Этот файлвзят из коллекцииMedinfo www.doktor.ru/medinfo medinfo.home.ml.org E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Анаэробнаяинфекция вхирургии
План
1.Историческаясправка
2.Сведения поэтиологии ипатогенезу
3.Клиническиеданные
4.Диагностика(бактериологическая, ГЖХ)
5.Лечение
6.Заключение
В1952г Амбруаз Паре впервые описаланаэробнуюинфекцию, назвавее госпитальнойгангреной. Вотечественнойлитературе Н.И.Пироговподробно описалее клиническуюкартину. Синонимамитермина 'анаэробнаяинфекция' являются: газовая гангрена, анаэробнаягангрена, госпитальнаягангрена, голубаялибо бронзовая рожа, антонов огоньи т.д. Кстатиизвестныйлитературныйгерой Базаров, судя по описаниюумер именноот анаэробнойгангрены. По последнимисследованиям, опубликованнымв журнале'Клиническая хирургия'за 1987 г. 1 смертьА.С.Пушкинатакже наступилаот газовойинфекции врезультатеогнестрельногоранения с раздроблениемправой подвздошнойи крестцовойкостей и повреждениембольшогомассива мышц.
Анаэробами их ассоциациямс аэробамипринадлежит, по современнымпредставлениям, одно из ведущих мест в инфекционной патологиичеловека. Ещенедавно однойиз самых актуальныхпроблемсчиталосьборьба состафилококком. Со временембыла выявлна рольграмотрицательнойусловно-патогенноймикрофлоры.Нагноения, вызываемыеанаэробно-аэробной микрофлорой требуют несколько иныхподходов. Строгиеанаэробы неуловимыобычнымибактериологическимиметодами, врачимало с нимизнакомы. Безучета анаэробов, этиологическаядиагностикастановитсянеточной, искаженной, возникаетбольшая группанерегистрируемыхинфекций. Так, без учетапосева материала из ран на специальныесреды в основном высеваетсязолотистыйстафилококк/около 70%/, тогдакак истиннаяего частотаоколо 4%.
Болеевека с четвертьюпрошло с техпор, когда Луи Пастер опубликовалматериалы, посвященныеизучению анаэробныхмикроорганизмов.Возникшая вконце Х1Х в.клиническаямикробиологияродиласькак микробиологияаэробов и анаэробовв равной степени.В началеХХ в. заболевания, вызываемыеанаэробамивыделилисьв самостоятельныйраздел, в которыйвходили 3 группыболезней. Самую большуюиз них составляли'банальные'гнойно-гнилостные процессы.2-ю группу поособенностямвозбудителейи клиники представлялистолбняк иботулизм. 3-ягруппа объединялаклостридиальные /газовые/гангрены мягких тканей, которыезатем на протяжении многихдесятилетийпостепеннои стали в представлении врачей главенствующейформой анаэробныхпоражений. Аогромный опыт1 и 2Мировых войн, закрепил это, в общем-то ошибочноеположение.
Сейчаспри обсуждениианаэробныхинфекций ввоображенииврачейпитаемом нынедействующимиучебникамии руководствами, возникаетгазовая гангрена, вызываемаяанаэробнымиграмположительнымипалочками: клостридиумперфрингенс, клостридиумэдематиенс, клостридиумсептикум, клостридиумспорогенеси др. Этой клостридиальнойинфекцииприписываетсякрайняя тяжестьтечения, обширностьнекротическихизменений, газообразованиеи высокая летальность.
Вдействительности же клостридии составляют лишь очень небольшуючасть встречающихсяу человекаанаэробов/около 5%/. В тоже время существуетгораздо болеезначительнаягруппа патогенныхдля человекаанаэробов, которые необразуют спор. Среди них, наибольшее клиническое значение имеютпредставителиродов Bacteroides,Fusobacterium (грамотрицательныепалочки), Peptococcus& Peptostreptococcus (грамположительныекокки), Enterobacterium,Vellonella, Actinomyces (грамположительныепалочки) и др. Вызываемые ими заболевания часто называют неклостридиальными анаэробнымиинфекциями. Необходимосразу сказать, что больныес этимиинфекциямине являютсяредкостью ичасто не обладаюткакой -либоклиническойуникальностью. Они представляютсобой большую частьповседневных хирургических инфекций имогут характеризоватьсяпреимущественноместными проявлениямии доброкаческтвеннымтечением либоиметь клиникутяжелых процессовс неблагоприятнымпрогнозом.
Рольанаэробов ввозникновенииширокого спектрахирургическихинфекций покамало затронутаотечественнойлитературой. Это объяснетсятрудностямиработы с анаэробами.Опыт показывает, что основнаямасса инфекций, протекающихс участиеманаэробов небываетмономикробной.Чаще всего онивызываютсясочетаниеманаэробовс аэробами. Преобладаниеанаэробной микрофлоры становится вполнепонятным, есливспомнить, чтомикроорганизмыпринадлежат кдревнейшимживым существами появилисьони еще в те времена, когдаатмосфера Землибыла лишенакислорода. Поэтому анаэробный метаболизмдолгое времябыл единственновозможным. Большинство микроорганизмовявляется факультативнымии умереннооблигатными анаэробами.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬПАТОГЕННЫХАНАЭРОБОВ
Анаэробныемикроорганизмысоставляютабсолютное большинство нормальноймикрофлорычеловеческоготела. Кожа заселенаанаэробамив десятки разбольше чемаэробами. Главноеместо обитания анаэробов- пищеварительныйтракт, где нетстерильныхотделов. Флораво рту на 99% состоитиз анаэробов, что близко к толстой кишке.Толстая же кишка — основное место обитанияанаэробов вследствиеотсутствия кислорода и очень низкого окислительно-восстановительногопотенциала/-250 мВ/. Содержаниекишечника на20-405 состоит измикроорганизмов.Из них 975 строгиеанаэробы.Доля кишечнойпалочки составляет, вопреки общераспространенномумнению всего0,1-0,45.
ПАТОГЕНЕЗИНФЕКЦИЙ
Вкачестве главных условий дляжизни неспоровыханаэробов необходимы:1. Отрицательныйокислительно-восстановительныйпотенциалсреды /Этотпотенциал, илиредокс-потенциалобусловливаетили составляетсумму всехокислительно-восстановительныхпроцессов, реакций имеющих место в данной ткани, среда. Он существеннопонижаетсяв присутствиикрови, отсюдапонятно что наличиекрови в брюшнойполости, приналичии инфекцииявляется оченьопасным фактором. 2. Безкислороднаяатмосфера. 3.Наличие факторовроста. Например, при сахарномдиабете, РО2 вмягких тканяхна 405 ниже нормы. Окислительно-восстановительныйпотенциалздоровых тканей составляет около + 150 мВ, тогдакак в мертвыхтканях и абсцессахон составляетоколо — 150 мВ. Кроме тогоаэробы покровительствуют анаэробам/способствуютсозданию безкислороднойсреды/.
ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ
1.Специфическиетоксическиевещества. 2.Ферменты 3. Антигены.Гепариназаанаэробовспособствуетвозникновениютромбофлебитов.Капсула анаэробов резко увеличиваетих вирулентностьи дажевыводит на 1-еместо в ассоциациях. Имеют своихарактерные чертыфакторы болезнетворности.Вызываемыеими заболеванияобладаютрядом патогенетическихособенностей.
ДОЛЯАНАЭРОБОВ ВМИКРОБНОМПЕЙЗАЖЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ
ИНФЕКЦИЙ
Наибольшийудельный весанаэробныхинфекций в тех областях гдечаще встречаютсяанаэробы. Это:1. Хирургияжелудочно-кишечноготракта 2. Челюстно-лицеваяхирургия. 3. Нейрохирургия4. ЛОРзаболевания5. Гинекология6. Инфекции мягкихтканей.
Дляпримера: абсцессымозга- анаэробыв 60%, флегмонышеи в 100%.Аспирационные пневмонии — 93%. Абсцессылегкого — 100%. Гнойникив брюшной полости- 90% Аппендикулярный перитонит — 96%.Гинекологическиеинфекции — 100%Абсцессы мягкихтканей — 60 %.
КЛИНИЧЕСКИЕОСОБЕННОСТИАНАЭРОБНЫХИНФЕКЦИЙ
Внезависимостиот локализацииочага имеютсяобщие и весьма характерныеклиническиеособенностиинфекционныхпроцессов, протекающихс участиеманаэробов. Многие клинические особенности данноговида инфекцииобъясняютсяособенностямиметаболизмаанаэробов, а именно — гнилостнымхарактеромпоражения, газообразованием.Известно, что гниение — процессанаэробногоокисления тканевогосубстрата.
Самыйпостоянныйсимптом: неприятный, гнилостныйзапах экссудата.Он был известенеще в конце Х1Хв. но в результатепроисшедшегос годами сдвигаклиническоймикробиологиив аэробную сторону, этот симптомстали приписывать кишечной палочке. В действительности, не все анаэробы образуют неприятнопахнущие веществаи отсутствиеэтого признакаеще не позволяет абсолютно отвергатьналичие анаэробов. С другой сторонызловоние всегда указываетна его анаэробноепроисхождение.
2-йпризнак анаэробногопоражения — егогнилостныйхарактер. Очагипоражениясодержат мертвые ткани серого, серо-зеленого цвета.3-й признак — цветэкссудата — серо-зеленый, коричневый. Окрасканеоднородна, содержит капелькижира. Гной жидкий, нередкодиффузно-пропитывающий воспаленныеткани. Тогдакак при аэробномнагноении гнойгустой, цветоднородный, темно-желтый, запаханет./Пус бонум ет лаудабиле/ Необходимо отметить, что отличительныепризнаки техили иных инфекций более отчетливо проявляютсяна ранних стадияхзаболевания.
4-йпризнак — газообразование.Вследствиетого, что прианаэробномметаболизмевыделяютсяплохо растворимыев воде водород, азоти метан. Газообразованиеможет быть в3-х вариантах:
а/эмфизема мягких тканей — крепитация. Этот ситмптомне частый.
б/рентгенологически определяемый уровень на границе газ-жидкостьв гнойнике.
Большинствоанаэробных инфекций эндогенны, отсюда вытекает ихклиническаяособенность- близость к местам естественного обитанияанаэробов — ж.к.т., в.д.п., половыеорганы. Обычноудаетсяпроследитьне только близостьочагов к слизистымоболочкам, нои повреждениеэтих оболочек.
Типично, также возникновение смешанных инфекций в местах укусовжитвотных ичеловека, атакже на кистипосле ударапо зубам.
Анаэробныеинфекции необходимо подозревать в тех случаях, когдане удаетсявыделить возбудителяпо обычной методике или когдаколичество выделенных бактерий несоответсвуетвидимому подмикроскопом.
Еслиже у больногоимеется дваили более описанныхпризнаков, то участиеанаэробов впроцессе не должно ставиться под сомнение.Бактериологическиеданные лишьуточняют составвозбудителей.Необходимоотметить еще одно важное обстоятельсьво. Близостьочагов инфекциик слизистымоболочкамделает их скрытыми.Поэтому внешниепроявленияболезни частоне соответсвуютобширностипоражения вглубине и общимпризнакамзаболевания.
Клиническианаэробнаяфлегмона мягкихтканей — этофлегмона, тяжестьи течение которойв значительнойстепени зависитот объемапораженныхтканей. Инфекцияможет преимущественнолокализоватьсяв 1. подкожнойклетчатке, 2.фасции, 3. мышцах,4. поражатьэти структурыодновременно.
Припораженииподкожнойклетчатки кожанад этой зонойобычно малоизменена. Имеетместо ее плотныйотек и гиперемиябез четкогоотграничения. Сравнительнонебольшоеизменение кожине отражаетистинный объемпораженияподлежащихтканей. Патологическийпроцесс можетраспространятьсядалеко за пределыпервичного очага.Жировая клетчаткапредставляетсяочагами расплавлениясеро-грязногоцвета, экссудатбурый, частос неприятнымзапахом, свободностекающий врану. Наличиеплотной инфильтрацииподкожнойклетчатки иучастки потемненияили некрозакожи, вследствие тромбозамелких сосудовсвидетельствуето переходе процесса в фасцию.Присутствиев ране расплавленных, серо-грязныхучастков некротическиизмененнойфасции, бурогоэкссудатапозволяет считатьдиагноз неклостридиальной инфекциинесомненным. Возможно сочетанноепоражениеподкожнойклетчатки, фасций и мышц. При этомчасто процесс выходит далекоза пределыпервичногоочага. Мышцытусклые, вареные, пропитанысерозно-геморрагическимэкссудатом.
Даннаяформа неклостридиальнойинфекции существенно отличаетсяотклостридиальногомионекроза, когда имеетместо остроеначало, выраженнаятоксемия, газв тканях, болив пораженнойзоне. Мышцыпри этом набухшие, тусклые, распадаютсяпри дотрагивании, обескровленные.Скудный коричневыйэкссудат с неприятным запахом.Подкожнаяклетчаткастарадает мало.Некрозов кожи, как правило, не бывает. Следуетподчеркнуть, что при наличиинеклостридиальнойраневой инфекции, почти всегдаимеет местовыраженноеи сочетанноепоражение кожи, подкожнойклетчатки, фасций и мышц.
Припроцессе, ограниченнымтолько областьюраны, общиепризнакизаболеванияобычно маловыражены. Общаяслабость, иногда болив области раны, субфебрилитет. Однако во многихслучаях анаэробнаянеклостридиальнаяинфекция протекаетостро и довольно быстрораспространяется. В этом случаеимеет местовыраженная интоксикация.
Морфологическаядифференциальнаядиагностикаклостридиальной инеклостридиальнойинфекции основываетсяна отсутствиипри последнейгазовых пузырей, меньшей степенивыраженностинекротическогомиозита ипреобладаниясерозно-лейкоцитарнойинфекции подкожнойклетчатки.Наличие приэтом многочисленныхмикроабсцессов свидетельствуето присоединенииаэробной инфекции. При клостридиальнойанаэробнойинфекции имеетместо угнетениелейкоцитарной реакции, часть ПЯЛ находитсяв состояниидестукции.Воспалительныйпроцесс носит пролонгированныйхарактер, фазынагноения и очищениязначительнозатянуты. Формированиегрануляцийзамедляется.
Анаэробныеи смешанныеинфекции мягких тканей развиваются разнымипутями. Вместес тем, в далекозашедших случаях, индивидуальныеклинико-этиологическиеотличия междуними стираются и многоедля врача оказывается утраченным. Поэтому оказывается множествосвязей междуанаэробнойинфекцией, гнилостнойинфекциейи другиминагноениями.
Диагностикаи лечение этихпотенциально-смертельных заболеванийчасто запаздываетиз-за обмангчивыхначальныхпроявлений. Клиническаяпестротахирургическихинфекций требует унифицированногоподхода в раннемпериоде диагностикии лечения. Ввиду того, что для выделенияи идентификации неклостридиальной микрофлорыпри бактериологическомисследованиитребуетсяспециальноеоборудованиеи срок 3-5 сутокв повседневной хирургической практикедля подтверждениядиагнозацелесообразноориентироватьсяна результаты1/ микроскопиимазка окрашенногопо Грамму и 2/ газожидкостнуюхроматографию /ГЖХ/. Эти результатыможно получитьв среднем втечение 1 часа.
Придиагностике грамотрицательных анаэробовсовпадениерезультатовмикроскопиинативного мазкас результатамибак.посевов отмеченов 71% наблюдений. При этом практическиисключена возможностьполученияданных о наличиианаэробныхкокков, т.к. их морфологияидентичнаморфологиианаэробныхкокков. Прибак.исследовании, анаэробныемикроорганизмыобнаружены у 82% больных приналичии клинических данных, чтосвидетельствуето высокой степеникорреляцииклиническихи бактериологическихданных.
Остраяхирургическая инфекция мягкихтканей с участиемнеклостридиальныханаэробов имеетв основномполимикробную этиологию.Что касаетсясамих неспорообразующиханаэробов, топочти у половиныбольных обнаружено2-3 различныхвида этих бактерий.
Приналичии ассоциациианаэробов ианаэробов дляустановленияведущей ролимироорганизмов, необходимопроведениеколичественныхисследованийи дополнительныхисследований.
ГАЗОЖИДКОСТНАЯ ХРОМАТОГРАФИЯ
Впоследние годыустановлено, что анаэробныемикроорганизмы впроцессе метаболизмапродуцируютв среду ростаили в патологическиизмененныеткани летучие жирные кислоты — пропионовую, масляную, изомаслянную, валериановую, изоввалериановуюи др., в товремя как аэрробныемикроорганизмыподобных соединенийне образуют.Указанныелетучие метаболитымогут бытьобнаруженыс помощьюГЖХ в течение1 часа позволяетполучить ответ о наличии анаэробов.Метод позволяетсудить не толькоо присутствиианаэробов, но и об их метаболическойактивностии, слелдовательно, о реальномучастии анаэробовв патологическомпроцессе.
ВЫДЕЛЕНИЕАНАЭРОБОВ ВЛАБОРАТОРИИ
Наиболееприемлемыйсейчас методв клинике — этовыращивание анаэробовв анаэростатах.Необходимособлюдение2-х требований:
1/Исключитьслучайноезагрязнение;
2/Предотвратитьпотерю возбудителяс момента взятияматериала.
Прощезащитить анаэробовот действиякислорода притранспортировкематериала водноразовыхшприцах, нолучше — в специальныхзавальцованныхфлаконах, типапенициллиновых. Материал в бутылочкупомещаетсяпри проколе.Во флаконе — транспортнаясредаили без нее, но обязательное заполнение бескислородной смесью, состоящей на80% из азота, на10% из водородаи на 10% изуглекислогогаза, можноиспользоватьодин азот.
ЛЕ Ч Е Н И Е
Прилечении больныхс анаэробнойинфекцией, какникогда подходитвысказывание: «Будучи сдержаннымв выборе больныхдля антибактериальнойхимиотерапии надо быть щедрым при назначении доз».
Хирургическоевмешательствои интенсивнаятерапия с целенаправленнымиспользованиемантибиотиков- основа лечениябольных с анаэробнойинфекцией. Большинствоавторов считает, что при установленииклиническогодиагноза «анаэробнаяинфекция» — операцияпоказана всрочном порядке.В публикацияхотсутствуютданные оедином, унифицированномметоде хирургическоголечения.
Помнению института хирургии им.Вишневского, учреждения, имеющегопожалуй наибольшийопыт в лечении подобных больнгых, решающимфактором является срочное оперативноевмешательство. Егонадо выполнятьпри первом подозрении на неклостридиальную инфекциюне дожидаясьрезультатовполного бактериальногоисследования.Откладыватьвмешательствов ожиданиидействия антибиотиковнедопустимо.Это неизбежноприведет кбыстрому распространениюинфекции и неизбежному ухудшению состояния больного и увеличениюобъема и рискаоперативноговмешательства.
Притрадиционном«клостридиальном»пониманиианаэробной инфекциив качествеоперативногопособия применяютлампасные разрезы.Этотметод имеетограниченноеправо на существованиеи имеетсугубо вспомогательноезначение. Принципиальнохирург должен стремитьсяк радикальнойобработкеочага, заключающейсяпо возможностив получениичистой раны. Паллиативныеоперации, заканчивающиесяполучениемгнойной раны, наименееблагоприятны.
Принеклостридиальнойинфекции мягкихтканей операциясостоитиз радикальнойхирургическойобработки раныс иссечениемвсех нежизнеспособныхтканей. Во времяоперативноговмешательстванеобходимопроизвестиширокое рассечениекожи, начинаяот границы измененнойее окраски, а также тканейвсей пораженнойзоны с полнымудалениемпатологическиизмененной подкожной клетчатки, фасции, мышцы не опасаясьвозникновенияобширной раневойповерхности.Важно остановитьпрогрессированиеинфекции испасти жизнь больного.Кожныелоскуты по краям операционнойраны необходимо широкоразвернуть, уложить настерильныевалики из марлии подшитьотдельными швамик близлежащимучасткам непораженнойкожи. Этообеспечиваетнаилучшуюаэрацию раныи визуальныйконтроль за течениемраневого процесса.При таком ведениираны в послеоперационномпериоде легкообнаружитьоставшиесянеудаленнымиво времявмешательстваучастки пораженныхтканей, которыесразу же необходимоудалить. Неполное удаление нежизнеспособных тканей приводитк прогрессированиюзаболевания.Хирург долженруководствоватьсяпринципомрадикальногоиссечения всехпораженных тканей, что являетсяединственнымпутем к спасениюжизни больного, неопасаясь образованияпосле операцииобширной раневойповерхности.При поражениивсей толщи мышц- необходимоставить вопрос обих иссечении. При пораженииконечностей- об их ампутации. Приобширных глубоких ранах с наличиемзатеков, рекомендуется использоватьосмотическиактивные мази, до перехода раневого процессаво П фазу. Вдальнейшем, при положительнойдинамике теченияраневого процесса/обычно 8-11 суткицелесообразно закрыватьрану путемналоженияранних вторичныхшвов с проточнымдренированиемили выполнять пластику мягкими тканями либо аутодермопластикусвободнымсетчатым лоскутом.
Обязательнымкомпонетомлечения является антибактериальная терапия.Идеальным условием дляпроведениянаправленнойАБ--терапиисчитаетсязнание возбудителяи его чувствительностьк противомикробнымсредствам и создание вочаге инфекциитерапевтическойконцентрациипрепарата подлабораторнымконтролем.Однако напрактике этодалеко не всегдавозможно. Сложнымявляется выделениеи идентицикацияанаэробов, ноеще сложнееопределениеих чувствительностик антибиотикам. Последнеесейчас под силунемногимхорошо оснащеннымучреждениям.Поэтому клиницистамнеобходимоориентироватьсяна публикуемыелитературныеданные. К тому жене следуетзабывать, чтоинфекции сучастием анаэробовбывают обычнополимикробными и требуютодновременногоназначениянесколькихантибактериальныхпрепаратов.Назначаютсяони чаще всего вэкстренномпорядке, вмаксимальныхдозах и в/в.
Влитературешироко утвердилосьсуждение о том, что одним из самыхактивных иобладающимшироким спектромвоздействияна анаэробыамнтибиотикомявляется клиндамицин/далее С/. Поэтому он рекомендуетсядля эмпирическогопримененияпри анаэробныхинфекциях.Но учитывая, что большинствотаких инфекцийсмешанные, терапияобычно проводитсянесколькимипрепаратами.Например, криндамицинс аминогликозидом. Причем аминогликозид должен назначатьсятолько приназначениипрепаратовспецифическихв отношениианаэробов. Многие штаммыанаэробовподавляет рифампин, линкомицин, хотя последний антибиотик примерно в 4раза менее активен, чем клиндамицин.На грамположительныеи грамотрицательныеанаэробныекокки хорошодействуетбензилпенициллин.Однако к немунередко имеетсянепереносимость. Его заменителем является эритромицин, но он плоходействует наВ.фрагис ифузобактериии поэтомудля леченияэтих инфекцийприменениеего не рекомендуется.Эффективнымв отношениианаэробныхкокков и палочекявляется антибиотикфортум /Англия/. Он сочетается с аминогликозидами. Доза: детям старше2 мес. 30-100 мг/кг суткина 2-3 введения.До 2мес.25-60 мг/кг суткина 2ц введенияв/в, в/м. Цефобид/цефалоспорин//Бельгия/ — такжеэффективныйантибиотикпротив анаэробныхкокков и палочек.Ф.в. флаконы по1 г. Доза для детей:50 -200мг/кгсутки на 2 введенияв/в, в/м. Линкоцин/соджержит линкомицин/- также эффективен, против коккови палочек анаэробных. Назначаетсявнутрь, в/м, в/в.10 мг/кг суткина 2 введения./Ф.в. капсулы, ампулы по 1 млсод. 300 мг/.
Особоеместо средипрепаратов, применяемыхдля воздействия наанаэробнуюмикрофлору, занимает метронидазоли близкие кнему другиеимидазолы. Метронидазол — метаболическийяд для многих строгиханаэробов идействуетбактерициднона относящиесяк ним грамотрицательныепалочки. Награмположительныеформы бактерий метранидазолтакже действует, но значительнослабее и егоприменениепри такихвозбудителяхне оправдано.
Метронидазолрекомендуетсявводить с начальнойдозы 15 мг/кг идалее по 7,5 мг/кгчерез 6 часов. Благодарясвоим свойствам метронидазолподобно клиндамицинусоставляетдругую стандартную химиотерапевтическуюкомбинацию с аминогликозидамипри лечении анаэробнойинфекции.
Метронидазолне относитсяк АБ и многиепроблемы, связанные сопределениемчувствительностии возникновениерезистентностик немуимеют сравнительно небольшоезначение. Дозадля взрослых составляет0,75-2,0 г/сут. Обычноназначаетсяпо 0,5-3-4 раза в сутки.Флагил /метроджил/- 300 мг/сутки. Концентрацияметронидазолав плазме послев/в ваведенияяпримерно равнатой, которая достигаетсяоральным иректальнымспособами егоприменения, поэтомупарентеральноевведение неимеет преимуществ, когда другие способымогут бытьиспользованы.В/в форма самаядорогостоящаяи малодоступная.Однако надоиметь в виду, что при всехдостоинствахэтого препарата — хорошо проникаетво все органыи ткани, малотоксичен, действуетбыстро и эффективно, имеются сообщения оего тератогенности.
Близкимипо действиюк трихополуоказалисьдругие имидазолы — орнидазол, тинидазол/триканикс/, ниридазол.Ниридазолактивнееметронидазола.
Применяетсятакже 1% раствор диоксидинадо 120 мл в/в для взрослых, а также карбенициллин12-16 г/сут в/в взрослым.Препаратыцеленаправленного действия наанаэробы применяютсяв течение5-7 дней при контролеГЖХ.
Вкомплексе лечения больныхс анаэробнойинфекциейполезной ГБО.Положительныйэффект от применениякислородазаключается в том, что оно помогаетдобиться отграниченияпроцесса, дополняет хирургическоеи антибактериальнойвоздействие. Но на 1-е место ставитьего нельзя.
Принеспорообразующейинфекции мягкихтканей нет необходимостив специльномсанитарно-гигиеническомрежиме, т. к. неотмеченоспецифических эпидемиологических путей распространения инфекции, характерных для газовойгангрены. Поэтомусчитается, чтобольные с даннойпатологиеймогут находиться на лечении в отделениигнойной хирургии. Другое дело, что сразу невсегда представляетсявозможностьустановитьвид инфекции.
Резюмируявышесказанное, можно заключить, что адекватнаятерапияанаэробныхинфекций представляетсобой труднуюкомплексную задачуэтиотропного, патогенетическогои симптоматическогохарактера.Лечебные мерыдолжны носитьобщий и местныйхарактер, а ихядро составляютсвоевременныеи полноценныеоперации, АБ-терапия.Весь процессведения больногос хирургической инфекцией можноразделить нанесколькоэтапов.
1.Диагностический.Начинаетсяпри поступлениибольного. Получениеточного и полногоэтиологическогои морфологическогодиагнозаинфекции /видеале/.
2.Подготовительный. Подготовкабольного коперации, астационар/отделение/ — к его лечению. Пренебрежение такой подготовкойи упование наразрез и дренированиеприводит к трагическимпоследствиям.Коррекциягомеостазабольного.
3.Хирургическаяобработка очага/центральноезвено/. ПрименениеАБ, ГБО. Хирургическиеобработкинередко бываютмногократными.Когда бысто и правильно удается установить диагноз и применитьадекватноелечение, дажеу тяжелых больныхнаблюдается быстраяположительная динамика и ужечерез 5-7 днейможно приступитьк наложениюшвов.
4.Реконструктивныйэтап. Закрытиеобширных раневыхповрехностей.Летальностьпри неклостридиальнойинфекции по литературнымданным состаляет от 48 до 60 %. Данные института Вишневского- 16 %. У нас на последние5 лет 16 %.