--PAGE_BREAK--При хронічній недостатності серця ІІ ступеня ЛФК проводиться для попередження ускладнень, поліпшення периферичного кровообігу і боротьби з застійними явищами, поліпшення обмінних процесів у міокарді, надання легкої загальнотонізуючої дії, що підвищує функції всіх систем організму, у тому числі центральної нервової й ендокринної систем. При недостатності ІІ Б ступеня методика занять лікувальної гімнастики, в основному, нагадує методику при Ш ступені, але збільшується кількість повторень рухів у дрібних суглобах (до 8-10 разів), дихальні вправи виконуються з подовженням і невеликим посиленням видиху для поліпшення венозного відтоку і периферичного кровообігу. Для м'язів тулуба починають застосовуватися вправи по неповній амплітуді з кількістю повторень 3-4 рази. Вихідні положення лежачи і сидячи.
При недостатності ІІ А в заняттях лікувальною гімнастикою збільшується кількість вправ для середніх і великих м'язових груп кінцівок і тулуба. Поступово збільшується, але залишається неповною, амплітуда рухів тулуба. Усі рухи узгоджуються з диханням. Спеціальні дихальні вправи, статичні і динамічні, проводяться з посиленням і подовженням видиху. Рухи у великих суглобах виконуються в повільному темпі 4-6 разів, а в дрібних — у середньому 8-12 разів лежачи, сидячи і стоячи. При поліпшенні стану ставиться завдання поступово адаптувати хворого до помірно зростаючих фізичних навантажень. Починає застосовуватися дозована ходьба, що поступово доводиться до кількох сотень метрів. Темп ходьби повільний. Гімнастичні вправи ускладнюються, амплітуда рухів і темп збільшується. Кількість повторень вправ для великих м'язових груп збільшується до 6-12 разів.
При хронічній недостатності серця I ступеня основною задачею занять фізичними вправами є адаптація серцево-судинної системи і всього організму до побутових і виробничих фізичних навантажень. У заняття лікувальною гімнастикою включаються вправи для середніх і великих м'язових груп, вправи з предметами (гімнастичними ціпками, м'ячами), невеликими обтяженнями (гантелі, набивні м'ячі 1-1,5 кг) і опором, малорухомі ігри, ігрові завдання, різна ходьба, нетривалий біг у повільному темпі. Рухи, складні по координації, виконуються з повною амплітудою. Число повторень — 8-12 разів. Дані вправи чергуються з вправами для дрібних м'язових груп рук і ніг і дихальними. Застосовуються всі основні вихідні положення: стоячи, сидячи і лежачи.
Крім занять лікувальною гімнастикою використовуються ранкова гігієнічна гімнастика і дозована ходьба. Дистанція ходьби збільшується з кількох сотень метрів до 1-1,5 км, темп ходьби до 70-80 кроків/хв (швидкість 50-60 м/хв). При компенсованому стані кровообігу ставиться завдання тренування серцево-судинної системи і всього організму поступово зростаючими фізичними навантаженнями [3; 4; 16; 20; 27].
2.1. Визначення толерантності до фізичного навантаження і функціонального класу хворого ІХС Для того щоб більш точно визначити допустимі види й обсяг рухової активності для конкретної людини, її стан оцінюють відповідно до функціональної класифікації недостатності кровообігу, прийнятої в 1964 р. Нью-Йоркською асоціацією серця. Відповідно до цієї класифікації, людина може бути віднесена до одного з чотирьох функціональних класів.
Дослідження проводиться на велоергометрі в положенні сидячи під електрокардіографічним контролем. Хворий виконує 3-5-хвилинні східчасто-зростаючі фізичні навантаження починаючи з 150 кгм/хв — I ступінь, потім на кожному новому ступені навантаження підвищується на 150 кгм/хв: II ступінь — 300, III ступінь — 450 кгм/хв і т.д. — до визначення гранично стерпного хворим навантаження.
При визначенні ТФН використовуються клінічні і електрокардіографічні критерії припинення навантаження. До клінічних критеріїв відносяться: досягнення субмаксимальної (75-80%) вікової ЧСС, приступ стенокардії, зниження АТ на 20-30% чи його підвищення до 230/130 мм рт. ст., приступ ядухи, виражена задишка, різка слабість, відмова хворого від подальшого проведення проби. До електрокардіографічних критеріїв відносяться зниження чи підйом сегмента SТ електрокардіограми на 1 мм і більше, часті (4:40) екстрасистоли й інші порушення збудливості міокарда (пароксизмальна тахікардія, миготлива аритмія, порушення атріовентрикулярної, чи внутрішньошлуночкової, провідності, різке зниження величини зубця R). Пробу припиняють з появою хоча б однієї з перерахованих вище ознак. Припинення проби в самому її початку (1-2-а хвилина першого ступеня навантаження) свідчить про вкрай низький функціональний резерв коронарного кровообігу, який властивий хворим IV функціонального класу (150 кгм/хв чи менше). Припинення проби в межах 300-450 кгм/хв також говорить про невисокі резерви вінцевого кровообігу — Ш функціональний клас. Поява критерію припинення проби в межах 600 кгм/хв. — II функціональний клас, 750 кгм/хв і більше — I функціональний клас.
Крім ТФН, у визначенні функціонального класу мають значення і клінічні дані.
До I функціонального класу відносять хворих з рідкими приступами стенокардії, що виникають при надмірних фізичних навантаженнях з добре компенсованим станом кровообігу і вище зазначеною ТФН; до ІІ функціонального класу — з рідкими приступами стенокардії напруження (наприклад, при підйомі в гору, по сходах), із задишкою при швидкій ходьбі і ТФН 450-600 кгм/хв; до ІІI — з частими приступами стенокардії напруження, що виникають при звичайних навантаженнях (ходьбі по рівній місцевості), недостатністю кровообігу — ІІ А ступеня, порушеннями серцевого ритму, ТФН — 300-450 кгм/хв; до IV — з частими приступами стенокардії спокою чи напруження, з недостатністю кровообігу II Б ступеня, ТФН — 150 кгм/хв і менше. Хворі IV функціонального класу не підлягають реабілітації в санаторії чи поліклініці, їм показане лікування і реабілітація в лікарні.
Таблиця 3.1
Градації фізичного стану за результатами 12-хвилинного тесту (відстань в км)
Примітка: зазначена відстань у кілометрах, подолана за 12 хв; у дужках — для жінок (по К. Cooper, 1970).
Толерантність до фізичного навантаження можна визначити за результатами 12-хвилинного тесту, розробленого К. Купером: що передбачає біг (чи ходьбу) протягом 12 хвилин, після чого визначають відстань пройдену за цей час. При появі задишки та інших негативних суб’єктивних відчуттів біг сповільнюється чи переходять на ходьбу, можна навіть присісти, поки дихання не відновиться.
Результати 12хвилинного тесту оцінюються по таблиці 1.
Визначити приналежність до того чи іншого функціонального класу можна, зокрема, за результатами тесту 6-хвилинної ходьби, що проводиться так само, як і 12-хвилинний тест (табл. 3.2) [25].
Таблиця 3.2
Оцінка результатів 6-хвилинного тесту (відстань в км)
Примітка: зазначена відстань у кілометрах, подолана за 6 хв; у дужках — для жінок.
Навіть оцінка «дуже погано» ще не обов'язково означає, що людина страждає серцево-судинними захворюваннями, а може тільки свідчити про дуже погану фізичну форму. Тому що при хронічній серцевій недостатності пройдена відстань буде ще менша, ніж «дуже погано», а саме:
• 550-425 м відповідає I функціональному класу;
• 425-300 м відповідає II функціональному класу;
• 300-150 м відповідає III функціональному класу;
• менше 150 м відповідає IV функціональному класу.
Ці дані відносяться до людей 40-60 років — як до чоловіків, так і до жінок.
Самий об'єктивний показник функціонального стану серцево-судинної системи (з тих, котрі можна визначити самостійно) — частота серцевих скорочень. Встановлено, що максимальній фізичній роботі, а отже, і максимальному споживанню кисню завжди відповідає певна частота серцевих скорочень, що теж називається максимальною. У здорової людини вона постійна і залежить в основному від віку, статі і загальної фізичної підготовки. Так, у чоловіків різного віку вона складає (за даними різних авторів):
· в 20-29 років – 186-194 уд/хв;
· в 30-39 років – 180-191 уд/хв;
· в 40-49 років – 173-187 уд/хв;
· в 50-59 років – 165-183 уд/хв;
· в 60-69 років – 140-179 уд/хв.
Для оцінки своїх сил можна використовувати більш м'яку і «повсякденну» перевірку, наприклад, піднятися по сходах на 4-й поверх. Якщо після цього можна підніматися ще вище (тобто не виникає ніяких неприємних відчуттів), то можна говорити про задовільну фізичну підготовку. Щоб переконатися в тому, що і стан серця цілком задовільний, треба порахувати пульс: якщо він складає 100-120 ударів у хвилину — це дуже добре, якщо 120-140 — задовільно, 140 ударів у хвилину і більше – незадовільно [3; 20; 27].
Професор Н. М. Амосов запропонував використовувати також пробу з присіданнями. Встати прямо, ноги разом, руки вздовж тулуба. Порахувати пульс і зробити 20 присідань у повільному темпі, піднімаючи руки вперед і розводячи коліна в сторони; тулуб тримати прямо. Люди похилого віку можуть при цьому триматися за спинку стільця. Зробивши 20 присідань, знову порахувати пульс. Оцінка відмінно – ЧСС зросла не більше ніж на 25%; задовільно — на 25-50%; якщо ж на 75% і більше – незадовільно[25].
2.2. Забезпечення безпеки тренувань і методи лікарського контролю Для забезпечення безпеки заняття ЛФК повинні проводитися лише в присутності і під спостереженням лікаря, що володіє методами надання реанімаційної допомоги. У залі, де проводяться заняття, повинні знаходитися готові до використання дефібрилятор, стерильні шприци і голки з набором медикаментів, необхідних для екстренної медичної допомоги.
При проведенні тренувальних занять в умовах спортивного залу варто застосовувати наступні методи контролю:
1) опитування хворих; 2) клінічний огляд хворих, що пред’являють скарги (з реєстрацією в разі потреби ЕКГ у спокої); 3) вимірювання АТ перед початком заняття і після його закінчення всім, що брали участь у заняттях; 4) зважування хворих перед початком занять і після закінчення; 5) підрахунок (самостійний) пульсу на променевій, сонній чи скроневій артеріях перед початком заняття, через кожні 5 хв., а також по закінченні занять із внесенням усіх перерахованих даних (пункти 1-5) до протоколу ведення заняття; 6) телеметричний електрокардіографічний контроль із записом ЕКГ спокою (сидячи і стоячи) і ЕКГ під час тренування (останні 15 с кожної хвилини заняття).
Одним з важливих критеріїв безпеки проведення занять є правильна і своєчасна оцінка динаміки стану хворого при виконанні ним фізичних навантажень. Протягом 45-60 хв. заняття хворий виконує навантаження з високою інтенсивністю від 60 до 80% його граничних можливостей (по ЧСС); двічі, а на заключних етапах групових тренувань і тричі, протягом заняття хворим призначають «пікові» навантаження, що складають близько 100% його граничної потужності. З огляду на сказане вище, лікар і інструктор ЛФК повинні уважно спостерігати за реакцією хворих на фізичне навантаження. Оцінити стан хворого допомагають такі ознаки, як забарвлення шкірних покривів, їхня вологість, міміка хворого, координованість рухів при виконанні фізичного навантаження, наявність у пацієнта задишки, стомлення.
Поява патологічної реакції на дозоване фізичне навантаження є критерієм екстреного її припинення і відсторонення хворого від заняття. Знову до занять такий хворий може бути допущений лише після ретельного лікарського огляду і реєстрації ЕКГ у спокої. З появою ознак проміжного типу реакції серцево-судинної системи на фізичне навантаження необхідно або зменшити рівень фізичного навантаження, або тимчасово перервати його виконання (до припинення больового приступу, нормалізації дихання і т.д.). Будь-які відхилення в реакції на фізичне навантаження (проміжна чи патологічна реакція) реєструються в протоколі заняття [12; 17; 23; 27].
Розділ 3… Тривалі фізичні тренування хворих хронічною ішемічною хворобою серця
Збереженню досягнутого ефекту сприяє продовження тренувань у домашніх умовах. В осіб, що припинили тренування вдома, уже через 1-2 міс спостерігалося погіршення стану і розвивався феномен зникнення тренованості. Систематичне ж продовження тренувань з періодичним переусвідомленням хворих і можливим внесенням корекції в тренування по ходу спостереження є гарантією збереження досягнутого тренувального ефекту і задовільного стану хворих.
Програми фізичних тренувань для хворих серцево-судинними захворюваннями можуть бути умовно розділені на три групи: 1) дозовані навантаження на велоергометрі; 2) дозований біг і ходьба, включаючи вправи на тредбані; 3) комплексні програми, що включають гімнастичні, спортивні вправи й ігри.
Перевага тренувань на велоергометрі полягає в можливості суворого дозування інтенсивності навантажень і забезпечення лікарського контролю; недоліками їх є монотонність вправ і відсутність емоційного фону.
L. Zohman і J. Tobis (1967) проводили тренування хворих з коронарною недостатністю на велоергометрі зі зростаючою швидкістю педалювання в положенні лежачи при інтенсивності навантажень, що не викликають больового приступу. Після первинної оцінки толерантності навантаження вправи виконувалися при невеликих навантаженнях по 5 хв. 3 рази в тиждень протягом 6-12 тиж. під Екг-контролем з урахуванням енергетичних витрат. Потім застосовувався навантажувальний тест із поступовим збільшенням навантаження до виникнення больового приступу, і в такий спосіб визначалася фізична працездатність. Надалі призначалися вправи з навантаженнями в межах 60-80% встановленої фізичної працездатності, що призводило до больового приступу. Якщо і цей рівень виявлявся нестерпним через виникнення екстрасистол, неприємних відчуттів і т.д., навантаження встановлювалися на рівні нижче 60-80% розрахованого. Такі тренувальні заняття у всіх випадках призводили до суб'єктивного поліпшення, хоча позитивна динаміка ЕКГ спостерігалася лише в третини хворих [3; 4; 16; 20; 27].
A. Barry зі співавторами (1966) перед початком вправ визначали максимальну фізичну працездатність і в залежності від функціональних можливостей хворого проводили курс тренувань на велоергометрі. Первинне навантаження було 150-300 кгм/хв протягом 5 хв, а потім після 5-хвилинного відпочинку виконувалися 3-хвилинні вправи зі зростанням навантаження по 150 кгм/хв і інтервалами відпочинку до 3 хв. Максимальне навантаження — 750 кгм/хв. Критеріями адекватності були відсутність больового приступу і змін на ЕКГ, частота серцевих скорочень у межах 130 уд/хв.
продолжение
--PAGE_BREAK--