Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Историяболезни
Историяболезни пишется в виде этапного эпикриза. Этократкий анализ истории болезнидо моментаосмотра пациентастудентом счеткими последующими рекомендациями по лечениюпациента.
В эпикризеописываетсятолько патология, или то, что имеетотношение к болезни. Отражаются разделы: паспортнаячасть; диагнози его обоснование\ обосновываетсякаждое словодиагноза — основаниемявляется анамнез\ где указываютсявсе факторывозникновения, развития болезни\, жалобы, выявленныесимптомы исиндромы, осмотрыспециалистов, лабораторные и инструментальные данные \, далее оценивается течение болезни\ время появлениясимптомов их последовательность, связь с лечениемили его отсутствием\, далее оцениваетсялечение пациентана момент осмотраи его последующаякоррекция рекомендации.
Построениедиагноза идетпо пути объединениясимптомов всиндромы: например-жажда, полиурия, полидипсия, сухость слизистыхи кожных покровов, мягкость глазныхяблок принадавливаниисоставляют инсипидарный синдром \илигиперосмолярныйсиндром \.
НАПРИМЕР.
БольнойК.,58лет, литейщик.Диагноз: Сахарныйдиабет 1типа,3степени тяжести, декомпенсация.Ретинопатия 2ст.Нефропатия3ст.ХПН.Нефротическийсиндром. Артериальная гипертония, тяжелой степени.Анемия. Полинейропатия.
Такимобразом Вашаистория болезнибудет выглядеть следующимобразом.
Припоступлениипредъявлял жалобы на жажду и частое обильноемочеиспускание, похудел на 4кг. за последние2 месяца, отекина ногах, сильныеголовные боли.
Из анамнеза выявлено: Сахарныйдиабет диагностированв!!! году, когдавыявилисьсахара кровидо 10-15 мм/л., или, при проведенииТТГ сахарнатощак-8.5мм/л., через 2часа-15.1мм/л\.Сахарный диабетначался острос кетоацидотическойпрекомы через3 недели послеперенесенноготяжелого гриппа. При исследованииС-пептида найденоего 2-х кратноеснижение посравнению снормой припервой госпитализации.
Приосмотре выявлено: кожные покровы и слизистые сухие, глазные яблоки мягкие, отеки до бедер, АД-210/160мм.рт.ст., акцент2тона на аорте, короткийсистолический шум на верхушке, расширениепоперечникасердца за счетлевой границына 3см., умереннаяболезненностьпри пальпацииэпигастральнойобласти слеваот срединнойлинии.
С учетомданных осмотраплан обследованиябудет следующим:
1.Общ.ан.крови.
2.Общ.ан.мочи.
3.Кровьна РВ и ВИЧ.
4.Суточныйпрофиль сахаров.
5.Моча насахар.
6.Конс.окулистаи навропатолога.
7.ПробаРеберга, Зимницкого.
и т.д.
Прилабораторныхинструментальныхисследованияхвыявлено: вмоче ацетон+++.При осмотреокулистомвыявлена диабетическаяретинопатия, при осмотреневропатологомвыявленадиабетическаяполинейропатия. У больногоопределяетсяснижение клубочковойфильтрациипри проведениипробы Ребергадо 25мл\мин., гиперкреатининемия\ 220 мм\ л. \, гипохромная анемия \ Нв-72, Эр-2.5 \. При проведениипробы по Зимницкомугипоизостенуриине выявлено, т.к. имеетсяглюкозурия.Имеются отеки на голенях, протеинуриядо 5г\с., гиперлипидемия\Хс-12мм\л., ТАГ-4.6мм\л., диспротеинемия\ О.Б.-68г\л., альб-35%\.Сахара крови:8ч-6.6,14ч-12, 18ч-7.5, 22ч-6.7. Глюкозурия-25.
У больного следующие синдромы: -анамнестический синдром \ Сахарныйдиабет диагностированв!!! году, когдавыявилисьсахара кровидо 10-15 мм/л., или, при проведенииТТГ сахарнатощак-8.5мм/л., через 2часа-15.1мм/л\. Сахарный диабетначался остро с кетоацидотическойпрекомы через3 недели послеперенесенноготяжелого гриппа.При исследованииС-пептида найденоего 2-х кратное снижение посравнению снормой припервой госпитализации.\, -инсипидарный\жажда, полиурия, полидипсия\,-гиперосмолярный \инсипидарный, сухость кожии слизистых, мягкие глазные яблоки.\, -синдром декомпенсации \инсипидарный, гипергликемия до 12мм\л, размах суточной гликемиидо 6мм\л.\, -синдром артериальной гипертензии\АД — 210\140мм.рт.ст., акцент 2тонана аорте, смещениелевой границысердца, систолическийшум на верхушке\,-нефротическийсиндром \отеки, протеинурия, гиперлипидемия, диспртеинемия\, -синдром почечнойнедостаточности\ гипертензивный и нефротический синдром, гиперазотемия, снижение клубочковойфильтрации.\, -поздний диабетическийсиндром\ретинопатия, полинейропатия, хроническаяпочечнаянедостаточность\. Эти синдромыформируютследующийдиагноз:
Сахарныйдиабет 1ти па,3 степени тяжести, декомпенсация.Ретинопатия 2ст.Нефропатия3ст.ХПН.Нефротический синдром. Артериальнаягипертония, тяжелой степени.Анемия. Полинейропатия.
Анализтечения заболевания.Здесь указываютсяособенностиразвития ипрогрессированияболезни \ Диабетбыл коменсированпри первойгоспитализации, получал СИПутром 25ед., вечером12ед., после выпискидиету не соблюдал-отмечалпериодическижажду, запахацетона изорта, однако кврачу не обращалсяи инсулинкоррегировалсам ориентируясьна уровеньжажды. Около5 лет назад сталотмечать отекин\конечностей, иногдаодышку, однакотакже занимался самолечением\принимал мочегонныебез коррекцииинсулина\. Состояниепостепенноухудшалось, годназад былазарегистрированаартериальнаягипертензияпри обращении к врачу по поводусильных головныхболей, от госпитализацииотказался, т.к.постепенносостояниекак-бы стабилизировалось\головные боли пропали, к отекам«привык». Настоящаягоспитализациясвязана с переходом на другие инсулины, т.к.СИП не выпускается. Изменения всостояниипациента выявленыпри обследованиив настоящиймомент. Такжеобращает на себя вниманиепрофессиябольного: работав «горячем»цеху вызываетповышеннуюпотливостьи обежвоживание, что само посебе повышаетсахара крови.Все это видимои привело косложнениямзаболеваниявследствиепостоянногоповышениясахара в крови. Лечение. Больнойполучаетмонотард:8ч-20ед.,18ч-10ед. и актрапид:8ч-8ед.,13ч-6ед.,18ч-6ед.Капотен 25мг-3р\с.
Дальнейшиерекомендации. Поскольку убольного сахар в 14ч-12мм\л. увеличитьактрапид в 13чдо 12ед. Посколькукапотен можетусугублятьнефротическийсиндром, тоцелесообразноперейти надругие ИАПФ\лизиноприл\.Также необходимодобавить препаратыникотиновойкислоты 1.0 в\м10раз, вит В1 10.0 в\вкапельно\длялечение полинейропатии и гиперлипидемии\.Стац.лечениепродолжить: необходимообиться коменсации, нормализацииАД и липидногообмена, а такжеуменьшенияотеков. Послевыписки направитьна ВТЭК длярешения вопросао трудоспособности.
Датакурации:
Подись: