Использование когнитивной парадигмы в психотерапевтической практике

2

Использование когнитивной парадигмы в психотерапевтической практике

План

1. Основные положения когнитивной психотерапии

2. Когниции и когнитивные переменные

3. «Моральный кодекс» невротика

4. Депрессия и невроз как продукт определенных жизненных установок

5. Этапы психотерапевтической помощи

6. Когнитивная или рациональная психотерапия в отечественной практике

Литература

1. Основные положения когнитивной психотерапии

Когнитивной или рационально-эмотивной психотерапией принято называть совокупность психотерапевтических методов, в основе которых лежит представление о примате сознательной, рациональной стороны психики в разрешении психологических проблем, в том числе личностных и эмоциональных. Ясный рассудок и здравый смысл считали основой психологической устойчивости и душевного здоровья на протяжении многих столетий, но пышный расцвет в XX веке глубинной психологии (в особенности психоанализа) заставил отчасти позабыть об этой простой истине. Основные идеи когнитивной парадигмы были сформулированы в начале 60-х годов американскими психотерапевтами А.Беком и А.Эллисом в противовес психоаналитической и бихевиоральной доктринам. И хотя в дальнейшем произошла весьма существенная интеграция когнитивной терапии с этими подходами, работы Эллиса и Бека следует считать оригинальным направлением теории и практики психологической помощи.

Обычно данное направление делят соответственно основоположникам -- на рационально-эмотивную терапию (РЭТ) Альберта Эллиса и когнитивную терапию Арона Бека. При довольно мощном сходстве их подходы имеют, как мне кажется, следующее основное различие. Взгляды Бека ближе к общим представлениям когнитивной психологии о психике как присущей живым организмам системе получения, обработки и хранения информации. Он пишет: "Мне представляется наиболее удовлетворительным определение когнитивной психотерапии как приложения когнитивной модели к конкретным расстройствам с использованием набора техник, направленных на модификацию дисфункциональных представлений и нарушений процесса переработки информации, характерных для каждого из расстройств". Иными словами, психические и личностные расстройства (тревога, депрессия, панический страх (фобия), скука, ощущение своей неполноценности и т.п.) возникают вследствие нарушений и сбоев в информационных процессах, негативно влияющих на тесно связанные с ними эмоциональные и мотивационные аспекты поведения и деятельности. Психотерапевт в чем-то подобен хорошему ("системному") программисту, который способен найти и устранить сбой в программе и даже (в идеале) научить этому пользователя (клиента).

Сущность эллисовской модели терапии во многом определяется стоящим в ее названии словом "рациональность". Значение этого понятия, как указывает Н.С.Автономова, Функционально зависит от контекста -- от того, с чем оно сопоставляется и чему противопоставляется: мнениям (как в античности), вере и догме (Средневековье), предрассудкам (эпоха Просвещения), опыту (сенсуализм). Рациональность (или иррациональность) любого знания, мнения или представления проверяется лишь после того, как возникает сомнение.

Если рассмотреть триаду рациональное -- эмпирическое -- иррациональное, то подход Бека делает акцент скорее на двух первых ее членах, а теория Эллиса -- на двух последних. Но оба автора склонны рассматривать любого обычного человека, решающего свою проблему, как своего рода ученого-исследователя, но такого, который недостаточно хорошо осознает свои методы и возможности. Можно сказать, что в когнитивной терапии максимально представлен и активно работает принцип когито (познающее мышление, от знаменитой фразы Рене Декарта -- Cogito ergo sum -- "Мышление означает существование"). Качество мышления определяет комфортность существования -- люди бывают несчастны от того, что неправильно думают или представляют нечто -- вплоть до самих себя.

2. Когниции и когнитивные переменные

Когнитивная психотерапия исходит из предположения о том, что депрессия и другие виды невроза являются следствием иррационального и нереалистического мышления. Чувства и поведение человека в высокой степени зависят от его мыслей, мнений, убеждений и представлений -- всего того, что Бек и Эллис называют когнициями или когнитивными переменными. Мысли и мнения можно разделить на несколько групп: описательные или дескриптивные, оценочные, причинно-следственные (каузативные) и предписывающие или прескриптивные. Все они жестко связаны между собой, так что образуют своего рода систему, свод жизненных правил, жить по которому -- значит неминуемо быть несчастным.

3. «Моральный кодекс» невротика

Вот типичный перечень таких "правил невротика", заимствованный из работы А.Бека:

1) Чтобы быть счастливым, я должен быть удачливым во всех своих начинаниях.

2) Чтобы чувствовать себя счастливым, меня должны любить (принимать, восхищаться) все и всегда.

3) Если я допускаю ошибку, значит, я глупый.

4) Если я не достиг вершины, то потерпел провал.

5) Как чудесно быть популярным, известным, богатым; как ужасно быть обычным, посредственным человеком.

6) Моя ценность как личности определяется тем, что думают обо мне другие люди.

7) Я не могу жить без любви. Если мой муж (жена, ребенок, любовник, начальник) меня не любят, я ни на что не годен, я ничтожество.

8) Если кто-то со мной не соглашается, значит, он не любит меня.

Таким образом, любые события сами по себе ничего не значат, подлинные чувства вызывают лишь наши мнения и оценки. Мы чувствуем то, что думаем по поводу воспринятого. При этом они могут даже противоречить друг другу -- а человек все равно чувствует себя несчастным.

4. Депрессия и невроз как продукт определенных жизненных установок

Абсолютистское, догматическое мышление лежит в основе депрессивного восприятия мира. Невротик как бы закрывает глаза на хорошие стороны окружающего мира и собственной жизни и видит только плохие и ужасные. Это очень неразумно, однако не значит, что люди вообще не должны испытывать негативных чувств. Эллис проводит четкую границу между тем, что он называет "адекватными негативными эмоциями" (грустью, обидой, страхом, печалью, досадой, сожалением, гневом) и невротическими, депрессивными переживаниями. С его точки зрения, люди естественно огорчаются в тех случаях, когда их планы или намерения не сбываются, когда окружающие оценивают их ниже, чем следует, когда они болеют или теряют близких. "Однако когда они обращают (сознательно или бессознательно) свои желания или цели в безусловные требования и приказы, начиная убеждать самих себя в том, что они должны, просто обязаны в любых условиях и при любых обстоятельствах добиваться успеха и удовлетворять все свои желания, то именно тогда они погружаются в депрессию".

Еще одна причина депрессии, по мнению Л.Рэма, -- специфическое самоотношение, при котором человек склонен сильнее наказывать себя за просчеты, чем хвалить за успехи, или когда полученные им похвалы выглядят меньше, чем заслуженные. Стремление к самонаказанию (в отличие от самопоощрения) признавалось патологическим в любых вариантах психоанализа, и когнитивная психотерапия, по-видимому, унаследовала эту точку зрения. Однако само по себе "самонаказующее" поведение может восприниматься просто как волевое, мужественное или как упражнение в воспитании характера. Для перевода его в невротическую депрессию необходим магический прыжок от наблюдения к оценке, от пожелания к предписанию: Я вижу, как ужасно быть (коротышкой, толстухой, бедняком с высшим образованием, провинциалом); Я должна всех "убить" своим нарядом на предстоящей вечеринке, если Ленка будет выглядеть шикарнее, я умру. Если она "зацепит" Андрея, значит, я тупица и уродина, а жизнь ужасна -- хуже и быть не может!

Люди впадают в депрессию, гнев или ярость также и в тех случаях, когда в их жизни мало неожиданных радостей, удач и случайных успехов -- особенно если (с их точки зрения) соседу или сопернику везет больше. Дефицит положительного подкрепления (чисто бихевиоральный термин) создает напряжение, которое может разрядиться в любом отрицательном эмоциональном состоянии. Как пишет Игорь Губерман: «Подвержены мы горестным печалям по некой очень тягостной причине: не радует нас то, что получаем, а мучает, что недополучили».

С точки зрения М.Селигмана и Л.Абрамсона, в основе невроза может лежать предвидение грядущих неприятностей. При этом есть склонность приписывать негативным внешним событиям внутренние, стабильные и глобальные причины, а если все же происходит что-то хорошее, то только случайно, и к тому же быстро кончается. Нереалистические ожидания грядущих катастроф особенно характерны для нынешнего времени, нестабильного и изменчивого.

Таким образом, в рационально-эмотивной терапии депрессия и невроз рассматриваются как продукт следующих жизненных установок:

1. У личности сложилась отрицательная самооценка наряду с убеждением, что нельзя иметь серьезных недостатков, иначе ты будешь ни на что не годным, неуместным и неадекватным.

2. Человек пессимистически смотрит на свое окружение.

Он абсолютно убежден в том, что оно должно быть значительно лучшим, а если не выходит -- это совершенно ужасно.

3. Будущее воспринимается в мрачном свете, неприятности неизбежны, а невозможность стать более счастливым делает жизнь бессмысленной.

4. Низкий уровень самоодобрения и высокая склонность к самоосуждению сочетаются с представлением о том, что личность обязана быть совершенной и должна получать одобрение от других, а иначе она не заслуживает хорошего отношения к себе и должна быть наказана.

5. Ожидание неприятностей предполагает, во-первых, их неизбежность, а во-вторых, человек обязан как-то справляться с ними, а если этого не происходит, значит он хуже всех (А.Эллис,1994).

5. Этапы психотерапевтической помощи

Личность, скованная иррациональными установками, постоянно находится в плену отрицательных эмоций. Не в силах совладать с ними, в своем поведении она может проявлять лишь беспомощную некомпетентность. Психотерапевт строит помощь таким людям в несколько этапов. Сначала -- прояснение абсолютистской системы аксиом, блокирующих деятельность, затем -- обсуждение их как гипотетических, вероятностных. Кроме того, подавленные глубокими страхами, депрессивные и тревожные клиенты нуждаются в смене общей точки зрения на мир -- им нужно помочь овладеть философией принятия вместо философии долженствования. Можно задавать ему такие вопросы:

1. Почему Вы должны все делать хорошо? Разве партнер (муж, начальник, возлюбленный) сразу разочаруется в Вас, если Вы совершите ошибку? Все люди время от времени ошибаются. Конечно, ошибки нужно исправлять, но разве за них всегда и всех следует наказывать? Разве Ваши друзья и близкие не умеют прощать?

2. Кто и когда сказал, что Вы должны получать одобрение каждого, в ком Вы заинтересованы? Разве Вы должны всем нравиться? А если Вы кому-то и не нравитесь -- это делает Вас плохим? Вспомните, ведь Вам нравятся далеко не все люди, с которыми Вы встречаетесь. И они живут себе при этом спокойно.

3. Предположим, Вы действительно посредственный, заурядный человек. Но разве из этого следует, что Вы еще и обязательно должны быть несчастным? Может быть, Вы действительно не сделаете ничего выдающегося. А кто сказал, что Вы обязаны быть незаурядным? Почему быть обычным человеком ужасно? В мире миллионы таких людей, и большинство из них счастливы и довольны жизнью.

В отличие от рационально-эмотивного подхода Эллиса, положившего в основу своей модели представления о ведущей роли абсолютистских требований долженствования в возникновении неврозов (ему принадлежит забавный термин "must-урбация", must- по-английски "должен"), автор когнитивной модели А.Бек видит их причины в нарушениях процессов переработки информации. Он выделяет три основных группы механизмов, в которых возможны нарушения: когнитивные элементы, когнитивные процессы и когнитивное содержание.

Когнитивные элементы делятся на базисные посылки, в которых содержатся глубинные представления личности об окружающем мире, других людях и самой себе ("Я никому не нужна, меня никто не любит", "Нельзя верить людям") и автоматические мысли, сопровождающие переработку информации в данный момент времени. Последние названы так в силу своей непроизвольности, быстротечности и бессознательности. "При этом способе человек не выбирает информацию для размышлений, а сосредоточивается на ней невольно. Эти мысли резко отличаются от осознанных, при которых сохраняется известный контроль над предметом и логикой размышлений. Тем не менее субъективно они переживаются как вполне правдоподобные".

Когнитивные процессы -- связующее звено между базисными посылками и автоматическими мыслями, они

"Ну вот, Ирина меня не заметила. Скорее всего, не узнала. Значит, я сильно постарела с тех пор. А сама она почти не изменилась. И одета, как всегда, шикарно. Конечно, таких женщин, как я, средних лет, в дешевых пальто и туфлях без каблуков, никто не замечает. Ирина про таких говорила в группе -- "тетки". Я типичная "тетка", как ни смотри". Осознание позволяет найти причину робости, скованного поведения или депрессивного состояния, ставших привычным фоном бытия.

По мере того, как клиент учится распознавать автоматические мысли и выявлять их неадаптивную сущность, он относится к ним все более объективно, понимая, как искажается в них реальность. Способность к объективному рассмотрению автоматизмов Бек называет дистанцированием. Здоровые люди обладают этой способностью отличать свои мысли и мнения, гипотезы и предположения от реальных фактов и событий жизни, у невротиков она нарушена.

Кроме того, последние часто имеют склонность относить к себе и наделять личностным смыслом события, которые не имеют к ним причинного отношения. Депрессивная женщина чувствует вину не только за подгоревший пирог, но и за дождь, испортивший загородную прогулку. Параноидальный директор считает все успехи и достижения своих подчиненных этапами коварного плана, направленного на подрыв его авторитета и грядущее свержение. Тревожная мать не выпускает подростка гулять и готова вести его в школу за руку из-за того, что в газете написали об очередном скачке количества преступлений против несовершеннолетних.

Техника, предназначенная для того, чтобы переубедить клиента в том, что он является центром всех событий, называется децентрацией. Этот процесс особенно успешно происходит в группах, где участники с удивлением убеждаются в том, что, с одной стороны, проблемы, которые казались им уникальными, довольно типичны, а с другой что -- центром мировых явлений, оказывается, считает себя почти каждый.

Научившись проверять правдивость своих мнений, достоверность и точность умозаключений, клиент становится не только более реалистичным, но и более эффективным. В науке существует понятие валидности -- это представление о том, насколько данное правило, закон или формула выражают или описывают именно то, для чего они предназначены. Скажем, валидность психологического теста определяется тем, насколько точно он измеряет именно то свойство или качество, которое и должен измерять. Точно так же мнения, оценки и суждения людей об окружающей действительности могут быть валидными или не очень. Иными словами, человека с большими когнитивными нарушениями, с обилием иррациональных установок можно назвать психологическим инвалидом, это словосочетание прямо указывает на природу его проблем.

Умение не путать мнения с реальностью -- важнейшая составляющая психического здоровья и личностного благополучия. Рационально-эмотивная, когнитивная психотерапия ставит своей основной задачей формирование прочного "фундамента" опыта и знания, опираясь на который, человек может руководствоваться разумом и здравым смыслом в решении любых, самых сложных проблем, не отягощая свое сознание навязчивыми невротическими мыслями и чувствами. Специфика этого подхода такова, что достаточно мощный терапевтический эффект может достигаться даже при простом чтении соответствующей литературы (хотя, конечно, работать с терапевтом всегда лучше, чем учиться по книгам самому).

Поэтому в заключение раздела хочется привести помещенный в одной из работ А.Бека своеобразный "моральный кодекс законченного невротика", с которым читатель может сверить собственные правила и убеждения. Недаром говорится, что худшая из неприятностей -- обманывать самого себя, а после этого уже легко впасть в любой другой грех:

1) Я должен быть самым щедрым, тактичным, благородным, мужественным, самоотверженным и красивым,

2) Я должен быть идеальным любовником, другом, родителем, учителем, студентом, супругом.

3) Я должен справляться с любым затруднением легко и с полным самообладанием.

4) Я должен всегда уметь быстро найти решение любой проблемы.

5) Я никогда не должен страдать; я всегда должен быть счастливым и безмятежным.

6) Я должен все знать, понимать и предвидеть.

7) Я должен всегда владеть собой и управлять своими чувствами.

8) Я всегда должен считать виновными себя; я не имею права причинять боль никогда и никому.

9) Я никогда не должен испытывать усталости и боли.

10) Я должен быть всегда на пике эффективности.

Даже если личность достаточно далека от подобных требований к себе, в этот список полезно время от времени заглядывать. Просто так, на всякий случай.

6. Когнитивная или рациональная психотерапия в отечественной практике

В предметном поле отечественной психотерапии много необычного и парадоксального. Как и живая жизнь, психотерапевтическая практика развивается по своим законам, следствия которых выглядят иногда неожиданно. Это касается, в частности, степени распространенности и уровня популярности отдельных психотерапевтических направлений. Когнитивной или рациональной психотерапии в нашей стране повезло гораздо меньше, чем психоанализу, нейро-лингвистическому программированию или роджерианству. Ведь в бывшем СССР долгие годы главенствовала устойчивая традиция философско-методологической рефлексии, известная как классическая концепция рациональности. Она включала в себя совокупность норм и методов научного психологического и медицинского исследования, которая -- хотим мы того или нет -- не только оказывала сильное влияние на существовавшие в то время способы психотерапевтической помощи, но и задавала стиль мышления в этой области. Казалось бы, онтология ума должна была породить соответствующую феноменологию практической деятельности, однако этого не произошло.

Среди причин относительной непопулярности когнитивной психотерапии называют и загадочность русской души, которую простой логикой не возьмешь, и отсутствие у данного направления вычурности, экзотичности, и оппозиция, в которой находилась психотерапия конца 90-х годов по отношению к академической психологии.. Есть и такое мнение о когнитивной психотерапии: "Это школярство, начетничество, занудство. Словом, дидактика школьного типа. Скука", оно принадлежит московскому психотерапевту А.И.Сосланду.

Подходя к изучению когнитивной терапии, нужно учитывать следующее. Данный подход, опирающийся прежде всего на силу сознательного разума, здравого смысла, будет эффективным в зависимости от того, насколько эта сила и впрямь велика и значительна. Необходимы навыки самонаблюдения (интроспекции), хорошо развитое логическое мышление, склонность к абстрактному рассмотрению конкретных жизненных ситуаций. Этими свойствами обладает скорее сам терапевт, нежели клиент -- у последнего как раз здесь, скорее всего, проблемы. Даже очень эффективный психотерапевт когнитивной ориентации мало поможет клиенту, который не любит думать и размышлять. А вот аутопсихотерапевтический потенциал когнитивной терапии весьма велик. Она, несомненно, придется по душе всем, кто любит анализировать свои мысли, чувства и поведение.

Так что когнитивная (рационалистическая) парадигма в психотерапии не зря имеет своих поклонников, пусть даже немногочисленных. Хороший когнитивный терапевт не только обучает клиента навыкам рационального анализа собственных действий и лежащих в их основе мнений и представлений о реальности, но и объясняет, что на этот процесс нелепо наклеивать ярлык "рационализация" или "психологическая защита". Те же, кому такой образ мыслей не по душе, могут выбрать психоанализ или практиковать НЛП.

Литература

1. Автономова Н.С. Рассудок. Разум. Рациональность. -- М., 1988.-- 287 с.

2. Мамардашвили М.К. Классический и неклассический идеалы рациональности. -- М., 1994. -- 90 с.

3. Мамардашвили М.К. Необходимость себя. -- М., 2005. -- 432 с.

4. Мид М. Культура и мир детства. -- М., 2003. -- 430 с.

5. Солсо Р.Л. Когнитивная психология. -- М., 2004. -- 600 с.