--PAGE_BREAK--Необгрунтоване використання “застарілих” технологій у процесі лікування безпліддя могло бути фактором поширення запального процесу і розвитку перитонеальної форми безплідя. У 42 (42,0%) жінок ОГ в анамнезі були курси гідротубацій із загальною кількістю процедур від 1 до 14, причому в половини жінок маніпуляції були проведені без обстеження на інфікування збудниками, що передаються переважно статевим шляхом.
На момент звернення у клініку тільки 25 (25,0%) жінок ОГ інших скарг, крім безпліддя, не пред'являли. Скарги на значні по об’єму та тривалі менструальні виділення пред'являли 30 (30,0%) жінок. Альгодисменорею відмічали 33 (33,0%) жінки. Скарги на надмірні виділення з піхви висловлювала 41 (41,0%) жінка. У 30 (30,0%) жінок діагностовано синдром хронічного тазового болю.
Гінекологічне обстеження виявило ендоцервіцит у 21 (21,0%), псевдоерозію шийки матки – у 8 (8,0%), кольпіт – у 41 (41,0%) жінки. У 30 (30,0%) жінок виявлено обмежену рухомість тіла матки, її зміщення (ретрофлексія, декстра- або синістропозиція), гіпертрофія шийки матки, тяжистість та чутливість в ділянці додатків матки. У 3 (3,0%) жінок пальпувались м'яко-еластичної консистенції, чутливі при пальпації, обмежено рухомі тубооваріальні утворення. При розширеній кольпоскопії виявлено як маніфестне, так і хронічне запалення слизової піхви та ектоцервіксу. Набряк вульви у вигляді нерівного папілярного рельєфу, особливо в ділянці сечовипускного каналу, діагностовано у 3 (3,0%) жінок, явища цервіциту з йод-позитивною пробою за Шилером – у 7 (7,0%) жінок основної групи.
При УЗД сактосальпінкси діагностовано у 3 (3,0%) ОГ. З них 2 (2,0%) жінки належали до І підгрупи (хворі з рецидивуючими ЗЗОМТ). Спайковий процес у малому тазі діагностовано у 10 (10,0%) жінок ОГ.
Гострий сальпінгіт з початком статевого життя був у 4 жінок ОГ, цистіт – у 3 (3,0%). В цілому у всіх хворих ОГ було 7 епізодів ЗЗОМТ, що обумовило неодноразове перебування їх на стаціонарному лікуванні. “Первинних” пацієнток на обстеження і лікування з приводу безпліддя у шлюбі було 36 (36,0%). Раніше з приводу ЗЗОМТ лікувалась 41 (41,0%) жінка.
Не було діагностовано генітальне інфікування у 6 (6,0%) жінок при проведених раніше обстеженнях на ІПСШ. Специфічне лікування хламідіозу протягом одного року отримували 6 (6,0%) пацієнток до звернення у клініку.
Частота ураження Ch. trachomatis серед жінок ОГ, за даними методів ідентифікації збудників у зішкрібах слизових цервікального каналу та уретри, склала 50,0%.
Щодо асоціацій збудників генітальних інфекцій у жінок ОГ, нами встановлено, що в асоціаціях хламідії поєднувались із грибами роду Candida – в 73,0%, з уреаплазмами – в 14,0%, з мікоплазмами – в 12,0% та бактеріальним вагінозом – в 23,0% випадках. Наявність двох збудників, які передаються статевим шляхом, в асоціаціях виявлено у 49,0% жінок основної групи, трьох збудників – у 16,0%, чотирьох – у 11,0%, п'яти – у 2,0% жінок (рис. 2).
Виконавши аналіз попереднього лікування ІПСШ і ЗЗОМТ у жінок з безпліддям нами виділені фактори, що могли зумовити неефективність лікування цих захворювань: недостатня тривалість курсу лікування – 15 (15,0%) жінок, неповна (взагалі відсутня) санація первинного джерела інфікування – 5 (5,0%), недотримання принципів лікування змішаних генітальних інфекцій – 23 (23,0%), нехтування обов’язковим правилом обстеження і лікування статевого партнера – 8 (8,0%) та відсутність адекватного лабораторного контролю ефективності проведеного лікування – 14 (14,0%) жінок.
Дані гістеросальпінгографії були наступними: двобічна непрохідність маткових труб у різних відділах виявлена нами у 24 (24,0%) жінок з безпліддям, з них з первинним безпліддям – у 10 (10,0%), з вторинним безпліддям – у 14 (14,0%). Прохідність однієї маткової труби при оклюзії другої встановлено у 14 (14,0%) жінок, з них з первинним безпліддям – у 5 (5,0%), з вторинним безпліддям – у 9 (9,0%) жінок. Часткова прохідність маткових труб була у 15 (15,0%) жінок з безпліддям. Прохідність маткових труб була збережена у 46 (46,0%) жінок з безплідям. Перитубарні спайки за даними ГСГ запідозрені у 15 (15,0%) жінок з безпліддям.
Під час лапароскопії у 17 (17,0%) жінок ОГ діагностовано перший (мінімальний) ступінь тяжкості спайкового процесу (3,5±1,1 балів), у 15 (15,0%) – другий (середній) ступінь тяжкості спайкового процесу (7,9±1,3 балів), у 19 (19,0%) – третій (помірний) ступінь тяжкості спайкового процесу (15,7±2,4 балів), у 11 (11,0%) – четвертий (тяжкий) ступінь зростового процесу (26,0±2,4 балів). Всього спайковий процес діагностовано у 62 (62,0%) пацієнток основної групи. У 38 (38,0%) пацієнток спайковий процес у ділянці придатків матки був відсутнім, з них у 3 (3,0%) жінок, які мали в анамнезі лікований урогенітальний хламідіоз і тривалість безпліддя у шлюбі до 2 років. Дані проведеного дослідження свідчать, що найбільш виражений спайковий процес мав місце у жінок із змішаним інфікуванням і частими рецидивами ЗЗОМТ в анамнезі.
При лапароскопії виявляли спайки двох типів: І тип – розташовані переважно перитубарно та в ділянці яєчникової ямки, по характеру прозорі, без судинні, плівчасті, які легко роз'єднуються без попередньої коагуляції; ІІ тип – непрозорі, щільні, васкуляризовані. Синдром Фітц-Х’ю-Куртіса діагностовано у 24 жінок (24,0% загальної кількості пацієнток, 38,7% – із спайковим процесом в малому тазу), при цьому у 7 (7,0%) жінок урогенітальний хламідіоз було вперше верифіковано при даному обстеженні (при тривалості безпліддя 7,8±1,7 років). Спайки І типу виявлені у 14 (14,0%) жінок з безпліддям. Кореляційний аналіз типу виявлених спайок з характером інфікування показав, що даний тип спайок частіше виявлявся у хворих із змішаним інфікуванням без наявності у складі асоціацій збудників С.trachomatis. Спайки ІІ типу виявлені у 48 (48,0%) хворих, що у 3,4 рази перевищувало частоту виявлення спайок І типу.
Збережена прохідність і функціональна спроможність маткових труб лапароскопічно встановлені у 14 (14,0%) обстежених жінок, при цьому у 6 (6,0%) з них виявлялись спайки І типу та першого-другого ступеня важкості спайкового процесу. Повну двобічну непрохідність маткових труб діагностовано у 37 (37,0% всіх обстежених хворих і 43,0% хворих з патологією маткових труб). Часткову прохідність маткових труб, що свідчило про порушення їх функціональної спроможності, діагностовано у 49 (49,0%) хворих, причому двобічна була у 25 (25,0%) випадках, однобічна – у 24 (24,0%). Однобічну непрохідність маткової труби з різною функціональною спроможністю другої труби діагностовано у 23 (23,%) обстежених жінок. Оклюзії маткових труб І ступеню виявлено у 24 (24,0%) пацієнток, II ступеню – у 38 (38,0%),
III ступеню – у 14 (14,0%), IV ступеню – у 23 (23,0%).
У 83 (83,0%) жінок визначалась матка нормальних розмірів, незначне збільшення матки виявлено у 6 (6,0%) жінок, зменшення розмірів матки (гіпоплазія І ступеня) мало місце у 6 (6,0%) хворих, у 3 (3,0%) візуалізація розмірів матки внаслідок спайкового процесу була утрудненою. Субсерозний міоматозний вузол виявлено у 1 (1,0%) жінки, параоваріальні кісти – у 2 (2,0%), фолікулярна кіста – у 1 (1,0%). Декстра- або сіністра-позиція внаслідок раніше проведеної тубектомії та вираженого зростового процесу відмічались у 7 (7,0%) жінок. У 35 (35,0%) жінок виявлені полікістозно змінені яєчники. Достовірні ознаки циклічної діяльності яєчників (стигми овуляції, жовте тіло) виявлялись у 74 (74,0%) обстежених пацієнток.
Проведено співставлення даних важкості спайкового процесу, тривалості безпліддя та характеру інфікування у обстежених хворих показало, що існує пряма залежність вираженості спайкового процесу з типом генітального інфікування. У пацієнток із масивними, щільними спайками III ступеня за класифікацією Hulka мало місце змішане хламідійне інфікування з 3 та більше збудниками в асоціації.
Прогноз зачаття за даними, отриманими при лапароскопії, для 26 (26,0%) пацієнток з переважаючим безпліддям трубного походження був оцінений як добрий, як задовільний – для 15 (15,0%), як сумнівний – 22 (22,0%), як негативний – для 37 (37,0%) жінок. Найбільш несприятливим прогноз був у хворих з тривалим перебігом безплідності (більше 5 років), частими (2-3 рази) епізодами загострення запальних захворювань, тривалим (більше 2 років) неадекватним протизапальним лікуванням без етіологічної верифікації збудника запального процесу та з використанням гідротубацій для відновлення прохідності маткових труб.
Таким чином, морфологічні зміни маткових труб у 75,0% хворих з безпліддям характеризувались різноманітністю форм, різною поширеністю та локалізацією уражень. У переважної більшості вони поєднувались з вираженим спайковим процесом, при цьому характер спайок коливався у широких межах –від багатошарових щільних довкола матки, маткових труб і яєчників до тонких прозорих периоваріальних спайок.
Адгезіолізіс у процесі лапароскопії проводився 83 (83,0%) жінкам, сальпінгооваріолізіс проведено у 67 (67,0%), фімбріонеостомія –31 (31,0%), сальпінгонеостомія – у 23 (23,0%), сальпінгоектомія (одно- та двобічну) – у 20 (20,0%) пацієнток. У 98 (98,0%) хворих після діагностичної лапароскопії виконувалися оперативні лапароскопічні втручання. Лише у 2 (2,0%) пацієнток було проведено тільки діагностичну лапароскопію.
У жінок з безпліддям, які звернулись на обстеження і лікування вперше, рівень серопозитивності до хламідій склав 80,8%, при цьому у 54,0% жінок виявлено маркери активності процесу – діагностичні рівні IgA у 33,3% жінок та чотирикратне зростання титрів IgG у 41,7% серопозитивних жінок, що в середньому склало 37,5% випадків у жінок, які звернулись для обстеження вперше. Ці дані серологічного обстеження свідчать, що проведене попереднє обстеження та лікування у частини жінок з безпліддям не було достатньо адекватним. У 33,3% жінок основної групи, які обстежувались і лікувались з приводу змішаного або хламідійного інфікування, на етапі первинної медико-санітарної допомоги ми виявили серологічні маркери активності хламідійного процесу. Серопозитивність до хламідій як наслідок перенесеного інфікування виявлялась у 89,7% випадків, однак маркери активності хламідійного процесу в цих жінок нами виявлені лише у 16,7% випадків. Диференціацій не обстеження проводилось між персистуючим перебігом урогенітального хламідіозу та можливою реінфекцією. Важливим є верифікація інфікування у жінок, у яких при попередніх обстеженнях не було діагностовано хламідійне або змішане інфікування. У них у 33,3% випадках виявлено маркери персистуючої хламідійної інфекції або її реактивації. Слід зауважити, що 13 (16,7%) жінок лікувались з приводу безпліддя без обстеження на генітальні інфекції, що передаються статевим шляхом, більше 2-х років. У половини цих жінок виявлено маркери перенесеної урогенітальної хламідійної інфекції, а більш ніж у третини жінок — маркери активності хламідійного запального процесу. У жінок КГ при серологічному обстеженні в жодному випадку не виявлено антитіла до хламідій.
У жінок, які до звернення на обстеження в клініку отримували тривале лікування з приводу ІПСШ, переважали явища бактеріального вагінозу і генітального кандидозу. Ці захворювання є маркерами не тільки порушеного імунітету слизових оболонок генітального тракту, а й зниження супротивності до інфекцій в організму в цілому. Жінки, які отримували тривале лікування з приводу безпліддя без обстеження на ІПСШ, характеризувались високим рівнем інфікування хламідіями (41,7%), при цьому переважали пацієнтки з поєднаною формою безпліддя з гормональними порушеннями. У середньому серед виділених категорій хворих частота інфікування хламідіями серед всіх обстежених склала 33,5±2,8%. У 2,8% жінок діагностовано трихомоніаз.
У зв'язку з цим ми розглядаємо хламідійне інфікування як один з основних чинників розвитку безпліддя трубного походження. Слід зазначити, що в групі жінок, які при лікуванні безпліддя на етапі первинної медичної допомоги проходили обстеження на ІПСШ, і частина з них – лікування з приводу різних видів інфікування, виявлено високий відсоток маркерів персистуючої хламідійної інфекції, недіагностоване до моменту даного обстеження безсимптомного виділення з цервікальним слизом вірусу простого герпесу II типу. Клінічні прояви генітального герпесу в анамнезі спостерігались у 5 жінок, однак на момент обстеження у жодної з цих пацієнток методом ДНК-діагностики виділення вірусу зі слизом цервікального каналу не було встановлено. Не було характерної клінічної картини запальних захворювань статевих органів ні в одному випадку змішаного інфікування. Слід врахувати, що ці жінки неодноразово проходили системне і місцеве лікування з приводу запалення жіночих статевих органів.
Серед жінок ОГ, в яких діагностовано змішане генітальне інфікування, частота хламідійного інфікування, за даними методів ідентифікації збудників у зішкрібах слизових цервікального каналу та уретри, склала 50,0%.
Виконане нами дослідження свідчить, що проведене поглиблене планомірне обстеження на наявність інфікування збудниками, які передаються статевим шляхом, хворих з різною тривалістю безпліддя у шлюбі і різним анамнезом діагностично-лікувальних заходів, дозволило виявити неадекватність підходів до первинного обстеження і лікування у 44,2% хворих. Отже, змішане генітальне інфікування у жінок з безпліддям за наявності у складі мікробних асоціацій хламідій та більше трьох збудників, неадекватність діагностично-лікувальних заходів на первинних етапах обстеження створює передумови для розвитку безпліддя трубного походження.
Нами також встановлено, що у жінок з безпліддям трубного походження, в яких в анамнезі був хламідіоз, мають місце порушення в абсолютній та відносній кількості основних імунокомпетентних клітин. При цьому в жінок з безпліддям трубного ґенезу, в яких діагностовано раніше хламідіоз, зменшується абсолютна кількість лейкоцитів на 8,16% та еозинофілів – на 36,36%, моноцитів — у 2 рази, лімфоцитів — на 34,87% та індекс алергізації — на 43,35%. На цьому фоні зростає відносна кількість паличкоядерних нейтрофільних лейкоцитів на 5,00%, сегментоядерних нейтрофілів — на 25,80%. Перераховані зміни вплинули на індексні показники. У жінок з безпліддям трубного походження на фоні хламідіозу підвищується імунологічна реактивність на 56,40%, а також лейкоцитарний індекс інтоксикації — на 84,46%, що свідчить про притаманну цим жінкам інтоксикацію середнього рівня.
Таким чином, у жінок, що страждають на безпліддя, в анамнезі яких відмічено хламідіоз, відбувається зниження абсолютної кількості лейкоцитів, еозинофілів, лімфоцитів, моноцитів та зменшення індексу алергізації. У зв'язку з цим зростає відносна кількість паличкоядерних і сегментоядерних нейтрофілів, інтоксикація та підвищується рівень імунної реактивності.
У жінок, що страждають безпліддям на фоні хламідіозу, мають місце порушення функції факторів та механізмів неспецифічної ефекторної системи протиінфекційного захисту. При збереженій фагоцитарній активності та захоплюючої здатності фагоцитарних клітин мають місце порушення фагоцитозу — на заключних етапах. При цьому у жінок з безпліддям знижена потенційна здатність бактерицидної активності фагоцитарних клітин на 49,5% та коефіцієнт активності фагоцитозу — на 49,3 %, що підтверджується низьким резервом бактерицидної активності фагоцитарних клітин (на 77,3 %), у порівнянні з контролем. Збереження фагоцитарної та захоплюючої активності поліморфоядерних лейкоцитів можна пояснити зростанням концентрації нормальних антитіл. Всі ці зміни обумовлюють зростання імунологічного коефіцієнту, що характеризує готовність організму до формування специфічної імунної відповіді. При цьому різко зростає кількість О-лімфоцитів, що мають кілерну активність.
Таким чином, у жінок із безплідністю, в яких в анамнезі встановлено факт захворювання на хламідіоз, характерним є значне зниження активності фагоцитозу за рахунок значних порушень потенційної бактерицидної активності поліморфноядерних нейтрофілів та її резерву, а також збільшення імунологічного коефіцієнту та відносної кількості О-лімфоцитів. Крім цього, у жінок із безпліддям трубного походження, в анамнезі яких встановленно захворювання хламідійної етіології, значно (на 55,7%) зменшується відносна кількість Т-лімфоцитів, незважаючи на зростання (на 58,9%) СD8+-цитолітичних лімфоцитів, що здійснюють цитолітичну дію патологічно змінених власних клітин, можливо, інфікованих хламідіями, які мають переважно внутрішньоклітинний тип паразитизму. Значне збільшення відносної кількості СD+-цитолітичних лімфоцитів при незмінній відносній кількості СD4+-хелпернх/індукторних лімфоцитів призводить до порушень автономної саморегуляції в системі імунітету, про що свідчить зниження на 56,9% імунорегуляторного індексу. Зниження на 42,9% лейко-Т-клітинного індексу підтверджує зменшення відносної кількості СD3+-лімфоцитів у загальному поділі лімфоцитів.
продолжение
--PAGE_BREAK--