История болезни - оториноларингология искривление носовой перегородки

Общиесведения.
Хмылёв СергейАлексеевич,18 лет, студентКраснодорскоготехническогоколледжа, проживающийпо адресу: г.Краснодар ул.Симферопольская18 кв. 73/а, 14.09.98 г. поступилв стационарКраснодарскойкраевойоториноларингологическойбольницы сдиагнозом припоступлении:искривлениеперегородкиноса.
Окончательныйдиагноз: искривлениеносовой перегородки.

II.Жалобы больного.
Больнойжалуется назатруднениеносового дыханиячерез левуюполовину носа.
Жалоб состороны другихсистем и органовне предъявляет.

III.Анамнез жизни.
Anamnesisvitae.
Родилсяв срок от второй, нормальнопротекавшейбеременности.Врождённойпатологии неимеет. Растёти развиваетсяв соответствиис полом и возрастом.Из детскихинфекций перенёсветряную оспу.
Травм и операцийне было. Гемотрансфузииотрицает.
Вредныхпривычек неимеет.
Туберкулёз, ЗППП, вирусныйгепатит,опухоли, маляриюу себя и родственниковотрицает.
Аллергическихреакций небыло.
Наследственныйанамнез неотягощён.
Вконтакте синфекционнымибольными небыл.
Социальныйанамнез благополучный.

III.Анамнез настоящегозаболевания.
Anamnesismorbi.
Считаетсебя больнымс сентября 1997г., когда получилтравму во времятренировкив секции бокса.В результатеудара появилисьотёк, гиперемия, болезненностьв области носа, которые наблюдалисьв течение примерно5 дней. Лечениене проводил.После этогостал отмечатьзатруднениеносового дыханияв ночное времясуток и в нескольколёгкой степениднём. За медицинскойпомощью необращался.Состояние неухудшалось.
Обратился запомощью в городскуюполиклинику17, откудабыл направленна консультациюв ЛОР центр. Впоследнембольному былорекомендованооперативноелечение. 14.09.98 г.госпитализированв стационарКраснодарскойкраевойоториноларингологическойбольницы сдиагнозом: искривлениеносовой перегородки.

V.Общее исследование.
Statuspraesensobjectivus.
А. ОБЩИЙВИД БОЛЬНОГО. Состояниебольногоудовлетворительное. Положениеактивное. Сознаниеясное. Температуратела 36,7С. Телосложениеправильное.Рост 175 см, вес60 кг. Кожныепокровы и видимыеслизистыечистые, матовогоцвета, влажные. Кровоизлияния, сыпи и рубцына коже и слизистыхоболочкахотсутствуют. Подкожно-жироваяклетчатка слабовыражена.Лимфатическиеузлы не видны. Пальпациидоступныподнижнечелюстные, подмышечные, паховые лимфатическиеузлы. Они обычнойформы и величины, безболезненные, не спаянны сокружающимитканями. Мускулатураразвита хорошо.Атрофии мышцпри осмотрене обнаружено. Деформаций, асимметричности, болезненностипри пальпациилицевого, заисключениемносовой перегородки(см. st. localis) ,мозговогочерепа нет.Форма груднойклетки коническая. Деформаций, переломов нет. Патологическихискривленийпозвоночника, деформациикостей тазанет. Суставыбезболезненныпри активныхи пассивныхдвижениях, конфигурацияих не изменена.

Б. ОРГАНЫДЫХАНИЯ. Носовоедыхание затруднено.Тип дыханиясмешанный. ЧДД 22 в минуту. Формагрудной клеткинормостеническая, деформацийнет, при пальпациибезболезненна, правая и леваяполовины равномерноучаствуют вакте дыхания. Перкуторно— ясный легочнойзвук. Аускультативновыслушиваетсявезикулярноедыхание, хриповнет .
Высотастояния верхушек:
— спереди, с обеихсторон: на 3 смвыше ключицы
— сзади: на уровне IIVшейного позвонка
Ширинаполей Кренинга- 4 см .

Нижниеграницы лёгких:

Линии
Справа
Слева
Парастенальная
Vмежреберье
Vмежреберье
Срединно-ключичная
VIребро
VIребро
Передняя подмышечная
VIIребро
VIIребро
Средняя подмышечная
VIIIребро
VIII ребро
Задняя подмышечная
IXребро
IXребро
Лопаточная
Xребро
Xребро
Околопозвоночная
Остистый отросток XIгрудного позвонка

В. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯСИСТЕМА.
Видимыхвыпячиванийи пульсациив области сердцанет.
Пальпаторно.Верхушечныйтолчок располагаетсяв V межреберьена 1,5 см кнутриот срединно-ключичнойлинии. Сердечныйтолчок неопределяется. Эпигастральнойпульсации нет.
Перкуторно.Границы относительной и абсолютнойсердечнойтупости неизменены.

Граница
Относительная тупость
Абсолютная тупость
Правая
На 1 см кнаружи от правого
края грудины
Левый край грудины
Верхняя
Верхний край IIIребра
Хрящ IV ребра
Левая
На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии

Ширинасосудистогопучка — 6 см.
Поперечниксердца — 11 см.
Конфигурациясердца не изменена.
Аускультативно.Тоны сердцагромкие, чистые, ритмичные.Частота сердечныхсокращений72 удара в минуту, патологическиешумы не выслушиваются.
Пульс ритмичный, нормальногонаполненияи напряжения, 72 удара в минуту.АД — 120/80 мм.рт.ст.

Г. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯСИСТЕМА. ЖКТ
Осмотр. Языквлажный, чистый. Слизистаяоболочка внутреннихповерхностейгуб, щёк, нёба, зев нормальнойокраски. Миндалиныне изменены. Запах изо ртаобычный .
Форма животаобычная. Животсимметричен, не вздут. Видимаяперистальтикаи антиперистальтикажелудка и кишечника отсутствует. Грыжевыхвыпячиванийнет. Равномерноучаствует вакте дыхания. Венозныеколлатералиотсутствуют.
Пальпация.При поверхностнойпальпации животмягкий, безболезненный, зон повышеннойкожной чувствительностинет, расхождениямышц брюшногопресса, феномен«мышечнойзащиты», грыжи, поверхностнорасположенныеопухоли неопределяются; симптом Щёткина- Блюмбергаотрицательный.Печень, селезёнка
Печень пальпируетсяу края рёбернойдуги: край острый, поверхностьгладкая, безболезненна. Размеры печенипо Курлову9см-8см-7см .
Желчныйпузырь непальпируется.
Селезёнкане пальпируется.Перкуторно: длинник — 7 см, поперечник- 5 см .

Д. МОЧЕПОЛОВЫЕОРГАНЫ.
При осмотрепоясничнойобласти покраснения, припухлости, болезненностине выявленно. Напряженияпоясничныхмышц нет. Симптомпокалачиванияотрицателенс обеих сторон. Почки, мочевойпузырь непальпируются. Дизурическихрасстройствнет .

Е. ЭНДОКРИННАЯИ НЕРВНАЯ СИСТЕМЫ.
Первичныеи вторичныеполовые признакисоответствуютполу и возрасту.Нарушения ростанет. Части телапропорциональны. Щитовиднаяжелеза не виднаи не пальпируется.
Первичнойпатологии состороны нервнойсистемы и органовчувств невыявленно .

Патологиипо результатамобъективногоисследованияне выявленно.

VI. Специальноеисследование.
Statusspecialis.
НОС. Наружныйнос правильнойформы. Преддвериеноса покрытонеизменённойкожей с мелкимиволосками.
Передняяриноскопия.Слизистаяоболочка полостиноса розовая, влажная. Набоковых стенкахвидны валикирозового цвета– нижние и средниеносовые раковины.Под ними имеютсящелевидныепространства– нижние и средниеносовые ходы– свободные, отделяемогов них нет. Носоваяперегородкаискривленавлево и утолщенав виде гребняна протяжениивсей её длины.Дыхание черезлевую половинуноса затруднено.
ПОЛОСТЬ РТА.

8765432112345678
8765432112345678
ДЁСНЫ. Полотноохватываетшейки зубов, бледно – розовогоцвета, компактные.
ЯЗЫК. Чистыйвлажный. Твёрдоенебо пологойформы, покрытонеизменённойслизистойоболочкой.
РОТОГЛОТКА.Мягкое нёбосимметрично, подвижно. Язычокрасположенпо среднейлинии. Нёбныеминдалины науровне дужек, не спаяны сними, компактные.Из лакун миндалинсодержимогоне получено.Слизистаяоболочка заднейстенки глоткирозовая, влажная.Подчелюстные, верхние шейныелимфоузлы неувеличены.
НОСОГЛОТКА.Свод носоглоткикуполообразнойформы. Покрытнеизменённойслизистойоболочкой.Сошник расположенвертикально.По обе стороныот него видныхоаны, а в нихнеизменённыезадние концыверхних, среднихи нижних носовыхраковин. Набоковыхстенках носоглоткина уровне нижнихносовых раковинимеется устьяслуховых труб.
ГОРТАНЬ.Принаружном осмотреи пальпациискелета гортанипатологическихизменений нет.
Ларингоскопия.Надгортанникимеет видразвёрнутоголепестка розовогоцвета. Истинныеголосовыесвязки имеютвид тяжей белогоцвета. При фонацииони плотносмыкаются междусобой по среднейлинии, а придыхании расходятся, образуя голосовующель треугольнойформы. Над нимии латеральнорасположеныложные голосовыесвязки. Ониимеют вид валиковрозового цвета.При дыханиимежду нимиобразуетсямежчерпаловидноепространство.Обе половиныгортани подвижны.Голос звучный, чистый, дыханиесвободное.
УШИ.
Правоеухо. Ушнаяраковина правильнойформы. Сосцевидныйотросток покрытнеизменённойкожей, при пальпациибезболезненный.
Отоскопия.Наружныйслуховой проходширокий, настенках егов хрящевомотделе имеютсякомочки серы.Барабаннаяперепонкаперламутрово– серого цветас пятью опознавательнымипунктами (передняяскладка, задняяскладка, короткийотросток, рукояткамолоточка, световой рефлекс).Шёпотную речьвоспринимаетна расстоянииболее 6 метров.
Левоеухо.Ушнаяраковина правильнойформы. Сосцевидныйотросток покрытнеизменённойкожей, при пальпациибезболезненный.
Отоскопия.Наружныйслуховой проходширокий, настенках егов хрящевомотделе имеютсякомочки серы.Барабаннаяперепонкаперламутрово– серого цветас пятью опознавательнымипунктами (передняяскладка, задняяскладка, короткийотросток, рукояткамолоточка, световой рефлекс).Шёпотную речьвоспринимаетна расстоянииболее 6 метров.

VII. Лабораторныеисследования.

А. Общийанализ крови 8.09.98 г.
Эритроциты
4.8 Т/л
Гемоглобин
144 г/л
Цветной показатель
0.9
Тромбоциты
300000
Лейкоциты
5.2 Г/л
Базофилы
—
Эозинофилы
2 %
Нейтрофилы: Миэлоц .
---
Юные
---
Палочкоядерные
2 %
Сегментоядерные
65 %
Лимфоциты
27 %
Моноциты
4%
СОЭ
2 мм/час

Б. Общийанализ мочи 8.09.98 г.

цвет светло жёлтый
реакция щелочная
удельный вес 1014
прозрачность нет
белок нет
сахар нет
желчные пигменты 7 ед
уробилин – соли фосфаты

В. МОР 8.09.98 г. отрицательная

Г. Кал наяйца глистов 8.09.98 г.
яйцаглистов необнаружены

В результатепроведённыхлабораторныхисследованийпатологииобнаруженоне было.

VIII.Предварительныйдиагноз
На основаниижалоб – назатруднениеносового дыханиячерез левуюполовину носа;анамнезаданного заболевания– заболел всентябре 1997 г., когда получилтравму во времятренировкив секции бокса.После этогостал отмечатьзатруднениеносового дыханияв ночное времясуток и в нескольколёгкой степениднём. За медицинскойпомощью необращался.Состояние неухудшалось.Был направленна консультациюв Краснодарскуюкраевуюоториноларингологическуюбольницу, встационаркоторой 14.09.98 г.был госпитализирован;результатовспециальногоисследования(передняяриноскопия)- носоваяперегородкаискривленавлево и утолщенав виде гребняна протяжениивсей её длины.Дыхание черезлевую половинуноса затруднено– можно поставитьпредварительныйдиагноз: искривлениеносовой перегородки.

IX.Дифференциальныйдиагноз.
Искривлениеносовой перегородкинеобходимодифференцироватьс гематомойносовой перегородки.Общими признакамиэтих патологическихсостоянийявляютсяпроисхождение– травматическое, и жалобы больныхна затруднениеносового дыхания.Однако следуетучитыватьдавность травмы, послужившейпричиной заболевания– 1 год, что нехарактернодля течениягематомы. Крометого, при переднейриноскопиигематомапредставляетсяв виде локальногополукруглогофлюктуирующегообразования, а искривлениев данном случаеприсутствуетс утолщениемв виде гребняпо всей длинеперегородки.При гематомечасто наружнаячасть носагиперемирована, припухшая, чувствительнапри надавливаниина кончик носа, чего не будетнаблюдатьсяпри искривлении.При пункциигематомыобнаруживаетсякровь.
Ещё однимсостоянием, с которым необходимодифференцироватьискривлениеносовой перегородки, является абсцессперегородкиноса, при которомтакже наблюдаетсянепроходимостьполости носа, в результатечего больныежалуются назатруднениеносового дыхания.Тем не менее, образованиеабсцесса, какправило, изгематомы, обычносопровождаетсяповышениемтемпературытела, головнымиболями и другимипризнакамиобщей интоксикацииорганизма, неприсутствующимипри искривлении.В области носапри абсцессебольные испытываютнезначительнуюболь. Данныепередней риноскопиипри абсцессесходны с таковымипри гематомеи, следовательно, являютсядифференциальнымпризнаком, отличающемабсцесс отискривления.В пунктате приабсцессеобнаруживаетсягной.

Х. Клиническийдиагноз.
На основаниипредварительногодиагноза (жалобыбольного, анамнезданного заболевания, данные специальногоисследования)и проведённогодифференциальногодиагнозаможно поставитьокончательныйклиническийдиагноз:
ИСКРИВЛЕНИЕНОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ.

XI.Течение болезнии лечение.
14.09.98 г.
t 36,6оС
АД 115/70 мм.рт.ст.
Р 68 уд в /
ЧДД 22 в /
Состояние: удовлетворительное
Жалобы на :
затруднение носового дыхания
St. localis :
носовая перегородка искривлена влево и утолщена в виде гребня на протяжении всей её длины

Рекомендовано:
для восстановления носового дыхания показана подслизистая резекция носовой перегородки.

15.09.98 г. Премедикация.
Sol. Promedoli 2% — 1.0
Sol. Atropini 0.1% — 1.0Sol. Dimedroli 2% — 1.0

ОПЕРАЦИЯ.
Под местнымобезболиванием(Sol. Novocaini 1% — 20.0 + премедикация)произведенаподслизистаярезекция носовойперегородки.Выполнилиразрез слизистойоболочки инадхрящницыв областиlimen nasiсо стороныбольшего искривленияхряща слева, затем распаторомотслоили слизистуюоболочку инадхрящницуот хряща, надкостницуот кости в областиискривления.Далее разрезалихрящ такимобразом, чтобыне повредитьнадхрящницуи слизистуюоболочку спротивоположнойстороны. Ихтакже отсепаровываютсначала острым, а затем тупымраспатором.Освобожденныйхрящ в местеискривленияохватываютбраншами носовогозеркала и иссекликачающимсяножом Белленжера.Остатки искривленногохряща удалялищипцами. Костныйгребень убралис помощью долотаи молотка. Послеэтого листкислизистойоболочки инадхрящницыс обеих сторонсблизили посредней линии, в обе половиныноса ввелимарлевые тампоны– передняядвусторонняятампонада носа, смоченныевазелиновыммаслом, в которомрастворен одиниз сульфаниламидныхпрепаратовили антибиотиков.Тампоны способствуютфиксации перегородкив новом, приданномей после операцииположении, препятствуютобразованиюгематомы перегородкиноса; их удаляютчерез24—48ч. Наложилипращевиднуюповязку.
Дневник.
17.09.98 г.
t 36,7оС
АД 120/70 мм.рт.ст.
Р 70 уд в /
ЧДД 20 в /
Состояние: удовлетворительное
Жалобы на : боль в области носа

Лечение:
Пенталгин 1т 3 р в день
Удалили тампоны из полости носа
Анемизация слизистой
18.09.98 г.
t 36,5оС
АД 120/75 мм.рт.ст.
Р 72 уд в/
ЧДД 21 в /
Состояние: удовлетворительное.
Жалобы на:
дискомфорт в области носа

Лечение:
Анемизация слизистой
Туалет полости носа – удаление корок
Пенталгин 1т на ночь

XII.Прогноз.
При исключенииповторнойтравмы носапрогноз дляжизни и здоровьяблагоприятный.
XIII.Эпикриз.
БольнойХмылёв С.А., 18 лет, поступил в ККОБ14.09.98 г. с жалобойна затруднениеносового дыхания.
Учитывая жалобыбольного назатруднениеносового дыханиячерез левуюполовину носа;анамнез данногозаболевания— заболел в сентябре1997 г., когда получилтравму во времятренировкив секции бокса.После этогостал отмечатьзатруднениеносового дыханияв ночное времясуток и в нескольколёгкой степениднём. За медицинскойпомощью необращался.Состояние неухудшалось.Был направленна консультациюв Краснодарскуюкраевуюоториноларингологическуюбольницу, встационаркоторой 14.09.98 г.был госпитализирован;результатыспециальногоисследования(переднейриноскопии)- носоваяперегородкаискривленавлево и утолщенав виде гребняна протяжениивсей её длины.Дыхание черезлевую половинуноса затруднено; и проведённыйдифференциальныйдиагнозбылпоставленокончательныйклиническийдиагноз:
ИСКРИВЛЕНИЕНОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ.

Былопроведенохирургическоелечение –подслизистаярезекция носовойперегородки.Состояниебольного улучшилось- носовое дыханиевосстановилось.
Рекомендовано:
Полноценное питаниес достаточным содержанием животных белков, растительного масла, овощей, фруктов.
Уход за полостью носа
Временное прекращение занятиями спортом

Наблюдениеза больнымпрекращаетсяв связи с окончаниемкурации.

ДАТА 17.09.98 г. Подписькуратора