ПАСПОРТНАЯЧАСТЬ.
ФамилияИмя Отчество:
Возраст:6 лет 8 месяцев (родилась25.08.93).
Пол: женский.
Домашнийадрес:
Датапоступленияв стационар:25.04.00 14-45
Диагнозпри поступлении: Хр. пиелонефрит.
Клиническийдиагноз: Хроническийдвухстороннийпиелонефритв стадии обострения.
Сопутствующий: Катаральнаяангина. Хр. гастрит.ГипотрофияI степени.
ЖАЛОБЫПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:
При поступлениижаловаласьна слабость, подъем температурыдо 41 0С; частое, болезненноемочеиспускание; боли в правомбоку и горле.
ANAMNESIS MORBI:
Болеет5-е сутки. Заболеваниеначалось сболей в правомбоку и болезненногомочеиспускания.К вечеру отмечалосьповышениетемпературытела до 39 0С.К врачу обратилисьв тот же день, но мама отказаласьот госпитализациии лечила ребёнкадома (5-НОК, почечныйсбор). Повторнообратиласьк врачу 25.04.00 послеподъёма температурыдо 41 0С.Девочка быланаправленав ДСО, откудабыла переведенав РЦИБ из-законтакта сбольным эпидемическимпаротитом.
Заболеваниесвязывает спереохлаждениемв бассейне.
ANAMNESIS VITAE:
Девочкародилась отпервой беременности.Во время беременностиотмечалсяранний токсикоз(тошнота, упорнаярвота), по поводукоторого матьнаходиласьна лечении встационаре.Во второй половинебеременностибыла угрозавыкидыша, поповоду чеготакже находиласьна стационарномлечении. Родоразрешениепутём кесаревасечения. Весдевочки прирождении 3400 г, рост – 53 см. Отпадениепуповины изаживлениепупочной ранкив срок.
Девочканаходиласьна искусственномвскармливании(смеси «Малютка»,«Малыш»).Питаниеребенка калорийное, разнообразное.Фиксироватьпредметы глазаминачала в 1 мес.Стала узнаватьмать в 2,5 месяца.Сидеть началав 6 месяцев, стоятьв 9 месяцев, самостоятельноходить в 1 год.В 5 месяцев появилсяпервый зуб, кгоду зубовстало 8. В 3 месяцаначала произноситьотдельныегласные буквы, а в 8 месяцевсказала первоеслово “мама”.Умственно ифизически послепервого годажизни рослаи развиваласьнормально, неотставая отсвоих сверстников.Признаки рахитаи экссудативногодиатеза ненаблюдались.
Перенесённыезаболевания:в 1999 г былвыставлендиагноз хр.гастрит. РедкиеОРЗ.
Прививки:Привита повозрасту. Побочныхдействий прививокне отмечалось.
Здоровьечленов семьи:Мать 28 лет, здорова, отец 30 лет, здоров.
Аллергоанамнез:не отягощён.
Материально-бытовыеусловиясемьихорошие.
Контактс инфекционнымибольными:имела контактс больнымэпидемическимпаротитом. Вдетском садикепо этому поводуобъявлен карантин.
АНТРОПОМЕТРИЯ:
Рост – 120 см
Вес – 20 кг 400 г
Окружность головы – 53 см
Окружность груди – 60 см
Окружность голени – 23 см
Окружность бедра – 28 см
Окружность плеча – 16 см
Возраст- 7 лет, 8 месяцев.
Среднеезначение ростадля данноговозрастарассчитываетсяпо формуле: в8 лет — 130 см, на каждыйнедостающийгод отнять по7 сантиметров, на каждый последующийгод прибавить5 сантиметров.Следовательно, среднее значениероста равнона данный возраст123 см. Рост ребенка120 см, разницамежду фактическимростом и среднимростом, рассчитаннымпо формулесоставляет-3 см, что меньше1 возрастногоинтервала (5см.). Следовательно, по формуле ростребенка средний.
Средняямасса тела дляданного возрастаравна 19 кг + 3 кг* 2 = 25 кг (в 5 лет массаребенка = 19 кг, на каждый недостающийгод минус 2 кг, а на последующий- плюс 3 кг). Разницамежду полученнымрезультатоми фактическоймассой ребенкасоставляет4,6 кг, что большесреднегодовойприбавки вмассе, котораясоставляет3 кг, следовательно, масса ребенканизкая.
ИндексЧулицкой 1: 3окружностиплеча + 1 окружностьголени + 1 окружностьбедра – длиннатела = 3*16+23+28–120= —21. Внорме для ребёнка7 лет составляет—15—16, следовательноимеет местогипотрофия.
ИндексЭрисмана: ОГК– Ѕ длинны тела= 60 – 120/2=0. Для ребёнкаданной возрастнойгруппы этотиндекс долженбыть +2-+4, что такжесвидетельствуето гипотрофии.
STATUS PRESENS
Состояниеребенка удовлетворительное.Сознание ясное, настроениеспокойное, реакция наосмотр адекватная, ориентированав пространствеи времени.
Менингиальныесимптомы — ригидностьзатылочныхмышц при пассивномнаклоне головык груди, симптомКернига, симптомБрудзинского(верхний, нижний, лобковый) — отсутствует.
Кожа ивидимая слизистаяоболочка.
При осмотре: кожа бледно-розовойокраски. Рубцовнет. Волосыхорошей густоты, блестящие, неломкие. Ногтировные, розовые, блестящие.Брови и ресницыбез особенностей.
При пальпации: кожа умереннойвлажности, эластична, чувствительностьсохранена.Дермографизмкрасный, времяпоявления — 3сек. Времяисчезновения- 10 сек.
Подкожно-жировойслой.
Подкожно-жироваяклетчатка слаборазвита, распределенаравномерно, видимых отековна лице и голенинет.
При пальпации: подкожно-жировойслой упругий, тургор тканихороший.
Мышечнаясистема.
При осмотре: мышцы развитыумеренно, распределеныравномерно.
При пальпации: тонус мышцхороший, симметричный.Сила мышц хорошая, симметричная.Локальныхдеформацийне выявлено.
Коснаясистема.
При осмотре: походка правильная, ровная, уверенная.Осанка не нарушена.Видимых деформацийскелета нет.
1. Осмотрголовы:
Головаокруглой формы, симметрична, соотношениемозгового илицевого черепа2: 1. Окружностьголовы — 53 см.
На лицеглазные щелии носогубныескладки расположенысимметрично.Уши находятсяна одном уровне.Переносицане западает.Прикус правильный, строение верхнейи нижней челюсти- без особенностей.Небо низкое. Зубов — 24, изних 12 молочныхи 12 постоянных.Зубная формула:
654321
123456
654321
123456
Направлениероста зубовправильное, эмаль желтоватогоцвета.
2. Исследованиегрудной клетки:
Осмотр: грудная клеткацилиндрическойформы, симметрична.Эпигастральныйугол приближаетсяк 900.Втяжения межреберныхпромежуткови уступчивыхмест груднойклетки не отмечается.
Пальпация: измененийребер, грудиныи ключиц невыявлено. Окружностьгрудной клетки- 60 см.
3. Исследованиепозвоночника:
Физиологическиеизгибы умереновыражены, правильные.Сколиоз невыявлен. Плечинаходятся наодном уровне, руки прилегаютк туловищуодинаково, нижние углылопаток симметричны.Треугольникиталии симметричныс обеих сторон.Уровень угловлопаток одинаковый.
4. Исследованиеконечностей:
Осмотр: визуально длинаправой и левойверхних конечностейодинакова; длинна правойи левой нижнихконечностейодинакова.Соотношениеокружностей:
справа слева
плечо/предплечье
16/14
16/14
бедро/голень
28/23
28/23
Сводстопы высокий.Плоскостопиянет. Все суставыправильнойформы, симметричны.Кожа в областисуставов неизменена. Активныедвижения вполном объеме.
Пальпациясуставовбезболезненна, деформациине выявлено, температуракожи над суставамине повышена.При пальпациилучевых костей“браслеток”не выявлено.При пальпациидиафизов фалангпальцев — измененийнет (“нити жемчуга”- отсутствуют).В суставахдвижениябезболезненны, в полном объеме.Угол сгибанияи разгибанияв суставаходинаковыйслева и справа.
СИСТЕМАДЫХАНИЯ.
Жалобыребенка припоступлениина боль в горле.
ОСМОТР:Кожа лицабледно-розовая, видимые слизистыерозовой окраски.Одышки и цианозаносогубноготреугольниканет. Дыханиечерез нос незатрудненное.Носовые ходыслегка отечные, без слизистыхвыделений.Голос не изменён.Кашля нет. Груднаяклетка цилиндрическойформы, праваяи левая половиныгрудной клетки симметричны.Ключицы и лопатки расположены на одном уровне, лопатки плотноприлегают кгрудной клетке.Правая и леваяполовины груднойклетки придыхании движутся синхронно; вспомогательные мышцы в актедыхания участияне принимают. Тип дыханиясмешанный. Над- и подключичные ямки обозначеныдостаточно, одинаково выражены справа и слева. Частотадыхания — 18/мин.Ритм дыханияправильный.Соотношениепульс/дыхание- 5/1 (пульс = 90/мин).Зев ярко гиперемирован.Миндалинырыхлые, гипертрофированы.
ПАЛЬПАЦИЯ:При пальпации грудной клеткиболезненностине отмечается, эластичностьудовлетворительная.Голосовоедрожание неизменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковойсилой. Толщинакожно-подкожнойжировой складкина симметричныхучастках подключицей илопаткой — одинакова, не утолщена.
ПЕРКУССИЯ:
Сравнительнаяперкуссия.
Присравнительной перкуссии всимметричных участках груднойклетки определяется ясный легочный звук. Очаговыхизмененийперкуторногозвука нет.
Топографическаяперкуссия.
Высотастояния верхушек:
справа спереди
2,5 см выше уровня ключицы
слева спереди
2,5 см выше уровня ключицы
справа сзади
на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка
слева сзади
на 0,5 см выше уровня остистого отростка 7-го шейного позвонка
Ширинаполей Кренига: справа — 4 см, слева- 4 см.
Нижниеграницы легких:
топографическая линия
справа
слева
среднеключичная
6 ребро
---------
средняя подмышечная
8 ребро
8 ребро
лопаточная
10 ребро
10 ребро
паравертебральная
остистый отросток 11 грудного позвонка
Подвижностьнижнего краялегких:
на вдохе
на выдохе
сумма
по лопаточной линии
3 см
2 см
5 см
АУСКУЛЬТАЦИЯ:Дыхание везикулярное(слышится 2/3вдоха и 1/3выдоха), побочныедыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯСИСТЕМА.
Жалобнет.
Осмотр:дыхание среднейглубины, ритмичное, ЧДД — 18/мин. Кожныепокровы бледные, видимые слизистыебледно-розовогоцвета. Отековног при осмотрене выявлено.Акроцианозанет. При осмотресосудов шеиопределяетсяслабая пульсациясонных артерий.Грудная клеткав области сердцане изменена.Верхушечныйтолчок визуальноне определяется.Пульсации вэпигастральнойобласти невыявлено. Формапальцев неизменена. Нагруди и животевенозный рисунокотсутствует.
ПАЛЬПАЦИЯ: Верхушечныйтолчок пальпируетсяв пятом межреберьена 0,5 см кнутриот среднеключичнойлинии. Он локализован, средней силы, нормальнойрезистентности.Сердечныйтолчок непальпируется.Эпигастральнаяпульсация невыявляется.Симптома “кошачьегомурлыканья”не выявлено.Пульс на лучевыхартериях одинаковна обеих руках.ЧСС — 90/мин. Пульсритмичный, удовлетворительногонаполненияи напряжения, равномерный.Дефицита пульсанет — PS = ЧСС = 90/мин.На височной, сонной, подколенной, задней большеберцовой, бедреннойартериях и наартериях тыластопы пульсациясимметричная, синхронная.Венный пульсна яремныхвенах безособенностей.АД — 95/60. Капиллярногопульса нет.
ПЕРКУССИЯ:
Границыотносительнойтупости сердца:
правая
у правого края грудины
левая
0,5 см кнутри от среднеключичной линии на уровне 5-го межреберья
верхняя
на уровне 3 ребра, по парастернальной линии
Поперечникотносительнойтупости сердца5 см. Сердце имеетнормальнуюконфигурацию.
Границыабсолютнойтупости сердца:
правая
левый край грудины
левая
совпадает с левой границей относительной тупости
верхняя
на уровне 4 ребра, по парастернальной линии
Поперечникабсолютнойтупости сердца5 см. Правая илевая границысосудистогопучка расположеныво 2-ом межреберье, по соответствующимкраям грудины.Поперечниксосудистогопучка 3,5 см.
АУСКУЛЬТАЦИЯ:Тоны сердцаясные, звучные.На верхушке- соотношение1 и 2 тонов ненарушено. Шумовнет. Над аортой- соотношениетонов не нарушено.Над легочнойартерией — соотношениетонов не нарушено.Акцента и расщепленияне выявлено.Над проекциейтрехстворчатогоклапана (в областимечевидногоотростка) — тонызвучные ясные, соотношение1 и 2 тона не изменено.В точке Боткина- Эрба соотношение1 и 2 тона не нарушено.Тоны звучные, ясные. Шумовнет.
Тонысердца нормальнойзвучности. ЧСС- 90/мин. Ритм правильный. АД — 95/60. При аускультациисосудов измененийне выявлено.
СИСТЕМАПИЩЕВАРЕНИЯ.
Жалобнет. Аппетитснижен, пищупрожевываетхорошо, болей при жевании не отмечается. Глотание болезненное. Стул ежедневный1 раз в день, оформленный, коричневойокраски, обычногозапаха, не содержитпатологическихпримесей.Диспепсическихявлений нет.Непереносимостипищи не отмечается.
ОСМОТРПОЛОСТИ РТАИ ЗЕВА: Запахобычный. Слизистая губ розовой окраски, достаточнойвлажности, безтрещин и герпетическихвысыпаний.Слизистаяоболочка внутреннейповерхностигуб и щек, десенрозовой окраски, влажная, блестящая, высыпания иизъязвленияотсутствуют.Десны не кровоточат.Слизистаяоболочка мягкогои твердого небарозовой окраски, достаточнойвлажности, безвысыпаний иизъязвлений.
Языкнормальнойвеличины иформы, розовойокраски, достаточно влажный, безтрещин и язв, обложен белым, легко снимающимсяналетом. Зевярко гиперемирован.Миндалинырыхлые, гипертрофированы.
ОСМОТРЖИВОТА:Конфигурацияживота в положенииребенка лежаи стоя обычная.Живот в объемене увеличен.Живот симметричен.Мышцы переднейбрюшной стенкиравномерноучаствуют вакте дыхания.Патологическойперистальтикине отмечается.Грыжевых выпучиванийне отмечается.
ПАЛЬПАЦИЯЖИВОТА:При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный.Расхождениемышц переднейбрюшной стенкине выявлено. Симптом Щеткина-Блюмбергаотрицательный.
Глубокаяметодическая скользящая пальпация живота по методуОбразцова-Стражеско.В левой подвздошной области пальпируетсясигмовиднаякишка, диаметром1,0 см, с гладкойповерхностью, подвижна впределах 3 см, эластичная, безболезненная, не урчащая. Вправой подвздошнойобласти пальпируетсяслепая кишкав виде умереннонапряженногогладкого цилиндра, диаметром 1,5см, урчащегопри надавливании, безболезненногои умеренноподвижногов пределах 2см. Конечныйотдел подвздошнойкишки и червеобразныйотросток непальпируются.Восходящаяободочная кишкаи поперечнаяободочная кишкапальпируютсяв виде гладкого, мягкого, эластичногоцилиндра, неурчит, пальпациябезболезненна.
Пальпацияжелудка и определениеего нижнейграницы. Малаякривизна желудкаи привратникне пальпируются.Методом пальпациибольшая кривизнане определяется.Методом перкуссии, перкуторнойпальпации поОбразцову(определение“шума плеска”)и стетоакустическойпальпациибольшая кривизнажелудка определяетсяна 3 см выше пупка.
ПАЛЬПАЦИЯПЕЧЕНИ:Методом соскальзыванияна высоте вдоханижний крайпечени пальпируетсяпо среднеключичнойлинии на 1 смниже правогокрая ребернойдуги. Нижнийкрай печенибезболезненный, острый, мягко-эластичный, ровный. Желчныйпузырь непальпируется.Симптом Ортнераотрицательный.
ПЕРКУССИЯПЕЧЕНИ:
Размерыпечени по Курлову:
По правой среднеключичной линии
9 см
По передней срединной линии
7 см
По левой реберной дуге
5 см
АУСКУЛЬТАЦИЯЖИВОТА:При аускультациивыслушиваютсяумеренныеперистальтическиешумы.
Селезенкане пальпируется.
ОРГАНЫМОЧЕОБРАЗОВАНИЯИ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.
Жалобына частое, болезненноемочеиспускание.
ОСМОТР:Отековлица не отмечено.Форма и размерыживота не изменены.При осмотрепоясничнойобласти отечностии гиперемиикожи нет. АД — 95/60.Специфическогозапаха от больнойнет.
ПАЛЬПАЦИЯ:Наличияотеков в областипоясницы, крестца, нижних конечностейне выявлено.Асцита нет.Почки не пальпируются, пальпацияболезненна.Мочевой пузырьне пальпируется, пальпациябезболезненна.Пальпация походу мочеточниковбезболезненна.
ПЕРКУССИЯ: Мочевой пузырьнад лоннымсочленениемне выступает.Симптом поколачиванияположительныйсправа, слабоположительныйслева.
СИСТЕМАКРОВИ И ОРГАНОВКРОВЕТВОРЕНИЯ.
Жалобнет.
ОСМОТР:Кожныепокровы бледные, видимые слизистыеоболочкибледно-розовойокраски. Геморрагическойсыпи не выявлено.Лимфоузлывизуально неувеличены.Увеличенияи асимметрииживота нет.Форма суставовобычная, движениясохранены вполном объемеи безболезненны.
ПАЛЬПАЦИЯ:Пальпируются3 группы периферическихлимфоузлов.Остальные(затылочные, сосцевидные, подбородочные, передне-шейные, задне-шейные, надключичные, подключичные, торакальные, кубитальные, подколенные)не пальпируются.
подчелюстные л/у
эластичной консистенции, подвижные, безболезненные, слева — 1, справа – 1;
подмышечные л/у
слева — 1, справа — 2, мягкие, подвижные, безболезненные;
паховые л/у
слева — 2, справа — 2, мягкие, подвижные, безболезненные.
При пальпациидефектов костнойткани и болезненностикостей не выявлено.Температуракожи над суставамине повышена, боль и хрустпри активныхи пассивныхдвиженияхотсутствуют.Печень припальпациивыступаетиз-под ребернойдуги на 1 см посреднеключичнойлинии. Крайзаострен, гладкий, эластичный, подвижный, безболезненный.
ПЕРКУССИЯ:Приперкуссии инагрузкеболезненностиплоских и трубчатыхкостей не отмечается.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙСТАТУС:
Сознаниеясное. Больнаяправильно ориентированав пространстве, времени исобственнойличности. Контактна. Восприятиене нарушено, внимание неослаблено, память сохранена. Мышление ненарушено. Речьсвязанная, словарный запасдостаточный.Настроениеровное, эмоцииадекватные. Головных болей, головокружений, обмороков нет.Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8 — 10 часов. Зрениеи слух в норме.Менингиальныхсимптомов нет.
ЭНДОКРИННАЯСИСТЕМА
Ростдевочки 120 смсоответствуетвозрасту. Щитовиднаяжелеза сформированаправильно, имеет 2 долькии перешеек, неувеличена.
Вторичныеполовые признакиотсутствуют.
ПЛАНОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общийанализ крови.
2. Общийанализ мочи.
3. УЗИ почек.
4. Анализмочи по Нечипоренко.
5. Копрограмма.
6. ЭКГ.
7. Креатинини мочевинакрови.
8. Кровьна RW.
ДАННЫЕЛАБОРАТОРНЫХИ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХИССЛЕДОВАНИЙ:
Общий анализ крови от 25.04.00
Гемоглобин120 г%
Эритроциты3,80 х 1012/л
ЦП 0,95
Лейкоциты11,1 х 109/л
Палочкоядерные4%
Сегментоядерные58%
Эозинофилы-
Лимфоциты37%
Моноциты1%
СОЭ 12 мм/час
Общийанализ кровиот 27.04.00
Гемоглобин132 г%
Эритроциты4,34 х 1012/л
ЦП 0,93
Лейкоциты9,0 х 109/л
Палочкоядерные6%
Сегментоядерные39%
Эозинофилы5%
Лимфоциты48%
Моноциты2%
СОЭ 10 мм/час
Общий анализ мочи от 26.04.00
уд. вес– м/м
прозрачност– мутная.
рН – кисл.
белок– 0,66%о
Эритроциты– 3-5 в поле зрения
Лейкоциты– густо
Слизь– ++
Общийанализ мочиот 27.04.00
уд. вес– 1012
прозрачность– полн.
рН – кисл.
белок– нет
Эритроциты– 3-5 в поле зрения
Лейкоциты– 1-4 в поле зрения
Слизь– нет.
Мочевина и креатинин крови от 26.04.00
Мочевина– 4,8 ммоль/л
Креатинин– 89,4 ммоль/л
Анализ мочи по Нечипоренко от 26.04.00
Лейкоциты– 6750
Эритроциты– 1000
Копрологическое исследование от 27.04.00
Коричневойконсистенции
Лейкоциты– 2-3
Эритроциты– ед.
Я/г – необнаружены
ЭКГ от 27.04.00
Ритм синусовый, правильный. ЧСС – 107 в мин.
P – 0,06, PQ – 0,1, QRS – 0,08
Вольтаж в норме.
Электрическая ось сердца не отклонена.
RW от 26.04.00
Отрицательная
УЗИ почек от 27.04.00
Правая:81х33, расположенаобычно. Контурычёткие, непрерывные.Форма овальная.Паренхиматолщиной 14 мм, неоднородная, эхогенностьсредняя. Корковыйи мозговые слоиотграничены.Пирамидкигипоэхогенны, увеличены.Патологическихобразованийнет. Почечныйсинус отграниченот паренхимы, гиперэхогенен.Стенки утолщены, слоистые.Патологическихобразованийне выявлено.Лоханка – 26 мм, расширена, несмещена. Патологическиеобразованияне визуализируются.Стенки лоханокутолщены.
Заключение:Хр. пиелонефрит.
Левая:81х33, расположенаобычно. Контурычёткие, непрерывные.Форма овальная.Паренхиматолщиной 14 мм, неоднородная, эхогенностьсредняя. Корковыйи мозговые слоиотграничены.Пирамидкигипоэхогенны, увеличены.Патологическихобразованийнет. Почечныйсинус отграниченот паренхимы, гиперэхогенен.Стенки утолщены, слоистые.Патологическихобразованийне выявлено.Лоханка – 26 мм, расширена, несмещена. Патологическиеобразованияне визуализируются.Стенки лоханокутолщены.
Заключение:Хр. пиелонефрит.
КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ
Основной: Хроническийдвухстороннийпиелонефритв стадии обострения.
Сопутствующий: Катаральнаяангина. Хр. гастрит.ГипотрофияI степени.
Диагнозпоставлен наосновании: повышениятемпературы, общей слабости, частого, болезненногомочеиспускания, болей в правомбоку, а такжеданных объективногообследования: повышениетемпературы, положительныйсимптом поколачивания, признаки воспаленияв общем анализекрови, заключенияУЗИ.
Диагнозкатаральнаяангина выставленна основаниижалоб на болив горле, затруднённоеглотание, гиперемиизева.
Диагнозхр. гастритвыставленосновываясьна анамнестическихданных.
ДиагнозгипотрофияI степени выставленна основаниидефицита массытела 20% по сравнениюс должной.
ПЛАНЛечения даннойпатологии:
Режим — постельный.
Диета. Стол №5.
Ампициллин по 500000 ЕД 4 раз в/м
Обработка зева раствором фурациллина 3 раза в день
Аскорбиновая кислота 5% — 5 мл в/в 1 раз в день
Рибоксин 2 мл в/м 1 раз в 3 недели
ДНЕВНИКНАБЛЮДЕНИЯЗА БОЛЬНЫМ
27.04.00
Состояниеудовлетворительное, сознание ясное, положениеактивное. Жалобне предъявляет.Температуратела нормальная.Кожные покровыбледные. Пульссимметричный, ритмичный, удовлетворительногонаполнения, напряжения,96 ударов в минуту.АД 90/60 мм. рт.ст.При аускультации: тоны сердцаясные, ритмичные, соотношениеих на верхушкеи основаниисердца правильное.Дыхание ритмичное20 движений вминуту. В легкихвезикулярноедыхание, хриповнет. Язык влажный, слегка обложенбеловатымналетом. Животпри пальпациимягкий, безболезненный.Передняя брюшнаястенка не отечна.Стул нормальный.Симптом поколачиванияположительныйс обеих сторон, больше справа.
28.04.00
Состояниеудовлетворительное, сознание ясное, положениеактивное. Жалобне предъявляет.Температуратела нормальная.Кожные покровыбледные. Пульссимметричный, ритмичный, удовлетворительногонаполнения, напряжения,90 ударов в минуту.АД 95/60 мм. рт.ст.При аускультации: тоны сердцаясные, ритмичные, соотношениеих на верхушкеи основаниисердца правильное.Дыхание ритмичное18 движений вминуту. В легкихвезикулярноедыхание, хриповнет. Язык влажный, слегка обложенбеловатымналетом. Животпри пальпациимягкий, безболезненный.Передняя брюшнаястенка не отечна.Стул нормальный.Симптом поколачиванияположительныйс обеих сторон, больше справа.
29.04.00
Состояниеудовлетворительное, сознание ясное, положениеактивное. Жалобне предъявляет.Температуратела нормальная.Кожные покровыбледные. Пульссимметричный, ритмичный, удовлетворительногонаполнения, напряжения,98 ударов в минуту.АД 90/60 мм. рт.ст.При аускультации: тоны сердцаясные, ритмичные, соотношениеих на верхушкеи основаниисердца правильное.Дыхание ритмичное20 движений вминуту. В легкихвезикулярноедыхание, хриповнет. Язык влажный, слегка обложенбеловатымналетом. Животпри пальпациимягкий, безболезненный.Передняя брюшнаястенка не отечна.Стул нормальный.Симптом поколачиванияслабоположительныйсправа.
ЭПИКРИЗ
РебёнокУлигова АминатАнзоровна25.08.93г рожденияпоступила вотделение25.04.00, выписана4.05.00. Клиническийдиагноз Основной: Хроническийдвухстороннийпиелонефритв стадии обострения, сопутствующий: Катаральнаяангина. Хр. гастрит.ГипотрофияI степени. Основнойдиагноз поставленна основании: повышениятемпературы, общей слабости, частого, болезненногомочеиспускания, болей в правомбоку, а такжеданных объективногообследования: повышениетемпературы, положительныйсимптом поколачивания, признаки воспаленияв общем анализекрови, заключенияУЗИ. Диагнозкатаральнаяангина выставленна основаниижалоб на болив горле, затруднённоеглотание, гиперемиизева. Диагнозхр. гастритвыставленосновываясьна анамнестическихданных. ДиагнозгипотрофияI степени выставленна основаниидефицита массытела 20% по сравнениюс должной. Доп.обследованиепоказало:
Общийанализ кровиот 25.04.00: гемоглобин120 г% Эритроциты3,80 х 1012/лЦП 0,95 Лейкоциты11,1 х 109/лПалочкоядерные4% Сегментоядерные58% Эозинофилы- Лимфоциты 37%Моноциты 1% СОЭ12 мм/час
Общийанализ мочиот 26.04.00: уд. вес –м/м прозрачность– мутная. рН –кисл.
белок– 0,66%оЭритроциты– 3-5 в поле зренияЛейкоциты –густо Слизь– ++
Анализмочи по Нечипоренкоот 26.04.00: Лейкоциты– 6750 Эритроциты– 1000
УЗИ почекот 27.04.00: Заключение:Хр. пиелонефрит.
Проведенолечение: Режим- постельный. Диета. Стол№5. Ампициллинпо 500000 ЕД 4 раз в/мОбработка зеварастворомфурациллина3 раза в деньАскорбиноваякислота 5% — 5 млв/в 1 раз в деньРибоксин 2 млв/м 1 раз в 3 недели
На фонепроводимоголечения отмеченачёткая положительнаядинамика втечении заболевания.Больная выписываетсяв удовлетворительномсостоянии.
Дифференциальнаядиагностика
Придиференциальнойдиагностикегипотрофиинадо иметь ввиду все тезаболевания, которые могутосложнятьсяхроническимрасстройствомпитания. У больногос гипостатуройнеобходимоисключитьразличные видынанизма –непропорционального(хондродистрофия, витамин-D-резистентныеформы рахита)и пропорционального(примордиальный, гипофизарный, тиреоидный, церебральный).
Нельзязабывать и оконституциональнойгипосомии. Внекоторыхсемьях в силуразличныхнаследственныхособенностейэндокриннойсистемы естьтенденция кменьшим темпамроста. Такиедети пропорциональные: при некоторомотставаниироста и массытела толщинаподкожногожирового слояу них везденормальная, тургор тканейхороший, кожарозовая, бархатистая, без признаковгиповитаминоза.Мышечный тонуси психомоторноеразвитие детейсоответствуетвозрасту.