--PAGE_BREAK--Чаще лечение начинают до получения антибиотико-грамм. При тяжелом течении используют комбинацию антибиотиков. Следует принимать во внимание высокий процент резистентных штаммов бактерий и назначать те препараты, устойчивость к которым не очень велика. Этим требованиям отвечают в первую очередь аминогликозиды (мономицин, канамицин, гентамицин), полусинтетические пенициллины (ампициллин, ампиокс) и цефалоспорины (цепорин, кефзол). Лечение начинают с назначения одного препарата в средней или максимальной дозе. Эффективна комбинация гентамицина с линкомицином, левомицеплином, эритромицином, рифампицином. Продолжительность 6-7 суток, при генерализации процесса – 10-14 суток. При отсутствии эффекта в течение 3 дней следует произвести смену антибиотиков. Центральные клиники г.Москвы рекомендуют смену антибиотиков через одни сутки
Дезинтоксикационная терапия
При выраженной интоксикации в качестве дезинтоксикационных растворов применяют гемодез, реополиглюкин, полиглюкин, обладающих антиагрегационными свойствами, изотонический раствор хлорида натрия, 5%, 10%, 20% раствор глюкозы с инсулином. Количество вводимой жидкости определяется в первую очередь выраженностью интоксикации, а также массой тела больной и данными клинических анализов. При ненарушенной функции почек растворы вводят 30 мг/кг за 24 часа, при повышении температуры на 1° добавляют еще 5 мг/кг. При нормальном мочеотделении (50 мл/ч) » 2,5-3 литра. При тяжелых генерализованных формах » 4-6 литров.
Белковые препараты
При продолжительном течении заболевания гипопротеинемия, которая особенно выражена при гнойном перитоните. В этом случае необходимы трансфузии крови по 150-200 мл, вливания плазмы по 200-250 мл, введение альбумина в виде 5, 10, 20% раствора веществ капельно в количестве 200-250 мл. соотношение коллоидов и кристаллоидов в первые сутки – 2:1, в последующие дни – 1:1.
При нарушении водного и электролитного обмена в организм следует вводить капельным способом необходимое количество воды и солей. Обычно вводится раствор KCl 10% в дозе 60-100 мл, при почечной недостаточности, т.к. гиперкалиемия, в этих в этих случаях хлорид кальция 10–15 мл/сутки. В качестве кровезаменителей используются физиологический раствор, жидкость Дарроу, раствор «Трисоль», «Хлосоль» и другие. Для профилактики и лечения коагулопатии вводят гепарин (суточная доза 20-30 тыс.ЕД) по 5 тыс.ЕД с интервалами 4-6 часов.
Учитывая наличие инфекционного процесса и применение антибиотиков, снижающих содержание витаминов, проводят активную витаминотерапию. Витамины, особенно витамин С и витамины группы В.
Десенсибилизирующая терапия
С целью снижения сенсибилизации, как правило, сопутствующей инфекционному процессу, используют димедрол и пипольфен. Димедрол по 0,05 л 2 раза в день, 1% раствор димедрола, 2% раствор супрастина по 1 мл 2 раза в день или 2% раствор пипольфина по 0,025 мл 2 раза в сутки.
Иммунокоррегирующая терапия.
Важное значение имеет иммунотерапия – специфическая (вакцины, сыворотки) и неспецифическая (введение g-глобулина, переливание крови, аутогемотерапия и др.). Также используется иммунокоррегирующая терапия:
1. индукторы интерферрона (неовир, лейкинферрон, виферрон),
2. иммуномодуляторы широкого спектра действия (нуклеинат натрия, Т-активин).
Существует методика пассивной иммунизации гипериммунной антистафилококковой плазмой, антисинегнойной и антиколибациллярной плазмой (ежедневно по 150-200 мл, курс 5 дней), g-глобулином по 100 МЕ в/м через день 3-10 раз. Такое лечение уже к 10-14 дню ведет к увеличению общего числа зрелых Т-лимфоцитов. Антистафилококковый g-глобулин назначают по 5 мл в/м через день курсом 3-5 инъекций. Свежецитратная кровь по 200-250 мл через 1-2 дня. g-глобулин или колиглобулин по 3 мл в/м через день. Левамизол по 0,05 3 раза в день с интервалом в три дня внутрь.
С целью ограничения воспаления и уменьшения содержания в матке инфицированных лохий, назначают холод на низ живота и средства, сокращающие матку (окситоцин, питуинтрин). После снижения температуры тела, стихания местных воспалительных являний и нормализации картины крови можно приступить к рассасывающей физиотерапии.
В последние годы вновь наметился интерес к разработке местных способов лечения ПЭ. Одним из вариантов местного лечения является промывание матки охлажденным раствором фурациллина.
При эндометрите, обусловленном задержкой плацентарной или некрозом децидуальной ткани, производится выскабливание стенок послеродовой матки. Некоторые авторы рекомендуют широко использовать вакуум-аспирацию полости матки [11].
В отдельных случаях хирургическому лечению послеродовой инфекции принадлежит основная роль. Это относится, прежде всего, к радикальным операциям, направленным на удаление очага инфекции при начинающемся перитоните. В настоящее время делаются попытки хирургического лечения тромбофлебита бедренной вены.
В большинстве случаев хирургическое лечение послеродовой инфекции сводится:
1. К диагностическим и лечебным пункциям (диагностические пункции при пельвиоперитонитах, перитонитах, параметритах, паранефритах);
2. К операциям по поводу гнойных скоплений в параметральной и паранефральной клетчатке (при гнойных параметритах и паранефритах), в полости малого таза (при пельвиоперитонитах).
Перспективным, при местном лечении ПЭ, является применение многокомпонентных мазей на гидрофильной основе. Одним из таких препаратов является «Диоксиноль».
Группа ученых [69] предлагает использовать для лечения послеродовых заболеваний и, в частности, ПЭ внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК) гелий-неоновым лазером.
Другая группа исследователей [63] рекомендует для лечения ПЭ полупроводниковое лазерное излучение.
Применяя все указанные методы лечения, нужно помнить, что они эффективны, если не обеспечены тщательный уход за больной (после операции) и она не получает соответствующей диеты.
Раннее начало и активное проведение всего комплекса лечебных мероприятий позволяют добиться снижения материнской летальности при послеродовых инфекционных заболеваниях, более быстрого улучшения состояния больных и сокращения койко-дней.
2. Собственные исследования
2.1. Материалы и методы
Для решения вышепоставленных задач было обследовано 50 родильниц с ПЭ, находящихся на лечение в гинекологическом отделении 4-й городской больницы города Саранска. При обследовании каждой больной составлялась анкета в которой отражены следующие моменты: фамилия, имя, отчество; возраст; репродуктивная функция: какая беременность на счету, какие роды по счету, медицинский аборт, самопроизвольный аборт; экстрогенитальная патология; гинекологические заболевания, осложнения в данной беременности; осложнения в родах; на какие сутки и до каких цифр повышалась температура тела; длительность безводного периода; лейкоциты крови в первые дни заболевания, микрофлора полости матки; проведенное лечение, лейкоциты крови при выписке, проведено койко-дней.
При обследовании больных использовались следующие методы:
2.1.1. Лабораторные методы диагностики.
2.1.2. Статистический метод.
Диагностику ПЭ и контроль за лечением осуществляли на основании:
клинических данных: неоднократное повышение температуры более 37°С со 2-х суток после родов, болезненность и пастозность матки при пальпации, гноевидные лохии;
лабораторных данных: лейкоциты крови более 10×109 /л; бактериологическое исследование матки.
2.1.1. Статистическая обработка полученных данных
С целью решения вопроса о достоверности полученных данных об эффективности лечения ПЭ антибиотиками в комплексе с метрогилом, все результаты исследования были обработаны методом вариационной статистики.
Для определения степени рассеяния полученных величин определяли среднюю арифметическую (М) каждой величины по формуле:
где x – величина показателя,
n – число наблюдений.
Оценку критерия достоверности по таблице Стьюдента и определяли коэффициент вероятности р.
Достоверность 95% (р≤0,05) и более позволяет в исследованиях делать определенные выводы. Статистическая обработка результатов исследования проведена на машине IBM.
2.2. Клиническая оценка обследуемых женщин
Под нашим наблюдением находились 50 женщин с ПЭ, поступивших на лечение в гинекологическое отделение 4-ой городской больницы г.Саранска.
Все женщины по возрасту были распределены на 4 группы (рис.1).
I – до 25 лет (33 женщины) – 66%
II – от 26 до 30 дет (14 женщин) – 28%
III – от 31 до 35 лет (2 женщины) – 4%
IV – старше 35 лет (1 женщина) – 2%
Особенности репродуктивной функции женщин представлены в таблицах 2.2.1., 2.2.2. и рис.1.
Таблица 2.2.1.
Возрастная характеристика и число беременных женщин с ПЭ.
Какая беременность по счету
Возрастная группа I
II
III
IV
первая
20 (40%)
7 (14%)
1 (2%)
-
вторая
11 (22%)
3 (6%)
1 (2%)
1 (2%)
третья
2 (4%)
2 (4%)
-
-
четвертая
-
1 (2%)
-
-
седьмая
-
1 (2%)
-
-
Из таблицы 2.2.1. следует, что повторная беременность выявлена у 44% женщин, в основном в возрасте до 25 лет.
Таблица 2.2.2.
Возрастная характеристика и число родов у женщин с ПЭ.
Которые роды по счету
Возрастная группа I
II
III
IV
первые
30 (60%)
9 (18%)
2 (4%)
-
вторые
2 (4%)
4 (8%)
-
1 (2%)
третьи
1 (2%)
1 (2%)
-
-
медицинский аборт
6 (18,8%)
3 (21,4%)
1 (50%)
-
выкидыш
1 (3%)
3 (21,4%)
-
-
Из таблицы 2.2.2. следует, что лишь 18% женщин в обследуемой нами группе больных наблюдались по поводу повторных родов, причем, количество родов с возрастом значительно уменьшается.
Нами установлено, что 18,8% обследуемых женщин в возрасте до 25 лет имели в анализе медицинский аборт, во второй возрастной группе – 21,4%. В третье группе – 50%, в четвертой возрастной группе наблюдалась 1 женщина, которая не обращалась за медицинской помощью по поводу прерывания беременности.
Таким образом, наибольший процент женщин (50%), обращались за медицинской помощью по поводу прерывания беременности, выявлен в третьей группе.
Изучая экстрагенитальные заболевания родильниц с ПЭ патология была выявлена у 31 женщины, что составило 62%.
Из соматических заболеваний были выявлены следующие:
а) заболевания сердечно-сосудистой системы:
миокардиодистрофия – 2 женщины,
вегетососудистая дистония – 4 женщины,
коррегированный порок сердца,
сочетанный аортальный порок сердца – 1 женщина,
варикозное расширение вен нижних конечностей – 1 женщина;
б) заболевания желудочно-кишечного тракта:
желчно-каменная болезнь – 1 женщина,
хронический холецистит – 6 женщин,
хронический гастрит – 2 женщины;
в) заболевания почек и мочевыводящих путей:
хронический пиелонефрит – 14 женщин,
хронический цистит – 4 женщины,
дистопия правой почки – 1 женщина;
г) заболевания эндокринной системы:
гипоплазия щитовидной железы – 1 женщина,
диффузный токсический зоб, II ст. – 1 женщина;
д) заболевания крови:
анемия – 21 женщина;
е) заболевания дыхательной системы:
хронический тонзиллит – 2 женщины,
хронический гайморит – 1 женщина;
ж) заболевание соединительной ткани:
ревматизм НФ – 1 женщина;
з) миопия – 3 женщины;
и) опухоль коры головного мозга – 1 женщина.
Соматические заболевания не были выявлены лишь у 14 женщин, что свидетельствует о низком состоянии здоровья женщин репродуктивного возраста.
Гинекологические заболевания в анамнезе имелись у 28 наблюдаемых нами женщин, что соответствует, что составило 56% (табл.2.2.3., рис.2).
Таблица 2.2.3.
Гинекологические заболевания
Возрастная группа I
II
III
IV
Хроническое воспаление матки и придатков
4
7
2
-
Кольпит
9
4
-
-
Эрозия шейки матки
4
4
-
-
Дисфункциональные маточные кровотечения
1
1
-
-
Бартолинит
1
-
-
-
Полип цервин канала
1
-
-
-
Хронический аднексит
1
1
-
-
Нет заболеваний
16
4
-
-
При изучении анамнеза уделялось также внимание осложнениям беременности (табл.2.2.4., и рис.2).
Таблица 2.2.4.
Возрастная характеристика и осложнения беременности женщин с ПЭ.
Осложнения беременности
Возрастные группы I
II
III
IV
Токсикоз II половины
2
4
1
-
Сочетанный токсикоз II половины
2
1
-
-
Анемия
12
7
1
1
Кольпит
9
4
-
-
Угроза прерывания беременности
13
6
1
-
Общеравномерно сужен таз
7
2
-
-
Как видно из таблицы 2.2.4. и рис.2 21 (63,6%) женщины до 25 лет имели различные осложнения беременности. Среди женщин второй возрастной группы 86% женщин имели неблагоприятное течение беременности. У обеих женщин из третьей возрастной группы наблюдались различные осложнения. У женщин четвертой возрастной группы имеются осложнения в течении беременности в виде анемии.
Наиболее часто встречаемой патологией явилась анемия (42%), кольпит выявлен в 13 случаях (26%). Осложнения в течении родов были у 58%, и лишь в 42% случаев роды протекали благополучно.
Особенности течения родов у женщин в обследуемой группе отражены в таблице 2.2.5 и рис.2.
Таблица 2.2.5.
Возрастная характеристика и осложнения родов у женщин с ПЭ.
Осложнения родов Возрастные группы I
II
III
IV
Дородовое излитие околоплодных вод
4
5
1
-
Первичная слабость родовой деятельности
7
2
-
-
Гипотоническое кровотечение
1
-
-
-
Стремительные роды
-
4
1
-
Разрыв родовых путей I и II степени
3
3
1
-
Эпизиотомия
6
2
-
-
Хариоамнионит
1
-
-
-
Плотное прикрепление плаценты
1
1
-
-
Разрыв лонного сочленения
1
-
-
-
Из таблицы 2.2.5 и рисунка 2 следует, что наиболее частым осложнением в ходе родов является дородовое излитие околоплодных вод, выявленное в 10 случаях (20%). На третьем месте – эпизиотомия – 8 случаев (16%) и на втором месте – первичная слабость родовой деятельности – 9 случаев (18%).
Изучая клиническую картину течения ПЭ в обследуемой группе родильниц, мы обращали внимание на время возникновения пика ярких клинических проявлений и повышения температуры тела.
Температурная реакция у всех женщин была выражена по-разному и представлена в таблице 2.2.6.
Таблица 2.2.6.
Температура тела, °С
На какие сутки повышалась температура тела на 1е
на 2е
на 3е
на 4е
На 5е
На 6е
на 7е
на 8е
на 9е
на 12е
на 16е
от 37,1 до 37,9
3
3
3
3
2
-
1
-
-
-
1
от 38,0 до 38,9
2
2
1
1
1
-
-
1
-
-
-
более 39,0
2
2
4
2
-
1
-
1
2
-
-
продолжение
--PAGE_BREAK--