Клиническая
безопасность и эффективность тианептина при терапии 1858 больных депрессией в
условиях общетерапевтической практики
Введение
Тианептин (коаксил) – новый антидепрессант с трициклической структурой. Одним из основных нейрохимических эффектов препарата является усиление
обратного захвата серотонина. Антидепрессивный эффект тианептина подтвержден результатами ряда плацебо-контролируемых исследований при терапии пациентов
психиатрического стационара в сравнении с эталонными антидепрессантами. Для оценки клинической переносимости и безопасности тианептина по результатам
повседневной оценки было выполнено открытое мультицентровое исследование с большой выборкой амбулаторных пациентов, получавших терапию в течение трех
месяцев в условиях общетерапевтической практики. В настоящем реферате изложены окончательные данные по всей изученной выборке: 1927 амбулаторных больных
депрессией без признаков меланхолии и психотической симптоматики при участии 392 врачей общетерапевтической практики из разных клинических центров Франции.
1458 пациентов полностью завершили трехмесячный курс терапии.
Методы
Характеристика пациентов
В выборку исследования включались амбулаторные больные, достигшие 18-летнего возраста. Основанием для включения служило соответствие критериям DSM-III для
одной из следующих диагностических категорий: большой депрессивный эпизод (без признаков меланхолии и психотической симптоматики), первый (296.22) или
повторный (296.32); дистимическое расстройство (300.40). Распределение пациентов с разными диагнозами депрессивных расстройств было рандомизированным.
Другой критерий включения – суммарный балл шкалы оценки депрессии Монтогомери-Асберг (MADRS) > 20. Для включения в исследование требовалось
письменное информированное согласие пациента на участие.
Схема терапии
В течение первых 7 дней исследования все пациенты получали плацебо. По завершении плацебо-периода назначался тианептин (таблетки по 12.5 мг) курсом на
3 месяца в суточной дозе 37.5 мг (1 таблетка 3 раза в сутки); пациенты старше 70 лет, а также больные с почечной недостаточностью получали 2 таблетки в
сутки.
Отмена тианептина планировалась в зависимости от состояния пациента: предусматривалось быстрое снижение суточной дозы в течение 1 недели после
завершения трехмесячного курса терапии с последующей полной отменой препарата.
Клиническая оценка
Оценка состояния пациентов проводилась исходно (Д0), через 14 дней (Д14), один (М1) и 3 (М3) месяца терапии, а также через 14 дней после постепенного
снижения дозы и полной отмены терапии (М3 + 14 дней).
Для оценки использовались следующие шкалы: шкала общего клинического впечатления (GGI), MADRS и анкета для оценки соматических симптомов (CHESS).
Также проводилось тщательное клиническое обследование больных с регистрацией показателей массы тела и артериального давления в положении стоя и лежа в
указанные выше дни.
Обострение симптоматики, признаки синдрома отмены и лекарственной зависимости регистрировались на М3+14 дней, через 1 неделю после полной отмены
тианептина. Оценка параклинических показателей безопасности препарата предусматривала биохимические анализы крови и электрокардиографию (ЭКГ),
которые выполнялись на Д0, М1 и М3. При анализе результатов терапии использовались различные показатели, которые обрабатывались с помощью
вариационного анализа (субъект х время) с последующим расчетом по методу Newman-Keuls.
Результаты
Пациенты и рейтинг участия врачей-терапевтов в отборе больных для исследования.
Всего в исследование было включено 1927 пациентов, отбор которых осуществлялся 392 врачами-терапевтами (ВТ). Для обеспечения гомогенности
выборки каждому врачу, участвовавшему в исследовании, предлагалось отобрать от 5 до 10 больных. 100 ВТ (27%) полностью соблюдали это условие протокола, доля
их пациентов составила 35% от всей выборки. 44 ВТ (11%) отобрали больше 10 пациентов каждый, а оставшиеся 248 ВТ (63:) – от 1 до 4 пациентов.
Тяжесть депрессии (MADRS) и частота большого депрессивного эпизода были выше среди пациентов, включенных врачами, наиболее активными в отборе больных.
Поскольку эти показатели не являются клинически важными, терапевтическая эффективность тианептина оценивалась по данным всех больных, включенных в
исследование.
Преждевременная отмена терапии потребовалась 303 (16.3%) пациентам по следующим причинам: 1) отсутствие эффекта или ухудшение состояния – 112 (6%)
наблюдений, из них в 69 случаях это была единственная причина прекращения лечения в рамках исследования; обострение депрессивной симптоматики в течение 3
месяцев терапии – 19 (1%) наблюдений, из них в 32 случаях ремиссия была единственной причиной отмены терапии; 3) побочные эффекты – 90 (4.8%)
наблюдений, из них в 51 случае побочные эффекты были единственной причиной отмены лечения.
Эффективность
У 79% пациентов на момент включения в исследование отмечалась “крайне тяжелая, тяжелая или умеренно тяжелая” депрессия. Общее улучшение состояния
оценивалось с помощью шкалы GGI: “очень выраженное или выраженное” улучшение отмечалось на Д14 у 45% пациентов, на М1 – у 63%, на М3 – 66.5%.
За период исследования выявлены следующие изменения средних баллов MADRS:
– У пациентов, полностью завершивших курс терапии (n=1.449), снижение балла MADRS между Д0 (30.5±7.6) и М3 (10.4±7.6) составило 66%. Редукция исходного балла
MADRS была статистически достоверной уже на Д14, а также между каждыми двумя последующими визитами.
– Окончательный анализ данных всех пациентов с минимум двумя показателями MADRS (n=1.837) подтверждает достоверное снижение среднего балла MADRS между Д0
(30.5±4.3) и М3 (12.7±8.6).
– При использовании в качестве критерия эффективности снижения исходного балла MADRS на > 50%, число респондеров составило 836 пациентов на М1 и 1100
– на М3. С учетом 40 случаев преждевременной отмены терапии из-за ремиссии процент реcпондентов на М3 составил 61.4%.
– Выявлены достоверные различия в редукции баллов MADRS между двумя диагностическими подгруппами: большой депрессивный эпизод (296.х2) и
дистимическое расстройство (300.40). У пациентов, завершивших трехмесячный курс терапии, снижение исходного балла MADRS к М3 равнялось 68% в подгруппе 296.х2
(n=1.060; Д0: 31.2±6.5) и 60 в подгруппе 300.40 (n-389; Д0: 28,5±5.9, р