Паспортныеданные:
Ф.И.О. БирюковПетр Андреевич
Пол: Мужской
Возраст: 51год (23 августа1949года)
Постоянноеместо жительства: Московскаяобл.
Профессия: Маляр
Датапоступления: 26марта 2001г.
Датакурации: 05 апреля2001г.
Жалобыпри поступлении:
Жалобына наличиебезболезненногогрыжевоговыпячиванияв областипослеоперационногорубца вышепупка на 1см по срединнойлинии, появляющеесяпри натуживании, кашле и стоянии.
Историянастоящегозаболевания.(Anamnesis morbi.)
В1981 году был оперированпо поводупосттравматическогоразрыва головкидвенадцатиперстнойкишки. Послеоперации возниклонагноение раныс формированиемпослеоперационнойгрыжи. Через12 лет грыжа былаудалена. Через2 года вновьобразоваласьпослеоперационнаявентральнаягрыжа, котораяпостепенноувеличиваласьв размерах.Больной поступилв плановомпорядке.
Историяжизни. (Anamnesis vitae).
Родилсяв 1960 году 15 декабряв Алтайскомкрае, в плохообеспеченнойсемье. Родыпроходилинормально, безпатологии.Больной являетсядесятым ребёнкомв семье. О состоянииздоровья своихбратьев и сестербольной ничегосказать несмог. Сам роси развивалсянормально.Образованиесреднее техническое.Военнообязанный.
Семейно-половойанамнез:
Женат, имеет сына.
Трудовойанамнез:
Работатьначал с тридцатилет столяром.С 1982 года по нынешнеевремя работаетмаляром пометаллу. Условиятруда неблагоприятные: работа на улицекруглый год, также работасвязана с поднятиемтяжестей, рабочийдень не нормирован.
Бытовойанамнез:
Внастоящее времяпроживает сженой в двухкомнатнойквартире.
Пребываниев зонах экологическихбедствий отрицает.
Питание:питается 3 разав день, пищаразнообразная, полноценная.
Вредныепривычки:
Куритс 18 лет сигаретыс фильтромполпачки вдень. Употреблениеалкоголя: водкапо 500 мл не режераза в неделю.Употреблениенаркотическихвеществ итранквилизаторовотрицает.
Перенесенныезаболевания:
детскиеинфекции (коклюш, ветрянка, скарлатина, свинка).
В1981 году операцияпо поводупосттравматическогоразрыва головкиподжелудочнойжелезы; вправлениепослеоперационнойгрыжи. Переломправого лучезапястногосустава в 1982 году, перелом надколенникав 1992 г.
Перенесениежелтухи, туберкулеза, венерическихзаболеваний больной отрицает.Переливаниекрови и парентеральноевведение лекарствза последние6 месяцев непроводились.
Аллергологическийанамнез:
Аллергическиереакции напищевые продукты, медикаментысыворотки ивакцины отсутствуют.
Наследственность:
Отецумер от заболеваниясердца. Матьжива, хроническимизаболеваниямине страдает. Наличие туберкулезаи сифилиса ублизких родственниковотрицает.
Настоящеесостояниебольного. (Statuspraesents).
Общийосмотр.
Приобщем осмотребольного состояниеудовлетворительное, сознание ясное, положениеактивное, выражениелица спокойное.Телосложениеправильное, конституционныйтип нормостенический.Рост 178 см, вес70 кг. Осанкасутуловатая.Температуратела 36,4 градусовпо Цельсию.
Кожныепокровы бледногоцвета, сухие, без пигментныхпятен. Высыпания, сосудистыеизменения, кровоизлияния, трофическиеизменения, видимые опухолиотсутствуют.Имеется послеоперационныйрубец на 1смвыше пупка посрединнойлинии. Длина25 см, ширина 2.5 см, светло-розовогоцвета, подвижный, безболезненный.Тургор сохранен, тип оволосениямужской. Ногтиправильнойформы, розовогоцвета с продольнойисчерченностью.Видимые слизистыеоболочки бледнорозового цвета, без каких либопигментныхпятен.
Подкожножировая клетчаткаразвита умеренно, болезненностьи крепитацияпри пальпацииотсутствует.Отёки не обнаружены.
Лимфатическиеузлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, паховые, подмышечные, локтевые непальпируются.
Зев: корень языкаи мягкое небоне гиперемированы, обложеныжелто-коричневымналетом, припухлостьотсутствует.Миндалины неувеличены, негиперемированы, без налета.
Мышечнаясистема развитаумеренно, тонуснормальный, болезненностипри движениии ощупываниенет. Тремор, параличи ипарезы отсутствуют.
Припальпациикостной системыболезненностинет, деформациине отмечается.
Суставыне деформированы, безболезненныпри активноми пассивномсостоянии, объем активныхи пассивныхдвижений полный.
Системаорганов дыхания.
Намомент курациижалоб нет. Приосмотре органовдыхания, в настоящеевремя, кашельне наблюдается.Одышки приактивном ипассивномположении неотмечается.Боли в груднойклетки отсутствуют.
Осмотр.
Форманоса измененав связи с травмой. Носовое дыханиезатруднено.Боли в горлепри глотанииотсутствуют, голос не изменён.
Груднаяклетка нормостеническаяформы, симметричная, не деформирована.Западение ивыбухание рёберне наблюдается, над- и подключичныеямки выполнены, эпигастральныйугол 90 градусов, лопатки и ключицыумеренно выступают, соотношениепереднезаднегои боковогоразмеров 2:3
Левостороннийсколиоз. Окружностьгрудной клетки90 см, на вдохе92 см, на выдохе88 см, экскурсиягрудной клетки4 см. Дыханиесмешанное, обеполовины груднойклетки симметричноучаствуют вдыхании, частотадыхания 16 движенийв минуту.
Припальпациигрудная клеткаэластичная, голосовоедрожание определяетсяс обеих сторон, равномерно.
Присравнительнойперкуссии звукна симметричныхучастках одинаковыйясный легочный.При топографическойперкуссиилёгких — высотастояния верхушек спереди на 4смвыше ключицысправа и слева, сзади соответствуетуровню 7 шейногопозвонка справаи слева. Ширинаполей Кренингасправа и слева8 см.
Нижниеграницы легких
Линии Правоелегкое Левоелегкое
Окологрудинная V межреберье ---
Среднеключичная VI ребро ---
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная остистый отр. остистый отр.
ХIгруд. позв. XI груд. позв.
Дыхательнаяэкскурсиянижнего краялегких.
Линии
Пр.л. Лев. л.
Среднеключичная 7 см 4.5 см
Средняя подмышечная 5.5 см 5.5 см
Лопаточная 5 см 5 см
Приаускультациидыхание насимметричныхучастках обоихлегких жесткое, выслушиваются сухие свистящиехрипы. Бронхофонияна симметричныхучастках груднойклетки одинакова.
Сердечно-сосудистаясистема.
Намомент курациижалоб на больв области сердца, одышку, удушье, сердцебиение, отеки нет. Артериии вены шеи неувеличены, видимой пульсациинет (положительныйвенозный пульсотсутствует).Область сердцабез видимыхизменений.
Приперкуссииотносительнойтупости сердцаправая границасердца определяетсяпо правому краюгрудины, леваяв 5-м межреберьена 1 см кнутриот левой срединноключичнойлинии, верхняя на 3 ребре. Наоснованииданных перкуссииотносительнойтупости сердца, поперечникотносительнойтупости сердцасоставляет13 см. Ширинасосудистогопучка 6см. Конфигурациясердца нормальная.При перкуссииабсолютнойтупости сердцаправая границаабсолютнойтупости сердцасоответствуетлевому краюгрудины, леваяграница — 1 смкнутри от левойграницы относительнойтупости, верхняясоответствуетуровню 4 ребра.
Приаускультациисердца тоныясные, ритмичные, первый тоннемного громчевторого наверхушке и уоснованиямечевидногоотростка, совпадаетс пульсациейна сонной артерии.Второй тонгромче надаортой и легочнымстволом, дополнительныхтонов не выявлено, патологическихшумов не выявлено.Ритм правильный.
Пульсацияаорты в яремнойямке отсутствует.При выслушиваниисонных и бедренныхартерий двойнойтон Траубе идвойной шумВиноградова-Дюрозьене обнаружены.
Артериальныйпульс одинаковна обеих руках,80 ударов в минуту, средней величины, напряженияи наполнения.Артериальноедавление 130\90 ммрт ст.
Приосмотре и пальпациивен шеи набухания, пульсации необнаружено.Шум «волчка»в яремной венене выслушивается.Расширениявен груднойклетки, брюшнойстенки, конечностейнет.
Системаорганов пищеварения.
Желудочно-кишечныйтракт.
Намомент курациижалоб на болив животе нет.Рвота, диспепсическиеявления, метеоризм, нарушение стулаотсутствуютнет. При осмотреполости ртаязык влажный, светло-розовый, с желто-коричневым налётом, безтрещин, язв.Дёсны, твердоеи мягкое нёбосветло-розовогоцвета, без видимыхповреждений.Аппетит хороший.При осмотре- живот правильнойформы, симметричноучаствует вакте дыхания, выбухания изападениябрюшной стенкинет, видимаяперистальтикаотсутствует.
Приперкуссииживота свободнаяи осумкованнаяжидкость отсутствует.Симптом Менделяотрицательный.
Приповерхностнойпальпацииболезненностьи напряжённостьбрюшных мышцотсутствует.На всю длинупослеоперационногорубца определяетсягрыжевое выпячивание20 на 6 см, свободновправимое вбрюшную полость.При этом определяетсядефект в апоневрозе6 на 20 см. Кожа надвыпячиваниемне изменена.СимптомыЩеткина-Блюмберга, Краснобаеваотрицательны.При глубокойпальпациисигмовиднаякишка определяетсяв левой подвздошнойобласти, гладкая, плотная, безболезненная.При глубокойпальпациислепая кишкамягкая, безболезненнаи малоподвижна, аппендикс непальпируется.При пальпациижелудка большаякривизна определяетсясправа и слеваот среднейлинии животана 3 см выше пупка, привратники малая кривизнане пальпируется.При обследованиепоперечнаяободочная кишкапальпируетсяна 3 см ниже нижнейгранице желудкаи на 6 см правееот среднейлинии живота.Поперечниксоставляет4.5 см. Болезненностинет.
Приаускультации: перистальтиканормальнойсилы, продолжительности, периодичная.Шум трениябрюшины и сосудистыешумы не выслушиваются.
Statuslocalis.
Послеоперационныйрубец: на 1смвыше пупка посрединнойлинии. Длина25 см, ширина 2.5 см, светло-розовогоцвета, подвижный, безболезненный.При пальпациина всю длинупослеоперационногорубца определяетсягрыжевое выпячивание20 на 6 см, свободновправимое вбрюшную полость.При этом определяетсядефект в апоневрозе6 на 20 см. Кожа надвыпячиваниемне изменена.
Печеньи желчный пузырь.
Намоменткурации жалобына отсутствуют.
Приосмотре выпячиванияи втяжения вобласти правогоподреберьяотсутствуют.
Приперкуссиипечени верхняяграница абсолютнойтупости поправой среднеключичнойлинии находитьсяна уровне 6 ребра, нижняя границапо этой же линиина уровне краяправой рёбернойдуги. По переднейсрединной линиинижняя границасоответствуетгранице верхнейи средней третирасстоянияот мечевидногоотростка допупка, по левойреберной дугенижняя граница- левая парастернальнаялиния. Размерыпоперечнойтупости (поКурлову) составляют9х8х7. При пальпациипечени нижнийкрай ровный, мягкий, безболезненный, поверхностьпечени гладкая.Желчный пузырьне пальпируется.Симптомы Ортнера, Мюсси, Курвузьеотрицательны.
Селезенка.
Намомент курациижалобы отсутствуют.
Приосмотре ограниченноговыпячиванияв области левогоподреберьяи ограничениядыхания в этойобласти невыявлено.
Непальпируетсяселезенка.
Приперкуссииселезенки еёпродольныйразмер 6 см, поперечный- 4см.
Шумтрения брюшиныне выслушивается.
Поджелудочнаяжелеза.
Больв верхней половинеживота, диспепсическиеявления отсутствуют.
Припальпацииувеличениеи уплотнениеподжелудочнойжелезы не выявлены.
Системаорганов мочевыделения.
Намомент курациижалоб нет. Приосмотре мочеполовойсистемы болив поясничнойобласти отсутствуют.В области мочевогопузыря болинет, мочеотделениене нарушенои безболезненно. Количество мочи за сутки- 1500мл. Моча: соломенно-желтогоцвета, прозрачная, примесей кровинет. Отекиотсутствуют.
Приосмотре поясничной и надлобковойобласти патологическихизменений невыявлено.
Приперкуссии: поясничнаяобласть — симптомПастернацкогоотрицательный; надлобковаяобласть — тимпаническийперкуторныйзвук.
Почкив горизонтальноми вертикальномположении непальпируются, мочевой пузырьне пальпируется.Болезненностьв реберно-позвоночнойточке и по ходумочеточниковне определяется.
Эндокриннаясистема.
Намомент курациижалоб нет.
Нарушенияроста и телосложенияне выявлены, телосложениепропорциональное.Ожирение отсутствует.Кожные покровывлажные, неистончены, безогрубления.Увеличениеразмеров носа, челюстей, ушныхраковин, кистейрук, стоп отсутствует.
Щитовиднаяжелеза не увеличена, безболезненна.
Нервнаясистема и органычувств.
Намомент курациижалоб нет. Больнойконтактен, приветлив, интеллектсохранён исоответствуетобразованию, память не нарушена.Головные болии головокружениене возникают.Речь не спутанная.Походка ровная.Судорги и параличиотсутствуют.Слух не снижен, обоняние ненарушено. Снижениезрения больнойотрицает. Нарушениекожной чувствительностинет. Реакцияна осмотр адекватная.
Результатыинструментальныхметодов илабораторныхисследований.
Общийанализ кровиот 26.02.01:
Гемоглобин 182
Гематокрит 0.5
Лейкоциты 6.5
Палочкоядерные 2
Сегментоядерные 61
Эозинофилы 5
Базофилы 0
Лимфоциты 20
Моноциты 4.2
СОЭ 3
Лучеваяи УЗИ-диагностика.
Акустическийдоступ: свободный.
Асцит: нет.
Печень.
Размеры не увеличены (правая доля КВР — 132 мм, левая доля ККР — 78 мм, толщина 55 мм)
Звукопроводимость: нормальная.
Структура: однородная.
Эхогенность: не изменена.
Внутрипеченочные протоки: не расширены.
Воротная вена, нижняя полая вена: не расширены, сосудистый рисунок — нормальный.
Желчныйпузырь.
Размеры: не увеличен.
Форма: изогнутый.
Контуры: неровные.
Стенки: не утолщены.
Эхогенность стенок: нормальная.
Содержимое: однородное.
Конкременты: не визуализируются.
Холедох.
Стенки: не утолщены.
Диаметр просвета: не увеличен.
Поджелудочнаяжелеза.
Головка: видна нечетко.
Структура: однородная.
Эхогенность: не изменена.
Вирсунгов прото: не виден.
Селезенка.
Форма: обычная.
Размеры: не увеличены — 103х.44 мм.
Контуры: четкие, ровные.
Структура: однородная.
Эхогенность: не изменена.
Селезеночная вена: не расширена.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Очаговой патологиине выявлено.
Эзофагогастроскопия.
Пищеводсвободно проходим.Слизистая безособых изменений.Кардия смыкается.В желудке большоеколичествослюны. Складкипродольны, хорошо расправляютсявоздухом. Слизистаяумеренногиперемирована. В Н\З тела желудкапо малой кривизнеимеется язвенныйдефект 0,7х0,6 см.В области углажелудка имеетсяязвенный дефектдиаметром 0,5см. Из краевэтих двух язвенныхдефектов взятабиопсия. Тканиэластичные.В антральномотделе желудкапо переднейстенке имеетсяязвенный дефектвытянутой формы0,4х0,2 см. Переходящийв рубец. Дноязвенногодефекта покрытофибрином. Взятабиопсия. Тканиэластичные.Привратникфункционируетнормально, луковица ДПКне деформирована.Слизистая ееочагово гиперемирована.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Три язвы желудка, одна из которыхв антральномотделе (в стадиирубцевания).Хроническийгастрит. Хроническийдуоденит.
Биохимическийанализ крови.
Белокобщий 85.
Мочевина8,3.
Креатинин92.
Глюкоза7,7.
Холестерин69.
Билирубинобщий 8,7.
Билирубинсвязанный 3,1.
Калий4,43.
Натрий142.
Хлориды106.
Щелочнаяфосфатаза 263.
АсАТ32.
АлАТ29.
Альфа-амилаза125.
ГГТ11.
Клиническийанализ мочи.
Суточноеколичество:1500 мл.
Цвет: соломенно-желтый.
рН:6.
Относительнаяплотность: 1.02
Белок:0
Глюкоза:0
Билирубин:0
Уробилиноген:1.6
Лейкоциты:0
Эритроциты:0
Кетоны:0
Электрокардиография( от 14.02)
Ритмсинусовый. ЧСС75. ВертикальнаяЭОС. Нарушение проводимостипо правой ветвипучка Гисса.ГипертрофияПП.
Температурныйлист:
26 27 28 29 30 31 1 2 3 4
у. 36.3 36.8 36.2 37 36.7 36.2 36.6 36.6 36.7 36.4
в. 36.6 36.5 36.8 36.6 36.5 36.6 36.8 36.8 36.8 36.7
Предварительныйдиагноз и егообоснование:
Клиническийдиагноз:
Послеоперационнаявентральнаягрыжа.
Обоснованиеклиническогодиагноза:
Распознаваниепослеоперационнойгрыжи обычноне представляетзатруднений.
Наосновании жалоббольного наналичие выпячиванияв областипослеоперационногорубца.
Наоснованиианамнеза: больномупроводиласьполостнаяоперация, котораяосложниласьнагноениемлапаротомнойраны с формированиемгрыжи. До 90% всехпослеоперационныхгрыж возникаетименно посленагноения раны.
Наоснованииданных осмотра: в областипослеоперационногорубца принатуживаниии покашливаниибольного видногрыжевое выпячивание.
Наоснованииданных пальпации(не представляющейзатрудненийв связи нормальнымвесом больногои отсутствиембольшого количестважировых отложенийв области живота): на всю длинупослеоперационногорубца определяетсягрыжевое выпячивание20 на 6 см, свободновправимое вбрюшную полость, а также определяетсядефект в апоневрозе20 на 6 см.
Отсутствиеболезненностипри пальпациигрыжи позволилоисключитьвозможноеущемлениегрыжевогомешка.
Наоснованиивышеизложенногобыл поставленнастоящийдиагноз.
Операция( 6.04.01): Грыжесечение.Пластика местнымитканями поСапежко.
Ходоперации: подЭТН иссеченстарый послеоперационныйрубец. Выделенгрыжевой мешок6 на 20 см. Грыжевоймешок вскрыт- содержимогонет. Апоневрозпо периметрумешка грыжевогомобилизован.Грыжевой мешокиссечен. Произведенапластика грыжевыхворот местнымитканями поСапежко. Дренированиеподкожнойклетчатки поРедону. Послойныйшов раны. Асс.наклейка.
Statuslocalis.
Посредней линииживота определяетсяпослеоперационныйшов длиной 26см, края гиперемированы, ровные, чистые, умеренно болезненный.
Дневник.
7апреля 2001г.
Состояниеудовлетворительное.Жалобы на тянущиеболи в областирубца, головныеболи, тошноту.Сознание ясное, положение лежав постели.Температуратела 37.6 градусовпо Цельсию.Артериальноедавление 110/70 ммрт. ст., частотасердечныхсокращений=84в минуту. Кожныепокровы влажные.Дыхание поверхностноесвободное, частота дыхательныхдвижений 23 вминуту. Аускультативновыслушиваетсяжесткое дыхание, тоны сердцабез изменений.Живот мягкий, умеренно болезненныйв околопупочнойобласти. Края шва гиперемированы, ровные, чистые, умеренно болезненны.
8апреля 2001г.
Состояниеудовлетворительное.Жалобы на тянущиеболи в областирубца. Сознаниеясное, положениележа в постели.Температуратела 37.2 градусовпо Цельсию.Артериальноедавление 120/80 ммрт. ст., частотасердечныхсокращений=80в минуту. Кожныепокровы влажные.Дыхание поверхностное, свободноечастота дыхательныхдвижений 23 вминуту. Аускультативновыслушиваетсяжесткое дыхание, тоны сердцабез изменений.Живот мягкий, умеренно болезненныйв околопупочнойобласти. Края шва гиперемированы, ровные, чистые, умеренно болезненны.