МОСКОВСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
КафедраХирургическихБолезней №3
(зав.каф.профессорСтанулис А.И.)
ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ
Куратор:
Ассистент:
Ф.И.О.
Возраст:64 года.
Семейноеположение:Замужем.
Профессия: На пенсии(с 50 лет).
Адрес:г.Москва,
Датанаписания ИБ:9.IV.2001год.
Жалобыпри поступлении:На головнуюболь, мельканиемушек передглазами, слабость, горечь во рту, тошноту, болив правом и левомподреберье, эпигастральнойобласти, носящиерезкий колющийхарактер, многократнуюрвоту с примесьюжелчи.
Жалобына момент осмотра:Наголовокружение, тошноту, несильные болив правом подреберьепри пальпации.
AnamnesisMorbi.
Считаетсебя больнойс 30.03.2001, когда впервыепоявилисьжалобы на тошноту, колющие болив правом подреберье.В дальнейшемотмечала нарастаниеболевого синдрома, появилисьощущение горечиво рту, рвота.Дважды в периодс 31.03.01 по 6.04.01 вызываласкорую помощь.Врачом скоройпомощи былоизмерено АД– 200/100(со слов больной), при рабочем130-140/80-90. С цельюкупированияэпизодов подъёмаАД врачом скоройпомощи вводилсяпрепарат МагнияСульфат 25% в/м(со слов больной).После инъекциибольная ощущаласущественноеоблегчениечерез 20-25 минут.7.04.2001 года больнаяв третий развызвала бригадускорой помощис жалобами на мелькание«мушек» передглазами, головнаяболь, боли влевом подреберье, с иррадиациейв поясничнуюобласть, колющиерезкие болив правом подреберьес иррадиациейв эпигастральнуюобласть, подняласьтемпературадо 37,8. Врачомскорой помощибыл выставленпредварительныйдиагноз острыйпанкреатит(?)(измерено АД- 220/120(со слов больной)), введена магнезия, больная госпитализированав хирургическоеотделение 68городскойклиническойбольницы.
AnamnesisVitae.
Родиласьчетвертымребенком изпяти детей. Намомент рождениямать и отецздоровы. Жилищныеусловия – хорошие.Росла и развиваласьпо возрасту.
Заболеванияперенесённыев детстве: Корь, ОРЗ. О проводимыхпрофилактическихпрививках непомнит.
Вшколу пошлас семи лет, закончиласемь классовсредней школы.После окончанияшколы устроиласьна работу наситценабивнуюфабрику, гдепроработала15 лет. После этогопоменяла местоработы и проработалана 1-м часовомзаводе 24 годарабочей гальваническогоцеха (имелапрофессиональныевредности –контакт сэлектролитамии растворителями(ацетон). На пенсиис 50 лет.
Менструацияс 13 лет регулярныебезболезненные.Имеет двоихздоровых детей(беременностив 28 и 40 лет). Перваябеременностьпротекала сосложнениями, гестозом второйполовиныбеременности.Вторая – безособенностей.Роды самостоятельные.Менопауза с41 года, послерождения второгоребенка.
Вредныхпривычек – нет.
Наследственныйанамнез – неотягощён.
Перенесённыезаболевания: страдает сахарнымдиабетом с 1980года, артериальнойгипертензиейс 1990 года. В 1985 годуобратиласьк терапевтупо поводу болейв поясничнойобласти, направленана обследованиек урологу — диагносцированоуменьшениев размерахлевой почки(со слов больной)
Психическиезаболевания, венерическиеболезни, болезникрови, туберкулёз, травмы, операцииотрицает.
Аллергологическийанамнез – единождыв жизни отмечалааллергическуюреакцию, потипу крапивницы, на приёмантигипертензивногопрепаратаиностранногопроизводства, названия которогоне помнит.
Материальнообеспечена.Условия жизни– хорошие. Питаниеполноценное(диета с ограничениемколичествауглеводов), 3-хразовое.
ОБЩИЙОСМОТР.
Состояниебольной намомент курацииудовлетворительное, сознание ясное, положениеактивное.Нормостеническоготелосложения, повышенногопитания (ожирение1-2 степени). Кожныепокровы телеснойокраски, сухие, эластичностькожи снижена, тургор тканиснижен, отёковнет. Подкожно-жироваяклетчаткавыражена хорошо(толщина кожнойскладки науровне пупкадо 7-8 см.), наибольшиеотложения жираотмечаютсяна животе ибёдрах.
Доступныедля пальпациилимфатическиеузлы не увеличены.
Мышцыразвиты удовлетворительно, эластичные, тонус их сохранён.
Суставынормальнойконфигурации, безболезненные, кожа над суставамине изменена, движения всуставах вполном объёме, безболезненные.
Костнаясистема развитахорошо. Осанкаправильная.Пальпируемыекости не деформированы, безболезненны.
ДЫХАТЕЛЬНАЯСИСТЕМА
Жалобы.
Жалобне предъявляет.
Осмотр.
Дыханиечерез нос, свободное.Голос звучный.Грудная клеткаконусовидная, симметричная.Обе половиныгрудной клеткиодинаковопринимаютучастие в актедыхания. Дыханиенормальнойглубины, груднойтип, ритмичное.ЧДД – 17 в минуту.
Пальпация
Безособенностей.
Перкуссия
Топографическаяперкуссия:
Нижниеграницы лёгких.
Правоелёгкое:
l.parasternalis – 6 ребро;
l.medioclavicularis – 7ребро;
l.axillaris anterior – 7 ребро;
l.axillaris media – 8 ребро;
l.axillaris posterior – 8 ребро;
l.scapularis – 9 ребро;
l.paravertebralis– на уровнеостистогоотростка Th10.
Левоелёгкое:
l.parasternalis – 6 ребро;
l.medioclavicularis – 6ребро;
l.axillaris anterior – 7 ребро;
l.axillaris media – 8 ребро;
l.axillaris posterior – 9 ребро;
l.scapularis – 10 ребро;
l.paravertebralis– на уровнеостистогоотростка Th11.
Границыверхнего краялёгких:Правоелёгкое:
Спередина 3,5 см вышеключицы.
Сзадина уровне остистогоотростка 7 шейногопозвонка.
Левоелёгкое:
Спередина 3 см выше ключицы; Сзади на уровнеостистогоотростка 7 шейногопозвонка.
Сравнительнаяперкуссия.
Надсимметричнымиучасткамилёгких перкуторноопределяетсяясный лёгочныйзвук.
Аускультация
Дыханиевезикулярноена всём протяжениилёгочных полей.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯСИСТЕМА.
Жалобы.
Начувство головокружения, мелькание«мушек» передглазами, чувствотяжести в затылке.Частые головныеболи. С 1990 годаэпизодическипринималагипотензивныесредства (дибазол, папазол, раунатин)в случаях повышенияартериальногодавления до160-170/100-110 мм.рт.ст. Втечение последних2-3 месяцев принимаетКапотен по 1таблетке 2 разав сутки. РабочееАД-140/80.
Осмотр
Пульсацииу основаниясердца, в областиверхушечноготолчка, надчревнойобласти ненаблюдается.
Пальпация
Верхушечныйтолчок определяетсяпо 5-му межреберью2 см кнаружи отсреднеключичнойлинии. Нормальнойвысоты, умереннойсилы, нерезистентный.Пульс симметричный, частотой 75 ударовв минуту, ритмичный, хорошего наполнения.
Перкуссия
Границыотносительнойсердечнойтупости:
Правая- в 4-м межреберьена 2 см кнаружиот правого краягрудины
Верхняя- на уровне 3-горебра междуl. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая- в 5-м межреберье, на 2 см кнаружиот левой среднеключичнойлинии. Сосудистыйпучок выходитза пределыгрудины в 2-ммежреберьена 1.5 см. Поперечниксосудистогопучка – 8 см.
Аускультация
Тонысердца ритмичные, звучность тоновприглушена.ЧСС- 80 уд. в мин.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯСИСТЕМА
Жалобы.
Жалобне предъявляет.
ОсмотрВ областипоясницы видимыхизменений необнаружено.Почки пропальпироватьне удалось.Симптом поколачиванияв области поясницы – слабоположительныйсправа, слева- отрицательный.Болезненностьпри пальпацииверхних и нижнихмочеточниковыхточек отсутствует.Перкуторномочевой пузырьне выступаетнад лобковымсочленением.Дизурическихявлений нет.
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕИCСЛЕДОВАНИЕ
Жалобнет.
Сознаниеясное, настроениеспокойное.Реакция зрачковна свет живаяD=S.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯСИСТЕМА
Жалобы(на момент курации)
Начувство горечиво рту, боли вэпигастральнойобласти, правомподреберье, носящие тупойхарактер, изжогу, запоры (страдаетс молодоговозраста, используетпрепаратысенны).
Осмотр.
Языквлажный, сотпечаткамизубов, покрытсеровато-желтоватымналётом. Животправильнойформы, симметричный, участвует вакте дыхания.При пальпациивыявляетсяумереннаяболезненностьв правом подреберье, эпигастральнойобласти. Сигмовидную, поперечно-ободочную, слепую кишку, нижний крайпечени, желчныйпузырь, селезёнкупропальпироватьне удалосьввиду тучностибольной. Припальпации походу поджелудочнойжелезы отмечаетсянерезкаяболезненность, поджелудочнуюжелезу пропальпироватьне удалось.Симптом Ортнера– слабо положительныйсправа, припоколачиваниипо ребернойдуге слевавыявляетсянерезкаяболезненность; симптом Василенко– слабо положительный, френикус-симтом(Мюсси) – положительныйсправа; симптомМерфи – положительный; симптом кашлевоготолка – отрицательный; симптом Мейо-Робсона- отрицательный.
СимптомЩеткина-Блюмберга– отрицательный.
Границыпечени по Курлову:l.med.clavicularis12 cm;l.ma– 11cm; лев реб.
Дуга9 см. При перкуссииотмечаетсянерезкаяболезненность.Верхняя границаселезёнки на9 ребре, нижняяна 11 ребре.
Приаускультацииживота выслушиваетсяшум перистальтикикишечникаритмичный, средней громкости.
ПРЕДВАРИТЕЛБНЫЙДИАГНОЗ
Наосновании жалобна чувствогоречи во рту, изжогу, тошноту, неоднократнуюрвоту, боли вправом подреберье, носившие острый, колющий характерс иррадиациейв эпигастральнуюобласть, купировавшиесяинъекционнымвведениеммагнезии, положительныесиптомы Ортнера, Мюсси, Мёрфи; поставленпредварительныйдиагноз – острыйхолецистит.
ПланОбследования.
Общий анализ мочи + -амилаза мочи + ацетон;
Общий анализ крови;
Групповая принадлежность + Rh-фактор + анти Rh-AT;
Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, остаточный азот, креатинин, общий белок);
УЗИ брюшной полости (печень, желчный пузырь, желчные протоки, поджелудочная железа, почки) ;
ЭФГДС;
RW, ВИЧ, Hbs-АГ;
Сахарный профиль;
ЭКГ;
Флюорография грудной клетки;
План лечения
Хумулин – 6 Ед. 4 раза в сутки (9-14-18-22) п/к;
Спазмолитики (Но-шпа; Платифиллин; Папаверин);
Аналгетики ненаркотические (Анальгин + Димедрол; Баралгин) при болях;
S. NaCL 0,9% — 400,0 + S.Novocaini 0,25%-100,0 – в/в капельно;
Местно на область желчного пузыря – холод;
Ограничить приём пищи, щелочное питьё;
Антацидные препараты (Альмагель А по 1 ст. ложке 3 раза в день);
Планируетсявыполнениеплановой операцияхолецистоэктомииДанныелабораторныхи инструментальныхисследований
УЗИбрюшной полостиот 7/IV/2001
Почкисредних размеров, почечные синусырасширены, повышеннойэхогенности.Заключение: Эхографическаякартина хроническогопиелонефрита.
УЗИбрюшной полостиот 7/IV/2001Cito!
Печеньувеличена, диффузно –неоднороднойструктуры.
Pancreas: головка 3,9 см, тело 1,7см, хвост2,2 см; неоднороднойструктуры, повышеннойэхогенностис участкамипониженнойэхогенности.По латеральномуконтуру гиперэхогенныйсерп толщиной0,2 см, ткань железыотёчна.
Желчныйпузырь размером8,5x3,3 см стенкатонкая, в просветеяркие эхогенныеобразованиядо 0,3 см и сгущеннаяжелчь. Холедохне расширен
Заключение: Эхографическаякартина о.Панкреатита, хр.калькулёзногохолецистита, увеличениеи дистрофическиеизмененияпечени.
Анализмочи от 7/IV/2001
Цвет– жёлтый;
Прозрачность– полная;
Плотность–
Реакция — кислая;
Белок– ABS;
Глю– 4%;
Кетоновыетела — +++;
Эпителий– 3-5 в поле зрения;
Лейкоциты– до 30 в полезрения;
Эр.Неизменённые– 0-1 в поле зр.;
Общийанализ кровиот 7/IV/2001
Гдюкозанатощак – 13.3
Hb– 161,0
Эр– 5,6
Цветовойпоказатель– 0,9
Тр– 210,0
Leu – 14,7
ЭКГот 7/IV/2001
Ритмсинусовый.Одинарнаяпредсерднаяэкстрасистола.Нормальноеположениеэлектрическойоси сердца.Гипертрофиялевого желудочка.
P-Q – 0,14
QRS – 0,08
Биохимическийанализ кровиот 9/IV/2001
Общ.Белок – 66,0
Мочевина– 17,3
Креатинин– 16,9
Билирубин– 9,5
Глюкозанатощак – 13,1
Общийанализ кровиот 9/IV/2001
RBC– 4,77 MCHC– 335
HCT –42,1 PLT – 306
MCV –88,1 PCT – 0,35
RDW –9,7* MPV – 10,6
HGB –141 PDW – 14,2
MCH –29,5 WBC – 12,6*
MID –0,9 Lymf – 4,5*
Gran – 7,2*
Палочкоядерные– 11
Сегментоядерные– 60
Эозинофилы– 1
Лимфоциты– 20
Моноциты– 8
СОЭ– 20
Анализкрови на Групповуюи резус принадлежность
Группакрови – В (III)Rh+; Анти Rh-ATне обнаружены;
Анализмочи от 9/IV/2001
S.G >= 1,030
pH – 5,0
Glu – 1110mmol/l
URO – Norm
Ley – 25*
VTC – 0,6mmol/l*
Амилазамочи — 58
Анализмочи на уровеньглюкозы от10/IV/2001
12-00 – 15,2
21-00 — 10,0
ЭФГДСот 10/IV/2001
М/алидокаин 10%-0,7
ГИФ.Пищевод свободнопроходим, стенкиего эластичные, слизистая вн/3 отёчная сполосами иочагами гиперемии.Складки утолщены.Привратникдеформированпроходим.
Луковица12 п.к. деформирована, слизистая еёотёчная, гиперемированнаяс язвеннымдефектом напередней верхнейстенке до 1 смв диаметре, дноего выполненофибрином.
Заключение: Хр.язва луковицы12 п.к. Выраженныйгастродуоденит.Недостаточностькардии. Рефлюкс-эзофагит.
ДНЕВНИК
10/IV/2001
Больнаяпредъявляетжалобы на постоянныеболи в правомподреберье, эпигастральнойобласти. Объективно: ЧДД=10 в мин, приаускультациилегких – везикулярноедыхание, тонысердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=76уд/мин, при пальпацииживот мягкий, болезненныйв эпигастральнойобласти, правомподреберье, При пальпациипо ходу поджелудочнойжелезы отмечаетсянерезкаяболезненность, симптом Мерфислабо положительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспусканиесвободное, диурез адекватный.Температура36,7°С.
11/IV/2001
Жалобыпрежние иприсоединилисьжалобы на головныеболи в областизатылка, головокружение(связывает свынужденнойотменой антигипертензивногопрепарата(капотен)).Объективно: ЧДД=12 в мин, А/Д170/100 мм.рт.ст приаускультациилегких – везикулярноедыхание, тонысердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=70уд/мин, при пальпацииживот мягкий, болезненныйв эпигастральнойобласти и правомподреберье, симптом Мерфиотрицательный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспусканиесвободное, диурез адекватный.Температура36,8°С.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙДИАГНОЗ
Наличиеу больной, изжоги, болей в эпигастриии правом подреберье купирующихсяпосле в/м введенияр-ра МагнияСульфата, болезненностипри пальпациив эпигастриии правом подреберье; данных ЭФГДС–: Хр.язва луковицы12 п.к. Выраженныйгастродуоденит.Недостаточностькардии. Рефлюкс-эзофагит; позволяютпредположить, что симптоматикаобусловленаобострениемязвенной болезни12 п.к.и деформациейлуковицы 12 п.к., однако наличиеу больной чувствагоречи, сухостиво рту, болейв правом подреберье, иррадиирующихв эпигастральнуюобласть, тошноты, многократнойрвоты со сгусткамии примесьюжелчи, положительногосимптома Мерфи, Ортнера, Френикус, данных УЗИ — Желчный пузырьразмером 8,5x3,3 смстенка тонкая, в просветеяркие эхогенныеобразованиядо 0,3 см и сгущеннаяжелчь. Диффузныеизмененияструктурыпечени, увеличениееё размеров, сдвига лейкоцитарнойформулы влево, незначительноеувеличениеСОЭ позволяютпоставитьдиагноз – хроническийкалькулёзныйхолециститв стадии обострения.
Наличиеболей в эпигастрии, боли при пальпациипо ходу поджелудочнойжелезы, данныеУЗИ – pancreasнеоднороднойструктуры, повышеннойэхогенностис участкамипониженнойэхогенности.По латеральномуконтуру гиперэхогенныйсерп толщиной0,2 см, ткань железыотёчна. Позволяютдумать об остромпанкреатите, как об основномзаболевании, но поскольку, отсутствуетповышениеуровня амилазыкрови, болевойсиндром выраженне резко, мыможем думатьоб остром панкреатитетолько как обосложненииосновногозаболевания.
Исключитьострый аппендицитпозволяют: локализацияболей в правомподреберьеих иррадиациейв правое надплечье, многократнаярвота с примесьюжелчи, отсутствиесимптомаЩеткина-Блюмберга, данные УЗИбрюшной полости,
присутствиесимптома Мёрфи.
Исключитьинфаркт миокардапозволяютданные ЭКГ от7/IV/2001- Ритм синусовый.Одинарнаяпредсерднаяэкстрасистола.Нормальноеположениеэлектрическойоси сердца.Гипертрофиялевого желудочка.
P-Q – 0,14
QRS – 0,08
ОБОСНОВАНИЕЛЕЧЕНИЯ.
Больнойпоказано оперативноелечение – плановаяоперацияхолецистэктомия, однако, учитываясопутсвующиезаболевания– инсулинозависимыйсахарный диабет, гипертоническуюболезнь, хр.язву луковицы12 п.к. и связанныйс этим операционныйриск, и рискразвитияпослеоперационныхосложнений, больной рекомендованоконсервативноелечение: 1) Спазмолитики;
2)НенаркотическиеАналгетики(при болях);
3)Антацидныеи противоязвенныепрепараты;
4)Препараты длястабилизацииАД;
5)Консультацияу эндокринолога;
Эпикриз
БольнаяСоина ВалентинаФёдоровнапоступила вхирургическоеотделение 68ГКБ с жалобамина острые, распирающиеболи в правомподреберье, иррадиирующиев эпигастральнуюобласть икупирующиесяв/м введениемМагния Сульфата; чувства горечи, сухости во рту, тошноту, многократнуюрвоту со сгусткамии примесьюжелчи, не приносящуюоблегчения, из анамнеза: на момент поступленияболеет 9 –ыйдень, в последниетри дня – значительноеухудшениесостояния, которое выражалосьв нарастаниисимптоматики.Подобный приступ– впервые.Объективно: При пальпациивыявляетсяумереннаяболезненностьв правом подреберье, эпигастральнойобласти. Припальпации походу поджелудочнойжелезы отмечаетсянерезкаяболезненность.Симптом Ортнера– слабо положительныйсправа, припоколачиваниипо ребернойдуге слевавыявляетсянерезкаяболезненность; симптом Василенко– слабо положительный, френикус-симтом(Мюсси) – положительныйсправа; симптомМерфи – положительный; симптом кашлевоготолка – отрицательный; симптом Мейо-Робсона- отрицательный.
СимптомЩеткина-Блюмберга– отрицательный.
Данныелабораторныхи инструментальныхисследований: ЭФГДС –: Хр.язвалуковицы 12 п.к.Выраженныйгастродуоденит.Недостаточностькардии. Рефлюкс-эзофагит; позволяютпредположить, что симптоматикаобусловленаобострениемязвенной болезни12 п.к.и деформациейлуковицы 12 п.к; УЗИ- Желчныйпузырь размером8,5x3,3 см стенкатонкая, в просветеяркие эхогенныеобразованиядо 0,3 см и сгущеннаяжелчь. Pancreas: головка 3,9 см, тело 1,7см, хвост2,2 см; неоднороднойструктуры, повышеннойэхогенностис участкамипониженнойэхогенности.По латеральномуконтуру гиперэхогенныйсерп толщиной0,2 см, ткань железыотёчна. Диффузныеизмененияструктурыпечени, увеличениееё размеров; сдвига лейкоцитарнойформулы влево, незначительноеувеличениеСОЭ. Диагноз– хроническийкалькулёзныйхолециститв стадии обострения, осложнённыйострым катаральнымпанкреатитом
СПИСОКЛИТЕРАТУРЫ:
«Хирургические Болезни» — учебник для студентов медицинских ВУЗов. Москва. «Медицина». 1986.
«Практикум по факультетской хирургии» — учебно-методическое пособие под редакцией проф. Родионова В.В. Москва 1979.
«Курс пропедевтики внутренних болезней в схемах и таблицах» В.В.Шедов. И.И.Шапошников. Москва 1995
«Пропедевтика Внутренних болезней» Москва. «Медицина» 1974.
«Терапевтический Справочник» второе русское издание. «Практика». Москва 2000.