Интерстициальныйнефрит в детскомвозрасте
Интерстициальныйнефрит (ИН) –абактериальноенеспецифическоевоспалениемежуточнойткани с поражениемканальцев, кровеносныхи лимфатическихсосудов стромыпочек. Можетпроявитьсяв любом возрастномпериоде, в томчисле и новорожденности.
Факторыриска ИН у детей: отягощенныйанамнез, гиперкристаллурия, дисплазияпочек, аллергическийдиатез, инфекционнаяи лекарственнаяинтоксикация.
Причинывозникновениязаболевания:
1.Применениелекарственныхпрепаратов: антибиотики(пенициллин, ампициллин, метициллин, карбенициллин, гентамицин, цефалоспорины), сульфаниламиды, нестероидныепротивовоспалительныесредства(индометацин, бруфен), барбитураты, аналгетики(анальгин, амидопирин).
2.Введение сывороток, вакцин.
3.Влияние химическихвеществ.
4.Интоксикациясолями тяжелыхметаллов, особенносвинца, кадмия.
Имеютзначение нестолько дозапрепарата, сколько длительностьего приема иповышеннаяк нему чувствительность.
ИНу детей можетразвиватьсяна фоне дизэмбриогенезапочечной ткани, аномалий мочевыхпутей, нарушенийоксалатногои уратногообмена.
Различаютострый (ОИН) ихронический(ХИН) интерстициальныенефриты.
Острыйинтерстициальныйнефрит
ОИНявляется иммуннымтубуло-интерстициальнымнедеструктивнымабактериальнымвоспалением.Большинствоавторов рассматриваютего как наиболеетяжелую почечнуюреакцию в цепиобщих реакцийорганизма навведение лекарств.Установлено, что почка, обладающаяактивнымиферментнымсистемами, способна подобнопечени активироватьметаболизмлекарств идругих химическихвеществ, иногдаво вред себе.ОИН может наблюдатьсяпри таких инфекциях, как гепатит, лептоспироз, инфекционныймононуклеоз, а также пришоке, ожогах.
Патогенезнедостаточноясен. РазвитиеОИН связываютс поступлениемв кровь токсическогопродукта илибактериальноготоксина, которые, реабсорбируяськанальцами, повреждаютих бальнуюмембрану. Послереабсорбцииантигенныевещества вызываютиммунологическуюреакцию с фиксациейиммунных комплексовв интерстициальнойткани и стенкеканальцев.Иммунный характерОИН подтверждаетналичие циркулирующихв крови антител, реагирующихс базальноймембранойканальцев ипочечногоинтерстиция, а также обнаружениеиммуноглобулиновклассов М, G иЕ вдоль стенкиканальцев(Шишкин А.Н., 1985).Развиваетсяиммунное воспаление, аллергическийотек в интерстиции.Воспалительныйпроцесс в интерстицииприводит приводитк сдавлениюканальцев исосудов. Повышаетсявнутриканальцевоедавление и, какследствиеэтого, падаетэффективноефильтрационноедавление вклубочках.Развиваютсярефлекторныйспазм сосудови ишемия почечнойткани, снижениепочечногокровотока.Клубочковыйаппарат исходноотносительноинтактен. Врезультатеснижениявнутриклубочковогокровотокапроисходитпадение скоростиклубочковойфильтрации, что вызываетповышениеконцентрациисывороточногокреатинина.Отек интерстицияи пораженияканальцев, приводящиек уменьшениюреабсорбцииводы, обусловливаютполиурию игипостенурию.Нарушениефункции канальцевспособствуетэлектролитнымсдвигам, развитиюканальцевогоацидоза, нарушениюреабсорбциибелка, проявляющемусяпротеинурией.Клиника определяетсяпостепеннопрогрессирующимиканальцевымирасстройствами.
Морфологическиепризнаки –неспецифическаялимфогистиоцитарнаяинфильтрациямежуточнойткнаи, дистрофияи атрофия эпителияпроксимальныхи дистальныхканальцев, изменениясосудов стромыи умереннаямезангиальнаяпролиферацияв клубочках.К особенностямморфологическойкартины у детейотносят значительнуючастоту незрелостиклубочков, ихгиалиноз инедостаточнуюструктурнуюдифференцировкуканальцевпочек. Обратноеразвитиеморфологическихизменений приОИН происходитза 3–4 мес. Режепроцесс переходитв хроническийс выраженнымотложениемколлагена ифиброзом, интерстицийстановитсяменее отечным, клеточнаяинфильтрацияуменьшается, преобладаютвыраженнаяатрофия и дистрофиятубулярногоэпителия (КлембовскийА.И., 1989).
Клиника.ОИН свойственночетко очерченноеначало и, какправило, циклическоеразвитие заболевания.На 2–3 дни послепримененияантибиотикаили другоголекарственногопрепарата поповоду ОРВИ, ангины илидругих инфекционныхзаболеванийпоявляютсяпервые признакиОИН: боль впоясничнойобласти, головнаяболь, сонливость, адинамия, тошнота, снижение аппетита.Затем выявляетсяумеренныймочевой синдром: протеинурия, гематурия, лейкоцитурияи цилиндрурия.Протеинурияу большинствабольных непревышает 1,0г/сут, количестволейкоцитови эритроцитовв осадке мочидо 10–15 в п/зр. Измененияв моче преходящие, скудные. Отеков, как правило, не бывает.Артериальноедавление иногданезначительноповышается.Рано нарушаетсяазотовыделительнаяфункция почек– повышаетсяконцентрациякреатинина, мочевины вплазме крови.Олигурия, какправило, отсутствует, чаще с самогоначала заболеванияна фоне гиперазотемиивыделяетсямного мочи.Полиурия сохраняетсядлительно (донесколькихмесяцев) и сочетаетсяс гипостенурией.В тяжелых случаяхОИН в течениенесколькихдней можетнаблюдатьсяолигурия.Выраженностьуремии варьируетв широких пределах– от незначительнойдо тяжелой, требующейпроведениягемодиализа.Эти явленияобратимы исимптомы остройпочечнойнедостаточностив большинствеслучаев исчезаютчерез 2–3 нед.Как правило, почечнаянедостаточностьне сопровождаетсягиперкалиемией.У всех больныхнарушаетсяконцентрационнаяспособностьпочек и реабсорбция2-микроглобулина, повышаетсяего уровеньв моче и сывороткекрови, отмечаетсягипергаммаглобулинемия(Коровина Н.А.с соавт., 1990; ПапаянА.В. совт., 1996).
Уряда больныхвыраженнаяишемия сосочковойзоны можетспровоцироватьразвитие папиллярногонекроза с массивнойгематурией.
ОИНсвойственнаповышеннаяэкскрециянатрия и калия.Функциональныенарушенияхарактеризуютсяснижениемсекреторнойи экскреторнойфункции канальцев, снижениемудельной плотностимочи, титруемойкислотностии экскрецииаммиака с мочой.
Поданным большинстваавторов, характернацикличностьразвития ОИН: олигурия, еслибывает, тонаблюдаетсяв течение 2–3дней, нормализацияконцентрациикреатининав плазме кровипроисходитна 5–10 дни, мочевойсиндром сохраняетсяна протяжении2–4 нед., полиуриясохраняетсяв среднем до2 мес. Значительнопозже восстанавливаетсяконцентрационнаяспособностьпочек – к 4–6 мес.
Необходимоотметить довольноредкую возможностьпрогрессированияОИН и хроническийинтерстициальныйнефрит у детей.На хронизациюпроцесса могутуказыватьдлительноесохранениеполиурии иизменений ванализах мочи, стойкое снижениеконцентрационнойспособностипочек и развитиеартериальнойгипертензии.
Диагностика.Для диагностикиОИН имеют значение: острое развитиепочечнойнедостаточностина фоне приемалекарственныхпрепаратови в связи синфекцией; раннее развитиегипостенуриинезависимоот величиныдиуреза, отсутствиев большинствеслучаев периодаолигурии; креатининемияв начальномпериоде заболевания(часто на фонеполиурии); азотемиядо олигурии(если она присутствует)или на фонеполиурии. Вотличие отострого гломерулонефритапри ОИН нетотеков, гипертензии, выраженнойгематурии.Азотемия приОИН нарастаетдо олигурии, а чаще на фонеполиурии.
ДляОИН характернагипостенурия, тогда как приОГН в началезаболеванияудельная плотностьмочи высокая.
Вотличие отпиелонефрита, при ОИН не бываетбактериурии, посев мочистерилен, нетхарактерныхдля пиелонефритарентгенологическихданных.
Вотличие отобычной остройпочечнойнедостаточности(ОПН) при ОИНнет привычныхдля ОПН периодовтечения. Припоследнейазотемия нарастаетпосле наступленияолигурии, тогдакак при ОИНазотемия появляетсядо развитияОПН или чащена фоне полиурии.
Лечение.В период выраженныхклиническихпроявленийи ОПН режимпостельный.Незамедлительнопрекращаетсявоздействиепредполагаемогоэтиологическогофактора, отменяетсялекарственныйпрепарат. Егоотмена приводитк быстромуисчезновениювсех симптомов.Необходимоназначитьтерапию, направленнуюна улучшениепочечной гемодинамики(гепарин, эуфиллин, персантин, трентал, никотиноваякислота, рутин), уменьшениеотека интерстиция(большие дозылазикса – до500 мг/сут и болеепри крайненизкой клубочковойфильтрации, преднизолон), а также антиоксидантные(витамин Е, унитиол, димефосфон, эссенциале), антигистаминные(тавегил, димедрол, диазолин идр.), улучшающиеобменные процессы(АТФ, кокарбоксилаза), корригирующиеэлектролитныенарушенияпрепараты. Втяжелых случаяхс высокой азотемией, олигурией иотсутствиемэффекта отпроводимойтерапии показангемодиализ.
Хроническийинтерстициальныйнефрит
ХИНу детей встречаетсячаще, чем острый.До появленияизменений вмоче частоимеется длительныйлатентныйпериод. В большинствеслучаев диагностируетсяслучайно приконтрольномисследованиимочи послеперенесенныхзаболеванийили при оформленииребенка в детскоеучреждение.ФормированиюХИН способствуютразличныепредрасполагающиефакторы: дизэмбриогенезпочечной ткани, аномалии органовмочевой системы, нарушениястабильностицитомембран, атопическиереакции, гипоиммунныесостояния, нарушениеэлиминирующейфункциимакрофагально-фагоцитарнойсистемы, нарушенияпочечной гемодинамикии уродинамики(повышеннаяподвижность, аномалии сосудовпочек). ХИН –полиэтиологическоезаболевание, основным проявлениемкоторого являетсяабактериальноенедеструктивноевоспалениемежуточнойткани мозговогослоя с исходомв склероз. Кразвитию ХИНу детей чащеприводятметаболическиерасстройства(любое нарушениеобмена веществ, сопровождающеесяповышеннойэкскрециейметаболитовс мочой), инфекции(туберкулезнаяинтоксикация, лептоспироз, иерсиниоз, хроническийактивный гепатити др.), длительныйприем лекарственныхпрепаратов(анальгин, ацетилсалициловаякислота, фенацетин, индометацин, противоэпилептическиеи противотуберкулезныесредства). Действиелекарств связанос прямым токсическимдействием наткань почки(ацетилсалициловаякислота) илиингибирующимвлиянием, например, на синтезпростагландинов(индометацин).
Основнуюпатогенетическуюроль играютметаболическиерасстройства, токсическиевлияния посравнению симмунныминарушениями(Серов В.В. с соавт.,1985; Мухин Н.А., 1995; Шулутко Б.И.,1996).
Воснове патологическогопроцесса лежитпрогрессирующийсклероз интерстиция, сдавление иатрофия канальцев, вторичноепоражениеклубочков.
ВерифицироватьХИН можно лишьморфологически.Прижизненноеморфологическоеисследованиевыявляет типичнуюкартину. Обнаруживаютвыраженнуюдистрофиюканальцевогоэпителия иатрофию частиканальцев. Встроме мозговогои корковогослоев наблюдаютсядовольнораспространенныерубцы, множественныелимфоидныеинфильтраты.Клубочкисветооптическине изменены(КоманденкоМ.С., 1997).
Клиника.Клиническиепроявлениядебюта ХИНскудны. По мереразвитияпатологическихпроцессов впочка появляютсяслабость, утомляемость, симптомыинтоксикации, бледность, болив животе илипоясничнойобласти. Характернаполиурия. Приисследованиимочи определяютсяумереннаяпротеинурия(1–2 г/сут), микрогематурия, абактериальнаялейкоцитурия.При дизметаболическомХИН в моче выявляетсякристаллурия.Заболеваниепрогрессируетмедленно, постепенноразвиваетсяанемия и умереннаялабильнаягипертензия.Происходитусугублениенарушенийканальцевыхфункций почек, повышениеуровня 2-микроглобулина, снижение удельнойплотности мочи, нарушениеконцентрационнойспособностипочек. Отмечаютсяфункциональныеканальцевыенарушения: снижение секреторнойи экскреторнойфункций, понижениетитруемойкислотности, экскрецииаммиака с мочой.Нарушаетсяосмотическоеконцентрирование.Дисфункцияканальцев можетпроявитьсяснижениемреабсорбциинатрия и повышениемэкскрециинатрия, калияи других солей, что вызываетих потерю.Клубочковаяфильтрациясохранена.Заболеваниепротекаетмногие годы.
Вдальнейшемклиника определяетсяпостепеннопрогрессирующимиканальцевымирасстройствами.Усиливаетсянеспособностьпочки нормальноконцентрироватьмочу. Это состояниеиногда называютнефрогеннымдиабетом, таккак повышенноемочеотделениеприводит кполидипсии.Нарастаетпочечный канальцевыйацидоз и связаннаяс ним потерякальция. Клиническиэто приводитк развитиюмышечной слабости, остеодистрофии.У детей задерживаетсярост. Можетразвитьсясиндром “сольтеряющейпочки” – солевоеистощение, гипотензия, возможностьколлапса –напоминающийкартину надпочечниковойнедостаточности.
Прогрессированиезаболеванияприводит кпостепенномуснижению функциипочек вплотьдо развитияпочечнойнедостаточностис соответствующейклиническойкартиной.
Хроническаяпочечнаянедостаточностьу детей появляетсячерез десяткилет, однако прианальгетическойпочке она можетразвитьсяраньше – спустя4–7 лет послепервых признаковзаболевания.
Диагностика.ХИН свойственныдлительныйлатентныйпериод до выявлениямочевого синдрома, лимфоцитарныйхарактерлейкоцитурии, полиурия, гипостенурия, повышеннаяэкскреция 2-микроглобулина.
ДлядиагностикиХИН метаболическогогенеза имеютзначение: наличиев анамнезебольногоаллергическогодиатеза, нередкоизбыточноймассы тела, дизурическихрастройств, не сопровождающихсявначале изменениямимочевого осадка, наличие в немоксалатно-кальциевойкристаллурииза счет усиленнойэкскреции этихвеществ, выявлениев моче этаноламина, цилиатина.
ХИНу больных сHBs-антигенемиейна фоне хроническогогепатита илицирроза печенихарактеризуетсяпродолжительностьюзаболеванияпечени до выявленияпризнаков ХИНот 2 до 5 лет, скудныммочевым осадком, снижениемудельной плотностимочи и умереннымпадением клубочковойфильтрации– до 60 мл/мин, увеличениемэкскреции 2-микроглобулина, медленным, нопрогрессирующимснижениемфункции почек.ХИН при дисплазиипочек характеризуетсяболее раннимразвитиемгипертензиии нарушениемпочечных функций.ХИН на фонехроническогогломерулонефритачаще возникаетпри ОРВИ и приемеантибиотиков, для него характерныснижение удельнойплотности мочи, значительноенарастаниеэкскреции 2-микроглобулина, обратимостьнеолигурическойпочечнойнедостаточности, но с сохранениемнарушенийконцентрационнойспособностипочек и послеликвидацииостроты процесса, снижение функцииосмотическогоконцентрирования.При пиелонефритеХИН чаще проявляетсяна фоне ОРВИи приема антибиотиков, протекает какнеолигурическаяпочечнаянедостаточность.Важное диагностическоезначение имеетэкскрецияпочками этаноламина, которая приИН значительноповышена.
Диагностическимкритерием ХИН, обусловленноготуберкулезнойинфекцией, являются: развитиемочевого синдромана фоне инфицированноституберкулезом(реакция Мантус 1 ТЕ 10–12 мм, показательповреждаемостинейтрофиловпри инкубациис туберкулиномповышаетсядо 0,15), абактериальныйхарактер лейкоцитуриив сочетаниисо слабойпротеинуриейи/или микроэритроцитурией, нарушениеконцентрационнойспособностипочек при нормальнойклубочковойфильтрации, отсутствиемикобактерийв моче прибактериоскопиии посеве насреду Левенштейна-Иенсена.
Детейтубинфицированныхи больныхтуберкулезом, особенно втечение трехлет и более, необходимообследоватьс целью выявлениявозможногоинтерстициальногопораженияпочек. В практическомотношении важновыявлениемембранолитическихпроцессов впочках по даннымфосфолипидуриии оксалатурииеще до развитиямочевого синдрома.ДиагностикеанальгетическогоХИН помогаетанамнез, свидетельствующийо длительномприеме анальгетиков.Характерныдлительнаяполиурия, никтурия, гипостенурия, повторныеэпизоды почечнойколики с макрогематуриейпри отсутствииуролитиаза.Диагностическоезначение имеютуменьшениеразмеров почек, гипохромнаяанемия, несоответствующаястепени почечнойнедостаточности.Может развитьсянекротическийпапиллит свыраженноймакрогематурией.
Лечение.Диета с коррекциейобменных нарушений.В этиологическомплане важноисключитьполностью илиуменьшитьфакторы, вызывающиеи поддерживающиевоспалениев строме почек.При любой этиологииХИН из употребленияисключаютсяпродукты, раздражающиеканальцевыйаппарат почки: облигатныеаллергены, пряности, маринады, копчености; травы, обладающиеострым вкусом(чеснок, лук, кинза и др.).Жидкость назначаетсяиз расчета неменее 1 л/м2поверхноститела. При щелочнойреакции мочирекомендуетсякрасильнаямарена (1–2 табл./сутдо еды) илиметиленоваясинька (0,05–0,1 г 2р/день) в течениемесяца. Улучшениюмикроциркуляцииспособствуюттрентал, курантил, эскузан, теоникол, стабилизацияклеточныхмембран – витаминыЕ и А, унитиол, эссенциале, витамин В6, димефосфон.С целью метаболическойзащиты клеткивозможноиспользованиекоферментныхпрепаратов(карнитинахлорид, липоеваякислота, фосфаден, липамид) в возрастныхдозировках.
Антисклеротическаятерапия – препараты4-аминохинолиновогоряда (делагил, хлорохин, плаквенил)в дозе 5–10 мг/кг/сутв течение 8–10нед. Алоэ, ронидаза, лидаза используютсяпри ионофорезена област почек(6–10 сеансов) илив/м по 10–12 инъекцийна курс.
Впериод ОРВИрекомендуются: лизоцим 2–10 мг/кг/2 р/сут в течение10 дней (способствуетулучшениюфагоцитирующейфункции нейтрофилов), интерферон, реаферон. Выявляютсяи санируютсяхроническиеочаги инфекции, ребенок ограждаетсяот переохлажденийи больших физическихнагрузок