Антиглаукомная операция - лимбосклерэктомия с клапанным дренированием супрацилиарного пространства
Antiglaucomatous operation – limbosclerectomia with valve drainage of supraciliary space New antiglaucomatous operation – limbosclerectomia with valve drainage of supraciliary space –has been worked out. 82 eyes with aphacia, pseudophacia and with operated glaucoma were operated on. Average follow–up period was 2. 2±0. 5 years. IOP normalization and reliable increase of outflow in long–term follow–up period were registered in all cases: in 95. 1% without additional hypotensive treatment, in 4. 9%–with 2 times daily instillation of 0. 5% timolol maleate solution. There were not significant changes of visual acuity and fields.
The operations has insignificant amount of intra–and postoperative complications. Postoperative filtration blebs are moderate, spreaded and well–tolerated by patients.
Хирургическое лечение рефрактерных глауком представляет собой трудную и, безусловно, актуальную проблему практической офтальмологии. Несмотря на успехи в медикаментозном лечении глаукомы, связанные с появлением новых типов лекарственных препаратов, воздействующих на различные механизмы регуляции ВГД [1, 3], в том числе и комбинированных, а также наличие эффективных лазерных вмешательств– “ножевая”хирургия зачастую остается методом выбора на глазах с рефрактерными глаукомами.
Хирургические методики лечения глауком постоянно совершенствуются и обновляются [2, 4, 5, 7, 8, 9, 10], однако компенсация ВГД при рефрактерных формах данной патологии бывает наименее успешной, особенно в отдаленные сроки после хирургического вмешательства. К этой категории глауком относят афакическую глаукому, глаукому псевдофакичных глаз, юношескую, неоваскулярную, и первичную глаукому, требующую повторных хирургических вмешательств. А. А. Рябцева (1997) выделяет в отдельную форму комбинированную глаукому, обусловленную выраженными изменениями дренажного аппарата в результате предшествующих хирургических вмешательств в зоне угла передней камеры (УПК), которые также можно отнести к рефрактерным.
Такие типы глауком характеризуются особенно упорным течением вследствие быстрого фиброзного перерождения вновь созданных путей оттока жидкости из глаза, а эффективность каждой последующей операции уменьшается по сравнению с предыдущей.
Для лечения рефрактерных типов глауком нами в 1993 г. предложена и разработана новая антиглаукоматозная операция–лимбосклерэктомия с клапанным дренированием супрацилиарного пространства (Патент РФ № 2157155).
Операция по описанной ниже методике проведена 80 больным (82 глаза) в возрасте от 25 до 79 лет.
В основном оперировались больные с далекозашедшей стадией глаукомы – 69 глаз (84%), остальные 13 глаз (16%) –с развитой стадией глаукомы. Сроки наблюдения варьировали от 1 до 3 лет, составляя в среднем 2, 2±0, 5 лет.
Пациенты были разделены на 3 группы: 1–я группа – больные с глаукомой на афакичных глазах (26 глаз), 2–я группа – с глаукомой на псевдофакичных глазах (18 глаз), и 3–ю группу составили больные с ранее оперированной глаукомой (38 глаз). Следует отметить тяжесть оперируемого контингента больных: среди пациентов последней группы 4 глаза были ранее оперированы 4 раза, 5 глаз– 3 раза, 10 глаз– 2 раза, 19 глаз– однократно. Всем больным до операции, а также через 1, 6, 12 и 24 месяца измерялась острота зрения, границы поля зрения, проводилась биомикроскопия, гониоскопия, топография и тонометрия по Гольдману. Техника операции
Конъюнктивальный лоскут выкраивается в верхних или верхнебоковых отделах глаза в 8 мм от лимба основанием к нему. В случаях выполнения операции в нижнебоковых отделах глаза конъюнктивальный лоскут выкраивается основанием к своду. Длина лоскута 7–9 мм. Гемостаз. Перпендикулярно лимбу на глубину 2/3 склеры выкраивается П–образный лоскут длиной 6–7 мм и шириной 2, 5 мм основанием к лимбу (рис. 1А). Производится иссечение глубоких слоев склеры на дне склерального кармана размерами 2, 5 х 2, 0 мм в дистальном отделе с формированием склерэктомического отверстия (рис. 1В). В проксимальном отделе под основанием склерального лоскута выполняется лимбэктомия размерами 2, 5 х 1, 5 мм и иссекается кусочек радужки с пигментным листком (рис. 1В). Через склерэктомическое отверстие в дистальном отделе склерального ложа проводится окончатый шпатель в лимбэктомическое отверстие (рис. 1С), формируя циклодиализную щель, в которую заводится отсепарованный склеральный лоскут. Его основание прикрывает собой лимбэктомическое отверстие, предотвращая гиперфильтрацию влаги. Глубокие слои склерального ложа, примыкающие к лимбэктомическому отверстию, рассекаются на 1, 5–2, 0 мм перпендикулярно лимбу или иссекаются в виде остроугольного треугольного лоскута 1, 0х1, 0х0, 5 мм. Данный послабляющий разрез позволяет основанию склерального лоскута, заправленного в супрацилиарное пространство, выполнять роль клапана, регулирующего уровень фильтрации при повышении внутриглазного давления (ВГД) (рис. 1D). По обе стороны склерального ложа дополнительно проводится трапециевидная резекция эписклеры размерами 6, 0х4, 0х3, 0 мм. Она показана лицам молодого возраста и в случаях повторных антиглаукоматозных операций для профилактики эписклерального рубцевания. Иридэктомия не является обязательным элементом при проведении данной операции на глазах с афакией, псевдофакией и при повторных вмешательствах с уже имеющимися иридэктомиями. Накладывается непрерывный шов на тенонову капсулу и коньюктиву. Рис. 1. Техника операции
При выполнении лимбосклерэктомии с супрацилиарным клапанным дренированием необходим оригинальный инструмент–окончатый шпатель, предложенный А. П. Нестеровым в 1984 году для фильтрующей иридоциклоретракции с целью проведения дренирующих полосок в супрацилиарное пространство и расширяющих УПК при закрытоугольной глаукоме. Результаты и обсуждение
Средний уровень ВГД до операции в 1–й группе составил 25, 85±0, 74 мм рт. ст. , во 2–й группе – 26, 37±1, 18 мм рт. ст. , в 3–й группе – 27, 45±0, 69 мм рт. ст. В первую неделю после операции офтальмотонус не превышал в 1–й группе 4, 19±0, 22 мм рт. ст. , во 2–й группе – 5, 72±0, 56 мм рт. ст. , в 3–й группе –5, 21±0, 24 мм рт. ст. , а фильтрационные подушечки были умеренно выраженными, без признаков гиперфильтрации. Клинически значимая отслойка сосудистой оболочки, потребовавшая проведения задней склерэктомии в течение первых трех дней после операции отмечалась лишь на 3 глазах из 82.
Спустя месяц после операции ВГД имело некоторую тенденцию к повышению и составляло в 1–й группе – 9, 19±0, 43 мм рт. ст. , во 2–й группе – 8, 94±0, 63 мм рт. ст. , в 3 группе – 9, 83±0, 49 мм рт. ст. Через 6 месяцев среднее ВГД в 1–й группе равнялось 11, 69±0, 48 мм рт. ст. , во 2–й – 11, 78±0, 56 мм рт. ст. , в 3–й – 10, 84±0, 47 мм рт. ст. Через 2 года нормализация ВГД наблюдалась в 95, 1% случаях. Шести пациентам (4, 9%) для полной компенсации офтальмотонуса потребовались ежедневные двухкратные инстилляции 0, 5% раствора тимолола малеата. Фильтрационная подушечка с незначительнными элементами кистозного перерождения сформировалась на 4 глазах (3, 3%), в остальных 78 глазах (96, 7%) подушечка носила плоский разлитой характер, была ишемичной и не доставляла субъективного дискомфорта больным.
Спустя 2 года никому из больных, находившихся под наблюдением, не потребовалось повторного оперативного вмешательства. Офтальмотонус в 1–й группе составил 14, 3±0, 4 мм рт. ст. , во второй группе– 14, 75±0, 54 мм рт. ст. , в 3–й группе– 14, 53±0, 38 мм рт. ст. (р
Границы поля зрения (по Armaly–Drance) после операции существенно не менялись. В 1–й группе больных границы поля зрения до операции составили 246, 8±26, 0° ; во 2–й группе – 237, 9±41, 0°, и в 3–й группе – 243, 2±23, 6°. Через 1 месяц в 1–й, 2–й, 3–й группах границы составили, соответственно, 266, 9±26, 5°; 247, 5±39, 2°; 245, 5±22, 5°. Спустя 6 месяцев после операции в 1– й группе границы поля зрения соответствовали 264, 9±126, 9°, во 2–й группе – 250, 9±39, 2° и в 3–й группе – 248, 0±28, 9°. Через 1 год этот показатель составил в 1–й группе – 265, 0±28, 1°, во 2–й группе не изменился, в 3–й группе – 256, 0±27, 1° (р> 0, 05). Острота зрения составила в среднем в 1–й группе до операции 0, 28±0, 04, во 2–й группе – 0, 34±0, 08, в 3–й группе – 0, 38±0, 04. Спустя 1 месяц острота зрения повысилась в 1–й группе до 0, 32±0, 04, во 2–й группе до 0, 36±0, 08, в 3–й группе до 0, 42±0, 04. Через 6–12 месяцев острота зрения равнялась в 1–й группе – 0, 3±0, 04, во 2–й группе – 0, 36±0, 08, и в 3–й группе – 0, 4±0, 04 (р>0, 05). Динамика ВГД, показателей гидродинамики глаза и зрительных функций в различные сроки наблюдения после проведения операции представлена в табл. 1.
Операции протекали без существенных особенностей, в соответствии с планом их проведения. В раннем послеоперационном периоде отмечались следующие осложнения: микрогифема– 3 глаза (2, 5%); цилиохориоидальная отслойка –4 глаза (3, 3%), причем в 3 случаях пришлось прибегать к задней склерэктомии; гипотония (ВГД не превышало 3–4 мм по Гольдману) –4 глаза (3, 3%). Все указанные осложнения были характерны для 3 группы и купировались к 3–5 дню после операции.
Лимбосклерэктомия с клапанным дренированием супрацилиарного пространства применяется нами с 1993 года, и уже накоплен достаточный опыт ее использования не только в лечении рефракторных глауком, но и первичной открытоугольной, закрытоугольной и смешанной формах, при некупируемом остром приступе глаукомы. В вышеперечисленных случаях–данная операция показана. Вопросы эффективности ее применения при вторичных глаукомах в настоящее время изучаются, определяются показания и противопоказания. Однако уже сейчас можно отметить, что наибольшую склонность к рецидивам имеют увеальная и посттромботическая глаукомы, где целесообразно использование цитостатиков, активно применяемых в нашей клинике в последние годы (Е. А. Егоров и соавт. 1997–2000 гг. ). В качестве примеров представлены 2 клинических случая.
Пример №1: больная С. 64 лет, ОIIIв глаукома, 4–кратно ранее оперированная на единственном глазу с миопией. Через 2, 5 года после 5–й операции (1999 г. ) – лимбосклерэктомии с супрацилиарным клапанным дренированием –ВГД =12 мм рт. ст. по Гольдману. В 2000 г. удалена катаракта и имплантирована заднекамерная ИОЛ. Острота зрения 0, 3. На рис. 2–состояние ОD перед экстракцией катаракты, последняя антиглаукомная операция выполнена в секторе 11 час. между предыдущими вмешательствами, без иридэктомии. Рис. 2. OD больной С. Рис. 3. OS больного И.
Пример №2: больной И. 62 лет, ОIIIв глаукома, троекратно ранее оперированная, артифакия. Состояние через 2, 5 года после 4–й операции (рис. 3): ВГД = 16 мм рт. ст. , острота зрения ОS = 0, 5. Лимбосклерэктомия с супрацилиарным клапанным дренированием выполнена в секторе 11–12 час. без иридэктомии. Заключение
Разработана новая антиглаукоматозная операция –лимбосклерэктомия с клапанным дренированием супрацилиарного пространства, выполняемая исключительно в однолоскутном варианте, имеющая комбинированный механизм гипотензивного действия (лимбэктомия, задняя склерэктомия, циклодиализ, клапанное дренирование аутосклеральной полоской, иридэктомия), характеризуемая отсутствием швов на фиброзной капсуле глаза и незначительной площадью вмешательства.
Операция обладает высокой гипотензивной эффективностью в отдаленные сроки наблюдения (>2 лет) на глазах с рефрактерной глаукомой при различных профилях УПК, имеющих грубые органические изменения вследствие афакии, псевдофакии и предыдущих антиглаукоматозных операций. Является операцией выбора при повторных антиглаукоматозных вмешательствах.
Равномерность фильтрации влаги через лимбэктомическое отверстие, прикрытое склеральным клапаном, и заднюю склерэктомию способствует формированию плоских, умеренно разлитых фильтрационных подушечек (в 95, 1%) с малой тенденцией к кистозному перерождению (в 4, 9% случаев) и его незначительной выраженностью. Операция технически несложная, не требует специального дорогостоящего оборудования, доступна для применения в практике квалифицированного офтальмохирурга. Литература:
1. Алексеев В. Н. , Мартынова Е. Б. , Усачев В. В. //Всероссийский съезд офтальмологов, 7–й: Тезисы докладов. – М. , 2000. – Т. 1– С. 96– 97. 2. Бессмертный А. МД Червяков А. Ю... Лобыкина Л. Б. //
Всероссийский съезд офтальмологов, 7–й: Тезисы докладов. – М. , 2000. –Т. 1–С. 105. 3. Егоров Е. А. Гипотензивное лечение глаукомы. // Клин. офтальмол. – 2000. – №1. – С. 6–10. 4. Егоров Е. А. , Бабушкин А. Э. Клапанная трабекулотомия с аутосклеральным имплантантом в хирургии глаукомы. //Вестник офтальмологии 1988г. №1. стр. 7–9. 5. Краснов М. М. Микрохирургия глаукомы. //М. , “Медицина” 1980г. стр. 116–126. 6. Косых Н. В. Хирургическая активация внедренажного оттока внутриглазной жидкости при глаукоме: Автореферат дис...... д–ра мед. наук. – М. , 1992. 7. Нестеров А. П Д Колесникова Л. Н. Фистулизирующая иридоциклоретракция. //Вестник офтальмологии 1984 г. №1. стр. 10– 12. 8. Нестеров А. П. Первичная глаукома. – М. ,1995.
9. Рябцева А. А. Комбинированная глаукома. Автореферат дис...... д–ра мед. наук. – М... 1996. 10. Федоров С. Н. , Иоффе Д. ИД Ронкина Т. И. Антиглаукоматозная операция – глубокая склерэктомия. //Вестник офтальмологии 1982г. №4. стр. 6–10.