--PAGE_BREAK--з) отек легких;
и) недостаточность кровообращения;
к) тромбоэндокардит;
л) желудочно-кишечное кровотечение;
м) желудочковая пароксизмальная тахикардия;
н) сочетание двух и более осложнений второй группы.
Класс тяжести определяют на 2—3-й день болезни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии. Эта программа предусматривает назначение больному того или иного характера и объема физических нагрузок бытового характера, тренирующего режима в виде лечебной гимнастики, проведение досуга в разные сроки в зависимости от принадлежности его к тому или иному классу тяжести. Весь период стационарного этапа реабилитации делится на 4 ступени с подразделением характеристики ежедневного уровня нагрузок и обеспечения постепенного наращивания их.
Ступень I охватывает период пребывания больного на постельном режиме. Физическая активность в объеме подступени «а» допускается после ликвидации болевого синдрома и тяжелых осложнений острого периода и обычно ограничивается сроком в одни сутки.
Показанием к переводу больного на подступень «б» (еще в период пребывания больного на постельном режиме) является купирование болевого синдрома, ликвидация тяжелых осложнений в 1—2-е сутки заболевания при неосложненном течении. Противопоказания к переводу больного на подступень «б» сохранение приступов стенокардии (до 2-4 в сутки), выраженных признаков недостаточности кровообращения в виде синусовой тахикардии (до 100 и более в минуту), тяжелой одышки в покое или при малейшем движении, большого количества застойных хрипов в легких, приступов сердечной астмы или отека легких, сложных тяжелых нарушений ритма, провоцируемых физической нагрузкой или ведущих к нарушению гемодинамики (например, частые пароксизмы тахисистолической формы мерцания предсердий), склонности к развитию коллапса.
С переводом больного на подступень «б» ему назначают комплекс лечебной гимнастики № 1. Основное назначение этого комплекса — борьба с гипокинезией в условиях предписанного больному постельного режима и подготовка его к возможно раннему расширению физической активности. Применение лечебной гимнастики в первые дни ИМ играет также важную психотерапевтическую роль. Занятия проводят в положении лежа индивидуально с каждым больным с помощью инструктора ЛФК. Сроки назначения лечебной гимнастики и ее объем определяются коллегиально — врачом кардиологом, наблюдающим больного, врачом ЛФК и инструктором. Начало занятий лечебной гимнастикой предшествует первому присаживанию больного. Собственно подступень «б» предусматривает присоединение к указанной выше активности присаживание в постели, свесив ноги, с помощью сестры на 5—10 мин 2—3 раза в день. Первое присаживание проводят под руководством инструктора ЛФК, который должен разъяснить больному необходимость соблюдения строгой последовательности движений конечностей и туловища при переходе из горизонтального положения в положение сидя, физически помочь больному на этапе подъема верхней части туловища и спуска конечностей, осуществлять динамический клинический контроль реакции больного на данную нагрузку. Лечебная гимнастика обеспечивает постепенное расширение режима двигательной активности больного.
Комплекс лечебной гимнастики № 1 включает в себя движения в дистальных отделах конечностей, изометрические напряжения крупных мышечных групп нижних конечностей и туловища, статическое дыхание. Темп выполнения упражнений медленный, подчинен дыханию больного. Инструктор при необходимости помогает больному в выполнении упражнений. Каждое движение заканчивается расслаблением работавших мышц. После окончания каждого упражнения предусматривается пауза для расслабления и пассивного отдыха. Общая продолжительность пауз для отдыха составляет 50—30% от времени, затрачиваемого на все занятие.
Во время занятий следует следить за пульсом больного. При увеличении частоты пульса более чем на 15—20 ударов делают паузу для отдыха. Через 2—3 дня успешного выполнения комплекса и улучшения состояния больного можно рекомендовать повторное выполнение этого комплекса во второй половине дня в сокращенном варианте. Продолжительность занятий 10—12 мин.
Критерии адекватности данного комплекса лечебной гимнастики: учащение пульса на высоте нагрузки и в первые 3 мин после нее не более чем на 20 ударов, дыхания не более чем на 6—9 в минуту, повышение систолического давления на 20—40 мм рт. ст., диастолического на 10—12 мм рт. ст. (по сравнению с исходным) или же урежение пульса на 10 ударов в минуту, снижение АД не более чем на 10 мм рт. ст.
Возникновение приступа стенокардии, аритмии, резкой одышки, тахикардии с замедлением возврата к исходной ЧСС, резкие сдвиги АД (в основном его снижение), выраженная слабость и чувство дискомфорта, побледнение кожных покровов, акроцианоз свидетельствуют о неблагоприятной реакции на физическую нагрузку. В этих случаях следует временно приостановить дальнейшую нагрузку.
Указанный объем активности I6 ступени больные I и II класса тяжести могут выполнять уже со 2-го, а больные III и IV классов — с 3-го дня болезни.
Ступень II включает объем физической активности больного в период палатного режима — до выхода его в коридор.
Показания к переводу больного на II ступень активности определяются сроком болезни (для больных I класса тяжести — 3-4-й, III — 5—6-й и IV — 7—8-й день заболевания), началом формирования на ЭКГ коронарного зубца Т, а также удовлетворительной реакцией больного на режим I ступени, включая лечебную гимнастику.
Противопоказания к переводу больного на II ступень: развитие новых осложнений, отсутствие стабилизации АД (в случаях чрезмерного снижения на предшествующем этапе), выявление на ЭКГ данных, указывающих на расширение зоны некроза, сохранение частых упорных, не поддающихся антиангинальной терапии, приступов стенокардии.
На II ступени активности лечебную гимнастику больной выполняет в прежнем объеме (комплекс лечебной гимнастики № 1), лежа на спине, но число упражнений увеличивается.
При адекватной реакции на данный объем физической активности больного переводят на подступень «б» и ему разрешается ходьба вначале вокруг кровати, затем по палате, присаживание к столу, прием пищи, сидя за столом. Больному назначают комплекс лечебной гимнастики №2, который проводят также индивидуально под руководством инструктора. Основное назначение комплекса — предупреждение гиподинамии, щадящая тренировка кардиореспираторной системы, подготовка больного к свободной ходьбе по коридору и подъему по лестнице. Темп выполнения упражнений регулируется инструктором, особенно в первые 2—3 занятия. Комплекс лечебной гимнастики № 2 выполняется в положении лежа — сидя — лежа. Число упражнений, выполняемых сидя, постепенно увеличивается. Движения в дистальных отделах конечностей постепенно заменяются движениями в проксимальных отделах, что вовлекает в работу более крупные группы мышц. В упражнениях для ног вводят дополнительные усилия. После каждого изменения положения тела следует пассивный отдых. Упражнения комплекса № 2 можно рекомендовать больному для самостоятельных занятий в виде утренней гигиенической гимнастики. Продолжительность занятий 10—15 мин.
На этой подступени разрешаются настольные игры (шашки, шахматы и др.), рисование, вышивание, плетение, макраме (при условии владения больным соответствующими навыками).
Перевод больных, состояние которых расценивается как I класс тяжести, на ІІб ступень разрешается на 4—5-й день болезни, II класса — на 6 -7-й, III — на 7—8-й и IV — на 9—10-й день болезни. У больных в возрасте 61 года и старше или страдавших до настоящего ИМ артериальной гипертензией сахарным диабетом (независимо от возраста, или перенесших ИМ (также независимо от возраста), указанный срок удлиняется на 2 дня.
Клинические критерии адекватности нагрузки и признаки превышения функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы больного в этих условиях те же, то и при оценке влияния нагрузок, в том числе лечебной гимнастики, на I ступени активности. Целесообразно следить за динамикой ЭКГ при переводе больного с I ступени на II и с подступени «а» на подступень «б», особенно важно это при первом выполнении комплекса лечебной гимнастики № 2. Комплексы упражнений, вызывающие депрессию сегмента ST, нарушения ритма или чрезмерную тахикардию (выше 100 в минуту), временно исключают из программы или подбирают более щадящий вариант.
Ступень III
Показания к переводу на III ступень активности: для больных I класса тяжести — 6—10-й день от начала заболевания, II класса—8—13-й день болезни. Для больных IV класса тяжести срок перевода на III ступень активности определяется индивидуально. Ориентировочным показанием к переводу больных на III ступень активности является приближение сегмента ST на ЭКГ к изоэлектрической линии и формирование коронарного зубца Т. Противопоказания к переводу больного на III ступень активности: новое осложнение заболевания, сохранение или появление частых (более 5 раз в сутки) приступов стенокардии, ортостатическая реакция (выраженное снижение АД, вестибулярные расстройства, признаки, указывающие на ухудшение церебрального кровообращения), признаки недостаточности кровообращения IIA стадии и выше, частые пароксизмальные нарушения ритма (1 раз в 2 дня и более) и нарушения проводимости, сопровождающиеся выраженными гемодинамическими сдвигами (коллаптоидное состояние)
Основные задачи лечебной гимнастики на III ступени активности: подготовка больного к полному самообслуживанию, к выходу на прогулку на улицу, к дозированной ходьбе в тренирующем режиме. III ступень активности включает период от первого выхода больного в коридор до выхода его на прогулку на улицу. На подступени «а» больному разрешается выход в коридор, пользование общим туалетом, ходьба по коридору с 50 до 200 м в 2—3 приема медленным шагом (до 70 шагов в минуту). Лечебная гимнастика на этой подступени должна обеспечить адекватную реакцию больного на расширенный режим двигательной активности при несколько уменьшенном контроле медицинским персоналом, поскольку больной чаще находится вне палаты.
Лечебную гимнастику на этой подступени проводят в исходном положении сидя, используя комплекс упражнений №2, описанный выше, но длительность каждого упражнения может постепенно увеличиваться. Занятия проводят индивидуально или малогрупповым методом с учетом индивидуальной реакции каждого больного на нагрузку.
При адекватной реакции на нагрузку подступени «а» больных переводят на режим подступени «б» той же III ступени.
Для больных I класса тяжести перевод на подступень «б» приходится на 11—15-й день болезни, II класса —14—16-й, III —16—18-й день болезни, у больных IV класса этот срок определяется индивидуально. Им разрешают прогулки по коридору без ограничения расстояний и времени, свободный режим в пределах отделения. К этому времени они полностью обслуживают себя, им разрешают принимать душ (первый раз в дневное время под контролем медицинского персонала). На этой же подступени активности больные осваивают вначале один пролет, затем один этаж лестницы.
Подъем по лестнице происходит следующим способом: в состоянии покоя производится вдох, на выдохе больной поднимается на 2—3 ступени. Повторный вдох также осуществляется в покое, т.е. при задержке движения. Закончив подъем на один марш лестницы, больному следует перейти к спокойной ходьбе по лестничной площадке. В первый день освоения подъема по лестнице больной преодолевает до одного пролета, в дальнейшем в зависимости от реакции больного число ступенек постепенно увеличивается. Этот вид нагрузки требует тщательного контроля и осуществляется в первый день каждого этапа только в присутствии инструктора ЛФК, который должен информировать больного в отношении дыхания и движений в процессе подъема на ступени. Необходима оценка реакции ЧСС, АД, клинической симптоматики на этот вид нагрузки. Клинические критерии адекватности нагрузки прежние. В карте ЛФК при этом фиксируют: число ступенек лестницы, время, затраченное на подъем, ЧСС до начала подъема, в середине нагрузки и по ее окончании, а также в восстановительном периоде.
Значительно расширяется на подступени «6» объем тренирующих нагрузок. Больному назначают комплекс лечебной гимнастики № 3. предусматривающий малогрупповые занятия, осуществляемые в положении сидя и стоя.
Основные задачи лечебной гимнастики — подготовить больного к выходу на прогулку, к дозированной тренировочной ходьбе и к полному самообслуживанию. Выполнение комплекса упражнений способствует щадящей тренировке сердечно-сосудистой системы.
В первые 2 дня повторяют каждое упражнение меньшее число раз по сравнению с последующим периодом и увеличивают интервалы для отдыха. Темп выполнения упражнений — медленный, с постепенным ускорением. Общая продолжительность до 20 мин. Больным рекомендуют самостоятельно выполнять комплекс № 1 в виде утренней гигиенической гимнастики или во второй половине дня.
К 20—30-му дню болезни больной может быть переведен на IV ступень активности. При этом больные I класса тяжести переводятся на эту ступень на 20—26-й день болезни, II класса — на 21—30-й, III-на 22—32-й, IV класса — в индивидуальные сроки.
Показания к переводу больных на IV ступень активности: удовлетворительная реакция на режим предыдущей ступени, отсутствие новых осложнений, частых приступов стенокардии напряжения (более 5 раз в сутки), недостаточности кровообращения ПА стадии и выше, частых пароксизмальных нарушений ритма (1 раз в 2 дня) и нарушений проводимости, сопровождающихся выраженными гемодинамическими сдвигами, а также тенденция к формированию рубцовой стадии инфаркта миокарда (за исключением случаев формирования аневризмы) по данным ЭКГ.
Критерии допуска больных к IV ступени активности учитывают тенденцию к формированию электрокардиографических признаков рубцевания после инфаркта миокарда — переход монофазной ЭКГ в двухфазную кривую с выявлением второй реполяризационной фазы (возникновение отрицательного зубца Т), указывающую на консолидацию очагового процесса. При формировании аневризмы сердца этот электрокардиографический признак теряет свою значимость. Непременным условием перевода больного на IV ступень активности является благоприятная физиологическая реакция его сердечно-сосудистой системы на режим III ступени, а также отсутствие указаний на развитие новых осложнений в период, непосредственно предшествующий переводу больного на новую ступень активности. При возникновении новых осложнений на предшествующем этапе активности перевод больного на IV ступень откладывается до стабилизации состояния еще на 2-4 дня.
Противопоказания к переводу больного на IV ступень активности: частые приступы стенокардии, пароксизмальные типы нарушений ритма (до одного в 2 дня и более), недостаточность кровообращения II стадии и выше, нарушения атриовентрикулярной проводимости.
Ступень IV (последняя для стационарного этапа) предусматривает расширение режима физической активности до уровня, на котором больной может быть переведен в специализированное отделение для долечивания больных ИМ кардиологического санатория. Начало IV ступени активности знаменуется выходом больного для прогулки на улицу. Первый выход непременно осуществляется под контролем инструктора ЛФК, анализирующего реакцию больного на все этапы этого вида нагрузки — одевание, выход на улицу, особенно в холодное время года, ходьба в темпе 70, затем 80 шагов в минуту. Больной на этой подступени активности совершает прогулки на расстояние 500—900 м в медленном (70—80 шагов в минуту) темпе в 1—2 приема. Помимо реакции больного на нагрузку, необходимо учитывать также погодные условия. В сильный мороз, дождь, ветреную погоду прогулки совершать, не следует.
На IV ступени активности больному назначают комплекс лечебной гимнастики № 4.
Основные задачи лечебной гимнастики — подготовить больного к переводу в местный санаторий для прохождения второго этапа реабилитации или к выписке домой под наблюдение участкового терапевта.
В занятиях используют движения в крупных суставах конечностей с постепенно увеличивающимися амплитудой и усилием, а также упражнения для мышц спины и туловища. Темп выполнения упражнений средний для движений, не связанных с выраженным усилием, и медленный — для требующих усилия. Продолжительность занятия — до 30 мин. Паузы для отдыха обязательны, особенно после выраженных усилий или движений, которые могут вызвать головокружение. Продолжительность пауз для отдыха — 20—15% от продолжительности всего занятия.
На IVa ступени активности следует временно исключить наиболее нагрузочные упражнения. Больным III и IV класса тяжести упражнения для рук и плечевого пояса (особенно в первые дни и в периоды некоторого ухудшения самочувствия) следует выполнять с малым числом повторений (2—4) или временно исключить. Больным I и II класса тяжести можно выполнять полный комплекс упражнений и усиливать нагрузку не только увеличивая число повторений и ускоряя темп движений, но и усложняя отдельные упражнения специальными приемами. С этой целью можно дополнительно включать такие упражнения, как ходьба с высоким подниманием колена, маховые движения выпрямленной ногой, сидя боком к спинке стула, энергичные вращательные движения в плечевых суставах согнутых рук.
Особое внимание следует обращать на самочувствие больного и его реакцию на нагрузку. При появлении жалоб на неприятные ощущения (боль в груди, одышка, усталость и т. д.) необходимо прекратить или облегчить технику выполнения упражнений, сократить число повторений и дополнительно ввести дыхательные упражнения.
Во время выполнения упражнений ЧСС на высоте нагрузки может достичь 120—130 в минуту, т. е. происходит тренирующее воздействие на сердечно-сосудистую систему и организм в целом. Больные I класса тяжести могут иметь этот уровень нагрузки на 16-20-й день болезни, II класса — на 17—20-й, III класса — на 19-21-й день болезни.
При повторном инфаркте миокарда, сопутствующей артериальной гипертензии, сахарном диабете, у лиц пожилого возраста (старше 60 лет) этот объем активности назначают больным I класса тяжести на 2 дня, а II и III класса на 3—4 дня позже. Больным IV класса эта ступень активности и комплекс лечебной гимнастики № 4 предписываются в индивидуальные сроки.
Последующие 2 подступени IV ступени активности («б» и «в») отличаются от предыдущей наращиванием темпа ходьбы и расстояний, на которые больной ходит. На подступени «б» больной в темпе 80—90 шагов в минуту совершает прогулки 2 раза в день на расстояние 1— 1½ км, имея свободный режим в пределах отделения. Он продолжает заниматься лечебной гимнастикой в пределах комплекса № 4, увеличивая число повторений упражнений по решению инструктора ЛФК. Для движений, не связанных с выраженным усилием, темп выполнения упражнений средний, а для требующих усилия упражнений рекомендуется темп медленный. После движений, которые могут вызвать головокружение, а также после упражнений со значительными усилиями необходимы паузы для отдыха, составляющие 15—20% от продолжительности всего занятия.
Больные I класса тяжести этот объем нагрузки имеют на 21—26-й день болезни, II класса — на 21—30-й день болезни, IV —в индивидуальные для каждого больного сроки. Отмечавшиеся выше сопутствующие и осложняющие состояния отодвигают сроки назначения этого режима на 2 дня для больных I класса и на 3—4 дня — для II и III классов.
Ступень IV включает, помимо бытовых нагрузок в пределах отделения, прогулки на улице на расстояние 2—3 км в 2—3 приема. Темп ходьбы —80—100 шагов в минуту. Поскольку к этому времени при отсутствии противопоказаний проводится велоэргометрия, оптимальный для данного больного темп ходьбы рассчитывается с помощью следующей математической формулы:
X =0,042*М+ 0,15*Ч+ 65,5,
где X — оптимальный темп ходьбы для больного, перенесшего ИМ; М — пороговая мощность нагрузки в кгм/мин по данным велоэргометрической пробы; Ч — частота сердечных сокращений на высоте нагрузки при проведении пробы на велоэргометре.
За величину М принимают мощность последней ступени нагрузки в том случае, если больной выполнял ее в течение 3 мин и более. Если же нагрузка была прекращена на 1-й и 2-й минуте данной ступени, то в качестве величины М используют значение мощности предыдущей ступени нагрузки.
Если больным противопоказана велоэргометрия или она не может быть проведена вследствие других причин, можно провести пробу с дозированной ходьбой, которая позволит определить индивидуальный оптимальный темп ходьбы. Больному назначают ходьбу в различном темпе, начиная с 70—80 шагов в минуту. Продолжительность ходьбы в этом темпе до 500 м. При отсутствии признаков неадекватной реакции после 5—10-минутного отдыха назначают ходьбу в темпе на 10 шагов больше первоначального и так далее до появления начальных признаков ишемии миокарда или общей усталости больного.
Темп ходьбы, при котором выявляется депрессия сегмента SТ или нарушение ритма, или максимальная для данного возраста ЧСС по таблице Андерса, является пороговым.
Больные в этот период продолжают выполнять комплекс лечебной гимнастики №4. При хорошей переносимости увеличивают число повторений упражнений. Нагрузку можно повысить за счет ускорения темпа выполнения упражнений, усложнения отдельных упражнений и введения в комплекс таких упражнений, как маховые движения выпрямленной ногой, резкие вращательные движения в плечевых суставах согнутых рук, ходьба с высоким подниманием колен и т. д.
Комплекс лечебной гимнастики № 4 больные выполняют до перевода в отделение восстановительного лечения кардиологического санатория. В случае выписки домой больные продолжают выполнять комплекс лечебной гимнастики № 4 и дома. Уровень нагрузок IV ступени больные имеют до перевода их в санаторий: примерно до 30-го дня болезни — больные I класса тяжести, до 31-45-го-II и 33—45-го — III класса; IV класс тяжести предопределяет индивидуальное определение сроков и этого уровня активности.
Если при расширении режима на любом из этапов разовьются какие-либо существенные осложнения и состояние больного ухудшится, следует временно уменьшить объем нагрузок, темп активизации, не прекращая полностью мероприятий по физический реабилитации, при этом не следует преувеличивать значение часто наблюдаемых у больных ИМ колебаний конечной части желудочкового комплекса ЭКГ. Приведенные выше сроки расширения режима сугубо ориентировочны, и в каждом конкретном случае вопрос о режиме активности необходимо решать индивидуально с учетом не только клинических и лабораторных данных, но и особенно реакции больного на расширение режима.
Физическая реабилитация на стационарном этапе включает проведение занятий ЛФК в щадящем, а затем щадяще-тренирующем режиме, дозированную ходьбу, что определяет достаточную физическую подготовленность больного к продолжению реабилитации в условиях санатория или дома.
Постепенная адаптация к физическим нагрузкам при ЛФК становится физиологической основой приспособления, как к измененным условиям жизнедеятельности организма, так и к измененным условиям существования больного во внешней среде[2].
2.2 Лечебная гимнастика с использованием изометрических нагрузок
Мышечная деятельность человека представляет собой сочетание динамических и изометрических напряжений. Единичные исследования, посвященные физическим тренировкам, включающим упражнения в изометрическом режиме, свидетельствуют о положительном влиянии этих тренировок на состояние сердечно-сосудистой системы у больных инфарктом миокарда[5,10,13].
Р.Т.Бокебаева предложила в 1986 году методику с использованием изометрических нагрузок[13]. При разработке методики учтено, что тренирующее влияние оказывает не столько интенсивность изометрической нагрузки, сколько ее продолжительность и наиболее благоприятно влияют на организм упражнения в изометрическом режиме малой интенсивности и средней продолжительности.
В программу тренировок включают больных острым инфарктом миокарда I, II, III класса тяжести на 15-18 день от начала болезни и позже после определения у них толерантности к изометрическим нагрузкам. Тренировки в изометрическом режиме для рук и ног проводятся 3 раза в день.
продолжение
--PAGE_BREAK--