данное заболевание не приводит к летальному исходу.
Прогноз для трудоспособности неблагоприятный.
Дневник курации.
дата
Состояние больного
назначения
22.01.02
Состояние удовлетворительное. Больной предъявляет жалобы на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией по ходу левого седалищного нерва. Температура тела 36,5 ºС. Пульс 70 в минуту. АД = 130/80 мм. рт. ст. При перкуссии – ясный легочный звук. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные. Язык розовый, чистый. Аппетит хороший. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание и стул регулярны и безболезненны.
1. Стол 15.
2. Режим общий.
3. Ortopheni 0,05, 2 – 3 раза в день.
4. Sol. Суаnосоbаlаmini 0,01 % 1 ml
5. Таb. Ас. nicotinici 0,05 2 раза в день
6. Тrохеvаsini 10% -5 ml
7. Sol.Rheoglumani 400,0 в/в капельно.
24.01.02
Состояние без изменений. Больной предъявляет жалобы на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией по ходу левого седалищного нерва. Температура тела 36,6 ºС. Пульс 74 в минуту. АД = 135/80 мм. рт. ст. Перкуторный звук ясный легочный. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык розовый, чистый. Аппетит хороший. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание и стул регулярны и безболезненны. Стол 15. Режим общий. Ortopheni 0,05, 2 – 3 раза в день. Sol. Суаnосоbаlаmini 0,01 % 1 ml Таb. Ас. nicotinici 0,05 2 раза в день Тrохеvаsini 10% -5 ml Sol.Rheoglumani 400,0 в/в капельно.
25.01.02
Состояние без изменений. Больной предъявляет жалобы на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией по ходу левого седалищного нерва. Температура тела 36,6 ºС. Пульс 74 в минуту. АД = 135/80 мм. рт. ст. Перкуторный звук ясный легочный. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык розовый, чистый. Аппетит хороший. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание и стул регулярны и безболезненны. Стол 15. Режим общий. Ortopheni 0,05, 2 – 3 раза в день. Sol. Суаnосоbаlаmini 0,01 % 1 ml Таb. Ас. nicotinici 0,05 2 раза в день Тrохеvаsini 10% -5 ml Sol.Rheoglumani 400,0 в/в капельно.
Эпикриз.
Больной, Аристов Александр Викторович поступил в неврологическое отделение больницы №8 10 января 2002 года с жалобами на резкие тянущие боли в области поясницы, иррадиирующие в левое бедро, возникающие при ходьбе, попытке сесть, в покое, усиливающиеся в положении сидя.
Из анамнеза заболевания установлено, что заболевание началось постепенно в возрасте 24 – 25 лет, когда при физической нагрузке, беге, быстрой ходьбе стали появляться боли в области поясницы, с иррадиацией по задне-наружной поверхности бедра. По мнению больного причиной заболевания явилась тяжелая физическая работа в неблагоприятных условиях (сквозняки). Периодически (в среднем около двух раз в год) на фоне статодинамического перенапряжения, переохлаждения происходило обострение болезни, и больной проходил амбулаторное лечение. Два раза проходил лечение в Малых Солях с улучшением.
Последнее ухудшение произошло в декабре 2001 года, больной лечился амбулаторно без улучшений и был направлен в стационар.
Из истории жизни установлено, что условия труда неудовлетворительные: работа слесаря и кузнеца связана с большой физической нагрузкой, вынужденной позой, неблагоприятным микроклиматом в рабочем помещении.
При объективном исследовании обнаружено: сглаженность пясничного лордоза, симптом вожжей, defence musculare, ограничение подвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, болезненность паравертебральных точек и остистых отростков, гипостезия по заднее-наружной поверхности левого бедра, снижение коленного и ахиллова рефлекса слева, положительные симптомы Ласега, Бехтерева, Нери, Дежерина.
При дополнительном исследовании обнаружено: рентгенографическое исследование. Заключение (от 11.01.02): хондроз дисков L3-L4, L4-L5.
Магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника в двух основных проекциях. Заключение (от 17.01.02): задний спондилолистез L5, остеохондроз, секвестрированная грыжа L5-S1, врожденный стеноз позвоночного канала.
На основании этих данных больному был поставлен клинический диагноз:
Основной диагноз: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, грыжа диска L 5 – S 1 c наличием вертебрального синдрома и болевого корешкового синдрома L 5 – S 1 слева, стадия затянувшегося обострения.
Сопутствующий диагноз: язвенная болезнь желудка, вне обострения.
Осложнения: нет.
Проводилось лечение: стол 15, режим общий.
1. Ortopheni 0,05, 2 – 3 раза в день.
2. Sol. Суаnосоbаlаmini 0,01 % 1 ml
3. Таb. Ас. nicotinici 0,05 2 раза в день
4. Тrохеvаsini 10% -5 ml
5. Sol.Rheoglumani 400,0 в/в капельно.
На фоне проводимого лечения положительной динамики не отмечается. Рекомендуется продолжить стационарное лечение.