Актуальныевопросы леченияи профилактикитуберкулеза.
В настоящеевремя, по даннымВОЗ, треть населенияпланеты инфицированатуберкулезом.В 1995 году в миребыло зарегистрировано9 млн. Новых случаевзаболевания,75% которых приходитсяна наиболеетрудоспособнуючасть населения( 15-50 лет). Туберкулезуносит большежизней, чемлюбая другаяинфекция. Извсех смертейкоторых можнобыло бы избежать,25% составляетсмертностьот туберкулеза.В апреле 1993 годаВОЗ объявилатуберкулезпроблемой «всемирнойопасности ».
В РФ отмечаетсякрайне тяжелаяситуация сзаболеваемостьютуберкулезом.За период с1991 по 1995 гг. Заболеваемостьувеличиласьна 70%, смертностьот него в 1995 гсоставила 15,4 на 100000 населенияи являетсясамым высокимпоказателемв Европе.
На увеличениезаболеваемостии смертностинаселения оттуберкулезаи ухудшениеее структурыоказали влияниесоциальныеи экономическиефакторы, повсеместноснижающийся жизненныйуровень, ухудшающеесяпитание населения, увеличениечисла лиц, страдающихалкоголизмоми наркоманией.Высока инфицированностьи пораженностьтуберкулезоммигрантов, беженцев, бомжей.Эпидемиологическуюситуацию потуберкулезуотягощают также контингентыИТУ, заболеваемостьтуберкулезомв которых за1991-1995 гг. Возрослана 65,6% и превысилазаболеваемостьтуберкулезомвзрослогонаселения РФв 1995 г в 42 раза.
В последниегоды существенноизменилсясоциальныйсостав впервыевыявленныхбольных: в Москвев 1995 году по сравнениюс 1988 годом удельныйвес социальнодезадаптированных лиц увеличилсяс 30 до 49 %, медработников- с 1,5 до 3,5 %, служащих- с 8 до 12 % за счет молодых женщин.
Особую эпидемиологическуюопасностьпредставляетвысокое распространениелекарственнойустойчивостимикобактерийтуберкулеза.
Изменения всоциальномсоставе больных, высокий уровеньпораженноституберкулезомнекоторыхкатегорийнаселенияизменили рольотдельныхлечебных учрежденийи пути выявлениятуберкулеза.Бактериоскопиямокроты в сочетаниис диагностическойфлюорографиейявляется первымнеобходимыми эффективнымэтапом диагностикитуберкулеза.Окончательнадиагностикадолжна осуществлятьсяв противотуберкулезномучреждении.Туберкулино-диагностикапо-прежнемусохраняет своезначение.
В улучшенииэпидемиологическойситуации иснижении смертностиот туберкулезаважная рольпринадлежитхимиотерапии.В 1991 г ВОЗ приняларезолюцию, вкоторой былоподчеркнутозначение излечениякаждого больноготуберкулезом.В 1993 г разработанаГлобальнаятуберкулезнаяпрограмма ВОЗ, в которой всемстранам рекомендовановключить внациональныепрограммыпроведениелечения постандартнойтехнологии: интенсивныекраткосрочныекурсы химиотерапиидля впервыевыявленныхбольных и 4-5препаратамидля больныхс рецидивамитуберкулеза.Лечение включаетдве фазы: интенсивную, которая проводитсяв стационарныхусловиях, ифазу продолжениялечения вамбулаторныхусловиях. Новыйподход к терапиитуберкулезазаключаетсяв сокращениипродолжительностилечения за счетинтенсификацииего на первомэтапе.
Общие принципылечения.
В настоящеевремя удаетсядобиться излеченияподавляющегобольшинствабольных, особенноиз впервыевыявленных.Для того, чтобыдобитьсяклинико-анатомическогоизлечения, нужно применятькомплекс методов, при этом оченьважно соблюдатьосновные принципылечения. Онизаключаютсяв следующем:
Лечение должно быть ранним или по крайней мере своевременным.
Лечение должно быть длительным, т.к. в настоящее время еще не удалось разработать такие методы, которые позволили бы добиться излечения в короткие сроки. При успешном лечении больной выздоравливает в среднем через 1 год после начала терапии.
Необходима преемственность в лечении, связанная с необходимостью его длительного проведения. Почти каждому больному приходится проходить лечение в нескольких лечебных учреждениях:
а. лечениев диспансерев период выявленияпроцесса;
б. больнично-санаторноелечение;
в. амбулаторноелечение в течениепервых летнаблюденияв противотуберкулезном
диспансере.
Лечение должно быть комплексным. В комплекс лечебных методов входит прежде всего химиотерапия — основной метод лечения больных туберкулезом. На втором месте — патогенетические медикаментозные методы, применяемые с целью нормализации нарушенных функций макроорганизма: уменьшения степени выраженности воспалительной реакции, стимулирования процессов заживления, устранения обменных нарушений. Для осуществления патогенетической терапии применяются различные средства, прежде всего противовоспалительные. К ним относятся кортикостероиды и ряд других препаратов. Вторая группа — препараты стимулирующие процессы репарации (туберкулин, БЦЖ, лидаза, пирогенал и др.). Третья группа средств направлена на устранение обменных нарушений: проводят витаминотерапию, т.к. в связи с химиотерапией усугубляется нарушения витаминного баланса, наблюдается клиника гиповитаминоза. Кроме витаминов, широко применяются анаболические гормоны и другие лекарственные средства, способствующие нормализации обменных процессов. Четвертую группу средств составляют иммуномодуляторы (тактивин, тималин, рибомунил и др.) — средства, устраняющие иммунологические нарушения и стимулирующие функции макрофагов. Наконец, к патогенетическим относятся средства, устраняющие различные функциональные нарушения (нарушения дыхания, функции сердца, почек, печени и др.).
В комплексметодов лечениятуберкулезавходит такжеколлапсотерапия, т.е. лечебныйпневмоторакси пневмоперитонеум.В настоящеевремя ее применяюточень редко, и у сравнительноограниченнойгруппы больных.Ее используюткак дополнениек химиотерапиипри ее возможнойнеэффективности: лекарственнойрезистентности, полной непереносимостипрепарата приособых обстоятельствах(например, прибеременности).Коллапсотерапиюможно применитьдля остановкикровохарканья, если другойметод не даетэффекта.
Наконец, последняягруппа методов- оперативныевмешательства, которые производяттолько посоответст-вующимпоказаниям.Следует подчеркнутьважность этихметодов принекоторых, особенно хроническихдеструктивныхформах туберкулеза, эмпиемах и т.д.
В лечении больноготуберкулезомбольшое значениеимеет гигиенодиетическийрежим. Образжизни и характерпитания играюточень важнуюроль в процессеизлечения. Инеправильносчитать, чтоможно вылечитьбольного туберкулезомтолько с помощьюмедикаментови патогенетическихсредств.
Одна из наиболееважных проблем- решение вопросао необходимостигоспитализациибольного. Зарубежом проводятв основномамбулаторноелечение. В 9-омдокладе экспертовВОЗ по туберкулезурекомендуетсяпроведениелечения тольков амбулаторныхусловиях. Внашей странесчитается, чтостационарноеи амбулаторноелечение непротивопоставляютсядруг другу, аявляются этапамидлительногопроцесса лечениябольных.
Основныепринципыхимиотерапии.
Терапевтическийэффект химиотерапииобусловленантибактериальнымдействиемхимическихпрепаратовна микобактериитуберкулеза.Он прежде всегозависит отбактериостатическойактивностипрепаратов.Наиболее высокаона у изониазида, который в настоящеевремя являетсяосновнымхимиотерапевтическимсредствомлечения больныхтуберкулезом, особенно впервыевыявленных.Второе местопо бактериостатическойактивностизанимает рифампицин, остальныепрепаратырасполагаютсяследующимобразом: стрептомицин, канамицин, пиразинамид, этионамид, этамбутол, флоримицин, ПАСК.
Большое значениеимеет правильныйвыбор препаратови применениеих в оптимальнойсуточной дозе.
Суточную дозуможно вводитьв один приемили разделитьна несколько(ПАСК, тиоацетазон, пиразинамид).Суточную дозутаких средств, как этионамиди циклосеринвводят в основномпо частям — 2-3 разав сутки из-заих токсичности.Ряд препаратов(изониазид, рифампицин, стрептомицин, канамицин, этамбутол, виомицин,) применяют однократнов течение суток.При этом создаетсявысокая концентрацияпрепарата всывороткекрови.
Отдельныепрепараты можновводить нетолько внутрьи внутримышечно, но и внутривеннокапельно илиструйно. Возможныэндобронхиальныевливания, ингаляцииаэрозолей, ректальноевведение в видеклизм, свечей.
Эффективностьхимиотерапииво многом зависитот ее длительности.Сейчас длительностьхимиотерапиипостепенноувеличиласьдо 9-12 мес. В настоящеевремя научнообоснованатакже возможностькраткосрочной(6 мес.) программнойхимиотерапии.
В соответствиис Руководящимипринципамидля национальныхпрограмм полечению туберкулеза, предложен-нымиВОЗ, выделяютследующие 4категориибольных:
Больные с впервые выявленным легочным туберкулезом с положительным результатом исследования на микобактерии и вновь выявленные больные с тяжелыми формами туберкулеза.
Больные с рецидивами болезни и те, у кого лечение на первом этапе не дало эффекта.
Больные с легочным туберкулезом с ограниченным поражением, с отрицательными мазками мокроты, боль-ные с внелегочным туберкулезом.
Больные с хроническим туберкулезом.
В течение всеголечения больныеполучают химиотерапиюежедневно, особенно напервых этапах, затем можноприменятьинтермиттирующийметод (2 или даже1 раз в неделю).
В настоящеевремя хорошоизвестно, чтохимиотерапиюнеобходимопроводитькомбинациейхимиопрепаратов, применение1-го препаратанедопустимо.При рациональнойкомбинациипрепаратоввозможнопотенцированиеих туберкулостатическогодействия.
Принято делитьвесь периодхимиотерапиина два этапа.На 1-ом проводятинтенсивноелечение с цельюподавить размножениебактериальнойпопуляции, уменьшить ееколичество.2-ой этап — фазадолечивания, цель ее — воздействиена оставшуюсячасть популяции, главным образом, персистирующиеформы микобактерий.
Интенсивностьхимиотерапиидостигаетсякомбинациейминимум 3-ехпрепаратов, иногда — 4-ех иболее. Интенсивностьможно обеспечитьвнутривеннымвведением, увеличениемдозы изониазидадо 15 мг/кг.
Начиная лечение, в первые дниназначаютнебольшие дозы, а затем быстроувеличиваютих до оптимальных, терапевтических.
Проявленияпобочногодействиятуберкулостатиковмогут бытьразличными.Чаще они наблюдаютсяпри использованииэтионамида, флоримицина, циклосерина, стрептомицина, канамицина.Серьезнуюопасностьпредставляютгематологическиереакции, особенноагранулоцитоз.Могут наблюдатьсятяжелые нарушенияфункции печени, ОПН (рифампицин), токсическоедействие на8-ую пару черепныхнервов (стрептомицин, канамицин), анафилактическийшок и др.
Противотуберкулезныепрепараты.
В зависимостиот способапроизводстваразличаютсинтетическиепротивотуберкулезныепрепараты ианти-биотики.Эти средстваназываютхимиопрепаратами.Они обладаютспособностьюподавлятьразмножениемико-бактерийтуберкулеза, а некоторыеиз них оказываютбактерицидноедействие. Поантибактериальнойактивностиосновныехимиопрепаратыделятся на 3-игруппы:
изониазид и рифампицин
стрептомицин, канамицин, флоримицин, этамбутол, этионамид, пиразинамид.
ПАСК
Изониазид(тубазид) — средняясуточная дозадля взрослого600 мг, оказываетнаиболее выраженное, строго специфичноедействие намикобактериитуберкулеза, поэтому являетсяосновнымпротивотуберкулезнымпрепара-том.Выпускаетсяв виде таблеток, порошка, готового10 % раствора вампулах. Применяетсяв течение всегопериода лечения.При непереносимостиназначаетсяфтивазид — препаратиз той же группы.
Рифампицин — суточная дозадля взрослых600 мг, также оказываетвыраженноеантибактериальноедействие, нарядус микобактериямиподавляетжизнедеятельностьграмположительнойфлоры. Капсулырифампицинаназначаютсяпри выраженныхформах туберкулеза.
Стрептомицин( сут. доза 1 мл)- оказываетвыраженноедействие наразмножающуюсябактериальнуюпопуляцию.Применяетсяв начале леченияв течение 2-3-ехмес. и болееежедневно или2 раза в неделювнутримышечноили в виде аэрозоля.
Канамицин — антибиотикширокого спектрадействия. Применяетсяпри устойчивостиили непереносимостистрептомицина.
Этамбутол(сут. доза 25 мг/кгмассы тела) — оказываетспецифическоедействие намикобактериитуберкулеза.Применяютвнутрь ежедневнона 2-ом этапелечения.
Этионамид(сут. доза 1 мл)- оказываетспецифическоевоздействиена возбудителятуберкулеза.Применяетсяежедневновнутрь.
Протионамид — гомолог этионамида, применяетсяпри его плохойпереносимости.
Пиразинамид (1-2 г в сут.) — в отличиеот других препаратовоказываетантибактериальноедействие намикобактериитуберкулезав кислой среде, казеозныхмассах. Применяетсяежедневно.
ПАСК (сут. доза6-12 г) — препаратсо слабо выраженнымиантибактериальнымисвойствами.Применяетсятолько в комбинациис более сильнымиантибактериальнымисредствамиежедневновнутрь иливнутривенно(3% р-р).
Методикахимиотерапииу различныхкатегорийбольных туберкулезом.
Категории больных
этапы
1-й
2-й 1 2HRZS(E)
4HR
4H3R3 2 2HRZE/1HRZE
5H3R3E3
5HRE 3
2HRZ
2H2R2Z2
2HR
2H3R3
2HE 4 Индивидуализированная терапия с учетом чувствительности возбудителя.
где H — изониазид
R — рифампицин
Z — пиразинамид
S — стрептомицин
E — этамбутол
цифра — длительностьэтапа в мес.
подстрочныйзнак — кратностьприема в неделю
Не у всех больныхудается выдержатьстандартныйрежим в течениеуказанноговремени. Основнойпричиной отменыодного илинесколькихпрепаратовявляется ихнепереносимость, устойчивостьк ним микобактерий, отсутствиединамики процесса.В связи с этимна начальномэтапе леченияпринято использоватьстандартныйрежим с последующейкоррекциейего в зависимостиот динамикипроцесса.
Для лечениябольных схроническимиформами туберкулезаиспользуютсяследующиекомбинациивключающие3-и препарата:
этионамид +канамицин +пиразинамид
этионамид +флоримицин+ пиразинамид
этамбутол +канамицин +этионамид
этамбутол +флоримицин+ этионамид
рифампицин+ канамицин +этионамид
рифампицин+ флоримицин+ этионамид
рифампицин+ этамбутол +этионамид
Эти комбинацииможно использоватьежедневно, апри плохойпереносимости- через день.Нередко послеежедневногоприема препаратовв течение 2-3-ехмес. в последующемпереходят наинтермиттирующийприем 2 раза внеделю. Прихроническихформах туберкулезанеобходимодлительноелечение — неменее 12 мес.
Патогенетическиеметоды лечения.
В практикелечения больныхтуберкулезомшироко используютсясредствапатогенетическойтерапии. Особоеместо срединих занимаюткортикостероиды: преднизолон, гидрокортизон, триамцинолон, которые назначаютвместе с химиопрепаратами.Показаниямик назначениюкортикостероидовявляются формытуберкулезас выраженнойэкссудативнойреакцией — инфильтративныйтуберкулез, туберкулезныйменингит, плеврит, перитонит идр. Преднизолонназначаетсяв дозе 20мг/ сут., средняя продолжительностьлечения 3-8 нед.Рекомендуетсясочетание симмуномодуляторами.
Клиническиенаблюденияспособствовалиширокомуиспользованиютуберкулинав лечебнойпрактике. Являясьспецифическималлергеном, туберкулинв зависимостиот способапримененияоказывает какдесенсибилизирующее, так и стимулирующеедействие. Туберкулинпоказан призамедленнойинволюцииспецифическихизменений влегких, диссеминированномтуберкулезе.Препаратцелесообразноприменять сцелью десенсибилизациипри некоторыхформах первичноготуберкулеза, протекающихна фона гиперсенсибилизацииорганизма.Непременнымусловиемтуберкулинотерапииявляется еепроведениена фоне полноценнойхимиотерапии.
Пирогенал — способствуетактивациигипофизарно-надпочечниковойсистемы и РЭС, оказываетпротивоаллер-гическоеи стимулирующеедействие. Крометого, он улучшаетпереносимостьантибактериальныхпрепаратов.Пирогеналвводят внутримышечно,20-25 инъекций накурс. Показаниямик применениюпирогеналаслужат деструктивныеформы туберкулезав отсутствииэффекта отантибактериальнойтерапии, склонностьпроцесса косумкованию.Нельзя назначатьпрепарат прибеременности, у больных старше60-и лет, СД, ГБ 2-3ст., кровохарканьеи др.
Продигиозанпоказан приторпидно текущихпроцессах влегких, полостныхизмененияхбез выраженноговоспаленияи фиброза.Противопоказания: сердечнаянедостаточность.
С целью десенсибилизациирекомендуютиспользоватьгепарин в суточнойдозе 10000 — 20000 ЕД в/мв течение десятидней и болеепод контролемсвертываемости.Установленоположительноевлияние гепаринав сочетаниис химиотерапиейна течениерепаративныхпроцессов притуберкулезелегких.
В качествесредств патогенетическойтерапии применяютпрепаратысодержащиегиалуронидазу, в частности, лидазу (взрослым- через день 64УЕ в/м в 1 мл 0,5 % р-рановокаина, курс- 30 инъекций).Лидазу назначаютпри отсутствиивыраженногоказеозногопоражениялимфоузлов.
В качествестимулирующейтерапии используютультразвук, или индуктотермию.Возникающеепри этом рефлекторноеусиление крово-и лимфообращенияв легких способствуетактивизациирепарации.Усилениевоспалительнойреакции в очагахспособствуетлучшему проникновениюв них препаратов.Противопоказанияк проведениюстимулирующейтерапии: остроетечение процесса, его обширность, кровохарканье, сопутствующиеИБС, тиреотоксикоз, опухоли, сердечнаяи легочнаянедостаточность2-3 ст.
В связи с выявленнымив последнеевремя у больныхтуберкулезомпризнакамииммунодефицита, в качествепатогенетическихсредств всечаще применяютсяиммуномодуляторы(тактивин, тималин, левамизол, нуклеинатнатрия).
Патогенетическиесредства можноприменять сцелью нормализациистойких обменныхнарушений.Наиболее частоприменяютсявитамины.Аскорбиновуюкислоту (600-800 мг/сут.), иногда в сочетаниис рутином, ипиридоксинназначаютвнутрь или чащепарентерально(1-2 мл 5% р-ра в/м), витамин В1(1-2 мл 6% р-ра в/м).Больные могутприменять иполивитамины.Длительностьлечения 3-6 нед.
При нарушениибелковогообмена, истощенииназначаютанаболическиестероиды: неробол, ретоболил идр. При нарушенияхуглеводногообмена, выраженномпохудании можноназначитьинсулин в небольшихдозах (6-8 ЕД п/к).
В последниегоды появилисьпредложенияприменять прилечении туберкулезаантиоксиданты:a-токоферол(50-100 мг/сут.), тиосульфатнатрия (по 10 мл30% р-ра в/в) и др.Воздействуяна интенсивностьПОЛ, они уменьшаютвыраженностьвоспалительнойреакции, задерживаютчрезмерноеразвитиесоединительнойткани.
Антикининовыеи прокининовыепрепараты такженазначаютбольным туберкулезомна разных этапахлечения. Антикининовыесредства (ингибиторыпротеиназ испецифическиеантикинины)применяют какпротивовоспалитель-ныеи антиаллергическиесредства вместесо специфическойхимиотерапией.Из группы ингибиторовпротеиназприменяюттрсилол, гордоксв виде в/в капельныхвливаний. Изспецифическихантикининовыхсредств применяютпармидон. Вкачестве стимуляторазаживленияспустя 4-6 мес.химиотерапииможно применятьпрокининовыйпрепарат андекалин(40 ЕД ежедневнов/м в течение1 мес.).
В последнеевремя в лечениитуберкулезас успехом применяетсялазеротерапия.Применяютсяне только различныетипы лазеров, но и различныеспособы подведениялазерной энергии: чрескожноеоблучение очагав легких, внутривенноеоблучениекрови, эндокавитационноеоблучение, сочетанноечрескожноевоздействиена очаг и точкиакупунктуры.Среди эффектовлазерногоизлучениянаиболее важны: повышениеиммунологическойрезистентностиорганизма, улучшениекапиллярногокровотока взоне облучения, реологии крови.Это являетсяне толькопатогенетическимфактором, нои оказываетположительноедействие натранспортлекарств кочагу поражения.
В связи с большимразнообразиемпатогенетическихсредств в процессехимиотерапиинеобходимопроводитьтщательноеобследованиебольного дляобоснованноговыбора средства, наиболее эффективногодля больного.
Коллапсотерапия.
Искусственный, или лечебный, пневмоторакс- 1 из методовколлапсотерапии, заключающийсяво введениивоздуха в плевральнуюполость с помощьюспециальногоаппарата длясоздания коллапсалегкого. Этотметод используютдля лечениябольных сосвежими деструктивнымиформами.
Механизм лечебногодействияискусственногопневмоторакса(ИП) связан преждевсего с коллапсом, т.е. спадениемлегкого. Всократившемсялегком спадаетсяэластическаякаверна, чтоведет к уменьшениюдефекта легкогои сближениюкраев полости, в результатесоздаютсяблагоприятныеусловия длязаживлениикаверны, чемуспособствуюти развивающеесяв коллабированномлегком уменьшениевентиляции, лимфостаз иуменьшениекровообращенияв пораженныхучастках. Впроцессе заживленияизвестноезначение имеюттакже развивающиесяателектазы- чаще мелкие, но иногда иобширные.
В настоящеевремя в условияхширокого примененияхимиотерапииИП применяетсятолько у ограниченногочисла больных, когда химиотерапияне может бытьпроведена вполном объеме(беременность, непереносимостьпрепаратов, и т.д.). ИП можетбыть наложенс целью гемостазапри неэффективностидругих мероприятий.ИП применяютпри лечениибольных очаговыми инфильтративнымтуберкулезомлегких в фазераспада, прикавернозномтуберкулезе.Обязательнымиусловиями дляпроведенияИП являетсясохранениеэластичностилегочной ткани, отсутствиепневмосклероза, эмфиземы, фиброзныхизмененийстенок каверны.
Пневмоперитонеум(ПП) — методколлапсотерапии, заключающийсяво введениив брюшную полостьвоздуха черезпрокол брюшнойстенки. Вводят600-800 мл воздуха1 раз в 7-10 дней.Длительностьлечения 3-6 мес., иногда до года.При ПП отмечаетсявысокое стояниедиафрагмы иколлапс преимущественнонижних отделовлегкого. ППтакже применяюттогда, когданевозможнаполноценнаяхимиотерапия.Большинствоавторов считает, что основнуюроль в эффектеПП играютрефлекторныевоздействияна легкое воздуха, введенногов брюшную полость.Воздух вызываетвисцеро-висцеральныйрефлекс, легкоеспадается, иэто вызываетподъем диафрагмы.В настоящеевремя показанияк ПП такжеограничены.
Оперативныевмешательствапри туберкулезеорганов дыхания.
Оперативныевмешательства- основной методлечения кавернозноготуберкулезас наличиемфибрознойкаверны, с крупнымитуберкулемами, эмпиемой, туберкулезевнутригрудныхлимфоузлов.
Основной видоперативныхвмешательств- резекцияпораженногосегмента, долиили всего легкого.Реже производятперевязкубронхососудистогопучка в условияхторакотомии.
Реже производитсяторакопластика, сущность которой- в резекциипаравертебральныхучастков 6, 8 или10 ребер. Торакопластикуприменяют прифиброзно-кавернозномтуберкулезеи в случаеневозможностипроведенияради-кальнойрезекции.
Возможна комбинацияторакопластикис кавернотомией, когда дополнительновскрываютполость каверны, санируют ее, а остаточнуюполость сбронхиальнымсвищем закрываютмышечным лоскутом.
Необходимоподчеркнуть, что оперативноевмешательствоявляется этапомкомплексноголечения больныхтуберкулезом; обязательнымусловием дляосуществленииоперации являетсяпроведениехимиотерапиидо нее, в ближайшемпослеоперационномпериоде и впоследующем.Спустя 2-3 мес.после операциипоказано санаторноелечение.
Санаторно-климатическоелечение.
Санаторноелечение применяетсяна разных этапахлечения больных.
Местные санаториииспользуютсяглавным образомдля реабилитациивпервые выявленныхбольных, выздорав-ливающихи больных схроническимипроцессами.
Климатическиесанатории-курортыпредназначеныдля лечениябольных с замедленнойрегрессией, при плохойпереносимостихимиотерапии, наличии сопутствующихзаболеваний.
Используются:
В приморскойзоне — Южныйберег Крыма(Симеиз, Алупка)
РайоныОдессы иБелгород-Днестровского, побережьеКавказа.
В среднегорнойзоне — В Крыму(Долоссы), СеверныйКавказ (Теберда).
В степнойзоне — Шафраново(Башкирия), Боровое(Казахстан).
В последнихдвух санаторияхиспользуетсякумысолечение.
В санаторныхусловиях широкоиспользуетсяЛФК, дозированныепрогулки, купаниев море (талассотерапия), трудотерапия.Важное значениеимеет рациональноепитание.
Продолжительностьлечения в среднем1,5 — 6 мес. и более.
Профилактикатуберкулеза.
Профилактикана всех этапахборьбы с туберкулезомбыла одним изосновныхпротивотуберкулезныхмероприя-тий.В зависимостиот объектапрофилактическихмер и масштабових можно разделитьна 3 большиегруппы:
Мероприятия, проводимые среди всего населения (вакцинация и ревакцинация БЦЖ, санитарные меры по ограждению наиболее угрожаемых контингентов от инфекции и суперинфекции).
Мероприятия, осуществляемые в группах населения с повышенным риском развития туберкулеза (учет, диспансерное наблюдение, оздоровление, химиопрофилактика).
Меры, предпринимаемые в очагах инфекции (оздоровление очага, дезинфекция, изоляция больного, наблюде-ние за контактными, химиопрофилактика).
Вакцинацияноворожденныхи ревакцинацияБЦЖ.
Эффективностьвнутрикожнойвакцинациии ревакцинациидостигает 80 %.В РФ в роддомахпроводят обязательнуювакцинациюБЦЖ всех новорожденныхна 4-7 день жизни.
Протективныйэффект послевакцинациисохраняетсяв среднем втечение 10 лет, поэтому в нашейстране принято, кроме вакцинацииноворожденных, проводитьревакцинациюдетей и подростков.
Первую ревакцинациюпроводят в 6-7лет, вторую — 11-12 лет, третью- в 16-17 лет. Ревакцинациюпроводят такжевзрослым до30 лет. Перед нейосуществляюттуберкулинодиагностику.
Меры поограждениюнаиболее угрожаемыхконтингентовот больных сзаразными формами туберкулеза.
В связи с тем, что среди населенияимеются отдельныегруппы и лицас повышеннойвосприимчивостьюк туберкулезу, эти контингентыпо возможностиограждаютсяот больныхтуберкулезом.К ним относятсядети и подросткидо 18 лет.
Утверждаетсясписок профессий, к работе покоторым недопускаютсябольные туберкулезом(работа в роддомах, лечебно-профилактических, воспитательныхучрежденияхдля детей, школах, в пищеблокахи т.д.).
Лица, поступающиена работу поперечисленнымпрофессиям, должны проходитьмедосмотрежегодно, собяза-тельнойфлюорографиейлегких. Привыявлениибольного туберкулезомсреди лиц этихпрофессийдолжен бытьпроведен комплекспрофилактическихмероприятий, все контактировавшиелица должныбыть тщательнообследова-ныфтизиатром, за ними устанавливаетсядиспансерноенаблюдениев течение 4-6 мес.
Профилактикатуберкулезасреди лиц сповышеннымриском возникновениязаболевания.
К лицам с повышеннымриском заболетьтуберкулезомотносятсяздоровые лицас рентгенологическимипризнакамиизлеченноготуберкулеза, лица выздоравливающиеот туберкулеза.
Дополнительнымифакторами рискау этих больныхявляются алкоголизм, наркомания, социальныефакторы (низкийдоход, бродяжничество, плохие жилищныеусловия). В последниегоды к группериска принятоотносить лиц, у ближайшиеродственникипереболелиили больнытуберкулезом.Указанныегруппы лицдолжны бытьохваченыпрофилактическимимероприятиями(периодическиемедосмотры, химиопрофилактика).
Диспансерноенаблюдениеза группамириска включает:
получение точных сведений о лицах группы риска
периодические медицинские обследования
оздоровительные мероприятия, рациональное трудоустройство, санаторно-климатическое лечение
лечение острых и хронических заболеваний внутренних органов
проведение специфической (превентивной) химиопрофилактики тубазидом (0,45 — 0,6 г в сутки) либо тубазидом и этамбутолом или пиразинамидом, или ПАСК. Длительность — 3-6 мес. Препараты применяют ежедневно 1 раз в день.
По данным ВОЗпод влияниемхимиопрофилактикизаболеваемостьтуберкулезомв течение 2-ухлет уменьшиласьна 70%.
Большое вниманиенеобходимоуделять профилактическиммерам в очагахтуберкулезнойинфекции сучетом характераконтакта, степенизаразностибольного, восприимчивостик туберкулезуконтактных.
С точки зренияэпидемиологическойопасности всеочаги туберкулезнойинфекции делятсяна три группы:
наиболее опасные
менее опасные
«условные»
Профилактическиемеры проводятсяво всех очагах, но в первуюочередь, в наиболееопасных. Первоочередныммероприятиемявляетсягоспитализациябольного. Послестационарноголечения больныхнаправляютв санаторий(бесплатно).
Лица, находившиесяв контакте сбольными, наблюдаютсяв противотуберкулезномдиспансерепо 4-ой группедиспансерногоучета. Им проводятхимиопрофилактику, при необходимости- вакцинациюили ревакцинациюБЦЖ.
Организацияпротивотуберкулезнойработы.
Если первымпринципомборьбы с туберкулезомв нашей являетсяее государственныйхарактер, товторым можетбыть названлечебно-профилактический, третий принцип- организацияпротивотуберкулезнойработы силамиспециализированныхучреждений, широкое участиев этой работевсех ЛПУ.
Комплексныйплан борьбыс туберкулезомвключает следующиеразделы: укреплениематериально-техническойбазы, в т.ч. оснащениеЛПУ, обеспечениенеобходимымикадрами и повышениеих квалификации, проведениемероприятий, направленныхна уменьшениерезервуаратуберкулезнойинфекции ипредупреждениеее распространениясреди здоровогонаселения, выявлениебольных и ихлечение.
Необходимопомнить, чтотуберкулезотносится кконтролируемым, т.е. управляемым, инфекционнымзаболеваниями проведениечетких и своевременныхмероприятийпо профилактикетуберкулезапозволяетдобитьсязначительногоуменьшенияраспространенностиэтого опасногозаболевания.
Использованнаялитература.
1. Руководствопо внутреннимболезням «Туберкулез» М.,1996 г. под ред.А.Г. Хоменко
2. Журнал «Проблемытуберкулеза»:
№№ 1-5 за 1993 г.
№№ 1-6 за 1994 г.
№№ 1-6 за 1995 г.
№№ 1-6 за 1996 г.
№№ 2-6 за 1997 г.
№№ 2 за 1998 г.