Осложнения язвенной болезни желудка и ДПК
Хирургическому
лечению подлежат, в основном, осложнения язвенной болезни: перфорация,
кровотечение, пенетрация, перерождение в рак и рубцовая деформация желудка,
чаще всего в виде стеноза привратника. Осложнения наблюдаются примерно у 30%
всех больных ЯБ. Различают абсолютные, условно-абсолютные (требующие
определенных условий для выполнения) и относительные показания к операции.
К
абсолютным показаниям относятся перфорация, раковое перерождение и стеноз
привратника. К условно-абсолютным – кровотечение и пенетрация. Относительным
показанием является безуспешность консервативного лечения (2-х летнего, 2-х
кратного пребывание на курорте, 3 месяца больничного листа в год).
Практически,
по данным профессора Гордона (институт питания) где условия лечения язвенных
больных оптимальные, в хирургическом лечении нуждались около 30% больных, а
если учесть, что часть больных была выписана с минимальным улучшением, то он
возрастает до 40%. Консервативному лечению подлежат лишь неосложненные язвы. По
частоте инвалидизации ЯБ занимает 2-ое место после сердечно-сосудистых
заболеваний (Кузин).
Анатомо – физиологические сведения
В
желудке различают 3 отдела: I/ кардиальный, прилегающий к пищеводу с дном, 2/-
тело – средний отдел, 3/ пилороантральный отдел. Кровоснабжение богатое – из
всех 3-х ветвей чревной артерии: I/ левая желудочная – от чревного ствола в
желудочно-поджелу-дочной связке 2/ правая желудочная – от собственной
печеночной артерии 3/ левая желудочно-сальниковая – от селезеночной, 4/ правая
желудочно-сальниковая – от желудочно-двенадцатиперстной, 5/ короткие артерии –
от селезеночной.
Иннервация
– блуждающие нервы и чревное сплетение. Физиология: I/ Двигательная функция –
перистальтика, приводящая к порционной эвакуации в 12-ти перстную кишку пищевых
масс, зависит от нервного воздействия блуждающих нервов, механического – объема
и характера пищи, физического – воздействие соляной кислоты, гормонального –
энтерогастрин и др. II/ Секреторная функция (по Павлову)- 2 периода: 1.
внепищевой- базальная секреция (при отсутствии раздражения) 2. пищевой,
стимулируемый: а/ неврогенная фаза – условно-рефлекторная, длится первые
полчаса, выделяется желудочный сок с большим содержанием соляной кислоты и
слизи – воздействие через блуждающие нервы (ваготомия ее снижает), б/
гормональная – под воз действием гастрина, вырабатываемого слизистой оболочной
антрального отдела (резекция выключает 2-ую фазу), в/ кишечная фаза – длится
относительно недолго; при этом выделяется около 10% желудочного сока.
Виды оперативных вмешательств
I.
ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗ – соустье между желудком и тощей кишкой, впервые
выполнена в 1881 г. в клинике Бильрота а Вене. Теоретическое обоснование: I/
нейтрализует кислотность (снимает пептический фактор), 2/ улучшает опорожнение
(снимает спазм привратника), 3/ создает покой язве (снимает механический
фактор).
Положительные
стороны – простота выполнения, легко переносится больными. Отрицательные
стороны: 1/ язва остается, возможны все виды осложнения язв, 2/ не создается
покоя при высоких язвах, 3/ часто осложняется пептическими язвами
гастроэнтероанастомоза!!! По сборной статистике непосредственные результаты при
ГЭА хорошие в 75 % случаев, отдаленные – плохие в 50 и более процентах случаев.
Виды ГЭА (передний и задний, впереди- и позадиободочный, на длинной петле (с
Брауновским анастомозом) и на короткой петле. Чаще всего применяется передний
впереди-ободочный на длинной петле или задний, позадиободочный на короткой
петле. В настоящее время показания к применению ГЭА ограничены.
II.
РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА – удаление части (1/2, 2/3) желудка с язвой с последующим
наложением анастомоза культи желудка с 12ти перстной или тощей кишкой. Впервые
произведена французом Мерером на собаках еще в 1810 году, в связи с тем, что
друг его был болен раком желудка. В прессе операция была запрещена, и названа
иронически "грезами молодого Мерера" – этим она была отсрочена на 70
лет. На людях впервые произведена в 1879 году Пеаном при раке желудка, в связи
о чем французами резекция желудка часто назы вается операцией Пеана. Больная
погибла. С 1881 года резекция начала применяться в клинике Бильрота, где в
последующем были разра ботаны обе её модификации – Бильрот-1 и Бильрот-II, но
применялась крайне редко, т.к. давала большой процент летальности. При ЯБ
резекция была впервые применена в конце 1881 года Ридигером, опубликовавшим
работу "Первая резекция желудка при язвенной болезни"; в сноске от
редакции ведущим хирургом Зауэрбрухом – "надо надеяться, что и
последняя". В России пионером и энтузиастом резекции желудка был С.С.
Юдин.
Теоретическое
обоснование резекции:
Положительные
факторы: I/ удаляется активная часть в смысле выработки желудочного сока –
пилорический отдел (снимается пептический фактор – 2-ая фаза секреции, 2/
удаляется сама язва – источник патологической импульсации и возможных
осложнений ЯБ, 3/ пересекаются нервные волокна, практи чески производится
ваготомия, что улучшает трофику, разрывает "порочный круг", 4/анастомоз,
накладываемый в условиях здоровых тканей при пониженной кислотности, не дает
пептически язв.
Отрицательные
стороны – техническая сложность, особенно при пенетрирующих язвах, тяжелей
переносится больными, большая по сравнению с ГЭА летальность, в среднем 2-3% и
в настоящее время. Отдаленные результаты хорошие в 92-95% случаях.
Виды
резекции: I/ Бильрот-1, Билърот-2, Спасокукоцкого, модификация Сержанина.
Резекция выключения (на выключение) – при низких дуоденальных, пенетрирующих
язвах.
III.
ВАГОТОМИЯ – пересечение блуждающих нервов с целью снять кислотность, уменьшить
секрецию (1-ую фазу), начала применяться в 40-х годах, у нас – с 1946 года,
особенно в период увлечения нервизмом. С.С. Юдин относился к ней отрицательно,
называл эту операцию „шалость Бальзаковского возраста". В 1949 году на
конференции в Ленинграде применение ее было признано нецелесообразным, однако в
последующем за рубежом, а затем и у нас ее вновь начали применять в виде
селективной, суперселективной, селективной проксимальной ваготомии в сочетании
с дренирующими операциями – пилоропластикой, антрумэктомией или экономной
резекцией. Энтузиастами этой операции были академик М.М. Кузин, В.С. Маят, Ю.М.
Панцырев и др. Однако изучение отдаленных результатов показало что очень часто
встречается после этой операции диарея, дисфагия, гастростаз, демпинг-синдром,
а затем и рецидивы язв. Положительной стороной ваготомии является ее
относительная безопасность, процент летальных исходов менее 1.
По
мнению большинства хирургов в настоящее время резекция при ЯБ является
операцией выбора, особенно при локализации язвы в желудке. При технических
сложностях (при пенетрирующих язвах напр.) показано применение резекции на
выключение. При высокой степени операционного риска при дуоденальных язвах с
высокой кислотностью можно применять ваготомию (стволовую или СПВ)- "когда
риск резекции превышает ожидаемый от нее эффект" – П.Н. Напалков).
Необходимо
осторожно ставить показания к операции у молодых лиц (до 25 лет), при
неосложненных язвах ДПК, ЯБ с невыявленной нишей "без язвы", особенно
у неврастеников – именно у них чаще всего отмечаются плохие отдаленные
результаты после операции. Подготовка к операции – на практических занятиях.
Вид обезболивания – комбинированный наркоз с ИВЛ. Доступы – верхняя срединная
лапаротомия. Кормление по Спасокукоцкому – в раннем послеоперационном периоде
(в т.ч и во время операции), через назогастральный зонд.
Послеоперационные осложнения
I.
Ранние 1) Кровотечения; а/ в просвет ЖК тракта – при недостаточном гемостазе из
краев соустья или малой кривизны – проявляется кровавой рвотой, истечением
крови на назогастральному зонду, дегтеобразным калом. Обычно поддаются
консервативной терапии – промывания желудка азотнокислым серебром 1:3000, или
аминокапроновой кислотой, эндоскопически – коагуляция, обкалывание,
гемостатическая терапии, б/ в свободную брюшную полость – при соскальзывании
или плохой перевязке сосудов желудочно – ободочной связки, малого и большого
сальника при мобилизации желудка. Проявляется общими признаками кровотечения,
перитонеальными симптомами, притуплением в боковых отделах живота. Необходима
релапаротомия.
2).
Недостаточность культи ДПК (главным образом при пенетрирующих язвах,
послеоперационном панкреатите, у ослабленных больных) или швов анастомоза –
картина перфорации, иногда стертая с последующим перитонитом и свищами.
Необходима релапаротомия.
3).
Послеоперационный панкреатит чаще – при пенетрирующих дуоденальных язвах, часто
протекает со смазанной клинической картиной, может способствовать
несостоятельности культи ДПК.
4).
Недостаточность функции анастомоза (отек, инвагинация, ранняя спаечная
непроходимость),
II.
Поздние осложнения – болезни оперированного желудка.
Чаще
развиваются у больных, оперированных без достаточных показаний или технических
погрешностях во время операции. Наблюдаются как после резекции, так и после
ваготомии.
I)
Анастомозит с последующей недостаточностью анастомоза (рубцовой),
2)
Рецидивы язвы и пептические язвы анастомоза: а/ при экономных резекциях, б/
оставлении слизистой анорального отдела (при резекциях выключения), в/ неполной
ваготомии, г/ ульцерогенной аденоме (болезнь Золлингера-Эллисона), д/ снижении
защитных свойств слизистой кишки (Петровский).
3)
Синдром приводящей петли – при погрешностях в технике, спайках, часто – при дуоденостазах.
Наблюдается чувство тяжести, рвота с желчью, при безуспешности консервативного
лечения – реконструктивная операция.
4)
Рак культи желудка – в результате снижения кислотности после резекции, частота
возрастает через 15 и более лет после операции, необходимо диспансерное
наблюдение.
5)
Агастральная астения – после очень высоких резекций и гастрэктомий.
6)
Демпинг-синдром – не только после резекции, но и после ваготомии, одинаково
часто после резекции Б-1 и Б-2 – реакция на пищу, содержащую легкоусвояемые,
высокомолекулярные жиры и углеводы, проявляется слабостью, потливостью,
отмечается головная боль, головокружение, сердцебиение, чувство жара, дрожь,
онемение конечностей, снижение артериального давления, тахикардия, иногда
обморочное состояние. Могут быть боли в эпигастрии, понос. Основная причина –
быстрое поступление непереваренной пищи в начальный отдел тонкой кишки –
неадекватное раздражение ее рецепторов, перемещение внеклеточной жидкости в
просвет кишки, перерастяжение ее стенок, нарушение переваривания и всасывания и
многообразные вегетативные расстройства. Наблюдается чаще у больных с
психоневрологическими и вегетативными расстройствами, у женщин, по мнению Ю.М.
Полоус (докторская диссертация), представляет собой симптомокомплекс врожденного
генеза.
Лечение
. В легких случаях – ограничение сахара, сладостей, высокомолекулярных жиров,
б/ пища богатая белками, низкомолекулярными жирами, в/ иногда грубая пища,
мясо, рыба, овощи – подбирать индивидуально, г/ питание регулярное, небольшими
порциями, в сухомятку, иногда лежа, бинтуя живот, д/ новокаин, анестезин,
атропин, пипольфен, резерпин, инсулин, е/ переливание крови, ее компонентов,
белковых препаратов, витамины, ж/ соляная кислота, желудочный сок;
ферментативные препараты, з/ санаторно-курортное лечение. В тяжелых случаях –
операция гастроеюнодуоденопластика – не всегда дает достаточно хороший эффект.
Осложнения
после ваготомии – в 8-20% отмечается диарея, дисфагия, гастростаз. При язваж
желудка – у 25% больных в отдаленные сроки – рецидив язв. (Кузин, 1985 г.). У
лиц до 30 лет – рецидивы язв в течение 10 лет – у 32,2% больных, З0-50 лет – у
12,6%, более 50 лет – только у 1,7%. После СПВ – рецидивы у 9,6% (Панцырев,
1988 г.)
Список литературы
Для
подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://max.1gb.ru/