Санкт-ПетербургскаяГосударственнаяПедиатрическаяМедицинскаяАкадемия
Кафедраинфекционныхболезней взрослых
Преподаватель– Макарова Т.В.
/>
ЕвсеевойЛюдмилы Гавриловны,43 лет.
Клиническийдиагноз:
Основной: гепатит В
Сопутствующие: хроническийаднексит
Осложнения:-
Куратор — студент 4 курса428 группы
педиатрическогофакультета
Санкт-Петербург
2000 г
Общиесведения обольной:
Ф.И.О.Евсеева ЛюдмилаГавриловна
Возраст:43 года
Неработает.
Инвалидностинет.
Датапоступленияв клинику: 7 мая2000 года.
Доставленабригадой скоройпомощи по экстреннымпоказаниям.
Диагнознаправившегоучреждения: гепатит В
Диагнозпри поступлении: гепатитВ
Жалобы:
Больнойна моментобследованияжалоб не предъявляет, кроме как нанебольшуюслабость.
Припоступлениибольная предъявлялажалобы на дискомфорт, чувство тяжестив эпигастральнойобласти, приступысильной слабости, потемнениемочи, светлыйкал, а также напожелтениесклер и кожи.
Анамнезболезни:
Считаетсебя заболевшейс начала апреля, когда появилисьприступы сильнойслабости. Черезнесколько днейбольную началобеспокоить чувство тяжестив эпигастральнойобласти. Тогдаже у больнойстала появлятьсятошнота. Рвотыне было. Аппетитне пропадал.В серединеапреля у больнойпоявились болив суставахкистей и предплечий.В последнихчислах апрелябольная заметилаизменение цветамочи – мочастала темногоцвета. Черезнесколько днейпосветлел кал.Больная 7.05.2000обратиласьв поликлиникупо месту жительства, откуда былнаправленав больницу №30 им С.П. Боткина, где ей был поставлендиагноз – гепатитВ. С 7 мая в результатепроводимойтерапии состояниебольной улучшилось, тошнота больнуюне беспокоит, моча и кал почтиприняли свойнормальныйцвет. Головокружениебольную небеспокоит, аппетит хороший.
Анамнезжизни:
Больная, ЕвсееваЛюдмила Гавриловна,43 лет.
Материально-бытовыеусловия в детскиеи школьные годыбыли удовлетворительные.
В школупошела с 7 лет.Окончил 11 классов.
Работалав библиотеке.
Изпрофессиональныхвредностей– пыль от книг.
Материально-бытовыеусловия удовлетворительные, живет в отдельнойквартире сдочерью.
Навоздухе бываетчасто. Питаетсярегулярно, 3-4раза в день, только дома.
Вредныепривычки — курениес 1975 года, 1 пачкав день, сигареты.
Алкогольумеренно.
Перенесенныезаболевания: корь, аднексит, эпидемическийпаротит.
Перенесённыеоперации: аппендектомия.
СПИД, туберкулез, гепатит ивенерическиезаболеванияотрицает.
Гемотрансфузииотрицает.
Выездза пределыЛен.области– в конце январяпоездка в Самару.
Аллергическийанамнез: неотягощен. Лекарствапереносит все.
Наследственныйанамнез неотягощен.
Контактыс инфекционнымибольными отрицает.
Наркотикине употребляет.
Menses10.05 – в срок.
Беременностей– 3.
Роды– 1.
Выкидыши– 0.
Аборты– 2.
Абортыпроводилисьнесколько летназад.
Данныеобъективногообследования:
Общийосмотр:
Состояниеудовлетворительное, положениеактивное. Сознаниеясное, конституциянормостеническая, телосложениеправильное. Масса около55-60 кг.
Кожажелтушная навсей поверхноститела, чистая, эластичность- снижена. Влажностьсохранена.Дериваты кожибез изменений.
Тургортканей снижен.
Видимыеслизистыечистые, нормальнойокраски, безвысыпаний, влажные.
Склерыэктеричные.
Подкожно-жироваяклетчаткавыраженаудовлетворительно, распределенаравномерно.Отеки на ногахне определяются.Распределениеподкожно-жировойклетчатки поженскому типу.
Затылочные, заушные, подподбородочные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные- не пальпируются.Подмышечные, переднешейные, заднешейныепаховые, подчелюстныепальпируются: единичные,7-8мм., эластичные, безболезненные, не спаяны скожей и с окружающимитканями. Кожанад ними неизменена.
Котсно-мышечнаясистема:
Опорно-двигательныйаппарат безпатологии.Котсно-мышечнаясистема:
развитадостаточно, равномерно.Тонус мышцсохранен. Припальпации мышцыбезболезненны, уплотненийне обнаружено.Форма головы, грудной клетки, позвоночникаи конечностей- нормальная.
Суставынормальнойконфигурации, кожа над нимине изменена.
Активныеи пассивныедвижения всуставах — вполном объеме, безболезненные, без хруста.Кожа над суставамине изменена.
Органыдыхания:
Голоссохранен. Носовоедыхание в норме.
Формагрудной клетки нормальная, нормостеническая, симметричная.Движения груднойклетки придыхании –равномерные.Дыхание среднейглубины. Числодыханий в 1 минуту- 20. Тип дыхания- смешанный.Грудная клеткапри пальпациибезболезненна.
Голосовоедрожание проводитсяодинаково надсимметричнымиотделами легких.
Данныесравнительнойперкуссии:
перкуторныйзвук ясныйлегочный, одинаковыйнад всей поверхностьюлегких.
Данныетопографическойперкуссиилегких:
Правоелегкое: праваяпарастернальнаялиния – 6 межреберье, среднеключичная– 7 ребро, передняяподмышечная– 8 ребро, средняяподмышечная– 8 межреберье, задняя подмышечная– 9 ребро, лопаточная– 10 ребро.
Левоелегкое: передняяподмышечная– 7 ребро, средняяподмышечная– 7 межреберье, задняя подмышечная– 8 ребро, лопаточная– 9 ребро.
Подвижностьлегочного края6 см.
Аускультациялегких: дыханиевезикулярноенад всей поверхностьюлегких, побочныедыхательныешумы не выслушиваются.
Бронхофонияне определяется.
Сердечно-сосудистаясистема:
Груднаяклетка надобластью сердцане деформирована.Верхушечныйтолчок определяется в 5 межреберье, на 1 см кнаружиот среднеключичнойлинии. Патологическойпульсациисосудов в областишеи и в эпигастриине наблюдается.Пульсациясосудов стопотчетливая.
Пульс- 74 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполненияи напряжения, одинаков наобеих руках.Дефицит пульсаотсутствует.
Верхушечныйтолчок пальпируетсяв 5 межреберьена 1 см кнаружиот средне-ключичнойлинии, разлитой, средней силы, площадью около2 см.
Верхняяграница относительнойтупости сердцапроходит вовтором межреберье.
Границасердца справа- по левому краюгрудины. Границасердца слева- на 1 см кнаружиот средне-ключичнойлинии.
Тоныритмичные, ясные, пропорциисохранены.
Пульсацияпериферическихартерий сохранена.
Артериальноедавление одинаковона обеих рукахи составило140/75.
Органыпищеварения:
Полостьрта санирована.
Слизистаяполости рта влажная, бледно-розовойокраски, блестящая.
Языкбледно-розовогоцвета, влажный, с небольшимбелым налетом, язв и трещиннет.
Десныбледно-розовогоцвета, безпатологическихизменений.
Зевспокоен, диспепсическихрасстройствна момент курациинет.
Животсимметричен, округлой формы, участвует вакте дыхания.Кожа брюшнойстенки нормальногоцвета, видимаяперистальтикаотсутствует.
Перкуторныйзвук над всейповерхностьюживота одинаковый.Свободный газв брюшной полостиотсутствует.При поверхностнойпальпации: живот мягкий, безболезненный.
Приглубокой пальпациислепой, сигмовиднойи поперечноободочнойкишки болезннностине выявлено.Симптомы раздражениябрюшины отрицательные.
Нижнийкрай печенипальпируетсяна 2-2,5 см ниже краяреберной дуги, безболезненный.Симптом Ортнера-Грековаотрицательный, симптомМюсси-Георгиевскогоотрицательный.
Размерыпечени по Курлову: правый — 13 см, срединный — 12см,
косой- 10 см.
Селезенкане пальпируется.Размеры селезенки.выявленныепри перкуссии: продольный- 10 см, поперечный- 6 см.
Стулбез патологическихпримесей нормальногоцвета и консистенции.
Мочевыделительнаясистема:
Кожныепокровы в областианатомическойпроекции почекнормальнойтемпературыи цвета.
Мочеиспусканиерегулярное, безболезненное.
Мочабаз патологическихизменений.
Почкине пальпируютсяс обеих сторон.
Симптомпоколачивания(Пастернацкого)отрицательныйс обеих сторон.
Мочевойпузырь неперкутируется.
Мочеточниковыеточки безболезненны.
Эндокриннаясистема:
Пропорциитуловища иконечностейсоответствуютвозрасту.
Половыеорганы соответствуютвозрасту. Экзофтальми другие глазныесимптомы отсутствуют.
Предварительныйдиагноз:
ЕвсееваЛюдмила Гавриловна
Сучетом жалобна:
дискомфорт, чувство тяжестив эпигастральнойобласти, приступысильной слабости, потемнениемочи, обесцвечиваниекала, а такжена пожелтениесклер и кожи.
Атакже наличиесмешанноговариантапреджелтушногопериода (артралгия, диспепсия, слабость)
Выездза пределыЛен.области– в конце январяпоездка в Самару.
Результатовобщего осмотра– яркая желтухасклер и кожи, можно предположитьо наличии убольной: вирусногогепатита В.
Результатылабораторногои инструментального
исследованияв больнице №30 им. С.П.Боткина
Общийклиническийи биохимическийанализы крови:Показатель
9.05.2000
9.05.2000
Нв
133 г/л
Er
4,1 в л 10*12
ЦП 0,97
СОЭ
6 мм
Лейкоциты
6,0 в л 10*9
палочкояд 5
сегментояд 50
Лимфоциты
39 в л 10*9
Моноциты 5
Общ.белок
55,9г/л
Холестерин
2,99 ммоль/л
АЛаТ
581 нмоль/л
Билирубин
247 мколь/л
Сулем титр
1,3
Тимол проба
13,2
Щел.фосф.
154 нмоль/л
09.05.2000
Яйцаглистов ненайдены.
09.05.2000
Протромбиновыйкомплекс – 89%
Анализмочи (09.05.2000):
Активностьамилазы – 228мкг/(с/л)
Анализкала (09.05.2000):
Наскрытую кровь– отр.
Флюорограмма(10.05.2000):
Органыгрудной клеткибез патологическихизменений.
11.05.2000
001.Геп.В – HbsAgс подт. тестом “+”
12.05.2000
Группакрови А2В(4),
Rh:“+”
13.05.2000
Протромбиновыйкомплекс – 80%.
12.05.2000
АлАТ– 296
Билирубин- 190
11.05.2000
022.Геп.С– анти ВГС общ. “--”
11.05.2000
102.СПИД– Ф-50(Авицена) “—“
9.05.2000
RW– “—“
Микрореакция– “—“
11.05.2000
020.Геп А – HAVIgM(НИИ Пастера) “—“
Дневниккурации:
Дата
Состояние больного
Назначения 15.05.2000.
Больная предъявляет жалобы на небольшую слабость, самочувствие удовлетворительное.
Температура тела 36,7 оС. Больная в ясном сознании. Общее состояние удовлетворительное.
Аппетита не теряла, головокружения не было.
Кожные покровы желтушные, суховаты. Склеры эктеричные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 20 в 1', дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 74 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык несколько обложен. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Стол №5.
Режим палатный.
В/в 5% р-р глюкозы 1000 мл
10 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты
200 мл гемодеза
Викасол.
Рекомендуется принимать соки или мин. воды до 2 л/сут.
16.05.2000.
Больная предъявляет жалобы на небольшую слабость.
Температура тела 36,7 оС. Больная в ясном сознании. Общее состояние удовлетворительное.
Аппетита не теряла, головокружения не было.
Кожные покровы желтушные, суховаты. Склеры эктеричные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 25 в 1', дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 68 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык несколько обложен. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стул без патологии.
Стол №5.
Режим палатный.
Назначения те же. 17.05.2000.
Больная предъявляет жалобы на небольшую слабость, самочувствие удовлетворительное.
Температура тела 36,6 оС. Больная в ясном сознании. Общее состояние удовлетворительное.
Аппетита не теряла, головокружения не было.
Кожные покровы желтушные, суховаты. Склеры эктеричные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 24 в 1', дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 70 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык несколько обложен. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Стол №5.
Режим палатный.
Назначения те же.
Дифференциальныйдиагноз:
Длягепатита характерно:
Лихорадка в преджелтушном периоде.
Преджелтушный период – 2-3 недели.
Начало может быть и острым, и постепенным.
Моча окрашена.
Стул белый.
Кожный зуд на высоте желтухи.
Изменены резко белково-осдочные пробы.
Значительно увеличена трансаминаза.
Дифференциальныйдиагноз вирусногогепатита необходимопроводить с:
Желчно-каменнаяболезнь.
Обострение после погрешности в диете.
Первый признак заболевания – боль.
Лихорадка в желтушном периоде.
Короткий преджелтушный период.
Начало заболевания – острое.
Трансаминаза увеличена незначительно.
Белково-осадочные пробы в норме.
Опухолиголовки поджелудочнойжелезы.
Кожный зуд.
Начало – постепенное.
Длительный преджелтушный период.
Положительный симптом Курвуазье.
Биохимически:
повышеный билирубин
трансаминаза в норме или повышена незначительно
белково-осадочные пробы в норме
холестерин в норме
Гемолитическая желтуха.
Желтушный период – сразу.
Наследственное заболевание.
Нет цикличночти.
Желтуха – лимонный цвет.
Слабость, вялость.
Кал и моча обычного цвета.
Трансаминаза в норме.
Белково-осадочные пробы в норме.
Нарушена осмотическая стойкость эритроцитов.
Окончательный диагноз:
На основании жалоб больной, анамнеза болезни, объективного обследовния, дифференциального диагноза и данных дополнительного исследования:
постепенное начало
длительный преджелтушный период
отсутствие лихорадки в преджелтушном периоде
слабость
тошнота
тяжесть в эпигастральной области
боли в суставах
потемнение мочи
обесцвечивание кала
пожелтение кожи
эктеричность склер
повышение концентрации билирубина в крови
изменение белково-осадочных проб
положительный результат в реакции с HbsAg
Всеэто дает намправо поставить
Окончательныйдиагноз:вирусный гепатитВ.
Этапныйэпикриз:
БольнаяВиноградоваАнтонина Ивановна,70 лет, поступила1 июля на инфарктноеотделение 3городскойбольницы санитарнымтранспортомс диагнозом: ИБС, острыйинфаркт миокардаот 30.06.01, ГБ 2.
С жалобамина интенсивныесжимающие болиза грудиной, не купирующиесяприемом нитроглицерина; слабость, больнаятеряла сознание.За два дня догоспитализацииу больной появилисьболи, которыеусиливалиськ вечеру, нитроглицеринэффекта недавал. Больнаявызвала бригадускорой помощи, которая доставилаее в больницус диагнозомИБС, о.инфарктмиокарда.
Объективно: Состояниеудовлетворительное.Положение впостели – активное.АД — 120/80 мм рт. ст., ЧСС = 60, ЧДД = 19, температуратела = 36,6. Одышкав покое отсутствует.Аускультациялегких: дыханиежесткое, хриповнет.
Живот симметричен, округлой формы, участвует вакте дыхания, видимая перистальтикаотсутствует.Нижний крайпеченипальпируетсяпо краю ребернойдуги, гладкий, эластичный, безболезненный.Желчный пузырьне пальпируется.Размеры печенипо Курлову: правый — 10 см, срединный — 9см, косой -8 см.Селезенкане пальпируется.Размеры селезенки.выявленныепри перкуссии: продольный- 9 см, поперечный- 8 см. Физиологическиеотправленияв норме. Мочеиспусканиерегулярное, безболезненное.Симптом поколачивания(Пастернацкого)отрицательныйс обеих сторон.
Проводитсялечение:
Sol.Digoxini0,025% — 1,0
Sol.KCl 5% — 20,0
Sol.NaCl 0,9% — 200,0
Per os:
Tab.Nitrosorbidi0,01 4р
Tab. Aspirini 125mg утром
Tab. Famotidini 0,02 наночь
Tab.Edniti0,0025 2p
Клиническийдиагноз:
Основной:ишемическаяболезнь сердца, о. высокийпередне-боковойинфаркт миокардаот 30.06, ГБ 2.
Осложнения:Killip 2, AVблокада 2: 1 –30.06.01., пароксизммерцательнойаритмии 4.07.01
--PAGE_BREAK--
Санкт-ПетербургскаяГосударственнаяПедиатрическаяМедицинскаяАкадемия
Кафедрадетских болезней
Зав. Кафедрой– профессорВоронцов И.М.
Преподаватель– Аврусин С.Л.
/>
Князева ПолинаИгоревна, 10 лет
Клиническийдиагноз:
Основной: дискинезияжелчевыводящихпутей
dyscinesia ductuum biliferorum
( МКБ– 576.2 )
Осложнения:-
Сопутствующие:-
Куратор — студент 4 курса428 группы
педиатрическогофакультета
Санкт-Петербург
2000 г
Общиесведения обольном:
Ф.И.О.Князева ПолинаИгоревна
Домашнийадрес: пр. Солидарности, д.8, к.1, кв.507.
Датапоступленияв клинику: 12 марта2000 года.
Доставленабригадой скоройпомощи.
Диагнознаправившегоучереждения: острый аппендицит.
Жалобы:
Больнаяпоступила сжалобами наслабость, постоянныеболи в эпигастральнойобласти и правомподреберье, переходящиена всю поверхностьживота. Болибыли не связаныс приемамипищи. Боли носилитупой характер, по длительностиоколо часа, безтошноты, рвоты.Изменения стулане наблюдалось.Температуране поднималасьвыше нормальныхцифр.
На моментобследованиябольная предъявляетжалобы на небольшуюслабость, тупую, ноющую больв эпигастральнойобласти и правомподреберье.
Анамнеззаболевания:
Начало заболеванияпостепенное.Боли у больнойпоявились вконце января, начале февраля.Боли носилиноющий, тупойхарактер, непродолжительные, не связанныес приемами пищии физическойнагрузкой. Стечением временидлительностьболей увеличивалась.Больная со словматери принималасразу же послевозникновенияболей но-шпу1 табл. и угольактивированный1 табл. с моментапоявленияболей. Боликупировались.12-03-2000 больнаяобратиласьк участковомупедиатору сжалобами наумеренные, тупые боли вэпигастральнойобласти и правомподреберье, которые плохокупировалисьно-шпой. Послеосмотра врачабольная быладоставленана госпитализациюв клинику СПбГПМАмашиной скоройпомощи с диагнозом: остый аппендицит.
Анамнезжизни:
Родилась5 июля 1989 года всемье рабочих.
Мать: КнязеваИнна Владимировна,32 года, бармен, ДК Выборгский.
Отец: КнязевВиктор Анатольевич,35 лет, директор, ООО «Аппетит».
Родителиздоровы.
Ребенок от1 беременности.
Беременностьпротекаланормально.
Роды самостоятельные.
Вес при рождении2900, длина тела49 см, выписанана 5 день.
Находиласьна грудномвскармливаниидо 7 месяцев.
БЦЖ в роддоме.
Прививкипо возрасту.
Перенесенныезаболевания:
СПИД, туберкулез, гепатит ивенерическиезаболеваниямать отрицает.
В 1 год – операцияпо поводу эпителиомыщеки.
В 1998 году двоюроднаясестра по линииотца перенеслатуберкулез.
/>/>/>/>/>/>/>
/>/>/>/>/>/>
/>/>/>/>/>/>
/>/>/>/>/>/>
/>/>/>/>
/>
/>
Аллергическийанамнез: не отягощен.Лекарствапереносит все.
Переливанийкрови не было.
Наследственностьне отягощена.
Проживаетв 2-х комнатнойквартире сматерью, отцом.
В1996 году поступилав школу № 528.
На данныймомент кромезанятий в школезанимаетсялегкой атлетикойи хореографией.
Исходяиз анамнезаболезни, можнопредположитьналичие у больнойпоражения ЖКТ, печени илижелчного пузыря.
Жалобы подтверждаютэто преположение, такие как болив эпигастральнойобласти и правомподреберье, а также отсутствиетемпературы.
Данныеобъективногообследования:
Общийосмотр:
Рост 142 см.
Вес 38 кг.
Окружностьголовы 53 см.
Окружностьгрудной клетки– 66 см. (на вдохе– 69, на выдохе– 64)
Окружностьплеча 18 см одинаковосправа и слева.
Окружностьголени 28 смодинаковосправа и слева.
Окружностьбедра 38 см одинаковосправа и слева.
Рост 142 см
+- 10 см Рост соответствует возрасту 4
Вес 38 кг
+- 10 кг Масса соответствует росту
5 Окружность груди 66 см +- 3,5 см Соответствует росту 5 Окружность головы 53 см +- 2,5 см Соответствует росту 4
Развитиегармоничное.Мезосоматотип.
Заключение:
Физическоеразвитиесоответствуетвозрасту, ростсоответствуетвозрасту, массасоответствуетросту и возрасту, окружностьгруди и головысоответствуютвозрасту. Физическоеразвитие гармоничное.Средний уровеньфизическогоразвития. Развитиегармоничное.
Половаяформула.
Ma P Ax Me
/>/>/>/>
Развитиепо изосексуальномутипу, соответствуетпаспортномувозрасту.
Заключение:
Биологическийвозраст соответствуетпаспортному.Половое развитиесоответствуетбиологическомуи паспортномувозрасту.
Состояниеудовлетворительное, положениеактивное. Сознаниеясное, конституциянормостеническая.
Телосложениеправильное.
Настроениеровное, на вопросыреагируетадекватно.
Ширинаглазных щелейодинакова.Косоглазиене выявляется.Симптомы Кернигаи Брудзинскогоотрицательны.
Кожа нормальнойокраски и влажности, эластичная.Высыпаний нет.Дериваты кожив удовлетворительнымсостоянии.
На коже имеютсяединичныеневусы. Симптомыщипка, жгутаи молоточкаотрицательны.Дермографизмкрасный, быстрый, стойкий, локальный.
Тургор тканей в норме.
Видимыеслизистые исклеры чистые, нормальнойокраски, безвысыпаний, влажностьсохранена.
Цианоза нет.
Подкожно-жироваяклетчаткавыражена умеренно, распределенаравномерно.Отеки на ногахотсутствуют.
Периферическиелимфоузлы: затылочные, заушные, подподбородочные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные- не пальпируются.Подмышечные, паховые, переднешейные, заднешейные, подчелюстныепальпируются: единичные,7-8мм., эластичные, безболез-ненные, не спаяны скожей и с окружающимитканями. Кожанад ними нормальнойокраски.
Мышечнаясистема развитадостаточно, равномерно, симметрично, без особенностей.
Тонус мышцв норме.
Форма головы, грудной клетки, позвоночникаи конечностей- нормальная.
Кости припальпации иперкуссиибезболезненны.Форма их неизменена.
Суставынормальнойконфигурации.Движения всуставах — вполном объеме, безболезненные.Кожа над суставаминормальнойокраски и влажности.
Сердечно-сосудистаясистема:
PS– 72 уд/мин
ЧСС – 72 уд/мин
АД – 95/70
Верхушечныйтолчок определяется в 5 межреберье, на среднеключичнойлинии. Патологическойпульсациисосудов в областишеи и в эпигастриине наблюдается.Видимойпульсациисердца нет.
Пульс — ритмичный, удовлетворительного наполненияи напряжения, одинаков наобеих руках.Дефицит пульсаотсутствует.
Пульсацияпериферическихартерий сохранена.Пульсация наa.tibialisposteriorотчетливая, дефицита пульсанет.
Верхушечныйтолчок пальпируетсяв 5 межреберьена среднеключичнойлинии, среднейсилы, площадью1 – 1,5 см., приподнимающий, неразлитой.
Границы сердцане расширены:
справа — поправому краюгрудины, слева– в 5 м/р на средне-ключичнойлинии, сверху — по 3 ребру.
Аускультация: Тоны ритмичные, ясные, звучные.Пропорциисохранены. Шумыне выслушиваются.
Дыхательнаясистема:
ЧД – 36 /мин
Дыханиеносом. Тип дыхания- смешанный.Одышка отсутствует.
Форма груднойклетки — нормальная, нормостеническая, симметричная.
Груднаяклетка симметричная, при пальпациибезболезненна.
Голосовоедрожание проводитсяодинаково надвсей поверхностьюлегких.
Присравнительнойперкуссии, перкуторныйзвук ясныйлегочный, неизмененныйнад всей поверхностьюлегких.
Притопографическойперкуссиилегких:
правое –среднеключичнаялиния-6 ребро, переднеаксиллярная-6межреберье, среднеаксиллярная-7ребро, заднеаксиллярная-8ребро, лопаточнаялиния-9 ребро;
левое — среднеаксиллярная-7ребро, заднеаксиллярная-8ребро, лопаточнаялиния-9 ребро.
Подвижностьлегочного края– 6 см.
Аускультациялегких: дыханиевезикулярное.
Хрипыотсутствуют.
Бронхофонияотрицательна.Симптом Домбровскойи Д’Эспина на4 гр. позвонкеотрицательные.
СимптомыКораньи на 4 грпозвонке, «чашиФилософова»отрицательны, внутригрудныелимфоузлы неувеличены.
Шуматрения плеврынет.
Желудочно-кишечныйтракт:
Слизистаяполости рта влажная, чистая, без высыпаний.
Язык влажный, обложен белымналетом.
Десны безпатологическихизменений.
Живот симметричен, симметричноучаствует вакте дыхания, видимая перистальтикаотсутствует.
Поверхностнаяпальпация: живот мягкий, болезненныйв эпигастральнойобласти и вправом подреберье, а также слабоболезненнав правой подвздошнойобласти.
В эпигастральнойобласти имеетсянебольшаямышечная защита.
Симптомыраздражениябрюшины отрицательные.Точки Мейо-Робсона, Опенховскогобезболезненны.
Точка Керраболезненна, особенно вмомент вдоха.
Нижний крайпечени пальпируетсяпо краю ребернойдуги, гладкий, эластичный, болезненный.
Размеры печенипо Курлову:9*8*7 см.
Селезенкане пальпируется.Перкуторныеразмеры селезенки:6*4 см.
Глубокаяпальпациясигмовиднойи слепой кишкибезболезненна.
Глубокаяпальпацияпоперечноободочнойкишки болезненнаиз-за болезненностив эпигастральнойобласти.
Стул безпатологии.
Зубная формула:654321 123456К 54321 123456
Мочевыделительнаясистема:
Мочеиспусканиерегулярное, безболезненное.
Почки непальпируются.
Симптомпоколачиванияпо пояснице(Пастернацкого)отрицательныйс обеих сторон.
Мочеточниковыеточки безболезненные.
Эндокриннаясистема:
Пропорциитуловища иконечностейсоответствуютвозрасту.
Половоеразвитиесоответствуютвозрасту.Подкожно-жироваяклетчаткавыражена умеренно.Щитовиднаяжелеза не увеличена, уплотненияи новообразованияне пальпируются.Симптомы Хвостека, Люста, Труссоотрицательны.
Органычувств:
Зрениев норме.
Слух в норме.Видимых патологийи измененийне наблюдается.
Обоняниеи вкус не нарушены.
Заключение:
Наоснованииобъективногообследованияможно предположитьо наличии убольной пораженияпищеварительнойсистемы. Обэтом свидетельствуютболезненностьпри пальпациив эпигастральнойобласти, а такжемышечная защитав этой же области.Также можновысказатьпредположениео возможномпоражениипечени и желчногопузыря, на основанииболезненностив правом подреберьеи болезненностипри нажатиина точку Керра.
Результатылабораторногои инструментального
исследованияи их оценка:
Анализкала 15-03-2000
Оформленный
Мягкий
КоричневыйСлизь 0-1 Клетчатка 0-1 Клетчатка непереваренная 2 Жир расщепленный 1-2 Мышечные волокна 0-1 Флора иодофильная 0-1 Анализкала 14-03-2000
Яйцаглистов необнаружены.
Анализмочи 14-03-2000Количество 100 Цвет Желтый Реакция Кислая Уд. Вес 1022 Белок следы Сахар нет Эпителиальные кл.
Плоский В значит кол-ве Эритроциты 0-1 в п/з Лейкоциты 6-8 в п/з
Анализ крови13-03-2000Лейкоциты
6,4*109 Сегментоядерные 55 Лимфоциты 44 Моноциты 1
Клиническийанализ крови22-03-2000 Hb 110 г/л ЦП 0,94 Лейкоциты 5,2*109 /л Эозинофилы 2 Сегментоядерные нейтрофилы 41 Лимфоциты 56 Моноциты 1 СОЭ 5 Биохимическийанализ крови13-03-2000Общий билирубин 42 ммоль/л Аминотрансфераза 21,1 ммоль/л
УЗИ-исследование24-03-2000
Печень – науровне ребернойдуги, тканьоднородная, мелкозернистая.Внутренниесосуды не расширены.
Желчный пузырь– овальнойформы, стенкине уплотнены.
Поджелудочнаяжелеза – 16*13*20, тканьоднородная, мелкозернистая.
Почки – форма, контур, расположение, подвижностьв норме.
Правая– 92*33; левая – 90*36.
Справаатония чашечек.
Мочевой пузырь– не наполнен.
Фракционноедуоденальноезондирование23-03-2000
Порция
А
В
С Спонтан. выделен Выдел.после раздраж Рефлекс получ на мин мин 5 Не 1,0 6,0
2,0 10
- 12,0
5,0 15 По - 10,0
- 20
- 10,0
- 25 Лу - -
- 30
- -
- Всего Че 1,0 38,0
7,0
Раздраж 33% р-ром магн.пауза 9’
Промыв содов р-ром
Макро- и микрооценка
Но
Цвет
Св.желтая Оливк.
Желтый Прозрачн.
Слабо мутн. Пр.вязк.
Мутная Осадок
Нет Нет
Нет Хлопья
Нет Нет
Нет Слизь
1 Нет
1 Лейк.
1 Нет
1 Er
1 Нет
Нет Эпит.кл-ки
Един. Нет
Един. Простейш.
Не обн. Не обн.
Не обн.
Заключение:
На основаниилабораторныхданных и обследованияможно предположитьо наличии убольной пораженияпечени илизакупоркижелчевыводящихпутей, такиевыводы можносделать наоснованииуровня общегобилирубинав крови в биохимическоманализе крови.Также дуоденальноезондированиеуказывает наналичие у больнойгипотоническойформы дискинезиижелчевыводящихпутей, а такжеуказывает наотсутствиевоспалительногопроцесса, чтопозволяетисключитьхолецистит.Показателиостальныхисследованийне выходят запределы нормы, что позволяетотклонитьпредложеннуюранее версиюо поражениижелудочно-кишечноготракта. Другиеисключенияиз диагнозана основаниилабораторныхи инструментальныхисследованийсм. в разделе«Дифференциальныйдиагноз».
Дневниккурации:
16-03-2000
PS-72ЧСС-72
ЧД-36
АД-95/70
t утро36,6
вечер 36,6
Больнаяпредъявляетжалобы на слабость, а также на тупые, умернные болив эпигастральнойобласти и правомподреберье, переходящиепо словам больнойна всю поверхностьживота. Состояниеудовлетворительное, положениеактивное. Сознаниеясное. Видимыеслизистые исклеры чистые, нормальнойокраски, безвысыпаний, влажностьсохранена.Пульс — ритмичный, удовлетворительного наполненияи напряжения, одинаков наобеих руках.Дефицит пульсаотсутствует.Аускультативнотоны ритмичные, ясные, звучные.Пропорциисохранены.Одышка отсутствует.При сравнительнойперкуссиилегких:
перкуторныйзвук ясныйлегочный надвсей поверхностьюлегких. Приаускультациилегких: дыханиевезикулярное.Язык влажный, обложен белымналетом. Поверхностнаяпальпация: живот мягкий, болезненныйв эпигастральнойобласти и правомподреберье.Точка Керраболезннена.Имеется небольшаямышечная защитав эпигастральнойобласти. Глубокаяпальпациятолстого кишечникабезболезненна.Мочеиспусканиерегулярное, безболезненное.Стул без патологии.
17-03-2000
PS-70ЧСС-70
ЧД-38
АД-100/70
t утро36,6
вечер 36,6
Больнаяпредъявляетжалобы на слабость, а также на тупые, умернные болив эпигастральнойобласти и правомподреберье.Вечером 16-03 убольной заболелживот в эпигастральнойобласти. Больнаяполучилаобезболивающее, через некотороевремя больпрошла. Состояниеудовлетворительное, положениеактивное. Сознаниеясное. Видимыеслизистые исклеры чистые, нормальнойокраски, безвысыпаний, влажностьсохранена.Пульс — ритмичный, удовлетворительного наполненияи напряжения, одинаков наобеих руках.Дефицит пульсаотсутствует.Аускультативнотоны ритмичные, ясные, звучные.Пропорциисохранены.Одышка отсутствует.При сравнительнойперкуссиилегких:
перкуторныйзвук ясныйлегочный надвсей поверхностьюлегких. Приаускультациилегких: дыханиевезикулярное.Язык влажный, обложен белымналетом. Поверхностнаяпальпация: живот мягкий, болезненныйв эпигастральнойобласти и правомподреберье.Точка Керраболезннена.Имеется небольшаямышечная защитав эпигастральнойобласти. Глубокаяпальпациятолстого кишечникабезболезненна.Мочеиспусканиерегулярное, безболезненное.Стул без патологии.
20-03-2000
PS-73ЧСС-73
ЧД-36
АД-100/65
t утро36,6
вечер 36,6
Жалобыу больнойотсутствуют.18-19 числа болитакже больнуюне беспокоили.Объективно: Состояниеудовлетворительное, положениеактивное. Сознаниеясное. Видимыеслизистые исклеры чистые, нормальнойокраски, безвысыпаний, влажностьсохранена.Пульс — ритмичный, удовлетворительного наполненияи напряжения, одинаков наобеих руках.Дефицит пульсаотсутствует.Аускультативнотоны ритмичные, ясные, звучные.Пропорциисохранены.Одышка отсутствует.При сравнительнойперкуссиилегких: перкуторныйзвук ясныйлегочный надвсей поверхностьюлегких. Приаускультациилегких: дыханиевезикулярное.Язык влажный, без налета.Поверхностнаяпальпация: живот мягкий, умеренно болезненныйв эпигастральнойобласти и правомподреберье.Точка Керра умеренно болезнненана вдохе. Глубокаяпальпациятолстого кишечникабезболезненна.Мочеиспусканиерегулярное, безболезненное.Стул без патологии.
продолжение
--PAGE_BREAK--
Диагноз:
Основной: дискинезияжелчевыводящихпутей (гипотоническаяформа)
Осложнения:-
Сопутствующие:-
Дифференциальныйдиагноз:
Гипотоническуюдискинезиюжелчевыводящихпутей следуетдифференцироватьс хроническимхолецистохолангитоми желчнокаменнойболезнью.
Однимиз первых критериевявляется сборанамнеза. Еслидля гипотоническойформы дискинезиихарактерноналичие в анамнезеобщие признаки, такие как физическиенагрузки иэмоциональноесостояние, тодля хр. холецистохолангита– признакиполигиповитаминоза, интоксикации, а также слабостьи общее недомогание, ЖКБ – заболеваниябилиарнойсистемы. Такжедля хр. холецистохолангитахарактернасезонностьобострений.Следует отметитьпрямую связьболей с приемомпищи при этихдвух заболеваниях.Болевой синдромпри хр. холецистохолангитеи ЖКБ носитприступообразныйхарактер, тогдакак при гипотоническойдискинезиижелчевыводящихпутей больтупая и постоянная.Также боль вправом подреберьене характернадля хр. холецистохолангита.
Такжеследует дифференцироватьгипотоническуюдискинезиюжелчевыводящихпутей от гипертонической.Основное ихотличие заключаетсяв характереболей. Пригипертоническойдискинезиижелчевыводящихпутей больносит приступообразный, острый, кратковременныйхарактер, пригипотоническойдискинезиижелчевыводящихпутей больтупая и постоянная.
Дифференциальныйдиагноз в отношениилабораторныхи инструментальныхметодов исследованияможно представитьследующимобразом:
Попоказателюобщего билирубинав крови дискинезиюжелчевыводящихпутей следуетдифференцироватьс синдромомКриглера –Найяра. Этотсиндром характеризуетсягипербилирубинемиейдо 371-513 мкмоль/л, но представленисключительнонеконъюгированнойфракцией. Такжеяркими признакамиэтого заболеванияявляется желтуха(быстро нарастающаяпосле рождения)и тяжелыеневрологическиерасстройства, вплоть до судорог.Также следуетдифференцироватьдискинезиюжелчевыводящихпутей с гемолитическойанемией. Приэтой болезнив крови кромеповышенияобщего билирубинабудут такжеанемия и повышенныйретикулоцитоз, а также повышеннаяактивностьлактатдегидрогеназы.Также однимиз важных моментовявляетсядифференциальныйдиагноз дискинезиижелчевыводящихпутей с острымвирусным гепатитом.При остромвирусном гепатитеизменения вкрови помимоповышениябилирубиназатрагиваюттакже периферическуюкровь, т.е. снижениеколичествалейкоцитов, лейкоцитарнаяформула сдвигаетсявлево, эозинофилия.Также появляютсяклиническиепроявления, не свойственныедискинезиижелчевыводящихпутей, такиекак симптомыинтоксикации, изменения цветакожных покровов, пальпаторноувеличиваютсяи становятсяболезненнымипечень и селезенка.Всех этих проявленийописанных вышеу больной ненаблюдается, что дает возможностьисключить ихиз списка возможныхболезней.
Этиологияи патогенез:
Выделяютследующиефакторы, приводящиек дискинезиижелчевыводящихпутей:
пищевая аллергия, атопический диатез
острый вирусный гепатит в анамнезе
неврозы
нейроциркуляторная дисфункция
малоподвижный образ жизни
хроническая патология ЖКТ
лямблиоз ЖКТ
наследственность
хронические очаги инфекции в организме
отравления
Приобеих формахдискинезииимеют местоизменения науровне гепатоцита, что способствуетнарушениюдеятельностине только внутри-, но и внепеченочныхжелчных путей, включая желчныйпузырь.
Выделяютдва основныхфактора патогенеза:
нарушение функционального состояния гепатоцита, что приводит к дисхолии;
нарушения неврогенной регуляции мышечной стенки желчевыводящих путей как центрального, так и периферического генеза.
Такжек дискинезиямможет привестии нарушениесекреции энтеральныхгормонов прихроническойпатологиидвенадцатиперстнойкишки, а такжетонкой кишки.Нарушениеритмики поступленияжелчи в кишечникуменьшаетбактерицидныесвойства верхнихотделов ЖКТ, ведет к дисбактериозам, дискенезиямкишечника.Длительнотекущая дискинезия, вызывая застойи инфицированиежелчи, заброскишечногосодержимогов желчный пузырь, приводит кхолециститу.При преобладаниитонуса симпатическогоотдела НС характерныгипотоническиедискинезии, при преобладаниитонуса парасимпатическогоотдела НС характерныгипертоническиедискинезии.
Лечение:
— Диета.
Стол № 5. Продуктыжелчегонногодействия, содержащиерастительную клетчатку.
— Нейротропныесредства.
Кофеин, пантокрин, женьшень, церукал, экстракт алоэ.
— Лечебная физкультура.
Тонизирующеготипа.
— Физиотерапия.
Тонизирующеготипа: гальванация, диадинамотерапия, грязелечение.
Минеральные воды.
3 раза в день, но не более300-400 мл в день на2 приема.
Диспансерноенаблюдение.
После выпискииз стационарадети лечатсядома по схеме, указанной выше.Также необходимоежегодноедиспансерноенаблюдение.
Прогноз:
Дляжизни – благоприятный.В результатепроводимойтерапии состояниебольной заметноулучшилось.
Дляздоровья –благоприятный.
Дляработоспособности– благоприятный.
Списокиспользованнойлитературы:
Детские болезни, Шабалов Н.П., С-Пб, 2000.
Анализы крови и мочи, Данилова Л.А., С-Пб, 1999.
Клиническая педиатрия, Бр. Братанов, София, 1980.
4. Справочникпо дифференциальнойдиагностикевнутреннихболезней, Г.П.Матвейков, Минск, Беларусь,1990.
Санкт-ПетербургскаяГосударственнаяПедиатрическаяМедицинскаяАкадемия
Кафедрагоспитальнойтерапии
Зав.кафедрой– проф. ЛеинаЛ.И. Преподаватель– Смирнов В.В.
/>
Павлов АлександрМихайлович,61 год.
Диагнознаправления:.
Ишемическаяболезнь сердца, инфаркт миокарда.
Диагнозпри поступлении:
Ишемическаяболезнь сердца, инфаркт миокарда.
Клиническийдиагноз:
Основной: ишемическаяболезнь сердца, стенокардия напряжения2-3 ст., атеросклеротическийи постинфарктныйкардиосклероз, гипертоническаяболезнь 3 ст.
Сопутствующие: облитерирующийатеросклерозсосудов нижнихконечностей, варикознаяболезнь нижнихконечностей, хроническийбронхит.
Куратор — студент 528 группы
Санкт-Петербург
2001 г
Сведенияо больном:
Ф.И.О.Павлов АлександрМихайлович.
Возраст:61 год.
Напенсии с 1964 года.
Территориальнопроживает вКрасносельскомрайоне.
Датапоступленияв клинику: 5 апреля2001г.
Доставленсан транспортом.
Диагнозпри направлениив стационар: ИБС, инфарктмиокарда.
Жалобы:
На моментпоступленияжалобы на: приступообразные, сжимающие болиза грудиной, боли продолжалисьболее 3-х часови не снималисьприемом нитроглицерина, головные боли, головокружение, слабость, одышку, затруднениедыхания.
На моментобследованияжалобы на: болиза грудиной, чувство давленияза грудиной, затрудненноедыхание, такжебольной предъявляетжалобы на шумв ушах, снижениепамяти, а такжена бессоницу.Больной такжеотмечает слабостьи одышку посленебольшойфизическойнагрузки.
Также больнойпредъявляетжалобы на регулярныеподъемы артериальногодавления довысоких цифр.Верхняя границаmax– 200, нижняя – 100.
Анамнеззаболевания:
Считает себябольным в течениинесколькихлет, когда появлялисьсжимающие, давящие болив области сердца, головные боли, головокружение.К врачу не обращался, терапия непроводилась.11 января 2001 годапоступил вбольницу имениМечникова наплановое обследованиепо поводуоблитерирующегоатеросклерозасосудов нижнихконечностей.По этому поводупланово наблюдаетсяс 1983 года. БылопроведеноЭКГ-исследование– был обнаруженинфаркт миокарда.После этогочувствовалсебя хорошо, но были участившиесязагрудинныеболи, усиливающиесяпри физическойнагрузке втечении 2-х недель, больной такжеотмечал слабость.29 марта и 3 апреляболи болееполучаса, нитроглицеринбез эффекта.5 апреля больнойобратился кврачу по поводуусиливающихсязагрудинныхболей, не купирующихсяприемом нитроглицеринаи продолжающихсядольше получаса, слабости, одышки, бессоницы, ибыл гопитализированв Городскуюбольницу Октябрьскойжелезной дорогисанитарнымтранспортомс диагнозом: ИБС, инфарктмиокарда.
Анамнезжизни:
Возраст 61год.
Материально-бытовыеусловия удовлетворительные.
На данныймомент не работает, пенсионер.
Имеет инвалидность3 группы.
Работал вгазовой котельной(2 группа вредности).
Питаетсярегулярно, 3-4раза в день.
На свежемвоздухе бываетчасто.
Вредныепривычки отрицает.
Не курит(бросил 14 лет).
Профессиональнозанималсяспортом (футбол)
Ближайшиеродственникиотносительноздоровы.
СПИД, туберкулез, гепатит ивенерическиезаболеванияотрицает.
Гемотрансфузииотрицает.
За пределыЛен. областиза последниеполгода невыезжал.
Перенесенныезаболевания:
Облитерирующийатеросклерознижних конечностей.
ГБ 3 ст.
Желчно-каменнаяболезнь.
Холецистэктомияв 1988 году.
Варикознаяболезнь сосудовнижних конечностей.
Хроническийбронхит.
Закрытоугольнаяглаукома.
Аллергологическийанамнез:
Не отягощен.Лекарствапереносит все.
Наследственныйанамнез:
Не отягощен.
Объективноеобследование:
Общийосмотр:
Состояниеудовлетворительное, положение впостели — активное.Сознание ясное, конституциянормостеническая.
Температуратела 36,5 С.
Кожа бледно-розовойокраски, эластичность- снижена. Влажностьсохранена.
На нижнихконечностяхотчетливопроступаетвенозный рисунок.
Ногти и волосыбез изменений.
Тургор тканей слегка снижен.
Видимыеслизистые исклеры чистые, нормальнойокраски, безвысыпаний, влажностьсохранена.
Подкожно-жироваяклетчаткавыраженаудовлетворительно, распределенаравномерно.При пальпациибезболезненна.Отеки — на ногахотсутствуют.При постоянномгоризонтальномположениипрактическине образуются.
Периферическиелимфоузлы:
Затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные- не пальпируются.Подмышечные, паховые, подчелюстныепальпируются: единичные,7-8мм., эластичные, безболез-ненные, не спаяны скожей и с окружающимитканями. Кожанад ними неизменена.
Мышечнаясистема развитадостаточно, равномерно, симметрично.Тонус мышцсохранен, силанезначительноснижена. Припальпации мышцыбезболезненны, уплотненийне обнаружено.Форма головы, грудной клетки, позвоночникаи конечностей- нормальная.
Кости припальпации иперкуссиибезболезненны.Форма их неизменена.
Суставынормальнойконфигурации, кожа над нимине изменена.
Активныеи пассивныедвижения всуставах — вполном объеме, безболезненные, без хруста.Кожа над суставамине изменена.
Органы дыхания:
Голоссохранен. Носовоедыхание в норме.
Форма груднойклетки нормальная, нормостеническая, симметричная.Движения груднойклетки придыхании — равномерные.Дыхание среднейглубины. Числодыханий в 1 минуту- 24, ритм правильный.Тип дыхания- смешанный.Одышка в покоеотсутствует, но появляетсяпри ходьбе дажена 50-100 метров.
Грудная клеткапри пальпациибезболезненна.
Голосовоедрожание проводитсяодинаково надсимметричнымиотделами легких.
Данные сравнительнойперкуссии:
перкуторныйзвук притуплен, одинаковыйнад симметричнымиотделами груднойклетки.
Данныетопографическойперкуссиилегких:
Справа: окологрудинная– 5 м/р, среднеключичная– 6 ребро, передняяподмышечная– 7 ребро, средняяподмышечная– 8 ребро, задняяподмышечная– 9 ребро, лопаточная– 10 ребро, околопозвоночная– Th11.
Слева: передняя подмышечная– 7 ребро, средняяподмышечная– 8 ребро, задняяподмышечная– 9 ребро, лопаточная– 10 ребро, околопозвоночная– Th11.
Экскурсиянижних краевлегких:
Справа: средняя подмышечная– 4 см, задняяподмышечная– 4 см.
Слева: средняя подмышечная– 3 см, задняяподмышечная– 4 см
Аускультациялегких: дыханиежесткое практическинад всей поверхностьюлегких, выслушиваютсясухие свистящиехрипы в основномв облати проекциибронхов.
Бронхофония- сохранена надвсеми отделами бронхов.
Органыкровообращения:
Грудная клетканад областьюсердца недеформирована.Верхушечныйтолчок неопределяется.Патологическойпульсациисосудов в областишеи и в эпигастриине наблюдается. Венозной сетина груди и животене обнаружено.
Пульс- 72 удара в минуту, аритмичный, удовлетворительного наполнения, напряженный, синхронныйна обеих руках.Дефицит пульсаотсутствует.
Верхушечныйтолчок непальпируется.
Верхняяграница относительнойтупости сердцапроходит поверхнему краютретьего ребра.
Границысердца: справа- по правомукраю грудины, сверху — по 3 ребру, слева — на 2 смкнаружи отсредне-ключичнойлинии.
Сосудистыйпучок не расширен.
Тоны ритмичные.Первый тонприглушен. Налегочной артериивыслушиваетсяакцент второготона. На верхушкевыслушиваетсясистолическийшум, которыйникуда не проводится.
Пульсацияпериферическихартерий сохранена.
Артериальноедавление: 130/80мм.рт.ст.
Органыпищеварения:
Слизистаяполости рта влажная, бледно-розовойокраски, блестящая.
Язык бледно-розовогоцвета, влажный, без налета, язви трещин нет.
Десны бледно-розовогоцвета, безпатологическихизменений.
Зев спокоен, диспепсическихрасстройствна момент курациинет.
Животсимметричен, округлой формы, участвует вакте дыхания, видимая перистальтикаотсутствует.
Посрединной линии– послеоперационныйрубец (холецистэктомия).
Поверхностнаяориентировочнаяпальпация: живот мягкий, безболезненный.
Симптомыраздражениябрюшины отрицательные.
Нижнийкрай печенипальпируетсяпо краю ребернойдуги, гладкий, эластичный, безболезненный.Желчный пузырьне пальпируется.Симптом Ортнера-Грековаотрицательный, симптомМюсси-Георгиевскогоотрицательный.
Размерыпечени по Курлову: правый — 11 см, срединный — 10см,
косой -8 см.
Селезенкане пальпируется.Размеры селезенки.выявленныепри перкуссии: продольный- 10 см, поперечный- 8 см. Физиологическиеотправленияв норме.
Мочевыделительнаясистема:
Мочеиспусканиерегулярное, безболезненное.
Почки непальпируютсяс обеих сторон.
Симптомпоколачивания(Пастернацкого)отрицательныйс обеих сторон.
Дно мочевогопузыря непальпируется.Болезненностьпо ходу мочеточниковне выявлена.
Неврологическийстатус:
Интеллекти эмоции соответствуютвозрасту. Патологиичерепно-мозговыхнервов по даннымосмотра невыявлено.
Эндокриннаясистема:
Пропорциитуловища иконечностейсоответствуютвозрасту.
Половыеорганы соответствуютвозрасту. Экзофтальми другие глазныесимптомы отсутствуют.
Предварительныйдиагноз:
С учетомжалоб:
— на сжимающиеболи за грудиной, иррадиирующиев левую лопатку, не купирующиесяприемом нитроглицерина, продолжающиесяболее 3-х часов;
— головныеболи, головокружение, слабость, затруднениедыхания,
— на одышку, возникающуюпри незначительнойнагрузке;
— шум в ушах, снижение памяти, а также на бессоницу.
анамнезаболезни:
сжимающие, давящие боли в области сердца,
головные боли, головокружение,
11 января 2001 года в больнице имени Мечникова ЭКГ-исследование – инфаркт миокарда.
участившиеся загрудинные боли, усиливающиеся при физической нагрузке в течении 2-х недель, слабость,
29 марта и 3 апреля боли более получаса, нитроглицерин без эффекта,
5 апреля усиливающиеся загрудинные боли, не купирующихся приемом нитроглицерина и продолжающиея дольше получаса, слабость, одышка, бессоница.
анамнезажизни:
2 группа вредности,
облитерирующий атеросклероз нижних конечностей,
хронический бронхит.
данныхобъективногоисследования:
— расширениеграниц сердцавлево,
— систолическийшум на верхушкесердца,
— ослабленныетоны,
— акцент второготона на легочнойартерии;
основнымзаболеваниемследует считатьследующее:
— ишемическаяболезнь сердца, стенокардия напряжения2-3 ст. гипертоническаяболезнь 3 ст,
сопутствующие:
— облитерирующийатеросклерозсосудов нижнихконечностей.
План дополнительногообследования:
1. Общий анализкрови.
2. Общий анализмочи.
3. Рентгенографиягрудной клетки.
4. Электрокардиография.
5.Эхокардиография.
Результатылабораторногои инструментального
исследования:
Эхокардиография(12.04.01)
Очаговыеизмененияверхушки. Дилатацияверхних камерсердца с незначительнымснижениемсократительнойфункции миокардалевого желудочка.Фиброз межжелудочковойперегородки.Сегментарныйфиброз стеноккорня аорты, структур аортальногои митральногоклапанов. Митральнаянедостаточность1 ст.
продолжение
--PAGE_BREAK--
Анализ крови(10.04.01)
протромбиновыйиндекс – 79%
Анализ крови(12.04.01)
КФК– 130
ЛДГ– 388
Клиническийанализ крови(10.04.01)
Er – 4,2
Hb – 130
Базофилы– 0,93
Тромбоциты– 186
Лейк– 5,3
Эозин– 3
Палочк– 1
Сегм– 56
Лимф– 33
Моноциты– 7
Анализ крови(10.04.01)
Глк– 4,4 ммоль/л
Анализ крови(6.04.01)
Билирубинобщ – 16,5 ммоль/л
Холестерин– 4,2 ммоль/л
Креатинин– 0,099 ммоль/л
АЛТ– 20 E/л
АСТ– 18 Е/л
К– 5,4 ммоль/л
Na– 150 ммоль/л
Анализ крови(10.04.01)
Микрореакция– отр.
Анализ крови(17.04.01)
Общийбелок – 65
Альб– 58%
L1– 3.6
L2– 8.0
B – 13.8
Y – 16.6
Свертываемостькрови по Сухареву(13.04.01)
5,25– нач
5,50– кон
Свертываемостькрови по Сухареву(14.04.01)
3,41– нач
4,20– кон
Свертываемостькрови по Сухареву(15.04.01)
4,00– нач
4,35– кон
Свертываемостькрови по Сухареву(18.04.01)
5,20– нач
5,46- кон
Анализ крови(6.04.01)
Er– 4,5
Hb– 141
Базофилы– 0,94
Тромбоциты– 180
Лейк– 5,7
Эозин– 6
Палочк– 1
Сегм– 60
Лимф– 23
Моноциты– 10
СОЭ– 11
Анализ крови(5.04.01)
Er– 4,8
Hb– 157
Базофилы– 0,98
Тромбоциты– 157
Лейк– 4,2
Эозин– 7
Палочк– 2
Сегм– 58
Лимф– 35
Моноциты– 5
СОЭ– 5
12.04
Мокротана Вк – не обнар.
11.04
Яйца глистне обнар.
Анализмочи (06.04.01)
Количество– 200 мл
Цвет – соломен-желтый
Реакция –кислая
Уд.вес – 1.020
Сахар – необнар.
Лейк, Er– ед. в поле зр.
ЭКГ (5.04.01)
Ритм синусовый.
RR– 0.98
PQ– 0.16
QRS– 0.08
QRST– 0.38
ЧСС – 61/мин
Возможеночаговыйкардиосклерозв заднеперегородочнойобласти. Местнаявнутрижелудочковаяблокада. Умеренныеизменения вмиокарде верхнейи боковой стенки.
(+)ТV4-V6,I,aVL
ЭКГ (11.04.01)
Синусоваябрадикардия.
RR– 1,06
PQ– 0.18
QRS– 0.10
QRST– 0.40
ЧСС – 57/мин
По сравнениюс 5.04 – ритм реже.
Появляетсяишемия миокардапереднеперегород.стенки и верхней.
(+)Т V2-V4стали (+-)
ЭКГ (12.04.01)
Ритм синусовый.
RR– 1.00
PQ– 0.18
QRS– 0.10
QRST– 0.40
ЧСС – 60/мин
По сравненюс 11.04 – улучшениепроцессовреполяризациив областипереднеперегород.стенки и верхней.
(+-)Т V2-V4стали (+)
ЭКГ (17.04.01)
Ритм синусовый.
RR– 0.80
PQ– 0.18
QRS– 0.10
QRST– 0.36
ЧСС – 72/мин
По сравненюс 12.04 – (+)Т V4-V6стали выше, востальном безизменений.
ЭКГ (25.04.01)
Ритм синусовый.
RR– 0.86
PQ– 0.16
QRS– 0.08
QRST– 0.38
ЧСС– 70/мин
По сравненюс 17.04 – небольшоеулучшениепроцессовреполяризациив областипереднеперегород.стенки и верхней.
Обоснованиеклиническогодиагноза:
ДиагнозИБС, инфарктмиокарда, гипертоническаяболезнь 3 ст.был поставленна основаниихарактерныхболей в областисердца, регулярновозникающих, продолжающихсязначительноевремя, не купирующихсяприемом нитроглицерина.А также на основанииобъективногоосмотра и результатовинструментальныхисследований: очаговыеизмененияверхушки. Дилатацияверхних камерсердца с незначительнымснижениемсократительнойфункции миокардалевого желудочка.Фиброз межжелудочковойперегородки.Сегментарныйфиброз стеноккорня аорты, структур аортальногои митральногоклапанов. Митральнаянедостаточность1 ст. Очаговыйкардиосклерозв заднеперегородочнойобласти. Местнаявнутрижелудочковаяблокада. Умеренныеизменения вмиокарде верхнейи боковой стенки.
В данномслучае из всехвидов ИБС имеетместо инфарктмиокарда, т.к.боли возниклирезко, интенсивные, продолжающиесяболее 3-х часови не купирующиесянитроглицерином.
Диагнозстенокардиянапряжениябыл поставленна основанииследующихотличий данноговида стенокардииот других: возникновениеболей при физическойнагрузке, болизагрудинные, носящие ноющий, давящий характер, приступыкупировалисьприемом нитроглицерина
Окончательныйдиагноз:
Основной:ишемическаяболезнь сердца, стенокардия напряжения2-3 ст., атеросклеротическийи постинфарктныйкардиосклероз, гипертоническаяболезнь 3 ст.
Сопутствующий: облитерирующийатеросклерозсосудов нижнихконечностей, варикознаяболезнь нижнихконечностей, хроническийбронхит.
Дневниккурации:
Дата Состояние больного Назначения
9.04.2001
Больной предъявляет жалобы на умеренную слабость, одышку, шум в ушах, самочувствие удовлетворительное.
Больной в ясном сознании. Общее состояние удовлетворительное.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 24 в 1', дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 72 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык не обложен. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Режим палатный.
Назначения см. температурный лист.
10.4.2000.
В 0.40 – артериальное давление – 150/80.
Больной предъявляет жалобы на умеренную слабость, Чувство тяжести в грудной клеткесамочувствие удовлетворительное.
Больной в ясном сознании. Общее состояние удовлетворительное.
Кожные покровы нормальной окраски, сухие. Частота дыхания 25 в 1', дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткие, выслушиваются слабые сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота — 70, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 120/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, не обложен. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.
Стол №5.
Режим постельный.
11.4.2000.
Больной жалоб не предъявляет.
Больной в сознании, адекватен. Общее состояние без ухудшения.
Кожные покровы бледные, сухие. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание 22 в 1', ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, выслушиваются слабые сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 76 в 1', ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 130/75 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, чистая. Живот правильной формы, не вздут, в дыхании участвует. Перистальтика активная. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Стол №5.
Режим постельный.
12.4.2000.
Больной жалоб не предъявляет, самочувствие удовлетворительное.
Больной в ясном сознании. Общее состояние ближе к удовлетворительному.
Кожные покровы нормальной окраски, суховаты. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 21 в 1', дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 75 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 130/75 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.
Стол №5.
Режим постельный.
13.4.2000.
Жалоб нет, самочувствие удовлетворительное.
Больной в сознании, адекватен. Общее состояние без ухудшения.
Кожные покровы бледные, сухие. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание 26 в 1', ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 80 в 1', ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 120/75 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, чистая. Живот правильной формы, не вздут, в дыхании участвует. Перистальтика активная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стула не было.
Стол №5.
Режим постельный.
Лечение:
Лечениестенокардиискладываетсяиз купированияприступов ипрофилактикиих возникновения.Прогрессирующаястенокардияявляется абсолютнымпоказаниемк оперативномулечению, направленномуна реваскуляризациюмиокарда.
1. Купированиеприступа стенокардии:
а). Чащевсего для этогоприменяютнитроглицерин, который снимаетспазм коронарныхартерий, понижаетих сопротивлениеи оказываеттем самымкоронарорасширяющеедействие. Подего влияниемувеличиваетсякровоток поколлатералями количествофункционирующихветвей, снижаетсявнутрижелудочковоедавление иобъем желудочковсердца, чтоуменьшаетнапряжениестенок миокардаи их давлениена артерии иколлатералив ишемизированнойзоне. Крометого, нитроглицеринуменьшаетпериферическоеартериальноесопротивлениеи вызываетдилатацию вен, что приводитк разгрузкелевого желудочкаи снижениюпотреблениякислородамиокардом. Принимаютнитроглицерин в таблеткахпо 0,0005 г под языкили 1% спиртовойраствор — 1-3 каплина сахар. Действиенитроглицеринапроявляетсячерез 1-2 минутыи длится около30 минут. Побочныеэффекты: пульсирующаяголовная боль, снижение АД, тахикардия.
Rp:Nitroglycerini 0,0005
Da tales doses № 40 in tab.
Signa: по 1 таблеткепод язык приболях в сердце.
б). При затянувшихсяприступахприменяютнаркотическиеи ненаркотическиеанальгетики, которые вводятпарентерально- промедол, морфин(часто в сочетаниис аминазином, пипольфеноми другими веществами, потенцирующимиего эффект).
Rp: Sol.Promedoli 1% — 1 ml
Steril.!
Da tales doses №10 in ampullis.
Signa: подкожно приприступахсильных болей.Без врача не
вводить!
в). Способствуеткупированиюприступа стенокардиитакже применениегорчичниковна областьсердца и погружениерук в горячуюводу.
2. Профилактикаприступовстенокардии:
Первичнаяпрофилактикасводится кмероприятиям, направленнымна предупреждениеразвитияатеросклерозаи ишемическойболезни сердца.Если причинойстенокардииявляются другиеболезни, топрофилактикойстенокардииявляется лечениесоответствующихзаболеваний.
Вторичнаяпрофилактикавключает постоянноемедикаментозноелечение и системулечебно-физкультурныхмероприятий, применяемыхдля улучшениякоронарногоколлатеральногокровообращения, а также мерыборьбы с прогрессированиемзаболеваний, лежащих в основестенокардии.
а). Для предотвращенияприступовстенокардииприменяютпрепаратынитроглицеринапролонгированногодействия — сустак, нитронг, тринитролонг, нитросорбиди другие.
Rp: Tab.«Nitrosorbid» 0,01
Da tales doses №10.
Signa: принимать по3 таблетки 3 разав день до еды.
б). Важноеместо в профилактикеприступовстенокардиизанимаютбетта-адреноблокаторы(пропранолол, тразикор идругие), которыеснижают частотуи силу сердечныхсокращений, сердечныйвыброс, АД и врезультатеуменьшаютпотребностьмиокарда вкислороде. Ихвозможныепобочные эффекты- бронхоспазм, усиление сердечнойнедостаточности, гипогликемияу больных сахарнымдиабетом, которыеполучаютсахароснижающиепрепараты. Присердечнойнедостаточностиэти препаратыприменяют всочетании ссердечнымигликозидамиили используюткардиоселективныебетта-адреноблокаторы(например, корданум).
Rp: Tab.«Anaprilinum» 0,04
Da tales doses №10.
Signa: приниматьвнутрь по 1 таблетке3 раза в день.
в). Если воснове приступастенокардиилежит спазм, показаны антагонистыкальция (например, нифедипин иливерапамил).Нифедипин невлияет наатриовентрикулярнуюпроводимость, число сердечныхсокращенийпод его влияниемувеличивается и поэтому егоможно назначатьв сочетаниис бетта-адреноблокаторами.Верапамилобладает сходнымипо механизму, но менее выраженнымкоронарорасширяющимдействием; онснижает числосердечныхсокращений, может замедлитьатриовентрикулярнуюпроводимость, поэтому егоне сочетаютс бетта-адреноблокаторами.Верапамилутакже свойственнопротивоаритмическоедействие. Онможет использоватьсядля профилактикиприступовстенокардиив случае еенетяжелоготечения приее сочетаниис экстрасистолией.
Rp:Verapamili hydrochloridi 0,04
Da tales doses №10 in tabulettis.
Signa: приниматьвнутрь по 1 таблетке3 раза в деньпосле еды.
г). Производныеизохинолина- папаверин ино-шпа — обладаютпрямым расслабляющимстенку сосудадействием. Ихприменяютвнутрь дляпрофилактикиприступов илипарентеральнодля купированиязатянувшихсяприступов всочетании санальгетиками.
Rp:Papaverini hydrochloridi 0,04
Da tales doses №10 in tabulettis.
Signa: внутрь по 1 таблетке3 раза в сутки.
д). Карбокроменувеличиваеткоронарныйкровоток и придлительномпримененииспособствуетразвитиюколлатералей.Его применяютв основном прилокализированномкоронарноматеросклерозе, т.к. имеютсяданные, что убольных сраспространеннымстенозирующиматеросклерозомпрепаратыкарбокроменамогут вызвать(особенно припарентеральномвведении) усилениеболей.
Rp:Carbocromeni 0,075
Da tales doses №10 intabulettis.
Signa: внутрь по 1 таблеткепосле еды 3 разав день.
е). Дипиридамол(курантил) такжеувеличиваетколлатеральныйкровоток благодаряповышениюконцентрацииаденозина вмиокарде иснижает агрегациютромбоцитов.Однако в большихдозах дипиридамолможет ухудшитькровоснабжениеишемизированногоучастка в зонестеноза артериииз-за распределениякрови в расширенныесосуды (феномен«обкрадывания»).
Rp: Tab.«Curantyl N 25»
Da tales doses № 20.
Signa: внутрь за 1 часдо приема пищи, по 2 таблетки3 раза в
день.
ж). Находятприменениетакже бетта-адреномиметики- оксифедрин, нонахлазин, которые обладаютположительныминотропнымдействием иувеличиваюткоронарныйкровоток. Однакоони могут повыситьпотребностьмиокарда вкислороде, поэтому применяютсялишь у больныхс нетяжелымиформами стенокардиибез выраженногокоронарногоатеросклерозаи при сопутствующейартериальнойгипотензиии брадикардии.
Rp: Oxyphedrini 0,008
Da tales doses №10 in tab.
Signa: внутрь по 1 таблетке3 раза в день.
з). Способствуетурежению приступовстенокардиии периферическиевазодилататоры, в частностимолсидомин(корватон), которыйувеличиваетёмкость венознойсистемы, уменьшаетвенозный притоккрови к сердцу, снижая нагрузкуна сердце ипотреблениекислорода; препарат тормозиттакже агрегациютромбоцитов.
и). Для сниженияпотребностимиокарда вкислородеиспользуютпиридоксинил-глиоксилат, который активируетанаэробныеи тормозитаэробные процессы, оказывая защитноедействие наультраструктурымиокарда пригипоксии.
к). Нередковозникаетнеобходимостьв назначениибольным стенокардиейпсихофармакологическихсредств — снотворных, седативных, транквилизаторов.
л). Для сниженияуровня холестеринав крови в последнеевремя сталииспользоватьзарубежныйпрепарат — липостат, который нормализуетсодержаниеЛПНП и ЛПВП вкрови, снижаетуровень холестеринаи, тем самым, играет первостепеннуюроль в профилактикеразвитияатеросклероза.
Оперативноелечение:
выполняетсяв условияхискусственногокровообращенияи холодовойкардиоплегиии заключаетсяв шунтированиипораженногоучастка коронарнойартерии с помощьюаортокоронарныхаутовенозныхшунтов илиспециальныхсинтетическихпротезов. Ксожалению, вомногих городахРоссии, из-занедостаточнойтехническойоснащенностибольниц, этотметод поканедоступен.
Этапныйэпикриз:
Больной ПавловАлександрМихайлович,61 год, поступил20 февраля вкардиологическоеотделениеГородскойбольницы Октябрьскойжелезной дорогисанитарнымтранспортомс диагнозом: ИБС, инфарктмиокарда.
С жалобамина приступообразныесжимающие болиза грудиной, не купирующихсяприемом нитроглицеринаи продолжающихсядольше 3-х часов, слабости, одышки, бессоницы. Болии одышка появляютсядаже при подъемена 1-2 этаж и приходьбе на расстояние50-100 метров. Иногдаболи появляютсяночью, в покое.Боли купируютсяпосле приёманитроглицерина, но стали появлятьсяучастившиесязагрудинныеболи, усиливающиесяпри физическойнагрузке втечении 2-х недель, больной такжеотмечал слабость, шум в ушах, снижениепамяти, а такжебессоницу. 29марта и 3 апреляболи болееполучаса, нитроглицеринбез эффекта.Также больнойпредъявляетжалобы на регулярныеподъемы артериальногодавления довысоких цифр.Верхняя границаmax– 200, нижняя – 100.
Объективно: Состояниеудовлетворительное.Положение впостели – активное, но предпочтение- лежа. АД — 130/80 ммрт. ст., ЧСС = 72, ЧДД= 24, температуратела = 36,6. Одышкав покое отсутствует, но появляетсяпри ходьбе дажена 50-100 метров.Аускультациялегких: дыханиежесткое практическинад всей поверхностьюлегких, выслушиваютсясухие свистящиехрипы в основномв облати проекциибронхов.
Животсимметричен, округлой формы, участвует вакте дыхания, видимая перистальтикаотсутствует.Нижний крайпеченипальпируетсяпо краю ребернойдуги, гладкий, эластичный, безболезненный.Желчный пузырьне пальпируется.Размеры печенипо Курлову: правый — 11 см, срединный — 10см, косой -8 см.Селезенкане пальпируется.Размеры селезенки.выявленныепри перкуссии: продольный- 10 см, поперечный- 8 см. Физиологическиеотправленияв норме. Мочеиспусканиерегулярное, безболезненное.Симптом поколачивания(Пастернацкого)отрицательныйс обеих сторон.
Клиническийдиагноз:
Основной:ишемическаяболезнь сердца, стенокардия напряжения2-3 ст., атеросклеротическийи постинфарктныйкардиосклероз, гипертоническаяболезнь 3 ст.
Сопутствующий: облитерирующийатеросклерозсосудов нижнихконечностей, варикознаяболезнь нижнихконечностей, хроническийбронхит.
продолжение
--PAGE_BREAK--
Прогноз:
Для течениязаболевания: неблагоприятный.Так как в течениепоследних двухнедель произошлорезкое ухудшениесостояниябольного. Проявлениязаболеванияусилились, иприступы стенокардиивозникают чащераза в неделю.Приступы посравнению спредыдущимиимеют тенденциюк учащению инарастанию.
Для жизнибольного: сомнительный.Участившиесяи усилившиесяприступы стенокардиимогут стимулироватьвозникновениеинфаркта миокарда.Тем более, чтобольной ненаблюдалсяв момент возникновенияу него приступов, таким образом, судя по ЭКГ-иссследованию, а также частотеи силе приступов, нельзя полностьюисключитьвероятностьтого, что он не перенес уженесколькоинфарктовмиокарда.
22.04.2001г.
Подписькуратора:
Санкт-ПетербургскаяГосударственнаяПедиатрическаяМедицинскаяАкадемия
Кафедрагоспитальнойпедиатрии
Зав.кафедрой – Воронцов И.М.
Преподаватель– Барышек О.Л.
Диагностическаясводка.
РаботягинМиша, 29 дней
Куратор — студентка 628группы
АкуловаН.А.
Санкт-Петербург
2001 г
РаботягинМиша, 29 дней
Родился02.10.01 с весом 2850 граммов, длинной тела– 49 см., окружностьголовы – 35 см., окружностьгруди – 31см.
Роды– 38-39 неделя.
Родители:
Мать- 28 лет, первородящая(2 беременности,1 м\а).
На 7 и32 неделе –гостпитализированапо поводу угрозыпрерываниябеременности
На 17 неделе– маточноекровотечение.
На 20 неделе– ОРВИ, в третьемтриместре –отеки, гипертензия, избыточныйвес.
Родыпутем Кесаревасечения (преждевременноеизлитие околоплдодныхвод). Предлежаниеплода – тазовое.Извлечен вудовлетворительномсостоянии(Апгар 7-8), криксразу, гипотония, низкая массатела. Большойродничок 1,0*1,0.Кожа чистая, розовая. Выраженныестигмы (прогнатия, высокое небо).Дыхание пуэрильное.В динамике крикраздраженный, при крике –пероральныйцианоз.
С 3-х сутоклегкий субфебрилитет(в анализе кровилейк – 22,6*109)Тенденция кзапрокидываниюголовы назад.
В роддомеполучал пенициллин140 mg*2р в/м ибактрим.
5.10.01 былпререведенв ДГБ №17 с проявлениямигипертензионногосиндрома ияркой желтухи, по поводу которойбыла проведенафототерапия, эффект положительный, в динамике к13.10 окраска кожи– бледно-розовая.
С 10.10 –проявленияострого конъюнктивита(слизисто-гнойноеотделяемоеиз глаз).
С 10.10 отмечаетсяпериоральныйцианоз, выслушиветсяжесткое дыханиесо стридорознымоттенком.
С 28.10выслушиваютсякрепитирующиехрипы в аксиллярныхобластях приглубоком вдохе, а также в нижнемедиальныхотделах.
На моментобследования:
Состояниесредней степенитяжести. Сосетактивно. Кожабледная с элементамипотницы в областяхкожных складок.Большой родничок1,5*1,5 см., выполнен.Ребенок реагируетна звук, кратковременнофиксируетвзгляд. Крикгромкий. Эмоциональный.Лежит с запрокинутойголовой, рукина уровне плеч, разведены, кисть в виде«когтистойлапки». Наблюдаетсямелкоразмашистыйтремор ручеки спонтанныйрефлекс Моро– однофазный.Ножки слегкасогнуты и разведеныв тазобедренныхсуставах, периодическираспрямляются.Спонтанныйрефлекс подошвенногосгибания. Тонусмышц повышенв сгибателяхнижних и верхнихконечностей.Проба вентральнойподдержки –ручки, ножки, голова на одномуровне. Ручкисогнуты и слегкаприведены ктуловищу, ножкиразогнуты.Поисковыйрефлекс вызывается.Хоботковыйрефлекс вызывается.Сосательный– стойкий.Ладонно-ротовой– вызывается.Хватательныйрефлекс выраженумеренно, рефлексРобинсона –приподниманиена согнутыхруках. Рефлексопоры – на носочкис перекрестомв нижней третиголени. Автоматическойходьбы – сперекрестомв нижней третиголени. Защитныйрефлекс вызывается.Рефлекс Морооднофазный.Рефлекс ползанияпо Бауэру –отталкивается, выводит из-подсебя руку, приподнимаетголову. Симметричныйи асимметричныйшейные тоническиерефлексы невызываются.Грудная клетканад областьюсердца недеформирована, бочкообразнойформыЮ симметричная.Перкуторныеграницы сердцане расширены:
справа– 1 см от правогокрая грудины, слева – 1.5 смкнаружи отсредне-ключичнойлинии, сверху — верхний край2 ребра.
Аускультация: Тоны ритмичные, ясные, звучные,140 в ‘. Пропорциисохранены. Шумыне выслушиваются.
Числодыханий в 1 минуту– 44. Аускультациялегких: дыханиежесткое надвсей поверхностьюлегких. Животнескольковздут. Печень+1. Селезенкане пальпируется.Яички опущеныв мошонку. Мочитсядостаточно, стул не осмотрен.
Лабораторныеи инструментальныеисследования.
15.10.01
Дизентерийнаяпалочка, сальмонеллы, тифозная палочка, колипатогенныепалочки, стафилококкне обнаружены.
16.10.01
HbsAg
ИФА кровь– отр
16.10.01
антиВГСобщкровь ИФА – отр
15.10.01
Посевиз женскогомолока – St.Epidermidis
Общийклиническийи биохимическийанализы крови:Показатель 5.10.2001 15.10.2001 Нв 197 г/л 164 Er 5,8 в л 10*12 4,5 ЦП 1,02 1 СОЭ 1 мм 5 Лейкоциты 13,0 в л 10*9 11,8 палочкояд 6 1 сегментояд 4 23 Эозинофилы 6 3 Лимфоциты 33 в л 10*9 51 Ретикулоциты - 12 Моноциты 15 16 Tr 260 -
Биохимическиеанализы крови
06.10 08.10 09.10 10.10 12.10 17.10 Билирубин общий 195 мкмоль/л 285 213 207 140 40 Трансаминаза - 0,1 0,12 - 0,1 -
29.10.01
Rg-грамма
Усиленлегочный рисунокв медиальныхотделах отчастиза счет перибронхиальнойинфильтрации.Тимус увеличен.
16.10.01
В сывороткекрови материобнаруженыантитела втитре бел.ряд1:16, сол.ряд 1:8. Вгрудном молокеантитела необнаружены.
11.10.01
НСГ
Желудочкищелевидные, усилениеперивентрикулярнойэхоплотности.
25.10
Усилениеперивентрикулярнойэхоплотности.Умеренноерасширениезадних рогов.
Получаетна данный момент:
Смесь «Малютка» 7*100,0 мл
5% глюкоза 100,0*4р
Sol. Gentamicini 5мг*2р в/м
люминал 0,005*2р
Dibasoli 0,001*1р
Э/форез с саурелином и MgSO4на шейный отдел позвоночника
Диакарб 0,09*1р через день
Аспаркам ј*3р через день
Линекс 1капс*3р после еды
На основаниианамнеза, объективногоосмотра, лабораторныхисследованийв пользу диагнозовсвидетельствует:
Антенатальное повреждение головного мозга гипоксического генеза
На 7 и32 неделе –гостпитализированапо поводу угрозыпрерываниябеременности
На 17 неделе– маточноекровотечение.Прирождении низкаямасса тела, гипотония
Травма верхне-шейного отдела спинного мозга вплоть до ствола и выше с образованием перивентрикулярных кровоизлияний:
Спастическийтетрапарез(повышениетонуса сгибателейрук и ног )
Гипертензионныйсиндром (раздраженныйкрик, мелкоразмашистыйтремор ручек, тенденцияк запрокидываниюголовы, снижениерефлексовспинальногоавтоматизма: опорыБауэра, автоматическойходьбы)
10.10
НСГ
Желудочкищелевидные, усилениеперивентрикулярнойэхоплотности
25.10
усилениеперивентрикулярнойэхоплотности.Умеренноерасширениезадних рогов.
Внутриутробная инфекция
На 7 и32 неделе –гостпитализированапо поводу угрозыпрерываниябеременности
На 17 неделе– маточноекровотечение.
Проявленияострого конъюнктивитана 8 день жизни
Цианозс третьего дня, стридорозноедыхание, участиевспомогательныхмышц груднойклетки, субфебрилитетс третьего дня, лейкоцитоз
С 28.10выслушиваютсякрепитирующиехрипы в аксиллярныхобластях приглубоком вдохе, а также в нижнемедиальныхотделах.
Rg-грамма
Усиленлегочный рисунокв медиальныхотделах отчастиза счет перибронхиальнойинфильтрации.Тимус увеличен.
Диагноз:
Антенатальноеповреждениеголовного мозгагипоксическогогенеза. Травмаверхне-шейногоотдела спинногомозга вплотьдо ствола ивыше с образованиемперивентрикулярныхкровоизлияний.Внутриутробнаяинфекция.
Санкт-ПетербургскаяГосударственнаяПедиатрическаяМедицинскаяАкадемия
Кафедрадетских болезней
Зав. Кафедрой– профессорВоронцов И.М.
Преподаватель– Аврусин С.Л.
/>
СадовниковДаниил Сергеевич,12 лет
Клиническийдиагноз:
Основной: очаговаялевосторонняянижнедолеваяпневмония
Pneumonia sublobula sinistra
( МКБ 486)
Осложнения:-
Сопутствующие:-
Куратор — студенка 4 курса428 группы
педиатрическогофакультета
Санкт-Петербург
2000 г
Общиесведения обольном:
Ф.И.О.СадовниковДаниил Сергеевич
Домашнийадрес: Индустриальныйпр.,35-1-34
Датапоступленияв клинику: 7 марта2000 года.
Доставленбригадой скоройпомощи.
Диагнозпри направлениив стационар: левосторонняянижнедолеваяпневмония
Жалобы:
Больнойпоступил сжалобами насильную слабость, головную боль.Также больнойжаловался насухой кашельудушающегохарактера сотделениемслизистоймокроты. Мокротаотделяласьв небольшихколичествах.Также больногобеспокоилинасморк и болив грудной клеткеслева колющегохарактера, усиливающиесяпри кашле.
На моментобследованиябольной предъявляетжалобы на слабость, головную боль, на сухой редкийкашель с небольшимотделениемслизистоймокроты.
Анамнеззаболевания:
14 февраля2000 года заболелгриппом. Началоострое, температуратела достигала38,3 гр. Сразу жеприсоединилсясильный сухойкашель безмокроты. Такжеприсоединилсясильный насморки головнаяболь. Черезнесколько днейтемператураподнялась доотметки 40,3 гр.Через неделюпосле началазаболеванияпоявиласьмокрота слизистогохарактера внебольшихколичествах.С 1 марта больнойпринималгомеопатическиепрепараты втечение неделии эритромицинс 6 марта. Температурав течение днясоставляла36,7-36,8 гр., но квечеруподнималасьдо 37,5 гр. 6 мартана приеме вполиклиникепо месту жительствабольной предъявлялжалобы на сильнуюслабость, кашельс мокротойслизистогохарактера, после чегобольному вполиклиникесделали рентгенограммугрудной клетки, на которой быливыявленыинфильтративныеизменения.Больной былдоставлен нагоспитализациюв клинику СПбГПМАмашиной скоройпомощи.
Анамнезжизни:
Родился16 апреля 1988 годав семье рабочих.
Мать: СадовниковаЛ.А., 41 год, домохозяйка
Отец: CадовниковС.А., 43 года, фрезеровщик
Родителиздоровы.
Дедушка ибабушка полинии отцаумерли оталкоголизма.
Имеет 2-х братьев(8 и 20 лет)
Младший брат– олигофрения
/>/>/>/>/>/>/>/>/>
/>/>/>/>
/>/>
/>/>/>/>
/>/>/>
/>
Старший брат– неврологическиеприступы н/э
Наследственностьотягощена поневрологии
Ребенок от4 беременности; токсикоз 1 половиныбеременности; роды срочные
Вес при рождении3550, длина тела52 см, выписанна 5 день
Находилсяна грудномвскармливаниидо 8 месяцев.
БЦЖ в роддоме.
Прививкипо возрасту.
Перенесенныезаболевания:
Краснуха.
СПИД, туберкулез, гепатит ивенерическиезаболеваниямать отрицает.
В 1,5 года – травмаглаза.
Аллергическийанамнез: не отягощен.Лекарствапереносит все.
Переливанийкрови, контактас туберкулезнымии лихорадящимибольными небыло.
Проживаетв 3-х комнатнойквартире сматерью, отцоми 2 братьями.
Живет в однойкомнате состаршим братом.
Исходяиз анамнезаболезни, можнопредположить, что у больногона фоне перенесенногогриппа возниклоосложнение– пневмония.
Жалобы подтверждаютэто преположение, такие как сухойкашель со слизистоймокротой, колющиеболи в груднойклетке слева, усиливающиесяпри кашле.
Данныеобъективногообследования:
Общийосмотр:
Рост 152 см.
Вес 42 кг.
Окружностьголовы 54 см.
Окружностьгрудной клетки– 73 см. (на вдохе– 78, на выдохе– 71)
Окружностьплеча 22 см одинаковосправа и слева.
Окружностьголени 31 смодинаковосправа и слева.
Окружностьбедра 43 см одинаковосправа и слева.
Среняя точкатела на бедре.
Рост 152 см
150 +- 10 см Рост соответствует возрасту 4
Вес 42 кг
40 +- 10 кг Масса соответствует росту 4 Окружность груди 73 см 69 +- 3,5 см Соответствует росту 4 Окружность головы 54,5 см 54,2 +- 2,5 см Соответствует росту 4
Развитиегармоничное.Мезосоматотип.
Заключение:
Физическоеразвитиесоответствуетвозрасту, ростсоответствуетвозрасту, массасоответствуетросту и возрасту.Физическоеразвитие гармоничное.Мезосоматотип.Средний уровеньфизическогоразвития.
Половаяформула.
V/>/>/>/>/> P L Ax F
Развитиепо изосексуальномутипу, соответствуетпаспортномувозрасту.
Заключение:
Биологическийвозраст соответствуетпаспортному.Вследствиелокализациисредней точкитела на бедреможно сделатьвывод, что данныйпериод по Штрацусоответствуетпериоду второговытяжения.
Состояниеудовлетворительное, положениеактивное. Сознаниеясное, конституциянормостеническая.
Настроениеровное, на вопросыреагируетадекватно.
Ширина глазныхщелей одинакова.Косоглазиянет. СимптомыКернига иБрудзинскогоотрицательны.
Кожа нормальнойокраски, эластичная.Влажностьсохранена.Высыпаний нет.Ногти и волосыбез изменений.На коже имеютсяединичныеневусы. Симптомыщипка, жгутаи молоточкаотрицательны.Дермографизмкрасный, быстрый, стойкий, локальный, неразлитой.
Тургор тканей в норме.
Видимыеслизистые исклеры чистые, нормальнойокраски, безвысыпаний, влажностьсохранена.
Подкожно-жироваяклетчаткавыраженаудовлетворительно, распределенаравномерно.Толщина складкипод углом лопатки- 1 см. Отеки — наногах отсутствуют.При постоянномгоризонтальномположении необразуются.
Периферическиелимфоузлы:
Затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные- не пальпируются.Подмышечные, паховые, подчелюстныепальпируются: единичные,7-8мм., эластичные, безболез-ненные, не спаяны скожей и с окружающимитканями. Кожанад ними неизменена.
Мышечнаясистема развитадостаточно, равномерно, симметрично.Тонус мышц внорме. При пальпациимышцы безболезненны, уплотненийне обнаружено.Форма головы, грудной клетки, позвоночникаи конечностей- нормальная.
Кости припальпации иперкуссиибезболезненны.Форма их неизменена.
Суставынормальнойконфигурации.
Движенияв суставах — вполном объеме, безболезненные.Кожа над суставамине изменена.
Сердечно-сосудистаясистема:
PS– 64 уд/мин
ЧСС – 64 уд/мин
Верхушечныйтолчок определяется в 5 межреберье, на среднеключичнойлинии. Патологическойпульсациисосудов в областишеи и в эпигастриине наблюдается.Видимойпульсациисердца нет.
Пульс — ритмичный, удовлетворительного наполненияи напряжения, одинаков наобеих руках.Дефицит пульсаотсутствует.
Верхушечныйтолчок пальпируетсяв 5 межреберьена 0,5 см кнутрипо среднеключичнойлинии, среднейсилы, площадью1,5 см., приподнимающий.
Границысердца: справа- по правомукраю грудины, слева – в 5 м/рна средне-ключичнойлинии, сверху — по 3 ребру. Пульсацияпериферическихартерий сохранена.
Аускультация: Тоны ритмичные, ясные, звучные.Пропорциисохранены.
Артериальноедавление:
На правойруке – 100/60
На левой руке– 100/60
Дыхательнаясистема:
Голос в норме.
ЧД – 32 /мин
Дыханиеносом. Тип дыхания- смешанный.Одышка отсутствует.
Форма груднойклетки — нормальная, нормостеническая, симметричная.
Груднаяклетка симметричная, при пальпациибезболезненна.
Голосовоедрожание проводитсяодинаково надвсей поверхностьюлегких.
Присравнительнойперкуссии:
перкуторныйзвук ясныйлегочный, небольшоепритуплениеслева в нижнемотделе.
Притопографическойперкуссиилегких:
Легкое Пер.подм линия Средн.подм линия Задн.подм. линия Лопаточная линия
Левое
Правое
—
6
7
7
8
8
9
9
Подвижностьлегочного края– 6 см.
Аускультациялегких: дыханиевезикулярное.Жесткое и ослабленноев нижнем отделелевого легкого.
Бронхофонияотрицательна.Симптом Домбровскойи Д’Эспина на 4 гр. позвонкеотрицательные.
СимптомыКораньи на 4 грпозвонке, «чашиФилософова»отрицательны, внутригрудныелимфоузлы неувеличены.
Желудочно-кишечныйтракт:
Слизистаяполости рта влажная, чистая, без высыпаний.
Язык нормальногоцвета, влажный, без налета.
Десны безпатологическихизменений.
Живот симметричен, округлой формы, симметричноучаствует вакте дыхания, видимая перистальтикаотсутствует.
Поверхностнаяпальпация: живот мягкий, безболезненный.
СимптомыГеоргиевского-Мюсси, Мерфи, Ортнераотрицательные.Точки Керра, Мейо-Робсона, Опенховскогобезболезненны.
Нижний крайпечени пальпируетсяпо краю ребернойдуги, гладкий, эластичный, безболезненный.
Размеры печенипо Курлову:8*7*6 см.
Селезенкане пальпируется.Перкуторныеразмеры селезенки:6*4 см.
Глубокаяпальпациятолстого кишечникабезболезненна.
Стул безпатологии.
продолжение
--PAGE_BREAK--
Зубнаяформула:
7 321
1234 К
7К 321
1234К6
Мочевыделительнаясистема:
Мочеиспусканиерегулярное, безболезненное.
Почки непальпируются.
Симптомпоколачиванияпо поясницеотрицательныйс обеих сторон.
Мочеточниковыеточки безболезненные.
Эндокриннаясистема:
Пропорциитуловища иконечностейсоответствуютвозрасту.
Половоеразвитиесоответствуютвозрасту.Подкожно-жироваяклетчаткавыражена умеренно.Щитовиднаяжелеза не увеличена, уплотненияи новообразованияне пальпируются.Симптомы Хвостека, Люста, Труссоотрицательны.
Органычувств:
Зрениев норме.
Слух в норме.Видимых патологийи измененийне наблюдается.
Обоняниеи вкус не нарушены.
Заключение:
Наоснованииобъективногообследованияможно предположитьо наличии убольного поражениядыхательнойсистемы. Обэтом свидетельствуютизмененияаускультативнойкартины, а такжеизменениеперкуторногозвука в зонепоражения.
Результатылабораторногои инструментального
исследованияи их оценка:
Рентгенография(7-03-2000):
На рентгенограммеорганов груднойполости в легкихслева в нижнейдоле базальныесегментыкрупноочаговаяпневмоническаяинфильтрация.Справа усиленлегочный рисунок.Корни дифференцируются.Средостениене изменено.
Соскобна энтеробиоз9-03-2000
Яйцаостриц не обнаружены.
Анализкала 9-03-2000
Яйцаглистов необнаружены.
Анализмочи 9-03-2000Количество 100 Цвет Желтый Реакция Кислая Уд. Вес 1023 Прозрачность слабо мутная Белок следы Сахар нет Диазореакция 9/3
Микроскопияосадка Эпителиальные кл.
плоский В неб. кол-ве Лейкоциты 4-5 в п/з Эритроциты ед в п/з Соли оксалаты +
Клиническийанализ крови(9-03-2000):Эритроциты
4,4*1012 Hb 124 г/л ЦП 0,85 Тромбоциты
205*109 Лейкоциты
4,2*109 Базофилы 1 Нейтроф. сегм. 45 Лимфоциты 48 Моноциты 6 Сверт крови по Сухареву
3’26” РОЭ
8мм/ч
Заключение:
Все показателине выходят запределы нормы, но измененияна рентгенограммепозволяютсделать выводо поражениидыхательнойсистемы, конкретнеелевого легкого(рентгенограммаот 7-03-2000).
Дневниккурации:
15-03-2000
PS-64ЧСС-64
ЧД-32
АД-100/60
t утро36,5
вечер 36,6
Больнойпредъявляетжалобы на слабость, а также на редкийкашель с небольшимколичествомслизистоймокроты. Состояниеудовлетворительное, положениеактивное. Сознаниеясное. Видимыеслизистые исклеры чистые, нормальнойокраски, безвысыпаний, влажностьсохранена.Пульс — ритмичный, удовлетворительного наполненияи напряжения, одинаков наобеих руках.Дефицит пульсаотсутствует.Аускультативнотоны ритмичные, ясные, звучные.Пропорциисохранены.Одышка отсутствует.При сравнительнойперкуссиилегких:
перкуторныйзвук ясныйлегочный, небольшоепритуплениеслева в нижнемотделе. Приаускультациилегких: дыханиевезикулярное, жесткое и ослабленноев нижнем отделелевого легкогоЯзык нормальногоцвета, влажный, без налета.Поверхностнаяпальпация: живот мягкий, безболезненный.Глубокая пальпациятолстого кишечникабезболезненна.Мочеиспусканиерегулярное, безболезненное.Стул без патологии.
16-03-2000
PS-75ЧСС-75
ЧД-34
АД-105/70
t утро35,8
вечер 36,4
Больнойпредъявляетжалобы на слабость, а также на редкийкашель без мокроты. Состояниеудовлетворительное, положениеактивное. Сознаниеясное. Видимыеслизистые исклеры чистые, нормальнойокраски, безвысыпаний, влажностьсохранена.Пульс — ритмичный, удовлетворительного наполненияи напряжения, одинаков наобеих руках.Дефицит пульсаотсутствует.Аускультативнотоны ритмичные, ясные, звучные.Пропорциисохранены. Присравнительнойперкуссиилегких:
перкуторныйзвук ясныйлегочный, небольшоепритуплениеслева в нижнемотделе. Приаускультациилегких: дыханиежесткое и ослабленноев нижнем отделелевого легкого, над остальнойповерхностьюлегких везикулярное.Язык нормальногоцвета, влажный, без налета.Поверхностнаяпальпация: живот мягкий, безболезненный.Глубокая пальпациятолстого кишечникабезболезненна.Мочеиспусканиерегулярное, безболезненное.Стул в норме.
17-03-2000
PS-72ЧСС-72
ЧД-32
АД-105/60
t утро36,0
вечер 36,4
Больнойпредъявляетжалобы на наредкий сухой кашель безмокроты. Состояниеудовлетворительное, положениеактивное. Сознаниеясное. Видимыеслизистые исклеры чистые, нормальнойокраски, безвысыпаний, влажные. Пульс- ритмичный, удовлетворительного наполненияи напряжения, одинаков наобеих руках.Дефицита пульсанет. Аускультативнотоны сердцаритмичные, ясные, звучные.Пропорциисохранены. Присравнительнойперкуссиилегких: перкуторныйзвук ясныйлегочный, небольшоепритуплениеслева в нижнемотделе. Приаускультациилегких: дыханиевезикулярное, жесткое и ослабленноев нижнем отделелевого легкогоЯзык нормальногоцвета, влажный, без налета.Поверхностнаяпальпация: живот мягкий, безболезненный.Глубокая пальпациятолстого кишечникабезболезненна.Мочеиспускание безболезненное.Стул в норме.
Диагноз:
Основной: очаговаялевосторонняянижнедолеваяпневмония.
Осложнения:-
Сопутствующие:-
Дифференциальныйдиагноз:
Свойственно пневмониям Не свойственно пневмониям
Температура выше 38 гр в течение 3 дней.
Цианоз.
Стонущее дыхание.
Тахикардия.
Одышка без обструкционного синдрома.
Кашель.
Локальные симтомы:
Влажные хрипы
Жесткое или ослабленное бронхиальное дыхание
Бронхофония
Укорочение перкуторного звука над очагом поражения
Нейтрофильный лейкоцитоз выше 10*109
СОЭ выше 20
Температура ниже 38 гр менее 3 дней.
Обструктивный синдром.
Отсутствие кашля.
Рассеяные сухие и влажные хрипы.
Нормальная картина крови.
Дифференциальныйдиагноз пневмонийпроводят преждевсего с бронхитамии бронхолитами.Пневмониинеобходимотакже дифференцировать с нарушеничмипроходимостидыхательныхпутей ( инородноетело, аспирация, иногда ларингоспазм, бронхоспазм, пороки развитиягортани), плевритами, туберкулезом, поражениямилегких пригельминтозах, а крупозную( и вообще нижнедолевую) — с аппендицитом, непроходимостью, перитонитом, менингитом.
Сходство с пневмонией Различие Острый простой бронхит
Повышение температуры.
Одышка.
Цианоз.
Головная боль.
Слабость.
Ринит.
Сухой кашель, который через 4-6 дней становится влажным со слизистой мокротой.
Болезненность внизу грудной клетки усиливается при кашле.
Жесткое дыхание.
Влажные среднепузырчатые хрипы.
Умеренное СОЭ и лейкоцитоз.
Уменьшение показателей легочной вентилляции.
Саднение в горле.
Хриплый голос.
Трахеит, саднение и боль за грудиной.
Ясный легочный звук.
На рентгене грудной клетки: симметричное усиление легочного рисунка в прикорневых и нижнемедиальных зонах.
Лейкопения. Острый бронхиолит
Ринит.
Назофарингит.
Вялость.
Раздражительность.
Сухой переход во влажный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты.
Одышка.
Раздувание крыльев носа.
Напряжение грудинноключичнососцевидных мышц.
Бледность.
Периоральный цианоз.
Тахикардия.
Диафрагма опущена.
Тоны сердца приглушены.
Мелкопузырчатые хрипы и крепитация.
Увеличено СОЭ.
Лейкоциты в норме или снижены.
Субфебрильная или нормальная температура.
Грудная клетка расширена в переднезаднем направлении.
Перкуторный звук с коробочным оттенком.
Дистанционные хрипы.
На рентгене грудной клетки: повышенная прозрачность легочных полей, особенно на периферии уплотнение легочной ткани, носливные инфильтративные тени отсутствуют. Аппендицит
Боли в подвздошной области, распространяющиеся в пупочную область: могут быть боли в правом подреберье.
Рвота.
Понос.
Снижение аппетита.
Учащеный пульс.
Лейкоцитоз со сдвигом влево.
Повышенное СОЭ.
Локальная болезненность в аппендикулярной точке, болезненный симптом Щеткина – Блюмберга, симптом Ровзинга, симптом Ситковского.
На рентгене грудной клетки: отсутствуют инфильтративные изменения. Туберкулез
Слабость.
Потливость.
Лихорадка.
Одышка.
Сухой кашель, иногда может быть кашель с выделением мокроты.
Увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов.
Туберкулиновые пробы значительно выражены.
На рентгене грудной клетки: выявление симптома биполярности в виде небольшого фокуса или сегмента, увеличение внутригрудных лимфоузлов в корне легкого, могут быть рассеянные очаги.
Этиологияи патогенез:
Удетей в большинствеслучаев этиологияпневмонийинфекционная.Чаще всегоострая пневмониявозникает уребенка, переносящегоОРВИ, на первойнеделе болезни.Вирусная инфекция, предшествующаяпневмонии, снижая иммунологическуюактивностьорганизма ивызывая некротическиеизмененияэпителия дыхательныхпутей (т.е. уменьшаябарьернуюспособностьих слизистойоболочки), какбы протравливаеторганизм, подготовляяпуть для наслоениябактериальнойинфекции иразвития пневмонии.В работах последнихлет показанадоминирующаяроль пневмококкав этиологиипневмоний, начавшихсяне в стационаре.У детей приострых пневмонияхв конце первойнедели болезнив бронхиальныхсекретахобнаруживаетсяпневмококкили его антигены, высокий титрантител обнаружену 95% больных.Причем, у 75% больныхэто была бактериальнаямоноинфекция, а в остальныхслучаях – сочеталасьс гемофильной, стафилококковойфлорой. У 10-20% детей, больных пневмониейвозбудителямиее являютсяMycoplasma pneumoniae илиChlamydia psitaci, pneumoniae.Тяжелые пневмонии, как правило, обусловленысмешаннойфлорой. Пневмония– типическийинфекционныйпроцесс.
Входныеворота – верхниедыхательныепути. Путьраспространения– бронхогенный, редко – лимфогенный, гематогенный.В легких –распространение– лимфогеннои через межальвеолярныепоры Кона игематогенно.
Микроорганизмс частицейслизи попадаетв мелкие бронхиолы, проявляютсяпервые признакивоспаления, вовлекаетсяальвеолярнаяткань и интерстицийсосудов. Подвлиянием м/ои их токсиновпроисходитповреждениеклеток, освобождениеи активациясистемы коплемента, различных группмедиаторов.В результатесложноговзаимодействиямедиаторовповышаетсяпроницаемостьклеточныхмембран и сосудистойстенки, возникаетотек интерстициальнойткани и лейкоцитарнаяинфильтрация, что способствуетобразованиюэкссудатав альвеолах.Изменениестенок микрососудов, агрегациятромбоцитови эритроцитовприводит красстройствумикроциркуляциии нарушениюперфузии пораженныхучастков. Экссудатснижает дыхательнуюповерхность, а обструкциябронхиол секретоми отеком ихстенок затрудняетвентилляциюна пораженномучастке. Отекинтерстициии лейкоцитарнаяинфильтрацияспособствуютвозникновениюрестриктивныхрасстройств, недостаточностивнешнего дыханияи, как следствие, гипоксемии, которая стимулируетдыхательныйцентр, возникаетодышка со сниженнойглубиной дыхания, повышаютсязатраты наработу дыхательноймускулатуры, увеличиваетсяпотребностьв кислороде, что приводитк выбросу КА.КА усиливаютсердечнуюдеятельность, что увеличиваетзатраты миокарда.Все это на фонегипоксемиии повышенногодавления вмалом кругеможет привестик энергетически-динамическойсердечнойнедостаточности.Также в результатевлияния токсиновна сосудистуюстенку, клеткикрови и белкиплазмы происходитсгущение крови, ишемия, чтоприводит красстройствусистемноймикроциркуляциии нарушениютканевогометаболизма, т.о. возникаетацидози тканеваягипоксия. Притяжелом течениипроявляетсяДВС-синдром.
Лечение:
1.Организациярежима
В больницахследует помещатьдетей в отдельныебоксы дляпредупрежденияперекрестногоинфицирования.
Диета
Лечение дыхательной недостаточности.
Основойлечения являетсясоздание микроклиматаи поддержаниесвободнойпроходимостидыхательныхпутей.При дыхательнойнедостаточности1 степени и впериод реконвалесценциидостаточно систематическипроветриватьпалаты. При дыхательнойнедостаточности11 степени и болеетяжелых степенейтребуетсяобязательныйпостоянныймикроклиматс атмосферой, обагащеннойкислородом.Оптимальнымметодом оксигенотерапииявляется спонтаннаявентиляцияобагащеннойкислородомгазовой смесьюс положительнымдавлением вконце выдоха.
Антибиотикотерапия
а) Детямстарше 6 мес.Назначаютпенициллинв суточной дозе100 000 — 150 000 ЕД/ кг;
б) Детямс аллергиейк пенициллинуили недавнополучавшимего назначаютцефалоспорины1,11 поколенияили макролиды.
в)Новорожденными детям первогополугодияжизни, заболевшимвпервые и дома, лечение начинаютс ампиокса илицефалоспоринов11 поколения всочетании саминогликозидами.
г) У ослабленныхдетей с сопутствующимзаболеваниями-ампициллинили ампиоксв сочетаниис гентамицином.
д) Еслиесть результатыбактериоскопиибронхиальногосодержимогоили макроты, антибиотикиподбираютсяиндивидуально.
Профилактика осложнений антибиотикотерапии.
Обязательноеназначениевитаминов, при длительномпримененииа/б- лактобактерин, по окончаниикурса а/б — бифидумбактеринили бификол, у иммунокомпромиссныхбольных — 3-дневныйкурс дифлюкана.
Физиотерапия.
а) УВЧ
б) Электрофорезс никотиновойкислотой ( сположительногополюса, а аскорбиновойкислоты сотрицательногополюса), магния по Вермелю, кальция, меди ( 2-5% растворыхлорида кальцияили сульфатамеди).
7. Лечебнаяфизкультура
Диспансерноенаблюдение.
Детис затяжнымлечением пневмонийнаходятся подсовместнымдиспансернымнаблюдениемпедиатора ипульмонологаполиклиники.Длительностьи порядок чередованиякурсов физиотерапии, стимулирующейтерапии, витаминотерапии, аэрозольтерапииопределяютсяиндивидуально.В дальнейшемцелесообразностьназначениякомбинированныхкурсов лечениязависит отсостоянияребенка. Необходимосвоевременноеобнаружениеи лечение больныхреспираторнымизаболеваниямив семье, что способствуетболее быстромувыздоровлениюи предупреждаетповторноеинфицированиеребенка.
Осложнения:
ТОКСИКОЗ
Тяжелаяреакция организмаребенка наинфекцию, чаще смешанную, вирусно-бактериальную.Токсикоз представляетсобой сочетаниеинфекционно-токсическогошока и поражениямозга, что обусловленотропностьювирусрв кгипоталамическойобласти, т.е. к центрамвегетативнойиннервации.Это вызываетгиперсимпатиконию, поддерживаетцентрализациюкровообращения, типичную дляшока.
РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ
Характеризуетсярефрактернойгипоксемией, неустраняемойпри гипероксическойпробе, рнтгенологическимипризнакамиинтерстициальногои альвеолярногоотека легких.Клиническион характеризуетсябледностьюкожных покрововс мраморнымрисунком, серым или землистымоттенком, цианозом, резкой одышкойс поверхностным, стонущим, кряхтящимдыханием, тахикардией, увеличениемразмеров печени, неврологическимирасстройствами, недостаточностьюпериферическогокровообращения, геморрагическимсиндромом, полиорганнойнедостаточностьюс олигуриейили анурией.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ НАРУШЕНИЯ.
Они обусловлены:
а) Гиперсимпатикотонией, а отсюда — спазмомпрекапиллярных сфиннктеровартериол малогокруга кровообращенияи артериоло-венулярнымшунтированием, шунтово-диффузионнойгипоксией, высоким сосудистымпериферическимсопротивлениемв легких.
б) Энергетически-динамическойнедостаточностьюсердца на фонегипоксии, токсикоза иобменных расстройств.
г) Изменениямипериферическогососудистогосопротивления.
д) Изменениямигемореологиии объема циркулирующейкрови и еекомпонентов.
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
а) Внутрилегочные
б) Внелегочные
Прогноз:
Дляжизни – благоприятный.В результатепроводимойтерапии состояниебольного заметноулучшилось.
Дляздоровья –сомнительный, так как возможнобыли обструктивныеизменения вбронхиолах, что может ухудшитьв дальнейшемвентилляциюданного участка.
Дляработоспособности– благоприятный.
Списокиспользованнойлитературы:
Болезни органов дыхания у детей, Рачинский С.В., Таточенко В.К., Москва, 1988.
Детские болезни, Шабалов Н.П., С-Пб, 2000.
Анализы крови и мочи, Данилова Л.А., С-Пб, 1999.
Антибактериальное лечение пневмоний у детей, Таточенко В.К., Педиатрия, 1980.
Клиническая педиатрия, Бр. Братанов, София, 1980.
Санкт-ПетербургскаяГосударственнаяПедиатрическаяМедицинскаяАкадемия
Кафедрадетских болезней
Диагностическаясводка
Быстров АлексейМихайлович,9 лет
Основнойдиагноз:
сахарныйдиабет, Iт., (4 г 10 мес), декомпенсация, кетоацидоз.
Осложнения:
Декомпенсированныйкетоацидоз
Сопутствующиезаболевания:
Баланопостит, ангиопатиясетчатки.
Куратор — студент4 курса 428 группы
педиатрическогофакультета
Санкт-Петербург
2001 г
Больной БыстровАлексей Михайлович,9 лет, дата рождения12 июля 1991 года, проживаетКирилловская18-39, направленв эндокринологическоеотделениебольницы им.Раухфуса вэкстренномпорядке 5.02.01. понаправлениюПСП 19/2559 с диагнозом:
сахарныйдиабет, декомпенсация, кетоацидоз.
Диагнозпри поступлении:
сахарныйдиабет, (4 г 10 мес), декомпенсация, кетоацидоз.
Окончательныйдиагноз:
сахарныйдиабет, Iт., (4 г 10 мес), декомпенсация, кетоацидоз.
Сопутствующиезаболевания:
баланопостит.
Анамнезболезни:
Болен с апреля1996 года, когдавпервые состоялсядебют болезни.
Находитсяна постояннойинсулинотерапии, также соблюдалстрогую диету.
Получает: п/з Frot 9 ед п/з Actr 2/4 ед п/о Actr 2/4 ед п/о Frot 2 ед 19ч Actr 2/3 ед
Поступилэкстренно в2.00 ночи 5.02.01 в реанимационноеотделение склиникой кетоацидоза, в тяжелом состоянии, с запахом ацетонаизо рта, ухудшениесостояния сутра 4-го: тошнота, рвота утром4 раза, в обед1 раз, сонливость, отказ от еды.Накнуне грубонарушал диету, обострениепосле дня рождения, ел салаты, торт, конфеты. Утром4.02 сахар крови32 ед. В течениедня ребенокне ел ничего, кроме апельсинов.Сахар кровипо глюкотестув 23.30 — 20 ммоль/л.Доставленбригадой скоройпомощи. Припоступлениисахар крови28,6 ммоль/л. ацетонв моче — ++++. В реанимационномотделенииполучал терапию– Insтерапиюв дозе 0,1 Ед/кг/час, затем 0,05 Ед/кг/час, затем 0,025 Ед/кг/час.
Состояниекетоацидозакупированов первые сутки, переведен 5.02в 13.00.
Течениедиабета лабильное, последние 2месяца – гипергликемиядо 23 ммоль/л.
Отмечаласьпоследняягоспитализацияиюне 1998.
Поступилпланово дляконтроля компенсации.
Осмотрокулиста: ангиопатиясетчатки, артериовенозныйперекрест.
Анамнез жизни:
Ребенокдоношеный, желанный, отпервой беременности.
ТоксикозI ст. первойполовины.
Родысрочные. Веспри рождении– 3550, рост – 51.
Развитиегармоничное.
ОРВИнечастые, певмонии, бронхиты родителиотрицают.
Ангина– 1 раз в 96 году.Перенесенныеинфекционныезаболевания: ветрянка, краснуха.
Аллергологическийанамнез неотягощен.
Наследственность: отягощена, вроду случаисахарногодиабета, у тетипо линии матери– опухольподжелудочнойжелезы.
Объективнона момент курации:
9.02.01.
Рост– 131 см. Вес – 23.7 кг.
Самочувствиебольногоудовлетворительное, беспокоятнезначительная жажда, сухостьво рту.
t – 37.0
PS – 98
ЧД — 28
Состояниеудовлетворительное, положение впостели — активное.Сознание ясное, конституциянормостеническая.
Кожабледно-розовойокраски, эластичностьв норме. Влажностьсохранена.
Ногтии волосы безизменений.
Тургортканей в норме.Видимые слизистыеи склеры чистые, нормальнойокраски, безвысыпаний, влажностьсохранена.
Подкожно-жироваяклетчаткавыраженаудовлетворительно, распределенаравномерно.При пальпациибезболезненна.Отеки — на ногахотсутствуют.При постоянномгоризонтальномположении необразуются.
Периферическиелимфоузлы:
Затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные- не пальпируются.Подмышечные, паховые, подчелюстныепальпируются: единичные, 5-6мм., эластичные, безболез-ненные, не спаяны скожей и с окружающимитканями. Кожанад ними неизменена.
Мышечнаясистема развитадостаточно, равномерно, симметрично.Тонус мышцсохранен, силанезначительноснижена. Припальпации мышцыбезболезненны, уплотненийне обнаружено.Форма головы, грудной клетки, позвоночникаи конечностей- нормальная.
Суставынормальнойконфигурации, кожа над нимине изменена.
Активныеи пассивныедвижения всуставах — вполном объеме, безболезненные, без хруста.Кожа над суставамине изменена.
Органыдыхания:
Голоссохранен. Носовоедыхание в норме.
Формагрудной клетки нормальная, нормостеническая, симметричная.Движения груднойклетки придыхании — равномерные.Дыхание среднейглубины. Числодыханий в 1 минуту- 28, ритм правильный.Тип дыхания- смешанный.
Груднаяклетка припальпациибезболезненна.
Голосовоедрожание проводитсяодинаково надсимметричнымиотделами легких.
Данныесравнительнойперкуссии:
перкуторныйзвук ясныйлегочный, одинаковыйнад симметричнымиотделами груднойклетки.
Данныетопографическойперкуссиилегких:
Справа: окологрудинная– 5 м/р, среднеключичная– 6 ребро, передняяподмышечная– 7 ребро, средняяподмышечная– 8 ребро, задняяподмышечная– 9 ребро, лопаточная– 10 ребро, околопозвоночная– Th11.
Слева: передняя подмышечная– 7 ребро, средняяподмышечная– 8 ребро, задняяподмышечная– 9 ребро, лопаточная– 10 ребро, околопозвоночная– Th11.
Экскурсиянижних краевлегких:
Справа: средняя подмышечная– 6 см, задняяподмышечная– 6 см.
Слева: средняя подмышечная– 5 см, задняяподмышечная– 6 см
Аускультациялегких: дыханиевезикулярноенад всей поверхностьюлегких, хриповнет.
Бронхофония- сохранена надвсеми отделами бронхов.
Органыкровообращения:
Груднаяклетка надобластью сердцане деформирована.Верхушечныйтолчок определяетсяв 5 межреберьена 1 см кнаружиот среднеключичнойлинии, среднейсилы, площадью1 – 1,5 см., приподнимающий, неразлитой.
Границысердца не расширены:
справа- по правомукраю грудины, слева – в 5 м/рна средне-ключичнойлинии, сверху — по 3 ребру.
Аускультация: Тоны ритмичные, ясные, звучные.Пропорциисохранены. Шумыне выслушиваются.Патологическойпульсациисосудов в областишеи и в эпигастриине наблюдается. Венозной сетина груди и животене обнаружено.
Пульс — 72удара в минуту, аритмичный, удовлетворительного наполнения, напряженный, синхронныйна обеих руках.Дефицит пульсаотсутствует.
Сосудистыйпучок не расширен.
Пульсацияпериферическихартерий сохранена.
Артериальноедавление: 100/70мм.рт.ст.
Органыпищеварения:
Слизистаяполости рта влажная, бледно-розовойокраски, блестящая.
Языкбледно-розовогоцвета, влажный, без налета, язви трещин нет.
Десныбледно-розовогоцвета, безпатологическихизменений.
Зевспокоен, диспепсическихрасстройствна момент курациинет.
Животсимметричен, округлой формы, участвует вакте дыхания, видимая перистальтикаотсутствует.
Поверхностнаяориентировочнаяпальпация: живот мягкий, безболезненный.
Симптомыраздражениябрюшины отрицательные.
Нижнийкрай печенипальпируетсяпо краю ребернойдуги, гладкий, эластичный, безболезненный.Желчный пузырьне пальпируется.Симптом Ортнера-Грековаотрицательный, симптомМюсси-Георгиевскогоотрицательный.
Размерыпечени по Курлову: правый — 10 см, срединный — 9см,
косой-7 см.
Селезенкане пальпируется.Размеры селезенки.выявленныепри перкуссии: продольный- 10 см, поперечный- 8 см. Физиологическиеотправленияв норме.
Мочевыделительнаясистема:
Мочеиспусканиерегулярное, безболезненное, учащенное.
Почкине пальпируютсяс обеих сторон.
Симптомпоколачивания(Пастернацкого)отрицательныйс обеих сторон.
Дномочевого пузыряне пальпируется.Болезненностьпо ходу мочеточниковне выявлена.
Неврологическийстатус:
Интеллекти эмоции соответствуютвозрасту. Патологиичерепно-мозговыхнервов по даннымосмотра невыявлено.
Эндокриннаясистема:
Щитовиднаяжелеза не увеличена, без уплотнений.
Пропорциитуловища иконечностейсоответствуютвозрасту.
Половыеорганы соответствуютвозрасту. Экзофтальми другие глазныесимптомы отсутствуют.
Телосложениеправильное, хорошего питания.Физическоесостояниесреднее, гармоничное, мезосоматотип.Половое развитиесоответствуетвозрасту (AxI, P I, Vtestis2,5 ml, penis4,8*1,5 см).
Результатылабораторногои инструментального
исследования:
5.02 натощак – 16.30– 6,4 ммоль/л
6.02 — 4,4 ммоль/л
— 6,9 ммоль/л
10 час – 4,1 ммоль/л
14 час – 17,2 ммоль/л
17 час – 9,1 ммоль/л
— 10,6 ммоль/л
ЭЭГ(8.02.01):
Измененияумеренные, дисрегуляторногохарактера науровне структурлимбико-ретикулярногокомплекса впокое. Гипервентилляциявыявляет дисфункциюстволовыхструктур науровне ЗЧЯ стенденциейк пароксизмальному.
Б/хкрови (8.02.01):
Общийбелок – 61 г/л
Креатинин– 47,2 мкмоль/л
Холестерин– 5,4 ммоль/л
B-Л– 35
Клиническийанализ крови(9.02.01):
Hb– 132
Лейк – 4,6
Эозин –3
Палочк– 1
Сегм – 56
Лимф – 33
Моноциты– 7
СОЭ — 2
Анализмочи (06.04.01):
Количество– 200 мл
Цвет– соломен-желтый
Мутность– слабо-мутная
Реакция– нейтральная
Уд.вес– 1.005
Сахар– 0,3
Лейк– 50-70 в скопленияхдо 100
Er– ед. в поле зр.
Эпителий– плоский –небольшоеколичество.
ЭКГ:
Синусовыйритм 93 в 1 мин.
Нормальноеположениеэлектрическойоси.
Полувертикальн.эл. позиция.
Б/хкрови (5.02.01):
Общийбелок – 77 г/л
К – 4,86ммоль/л
Na– 126,6 ммоль/л
Са –2,56 ммоль/л
Cl– 88 ммоль/л
Основнойдиагноз:
сахарныйдиабет, Iт., (4 г 10 мес), декомпенсация, кетоацидоз.
Осложнения:
Декомпенсированныйкетоацидоз
Сопутствующиезаболевания:
Баланопостит, ангиопатиясетчатки, артериовенозныйперекрест.
Обоснование: жажда, полиурияи снижениямассы тела, тяжелое состояние, запах ацетонаизо рта, тошнота, рвота утром4 раза, в обед1 раз, сонливость, отказ от еды, наличие гипергликемии(сахар крови32 ед), глюкозурия.
Лечение:
— диета № 9 –исключениелегкоусвояемыхуглеводов(сахар, мёд, белыекрупы, пшеничнаямука); использованиепродуктов, содержащихклетчатку ипектин; распределениеуглеводов втечение сутокв зависимостиот дозы получаемогоинсулина. Оптимальныйрежим питания:3 основных приемапищи и 2 или 3дополнительных.
9.00 – каша
11.00 – хлеб 25,0
яйцо
13.00 – хлеб 25,0
обед
17.00 – картофель100,00
хлеб 25,0
20.00 – хлеб 25,0
творог 100,00
молоко 200,00
-Инсулинотерапия
2.02.01. 8.02.01.
Humolog Humolog
8.50-4 8.00- 0.5% 8.50-4 8.00- отр.
12.50-2 12.00- 1% 12.50-2 12.00- отр.
16.50-4 16.00- 1% 16.50-4 16.00- отр.
HumulinN 20.30- 2% Humulin N 20.30- отр.
21.00-5
-Обучение больногои самоконтроль.
Рекомендации:
Регулярноенаблюдениеу эндокринологаи окулиста.
Прогноз:
Прогноз благоприятныйпри условиисоблюденияправильногорежима питания, обязательноесоблюдениестрогой диеты(именно нарушениедиетотерапиии привело уданного пациентак развитиюосложнений), а также обязательнойинсулинотерапии.