--PAGE_BREAK--З таблиці 1 видно, що в контрольній групі та в 2 підгрупі основної групи переважала патологія, що вимагала лапаротомних операцій – стриктури гепатикохоледоха, надмірна кукса міхурної протоки, резидуальний жовчний міхур та великі розміри жовчних конкрементів.
При великих розмірах жовчних конкрементів у клініці розроблений і впроваджений метод етапного лікування ХЛ (Деклараційний патент на корисну модель №14608).
Суть методу полягає в тому, що при механічній жовтяниці та гнійному холангіті першим етапом виконують ендоскопічну папілосфінктеротомію (ЕПСТ) з назобіліарним дренуванням для декомпресії та санації жовчних проток розчинами антисептиків. Після стабілізації стану хворого на 3-5 добу другим етапом виконують ХЛТ з прецизійним швом холедоху синтетичним шовним матеріалом, що розсмоктується, при цьому назобіліарний зонд не видаляється. Назобіліарний зонд в післяопераційному періоді захищає шов гепатикохоледоха від неспроможності та дозволяє проводити рентгенологічний контроль стану жовчних проток і видаляється на 3-4 добу після ХЛТ.
Статистична обробка послідовно включала методи опису, порівняння і відношення даних. Статистичні розрахунки виконувалися з використанням програмних пакетів для статистичного аналізу даних ”STATGRAPHICS Plusfor Windows 7.0”, ”STATISTICA 6.0” і ”SPSS 13.0 for Windows” на комп'ютері ”Pentium Dual-Core”.
Результати дослідження та їх обговорення.
В ході дисертаційної роботи був проведений ретроспективний аналіз причин резидуального і рецидивного ХЛ. Більшість пацієнтів – 132 (86,27%) раніше оперовані в інших лікувальних установах міста, районних центрів і інших областей. Основними причинами резидуального ХЛ були: недостатнє передопераційне обстеження, помилкова інтерпретація даних інструментального обстеження, неповна ревізія жовчних проток, зокрема при ургентних операціях та виконанні ХЛТ з мінілапаротомних доступів, аномально розташована міхурна протока, що містить конкременти, відмова від виконання інтраопераційної холангіографії. Відмічена велика частота резидуального ХЛ після операцій відновного типу. 5 хворих з резидуальним ХЛ після холецистектомії повторно оперовані в ранньому післяопераційному періоді з приводу жовчного перитоніту і підпечінкових абсцесів, що свідчило про не усунену при операції біліарну гіпертензію, обумовлену ХЛ. Рецидивне утворення конкрементів частіше було відмічене при наявності тривалого порушення відтоку жовчі (стеноз ВДС, парапапілярні дивертикули, стриктури жовчних проток та ін.), чужорідних тіл жовчних проток (лігатури) і хронічної біліарної інфекції після біліодигестивних анастомозів.
При вивченні структури жовчних конкрементів встановлено, що рецидивні конкременти були різних відтінків коричневого кольору, м'які і крихкі, легко кришилися, на зрізі мали аморфну будову без концентричної структури і радіальної покресленості. У деяких випадках конкременти були у вигляді зліпка жовчних проток або містили старі лігатури. Резидуальні конкременти зазвичай подібні каменям з жовчного міхура – щільні, іноді фасетировані, з радіарною або шаруватою будовою на зрізі.
Біохімічні методи включали дослідження вмісту в жовчних конкрементах холестерину, білірубіну, білівердину і кон’югатів. Оцінка наявності і достовірності відмінностей між кількісними змінними незалежних вибірок (зміст холестерину, білірубіну, білівердину і кон’югатів) виконувалася за допомогою непараметричного аналога дисперсійного аналізу, критерію Краскела-Уолліса, з подальшим попарним порівнянням різниці середніх рангів вибірок різного об'єму, використовуючи критерій Манна-Уїтні і тест Колмогорова-Смирнова (Таблиця 2).
Таблиця 2. Особливості біохімічного складу жовчних конкрементів
Показник
Конкременти з жовчного міхура (n=30)
Резидуальні конкременти (n=7)
Рецидивні конкременти (n=15)
Холестерин, щ%
94,52±0,96
86,44±3,48*
37,36±4,08*D
Білірубін, щ%
0,02±0,01
0,06±0,03
1,25±0,20*D
Білівердин, щ%
0,003±0,003
0,93±0,67
8,99±1,65*D
Кон'югати, щ%
4,56±0,67
12,58±3,23*
51,61±3,14*D
Примітки:
1. * – відмінності з конкрементами жовчного міхура статистично значимі (Р
2. D – відмінності з резидуальними конкрементами статистично значимі (Р
З таблиці 2 витікає, що по біохімічному складу міхурні і резидуальні конкременти схожі високим змістом холестерину. Склад рецидивних конкрементів відрізняється від двох попередніх меншим змістом холестерину і більшим кон’югатів білірубіну, власне білірубіну і білівердину (Р
З метою встановлення достовірно значимих доопераційних клінічних діагностичних критеріїв резидуального і рецидивного ХЛ був проведений кореляційний аналіз між біохімічним складом жовчних конкрементів, що визначає тип ХЛ, та анамнестичними і клінічними даними. В результаті було встановлено, що середній і високий кореляційний зв'язок між біохімічним складом конкрементів і клінічними даними відмічений при наступних ознаках: ремітуюча жовтяниця (R=-0,44), спосіб холецистектомії (R=-0,44), зовнішня жовчна нориця (R=-0,46), підпечінковий абсцес (R=-0,46), термін після холецистектомії (R=0,79).
З вказаними ознаками проведений дискримінантний аналіз. Як показали результати статистичного аналізу, для вирішення діагностичного завдання досить застосувати одну дискримінантну функцію F1, на яку доводиться 100% дисперсій. Отримана дискримінантна функція в стандартизованому вигляді:
F1= 0,60 Ч зовнішня жовчна нориця — 0,10 Ч підпечінковий абсцес — 0,81 Ч термін після холецистектомії + 0,73 Ч ремітуюча жовтяниця + 0,23 Ч спосіб холецистектомії,
де F1 – модель дискримінантної функції для ХЛ: резидуальний – 0, рецидивний – 1; зовнішня жовчна нориця: немає – 0, є – 1; підпечінковий абсцес: немає – 0, є – 1; термін після холецистектомії: до 2 років – 0, більш 2-х років – 1; ремітуюча жовтяниця: немає – 0, є – 1; спосіб холецистектомії: лапаротомна холецистектомія – 0, лапароскопічна холецистектомія – 1.
Для підвищення точності діагностики застосовували лінійні дискримінантні функції Фішера з кількісним виразом результатів класифікуючих функцій. Результати показали, що точність діагностики резидуального ХЛ склала 85,7%, рецидивного – 93,3%. Загальний відсоток випадків, що правильно класифікуються, склав 90,9%. Отже, з точністю 90,9% при набутті значення близького до 0 ХЛ можна вважати резидуальним, при отриманні результату близького до 1 – рецидивним.
На підставі вище перелічених клінічних даних, використовували отриману дискримінантну функцію у пацієнтів, яким не проводилося дослідження жовчних конкрементів. Таким чином, з 153 пацієнтів з ХЛ після холецистектомії, резидуальний ХЛ виявлений у 104 (67,97%) хворих, рецидивний – у 49 (32,03%).
За даними клініки, з 3181 хворих, що оперовані з приводу ЖКХ з 1997 по 2007 роки, частота резидуального і рецидивного ХЛ склала 3,27% і 1,54%, відповідно. У структурі станів після холецистектомії ХЛ склав 39%.
Першорядним методом в діагностиці ХЛ було УЗД. Розширення позапечінкових жовчних проток відмічене у 144 (94,12%) хворих, середній діаметр гепатикохоледоха склав 15,86±6,23 мм. Розширення головної панкреатичної протоки при ХЛ виявлене тільки у 5 (3,27%) хворих.
Прямі ознаки ХЛ у вигляді тіні конкременту з акустичною доріжкою діагностовано у 73 (47,71%) хворих. Непрямі ознаки ХЛ визначалися у 75 (49,02%) пацієнтів: у вигляді тіні конкременту без акустичної доріжки – у 20 (13,07%), ізольоване (без ехогенних тіней) розширення внутрішньо- та позапечінкових жовчних проток – у 28 (18,3%), тільки позапечінкових – у 47 (30,72%), розширення головної панкреатичної протоки – у 3 (1,96%). У 93 хворих з ехогенними тінями конкрементів визначені їх розміри, які склали від 4 до 42 мм, в середньому – 12,86±0,76 мм. У 137 (89,54%) хворих УЗД дозволило виявити рівень біліарної обструкції. Блокада на рівні дистального відділу холедоха встановлена у 88 (57,52%) хворих, супрадуоденального відділу холедоха – у 35 (22,87%), загальної печінкової протоки – у 11 (7,19%), внутріпечінкових жовчних проток – у 3 (1,96%).
Ефективність УЗД в діагностиці ХЛ склала 98,04%, інформативність – 98,67%, чутливість – 62%. Окрім первинної діагностики УЗД використовували для контролю ефективності ендоскопічних втручань. При цьому оцінювали зменшення діаметру гепатикохоледоха, відсутність ехогенних тіней конкрементів, наявність аеробілії, положення встановленого назобіліарного дренажу.
Фіброгастродуоденоскопія виконана 133 (86,93%) хворим. ВДС практично завжди був розташований у середній третині низхідної частини дванадцятипалої кишки по задньо-медіальному контуру. Вибухання подовжньої складки слизової оболонки в супрапапілярної області спостерігали у 75 (56,39%) хворих. Вклинений камінь ВДС діагностовано у 12 (9,02%) хворих. Парапапілярні дивертикули діагностовано у 25 (18,79%) хворих. Один дивертикул виявлений у 23 (92%) хворих, два – у 1 (4%) і три – у 1 (4%). Діаметр дивертикулів складав від 7 до 30 мм, в середньому, (18,92±1,34) мм. У 4 (16%) хворих ВДС був розташований за межами дивертикулу, у 15 (60%) – в області шийки дивертикулу, у 5 (20%) – в порожнині дивертикулу, у 1 (4%) хворого з парапапілярним дивертикулом виявити ВДС не вдалося. Серед хворих з розташуванням ВДС в області шийки і порожнини дивертикулу, центральне розташування ВДС відмічене в 2 випадках, розташування ВДС по нижній стінці дивертикулу – у 3, по нижньому контуру – у 13, по медіальному контуру – у 1, по верхньому контуру – у 1 хворого.
Методи прямого рентгеноконтрастного дослідження жовчних проток (ЕРХПГ, чрездренажна і чрезфістульна холангіографія, ЧЧХГ) проведені 133 (86,93%) хворим.
ЕРХПГ виконувалася у 109 (71,24%) хворих з резидуальним і рецидивним ХЛ, як з діагностичною метою, так і з метою контролю ефективності ендоскопічних втручань. У 88 (80,73%) хворих ЕРХПГ виконувалося до проведення ендоскопічного втручання. З них у 81 (92,04%) візуалізувалися конкременти в жовчних протоках. У 33 (30,27%) хворих ЕРХПГ проводилося повторно після ендоскопічних втручань для контролю їх ефективності. У 21 (19,27%) пацієнта ЕРХПГ виконувалося тільки після ендоскопічних втручань, при цьому конкременти залишилися тільки у 1 хворого.
У ряді випадків при прямому рентгеноконтрастному дослідженні виявлялася «складчастість» слизової оболонки загальної жовчної протоки, що в 100% випадків інтраопераційно і в післяопераційному періоді підтверджувало наявність у хворого холангіту (Деклараційній патент №10800). Серед хворих з резидуальним і рецидивним ХЛ ця ознака виявлена у 4 (3,67%) пацієнтів. Даний рентгенологічний симптом, вперше описаний нами (аналогів в доступній літературі нами не знайдено) можна пояснити запально-інфільтративними змінами стінки загальної жовчної протоки, десквамацією слизової оболонки протоки з її подальшою атрофією, потовщенням слизової оболонки з формуванням поліпоподібних елементів на тлі порушеної перистальтики протоки.
Після ендоскопічного назобіліарного дренування у 15 (9,8%) пацієнтів проводилася черездренажна ретроградна холангіографія – дослідження аналогічне ЕРХПГ. Конкременти виявлені у всіх 15 пацієнтів. Це дослідження проводилося, як правило, неодноразово, при цьому була відсутня необхідність в проведенні повторних ендоскопічних досліджень. Черездренажна і черезфістульна холангіографія проводилася у 29 (18,95%) хворих з резидуальними конкрементами, що поступили в клініку із зовнішніми жовчними норицями (дренажами). ЧЧХГ під контролем УЗД виконане у 1 (0,65%) пацієнтки. Таким чином, на діагностичному етапі методами прямого контрастування жовчних проток конкременти були виявлені в 93,98% випадків (125 хворих). По локалізації виявлені конкременти розташовувалися таким чином: у дистальному відділі гепатикохоледоха – у 88 (70,4%) пацієнтів, в середній третині – у 28 (22,4%), в проксимальному відділі – у 6 (4,8%), у внутріпечінкових жовчних протоках – 3 (2,4%). Одиничні конкременти (1-3) виявлені у 103 (82,4%) пацієнтів, множинні – у 22 (17,6%).
Ефективність прямих рентгеноконтрастних методів в діагностиці ХЛ склала 97%, інформативність – 96,89%, чутливість – 93,98%.
Особливості хірургічного лікування. Лапаротомні ХЛТ виконані 49 хворим контрольної групи, яким неможливо було провести ендоскопічне втручання (перенесені операції на шлунку, великі парапапілярні дивертикули), або прогнозована ефективність ендоскопічного видалення конкрементів була низькою (крупні конкременти, множинний або внутрішньопечінковий ХЛ). Слід зазначити, що в ряді випадків при рецидивному ХЛ усунути причину повторного каменеутворення малоінвазивними операціями неможливо, оскільки видалення резидуального жовчного міхура, надмірної кукси міхурної протоки, реконструкція біліодигестивних анастомозів та ін. можливо тільки при лапаротомії.
При хірургічному лікуванні ХЛ перевага віддавалася операціям відновного типу. Так у 12 (24,49%) хворих ХЛТ була завершена дренуванням холедоха, у 1 (2,04%) – «глухим швом» холедоха. Задля усунення непрохідності термінального відділу холедоха (стеноз, уклинений камінь), виконували папілосфинктеротомію: у 17 (34,69%) хворих трансдуоденальну і у 1 (2,04%) – трансхоледохеальну апаратом В.Ф. Гусарева. У 1 хворого з парапапілярним дивертикулом виконана транспапілярна холедоходуоденостомія (ХДС).
Реконструктивні операції у вигляді ХДС виконані у 11 (22,45%) пацієнтів. Показанням були: продовжений стеноз термінального відділу холедоха, великі парапапілярні дивертикули, множинний дрібний ХЛ і невпевненість в повному видаленні конкрементів, поєднання стенозу ВДС з різким розширенням і атонією гепатикохоледоха. У 1 (2,04%) хворого виконана операція подвійного внутрішнього дренування.
У 3 хворих ХЛ поєднувався із ятрогенними стриктурами гепатикохоледоха. У цих випадках ХЛТ була доповнена пластикою холедоха на Т-подібному дренажі – у 1 (2,04%) хворого, бігепатикоєюностомієй на транспечінкових дренажах – 1 (2,04%) і гепатикодуоденостомієй – 1 (2,04%).
Післяопераційні ускладнення відмічені у 10 (20,4%) хворих контрольної групи. Післяопераційна летальність склала 2,04%. Незадовільні результати оперативного лікування у вигляді резидуального ХЛ спостерігали у 2 (4,08%) хворих, що зажадало проведення повторних операцій. Тривалість післяопераційного перебування в стаціонарі хворих в контрольній групі склала в середньому 16,1±1,2 діб.
Ендоскопічні транспапілярні втручання виконані 104 хворим основної групи. ЕПСТ проведена 94 (90,38%) пацієнтам, у 9 (8,65%) хворих ЕПСТ була виконана до надходження в клініку в інших лікувальних установах і при дуоденоскопії визнана адекватною без ознак рестенозу. ЕПСТ канюляційним способом виконана у 57 (54,81%) хворих. При неможливості катетеризувати ВДС, у 28 (26,92%) хворих ЕПСТ виконували голчатим папілотомом (неканюляційний спосіб), у 9 (8,65%) – використовували техніку «передрозтину», коли розріз починали голчатим папілотомом і після оголення гирла протоки переходили на канюляційний спосіб. У 1 (0,96%) хворого виконана ендоскопічна супрапапілярна ХДС.
Відходження конкрементів відразу після ЕПСТ відмічене у 21 (20,19%) хворого, холедохолітоекстракція кошиком Дорміа виконана 28 (26,92%) хворим. У решті випадків самостійне відходження конкрементів відстежували проведенням контрольного УЗД та ЕРХПГ.
Ендоскопічне назобіліарне дренування виконане 15 (14,42%) хворим. Даний метод є ефективним в лікуванні холангіту, дозволяє санувати жовчні протоки розчинами антисептиків, здійснювати рентгенологічний моніторинг стану жовчних проток, не вдаючись до повторних ендоскопічних досліджень. Назобіліарний дренаж перешкоджає уклиненню конкрементів, але разом з тим може заважати їх відходженню після ЕПСТ.
продолжение
--PAGE_BREAK--