МинистерствоздравоохраненияУкраины
Днепропетровскаягосударственнаямедицинскаяакадемия
Рефератна тему:
«Современныевзгляды наэтиологию, патогенез идиагностикугепатитов
Выполнил: студент 6 курса,2-го мед. ф-та, 6десятка Сухачев В.А.
Днепропетровск
2002
План:
1. Классификацияхроническихзаболеванийпечени.
2. Клиническиепроявления, особенноститечения хроническихштатов в зависимостиот этиологии.
3. Дифференциальнаядиагностиканевирусныхи не аутоиммунныхболезней печени.
4. Осложненияхроническихгепатитов.Печеночнаяэнцефалопатия, портальнаягипертензия, цирроз печени.
5. Лечениехроническихгепатитов.
Гепатит — это диффузныйвоспалительныйпроцесс печени.Он может бытьвызван следующимипричинами:
· вирусыгепатита А(HAV), гепатита В(HBV), гепатита С(HCV), гепатита D(HDV), гепатита Е(HEV), гепатита G(HGV)
· яды, токсическиевещества илекарства(например, грибы-поганки, передозировкапарацетамола, алкоголь)
· вряде случаевустановитьпричину неудается, напримерпри аутоиммунномгепатите.
Многие вирусывызывают системноезаболевание, включающеев себя гепатит.Специфическиевирусы гепатита(А, В, С, D, E, G) вызываютповреждениеглавногооргана-мишени, т.е. печени, однакомогут поражатьсяи другие органыи ткани.
В Таблице1 приведенаклассификациявирусов гепатита, а в Таблице 2 — пути их передачи.Таблица1. Классификациявирусов гепатита
Вирус
HAV HBV HCV HDV HEV Тип нуклеиновойкислоты РНК ДНК РНК РНК РНК
Хронизация Нет Да Да Да Нет
Наличиевакцины Да Да Нет ЭффективнаHBV вакцина Нет Таблица 2. Путипередача вирусовгепатита
Путьпередачи Вирус
HAV HBV HCV HDV HEV
Через кишечник(пища/питьеваявода) Да Нет Нет Нет Да
Через шприцыи иглы Нет Да Да Да (если ужеимеется HBV) Нет
ГетеросексуалыНет Да ? редко ? редко Нет
Гомосексуалисты(мужчина-мужчина) Да Да ? редко ? редко Нет
От материк ребенку Да Да ? редко ? редко ?
Острые гепатитыв большинствеслучаев протекаютлегко. Припеченочно-клеточнойнедостаточностипоявляетсясклонностьк образованиюкровоизлиянийи кровотечениям, а также сонливость, прогрессируетжелтуха. В стационарепроводятподдерживающуютерапию (внутривенноевведение жидкости), контролируютпоказателикрови и коррегируютбиохимическиеизменения(например, оченьнизкие уровниглюкозы). Большинствобольных выздоравливают, однако иногданаблюдаютсяслучаи смертиот тяжелой илифульминантнойпеченочно-клеточнойнедостаточности.Причинамисмерти приостром гепатитеявляютсяпеченочно-клеточнаянедостаточность, кровотечения, развитие тяжелойбактериальнойинфекции илипочечнаянедостаточность.Таблица3. Общие признакиострого вирусногогепатита
Вирус
HAV HBV HCV HDV HEV
Инкубационныйпериод 2-6недель 8-24 недели 6-12 недель Варьирует: коинфекцияпротивсуперинфекции 2-6 недель
Наиболееинформативныйметод диагностики Анти-HAV (IgM) Анти-HBc(IgM) HCV РНК* Анти-HDV (IgM) Существуюттолько экспериментальныеметоды
Частотахронизацииострых вирусныхгепатитовпредставленав таблице 4.
Таблица 4.Частота хронизацииострых вирусныхгепатитов
Острый вирусныйгепатит, тип Частотахронизации
А 0%
В 5-10%
С 50-80%
Д коинфекцияс В суперинфекцияс В 2-5% до 90%
Е 0%
Хроническиевирусные гепатиты.Если воспалительныйпроцесс в печенисохраняетсяв течение 6 месяцев, это свидетельствуето развитиихроническогогепатита. Умногих больныххроническиегепатиты протекаютбессимптомно.Диагноз можетбыть установлентолько в случаеразвития тяжелыхосложненийзаболеванийпечени или вследующихситуациях: еслибольной инфицируетсвоего половогопартнера, укоторого развиваетсяострый гепатит; путем скринингав центрах переливаниякрови; при выявленииповышенныхуровней печеночныхферментов вкрови.
Симптомы, позволяющиезаподозритьхроническоезаболеваниепечени, включаютв себя: утомляемость; подкожныекровоизлияния; желтуха кожии глазных яблок; кожный зуд.Однако, заболеваниепроявляетсяклиническитолько в случаевыраженногопораженияпаренхимыпечени.
Для подтверждениядиагноза используютсовременныеметоды визуализацииорганов брюшнойполости.
Ультразвуковоеисследованиеиспользуютдля определенияразмера печении селезенки.Можно такжеподтвердитьналичие асцитаи блокады системыжелчеотделения.С помощью этогометода можновыявить такжекамни в желчномпузыре. Эндоскопическаяретрограднаяхолангиопанкреатография(РХПГ) используетсяв случаях, когдаподозреваютнарушениепроходимостижелчевыводящейсистемы. Компьютернаятомография(КТГ) особеннополезна придиагностикеопухолей. Впечени частообнаруживаютметастазы, хотявстречаютсяи первичныеопухоли печени.Злокачественныепервичныеопухоли печени(гепатоклеточныекарциномы илигепатомы) являютсяизвестнымиисходами хроническихвирусных инфекций.
Биопсия печенипозволяетгистологическиоценить тяжестьхроническогозаболеванияпечени. Приизучении биоптатоввыявляют различныегистологическиеизменения — отминимальныхнеспецифическихизменений ихроническогоперсистирующегогепатита (ХГП)до более тяжелогохроническогоактивногогепатита (ХАГ).Гистологическиобнаруживаютвоспалениепортальнойстромы и паренхимыразличнойстепени выраженностив сочетаниис некрозом ифиброзом последней.
Цирроз, характеризующийсянеобратимымирубцовымиизменениямитакже можетбыть диагностированпри биопсии.Цирроз можетразвиться врезультатехроническоговирусногогепатита илизлоупотребленияалкоголем. Убольных циррозомпечени повышенриск развитиягепатоклеточнойкарциномы.
Однако, несмотряна схожестьклинико-морфологическихпроявленийхроническихвирусных гепатитов, каждый из нихв зависимостиот этиологииимеет своиотличительныеособенности.
Хроническаяинфекция, обусловленнаявирусом гепатитаВ (HBV — инфекция).
Возбудительгепатита В — ДНК-содержащийвирус, выявляетсяв ткани печении сывороткекрови в видесферическихструктур диаметром42 мм — частицаДейна. Вирусобладает тремяантигеннымидетерминантами.С внешней оболочкойвируса связанповерхностныйантиген вирусагепатита В(HBsAg), с сердцевиннойчастью частицыДейна — сердцевинныйантиген (HBcAg) иHBeAg, являющийсяего субъединицей.ДНК генома HBVпредставленадвойной циркулярнойспиралью, однаиз которыхнеполная иможет бытьзавершенасоответствующиминуклеотидами, доставленнымипосредствомДНК-зависимойДНК-полимеразы.Геном HBV можетсуществоватьв эписомальной(свободной) ихромосомальной(интегрированной)формах. Быливыделены двебиологическиефазы развитияHBV: ранняя репликативнаяи поздняяинтегративная.В раннюю фазуHBV-инфекциизанесенныев кровь частицыДейна проникаютчерез мембранугепатоцита, ДНК HBV транспортируетсяк ядру гепатоцита, где с участиемвируснойДНК-полимеразыидет интенсивнаянаработка ДНКHBV, а также кодируютсяи синтезируютсявсе вирусныесубкомпоненты(HBcAg, HBeAg, HBsAg) с последующейсборкой полноговириона.
В сывороткекрови в репликативнуюфазу циркулируютнаряду с HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM и ДНКHBV-полимераза, которые признанысывороточнымимаркерами фазырепликацииHBV. В тканях печенивыявляютсяДНК HBV и HBcAg. Во времяэтой фазы возможнаэлиминацияHBV как спонтанная, так и при использованиихимиотерапевтическихпротивовирусныхсредств иинтерферона.
РепликациейHBV в гепатоцитахсвязаны активность(некрозы гепатоцитов)и прогрессированиепатологическогопроцесса впечени. Продолжительностьэтой фазы прихроническихгепатитахсоставляетот 6 месяцев до10 и более лет.У 10% больныхежегодно отмечаетсяспонтанноепрекращениерепликацииHBV. Последнеенаблюдаетсятакже приформированииЦП и суперинфекциивирусами гепатитаД и С.
На болеепоздних стадияхразвития HBV-инфекциипроисходитинтеграцияфрагмента ДНКвируса, несущегогены HBsAg в ДНКгепатоцитас последующимкодированиеми синтезомпреимущественноHBsAg с участиемДНК-полимеразыгепатоцита.Рядом исследователейпоказано, чтовирусная ДНКможет бытьинтегрированане только вклетки печени, но и в клеткиподжелудочнойи слюнных желез, кожи, почек.ДНК HBV была выявленав лейкоцитахпериферическойкрови, в сперматозоидах, мононуклеарныхклетках, в слюне, моче больныххроническимизаболеваниямипечени как сналичием маркероврепликацииHBV, так и с ихотсутствием.В эту, так называемуюинтегративную, фазу полнаярепликациявируса прекращается.У таких больныхстановитсяневозможнойликвидацияHBsAg-носительства.
О переходерепликативнойфазы в интегративнуюсвидетельствуетсероконверсияHBeAg в HBeAb, исчезновениеиз сывороткикрови ДНК HBV, ДНК-полимеразыи HBcAg из тканипечени. Интеграциягенома HBV в геномгепатоцитасопровождаетсянаступлениемклиническойи гистологическойремиссии хроническихзаболеванийпечени вплотьдо формированияхроническогобессимптомногоносительстваHBsAg с минимальнымиизмененямиткани печени.
Клиническиеварианты хроническойHBV-инфекциивключают: хроническийактивный гепатит(ХАГ В), хроническийперсистирующийгепатит (ХПГВ), хроническийлобулярныйгепатит (ХЛГВ), асимптоматическое(»здоровое")носительствоHBsAg, цирроз печени(ЦП), первичныйрак печени(ПРП), узелковыйпериартериит
Мутанты вирусагепатита В.Мутантный HBVбыл идентифицировану больных, негативныхпо HBeAg и позитивныхпо анти- HВe, укоторых темне менее сохраняласьвиремия и частонаблюдалосьразвитие болеетяжелого ибыстропрогрессирующегозаболеванияпечени. У такихбольных спродолжающейсярепликациейвируса и тяжелымпоражениемпечени нарушаетсясекреция HBeAg.Мутировавшийвирус можетвызвать какострое, так ихроническоезаболеваниепечени. Мутацияпроисходитв преядерномучастке геномаHBV. При заражениимутантнымвирусом, а такжепри суперинфицированииHDV и HCV выявляетсяатипичныйпрофиль сывороточныхмаркероврепликативнойфазы развитияHBV
Инфекция, вызваннаявирусом гепатитаС (HCV-инфекция).Вирус гепатитаС- флавовирус, геном которогопредставленодноцепочнойРНК. Геном HCVнеоднороден.Выделяют несколькоштамов вируса, классификациякоторых представленав таблице 10.
Таблица 10.Генотипированиевируса гепатитаС (классификация)
Типы HCV
Simmonds (автор) Okamoto (автор)
1a I
1б II
2а III
2б IV
3а V
3б VI
4 -
5 -
Примечание: Штамм HCV — 1б — являетсянаиболее агрессивнымштамом.
При репликацииHCV в сывороткекрови обнаруживаютсяанти-HCV классаIgM и РНК- HCV, припрекращениирепликации- в течениедлительноговремени могутвыявлятьсятолько анти-HCVIgG. Репликациявируса гепатитаС всегда сочетаетсяс наличиемнекрозов гепатоцитов(с активностью)и прогрессированиемзаболевания.
ХроническаяHCV-инфекция.ХроническуюHCV-инфекциюдиагностируютпри наличиипостоянноповышенныхуровней АЛТв сывороткеи наличии анти-HCVи РНК-HCV в течениеболее 6 месяцев.Однако колебанияуровней трансаминазс периодамиих полнойнормализациимогут затруднитьустановлениедиагноза. Крометого, уровнианти-HCV не всегдаостаются повышенными, поэтому дляподтверждениядиагноза необходимоопределениеРНК-HCV. Для уточненияхарактераповрежденияпечени можетбыть использованабиопсия печени.
Клиническиеварианты хроническойHCV-инфекции включаютХАГ С, ХПГ С, циррозпечени, первичныйрак печени. Убольшинствабольных хроническийгепатит С протекаетбессимптомно, однако у частииз них прогнозсерьезен иможет развитьсятяжелое прогрессирующеетечение заболевания.На протяженииодной-двухдекад примернов 80% случаевразвиваетсяцирроз печении повышен рискразвития ПРП.Плохим диагностическимпризнаком уданных больныхявляется желтуха.
Диагноз. Вомногих случаяхдиагноз устанавливаютпри скринингедонорскойкрови, появлениипризнаковдекомпенсированногоцирроза. ОпределениеактивностиАЛТ в сывороткеи анти-HCV — наиболееважные исследованияпри HCV-инфекции.Усовершенствованныйметод ELISA, разработанныйк настоящемувремени, являетсячувствительными специфичнымметодом диагностикиHCV-инфекции. Спомощью этогометода удаетсявыявить маркерыинфекции, которыепоявляютсяна более раннихстадиях болезни, что может бытьполезно длядифференциальнойдиагностикиострой и хроническойинфекции унекоторыхбольных.
Методовпрямого определенияантигена HCV покане существует, поэтому HCV-РНКостается насегодняшнийдень наиболееинформативныммаркером виремиии возможности передачи инфекции.Для подтвержденияналичия HCV-РНКв сывороткеиспользуютполимеразнуюцепную реакцию(ПЦР). С помощьюэтой реакциивыявляют вируснуюРНК в крови идругих тканяху больных дажес очень низкимуровнем репликациивируса.
Инфекция, обусловленнаявирусом гепатитаD (HDV-инфекция).Вирус гепатитаD — небольшой(35-37 нм) дефектныйРНК-вирус, использующийв качествеоболочки HBsAg вирусагепатита В, локааклизуетсяв ядрах гепатоцитов.Его репликациявозможна толькопри наличииHBsAg, даже еслипоследнийприсутствуетв чрезвычайнонизкой концентрации.Серологическимимаркерамидельта-инфекцииявляются антителак дельта-антигенукласса JgM и JgG, приэтом последниепри хронизациипроцесса длительноопределяютсяв высокойконцентрации.
Выделяютдва основныхтипа инфекции: коинфекцияи суперинфекция.КоинфекциейназываютодновременноеинфицированиеHBV и HDV, например, у наркоманов, пользующихсяодной иглой.При этом можетразвитьсятяжелый острыйгепатит, однакохроническоеносительствонаблюдаетсяв таких случаяхредко. Суперинфекциейназываютинфицированиевирусом гепатитаD хроническогоносителя HBV. Вэтом случаеможет развитьсяострый гепатитс высоким рискомего хронизациии развитиябыстропрогрессирующегоХАГ с переходомв цирроз. Учитываянеобходимостьналичия HBV длярепликацииHDV, HBV-вакцина защищаети от HDV-инфекции.Клиническиеформы хроническойHDV-инфекции включаютХАГ Д, циррозпечени и редкоХПГ Д и ПРП.
У больныххроническимивируснымизаболеваниямипечени оченьважно проводитьдифференциальнуюдиагностикус аутоиммуннымгепатитом.
ХРОНИЧЕСКИЙГЕПАТИТ
Хроническийгепатит С (ХГС)- это диффузноезаболеваниепечени продол-жительностью6 и более месяцев, причиной которогоявляется вирусгепатита С.
Клиническаядиагностика
Критериямидля постановкидиагноза являютсяувеличениепечени и селезенки, гиперферментемияи анти-ВГС вкрови срокомне менее 6 месяцев, при исключениидругих хроническихзаболеванийпечени, согласномеждународнойклассификации1994 года. Точныйхарактер пораженияпечени, а именно, степеньнекрозо-воспалительныхизменений истадию фиброза, позволяетопределитьбиопсия печени.Результатыисследованиябиопсии печенидают точкуотсчета у конкретногобольного.
Наличиеили отсутствиеРНК ВГС, какправило, неявляетсядиагностическимкритериемхроническогогепатита С иопределяетфазу процесса(активный, неактивный).
Лечение
Лечениебольных с хроническимгепатитом Сдолжно проводитьсяв центрах, обеспечивающихсоблюдениеправил санэпидрежима, специалистами-гепатологами(инфекционистамии гастроэнтерологами).
При наличииу больных тяжелыхсопутствующихзаболеванийпациентамдолжно проводитьсялечение ХГСгепатологамисовместно соспециалистамисогласно профилюзаболеванияпациента (урологом, онкологом, кардиологом, эндокринологом, венерологоми др.).
В большинствеслучаев лечениеХГС можетосуществлятьсяв амбулаторно-поликлиническихусловиях.
ИФН-терапия
ИФН-терапиябезусловнопоказана:
— взрослымбольным от 18до 60 лет,
— припостоянномповышенииуровней АЛТ,
— приналичии РНКВГС в крови,
— приналичии в биоптатепечени умеренновыраженноговоспалительногопроцесса илифиброза.
В случаеналичия вышеперечисленныхпоказаний кИФН-терапии, первостепеннойзадачей клиницистаявляется оценкавозможнойэффективностидля конкретногопациента. Основаниемдля назначениямонотерапииИФН может служитьналичие следующихфакторов, указывающихс большой долейвероятностина конечныйблагоприятныйлечебный эффект: молодой возрастна момент заражения(до 40 лет), женскийпол, отсутствиеизбыточноговеса, повышенногоуровня железаи ?-ГТП в сывороткекрови, повышенныеуровни АЛТ, наличие умереннойстепени активностипроцесса иминимальногофиброза поданным биопсиипечени, невысокийуровень РНКВГС и «не 1» генотипВГС. Отсутствиеэтих факторовможет рассматриватьсякак показаниек назначениюкомбинированнойтерапии. Стандартноймонотерапиейальфа-ИФН являетсявведение 3 млн.МЕ препарататрижды в неделюв течение 12 месяцев, при условииисчезновенияРНК ВГС через3 мес. от началалечения. В случаяхобнаруженияРНК ВГС после3 мес. леченияпродолжатьтерапию поуказанной схеменецелесообразно.
При отсутствиипоказаний кИФН-терапиинеобходимопроведениединамическогонаблюденияи базисного, в основномсимптоматического, лечения (особеннопри сопутствующихзаболеваниях).Контрольныеисследованиябиохимическихпоказателейкрови целесообразноисследовать1 раз в 3 мес.: РНКВГС, белковыйспектр крови, протромбини альбумин — 1раз в 6 мес.; УЗИи ?-фетопротеин- 1 раз в 12 мес. Вслучаях проведениятолько базиснойтерапии придинамическомобследованиирекомендуетсяпровести повторнуюбиопсию печеничерез 4-5 лет.
Противопоказанияк назначениюИФН-терапиипредставленыв инструкциипо применениюкоммерческихпрепаратовИФН.
Оценка(мониторинг)эффективностиИФН-терапиипри ХГС.
Включаетв себя следующиепоказатели: уровень АСТ или АЛТ, наличиеили отсутствиеРНК ВГС, временнойфактор.
Биохимическаяремиссия вконце лечения — нормализацияуровней АСТи АЛТ сразупосле окончаниятерапии;
Полнаяремиссия вконце лечения — нормализацияуровней АСТи АЛТ и исчезновениеРНК ВГС из кровисразу послеокончаниятерапии;
Стабильнаябиохимическаяремиссия — сохранениенормальногоуровня АСТ иАЛТ через 6 мес.и более послепрекращениятерапии;
Стабильнаяполная ремиссия — сохранениенормальногоуровня АСТ иАЛТ, а такжеотсутствиеРНК ВГС через6 мес. и болеепосле прекращениятерапии;
В случаяхдостижениястабильнойполной ремиссиичерез 6 мес. послеокончаниялечения рекомендуетсяпродолжитьнаблюдениеза больным неменее 2-х лет спериодичностью1 раз в полгодаи последующейбиопсией печени.
Рецидивболезни — повышениеуровня АСТ иАЛТ и / или появлениеРНК ВГС в кровипосле прекращениялечения.
Отсутствиелечебногоэффекта — отсутствиенормализацииуровня АСТ илиАЛТ и/или сохранениеРНК ВГС в кровив течение 3 мес.после началалечения и/илив конце лечения.
Любойдостигнутыйэффект намонотерапиюИФН должен бытьучтен клиницистом, т.к. имеет значениедля дальнейшейтактики лечения.Мониторингбезопасноститерапии приХГС проводитсяаналогичноострому ГС.
Комбинированнаятерапия
Рекомендованнойк применениюкомбинированнойтерапией являетсясочетаниеальфа-интерферонас рибавириномдля следующихкатегорийбольных ХГС:- пациентов, укоторых выявленынеблагоприятныепрогностическиефакторы, указывающиена низкий уровеньэффективностимонотерапииИФН и которыене лечилисьранее препаратамиинтерферона;- пациентов, укоторых произошелрецидив болезнипосле прекращениялечения интерферонами.Мониторингэффективностии безопасностикомбинированнойтерапии аналогичентаковому припроведениимонотерапииИФН и дополнительновключает в себятестовый контрольна беременностьс целью ее исключенияв течение всегопериода леченияи 4-6 мес. послеего окончания.Эффективностькомбинированнойтерапии у больных, которые неотвечали намонотерапиюинтерфероном, в настоящеевремя находитсяв стадии изучения.Пациенты могутучаствоватьв исследованииразличных схемлечения в рамкахПротоколаклиническихиспытаний.
Лечениеурсодезоксихолиевойкислотой (УДХК)ИспользованиеУДХК в леченииХГС являетсявспомогательнымсредством.Основным показаниемдля назначенияУДХК следуетсчитать наличиехолестаза.Сочетание синтерферонамине увеличиваетэффективностьальфа-интерфероновв отношенииэлиминацииВГС, но можетуменьшитьчастоту биохимическогорецидива заболевания.
Лечениехроническогогепатита С убольных саутоиммунныминарушениями.Терапия противовируснымипрепаратамив настоящеевремя находитсяв стадии накопленияклиническогоопыта. Лечение, особенно препаратамиинтерферона, следует назначатьстрого индивидуально, желательнов рамках Протоколаклиническихиспытаний, обеспечивающегобезопасностьтерапии. Привыраженнойклиническойи лабораторнойкартине аутоиммунногозаболевания, особенноаутоиммунногогепатита, предпочтениев начале леченияследует отдатьпреднизолонотерапии.
Лечениехроническогогепатита С удетей.Программалечения детейс ХГС должнавключать в себятолько те препараты, безопасностьи эффективностькоторых невызывает сомнения.Ввиду вялотекущеготечения хроническогогепатита С итого, что эффективностьпримененияинтерферонову детей находитсяв стадии изучения, ИФН-терапиюдетям целесообразноназначать врамках Протоколаклиническихиспытаний.
Вариантылечения хроническогогепатита С встадии выраженногофиброза иликомпенсированногоцирроза печени(класс А поЧайльд-Пью)Лечение подобногоконтингентабольных остаетсяпроблематичнымиз-за небольшойэффективностисовременныхтерапевтическихсредств и плохойих переносимости.
Предпочтительнымявляется назначениекомбинацииальфа-интерферонас рибавириномв рамках Протоколаклиническихиспытаний. Приотсутствииэффекта илиналичии противопоказанийк рибавиринуможет применятьсядлительнаямонотерапияИФН с цельюполучения исохранениябиохимическогоответа. Такаястратегия можетзамедлятьпрогрессированиеболезни, угнетаяфиброгенез, и снизить рискразвития ракапечени. Обязательнымявляется мониторингисследований, включающийпомимо ежемесячногоконтролябиохимическихи клиническихпоказателейкрови определениеконцентрациипротромбина,?-фетопротеина и УЗИ каждые6 месяцев.
Интерферонотерапиябольных хроническимгепатитом Сс сопутствующимизаболеваниями.За последниегоды выработанычеткие критерииобоснованияназначенияинтерферонотерапиипри хроническомгепатите С. Этов первую очередьпрофилактикаразвития циррозапечени (ЦП) игепатоцеллюлярнойкарциномы(ГЦК), как исходовхроническогогепатита. Упациентов безсопутствующейпатологии схемыпримененияИФН отработаныи подход к лечениюунифицирован.Лечение больныхс сопутствующейпатологиейтребует особогоподхода, т.е.выработкиспециальнойтактики интерферонотерапии.Этот оченьважный принципиндивидуализациилечения помогаетпросчитатьсоотношениецелесообразность/безопасностьи избежатьнеобоснованнойтерапии и ееосложненийу больного схроническимгепатитом Си сопутствующимзаболеванием.В связи с этимважно убедитьсяв том, что терапияинтерферономдействительнообоснованау данного конкретногопациента (наличиерепликацииВГС, наличиестойкого иливолнообразногоповышенияактивностиАЛТ, в сочетаниис умереннойили выраженнойактивностьюгепатита поданным морфологическогоисследованияпечени).
Приопределениипоказаний клечению интерфероному пациента сгепатитом Си сопутствующимизаболеваниямиочень важнооценить, какаяпатологияявляется ведущей.Решающим факторомможет служитьтемп прогрессированиясопутствующегозаболевания.При наличии сопутствующегозаболеванияс быстройпрогрессией от терапииинтерферономгепатита С вбольшинствеслучаев следуетвоздержатьсяиз-за рискаосложненийинтерферонотерапии, которые могутв свою очередьувеличить темппрогрессиисопутствующегозаболевания.
Терапияинтерферономхроническогогепатита С уВИЧ — инфицированныхпациентов.Обоснованиемназначенияинтерферонау данной группыпациентовявляется наличиеактивногогепатита С(повышениеактивноститрансаминаз, РНК ВГС в сыворотке, морфологическиеданные, свидетельствующиеоб активномхроническомгепатите).
Лечениеинтерфероному этой категориибольных можнопроводить врамках клиническихиспытаний приотсутствиисимптомовВИЧ-инфекциии выраженнойиммуносупрессии(содержаниеCD4+ клеток более500/мкл). При этомдолжны использоватьсястандартныедозы препаратов.При условиитщательногомониторингаза уровнем CD4+клеток и РНКВИЧ возможнопроведениекомбинированноголечения: ИФН+ рибавирин.
Перспективнымиявляются исследованияпо безопасностии эффективностипроведенияантиретровируснойтерапии в сочетаниис терапиейинтерфероному ВГС-ВИЧ коинфицированныхпациентов. Ихцелью являетсяразработкачетких показанийк такой терапии, основанныхна комплексепоказателей: результатовпункционнойбиопсии печени, иммунногостатуса, стадииВИЧ-инфекциис учетом уровнявирусной нагрузкии генотипа ВГС.
Лечениехроническогогепатита С убольных туберкулезом.Эффективностьи безопасностьлечения интерферономхроническогогепатита С убольных туберкулезомне изучена.Кандидатамина проведениеинтерферонотерапиипо поводухроническогогепатита С врамках клиническихиспытаний сиспользованиемстандартныхдоз ИФН могутявляться больныетуберкулезомв стадии ремиссии, имеющиеклинико-лабораторныеи морфологическиепризнаки активнотекущего гепатитаС.
Лечениехроническогогепатита С убольных алкоголизмоми наркоманией.Условием назначенияинтерферонотерапиигепатита Сможет бытьтолько полныйотказ от употребленияалкоголя. Терапияинтерферономлиц, продолжающихупотреблятьнаркотикивнутривенно, нецелесообразнаиз-за высокогориска реинфицированияи осложненийинтерферонотерапиина фоне наркотизации.Условием назначенияинтерфероналицам, употреблявшимнаркотики, может бытьтолько полныйотказ от приёманаркотикови наличие 2-хмесячногопериода ремиссииот последнегоупотреблениянаркотика, отсутствиепсихическойи физическойзависимости, требующейлекарственнойтерапии, отсутствиедепрессии.
Лечение указанныхкатегорийпациентовдолжно проводитьсяс использованиемстандартныхдоз ИФН.
Лечениехроническогогепатита С упациентов спатологиейпочекПринципиальноотличаютсяподходы к назначениюИФН-терапииу больных схроническойпочечнойнедостаточностью(ХПН), находящихсяна программномгемодиализе, в зависимостиот планируемойтрансплантациипочки. У больных, которым непланируетсяпересадкапочки, лечениеИФН назначаетсяпри наличииморфологическивыраженныхизменений вткани печени, т.к. активностьАЛТ не отражаетв большинствеслучаев активностьХГС. Пункционнаябиопсия печениу них проводитсяс учетом общепринятыхпротивопоказаний.Пациентам сХГС, которыенаходятся входе подготовкик пересадкепочки, можноназначать ИФНбез учета данныхморфологическогоисследованияпечени, в стандартнойдозе, послекаждого сеансагемодиализа, в рамках Протоколаклиническихиспытаний.Применениерибавиринау этой категориибольных противопоказанов связи с рискомнакопленияметаболитоврибавиринав эритроцитах.
Больным, подвергшимсяаллотрансплантациипочек, назначатьИФН для леченияхроническогогепатита С нерекомендуется, т.к. это можетповысить рискотторжениятрансплантата.У этой категориибольных перспективнымпредставляетсяизучениеэффективностимонотерапиирибавирином.
Лечениеинтерферономхроническогогепатита С убольных сахарнымдиабетом
Эффективностьи безопасностьпримененияпрепаратовИФН для лечениягепатита С убольных сахарнымдиабетом, получающихинсулин, неизучена. У больныхдиабетом лечениеинтерферономследует проводитьс использованиемстандартныхдоз в рамкахклиническихисследований.Противопоказаниемк лечениюинтерферономявляетсядекомпенсированныйсахарный диабет.
Лечениеинтерферономбольных хроническимгепатитом Си гемофилией
Больным с тяжелойформой гемофилиипроведениеинтерферонотерапиине рекомендуется(в связи с высокимриском образованиягематом в местахинъекций). Пригемофилиилегкой и среднейтяжести и наличииклинико-лабораторныхпоказателейактивностигепатита С врамках клиническихисследованийвозможно проведениеИФН-терапиис использованиемстандартныхдоз препарата.Перспективнымявляется изучениеэффективностикомбинацииИФН + рибавирин.Пункционнаябиопсия печенипациентам сгемофилиейне проводится.
Лечениеинтерферономбольных хроническимгепатитом Сс онкологическимизаболеваниями.Лечение хроническогогепатита С упациентов сонкологическимизаболеваниямиможет проводитьсяс использованиемстандартныхдоз ИФН в рамкахклиническихисследованийпри соблюденииследующихусловий: клинико-лабораторныеи морфологическиепоказателиактивностигепатита С, ремиссия поосновномузаболеванию, отсутствиелучевой терапииили химиотерапии.
Беременностьи гепатит С.Вопросы перинатальной(вертикальной)передачи ВГС-вируснойинфекции (отматери к плодуво время беременности)остаются покане до концаизученными.Заражениеребенка возможно, если у материимеется вовремя беременностии родов активнаявирусная репликация.При этом в кровиженщины обязательнообнаруживаютРНК ВГС. Но дажев этих случаяхвертикальныймеханизм передачиреализуетсялишь в 4-10% случаях, т.е. большинствоноворожденныхне инфицируетсяво время беременностии родов.
Горизонтальнаяпередача ГC-вирусавозможна притесных контактахматери и ребенка, особенно впервые месяцыжизни, и связанас микротравматизациейслизистых икожных покровов.При отсутствииповреждениямолочной железы(трещин) у родильниц ребенок можетнаходитьсяна грудномвскармливании.Выявлениеанти-ВГС у беременнойженщины неявляется показаниемк искусственномупрерываниюбеременностиили родоразрешениюс помощью кесаревасечения.
Лечениегепатита С вовремя беременностиэтиотропнымипрепаратамине проводится.При срокахобследованиядетей, родившихсяот матерей санти-ВГС, необходимоучитывать, чтоматеринскиеанти-ВГС могутциркулироватьв крови ребенкадо 1,5 лет. Вследствиеэтого, не рекомендуетсяпроводитьраннее (до 1 годажизни) или частоеобследованиедетей на анти-ВГС, т.е. выявлениеих до 1-1,5 лет можетспособствоватьложной диагностикегепатита С уребенка. Убольшинствадетей, рожденныхот матерей санти-ВГС, к 1,5 годаманти-ВГС исчезают.
Спектр«открытыхвопросов», требующихизучения.
Главным, всё ещё не решенным, остаётся вопросо созданиивакцины противгепатита С и следующиевопросы:
Клиника
1. Чтоявляется критериемполного выздоровленияпри остромгепатите С?
2. Какиефакторы способствуютпрогрессирующемуи непрогрессирующемуестественномутечению процессапри ВГС-инфекции?
3. Возможноли полноевыздоровлениепосле проведеннойспецифическойтерапии?
4. Каковыморфологическиеизменения улиц со стабильнойклинико-биохимическойи вирусологическойремиссией — спонтаннойи после лечения?
Диагностика
5. Каковозначение антителк белкам, кодируемымразличнымизонами РНК ВГСпри различныхформах ВГС-инфекции?
6. Имеютсяли и каковы они- новые диагностическиепризнаки ОГСи ХГС в отсутствиежелтухи?
III.Эпидемиология
7. Причинытерриториальнойнеравномерностираспространениягепатита С?
8. Каковаактивностьестественныхпутей передачиВГС?
IV.Служба Крови
9. Каковостаточныйриск инфицированияреципиентовкомпонентамикрови доноров?
V.Лечение
10. Несмотряна то, что индукторыинтерферонаи непарентеральнаяформа интерферонарекомендованыМЗ РФ к применениюу больных ОГСи ХГС, участникиконференциисчитают необходимымпродолжениеизучения эффективности этих препаратовв контролированныхисследованиях.
11. Необходимоусовершенствоватьи внедрить«унифицированные» карты мониторингаисследования»больных острыми хроническимгепатитом С, получающихлечение противовируснымипрепаратами.
Можно рекомендовать в настоящее время Необходимо изучать
Острый гепатит С
Острый гепатит С 3 млн МЕ альфа-ИФН трижды в неделю в течение 6 мес. Оптимальная схема и длительность ИФН-терапии (ежедневное введение, более 6 мес.).
Хронический гепатит С
Хронический гепатит С Стандартная монотерапия ?- интерфероном — 3 млн МЕ трижды в неделю у больных с благоприятными для эффективности прогностическими признаками в течение 12 мес., если РНК ВГС перестаёт обнаруживаться через 3 мес. от начала лечения. Исследование новых схем монотерапии ИФН (ежедневное введение, повышение дозы).
Комбинированная терапия а-ИФН-3 млн МЕ трижды в неделю с ребетолом 1000-1200 мг. Ежедневно для следующих категорий больных:
1. Не получавших ранее ИФН-терапии.
2. С рецидивом после отмены ИФН-терапии. Исследование эффективности комбини-рованной терапии у категории «неответивших» на ИФН-терапию.
--PAGE_BREAK--