--PAGE_BREAK--Хворі основної групи та контрольної групи мали поширену супутню патологію (ішемічна хвороба серця, ішемічна хвороба серця з гіпертонічною хворобою, гіпертонічна хвороба, гостре порушення мозкового кровообігу, діабетична нефропатія різного ступеня і т. д.), яка дозволяла застосовувати тільки мініінвазивні втручання. При виявленні супутньої патології проводили корекцію цих порушень.
Хірургічне лікування в контрольній групі проводилося за традиційними схемами: виконували широке розкриття гнійників з адекватним дренуванням гнійної порожнини, некректомію, при необхідності виконували економні ампутації. Під час щоденних перев'язок рани санувалися розчинами антисептиків: 3% розчином перекису водню та 0,05% розчином хлоргексидину біглюконату, пухко виповнялися серветками з мазю “Левомеколь”, або ж дренувалися гумовим дренажем. У хворих з флегмонами здійснювалося проточне краплинне промивання гнійної порожнини розчином антисептика через контрапертури. При наявності відповідних умов на рани накладалися вторинні шви. Хірургічне лікування доповнювали патогенетичним консервативним лікуванням із застосуванням дезагрегантів (вазоніт), антикоагулянтів (фраксіпарин), метаболитів (актовегин), антиоксидантів (ендотелон).
До складу інфузій включали актовегин по 0,5 г 2 рази на добу; метроджил по 200 мл 2 рази на добу; цефуроксим по 1,5 г 2 рази на добу; ципрінол по 0,4 г 2 рази на добу. По можливості інфузії проводили внутрішньоартеріально, шляхом катетеризації нижньої епігастральної артерії. До лікування додавали пероральне призначення вазоніта по 0,6 г 2 рази на добу, фраксипарина по 0,3 г 1 раз на добу, агапурина (ретард) по 0,4 г 2 рази на добу; ендотелона по 0,15 г 2 рази на добу, берлітіон по 0,3 г 2 рази на добу.
В основній групі хворих в комплексі хірургічного лікування місцево застосовувалися розчини мазей на поліетиленоксидній основі, активовані апаратом Valkion (апарат фотохімічної активації виробництва компанії Polyvalk AB, Ґетеборг, Швеція, зареєстрований Комітетом з нової медичної техніки МОЗ України № 342/97) та ферментний препарат СертаТМ фірми New Life Pharmaceuticals (Індія, реєстраційне посвідчення МОЗ України № UA/0858/01/02 UA/0858/01/01).
Конструкція апарата фотохімічної активації Valkion дозволяє здійснювати фотохімічну активацію молекул кисню у розчині під впливом високоінтенсивного ультрафіолетового випромінювання визначеної довжини хвилі з утворенням вторинних довгоживучих фізіологічно–активних форм кисню (О2).
Активація здійснювалася безпосередньо перед використанням і виконувалась в режимі 200 мл 40% розчину мазі “Левомеколь” SYMBOL 45 \f «Symbol» \s 14 протягом 10 хв. Під час перев'язки, після туалету рани, ранова поверхня зрошувалася активованим розчином мазі, або ж у рану вводилися марлеві серветки просочені активованим розчином мазі. При флегмонах за наявності контрапертур здійснювалося проточне промивання порожнини гнійника активованим розчином мазі. На одну процедуру витрачалося від 150 до 1500 мл розчину в залежності від розмірів ран.
Ферментний препарат СертаТМ приймали по 1 таблетці (містить 10мг серратіопептидази) 3 рази на добу після їжі; курс лікування – 1 міс (під обов'язковим контролем коагулограми крові).
Хворі обох груп, незалежно від локалізації і поширеності гнійного процесу, за наявності ознак загальної інтоксикації з моменту надходження в стаціонар одержували антибіотики широкого спектра дії: цефуроксим (1,5 г 2 рази на добу), цефтріаксон (1 г ´ 2 рази на добу), гентаміцин (0,8–1,2 мг/кг маси тіла на добу), або антибактеріальні препарати з групи фторхінолонів: ципрофлоксацин (0,2 г ´ 2 рази на добу), норфлоксацин (0,4 г ´ 2 рази на добу), ципрінол (по 0,4 г 2 рази на добу). Після одержання результатів бактеріологічного дослідження ранового ексудату на чутливість мікрофлори до антибактеріальних препаратів, останні призначалися відповідно до результатів посівів.
З метою визначення оптимальної лікувальної тактики хворих обох груп обстежили на виявлення глибини периферичної нейропатії. Показники, отримані в основній та контрольній групах, підлягають статистичному порівнянню, що робить коректним порівняння результатів лікування в обох групах.
Лікування проводилося під контролем швидкості загоєння рани, цитологічних і мікробіологічних показників стану рани, клінічного аналізу крові, показників ендогенної інтоксикації, а також під контролем активності перекисного окислення ліпідів і стану системи антиоксидантного захисту. Морфометрія капілярів нігтьового ложа проводилася за допомогою капіляроскопа М70А. Процеси киснезабезпечення в шкірі гомілки досліджували методом неінвазивної оксіметрії (черезшкірної полярографії) за допомогою оксіметра ТСM2 («Radiometer»–Copenhagen, Denmark) в нижній третині медіальної поверхні гомілки.
З метою дослідження магістральних судин нижніх кінцівок визначали наявність та характер пульсації на магістральних артеріях. Отримані дані підтверджували доплерографією артерій нижніх кінцівок та доплерометрією.
Для об'єктивної оцінки швидкості загоєння рани проводили планіметрію за методикою Л. Н. Попової і цитологічне дослідження мазків–відбитків з ранової поверхні в динаміці за методом М. П. Покровської і М. С. Макарова в модифікації Д. М. Штейнберга (Б. М. Даценко, 1995). На підставі клінічного аналізу крові обчислювався лейкоцитарний індекс інтоксикації за Я. Я. Кальф–Каліфом (1941).
Визначалися кількісні та якісні показники ранової мікрофлори, а також чутливість виділених мікроорганізмів in vitro до антибактеріальних препаратів з використанням стандартних дисків на щільних живильних середовищах.
Статистична обробка отриманих результатів проводилася на комп’ютері на базі процесора Celeron з використанням пакета статистичних програм для медико–біологічних досліджень ”Biostatistics” (Statistical Graphics Corp., USA), Version 4.03. Отримані цифрові результати обробляли за допомогою критерію Стьюдента, Пірсона. Усі використані при виконанні роботи одиниці вимірів і параметри приведені у відповідність з міжнародною системою одиниць.
Результати та їх обговорення. Процеси апоптозу при гнійно–запальних процесах на фоні експериментального цукрового діабету. Об'єктом досліджень була тканина м`язів стегна 174 дорослих безпородних білих щурах–самцях масою 250–310 г.
Початковій рівень цукру в крові складав (4,8 ± 0,05) ммоль/л, через 1 добу після введення тваринам аллоксана він підвищився до (17,9 ± 0,13) ммоль/л. З моменту введення інсуліну вміст цукру в крові коливався від 9,7 до 11,0 ммоль/л.
Рівень апоптозу у тварин усіх груп вивчали по рівню ДНК–фрагментації в гомогенатах м'язовій тканині стегна. Показник фрагментації ДНК в інтактній м'язовій тканині у тварин 1 групи склав 6,49%. Після лігірування судинного пучка стегна (2 група тварин) фрагментація ДНК зросла і максимум деградації її спостерігався на 7 добу – 22,7%, що ймовірно співпадає з піком апоптозу в ішемізованій тканині. На 14 добу спостереження рівень деградації ДНК знизився до 17,8%, а на 30 добу склав 9,4%. При використовуванні неактивованої мазі у тварин 3 групи відсоток деградації ДНК в гомогенатах м’язів стегна збільшувався на першу добу до 8,2%, на 3 добу – до 12,11%, пік апоптозу спостерігався також на 7 добу, як і в 2 групі, але був достовірно нижче, і склав 19,4%. На 30 добу спостереження відсоток фрагментації ДНК складав 7,62%. У тварин 4 групи показники фрагментації ДНК в гомогенатах м’язів стегна були значно нижче, ніж в 2 (контрольній) і 3 (групі порівняння) групах тварин. Так, на 1 добу спостереження фрагментація ДНК склала 7,9%, на 3 добу – 10,58%, на 7 добу – 15,6% відповідно. Крім того, на 30 добу, на відміну від тварин 2 та 3 груп, у тварин 4 групи спостерігається зниження рівня деградації ДНК до початкового рівня, характерного для 1 групи – 6,04%.
Таким чином, при вивченні одержаних показників фрагментації ДНК в гомогенатах м’язів стегна щурів було з`ясовано, що при експериментальному моделюванні ішемічних та гнійно–запальних ускладнень цукрового діабету відбуваються достовірні порушення регуляції запрограмованої загибелі клітин м'яких тканин уражених нижніх кінцівок, що може привести до погіршення репаративних процесів. Місцеве застосування фотохімічно активованого 40% розчину мазі “Левомеколь” в комлексі з пероральним вживанням ферментного препарата серратіопептидази достовірно ефективно (p
Процеси перекисного окислення ліпідів та стан системи антиоксидантного захисту при гнійно–запальних процесах на фоні експериментального цукрового діабету. В процесі досліджень було виявлено зростання вмісту проміжних продуктів ПОЛ – дієнових кон'югатів та кінцевого продукту ПОЛ – МДА в еритроцитах та м`язовій тканині стегна щурів із експериментальним алоксановим діабетом, що є наслідком збільшення вмісту активних метаболітів кисню за умов інтенсифікації окисних процесів в цих клітинах при діабеті (табл. 2).
Результати досліджень свідчать про зниження активності вільнорадикальних процесів в тканинах діабетичних щурів під дією ФХА мазі “Левомеколь” в комплексі з пероральним застосуванням ферментного препарата серратіопептидази.
Таблиця 2
Вміст продуктів ПОЛ в тканинах щурів із алоксановим діабетом (M ± m)
Примітки:1 – показники до лікування; 2 – показники після лікування; *– для цих значень таблиці Р .
Вміст продуктів ПОЛ (дієнових кон`югатів та МДА) значно знижувався як в еритроцитах, так і в м`язовій тканині стегна (див. табл. 2). В основі протиперекисної дії ФХА, можливо, лежить його здатність пригнічення вироблення ендогенних вільних радикалів фагоцитами за рахунок зниження активності ферменту цитоплазматичної мембрани NADPH–оксидази, що є основним джерелом супероксиданіона (L. M. Hulten, 1999).
Для м`язової тканини характерною особливістю є значна інтенсивність протікання процесів окислення, в тому числі і ПОЛ. Відповідно, в клітинах м`язів стегна спостерігався більш високий, в порівнянні з еритроцитами, вміст дієнових кон'югатів та МДА. Оскільки м`язова тканина належить до інсулінчутливих тканин, за умов цукрового діабету знижується швидкість фосфорилювання глюкози в глюкозо–6–фосфат, і, як наслідок, зростає інтенсивність ліполізу, а отже і вміст вільних ненасичених жирних кислот, які здатні окислюватись шляхом пероксидації. Виявлені при діабеті зміни вмісту продуктів ПОЛ пов'язані із модифікацією антиоксидантних ферментів як активним киснем, так і глюкозою (табл. 3).
Зростання вмісту активних кисневих метаболітів в клітинах м`язів стегна внаслідок інтенсифікації ліполізу та ПОЛ, супроводжується достовірним підвищенням активності супероксиддісмутази (СОД) та каталази (див. табл. 3). Ріст активності СОД та каталази в клітинах м`язів стегна при одночасному зниженні в крові швидше за все обумовлений підвищеним синтезом ферменту у вогнищі гнійного запалення у відповідь на надлишкову продукцію вільних радикалів. У крові ж відбувається виснаження запасів ферментів, що також витрачаються на нейтралізацію вільних радикалів, що потрапили в кровообіг.
Таблиця 3
Активність ферментів антиоксидантного захисту та вміст GSH в м`язах стегна щурів із алоксановим діабетом (М ± m)
Примітки: 1 – показники до лікування; 2 – показники після лікування;
* – для цих значень таблиці Р
** – для цих значень таблиці Р
При алоксановому діабеті вміст відновленого глутатіону (GSH) знижувався як в еритроцитах, так і в м`язовій тканині. Причина зменшення концентрації GSH пов'язана не тільки з посиленням його використання та недостатнім відновленням, тобто із зміною активності глутатіонпероксидази (ГПО) та глутатіонредуктази (ГР), але і з порушенням синтезу та обміну глутатіону.
В еритроцитах та м`язах щурів із алоксановим діабетом спостерігалось зростання активності глутатіонредуктази, спричинене збільшенням вмісту відновленого нікотинамідаденіндинуклеотидфосфату (NADPH) при діабеті. Активність ГР була спряжена з функціонуванням ГПО, яка окислює глутатіон, відновлюючи гідроперекиси ліпідів та інших органічних сполук. Активність ГПО при діабеті знижувалася внаслідок алостеричного інгібування ферменту NADPH.
Результати дослідження глутатіон-глутатіонредуктазної системи представлені в таблиці 3. Місцеве введення фотохімічно активованого 40% розчину мазі “Левомеколь” в комплексі з пероральним застосуванням ферментного препарата серратіопептидази викликало в еритроцитах тварин 4 групи достовірне зростання активності важливих ферментів антиоксидантного захисту – СОД та каталази (див. табл. 3). Вміст відновленого глутатіону і глутатіонредуктазна активність в еритроцитах щурів 4 групи наближались до норми (див. табл. 3).
Спостерігався дещо підвищений рівень активності ГПО. Ми пояснюємо це тим, що при місцевому введенні ФХА мазі “Левомеколь” в комплексі з пероральним застосуванням ферментного препарата серратіопептидази зростає співвідношення NADP/NADPH і, відповідно знижується алостеричне інгібування ГПО за участю NADPH.
В м`язовій тканині стегна щурів 4 групи після введення ФХА мазі “Левомеколь” в комплексі з пероральним застосуванням ферментного препарата серратіопептидази спостерігалася нормалізація активності СОД та ГПО, в той час як активність каталази залишалася підвищеною (див. табл. 3). Рівень GSH в м`язовій тканині стегна щурів 4 групи підвищувався і досягав значення, характерного для 1 (інтактної) групи щурів, а активність ГР збільшувалася, що було зумовлено посиленням синтезу глутатіону.
Таким чином, при експериментальному алоксановому діабеті у щурів в еритроцитах спостерігалося зростання вмісту дієнових кон'югатів та малонового диальдегіду, що супроводжувалося зниженням активності ферментів антиоксидантного захисту – супероксиддісмутази та еритроцитарної глутатіонпероксидази, а також зростанням активності глутатіонредуктази. Одночасно спостерігалося зростання активності каталази та СОД в клітинах м`язів стегна, що, очевидно, слід розглядати як компенсаторну реакцію у вогнищі гнійного запалення у відповідь на надлишкову продукцію вільних радикалів (“оксидативний стрес”).
Місцеве введення ФХА мазі “Левомеколь” в комплексі з пероральним застосуванням ферментного препарата серратіопептидази викликало достовірне зниження вмісту продуктів перекисного окислення ліпідів та нормалізацію активності ферментів антиоксидантного захисту. захисту при експериментальному алоксановому діабеті.
продолжение
--PAGE_BREAK--