НАЦИОНАЛЬНЫЙМЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ
им.А.А.Богомольца
Кафедранейрохирургии
Зав.кафедройЦимбалюк.В.И
Преподаватель:
Историяболезни № 244
ЕкатеринаМихайловна
Диагнозклинический:грыжаL4– L5;L5 — S1 межпозвоночныхдисков слева
Куратор: студентка 5курса
1мед. факультета
24группы
КИЕВ2000
1.Паспортныеданные:
Ф.И.О. ЕкатеринаМихайловна
Возраст 1979 год рождения
Пол:ЖенскийМестоработы неработает
Домашнийадрес:
Датапоступленияв клинику:23.10. 2000
Диагнозпри поступлении:грыжаL4– L5;L5 — S1 межпозвоночныхдисков
Диагнозклинический:грыжаL4– L5;L5 — S1 межпозвоночныхдисков слева.
2.Жалобы:
Жалобына тянущие болив левой ногепо боковойповерхности, тупые периодическиеболи паравертебральнов проекции L4– S1позвонков.
3.Anamnesismorbi:
Считаетсебя больнойс 1998 года, когдавнезапно появилисьтянущие болив левой ногепо боковойповерхности.Со слов больнойобращаласьза помощью кневропатологупо месту жительства.После проведенногоамбулаторноголечения состояниебольной улучшилось, боли в ногеуменьшились.
Втечении 1999 годаотмечала частоеухудшениесостояние.Интенсивностьболей усиливалась(не могла ходить).Последний раз вышеперечисленныежалобы началибеспокоитьв начале сентября2000 года. Тогдаже была госпитализированав неврологическоеотделениебольницы поместу жительства, где был поставлендиагноз: грыжаL4– L5;L5 — S1 межпозвоночныхдисков
Последвухнедельногокурса стационарноголечения почувствовалаоблегчение.Для уточнениядиагноза ипроведенияоперативноголечения быланаправленав НИИ Нейрохирургииим Ромоданова.
4.Anamnesisvitae:
Считаетсебя практическиздоровым человеком.Жилищно-бытовыеусловия удовлетворительные, питание нормальное.Острыми респираторнымизаболеваниямиболеет 1-2 разав год. В 1995 году по поводу острогоаппендицита.В 1999году лечиласьстационарнопо поводу аднексита. Травм не было.
Вредныхпривычек нет.
БолезньБоткина, туберкулез, сахарный диабети венерическиезаболевания отрицает.
Аллергическийанамнез: побочныхреакций намедикаментыи пищевые продуктыне отмечает.Наследственностьне отягощена.
5.Statuspraesents objectivus:
Общеесостояниебольной удовлетворительное.Сознание ясное, настроениеобычное. Положениев постели активное.Нормальноготелосложенияпониженногопитания. Кожныепокровы и видимыеслизистыевлажные, бледно-розовогоцвета, тургорсохранен, высыпанийи извъязленийнет. Степеньразвитияподкожно-жировогослоя выраженаумеренно, равномернораспределенна всех участкахтела, локальныхуплотненийи отеков необнаружено.
Головаобычной формы, пропорциональнак другим частямтуловища справильным соотношением между мозговойи лицевой частями.Размягчениякостей черепа, деформациюгрудной клетки, позвоночникаи конечностей не обнаружено.Глазные щелинормальнойширины, западенияи пучеглазиянет. Волосы иногти безособенностей.Периферическихотеков нет.
Припальпацииувеличениялимфатическихузлов не отмечено.
Мышечныйаппарат развитудовлетворительно, тонус обычный.При пальпациимышцы безболезненны.Наличие атрофий, параличей необнаружено.Конечностисимметричны, пропорциональныпо отношениюк другим частямтела. Суставыобычной величеныи формы, припальпациибезболезненны.Активные движенияв правом тазобедренномсуставе ограниченныза счет боли, пассивные вполном объеме.Активные ипассивныедвижения востальныхсуставах вполном объеме.
Органыдыхания.
Частотадыхания 18 в 1 минутуДыхание черезнос свободное, ритм дыханияправильный, одышки, кашлянет. Миндалинырозового цвета, патологическихизменений невыявлено. Груднаяклетка нормостеническойформы, над- иподключичныеямки, межреберныепромежуткиумеренно выраженыс обеих сторон, лопатки плотноприлегают кгрудной клетке.Обе половиныгрудной клеткисимметричны; деформаций, выпячиванийи втяжений необнаружено.При дыханииучастие обеихполовин груднойклетки одинаковое.Дополнительнаямускулатурав акте дыханияучастия непринимает. Припальпациигрудная клеткабезболезненна, резистентностьребер и межреберныхпромежутковумеренно выраженас обеих сторон.Голосовоедрожание насимметричныхучастках одинаковое.Над всей поверхностьюлегких перкуторноясный легочнойзвук. Высотастояния верхушеклегких составляетспереди на 3 смвыше ключиц, сзади — на уровнеостистогоотростка VIIшейногопозвонка. Перкуторноопределенынижние границылегких:
№ Линия
Правое легкое Левое легкое 1
L. mediaclavicularis
VI ребро — 2
L. axilaris media
VIII ребро
VIII ребро 3 L. scapularis
X ребро
X ребро
Активнаяи пассивнаяподвижностьнижних легочныхкраев:№ Топограф. линия Правое легкое Левое легкое
активн
пассивн
активн
пассивн 1
L. medioclavicularis 5 см 1 см — — 2 L. axilaris media 7 см 2 см 7 см 1 см 3 L. scapularis 4 см 1 см 4 см 1 см
Аускультативнона симметричныхучасткахвыслушиваетсявезикулярноедыхание. Патологическихдыхательныхшумов не выявлено.Бронхофонияна симметричныхучастках одинакова.
Органысердечно-сосудистойсистемы.
Приосмотре прекардиальнойобласти патологическихдеформацийвыпячиваний, втягиванийне обнаружено.Визуальноопределяетсянезначительновыраженаяпульсация вобласти расположенияверхушки сердца, в других участкахпрекардиальнойобласти, а такжев области шеипатологическихпульсаций необнаружено.Кожные покровыверхней частигрудной клеткии шеи без изменений.Верхушечныйтолчок среднейсилы, умереннорезистентный, площадью около2 см локализованв Vмежреберье, на 1см кнутриот L.medioclavicularissinistra. При положениина левом бокусмещается на2-3 см кнаружи.Перкуторноопределеныграницы абсолютнойи относительнойсердечнойтупости:
Границы тупости
Относительная Абсолютная Правая
на 1 см кнаружи от правого края грудины
По левому краю грудины. Верхняя
III ребро
III межреберье Левая
1-2 см кнутри от L.mediaclavicularis sinistra
Совпадает с границей относительной сердечной тупости
Ширинасосудистогопучка составляет5 см. Аускультативнов горизонтальноми вертикальномположенияхпатологическихтонов сердцав точках выслушиванияне обнаружено, ритм сердцаправильный.Пульс одинаковыйна обеих руках, равномерногонаполненияи напряжения, ритмичный, 68удара в 1 минуту.Артериальноедавление наплечевой артериисоставляет120/80 мм. рт. ст.
Органыбрюшной полости.
Приосмотре полостирта: языкобычной величиныи формы, розовогоцвета, суховат, сосочки сглажены.Передняя поверхностьязыка, преимущественноу корня, покрытаналетом белогоцвета. Зубыцелые. Деснарозового цвета, кровоточивости, изъязвлений, гиперемии нет.Мягкое и твердоенебо обычногоцвета, без видимыхналетов иизъязвлений.Миндалинынезначительногипертрофированны.
Животобычной формыи конфигурации.Обе половиныживота симметричны, активно участвуютв акте дыхания, грыжевых выпячиванийи втяжений вобласти переднейбрюшной стенкине обнаружено.Пупок умеренновтянут. Расширенийподкожных вени капилляровне обнаружено.Визуальнокишечнаяперистальтикане определяется.Справа в подвздошнойобласти определяетсярубец 0,5Х6 см (следперенесеннойаппендэктомии).При перкуссииживота в гипогастральнойобласти и вобласти фланковотмечаетсявысокий тимпанит, в эпигастральнойобласти —тимпаническийхарактер перкуторноготона с болееясным оттенком.При измененииположения телахарактер перкуторноготона существенноне меняется.Свободнаяжидкость вбрюшной полостиметодом флюктуациине определяется. При поверхностнойориентировочнойпальпации животмягкий, безболезненный; уплотнений, опухолевидныхобразованийне обнаружено, резистентностьмышц переднейбрюшной стенкивыражена умеренно.Симптом Щеткина-Блюмбергаотрицателен.
Приглубокой скользящейметодическойпальпацииобнаружено: сигмовиднаякишка пальпируетсяв виде гладкого, эластичного, безболезненногоцилиндра шириной2-3 см, слегкасмещаемогов обе стороны; слепая кишкапрощупываетсяв виде безболезненногоцилиндра толщинойоколо 1 см, восходящий, нисходящийи поперечныйотделы толстойкишки пальпируютсяв виде безболезненных, не урчащих, умеренно подвижныхцилиндровшириной 2-4 см.Привратникпальпируетсяв виде гладкоготяжа, изменяющейсяупругости. Нижняя границажелудка определенас методом перкуссии, пальпации, расположенана 3 см выше пупка.Пальпация взоне Шафарабезболезненна.
Перкуторноопределеныграницы печени: Топограф. линия Верхняя Нижняя L.parasternalis dextra V ребро
На 2 см ниже реберной дуги L.medioclavicularis VI ребро По нижнему краю реберной дуги L.axilaris anterior VII ребро X ребро
Припальпациинижний крайпечени острый, гладкий, с ровнымиконтурами, безболезненный, у края правойреберной дугипо среднеключичнойлинии. СимптомыОртнера, Кераотрицательны.
Перкуторнопоперечникселезенкиопределяетсямежду IXи XI ребрами полевой переднейподмышечнойлинии. Пальпаторнонижний край селезенки непальпируется.Деятельностькишечникарегулярна, запоров нет.Стул оформленный,1 раз в сутки.Отклоненийв развитиинаружных половыхорганов нет.Мочеиспусканиебезболезненное,5-6 раз в сутки.Суточный диурез1500мл. Почки вгоризонтальноми вертикальномположенияхпропальпироватьне удалось.Симптом Пастернацкогоотрицательныйс обеих сторон.При надавливаниив надлобковойобласти болезненностьне определяется.
6. Данныеневрологическогоосмотра:
Общемозговыесимптомы
Головнаяболь и сопутствующиесимптомы в видеголовокружения, тошноты и рвотыотсутствуют.
Ориентированав месте, во времении конкретнойситуации. Контактна. Настроениеровное. Поведениево время обследованияи отношениек своему заболеваниюадекватное.Аппетит обычный.Навязчивыеидеи, суицидальныемысли и намеренияотрицает. Отсутствуютнарушенияпамяти. Сонспокойный.Продолжительность8-10 часов.
Менингиальныесимптомы(Кернига, Брудзинского, ригидностьмышц затылка)отсутствуют.
Черепно-мозговыенервы
1- Запахи ощущаети дифференцируетодинаковохорошо с обеихсторон. Обонятельныегаллюцинацииотсутствуют.
2- Острота зрения1,0 на оба глаза.Нарушения полейзрения нет.Зрительныегаллюцинацииотсутствуют.Ощущение тумана, темных пятен, искр, мельканийперед глазаминет. Цвета различаетчетко.
3,4, 6 — Отсутствуетдиплопия, косоглазие, птоз. Объемдвижений глазныхяблок во всехнаправленияхполный. Глазныещели обычнойширины, равномерныс обеих сторон.Экзофтальма, энофтальманет. Зрачкикруглые, краяровные, диаметр- 1,5 мм. Реакциязрачков на свет(прямая и содружественная), на конвергенцию, аккомодациюживая.
5 — В области лицаотсутствуютболи и парестезии.Пальпация точеквыхода ветвейтройничногонерва (над- иподглазничная, подбородочная)безболезненна.Нарушенийчувствительностина лице по всемветвям тройничногонерва и в зонахЗельдера нет.Нарушения вкусанет. Мышечныйтонус жевательноймускулатурыобычный, равномерныйс обеих сторон.Атрофии жевательныхмышц нет. Отсутствуетотклонениенижней челюстипри открытомрте. Роговичный, чихательный, надбровный, нижнечелюстнойрефлексы живые.
7 — Глазные щелисимметричны.Лобные и носогубныескладки равномерны, симметричны, выражены обычно.Отсутствуюттики, фибриллярныеи фасцикулярныеподергиваниямимическихмышц. Углы ртав покое расположеныобычно. Лагофтальманет. Отсутствуетгиперакузис, нарушение вкусана передних2/3 языка, сухостьглаза, слезотечение.Нарушенийслюноотделениянет. Больнойможет надутьщеки, свистнуть.
8 — Отсутствуютпонижениеслуха, повышенноевосприятиезвуков, шум, звон в ушах, слуховыегаллюцинации.Системноеголовокружениеотрицает. Тошноты, рвоты, пошатываниянет. Нистагмотсутствует.
9, 10 — Голосзвучный, отсутствуютосиплость, охриплость, носовой оттенокголоса. Глотаниепищи не затруднено.Поперхиванияпри еде, попадание жидкой пищив нос нет. Прифонации напряжениеобеих половинмягкого небасимметрично, степень напряженияобычная, отклоненияязычка в сторонунет. Рефлексмягкого небаи глоточныйживые. Изменениявкуса на заднейтрети языканет.
11- Отсутствуетатрофия и гипертрофиягрудино-ключично-сосковоймышцы. Активныедвижения вполном объеме: поворот и наклоныголовы, подниманиеплеч, сближениелопаток. Затрудненоподниманиеруки выше горизонталисправа.
12 — Язык расположенпо среднейлинии, отсутствуютатрофии, фибриллярныеподергиванияязыка. Активныедвижения языкав полном объемев разных направлениях.
Двигательнаясфера
Отсутствуютатрофии и гипертрофиимышц, а такжефибриллярныеи фасцикулярныеподергивания.
Из-заболи ограниченыактивные движенияв левом тазобедренном суставе (назад, вбок и немноговперед). В остальныхсуставах активныеи пассивныедвижения вполном объеме.Мышечный тонуснормальный.Мышечная сила- 5 баллов. Рефлексы: сухожильные- с двуглавойи трехглавоймышц плеча, коленные, ахилловы; периостальные- карпорадиальный; кожные — брюшные, подошвенный- живые. Сухожильныйрефлекс с трехглавоймышцы левогоколенногосустава снижен.Патологическихрефлексов нет.
Чувствительнаясфера
Больноющего характерав пояснице впроекцииL4– S1позвонков, тянущая боль, иррадиирующаяв правую ногу(по заднебоковойповерхностидо голеностопногосустава). Температурнаяи тактильнаячувствительностьне нарушены.Сохраненосуставно-мышечноечувство, чувстволокализации, стереогноз.
Координаторнаясфера
Больнойустойчив в позеРомберга.Пальце-носоваяпроба выполненаточно. Отсутствуетгиперметрия, атаксия иинтенционноедрожание.Пяточно-коленнаяпроба выполненаточно. Нистагмотсутствует.
Речеваяфункция
Речьграмматическиправильная, плавная, запасслов соответствуетуровню образования.Темп речи — обычный.Автоматическаяречь не нарушена.Парафазии иперсеверацииотсутствуют.Речевая активностьбольного обычная.Отсутствуетмоторная, сенсорнаяи амнестическаяафазия, а такженарушениячтения, счетаи письма. Сохраненыгностическиефункции. Функциипраксиса ненарушены.
Экстрапирамиднаясфера
Походкаобычная. Отсутствуетгипокинезия, амимия, бради-и олигокинезия, а также гиперкинезы.Мышечный тонуснормальный.
Вегетативнаянервная система
Местныйдермографизм- красный (появляетсячерез 10 секунди исчезаетчерез 15 минут).Потоотделениеобычное. Температуракожи не изменена.
Функциятазовых органов
Отсутствуютимперативныепозывы намочеиспускание, задержка мочи, запоры. Недержаниямочи и каланет. Нарушенийполовой функциинет.
7. Предварительныйдиагноз:
Наосновании жалоб(тянущие болив левой ногепо боковойповерхности, тупые периодическиеболи паравертебральнов проекции L4– S1позвонков), анамнеза (постепенноепрогрессированиезаболевания), данных объективногообследования(ограниченыактивные движенияв левом тазобедренном суставе (назад, вбок и немноговперед)) можнопредположитьу больной: грыжаL4– L5;L5 — S1 межпозвоночныхдисков слева.
8.Дополнительныеметоды исследования:
Общийанализ крови
Общийанализ мочи
Биохимическийанализ кровиМагнитно-резонанснаятомография
9.Данныедополнительныхметодов исследования:
1.Общийанализ крови(23.10.2000):
Гемоглобин126 г/л
Лейкоциты6,5*109
Эритроциты3,9*1012
СОЕ5 мм.
Эозинофилы 1 %
Палочкоядерные2 %
Сегментоядерные30 %
Лимфоциты60 %
Моноциты8 %
2.Биохимическийанализ крови(23.10.2000):
Билирубин19,7 мкм/л.
Прямой 0
Непрямой19,7 мкм/л.
Общийбелок 72 г/л.
Глюкоза5,55 ммоль/л.
Мочевинакрови 4,48 ммоль/л.
Азотмочевины 2,24 ммоль/л
Креатинин0,048 мкмоль/л
3.Общийанализ мочи(23.10.2000):
Количество-100 мл.
Цвет: соломяно желтый, прозрачная.
Белок—
Эпителий: небольшоеколичество.
Лейкоцитов1-3 в поле зрения
Эритроцитов1-2 в поле зрения
Гиалиновыецилиндры 0-1.
4. Магнитно-резонанснаятомография(23.10. 2000):
Обнаруженагрыжа L4– L5;L5 — S1 межпозвоночныхдисков слева
10.Дифференциальный диагноз:
ГрыжуL4– L5;L5 — S1 межпозвоночныхдисков следуетдифференцироватьс опухольюпоясничногоотдела.
При опухолипоясничногоотдела развиваетсяпрогрессирующийвялый параличнижних конечностейи наблюдаетсявыпадениечувствительностис уровня сегмента, пораженногоопухолью, чегонет у даннойбольной.
11.Окончательныйдиагноз:
Наоснованиижалоб, данных анамнеза, объективногообследования, проведенныхлабораторныхи инструментальныхисследованийу больной установленклиническийдиагноз:
ГрыжаL4– L5;L5 — S1 межпозвоночныхдисков слева.
12.Лечение:
Учитываяжалобы, данные анамнеза, объективногообследования, проведенныхлабораторныхи инструментальныхисследований, установленыйдиагноз больнойпоказано оперативноелечение. Согласиебольной наоперацию получено.Объем операции: МикродискэктомияL4– L5;L5 — S1 межпозвоночныхдисков слева.
Протоколоперации(24.10.2000):
МикродискэктомияL4– L5;L5 — S1 межпозвоночныхдисков слева.
Положениебольной наспине. Подвнутривеннымнаркозом произведенразрез кожии апоневрозанад остистымиотросткамиL4– S1, отделеныоколопозвоночныемышцы от дуги остистыхотростков.Вскрыта желтаясвязка, обнаруженагрыжа дискаL4– L5;L5 — S1.Корешок выделени смещен медиально.Рассеченовыпяченноефиброзноекольцо, грыжевоевыпячиваниеудалено. Контрольна гемостаз.Сухо Послойноушиты мягкиеткани. Дренажв рану. Асептическаяповязка.
.
13.Дневники:Дата Сведения
24.10.2000
.
Общее состояние больной удовлетворительное. Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета. Т – 36,5С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, посторонних шумов не выслушивается, PS- 68 уд/мин, АД-120/70 мм рт ст… Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Из послеоперационной раны по дренажу не значительное количество сукровичного отделяемого.
Выполнена перевязка послеоперационной раны.
29.10.2000
PS-70 уд/мин
ЧД-17 в минуту
Т 36.6С
АД110/70 мм рт ст
Жалобы на не значительные боли в области послеоперационной раны.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, мышечного напряжения нет. Печень по краю реберной дуги. Стул нормальный оформленный. Мочеиспускание в норме.
По дренажу отделяемого нет. Дренаж удален
Выполнена перевязка послеоперационной раны.
14.Эпикриз:
БольнаяЕкатеринаМихайловна1979 г. рожденияпоступил в НИИНейрохирургииим Ромодановас жалобами натянущие болив левой ногепо боковойповерхности, тупые периодическиеболи паравертебральнов проекции L4– S1позвонков.Болеет с 1998 года.Неоднократнолечиласьконсервативно.
Вклинике наоснованиижалоб, данныхобъективногообследования, а также результатовинструментальногоисследования(МРТ) был поставлендиагноз: грыжаL4– L5;L5 — S1 межпозвоночныхдисков слева.Было произведенооперативноелечение (микродискэктомияL4– L5;L5 — S1 межпозвоночныхдисков слева).Послеоперационноетечение благоприятное.Состояниеулучшилось, исчезли болив левой ногеи пояснице. Внастоящее времяпродолжаетлечение в клинике.