Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
ЛЕКЦИЯ№20.
ТЕМА: ПЕРИТОНИТ ИСЕПСИС ПОСЛЕКЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.
Перитонитпосле кесаревасечения встречаетсяв 4.6 — 7% случаев.Летальностьот перитонита и сепсиса послекесарева сечениясоставляет26 — 45%. Развитиеперитонитаобуславливаетинфицированиебрюшной полости( от осложненийкесарева сечения- хорионамнионит, эндометрит, нагноение шва, острые воспалительныепроцессы впридатках, инфекции проникшиегематогеннымили лимфогеннымпутем — припаратонзиллярномабсцессе, приабсцессе мягкихтаней, пиелонефрите).
Факторыриска развитиясепсиса и перитонита- близки по клиникеи тактике ведения:
острые инфекционные заболевания при беременности
хронические инфекционные заболевания и существующие очаги хронической инфекции.
Все вагинозы (неспецифические) и специфические кольпиты.
Возраст: моложе 16 и старше 35 лет.
Длительный безводный период ( более 12 часов), то есть несвоевременное кесарево сечение.
Частые влагалищные исследования ( более 4).
Перитонит после хорионамнионита или эндометрита в родах.
КЛАССИФИКАЦИЯПЕРИТОНИТА.
Похарактеруэкссудата: фибринозный, гнойный, серозный.
Пораспространенности: местный ограниченныеи диффузный(тотальный)перитонит.
Постадиям: реактивный(образованиеэкссудата ), токсический(подавлениевсех защитныхсвойств организма, нарушениегемодинамики), терминальный(полиорганнаянедостаточность).
ПоСерову выделяюттри вариантатечения перитонитапосле кесаревасечения:
инфцирование брюшины происходит во время операции (хорионмнионит, длительный безводный промежуток, обсеминация околоплодными водами).
Парез кишечника ( через его стенку идет массивное проникновение микроорганизмов в брюшную полость и ее инфицирование). Серов: если парез нарастает, то кишечная палочка легко проходит барьеры.
В 90% случаев перитонит развивается из-за несостоятельности швов на матке. Причины — различные возбудители — часто ассоциации гноеродной флоры с бактероидами и др.
ПАТОГЕНЕЗ.В первые 30-40 часовот начала заболеванияразвиваетсявоспалениебрюшины: отек, лейкоцитарнаяинфильтрация, десквамацияэпителия, нарушениепериферическогокровообращения, накоплениегистамина, серотонина, недоокисленныхпродуктов чтоприводит кацидозу, кувеличениюпроницаемости, но сосудистыенарушенияформируетсяне всегда. Экссудатносит воспалительныйхарактер, егообразованиюспособствуетпатологическаяреакция брюшиныи нарушениякровотока, которые приводятк увеличениюобразованиятранссудата, скоплениюжидкости вполых органах.В тканях развиваетсядегидратация, так как всяжидкость уходитв полые органыи в брюшину.Транссудацияпреобладаетнад всасывание.Через 48-72 часов.В процесс болееглубоко вовлекаеютсяткани (атрофия, дистрофия), распад белков, ферментов, метаболитов, витаминов чтоприводит крезкому снижениютонуса мышечнойткани, что ведетк парезу кишечника.Развиваетсяпаралитческаянепроходимостькишечника.
Усиливаетсясимптомокомплексинтоксикации, страдаетмикроциркуляторноерусло (кортико-стероидныйвыброс увеличиваетсяи снижаетвоспаление).Увеличениетонуса сосудовприводит краскрытиюартериовенозныхшунтов, чтоприводит кснижению оксигенациии перфузии всехорганов, гипоксиии некрозу тканей.
Важенинтоксикационныйсиндром, нарушениемоторики. Клиническиеформы:
ранний перитонит — инфекция проникает через рану из матки ( наблюдается у 30%) из-за хорионамнионита. Проявления перитонита наблюдаются на 1-2 сутки после операции. Тяжелый интоксикационный синдром, гипертермия, выраженная тахикардия, тяжелое состояние. Может быть энцефалопатия за счет отека головного мозга, которая проявляется адинамией, затормаженностью, или эйфорией. Также наблюдается парез кишечника (вздутие, отсутствие перистальтики, но симптомов раздражения брюшины нет или, слабо выраженые). Ухудшается общее состояние, появляются симптомы пареза кишечника на 4-5 сутки: рвота, сухой язык, тахикардия, гиповолемия, бурное развитие септического шока.
Встречается у 15%. Заболевание начинается на 3-4 день. Ведущий симптом — парез кишечника, переходящий в паралитическую непроходимость; субфебрилитет, умеренная тахикардия, периодическая жажда, вздутие живота, плохое отхождение газов, и т.д. женщина может ходить, но парез нарастает, также нарастае обая слабость, одышка, анемия, может быть жидкий стул (септические поносы). К 7-9 дню появляется сойка паралитческая непроходимость. Плюс симптомы перитонита.
Поздний перитонит. На 4-9 сутки из-за несостоятельности швов на матке. До 4 суток после операции может быть все нормально, однако может сохраняться повышенная температура, присоединяется тахикардия, болезненность матки (особенно в нижнем сегменте), симптом Щеткина-Блюмберга в области рубца и нижнего сегмента, напряжение мышц живота невыражено. Такая ситуация длится несколько дней и формируется диффузный разлитой перитонит, который сопровождается симптомами интоксикации, пареза кишечника.
Матка: цервикалныйканал всегдадолжен бытьбужирован дляоттока во времяоперации таккак есть глубокаяинфильтрациялейкоцитаминижнего сегментаи шейки матки.В первые днинет тенденциик уменьшениюцервикальногоканала (он открытна 1.5-2 пальца илипроходим завнутреннийзев, за внутреннимзевом находитсявалик — уплотнение, могут бытьобнаруженыне состоятельныешвы). При перитониитесоблюдаютсядлительные, яркие, красныевыделения, к9 дню может бытьотторжениекетгутовыхнитей. Перитонитпосле кесаревасечения возникаету 90% женщин укоторых былхорионамнионитили эндометрит.Несостоятельностьшвов: сначалаотмечаютсяявления местногоперитонита, так как plica vesico-uterinaприкрываетшов на матке.
Методыдиагностики(кроме клиническихсимптомов).
УЗИ ( проверяют состояние стенок матки, можно найти скопление сгустков крови в матке, лохии, спазмированный цервикальный канал, умеренная инфильтрация в области шва. Можно найти лохиометра, гематометра).
Динамическое наблюдение за больной ( почасовое наблюдение).
ЭКГ (нарушение питания миокарда, тахикардия, экстрасистолия)
развернутый клинический анализ крови. Ежедневно нарастает токсическая анемия со снижением гемоглобина, эритроцитов появлением анизо и пойкилоцитоза, снижается цветной показатель, высокий лейкоцитоз не характерен, а характерно увеличение палочкоядерных, лимфоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов, высокая СОЭ ( 55-70 мм/ч).
Моча — почечный синдром, так как из-за интоксикации происходит нарушение функци почек — снижение почасового диуреза ( в норме 50-60 мл), снижение удельного веса, появление форменных элементов крови в моче: лейкоциты — 10-15, эритроциты, цилиндры, слизь, микробы. Так как часто перитонит сочетается с гестозом то надо сопоставлять умело интерпретировать результаты.
Биохимический анализ крови: гипопротеинемия (до 40 г/л), снижение альбуминов, угнетение электролитного баланса: гипокалиемия, гипонатриемия, уменьшение ионов хлора, кальция, угнетение функции печени: повышение АСТ, АЛТ, мочевины, креатинина. Также страдает поджелудочная железа.
ПРОГРАММАТЕРАПИИ.
Диагностикавсегда запоздалая, впрочем каки лечение.Разработанаятактика хирургическоголечения ( с удалениемматки, так какэто первичныйисточник перитонита).Оперируютнаиболее частона 9-15 день, на 4-6день оперируютредко. Нужнооцениватьстепень тяжестипо прогрессированиюсимптомов.
ЛЕЧЕНИЕ.
Хирургическое вмешательство. Чем раньше начато хирургическое лечение после постановки диагноз перитонит, тем меньше органных нарушений будет наблюдаться после операции. Удаление органа как очага инфекции (матка при перитоните после кесарева сечения) является этиологически направленным. Удаляют матку с трубами, яичника как правило оставляют, если нет в них воспалительных явлений. Экстирпация матки, чаще производится чем ампутация. Нижний сегмент близок к шейке матки, поэтому производят надвлагалищную экстирпацию матки с удалением маточных труб с ревизией органов брюшной полости.
Антибиотикотерапия: цефалоспорины и антибиотики действующие на грамотрицательные микроорганизмы — гентамицин в максимальных дозах, лучше внутривенно. Препараты метронидазолового ряда — метрагил внутривенно (действует на грамотрицательную флору, грибковую флору). Спектр чувствительности микроорганизмов к антибиотикам надо делать обязательно.
Лечение и купирование интоксикационного синдрома. Инфузионная терапия препаратами, обладающими дезинтоксикационными свойствами: реополиглюкин, лактасол, коллоидные растворы. Введение растворов улучшает состояние больной. Также назначают препараты повышающие онкотическое давление крови — плазма, аминокровин, белковые препараты, растворы аминокислот. Количество жидкости 4-5 литров. Терапия проводится под контролем диуреза.
Восстановление моторики кишечника: вся инфузионная терапия кристаллоидными растворами, антибиотиками улучшают моторику. Также используют средства стимулирующие перистальтику кишечника (очистительные, гипертонические клизы), противорвотные средства, прозерин подкожно, внутривенно; оксибаротерапия). Первые 3 суток должна проводится постоянная активизация моторики кишечника.
Противоанемическая терапия — дробное переливание крови (лучше теплую донорскую кровь), антианемические средства.
Стимуляция иммунитета — применение иммуномодуляторов — тимолин, комплекс, витамины, УФО крови, лазерное облучение крови.
Важен уход и борьба с гиподинамией, парентеральное питание, затем полноценное энтеральное питание — высококалорийное, витаминизированное — курага, творог, изюм, молочные продукты. Борьбая с гиподинамией заключается в проведении дыхательной гимнастики, раннем поворачивании в постели, массаже.
СЕПСИСПОСЛЕ РОДОВИ ПОСЛЕ КЕСАРЕВАСЕЧЕНИЯ.
Сепсисможет быть двухвидов: септикопиемия, септицемия(без метастазов).
Септицемия: фибрильныйпроцесс с ознобами, чередующийсяс общей слабостью, проливнымипотам, тахикардией, повышениемтемпературы, одышкой, ухудшениемобщего самочувствия.Положительнысимптомы состороны кишечника.Появляютсяболи в суставах, мышцах. Источникомсепсиса являетсяматка. Можетбыть септическийшок — общий(генерализованныйвазоспазм), нарушениеперфузии ворганах мишенях(легкие, почки, сердце, и др.).до 90% больныхпогибает.
Септикопиемия: сепсис протекающийс метастазамиинфекции. Этокак бы втораяфза процесса.Таким образомсептикопиемиине может бытьбез септицемии.Метастазируютколонии возбудителейгематогеннымпутей. Формируютсяочаги в мягкихтканях, почках(карбункул, абсцесс почки, абсцесс печении т.д.). Присоединяетсявся клиникаобщеорганныхнарушений.