Лекциятравматология 3
ТЕМА ПОВРЕЖДЕНИЕ СОСУДОВКРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ. ШОК И СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛИВАНИЯ.
Причиной гибели раненых на поле боя являютсяострая кровопотеря и шок. Во время ВОВ умершие от кровопотери составили 30%всех обнаруженных на месте сражения (по некоторым данным до 50%). Из числаумерших от кровопотери на поле боя у 60% были ранения грудной и брюшнойполости, и значительно реже ранения сосудов конечностей. Если развиваетсясильное кровотечение то их на поле боя спасти не удается, вторым можно наложитьжгут. Поэтому практическое значение имеют повреждения сосудов конечностей,которые составляют 96% ранений крупных сосудов зарегистрированных на этапахмедицинской эвакуации. Среди смертельных кровотечений на первом месте стоят — живот,грудь и живот — до 30%, крупные сосуды конечностей: на бедре — 42%, голень истопа. Туловище, кисть смертельные исходы дают редко. Вообще ранения сосудовголовы по статистике первой мировой войны и второй не было особенно частым — 1%.
Классификацияповреждений сосудов:
Повиду поврежденного сосуда: ранения артерии, вены, артерии и вены (когда идут всоставе одного сосудисто-нервного пучка)
Похарактеру повреждения: полные поперечные разрывы (концы сосуда расходятся),неполные разрывы, боковые сквозные ранения (осколок проскакивает через сосуд),касательные ранения (повреждение интимы не происходит), то же самое может бытьпри ушибах (кровотечения нет, но через некоторое время стенка разрушается иначинается позднее кровотечение).
ПОклиническому характеру: без первичного кровотечения и пульсации гематомы, с первичным кровотечением(из раны вытекает кровь), с образование пульсирующей гематомы (из разорванногососуда кровь выходит, раздвигает ткани и выходит в периферический конец сосуда,и образуется пульсирующая гематома, поэтому чтобы диагностировать ее надопрослушать место повреждения).
Поместу излияния крови: с наружным кровотечением, с внутренним кровотечением (чтохарактерно для повреждения полостей), с внутритканевым кровотечением(характерно для множественных закрытых переломов костей таза, при этомнарушается целостность многих сосудов и кровь изливается в межмышечныепространства, в суставы). Борются с внутритканевым кровотечение путем перевязкисосуда (если не найти сосуд, то переливают жидкость до тех пор, пока давление всосудах и гематоме не сравняется).
Повремени: первичные кровотечения, повторные (чаще бывают место разрыва маленькоеи периодически приоткрывается), вторичные возникают через некоторое время(раннее через несколько часов и дней, позднее - через 8-14 дней, когда рана гранулирует). Вторичные кровотечения чащевсего бывают вследствие размягчения и нагноения тромба, или вследствиеобширного нагноения раны.
СИМПТОМЫКРОВОТЕЧЕНИЯ
Кровотечениенаружу, пульсация гематомы, ишемические расстройства на периферии (отсутствие пульса на стопе.Дополнительные сведения: сообщение самого пострадавшего (может бытьпреувеличенным), сильно промокшая повязка и одежда, кровь на носилках, наличиежгута, обнаружение сгустков крови в тканях при первичной обработке. Все этосопровождается ухудшением состояния раненого вследствие кровопотери.
Сильныекровотечения дают артериальные сосуды: если бывает отрыв конечности, то интимасосуда может подворачиваться и закрывать просвет. Паренхиматозные кровотечения(сосуды не спадаются, так как тесно связаны со стромой органа), крупные вены.Капиллярные кровотечения наблюдается при обширных повреждениях кожи(останавливаются самостоятельно). Кровотечения в полости: при ранении груди развивается гемоторакс (кровьизливается в плевральную полость). Гемоторак может быть разной величины: малый,средний, тотальный (до 800-900 мл крови). Кровотечение в живот более объемное(до 2 литров и более), человек может от него погибнуть.
Кровотечения медленные вызывают адаптацию организма. Однако быстраяпотеря крови переносится плохо. Кровотечения плохо переносят дети и старики (упервых нет адаптации, а у последних потеряна). Поэтому быстрая потеря 1/4 массыкрови угрожает жизни. В среднем потеря 1/3 массы крови опасна, если потеряна1/2 массы крови — смертельно. Клиника острого малокровия: общая слабость,усталость, головокружение, потемнение в глазах, тошнота, рвота и затемнаступает потеря сознания что связано с гипоксией головного мозга. Величину кровопотери можно оценить по методуСлайка-Барашкова: приготавливается несколько склянок с раствором медногокупороса по удельному весу соответствующему удельному весу крови. Удельные вескрови колеблется 1052-1061, в среднем 1056. Удельный вес плазмы 1022-1026. Вкупорос опускают каплю крови пострадавшего, если она тонет значит кровь тяжелейэтого удельного веса, если она висит — значит это удельный вес жидкости.Определяют уровень гемоглобина, гематокрит. При удельном весе 1050,гемоглобине 61-50, гематокрите 38-50кровопотеря от 500 до 1000 мл. Если удельные вес крови ниже 1044, кровопотерясоставляет 1500 мл.
БОРЬБАС КРОВОПОТЕРЕЙ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ.
Эти раненые идут везде вне очереди. На полебоя применяют временную остановку кровотечения различными способами: прижатиесосуда, форсированное сгибание конечности, давящая повязка, закрутка или жгут.Жгут современного типа был изобретен Марелем в 1674 году, а в 1873 годунемецкий хирург Эсмарх предложил резиновый жгут. В 1955 изобрели жгут ЖСК1 длясамостоятельного использования для наложения на правую или левую руку. Жгутынакладываются на приподнятую конечность, выше места ранения, до исчезновениякровотечения или исчезновения пульса. Жгут не накладываются на суставы.Обязательно должно быть указано время наложения жгута (так как более двух часовжгут держать опасно). Сейчас иногда перевязывают сосуд иглой Дешана. Дляостановки кровотечения при повреждении сонной артерии лучше всего пальцевоеприжатие. На поле боя накладываетсяжгут, раненые эвакуируются на батальонный медицинский пункт, где фельдшерпроверяют правильность наложения жгута (часто неправильно — недостаточно плотно, или сильно). Наполковом медицинском пункте проверяется время наложения жгута (если прошло 2 часа,то жгут ослабляют). В ОмедБ и ОМО (квалифицированная помощь) производится первичная хирургическаяобработка с окончательной остановкой кровотечения или ампутацию конечности снадежной перевязкой сосуда.
При внутренне повреждении раненогонужно быстро эвакуировать, чтобы его прооперировали, поэтому эти ранение больше всего погибают.
СЛУЖБАКРОВИ В РОССИЙСКОЙ АРМИИ. Заготовкакрови проводится в массовых масштабах. Этим занимаются институт переливаниякрови, станции переливания крови которые были в районе. Из истории известно чтовпервые на войне в русской армии перелил в 1876 году произвел доктор Головнин(обошлось хорошо). Основоположником переливания крови в Советской России былпроф. Шамов, который в 1919 году в ВМА перелил кровь с учетом групповойпринадлежности, затем Шамов и Елацкий разработали сыворотки для определениягрупп крови. Пользуются плазмоферезом,при котором у донора берут плазму, а эритроциты возвращают обратно, такимобразом, можно еженедельно брать 250 мл плазмы на протяжении 6-8 месяцев (загод 5-6 литров). Служба крови включает:
1. Планирование потребности крови
2. Учет и снабжение полевых и лечебных учреждений
3. Отпуск и хранение консервированной крови
4. Контроль за постановкой вопросов переливания крови на этапахмедицинской эвакуации.
На этапах эвакуации: на МПП кровь переливается2-3% раненым для поддержания жизни. В ОмедБ и ОМО переливается 10% раненых, вспециализированных учреждениях и госпиталях 5-8%. На полковом пункте переливаютне более 250 мл крови. В ОмедБ и госпиталях до 500 мл. Иногда несколько раз.Существует формула Беркетова для расчета потребности крови, для этаповмедицинской эвакуации. Нужное количество крови Х=общее число раненых и больных- 35(число раненых, которые отсеиваются) /10 (так как 10% составляет кровь илиплазма, а остальное растворы). Перед началом боевой операции 50% требуемойкрови должно быть сосредоточено в медицинских учреждениях. Снабжение кровипроводит:
1. Отдел переливания крови при главном медицинском управлении,
2. Такие же отделы во фронтовых и армейских учреждениях.
3. Станции переливания крови.
Доставкакрови может быть самолетами, поездом, автомашинами.
Хранениекрови производится или в подвалах так чтобы температура был +4+6. В летнеевремя можно хранить в колодцах. В складах нужно устроить стеллажи: для крови,которая отстаивается, для крови, которая отстоялась (должно быть три слоя — слой плазмы сверху, слой лейкоцитов и большой слой эритроцитов), длясомнительной крови и крови непригодной для переливания. Срок хранения крови вполевых условиях 15 суток, а в мирное время до 20 и больше. На МПП начинают переливать кровь 1 группы, проводятпробу на совместимость — биологическая проба (переливают 20 мл и следят засостоянием). В госпиталях применяют переливание по группам. 1 группы — 60%, 2 группы — 25%, 3 группы — 15% в ОмедБ и госпиталях. Нужно проверять совместимость по резус фактору. НаМПП переливают кровь при раненииконечностей, при внутреннем кровотечении опасно переливать кровь. Основноепереливание крови проводится в операционной ОмедБ при операциях на животе,груди иногда на конечностях.
ТРАВМАТИЧЕСКИЙШОК - общая реакция организма, которая развивается в ответ на тяжелоеповреждение и характеризуется расстройством жизненно-важных функций организма:кровообращение, дыхание, обмен веществ, функция эндокринных желез. Шок это естьтяжелое состояние вызванное массивной или множественной травмой. Шок фигурирует вместе с кровопотерей. Шок вчистом виде бывает у 2-7% раненых. Во время ВОВ шок был регистрирован в 7%, вмирное время 2.5% от числа поступавших. В условиях будущей войны шок будетнаблюдаться в 1/5 -1/4 части случаев. Очень большое значение имеет быстроеоказание помощи: летальность резко уменьшается при быстром оказании помощи.Существовало много теории шока — эмболическая, синтетическая, эндокринная, идр. и нейрогенная по которой считаетсячто все развивается в ЦНС: импульсы из обширного повреждения поступают вголовной мозг, вызывают так раздражение возбуждение, затем запредельноеторможение, которая распространяется на подкорковую область.
Во время войны использовали большоеразнообразие противошоковых жидкостей. Типичным является тканевой шок (приразможжении ткани). В начале тяжелого повреждения происходит нарушениепериферического кровообращения которое протекает по типу острой сосудистойнедостаточности, развивается первая фаза шока, которая характеризуетсяцентрализацией кровообращения, происходит спазм сосудов на периферии, для тогочтобы пустит кровь сердцу, головному мозга и печени. На периферии возникаетгипоксия, начинаются глубокие изменения тканей, метаболический ацидоз. Спазм непериферии сменяется параличом, сосуды расширяются и туда устремляется всяцентрализованная кровь. АД падает, учащается пульс и развивается та или инаястепень шока.
Факторы способствующие развитию шока:
1. Быстрая кровопотеря
2. Переутомление
3. Охлаждение или перегревание
4. Голодание
5. Повторные травмы (транспортировка)
6. Проникающая радиация и ожоги, то есть комбинированные повреждения свзаимным отягощением.
СТЕПЕНИШОКА
1степени (стадия) легкий шок(компенсированный шок) — АД до 100, пульс до 100, больной бледен, в сознании,при этом можно делать операцию
2степень — субкомпенсированный шок (средней тяжести) пульс до 120, АД до 80,наблюдается заторможенность. Оперировать можно под защитой переливания жидкостии крови.
3степень — пороговый шок (тяжелый_) АД 60-70, без лечения раненые погибают,операции делать нельзя
Терминальныйшок — имеется потеря сознания, его подразделяют на три градации:
Предагональноесостояние — пульс на лучевых артериях не определяется, АД не определяется,сохранены главные рефлексы — глотательный, болевые рефлексы
Агональноесостояние — расстройство дыхания типа Чейн-Стоксова, неадекватные двигательныереакции. Сознание утрачено полностью и рефлексы тоже.
Клиническаясмерть — с момента последнего вдоха исчисляется 5-8 минутами. Пульса, дыхания, рефлексов нет.
Чемтяжелей разрушение тканей и органов тем труднее оживить раненого. Легче всегопри кровопотери.
На поле боя — наложение жгута прикровотечении. При грудных ранениях грудная повязка для закрытия пневмоторакса. На МПБ — наложениетранспортных стандартных шин. На МПП контроль за остановкой кровотечения,новокаиновые блокады, переливание крови и плазмы. В ОмедБ сортировка: воперационные с внутренними кровотечениями — операция является средством борьбыс шоком, тем, кому операции не показана отправляются в противошоковую палатку.Среди оперблока имеется 2 противошоковых палатки — одна для механическойтравмы, другая для обожженных. Шокдолжен быть ликвидирован в течение 2суток.
Шокявляется первой стадией травматической болезни.
Синдромдлительного сдавления: возникает при длительном сдавлении тканей. Синдромпозиционного сдавления — когда пьяныйприжимает свою конечность и лежит долгое время. Классификация (по Савицкому)-сдавления конечностей, таза, груди, затылка и др. Может быть с сочетаниемповреждения других органов. Может быть в комбинации с ожогами, с отморожениями.определение тяжести зависит от временисдавления и от площади сдавления. Самые тяжелые формы, когда сдавления втечение 6 часов и более. Смертельные исходы наблюдаются и в раннем и позднемпериоде. Формы средней тяжести редко. Легкие формы — сдавление до 4 ч и меньше.Эта болезнь коварна, так как после освобождения состояние нормальное, а черезнесколько дней пострадавший умирает. Различают периоды: скрытый период(компрессионный и декомпрессионный) — отеки, снижение давления что напоминаетшок; ранний период — первые три дня: заторможенность, ухудшение состояния;промежуточный период (4-8 дней): явления со стороны почек — олигоурия, анурия,затем появление признаком уремии. Миоглобин при этой болезни закупоривает почки и они не работают.
Помощь:освобождение от сдавления, жгут выше, новокаиновую блокаду, чтобы замедлитьвсасывание, иммобилизация, обезболивание. На МПП — блокады, наркотики, сердечные,антибиотики. Минуя ОмедБ и ОМО эвакуация в хирургические госпитали. Приобширных сдавлениях надо сделать фасциотомию лампасными разрезами. В тяжелыхслучаях ампутация. Летальность до 60%, в современных условиях до 30%.Последствия — образование язв, рубцов, гангрены, самое частое — тяжелые невриты(65%).
Пишурефераты: E mail mailto:medreferats@usa.net10 до 20 тыс. Оплата в Санкт-Петербурге при получении, вдругих городах по почте. Возможна предоплата в счет будущих рефератов. Списокготовых рефератов можно заказать по почте (адрес указан выше
Заходите наwww.medinfo.hypermart.net -самая большая коллекция рефератов, историй болезней,учебников и методичек по медицине.