Финансирование медицинских учреждений

I
. Финансирование здравоохранения в условиях

обязательного медицинского страхования

В бывшем Союзе ССР здравоохранение гарантировало гражданам бесплатное и общедос­тупное медицинское обслуживание. На практике финансирование отрасли за счет средств госу­дарственного бюджета приводило к постоянному снижению доли расходов на медицину в об­щей сумме бюджетных ассигнований, в результате недостаточное финансирование и нерацио­нальное использование средств привели отрасль к критическому состоянию. Резкое падение большинства показателей, характеризующих уровень медицинской помощи, сделало очевид­ным необходимость принципиальной перестройки отечественного здравоохранения. Одним из путей выхода отрасли из кризиса было внедрение в систему здравоохранения, начиная с начала 1990-х годов, новых форм управления, планирования и финансирования.

Основываясь на анализе практики финансирования и организации здравоохранения в за­рубежных странах, можно выделить три базовые модели хозяйственного механизма здраво­охранения:

1. Преимущественно государственное бесплатное медицинское обслуживание, как, на­пример, в Англии, в Дании, в Греции, в Ирландии.

2. Финансирование основного объема медицинской помощи частными страховыми ком­паниями, например, в США.

3. Смешанный бюджетно-страховой характер финансирования здравоохранения, когда за счет государства оплачиваются целевые программы, капитальные вложения и некоторые дру­гие расходы, а финансирование основной медицинской помощи осуществляется через систему медицинского страхования: Франция, Германия, Италия и пр.

В современный период страховые системы медико-социальной помощи продолжают раз­виваться. Системы медицинского страхования, как правило, управляются государством, но фи­нансируются из трех источников: целевых взносов работодателей, субсидий государства, взно­сов самих работников. В некоторых страна субсидии государства при оплате медицинской помощи отсутствуют, и взносы на медицинское страхование обеспечиваются за счет предпри­нимателей и работников.

Страховая система здравоохранения финансируется, как и бюджетная, из общественных фондов потребления и формируется на целевой основе, она более защищена от остаточного принципа финансирования, характерного для многих бюджетных систем здравоохранения. Именно поэтому в нашей стране с целью соединения положительных сторон государственной и частной медицины была выбрана бюджетно-страховая модель. 28 июня 1991 г. был принят Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», определяющий принципиально новую модель финансирования и организации здравоохранения в новых эко­номических условиях.

В законе установлены два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное. Целью введения обязательного медицинского страхования было обеспечение всем гражданам РФ равных возможностей в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляе­мой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме соответствующих про­грамм. Добровольное медицинское страхование позволяет гражданам получать дополнитель­ные медицинские услуги.

Экономическую основу медицинского страхования составляют государственные фонды здравоохранения и фонды обязательного медицинского страхования. С введением обязательно­го медицинского страхования вся система здравоохранения в РФ стала представлять совокуп­ность двух систем: государственной (муниципальной) системы здравоохранения и государст­венной системы обязательного медицинского страхования.

Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в РФ являются:

- средства федерального бюджета, территориальных бюджетов субъектов Федерации, местных бюджетов;

- средства организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов, независимо от формы собственности;

- личные средства граждан;

- доходы от ценных бумаг;

- безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования;

- иные источники, не запрещенные законодательством РФ.

Финансовая основа государственной системы обязательного медицинского страхования отчисления страхователей на обязательное медицинское страхование и бюджетные платежи за обязательное медицинское страхование неработающего населения. Финансовые средства акку­мулируются в фондах обязательного медицинского страхования - федеральном и территори­альных, являющихся самостоятельными некоммерческими финансово-кредитными учрежде­ниями и созданных для обеспечения стабильности государственной системы обязательного ме­дицинского страхования. Финансовые средства фондов не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию.

Вневедомственный контроль деятельности учреждений здравоохранения осуществляют лицензионно-аккредитационные комиссии, страховые медицинские организации, территори­альные фонды обязательного медицинского страхования, исполнительные органы Фонда соци­ального страхования РФ и пр. Основная задача вневедомственного контроля - организация ме­дико-экономической экспертизы для обеспечения прав граждан на получение медицинской по­мощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохране­ния и финансовых средств обязательного медицинского и социального страхования. Он осущест­вляется по следующим направлениям:

- анализ результатов оказания медицинской помощи насе­лению,

- проверка выполнения договоров между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями, между страхователем и страховщиком и другие виды контроля.

Опыт реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Феде­рации» показал перспективность системы обязательного медицинского страхования и поставил ряд проблем, без решения которых невозможно дальнейшее развитие. В первую очередь, это недостаточное правовое обеспечение системы обязательного медицинского страхования, необ­ходимость совершенствования системы контроля качества медицинской помощи в медицин­ских учреждениях и создание системы обеспечения прав застрахованных.

II
. Планирование и финансирование деятельности

медицинских учреждений

В соответствии с утвержденной номенклатурой учреждений здравоохранения подразделяются на группы:

1. Лечебно-профилактические учреждения.

А) Амбулатории - когда получают помощь и на дому и в поликлинике ( поликлиники, медицинские пункты, диспансер, фельдшерские пункты, женские консультации, детские консультации, аптеки, фармацевтические заводы).

Б) Стационары – когда больной получает лечение на койке ( больницы, клиники при научных медицинских институтах, военные госпитали, санатории, диспансеры (коечные).

1.1. Больничные учреждения, в том числе: городская больница, городская больница скорой по­мощи, госпиталь для ветеранов войны, медико-санитарная часть, специализированные больни­цы, хоспис, территориальное медицинское объединение.

1.2. Учреждения здравоохранения особого типа: лепрозорий, центр по профилактике и борьбе со СПИДом, бюро судебно-медицинской экспертизы, бюро медицинской статистики.

1.3. Диспансеры: врачебной физкультуры, кардиологии, наркологический, кожно-­ венерологический, онкологический, противотуберкулезный, психоневрологический.

1.4. Амбулаторно-поликлинические учреждения: амбулатория, городская поликлиника, детская городская поликлиника, стоматологическая поликлиника, медико-санитарная часть, консультативно-диагностический центр для детей и пр.

1.5. Учреждения скорой медицинской помощи и учреждения переливания крови: станция скорой медицинской помощи, станция переливания крови.

1.6. Учреждения материнства и детства: дом ребенка, родильный дом и пр.

1.7. Санаторно-курортные учреждения: санаторий, детский санаторий, санаторий­-профилакторий и пр.

2. Учреждения профилактической медицины.

3. Аптечные учреждения.

Затраты на содержание лечебно-профилактических учреждений занимают наибольшую до­лю в расходах на здравоохранение. Работа каждого учреждения здравоохранения характеризует­ся оперативно-сетевыми показателями, такими как: среднегодовое количество коек (всего и по профилям коек), число дней функционирования койки в год, количество койко-дней, среднегодо­вое количество штатных единиц по всем категориям персонала, число врачебных посещений.

Лечебно-профилактическое учреждение может осуществлять медицинскую помощь на­селению в двух формах: стационарной и амбулаторно-поликлинической. Один из основных показателей работы стационара - коечный фонд, а амбулаторно-поликлинического учреждения ­число врачебных должностей и посещений. В зависимости от этого выбирается методика расчета расходов. В современный период централизованно установлены только натуральные нормы рас­ходов на питание и медикаменты (в зависимости от вида учреждения), Расчеты стоимостного выражения натуральных показателей осуществляются ведомствами на местах самостоятельно. В амбулаторно-поликлиническом учреждении основными показателями при планировании расхо­дов служат: среднегодовое число врачебных должностей и число врачебных посещений.

Основной документ, определяющий общий объем, целевое направление и поквартальное распределение средств учреждения, - смета расходов, составляемая на календарный год по ус­тановленной форме по экономическим статьям бюджетной классификации. В смету могут включаться только расходы, необходимость которых обусловлена характером деятельности данного учреждения. Ассигнования, предусмотренные в смете, должны быть обоснованы рас­четами по каждой статье затрат. К основным экономическим статьям, по которым осуществ­ляется планирование затрат учреждения, относятся расходы на выплату заработной платы, по­купку товаров, оплату услуг, приобретение оборудования длительного пользования, проведе­ние капитального ремонта.

По экономической статье Оплата труда государственных служащих планируются расхо­ды на оплату труда медицинского, административно-хозяйственного и прочего персонала. В них включаются основные и дополнительные виды заработной платы, оплата за сверхурочную работу, за работу в ночное время, в выходные дни, все виды премий. По экономической статье приобретение предметов снабжения и расходных материалов планируются расходы на при­обретение материальных средств, малоценных и быстроизнашивающихся предметов. Данная статья подразделяется на подстатьи. По статье оплата прочих услуг и прочие текущие расхо­ды на закупку товаров и услуг планируются и отражаются расходы по оплате текущего ремонта оборудования и инвентаря, зданий и помещений, на стирку белья и санитарно-гигиеническое об­служивание, по оплате информационно-вычислительных работ, научно-исследовательских работ и пр.

По статье трансферты населению
отражаются расходы на бесплатный отпуск молочных смесей из молочных кухонь детям первых двух лет жизни.

В статью оплата коммунальных услуг
входят расходы по аренде помещений, на ото­пление, освещение, водоснабжение, обслуживание лифтов и пр. Их планирование осуществля­ется в зависимости от натуральных показателей (кубатуры и площади помещений и пр.).

К ста­тье капитальные вложения
в основные фонды относятся все виды расходов, способствующие приросту основных производственных и непроизводственных фондов, в том числе приоб­ретение медицинского оборудования и предметов длительного пользования, капитальный ре­монт учреждений здравоохранения.

Оплата труда работников производится пропорционально отработанному времени, исхо­дя из должностного оклада и доплат, надбавок и повышений, предусмотренных действующими нормативными актами. Заработок работника предельными размерами не ограничивается. Раз­ряды оплат труда и тарифные коэффициенты определяются в зависимости от категории работ­ников: младший медицинский персонал, средний медицинский персонал, врачебный персонал. Отдельными нормативными документами оговорены случаи повышения окладов в связи с опасными для здоровья и особо тяжелыми условиями труда, присвоением ученой степени и другими причинами.

Работникам учреждений здравоохранения могут устанавливаться надбавки за непрерыв­ную работу в учреждениях здравоохранения до 80 % оклада в зависимости от стажа работы и типа учреждения, за особые условия труда - до 30 % оклада. Существуют надбавки стимули­рующего характера: за применение в работе достижений науки, за выполнение особо важных работ, а также за высокие достижения в работе. Эти надбавки начисляются на оклад (ставку), предельными размерами не ограничиваются, устанавливаются приказом по учреждению. За дежурства в нерабочее, вечернее и ночное время врачам и среднему медицинскому персоналу производится доплата из расчета 50 % должностного оклада за фактическое время дежурств, если дежурства выполняются за пределами месячной нормы рабочего времени.

Финансирование учреждений здравоохранения осуществляется в следующем порядке: средства бюджета - в соответствии с суммой утвержденных ассигнований; средства ОМС - в виде оплаты страховыми медицинскими организациями счетов за пролеченных больных; дру­гие внебюджетные средства - в соответствии с заключенными договорами или в виде оплаты оказанных услуг. Расходование средств должно производиться в строгом соответствии с пока­зателями, утвержденными по смете учреждения.

III
. Формирование расходов на здравоохранение

При формировании расходов бюджета на здравоохранение руководствуются бюджетной классификацией, обеспечивающей сопоставимость показателей бюджетов всех уровней. Дейст­вующая классификация утверждена Федеральным законом «О бюджетной классификации РФ» 115-ФЗ от 15.08.96 г. (с изменениями и дополнениями). Расходы на здравоохранение плани­руются по разделу «Здравоохранение и физическая культура», подразделу «Здравоохранение» по следующим целевым статьям:

- больницы, родильные дома, клиники;

- территориальные медицинские объединения;

- поликлиники, амбулатории, диагностические центры;

- фельдшерско-акушерские пункты;

- станции скорой и неотложной помощи;

- станции переливания крови;

- санатории для больных туберкулезом; санатории для детей и подростков;

- другие санатории;

- дома ребенка;

- прочие учреждения в области здравоохранения.

Планирование расходов по целевым статьям осуществляется в разрезе экономических статей: оплата труда, начисления на фонд оплаты труда, приобретение предметов снабжения и расходных материалов, оплата транспортных услуг, оплата коммунальных услуг и пр. Расходы на здравоохранение ежегодно предусматриваются в бюджетах всех уровней: в федеральном, субъектов Федерации, местных. Важным для оценки предусматриваемых объемов расходов на здравоохранение является переход к планированию расходов, исходя из реальных возможно­стей бюджета.

Основное финансирование массовой сети лечебно-профилактических учреждений и прове­дение мероприятий в области здравоохранения осуществляют субъекты Федерации. Общую схе­му расчетов к бюджету можно представить следующим образом.

Объем расходов на оплату труда в целом по отрасли складывается из расходов на оплату труда по каждой целевой статье. Расчет расходов на оплату труда по каждой целевой статье производится исходя из количества штатных единиц и средней заработной платы по данному типу учреждений. Начисления на фонд оплаты труда рассчитываются на основе установленных Правительством РФ нормативов обязательных начислений на фонд оплаты труда: в фонд соци­ального страхования, в пенсионный фонд и пр. .

Необходимый объем расходов на медикаменты и перевязочные средства определяется исходя из потребности в медикаментах по каждой целевой статье. Расчет производится на основе планируемых показателей: койко-дней, врачебных посещений и пр., и расчетной стоимо­сти нормы медикаментов на койко-день, врачебное посещение, вызов скорой помощи, лабора­торное исследование.

Аналогичным образом производится расчет расходов на приобретение продуктов пита­ния. По питанию установлены натуральные нормы потребления продуктов по каждому типу учреждения здравоохранения и средние цены на продукты, по которым орган управления здра­воохранением определяет расчетный норматив на питание. После этого определяется потреб­ность в расходах на питание раздельно по каждой целевой статье на основе планируемого ко­личества койко-дней. Расчеты по расходам на коммунальные услуги проводятся отдельно на электроэнергию и отопление, водоснабжение, эксплуатацию зданий, исходя из действующих тарифов на топливно-энергетические ресурсы и натуральных показателей их потребления.

При составлении бюджета важно запланировать средства на льготное лекарственное обеспечение населения. Общие принципы и гарантии льготного лекарственного обеспечения определены нормативными актами РФ. Законодательно установлен перечень категорий населе­ния и видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изде­лия медицинского назначения отпускаются бесплатно или с 50-й скидкой. Кроме того, отдель­ные категории граждан имеют право на обеспечение предметами ухода, перевязочными мате­риалами, очками, на бесплатное изготовление и ремонт зубных протезов. К группам населения, имеющим право на получение бесплатных медикаментов, относятся:

- участники и инвалиды Великой Отечественной войны;

- инвалиды и ветераны боевых действий на территориях других государств и приравненные­ к ним по льготам инвалиды;

- лица, работавшие на предприятиях Ленинграда в период блокады;

- Герои Советского Союза и Российской Федерации;

- некоторые другие категории граждан.

На исполнительные органы власти субъектов Федерации возложена разработка конкрет­ного механизма обеспечения лекарственными средствами льготных категорий населения и оп­латы расходов за отпускаемые бесплатно или со скидкой льготные лекарственные средства. При планировании этой статьи расходов в бюджете следует исходить из количества граждан, имеющих право на льготу, среднегодовой потребности в лекарственных средствах по видам заболеваний, расчетной стоимости лекарственных средств. Кроме того, важной составляющей планирования бюджетных расходов является расчет средств из бюджета на обязательное ме­дицинское страхование неработающих граждан субъектов Российской Федерации, производи­мый исходя из стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхова­ния с целью обеспечения финансовых гарантий выполнения этой программы за счет всех ис­точников финансирования, определенных действующим законодательством РФ.

Исполнительный орган управления здравоохранением совместно с территориальным фондом обязательного медицинского страхования рассчитывает стоимость территориальной программы обязательного медицинского страхования. На основе статистического фонда опла­ты труда прогнозируется объем поступления страховых взносов на обязательное медицинское страхование от работодателей.

Задание.

Рассчитать потребность в средствах на приобретение медикаментов по амбулаторно-поликлиническим учреждениям города на планируемый год. Данные представить в табличной форме.

Расчет производится на основе планируемых показателей: койко-дней, врачебных посещений и пр., и расчетной стоимо­сти нормы медикаментов на койко-день, врачебное посещение, вызов скорой помощи, лабора­торное исследование.

2002 год

2003 год

2004 год

Данные можно представить в виде диаграммы:

Планируемый объем расходов бюджета на планируемый год, отражен в диаграмме

ВЫВОД:

Мы увидели, что необходимый объем расходов на медикаменты определяется исходя из потребности в медикаментах по каждой целевой статье.

Расчет производится на основе планируемых показателей: койко-дней, врачебных посещений и пр., и расчетной стоимо­сти нормы медикаментов на койко-день, врачебное посещение, вызов скорой помощи, лабора­торное исследование.

Взяв в сравнение 3 года (2002, 2003 и 2004) мы можем наблюдать, как меняется потребность в средствах на приобретение медикаментов. Если в 2002 году она составляла 179590 тыс. руб., то в 2004 эта потребность уже увеличилась и составила 407875 тыс.руб. На основе этих данных можно сделать вывод, что потребность средств из бюджета с каждым годом увеличивается.

Контрольные тесты:

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

1) Бюджетная система Российской Федерации: Учеб. Пособие. – Комсомольск-на-Амуре: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования, 2002. -141 с. – Н.Н.Симоненко.

2) Бюджетная система Российской Федерации: Учебник/ М.В.Романовский – М.: Юрайт,2000. -615 с.

3) Бюджетная система России: Учебник для вузов / Г.Б.Поляк. – ЮНИТИ-ДАНА,2001. -540 с.