--PAGE_BREAK--5.2 Варианты суицидоопасных психогенных депрессий
В работах сотрудников Всесоюзного научно-методического суицидологического центра под руководством проф. А.Г. Амбрумовой, изучавших различные по возрастному, социальному, нозологическому составу контингенты суицидентов, было показано, что суицид не может быть расценен как прямое следствие психической патологии, в том числе депрессивного регистра. Согласно теоретической концепции А.Г. Амбрумовой (1974) суицид у депрессивных больных рассматривается как многофакторное явление, в генезе которого большое значение имеет взаимосвязь средовых воздействий, социально-психологических структур личности, составляющих основы социализации индивидуума, а также психопатологических симптомов.
С учетом структурно-динамического принципа можно выделить два типа развития суицидоопасных психогенных депрессий:
1. депрессии, непосредственно возникающие после действия на личность психотравмирующего фактора; 2. «отставленные» депрессии. Наблюдаемые нами психогенные депрессии вызывались выраженными психотравмирующими ситуациями, которые отражались в содержании депрессии и определяли психологические переживания больного. Редукция болезненной симптоматики происходила после разрешения психической травмы или ее преодоления. Клиническая картина характеризовалась депрессивными расстройствами, не доходящими в своем развитии до психотического уровня. Именно эти депрессии наиболее часто встречались в суицидологической практике и отличались высоким риском реализации суицидальных тенденций по сравнению с психотическими реактивными и невротическими депрессиями.
Среди пациентов с психогенными депрессиями непсихотического уровня преобладают женщины… Значительную группу составляют лица старше 30 лет. В части случаев наблюдается наследственная отягощенность аффективными расстройствами и алкоголизмом. В литературе акцентируется внимание рядом авторов на связи развития депрессий и суицидальных поступков у взрослых с утратами родителей в детстве, «разрушенным домом», эмоциональной депривацией в раннем возрасте (D. Lester, A.T. Beck, K.S. Adam, A.Buckoms, D. Streiner и др.).
Анализ преморбидных особенностей личности обследуемых пациентов показывает преобладание лиц с акцентуациями характера преимущественно сенситивного, психастенического, лабильно-истероидного, астенического типов. Психотравмирующие события, предшествующие развитию депрессии, отличаются массивностью, интенсивностью воздействия, нередко протрагированным характером и приводят к изменению или угрозе изменения их жизненного стереотипа. Кроме средового и личностного в развитии психогенной депрессии определенное значение имеют и другие факторы, снижающие защитные реактивные силы организма и толерантность к ситуационным нагрузкам (хронические соматические заболевания, предшествующая астенизация, климакс, экзогенные вредности и др.).
Психогенные депрессии, развившиеся непосредственно после воздействия психотравмирующего фактора, обычно бывают представлены двумя клиническими вариантами: тревожно-тоскливым и истеродепрессивным. Тревожно-тоскливый вариант характеризуется сочетанием тревожного фона настроения с внутренним напряжением, беспокойством, ожиданием несчастья, волнением за свою судьбу, а также судьбу близких, проявлениями аффекта тоски. У пациентов имеют место элементы двигательной, но чаще ассоциативной заторможенности, хотя в целом типичная депрессивная триада может быть и не выражена. Больные жалуются на трудность сосредоточения, концентрации внимания, чувство потери памяти". Они ощущают снижение работоспособности, страдают от этого, понимают болезненность своего состояния. Пациенты высказывают опасения, что в таком состоянии они не справятся с предстоящими жизненными трудностями и «станут обременять близких». В отдельных случаях больные говорят об угрызениях совести за прошлые поступки, упрекают себя, хотя выраженных идей самообвинения, самоуничижения и витальной тоски никогда не наблюдается. Постепенно падает интерес к общению появляется безразличие к окружающим, а затем и к жизни в целом.
В динамическом плане наблюдается неуклонное нарастание депрессивной симптоматики с углублением тревожно-тоскливого аффекта. В начале возникающие мысли о смерти носят нестойкий, периодический характер и сосуществуют вместе с попытками поиска путей преодоления психотравмирующей ситуации. Но по мере углубления клинической картины депрессии, усиления чувства тревоги, тоски, безысходности исчезает борьба мотивов, происходит трансформация пассивных аутоагрессивных мыслей в суицидальные замыслы. Решение покончить жизнь самоубийством воспринимается пациентом как «единственный выход» из создавшегося положения. Суицидальные попытки бывают подготовленными и продуманными. Преобладают самоотравления высокими дозами психотропных препаратов, барбитуратов, глубокие вскрытия вен. Нередко лекарственные средства для суицидальной цели накапливаются заранее. В ряде случаев перед покушением на самоубийство наблюдаются прямые или косвенные намеки на то, что скоро пациентов ожидает смерть. Но целью этих высказываний является не демонстрация суицидальных намерений, а попытка подготовить ближайшее окружение к этому событию. В раннем постсуицидальном периоде сохраняется вышеописанная депрессивная симптоматика и суицидальные мысли, хотя активность их снижается. Клиническая картина отягощается присоединением астении, вызванной аутоагрессивной попыткой, которая мешает пациенту мобилизовать себя для решения стоящих перед ним проблем и поддерживает суицидальный риск. В условиях адекватной терапии суицидальные тенденции исчезают соответственно редукции депрессивной симптоматики.
Все лица, вошедшие в группу с истеро-депрессивным вариантом психогенных депрессий, относятся к истероидным и лабильно-истероидным типам акцентуаций. Основным конфликтом, приводящим к развитию депрессии, является разрыв высокозначимых отношений, затрагивающих нереализованную жажду признания и ущемленное самолюбие. Клиническая картина депрессии первоначально сходна с острой истерической реакцией, но затем трансформируется в истеро-депрессивный синдром. Аффективный компонент депрессии характеризуется угнетенным тоскливым настроением с оттенком раздражительности, капризности угрюмости, недовольства поведением окружающих. Высказывания больных отличаются яркостью, образностью, экспрессивностью. Они драматично рассказывают о потерянном значимом человеке, при этом подчеркивают свои страдания, плачут рыдают, пытаясь вызвать сочувствие к себе. Периодически возникают эпизоды тревоги, связанные с неблагоприятными изменениями внешней обстановки. У больных наблюдаются сужение круга интересов с фиксацией на своих переживаниях, бессонница, потеря аппетита, функциональные сомато-вегетативные и легкие конверсионные расстройства. Работоспособность пациентов снижается, однако при необходимости они могут собраться и справиться с неотложными делами, но при этом быстро истощаются. Депрессия характеризуется волнообразным течением и нестойкой полиморфной симптоматикой.
На фоне развившегося истеро-депрессивного синдрома возникают суицидальные мысли. Нередко больные не скрывают их, пытаясь изменить ситуацию в благоприятную для себя сторону, но, как правило, не добиваются успеха. К покушению на самоубийство истинного характера приводят дополнительные негативные факторы, совпадающие в целом по содержанию с основным конфликтом и носящие характер «последней капли». В остро возникающем состоянии отчаяния с ощущением невыносимости сложившейся ситуации происходит реализация аутоагрессивных тенденденций. При этом детального планирования суицидального поступка не наблюдается. Попытки самоубийства выражают личностный смысл «призыва о помощи» или «протеста против несправедливости». В постсуицидальном периоде аутоагрессивные мысли, как правило, быстро исчезают, несмотря на сохраняюшуюся актуальность психотравмирующей ситуации и астено-депрессивный синдром. В периоде обратного развития депрессии более длительное время наблюдается астеническая и истерическая симптоматика.
По другому развиваются «отставленные» психогенные депрессии. Пациенты этой группы преморбидно характеризуются как люди энергичные, деятельные, целеустремленные. Их отличают независимость в принятии решений, повышенная требовательность к себе, стремление к активному разрешению сложных ситуаций, После воздействия на личность психотравмирующего события эти пациенты на протяжении длительного времени пытаются справиться с трудными жизненными обстоятельствами, анализируют возможные варианты преодоления душевного разлада, но неизбежно возвращаются к существу пережитого. В ряде случаев они находятся как бы в амбивалентной ситуации, при которой надежда сменяется новыми разочарованиями. В силу характерологических особенностей пациенты пытаются активно разрешить назревшие проблемы, но «жизненные препятствия и неудачи» приводят к снижению, а затем и срыву механизмов психологической защиты. По мере отдаления по времени от острого момента психической травмы суживается круг возможностей ее преодоления, и развивается состояние «редуцированной» психогенной депрессии с падением энергетических ресурсов личности и эмоциональным истощением. В клинической картине преобладают нерезковыраженные астено-депрессивные расстройства, отличающиеся фрагментарностью и рудиментарностью симптоматики. У пациентов выявляется дистимический фон настроения со слезливостью, бессонницей, повышенной утомляемостью, вялостью, бессилием. Они понимают, что это проявление болезненного состояния, но считают его естественным при сложившихся обстоятельствах.
На протяжении всего периода с момента психотравмирующего воздействия до развития «отставленной» депрессии, несмотря на негативные переживания, суицидальные мысли не возникают. С наступлением маловыраженной и неглубокой депрессивной симптоматики у пациентов появляется убеждение, что «они сломлены», актуализируются чувства «усталости от жизни», обреченности, бесперспективности дальнейшего существования с быстрым формированием суицидальных замыслов. При данном типе депрессий наблюдаются тяжелые, тщательно подготовленные попытки самоубийства, которые совершаются в одиночестве и только благодаря своевременному оказанию медицинской помощи и успехам реаниматологии не завершаются летальным исходом. Нередко при этом составляются прощальные записки, в которых суициденты пытаются реабилитировать близких, делают посмертные распоряжения. В дальнейшем пациенты утверждают, что когда возникало твердое решение уйти из жизни, наступало «внутреннее успокоение» и облегчение. Суицидальная настроенность сохраняется и после покушения на самоубийство. В ряде случаев больные испытывают сожаление за причиненные близким волнения, но не раскаиваются в своем поступке. Степень суицидального риска в постсуицидальном периоде зависит не только от психического состояния, актуальности психотравмирующей ситуации, но и от наличия тяжелых соматических осложнений вследствие суицидальной попытки и психологической реакции на них. «Отставленные» психогенные депрессии имеют тенденцию к затяжному течению.
Необходимо подчеркнуть, что суицидальное поведение прямо не вытекает из глубины депрессивных расстройств. Наиболее суицидоопасными в плане быстрой реализации аутоагрессивных замыслов и высокой вероятности завершенного самоубийства являются неглубокие по выраженности симптоматики «отставленные» психогенные депрессии. Несмотря на отсутствие суицидальных тенденций на протяжении длительного времени после воздействия психогении, появившиеся аутоагрессивные мысли в силу созревшего психологического решения в течение короткого срока трансформируются в истинные суицидальные замыслы и поступки. Риск повторных покушений на самоубийство при этом варианте психогенных депрессий также высок.
Реабилитация лиц, совершивших истинные суицидальные попытки в состоянии различных психогенных депрессий, должна начинаться на ранних этапах в соматических и психосоматических отделениях, включать психотерапию, медикаментозное лечение, социальные мероприятия, быть дифференцированной и проводиться до момента полной реадаптации пациентов в жизни.
5.3 Невротические депрессии
Суицидологический опыт показывает, что нельзя отождествлять психогенные депрессии непсихотического уровня и невротические депрессии. Последние, как правило, наблюдаются у лиц, с преморбидно невротическими чертами характера. Невротическая депрессия формируется в ситуации внутреннего конфликта, не носящего экстремальный характер, в условиях повышенной эмоциональной и физической напряженности, которую данная личность не выдерживает. Клиническая картина в этих случаях характеризуется неглубоким уровнем аффективных расстройств на фоне выраженной соматовегетативной, астенической, ипохондрической или другой невротической симптоматики. При этом на первый план выступает биовегетативный компонент и значительно меньше звучит психогения. Суицидальный риск при невротической депрессии невысокий.
5.4 Суицидальные тенденции в картине депрессий позднего возраста
Значительная распространенность, тяжелое течение и высокая суицидоопасность депрессий в старости делают актуальным исследование, посвященное уточнению возрастных и нозологических влияний, определяющих особенности суицидального поведения при различных типах депрессий в позднем возрасте. Изучение суицидального поведения в структуре депрессивных состояний отвечает практическим целям адекватной диагностики аффективных нарушений и предупреждения покушений на самоубийство лиц позднего возраста.
Клиническая картина суицидоопасных депрессий зависит от возраста больных.
Первую группу составляют больные 60 — 69 лет, возрастной период — ранний сениум. Суицидоопасные депрессивные синдромы, наблюдающиеся в этих случаях, имеют различную нозологическую принадлежность. Часть больных обнаруживает клинические проявления депрессии, развившейся впервые в возрасте инволюции. Клиническая картина инволюционной меланхолии складывается из традиционных депрессивных симптомов: подавленного настроения, тревоги и страха, идей самоуничижения и самообвинения, достигающих уровня депрессивного бреда. Характерными для этих больных являются медленное начало заболевания с обилием маскирующих депрессию вегетативных проявлений, вялость, различные алгии, расстройства сна и аппетита. В дальнейшем присоединяются разнообразные ипохондрические проявления на фоне тоскливого настроения с оттенком дисфоричности. Бредовые и ипохондрические включения наблюдаются почти во всех случаях. Ипохондрические переживания складываются из представлений о наличии у себя одновременно нескольких соматических заболеваний с соответствующей трактовкой разнообразных соматических ощущений, столь типичных для пожилых людей. Основным содержанием ипохондрии является ожидание приближающейся старческой немощности, прикованности к постели. Бредовые депрессивные идеи отражают убежденность в недоброжелательном отношении окружающих, в стремлении близких ущемить интересы больных. В дальнейшем депрессивные переживания приобретают характер стойкой дисфорической депрессии с выраженными проявлениями раздражительности и конфликтности. В течение развития синдрома доминирующими становятся проявления тревоги, вплоть до тревожной ажитации. Сквозной синдром тревоги, как правило, включает в себя суицидальные проявления: суицидальные замыслы, угрозы и попытки наблюдаются у этих больных весьма часто. Суицидальные мысли и высказывания выявляются уже в начале заболевания. Мотивировка суицида не выходит из круга типично старческих представлений о безнадежности жизненной ситуации: непонимание со стороны окружающих, надвигающаяся физическая беспомощность. На фоне ярко выраженной депрессивной симптоматики суицидальные переживания становятся более актуальными. Больные рассказывают потом, что мысли о самоубийстве как бы внезапно нахлынули на них. Суицидальные попытки при этом совершаются больными внезапно, без планирования способа попытки и приемов диссимуляции с целью усыпить бдительность персонала. Суицидальный риск в этих случаях несомненно высок, особенно за счет непредсказуемости поведения таких больных. Однако наличие сквозного синдрома тревоги, увеличение раздражительности и тревожная ажитация должны служить сигналом суицидальной опасности, основанием для назначения особого надзора и усиления терапии. В этой же возрастной группе наблюдаются больные с очередной депрессивной фазой МДП. Они отличаются наибольшей личностной сохранностью. Развитию депрессии, как правило, предшествует психогения, и на первых порах депрессивные переживания кататимны содержанию психогении. В дальнейшем на фоне нарастающей идеаторной и моторной заторможенности идеи собственной малоценности теряют признаки «психологической понятности», приобретают характер депрессивного бреда. Тоска становится витальной, появляются суицидальные мысли, намерения, замыслы. Суицидальные попытки в этих случаях тщательно планируются, суицидальные замыслы маскируются и скрываются от окружающих. Риск совершения суицида в этих случаях весьма высок, соматические последствия покушений тяжелые, нередко с необходимостью применять реанимационные мероприятия. Прослеживается отчетливая тенденция к повторению суицидальных попыток с учетом опыта прежних неудавшихся, с выбором более опасного для жизни способа покушения на самоубийство.
Вторую группу составляют больные 70 — 79 лет, возрастной период — сениум. Картина заболевания у большинства больных этой группы характеризуется проявлениями психоорганического синдрома, такими как выраженное снижение психической активности, продуктивности и темпа интеллектуальной деятельности, а также заметное снижение уровня суждений и критики; черты ригидности, обстоятельность мышления, бедность представлений и понятий также характерны для этих больных. Определяется пониженное слезливое настроение, с оттенком дисфоричности, в депрессивных жалобах звучат реактивные моменты. Нозологически подобные депрессивные синдромы можно расценить как психические расстройства сосудистого генеза (церебральный атеросклероз). Часть больных этой возрастной группы обнаруживает признаки депрессивного синдрома в рамках инволюционной меланхолии. Суицидальное поведение больных этой возрастной категории имеет не только клиническое, но возрастное своеобразие. Следует, однако, иметь в виду, что опасность для жизни больного таких попыток несомненно высока, наличие суицидальных проявлений в структуре депрессивного синдрома требует от врача дифференцированной и индивидуальной терапевтической тактики. Собственно возрастное своеобразие суицидального поведения определяется прежде всего степенью сохранности ядра личности больного. Чем меньше признаков личностного возрастного снижения, тем выше риск возникновения у больного в структуре депрессии истинных суицидальных тенденций и покушений на самоубийство.
Третья группа больных старше 80 лет, возрастной период — поздний сениум. Клиническую симптоматику депрессии в этом возрасте отличает стертость и фрагментарность проявлений, тоскливо-тревожный аффект на фоне выраженного личностного снижения, нозологически представляется наиболее адекватным расценивать такие состояния как депрессию в структуре сенильной деменции.
Суицидальное поведение этих больных характеризуется в первую очередь вербальными суицидальными проявлениями, угрозами в ответ на малейшие жизненные трудности, мотивировка суицидальных намерений отличается крайней непоследовательностью, иногда нелепостью. Больные капризны, пуэрильны, неспособны логически обосновать свои претензии к окружающим. Покушения на самоубииства эти больные совершают внезапно, импульсивно, медицинские последствия иногда бывают тяжелыми в связи с импульсивностью в совершении аутоагрессивных действий.
Обобщая все сказанное, следует отметить, что суицидальное поведение при различных типах депрессий в старости имеет как нозологические клинические, так и собственно возрастные особенности. Наиболее суицидоопасными следует признать депрессии в рамках МДП, когда суицидальные тенденции кататимно включены в структуру депрессивных переживаний; такие больные совершают продуманные истинные суициды, летальность которых очень высока. Суицидальное поведение больных других описанных нозологических категорий отличается меньшим удельным весом истинных суицидальных тенденций, с увеличением количества демонстративных, шантажных, импульсивных суицидальных попыток.
Исследование особенностей суицидального поведения при различных типах депрессий в старости дает возможность разработки дополнительных аспектов диагностики ведения и прогноза депрессий, а также мероприятий по профилактике покушений на самоубийство лиц позднего возраста.
5.5 Суицидоопасные депрессии при различных стадиях алкоголизма
Наличие депрессий при алкоголизме признается большинством авторов (Пятницкая И.Н., Яскевич Е.А., Lippman S., Manshadi M., Rounsaville). Однако авторы описывали депрессию при алкоголизме как один из синдромов болезни и не ставили перед собой задачу полного клинического описания депрессивной симптоматики при различных стадиях алкоголизма, не производили клинического анализа алкогольных депрессий и их типологии. В исследованиях ВОЗ по алкоголизму депрессия не отнесена непосредственно к клинике алкоголизма, хотя подчеркивается, что до 18% больных алкоголизмом совершают суицидальные действия или истинные суициды в состоянии депрессии (Муррай), там же отмечается, что группы депрессивных больных любой этиологии являются группой риска одновременно и по угрозе развития алкоголизма и по суицидальной опасности (Гросс). Однако связь между депрессией и алкоголизмом не исчерпывается статистическими корреляциями, описанными выше. При возникновении депрессии любой этиологии, любой степени выраженности, более половины больных начинают прибегать или к массовой эпизодической алкоголизации, или систематически алкоголизируются малыми дозами, используя алкоголь в качестве «антидепрессанта». Такое сочетание алкоголизации и депрессии не только создает риск развития «вторичной алкогольной наркомании» (терминология ВОЗ, Келлер М.), но и значительно видоизменяет течение и клинику ранее развившейся депрессии. Отмечается, что систематическая алкоголизация приводит к появлению у таких больных ряда вегетативных симптомов, тревожности, утяжелению депрессивной симптоматики, ее пролонгации, увеличивает риск суицидальных действий.
Всеми приведенными авторами подчеркивается высокий риск суицидоопасных действий у этих больных, но концепция формирования суицидального поведения описана в работах А.Г. Амбрумовой, где суицидальное поведение определяется как следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях актуального переживаемого микросоциального конфликта. Развитию этой концепции, ее адаптации к контингенту больных алкоголизмом посвящены работы Е.Г. Трайниной. В этих работах показано, что суицидальное поведение определяется триадой взаимодействующих суицидальных факторов: особенностью алкогольной психопатизации личности, выраженностью патологического влечения к алкоголю и личностной значимостью микросоциального конфликта. От степени выраженности каждого из названных факторов зависит риск суицидоопасных действий и вид суицидальной попытки.
Сопоставление депрессивных расстройств в различных стадиях алкогольной болезни позволяет оценить особенности суицидального поведения больных, степень ответственности депрессивных расстройств за суицидальное поведение, прогнозировать их суицидальный риск. Дополнение клинических наблюдений результатами психологического обследования позволяет верифицировать наличие депрессивных расстройств, более объективно оценить их динамику на различных стадиях болезни. В психологической литературе (Меньшикова Е.С., Коваленко Б.П., Красильников Л.М.) отмечается наличие у больных алкоголизмом тревожности, неспособность адекватно реагировать в конфликтных ситуациях, высокий суицидальный риск.
На донозологическом уровне при систематической алкоголизации происходит сдвиг эмоционального реагирования в сторону появления отдельных симптомов депрессивного регистра. Эта симптоматика представлена постоянно существующей вегетативной дисфункцией, клинически неотличимой от вегетативной депрессии, описанной Pichot P., Hassan J. На фоне этой вегетативной дисфункции в более продолжительных временных рамках появляется ощущение психического дискомфорта, лабильность настроения с тенденцией его снижения, обидчивость. На этом фоне снижается эмоциональная толерантность и легче возникают ситуационные реакции гневливости, обиды, злобы, чувства отчаяния и тревоги. Эти негативные эмоции на донозологическом этапе ситуационно адекватны, но по своей интенсивности чрезмерны, не оптимальны и не свойственны данной личности вне алкоголизации.
Описанные нарушения вегетативной нервной системы и настроения в клиническом плане представляют собой набор отдельных симптомов, существующих короткое время, полиморфных по своим характеристикам, и не могут быть оформлены в единый депрессивный синдром. Названная симптоматика, возникающая при систематическом пьянстве, является тем патогенетическим звеном действия алкоголя, которое в дальнейшем в ряде случаев способно приводить к клинически выраженным алкогольным депрессиям.
В первой стадии алкоголизма наиболее важным являются симптомы достижения психологического комфорта только в интоксикации и обсессивного влечения к алкоголю, Появление этих симптомов алкогольной болезни переводит ранее существовавшие отрицательные эмоции в клинически оформленный субдепрессивный синдром невротического регистра. Так наличие обсессивного влечения к алкоголю создает внутриличностный конфликт между желательностью приема алкоголя и ситуационной необходимостью воздержаться от алкоголизации. Наличие интроперсонального конфликта приводит к появлению преобладающего гипотимного фона, на котором ранее существовавшая симптоматика трансформируется, становится клинически очерченной, во многом определяет поведение больного. Структура депрессии на этих стадиях заболевания во многом зависит от микросоциального окружения, ситуации, но в целом определяется личностным преморбидом.
Преобладают невротические депрессии психогенного типа с астеническим, тревожным компонентами. В механизме их возникновения играют роль различные психотравмирующие ситуации, как правило, связанные с профессиональной или семейными сферами. Однако эти конфликты носят больше характер провоцирующего, запускающего аффективную патологию, момента, чем патогенетического звена этой патологии. Большинство больных говорит о психотравмирующих ситуациях с досадой, раздражением, без глубокой эмоциональной фиксации на них, что и отличает эти состояния от собственно психогенных депрессий. Актуальный для личности конфликт носит внутренний характер, хотя и не осознается больными в подавляющем большинстве случаев. Пациенты не оценивают свое состояние как депрессивное, но свое настроение считают пониженным, плохим, что мотивируется рядом мелких бытовых конфликтов. При попытке анализа причин этих конфликтов пациенты с большим эмоциональным напряжением, усиленными вазомоторными реакциями, в форме «само убеждающего монолога» говорят «о праве личности на выпивку». Эти депрессивные состояния, как правило, клинически мало выражены, но достоверно диагностируются при психологическом обследовании. Психологическое обследование включает в себя батарею диагностических методик (ММР1, Розенцвейг, незаконченные предложения). Результаты обследования позволяют говорить о высоком уровне тревожности, склонности к сомнениям, низкой самооценке, чрезмерной чувствительности к отношению окружающих, неспособности адекватно перерабатывать конфликты в сфере межличностных отношений.
Дифференциально-диагностическими признаками, позволяющими отграничить алкогольную депрессию от собственно невротической, сопровождающейся алкоголизацией, являются реакция больных; на алкогольное опьянение и динамика аффективных нарушений. При невротической депрессии глубина аффективных расстройств более выражена и фактически не меняется в течение значительного времени. Алкогольное опьянение у таких пациентов не снимает самой депрессии, но несколько видоизменяет поведение больных (стремление к общению, поиск сочувствия, слезливость, иногда — усиление жалоб). В случае алкогольной депрессии глубина аффективных расстройств менее выражена и подвержена значительным изменениям во времени, представляет собой как бы апериодическую синусоиду. Удается проследить четкую зависимость глубины депрессии от алкогольного опьянения, когда в состоянии «комфортного» опьянения она практически купируется и появляется вновь или усиливается на спаде опьянения.
Описанная депрессия является одним из важнейших предикторов суицидального поведения этой группы пациентов, которое включает в себя, в основном, истинные суицидальные попытки с большим риском трагического исхода. Такие особенности описываемого состояния как наличие тревожности в структуре депрессии, колебания глубины депрессии с мучительностью ее нарастания, длительность субдепрессивных расстройств, наличие постоянного внутриличностного конфликта значительно повышают суицидальный риск, который у этих больных достоверно выше, чем в общей популяции населения. Опасность истинных суицидов у этого контингента больных находится в прямой зависимости от внешних микросоциальных конфликтов, что сближает этих больных с психически здоровыми людьми. Суицидальный риск у этих больных может быть оценен по методикам, принятым для диагностики суицидального риска у психически здоровых лиц и оказывается на 20 — 25% более высоким. На начальной стадии заболевания мотивационная сфера личности больного еще не претерпевает значительных изменений, а следовательно, отношение к межличностным контактам сохраняет свое высокое положение в иерархии ценностей. Обострение конфликтов с окружающими (семья, производственный коллектив), обусловленное развитием болезни, крайне тяжело переживается больным, а при условии определенной «готовности» его личности (чаще — интроверты), приводит к истинному суицидальному поведению. Таким образом в качестве мотива в данном случае выступает стремление больных избежать конфликта любым путем.
Во второй стадии хронического алкоголизма, при присоединении алкогольного абстинентного синдрома, депрессивные расстройства претерпевают значительную трансформацию. Формирующийся на этом этапе заболевания наркотический цикл включает в себя депрессивные расстройства. Они по времени несколько опережают возникновение абстинентного синдрома, входят в него как одна из клинических характеристик, и, в значительной мере, определяют состояние больных в интермиссии. Трансформация структуры депрессии во второй стадии заболевания по отношению к первой проявляется прежде всего в преобладании тревожного компонента депрессивных расстройств и появлении отдельных фобических эпизодов. Гипотимность, существовавшая ранее как постоянный фон, приобретает цикличность, увязанную с наркотическим циклом. Механизм запуска депрессивных состояний у этих больных перестает быть связанным с реальными межличностными конфликтами, несостоятельностью в той или иной деятельности, эти мотивы возникновения депрессивных состояний отступают на второй план. Основным механизмом становится доступность или отсутствие алкоголя, взаимоотношения в алкоголизирующейся микрогруппе. В этой стадии заболевания спектр депрессивных расстройств расширяется за счет появления не свойственных ранее не только фобических явлений, но и дисфорий, ипохондрических расстройств, псевдоневротической симптоматики.
Другими словами, происходит как бы «зндогенизация» депрессивных расстройств, структура которых приобретает определенное сходство с эндогенными депрессиями непсихотического уровня. Это прежде всего проявляется в некоторой автономности аффективных расстройств от внешних ситуационных психотравмирующих факторов, большая, чем прежде, зависимость депрессии от наркотического цикла. Сюда же можно отнести и появление суточных колебаний настроения, когда утро становится субъективно самым тяжелым периодом, а во второй половине дня симптоматика ослабевает. В ряде случаев на высоте тревожно-депрессивного аффекта возникают и не характерные для депрессий в первой стадии сверхценные депрессивные идеи малоценности, отношения, некурабельности заболевания. В этой же стадии не только изменяется форма опьянения, но и алкоголь утрачивает способность полностью купировать депрессию, когда даже на пике опьянения может сохраняться тревожность, обидчивость, подозрительность.
Эти особенности аффективных расстройств диктуют время и вид суицидального поведения. Углубление депрессивной симптоматики, расширение спектра аффективных расстройств приводит к возрастанию риска суицидоопасных действий до 50% от общего количества больных второй стадией алкоголизма. Однако в этих действиях основную часть суицидального риска составляют незавершенные, демонстративно-шантажные попытки и самоповреждения. Вероятность возникновения истинных суицидальных попыток на этой стадии заболевания уменьшается, что объясняется прежде всего дезактуализацией внутреннего конфликта. По результатам психологических обследований больных второй стадии хронического алкоголизма видно, что стремление к наркотизации становится определяющим поведение в целом и мотивы, связанные с алкоголизацией, занимают высшие ступени в иерархии ценностей. Препятствия к удовлетворению актуальной потребности приводят к совершению суицидоопасных действий. Но в намерения больного входит лишь удовлетворение потребности в наркотизации, но отнюдь не лишение себя жизни, что и определяет демонстративно-шантажный характер таких попыток.
Клиническая характеристика депрессий в третьей стадии алкоголизма затрудняется тем, что депрессивная симптоматика становится фрагментарной, мозаичной. Сосуществуют и сменяют друг друга во времени три типа депрессивной симптоматики: 1) на фоне раздражительной слабости, готовности к дисфорическим реакциям существует монотонная анэргическая гипотимия; 2) короткие психогенно возникающие (чаще в ответ на угрозу прервать алкоголизацию) депрессивные реакции; 3) депрессии в качестве переходного синдрома в пре- или постпсихотическом периоде. В первом варианте отличительной особенностью депрессивных расстройств является их дисфорическая окраска; больные угрюмы, ворчливы, склонны к брюзжанию, на этом фоне возникают гневливость, злобность, брутальность. При психологическом об следовании у таких больных обнаруживается сензитивно-дистимическая тенденция с ослаблением волевых установок. Исчезает один из патогенетических депрессогенных факторов, определявший ранее клиническую картину, а именно — интерперсональный конфликт, который замещается «стандартизированными» формами реагирования на любые ситуации. В набор таких «стандартизированных» форм поведения может входить и суицидальное поведение, которое в третьей стадии алкоголизма носит преимущественно шантажный характер. У ряда больных третьей стадии алкоголизма после даже кратковременных психотических эпизодов (делирий, галлюциноз) возникают депрессивные состояния с идеями самоуничижения, виновности. При условии снижения критики к перенесенному психотическому состоянию на высоте депрессивного аффекта присоединяются нестойкие бредовые идеи как названного содержания, так и ревности, отношения, преследования, а также ипохондрического содержания, наблюдаются рудиментарные сенесто-ипохондрические и депрессивно-бредовые синдромы. В целом у ряда больных депрессии выходят за рамки невротического регистра и трансформируются в препсихотические, однако отличаются от эндогенных рудиментарностью, нестойкостью и примитивностью содержания, что объясняется выраженными в третьей стадии алкоголизма интеллектуальными и мнестическими расстройствами. Прогрессирующее органическое поражение ЦНС токсического и сосудистого генеза обуславливает появление у ряда больных психотических депрессивных состояний органического типа. Социально-психологическая дезадаптация этих больных достигает своего апогея. Однако извращенная система ценностей, мнестико-интеллектуальное снижение и резкое падение волевых ресурсов объясняют отсутствие истинного суицидального поведения у больных третьей стадией хронического алкоголизма. Однако суицидальный риск этой группы больных до статочно высок за счет увеличения количества демонстративно шантажных угроз и попыток. Необходимо также отметить, что по сравнению с больными второй стадии, у этих пациентов на 2 — 3% возрастает количество завершенных суицидальных попыток, что объясняется невозможностью для пациентов правильной оценки опасности для жизни выбранного способа шантажной попытки. При психологическом обследовании, наряду с грубыми нарушениями критики, интроверсии личности обнаруживается и психотический уровень депрессивных переживаний — страх, угрозы для жизни больного в интерпретации образов в тесте Роршаха и в продукции больных по методике незаконченных предложений.
Если в большинстве случаев систематическое употребление алкоголя начинается в 20 лет, то возраст больных первой стадии алкоголизма будет колебаться от 25 до 30 лет, возраст больных второй стадии алкоголизма от 30 до 45 лет и возраст больных третьей стадии алкоголизма — более 45 лет. Эти возрастные рамки описанной аффективной патологии являются наиболее типичными. Однако клинические характеристики алкогольной депрессии в значительной степени зависят от возраста начала алкоголизма как болезни. Так, в случаях начала алкоголизации в 15 — 16 лет и появления первых признаков алкогольной болезни в 18 лет, уже к 25 годам могут появиться аффективные нарушения, характерные для третьей стадии алкоголизма в типичных случаях. В случаях позднего начала алкоголизма (после 30 лет) аффективные нарушения могут быть характерными для второй стадии алкоголизма в течение всей жизни больных.
Таким образом, аффективная патология при алкоголизме в большей степени зависит от времени начала алкоголизма, чем от биологического возраста пациентов.
продолжение
--PAGE_BREAK--
6. САМОУБИЙСТВА ПРИ ШИЗОФРЕНИИ
6.1 Суицидальные состояния при шизофрении и их возрастные особенности
Известно, что суицидоопасные состояния при шизофрении многообразны в своих проявлениях, могут возникать в рамках различных форм этого заболевания и на различных этапах его течения.
Принято считать, что высокий суицидальный риск, как правило, свойственен острым психотическим состояниям, чаще депрессивного и депрессивно-бредового содержания. Однако суицидальные тенденции в этих состояниях носят нестойкий эпизодический характер, стоят в непосредственной зависимости от содержания психопатологических переживаний и менее всего зависимы от реактивных моментов и возраста больного.
В то же время, несомненно, что возрастные изменения привносят в клинику шизофрении свои особенности, в значительной степени опосредованные личностью больного и связанные с типом течения и стадией данного заболевания.
Так как манифестация вялотекущего процесса чаще всего происходит в молодом возрасте, то изучение суицидоопасных состояний в различные возрастные периоды неразрывно связано с изучением различных стадий течения шизофрении.
Вялотекущие формы шизофрении интересны и сложны тем, что больные, как правило, длительно остаются личностно сохранными с высоким профессиональным и социальным статусом, несмотря на течение процесса. Психопатологическая симптоматика обычно не ярко выражена. Говоря о суицидальном поведении больных вялотекущей шизофренией, необходимо отметить, что формирование мотива суицидального поведения больных шизофренией может быть зависимо от трех факторов — элементов сохранной психической деятельности, характера психогенных воздействий и психопатологической симптоматики, складывающейся из негативных и позитивных проявлений. Причем в процессе течения заболевания, по мере формирования процессуальных изменений, перемещаются акценты, заметно изменяется значимость различных факторов в возникновении суицидального поведения, изменяются формы суицидального поведения, его мотивы и исходы.
В молодом возрасте, в период инициальных и ранних проявлений заболевания в рамках простой формы с неврозоподобной симптоматикой достаточно велика роль психогенных факторов в формировании суицидоопасных состояний. Здесь доминируют сохранные стороны психики, чаще всего с адекватными формами реагирования на жизненные трудности.
Мотивы суицидальных попыток этих больных практически не отличаются от мотивов практически здоровых лиц. На этих этапах, нередко имитирующих как бы простую невротическую симптоматику, чаще всего неожиданным бывает «прорыв» в суицидальное поведение с большой угрозой летального исхода. И лишь спустя значительный период времени удается выявить у больных элементы тонких нарушений мотивационной и аргументационной способностей интеллекта с ослаблением контроля своих действий.
У больных среднего возраста с течением заболевания в клинической картине вялотекущей шизофрении становятся более заметными негативные изменения, свойственные процессу. Чрезвычайно важными негативными изменениями, определяющими формирование шизофренической инверсии являются нарушения мышления.
Расстройства оценки своей личности, нарушение способности сопоставления своего «Я» с окружающими и связанное с этим отсутствие осознания своей психической болезни имеют прямое отношение к нарушению поведения вообще и суицидального поведения, в частности.
В этих условиях легко возникают своеобразные «мировоззрения» с резонерскими рассуждениями о цели и утрате смысла жизни, формируются ощущения «кризиса существования». В итоге складывается особая пессимистическая позиция личности с определяющим ее мотивом — упорного желания смерти. Доминирование мотива желаемой смерти, как выражение определенного мировоззрения, на фоне выраженных негативных изменений с резким ослаблением критических способностей определяет направление деятельности больных в виде упорных повторных суицидальных попыток, принимающих характер «суицидомании».
Именно нарушения критической способности в структуре других негативных изменений при вялотекущей шизофрении являются условием для возникновения упорных повторных суицидов. Если рассматривать критичность, как «умение обдуманно действовать, сличать, проверять, исправлять свои действия соответственно с ожидаемыми результатами», то «именно эта возможность сличения является основой регуляции своего поведения» (Б. В. Зейгарник). Такое нарушение возможности регуляции поведения личности, связанное с искажением целенаправленности мышления и появлением патологических мотивов, направляющих деятельность больного, является почвой, облегчающей возникновение суицидального поведения. Встречающиеся сравнительно редко в суицидологической практике больные с «суицидоманией», обычно в молодом возрасте имеют отчетливую тенденцию к повторению суицидальных действий, которые чаще всего заканчиваются летально. Определяющим мотивом суицидального поведения в этих случаях является устойчиво сформированное патологическое мировоззрение, не поддающееся коррекции.
В молодом возрасте вялотекущая шизофрения с неврозоподобной симптоматикой обычно сопровождается выраженными аффективными колебаниями, проявляющимися нередко в виде своеобразных атипичных депрессий. Эти состояния чаще всего характеризуются тревожно-тоскливым аффектом и способствуют обострению наличествующих в клинике обсессивно-фобических, ипохондрических и других расстройств. На этом фоне нередко возникают и необычайные, сложные сенестопатии, определяющие охваченность больных страхом за исход тягостных болезненных ощущений. Эти патологические ощущения при тревоге достигают, как правило, степени непереносимых и особо мучительных, а на высоте ажитации приводят к острой реализации суицидальных тенденции. Суициды в этих случаях чаще носят неожиданный импульсивный характер.
Тоскливые депрессивные состояния при вялотекущей шизофрении с неврозоподобной симптоматикой нередко протекают с явлениями болезненной психической анестезии. Проявления болезненного бесчувствия в этом возрасте, как правило, охватывают все сферы эмоциональной жизни больных и воспринимаются ими как тягостные ощущения полной несостоятельности и бесперспективности дальнейшего существования, что приводит больных к неотступным суицидальным мыслям и действиям.
В дальнейшем течении вялотекущей шизофрении отмечаются личностные изменения в виде эмоционального огрубения, нарушений мышления, волевого снижения и нарастания аутизма. Возникающие на измененном личностном фоне, в инволюционном периоде депрессивные состояния носят, как правило, затяжной, атипичный характер с нарастанием монотонности и как бы «штампованного» однообразия в клинических проявлениях. Больным свойственно постоянное сниженное, иногда с элементами тоскливости настроение, почти всегда эндогенно обусловленное. В инволюции как бы редуцируются и становятся фрагментарными ранее определяющие клинику психопатологические расстройства, меняется тип аффективного реагирования, утрачивается опасность суицидальных действий.
Психопатоподобный вариант вялотекущей шизофрении в плане суицидальной активности обнаруживает резкие отличия в различные возрастные периоды. В молодом возрасте имеет место значительное учащение числа суицидальных попыток, как правило, связанных с ситуационными моментами. В суицидальном поведении при этом, наряду с истинными суицидальными попытками, наблюдаются попытки и демонстративно-шантажного характера. В период инволюции и в позднем возрасте наряду с изменениями в клиническом выражении заболевания, особенно его аффективного регистра, утрачивается актуальность суицидального риска.
На инициальных этапах вялотекущей шизофрении, когда психопатологическая симптоматика выражена незначительно, доминирующая роль в мотивации суицидоопасных состояний молодого возраста принадлежит психогенным воздействиям. Сохранность критических способностей обусловливает высокую чувствительность больного к различным травмирующим переживаниям, особо значимым для личности, что находит свое отражение в высокой суицидальной опасности возникающих состояний. Именно это определяет суицидальное поведение в молодом и среднем возрасте, когда при вялотекущей шизофрении, а также в ремиссиях заболевания, при особой предиспозиции личности так значимы психогенные влияния.
По мере течения заболевания, при формировании дефицитарных расстройств со снижением критических функций происходит нарушение механизмов регуляции деятельности больных. В этих случаях в поведении доминируют мотивы, определяемые в основном болезненной симптоматикой, ею же определяются и виды и способы суицидального поведения.
В инволюционном возрасте формирование дефицитарных расстройств определяет стертость и монотонность эмоциональных проявлений с редукцией психопатологических образований. В этот период уменьшается суицидальный риск, вплоть до полного его исчезновения.
Следующее наблюдение иллюстрирует наличие суицидальных тенденций в картине заболевания шизофренией.
Больная Ж., 43 года. Диагноз: Шизофрения. Простая форма. Непрерывно прогредиентное течение. Поступила в психиатрическую больницу 3 города Новосибирска в последний раз 12.12.96 г. Из анамнеза жизни: отец был своеобразной личностью, «ярким сангвиником». Мать — «умная, властная, завзятая реалистка». В раннем детстве болела скарлатиной, корью, ангинами и двусторонним отитом. В дальнейшем в характере появились черты тревожной мнительности. В школе училась хорошо, но была замкнутой, друзей почти не имела. Закончила медицинский институт, с учебой справлялась. Вышла замуж, родила сына. Устроилась на работу, работала реаниматологом. Через два года работы сотрудники стали замечать, что она стала безынициативной, безответственной, могла опоздать или не прийти на работу. Появились нелепые высказывания. Стала рассеянной, часто находилась в подавленном настроении. В 1981 году была впервые госпитализирована в психиатрическую больницу 3. Затем госпитализировалась каждые один-два года, а после — два раза в год. Причины госпитализаций — чаще депрессивный или апато-абулический синдром. В 1985 году развелась с мужем, осталась с матерью и сыном. С ближайшими родственниками отношения формальные, к близким равнодушна, нередко раздражительна и нетерпима. В состояниях депрессий и в периоды ремиссий совершала суицидные попытки (всего ею было совершено около 15 попыток), причем не шантажно-демонстративные, а «от тоски и безысходности». Также были покушения на самоубийство после редуцирований психотической симптоматики, когда «понимала, что стала старой, глупой, больной и никому не нужной». Способы, которыми пыталась покончить с жизнью были различными: вскрытие вен, повешение, отравление лекарственными средствами… Несколько раз находилась на лечении в реанимационном отделении, после чего переводилась в психиатрическую больницу. В последнее время (с 1992 года) больная в связи с ухудшением психического состояния уже не могла находиться в домашних условиях и покидала психиатрический стационар лишь изредка и ненадолго. Часть суицидных попыток совершала в стационаре.
Неврологическое состояние. Без отклонений от нормы.
Психическое состояние. Ориентирована во времени, месте и окружающем. Продуктивной симптоматики не обнаруживает. Путается в датах общественной и личной жизни. В первые дни по поступлении больная угрюма. Много времени проводит в постели, погружена в свои переживания. Мимика скорбная, поза согбенная. С больными не общается, не читает, не смотрит телевизор. От еды отказывается «из-за отсутствия аппетита». С врачом вступает в контакт охотно, рассказывает о своем состоянии. Жалуется на отсутствие интересов и желаний, тоску, сопровождаемую чувством тяжести в груди. Часто говорит о сыне, однако высказывания формальные, лишенные эмоциональной окраски. На протяжении всего периода пребывания в стационаре состояние больной выраженных колебаний не отмечалось. Временами превалировали соматические жалобы: на запоры, боли в области сердца и др., без выраженного оттенка тоскливости. Однажды, находясь на выходных в домашнем отпуске, снова пыталась совершить суицидальную попытку (пыталась повешаться), но была остановлена матерью. Память не нарушена. Уровень интеллекта и запас знаний не соответствует образованию и жизненному опыту больной. Высказывает отрывочные бредовые идеи любовного характера.
За время пребывания в клинике проводилось лечение аминазином, модитен-депо, неулептилом, триптизолом, мелипрамином, на ночь назначался тизерцин. Больная в состоянии улучшения выписана для проведения поддерживающей терапии.
7. ОСОБЕННОСТИ КРИЗИСНЫХ СУИЦИДООПАСНЫХ СОСТОЯНИЙ У ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ ПСИХОПАТИЕИ
Чрезвычайно важным сравнительно-возрастной подход представляется при изучении суицидального поведения у лиц, страдающих психопатией. Актуальность этого обусловлена высоким суицидальным риском данного контингента, о чем свидетельствуют статистические данные об удельном весе лиц, страдающих психопатиями, среди суицидентов и в популяции суицидентов с психическими расстройствами. Так, по имеющимся сведениям, психопатические личности составляют от 20 до 40% всех суицидальных актов (Г.И. Иванова; Р.П. Липанов, Т.И. Брегман с соавт.). Среди завершенных суицидов психопатии вместе с неврозами составляют 32,9%, среди лиц с суицидальными попытками — 70,2%. Среди диагнозов у самоубийц на долю психопатий приходится от одной трети до половины всех случаев (В.Е. Пелипас, Ц.П. Короленко, Л.Л. Галин).
По данным Всесоюзного суицидологического центра среди общей совокупности суицидентов (как учтенных, так и не учтенных в ПНД) психопатии, патологические развития личности, психопатические реакции составляют 24% (А.Г. Амбрумова, В.А. Тихоненко). Установлено также, что частота суицидальных актов увеличивается с возрастом. Так, у лиц старше 45 лет, совершивших суицидальные попытки, психопатии стоят на втором месте после сосудистых психозов и составляют 13,5%. Сравнительно с лицами психически здоровыми, психопаты в возрастных категориях старше 45 лет совершают суициды почти в 20 раз чаще (Т.А. Каганская). У психопатических личностей особенно высоким признается и риск повторных суицидальных попыток.
Сопоставление и сравнительный анализ суицидоопасиых состояний у психопатических личностей в зависимости от их формирования в разные возрастные периоды дает возможность определить роль возрастного фактора в генезе суицидального поведения, установить специфические клинические характеристики суицидоопасных состояний и поведенческие особенности суицидальных тенденций на разных этапах онтогенетического развития. Полученные при этом данные позволяют углубить знания о механизме и прогностических признаках суицидального поведения у психопатических личностей.
Известно, что механизмы социальной адаптации у лиц, страдающих психопатией, в целом значительно более несовершенны, чем у лиц практически здоровых. Низкая устойчивость психопатических личностей к психогенным воздействиям обусловлена комплексом таких личностных черт, как недостаточная способность интегрировать поведение, низкий порог фрустрации, эмоциональная незрелость или чрезмерная тревожность, склонность фиксировать внимание на отрицательно окрашенных моментах ситуации, неадекватность самооценки, низкий уровень самоконтроля (Ф.Б., Березин, Е. Д. Соколова, 1983). Перечисленные личностные характеристики, по данным суицидологической диагностики, представляют собой и совокупность предиспозиционных факторов, приводящих в неблагоприятных условиях к срыву тех или иных звеньев деятельности и потенциально опасных в отношении суицида. Отмеченное и объясняет частоту суицидального поведения у психопатических личностей в психотравмирующих ситуациях. Различная клиническая динамика психопатии, обусловленная возрастными биологическими сдвигами, оказывает неоднозначное влияние на и без того ослабленные механизмы психической деятельности и адаптационные возможности психопатической личности. Так, на стадиях становления психопатии (в подростковом и молодом возрасте), незавершенность психопатической структуры порождает ограничение адаптационных возможностей и большую уязвимость в плане психогенной декомпенсации психопатии и формирования высокого суицидального риска. Это связано с тем, что структура психопатической личности еще не сложилась окончательно, не приобрела однозначной модальной специфичности с шаблонными формами реагирования на психотравмирующие ситуации и выраженными элементами патологической защиты.
По мере взросления частота суицидов и суицидального поведения в целом у психопатических личностей уменьшается. В возрасте от 26 до 45 лет, особенно при хороших социальных условиях, происходит компенсация психопатии со значительным смягчением психопатических черт. Уменьшение неуравновешенности, неуживчивости, конфликтности и прочих признаков декомпенсации психопатического склада личности способствует социально- психологической адаптации.
С возрастом хрупкость психического аппарата психопатической личности вновь нарастает. Особенно это проявляется в инволюционном, пожилом и старческом возрасте, что связано с возрастными особенностями и изменениями психической деятельности, наблюдающимися только на этих этапах онтогенеза.
Однако устойчивость к психогенным воздействиям и степень суицидального риска в разные периоды возраста обратного развития различны. Это коррелирует с двумя этапами возраста обратного развития — инволюционным и старческого регресса.
Инволюционный период с его сложными соматическими, эндокринно-вегетативными и сосудистыми изменениями оказывает значительное влияние на структуру психопатической личности, обнажая ее «патологическое ядро» (В.Я. Семке, 1988). У большинства лиц наблюдаются выраженные эмоционально-волевые и личностные изменения с усилением и за обострением прежних характерологических психопатических черт. Все это усиливает внутреннее предрасположение психопатической личности к психогениям, готовность к болезненному реагированию на психотравмирующие ситуации, приводит к снижению способности переносить психогенные воздействия с возрастанием суицидального риска.
Среди патогенетических факторов, действующих в позднем и старческом возрасте, все отчетливее выступают сосудистые изменения головного мозга. Воздействие церебральной органической патологии приводит к смягчению заострившихся на предыдущем возрастном этапе характерологических черт, обеднению личностных ресурсов, снижению роли психогенно-ситуационных воздействий, что, в свою очередь, способствует определенному уменьшению суицидальных проявлений.
При анализе причин, формирующих суицидальное поведение, на второй план выступают особенности средовых факторов. Во всех возрастных группах отмечается склонность психопатической личности к чрезмерному реагированию на объективно и субъективно значимые психогении, трудно переносимые и здоровыми людьми. Помимо этого, психогенные воздействия на психопатическую личность оказывают различные ситуации, не являющиеся для здорового человека вообще психотравмирующими. К ним относятся индивидуально непереносимые «условные психогении», обладающие избирательной значимостью для определенной психопатической структуры личности.
В возрасте обратного развития, особенно на этапах старческого регресса, все более усиливается патогенная роль ситуаций, независимо от их объективной значимости. Это, по-видимому, связано с действием биологического фактора как активного сенсибилизатора в плане воздействия психогенных вредностей.
Кроме того, для различных возрастных периодов характерными оказываются и наиболее часто встречающиеся типы суицидогенных конфликтов. Так, в молодом возрасте типичными являются переживания, связанные с любовными взаимоотношениями, сексуальными проблемами, трудностями и неудачами в учебе, общении со сверстниками, родителями.
С возрастом мотивация меняется, в возрастном периоде от 26 до 45 лет наиболее часто встречаются лично-семейные конфликты, разводы, а также конфликты на работе. В последующих возрастных периодах роль семейных конфликтов становится несколько меньше, в то время как производственные конфликты остаются по-прежнему значимыми среди лиц трудоспособного возраста. При этом необходимо подчеркнуть, что наибольшую суицидогенную опасность представляют неожиданные массивные однократные психогении, что подтверждает имеющуюся в литературе точку зрения о лучшей адаптации психопатических личностей с возрастом к условиям семьи, чем к условиям трудовой деятельности, и снижении значения пролонгированных психогений (В.Я. Гиндикин).
В возрасте инволюции на первом месте по суицидоопасности стоят психогенные реакции, связанные с утратой близких, неприязненным отношением детей, наличием тяжелых соматических заболеваний. Возраст инволюции является наиболее критическим для психопатической личности и в плане изменения социального положения. Такие факторы, как уход на пенсию, падение социального престижа, изменение структуры семьи резко нарушают привычные жизненные условия, требуя повышенной мобилизации адаптационных возможностей личности для выработки новых стереотипов, что для психопатической личности в этом возрасте представляет значительные трудности.
В пожилом и старческом возрасте все большую значимость в генезе кризисных суицидоопасных состояний приобретают мотивы интраперсонального характера. Так, частыми мотивами являются переживания одиночества, беспомощности, ощущение бессмысленности, никчемности существования, отвращения к жизни. Снова актуальными становятся ситуации бытового и семейного характера. Однако это часто ситуации, создаваемые самими психопатическими личностями в силу усиления в этом возрасте конфликтности, изменения эмоциональности с увеличением тревожности, нарастанием подозрительности, обидчивости, затруднением в общении с окружающими, снижением высших интересов.
Основные клинические проявления кризисных суицидоопасных состояний у психопатических личностей на разных возрастных этапах обусловливаются общими тенденциями и закономерностями: сложным взаимодействием особенностей психопатической почвы и психогенных факторов, преобладанием в генезе суицидоопасных состояний конституциональных или ситуационно-реактивных механизмов. При незначительной интенсивности психогении, а также при выраженных психопатиях ведущими в ответ на внешние воздействия являются собственно психопатические механизмы. Суицидоопасные состояния проявляются при декомпенсации психопатии в форме психопатических реакций. При массивной психической травме при психопатиях с редкими декомпенсациями, хорошей социальной сохранностью в механизмах формирования суицидоопасных состояний преобладают ситуационно-реактивные моменты.
При этом клинические формы кризисных состояний чаще бывают представлены ситуационными патологическими реакциями. Характер ответа на психогенные воздействия в этих случаях во многом определяется структурой патологического радикала личности, что находит свое выражение в клиническом разнообразии реакций, которые можно условно свести к пяти основным типам: 1) реакции аффективного круга — тревожные, дистимические, депрессивные, эксплозивные, дисфорические; 2) реакции истерического круга; 3) ипохондрические; 4) обссессивно-фобические; 5) астено-апатические.
Реже кризисные состояния наблюдаются в виде психогенных депрессий либо реактивных состояний. Влияние возрастного фактора проявляется прежде всего в разной частоте, с которой встречаются определенные формы суицидоопасных состояний и типы психогенного (личностного) реагирования в различные возрастные периоды. Отмеченные особенности коррелируют с возрастной динамикой психопатии. Так, в молодом возрасте чем выраженнее структурная незавершенность психопатии, тем чаще суицидальное поведение наблюдается на фоне нарушений поведения, психопатических реакций, характеризующихся резким усилением привычного способа реагирования личности. Легко формируются также острые аффективные реакции, протекающие с выраженной напряженностью аффекта, часто с элементами сужения сознания, на высоте которых происходит как бы «разряд» в суицидальное поведение. Структура ситуационных реакций в молодом возрасте является менее сложной, чем в иных возрастных группах, с преобладанием чисто депрессивных и истерических синдромов. Повторные психогенные суицидоопасные реакции в общих чертах повторяют предыдущие.
По мере старения значительно чаще отмечаются ситуационнореактивные формы реагирования. Усложнение структуры психопатической личности, расширение психопатических черт за счет появления и увеличения факультативных радикалов увеличивает и диапазон личностного реагирования, что делает разнообразными как форму, так и структуру суицидоопасных ситуационных реакций. Спецификой этих реакций в зрелом возрасте является их большая сложность и полиморфность психопатологического синдрома — чаще всего встречаются патологические ситуационные реакции смешанного типа. При повторных психогениях суицидоопасные состояния отличаются большим разнообразием клинических проявлений.
Влияние возрастного фактора еще более выражено в инволюционном периоде. Отличительные черты кризисных суицидоопасных состояний в этом возрасте сводятся как к особенностям их психопатологической структуры, так и к особенностям течения. В формировании психопатологического симптомокомплекса важную роль играют многочисленные патопластические факторы, такие, как климактерические нейроэндокринные сдвиги, общесоматические, часто хронические болезни, сосудистые расстройства и другие интеркурентные возрастные заболевания. Часто перечисленные патопластические факторы сочетаются друг с другом. Все это в конечном счете приводит к структурному усложнению клиники суицидоопасных состояний и определяет их многообразие за счет привнесения астенических расстройств, аффекта тревоги, вазо-вегетативных и сенестопатических проявлений. Клиническая картина ситуационных реакций, как правило, характеризуется астено-депрессивными, тревожно-депрессивными, астено-истерическими, обсессивно-фобическими синдромами. Нередко ситуационные реакции оформляются выраженной ипохондрической симптоматикой, в основе которой лежат, как определенная личностная предиспозиция (чаще всего истерическая или психастеническая), так и возникающее в этом возрасте нарушение интероцепции. Влияние возраста обратного развития проявляется и в значительном видоизменении клинической картины психогенных депрессий, которая приобретает атипичность за счет несоответствия глубины депрессивных расстройств силе и характеру психогений, выраженности аффекта тревоги, проявлений астенического ряда, вегетативных и функциональных расстройств. Возрастные сомато-вегетативные нарушения с обильными телесными сенсациями в виде алгий и парестезий создают почву для соматизации депрессий, а также для формирования сверхценных ипохондрических идей. В ряде случаев происходит отрыв переживаний от конкретной психотравмирующей ситуации и фабула ограничивается идеями ипохондрического характера. Выявляется также витализация депрессий с появлением тоскливого аффекта, суточными колебаниями настроения, идеями малоценности, самообвинения, снижением критики. Эти клинические особенности суицидоопасных состояний, а также тенденция к затяжному течению позволяют говорить о переходе депрессий на гипопсихотический уровень.
В пожилом и старческом возрасте, характеризующихся заострением патохарактерологических черт, все чаще в ответ на критические ситуации наблюдаются психопатические реакции и длительные декомпенсации. Ситуационные патологические реакции и состояния имеют выраженную тенденцию к длительному течению с переходом в развитие личности. Клиника ситуационных реакций, особенно в старческом возрасте, становится скудной, однообразной, редуцированной. Влияние органических возрастных изменений, приводящее к постепенному нивелированию психопатической структуры личности, чаще всего способствует переходу, независимо от формы психопатии, на путь реагирования по истерическому типу.
Рассмотрение различных проявлений самого суицидального поведения не обнаруживает четких корреляций с возрастом. В разных возрастных группах отмечаются как внутренние, так и внешние формы суицидального поведения: антивитальные переживания, суицидальные мысли, замыслы, намерения, суицидальные попытки. Формирование суицидальных тенденций, степень их активности, вероятности реализации, истинности и серьезности суицидальных намерений типа суицидальной попытки находятся в тесной зависимости от таких факторов, как интенсивность психотравмирующего воздействия, особенность психопатической почвы, структура и динамика суицидоопасных реакций. Вместе с тем выявляется наличие некоторых возрастных закономерностей, которые целесообразно учитывать при прогнозировании суицидального риска. Одна из таких закономерностей касается характера перестройки психопатической личностной структуры с возрастом. Чем быстрее и интенсивнее происходит влияние возрастных патогенных факторов на динамику психопатической личности с ломкой привычных, стабильных патологических форм защиты, тем выше суицидальный риск. Это подтверждает одно из положений теории суицидального поведения об основной роли в его генезе относительной глубины социально-психологической дезадаптации.
Вторая закономерность заключается в значительном возрастании удельного веса клинической структуры кризисных состояний в формировании суицидального поведения и степени суицидального риска. Так, суицидальный риск значительно увеличивается при отражении в психопатологической картине состояния инволюционной симптоматики, особенно аффекта тревоги и тоски.
Значительная выраженность астенической симптоматики снижает степень суицидального риска, так как при этом пресуицидальный период приобретает аффективно-редуцированный характер с низкой интенсивностью эмоций, пассивной позицией личности. Суицидальное поведение при этом, как правило, ограничивается его внутренними формами (антивитальные переживания, суицидальные мысли, намерения без конкретной разработки способов самоубийства).
Более низким оказывается и суицидальный риск в случаях с ипохондрической симптоматикой и соматизацией депрессий, так как это создает фон для смещения акцента в переживаниях с неразрешенного суицидогенного конфликта в сторону «физической проекции страданий» (В.Н. Краснов, 1982).
Благоприятными прогностическими признаками являются так же обсессивно-фобические, паранойяльные расстройства, соматические конверсии, которые, представляя собой клинически завершенные шаблоны патологического реагирования, значительно снижают степень суицидального риска. Существенным признаком, отличающим различные возрастные периоды является преобладание определенных типов суицидального поведения, что оказывается обусловленным своеобразием возрастной предиспозиции психопатической личности, особенностями суицидогенных конфликтов, мотивационной готовности и темпом формирования суицидальных тенденций. Так, в молодом возрасте слабость адаптационных механизмов, недостаточно выраженная способность к рационально-волевой переработке ситуации, невозможность выбора вариантов решения конфликта в результате малого жизненного опыта обусловливают быстрое формирование мотивационной готовности к совершению суицидальной попытки. Суицидальное поведение, как правило, развивается через короткий промежуток времени после психической травматизации. Пресуицид носит острый, аффективио-напряженный характер, ярко выражен в поведении с активной, порой агрессивной позицией личности, с частыми суицидальными угрозами и высказываниями. Суицидальные попытки, «протестные» по личностному смыслу, часто носят истинный характер. Однако особенности пресуицида с отсутствием тщательной подготовки к осуществлению суицидального намерения способствуют, как правило, принятию необходимых мер со стороны окружающих по предотвращению суицидального акта или по оказанию быстрой помощи в случае совершенной суицидальной попытки. Довольно частыми в молодом возрасте являются суицидальные попытки «разряжающего» типа, в механизме возникновения которых лежит разряд максимального эмоционального напряжения с одновременным сужением поля сознания и ослаблением контроля над поведением. По мнению ряда исследователей, в генезе таких попыток лежит особая мотивация, определяемая как «крик о помощи», «апелирование к окружающим». Следует отметить, что эти попытки, неожиданные для окружающих и не являющиеся истинными, тем не менее в силу недоучета ситуации иногда оказываются «переигранными», приводя к тяжелым последствиям. Таким образом, в молодом возрасте, несмотря на наличие высокой степени суицидального риска в плане частоты формирования суицидального поведения, в том числе суицидальных попы ток, риск серьезности последних, то есть вероятности завершенного суицида, в целом не столь значителен.
С годами, особенно в период инволюции, степень суицидального риска значительно увеличивается. Этому способствует возрастание ситуационно-реактивного типа реагирования психопатической личности в экстремальных ситуациях с формированием патологических реакций депрессивного регистра с наклонностью к затяжному течению. Пресуицидальный период у них более длителен, чем в молодом возрасте, выраженнее этап борьбы мотивов, темп развития суицидального поведения более растянут во времени. Суицидальные тенденции чаще в своей динамике проходят все ступени от пассивных суицидальных мыслей до суицидальных попыток. Подготовка к суициду носит более тщательный характер с продуманным выбором способа самоубийства. Иной характер в зрелом возрасте приобретают и демонстративио-шантажные формы поведения. Довольно часто, особенно у истерических и возбудимых личностей формируется манипулятивный тип суицидального поведения, направленный на достижение желаемой цели путем оказания влияния на окружающих. Суицидальное поведение при этом подчеркнуто нарочито, при выборе способа используются менее летальные средства. Подобные попытки самоубийства, являющиеся усвоенными, приобретенными и фиксированными формами поведения, представляют собой радикальную форму манипуляционных механизмов, к которым психопатическая личность прибегает при отсутствии эффекта от других, присущих ей манипуляционных форм поведения.
И, наконец, следует отметить, что роль возрастного фактора в генезе суицидального поведения у психопатических личностей заключается не только в значительном влиянии на суицидогенные факторы, но и в ослаблении обычно защитного социально-психологического статуса. Снижение с возрастом творческого потенциала, изменение социального статуса, социальная изоляция, одиночество, изменение материального положения, условий труда, быта, привычного жизненного стереотипа, изменение фона настроения со склонностью к подавленности, пессимистическим кругом размышлений, реакцией личности на происходящие с ней перемены — все это снижает прочность антисуицидального барьера, повышая вероятность возникновения и реализации суицидальных тенденций.
Таким образом, у лиц, страдающих психопатией, с возрастом роль личностных и средовых факторов в генезе суицидоопасных состояний уменьшается, в то время как влияние патологических факторов возрастает.
продолжение
--PAGE_BREAK--