--PAGE_BREAK--Усім пацієнтам проводилася базисна терапія ХОЗЛ відповідно до стадії захворювання, згідно з Наказами № 499 та 128 МОЗ України. Рекомендувалося проведення протигрипозної вакцинації.
Базисна терапія у хворих на ХОЗЛ II стадії містила інгаляційні бронхолітики (бета2-агоністи, М-холінолітіки, комбіновані препарати). Перевага надавалася препаратам пролонгованої дії і комбінованим формам. Починаючи з III стадії ХОЗЛ, до терапії приєднувалися інгаляційні глюкокортикостероїди у дозі (1500 ± 500) мкг/добу бекламетазону.
Базисна терапія ХОЗЛ без розвитку побічних ефектів і фатальних ускладнень була ефективною у 90 пацієнтів (86 %).
Критеріями ефективності терапії ХОЗЛ були зменшення ступеня клінічних синдромів (кашлю, задишки, підвищення переносимості фізичного навантаження, пониження ступеня ЛН) і підвищення показників ФЗД (табл. 1).
Таблиця 1
Загальна характеристика обстежених пацієнтів із ХОЗЛ до терапії
(М ±sd; n)
Для розв’язання поставлених задач пацієнти із ХОЗЛ були розподілені на клінічні групи. Виділяли такі групи пацієнтів: за статевою ознакою (чоловіки, n = 66 і жінки, n = 39), віком (зрілий вік II періоду, n = 49; літній вік, n = 56), давністю захворювання (менше 5 років, n = 22, від 5 до 15 років, n = 55 і більше 15 років, n = 28), відсутністю/наявністю супутнього паління (ті, що не палять, n = 33, і ті, що палять, n = 72), стадії ХОЗЛ (II, n = 71 та III стадії, n = 34) і залежно від початкового рівня ТР спектра ВСР (менш 500 мс2, n = 54, 501-850 мс2, n = 23 і більш 851 мс2, n = 28).
Одержані результати оброблялися після формування баз даних в Excel. Статистичні процедури проводилися за допомогою ліцензійних програм «Microsoft® Office Excel 2003», «Mathcad 2005 profession». Використовувалися параметричні (математичне очікування – М, стандартне відхилення – sd) і непараметричні критерії. Вірогідність відмінностей між групами пацієнтів оцінювалася за допомогою непараметричної статистики – U-критерію Манна–Уітні (С.Н. Лапач, 2000). З метою визначення факторів, що впливають на ефективність базисної терапії ХОЗЛ, проведений дискримінантний аналіз із визначенням критерію Фішера (Д.А. Сенетлієв, 1968; С.Н. Лапач, 2000) за сукупністю клінічних ознак і показників ФЗД та ВСР.
Результати дослідження показали, що пацієнтам із ХОЗЛ властиві порушення показників варіабельності серцевого ритму на фоні порушення клінічного стану та зниження показників ФЗД.
Показники ФЗД характеризуються зниженнями усіх досліджуваних показників (ОФВ1 – (58,1 ± 12,1), ОФВ1/ФЖЄЛ – (66,5 ± 6,4)). Показники ВСР у пацієнтів із ХОЗЛ, на відміну від осіб контрольної групи, характеризувалися достовірними зниженнями усіх досліджуваних показників. Порушення варіабельності серцевого ритму виявлялися у вигляді зниження загальної потужності спектра регуляції та концентрації порушень в області домену високих частот, з яким повязують симпатичну нервову регуляцію. Такі зміни варіабельності серцевого ритму вказують на вихідну симпатикотонію у пацієнтів із ХОЗЛ (табл. 2).
Таблиця 2
Показники ВСР та ФЗД у пацієнтів із ХОЗЛ і осіб контрольної групи(М ±sd)
Примітка. * — р
Було встановлено відмінності в перебігу ХОЗЛ, реакціях показників ФЗД та ВСР до та на етапах терапії залежно від конституціональних показників, давності захворювання, відсутності/наявності супутнього паління, стадії ХОЗЛ і початкового рівня загальної потужності спектра ВСР.
Група чоловіків характеризувалася нижчими показниками ФЗД: ОФВ1 – (50,8 ± 10,2), порівняно із (62,9 ± 8,1) у групі жінок. Загалом, легший (за показниками клiнiки та ФЗД) перебіг ХОЗЛ серед жінок був асоційований із вищими показниками ТР ВСР та низьким значенням співвідношення LF/HF. Поряд із цим встановлено гендерні розбіжності в показниках ВСР залежно вiд стадii ХОЗЛ, а саме, жiнки iз II стадією захворювання мали вищi показники загальної потужності спектра ВСР, тоді як при ХОЗЛ III стадії загальна потужність спектра ВСР була вищою у чоловіків. Вищий рівень загальної потужності спектра ВСР в групі чоловіків при ХОЗЛ III стадії був зумовлений переважно внеском HF домена, з яким пов’язують активність парасимпатичної ланки регуляції. Такий внесок може бути результатом більш тяжкого клінічного перебігу ХОЗЛ у групі чоловіків, що підтверджується даними ФЗД. Зміна показників ВСР на тлі базисної терапії ХОЗЛ у вигляді зростання ТР ВСР спостерігалася в обох досліджуваних групах і була значнішою в групі чоловіків (на 17 % порівняно з групою жінок). Незважаючи на це, за результатами терапії вищі показники ВСР залишалися в группі жінок. При цьому в групі чоловіків із ХОЗЛ III стадії спостерігалося незначне зниження загальної потужності спектру ВСР через 6 місяців терапії, тоді як у групі жінок із таким самим перебiгом захворювання загальна потужність спектра ВСР зростала. Це призвело до того, що за підсумками терапії при ХОЗЛ III стадії гендернi розбiжності у показниках загальної потужності спектра ВСР зникли. Можливо це обумовлено тим, що на початку спостереження в групі чоловіків були більш тяжкi порушення ВСР, але внаслiдок лiкування спостерігалася позитивна динаміка.
Аналіз показників ВСР підтверджує очікуване погіршення клінічного стану, та показників ФЗД із збільшенням віку пацієнтів. Пацієнти похилого віку характеризувались нижчою ТР ВСР за рахунок усіх складових її доменів при нижчому значенні LF/HF (табл. 3). Зниження LF/HF можна пояснити активацією парасимпатичної ланки регуляції у вигляді зростання вкладу HF домену, як показника більш важкого перебігу ХОЗЛ
Таблиця 3
Порівняльна характеристика показників ВСР в групах пацієнтів із ХОЗЛ різного віку до та за результатами терапії (М ±sd)
Примітка. * — р
Не було зазначено значного впливу базисної терапii на показники ВСР у пацiєнтiв рiзного вiку за результатами терапії. Лише у пацієнтів зрілого віку II періоду виникло невірогідне підвищення ТР ВСР на 4 % та її зниження на 2 % в групі пацієнтів похилого віку. При цьому в обох групах спостерігалося вірогідне зниження LF/HF, яке внаслідок терапії стало приблизно однаковим.
Зміни показників ВСР залежно від тривалості ХОЗЛ характеризувалися нижчими показниками загальної потужності спектра ВСР, переважно за рахунок LF домену, із зростанням давності захворювання. Пацієнти із давністю ХОЗЛ понад 15 років характеризувалися нижчим значенням LF/HF порівняно з групами із давністю захворювання меншою за 5 і від 5 до 15 років (на 33 % і 44 %, відповідно). Базисна терапія зумовила підвищення ТР ВСР у пацієнтів із давністю ХОЗЛ меншою за 5 років і від 5 до 15 років на 11 % і 6 %, відповідно, на тлі вірогідного пониження LF/HF на 38 % і 54 %, відповідно. У групі пацієнтів із давністю ХОЗЛ понад 15 років спостерігалося невірогідне зниження ТР ВСР на 12 % за рахунок усіх складових її доменів при невірогідному зниженні LF/HF. За підсумками терапії різноспрямовані зміни ТР ВСР і складових її доменів зумовили зближення значення LF/HF у всіх групах пацієнтів.
Група пацієнтів-курців характеризувалися нижчими значеннями ЧСС, ТР ВСР і LF/HF. Гірші показники ВСР асоціювалися з важчим перебігом ХОЗЛ за результатами клінічних проявів та ФЗД. Базисна терапія привела до підвищення ТР ВСР у тих, хто не палить на 9 %, із зростанням ОФВ1 (на 4,5 %), з відповідним вірогідним пониженням LF/HF на 42 %. У групі курців зазначалося зниження ТР ВСР на 5% за рахунок усіх складових її доменів при невірогідному зниженні LF/HF, приріст ОФВ1 при цьому становив 9 %.
Відображенням зростання тяжкості ХОЗЛ за аналізом ВСР є тенденція до підвищення ЧСС та вища ТР ВСР у пацієнтів із III стадією порівняно з пацієнтами із II стадією (на 28 % і 37 %, відповідно) (табл. 4).
Базисна терапія зумовила підвищення ТР ВСР у пацієнтів із II стадією ХОЗЛ на 5 %, із відповідним зниженням LF/HF. У групі пацієнтів із III стадією спостерігалося зниження загальної потужності спектра ВСР на 21 % за рахунок усіх складових її доменів при невірогідному зниженні LF/HF. У результаті за підсумками терапії пацієнти із III стадією наблизилися за значенням ТР ВСР до груп пацієнтів із ХОЗЛ II стадії.
За результатами аналізу впливу вихідного рівня ТР ВСР на перебіг ХОЗЛ було встановлено, що висока ТР (більш 850 мс2) асоціювалася з найнижчим рівнем ОФВ1. Це можна пояснити вищим вихідним рівнем активності парасимпатичних реакцій як переважного механізму бронхіальної обструкції. Найменший ступінь обструкції спостерігався у групі з ТР 501–850 мс2, тоді як низька ТР ВСР (менш ніж 500 мс2) була також асоційована з низьким ОФВ1. Зі збільшенням класу загальної потужності спектра ВСР відбувалося невірогідне зниження ЧСС при перерозподілі складових ТР ВСР доменів у бік підвищення HF з відповідним зниженням відношення LF/HF. Такі зміни свідчать, що вихідний високий та низький рівень загальної потужності спектра ВСР є показниками важчого перебігу ХОЗЛ, тоді як загальна потужність спектру в діапазоні 501– 850 мс2 є проявом збереженого рівня регуляції.
Таблиця 4
Порівняльна характеристика показників ВСР у групах пацієнтів із різними стадіями ХОЗЛ до та за результатами терапії (М ±sd)
Етапи терапії
Показники ВСР
Стадія ХОЗЛ
II
III
До терапії
TP, мсек2
558,2 ± 204
603,7 ± 123,6
LF, мсек2
151,2 ± 46,1
139,2 ± 51
HF, мсек2
80,5 ± 35,7
69,2 ± 23
LF/ HF, од.
2,2 ± 0,8
3,9 ± 1,2
ЧСС, уд/хв.
81,6 ± 9,9
87,2 ± 7,5
6 місяців терапії
TP, мсек2
590,1 ± 180,3
568,7 ± 128,3
LF, мсек2
124,6 ± 26,4
113,0 ± 41,2
HF, мсек2
75,6 ± 21,9
89,2 ± 24,1
LF/ HF, од.
2,6 ± 0,7
2,1 ± 0,7
ЧСС, уд/хв.
79,6 ± 9,0
83,5 ± 6,0
На етапах терапії в порівнюваних групах, незалежно від початкового рівня загальної потужності спектра ВСР, було виявлено односпрямовані й однакові за силою реакції показників ФЗД у вигляді невірогідного підвищення ОФВ1 за відсутності значущого впливу на ЧД. Із збільшенням класу ТР спостергалася тенденція зниження ЧСС.
У всіх групах пацієнтів встановлено початкове переважання симпатичних реакцій, вираженість яких залежала від початкового рівня загальної потужності спектра ВСР і зменшувалася із зростанням класу ТР. Базисна терапія призвела до невірогідного підвищення загальної потужності спектра ВСР у групах із ТР менше 500 мс2 і ТР 501-850 мс2. Підвищення класу ТР ВСР супроводжувалося однаково вірогідним зниженням LF/HF в обох групах пацієнтів. Пацієнти групи, у яких ТР становила понад 851 мс2, характеризувалися невірогідним зниженням загальної потужності спектра ВСР за результатами 6-місячної терапії і невірогідним зниженням LF/HF.
Для математичного і статистичного підтвердження впливу досліджуваних показників ВСР на перебіг та відповідь на терапію ХОЗЛ було застосовано дискримінантний аналіз (табл. 5). Значущими вважалися показники, для яких F обчислене було вищим за критерій F критичне. Із зростанням стадії ХОЗЛ установлено підвищення критичного критерію F. Значення обчисленого критерію F визначалося стадією ХОЗЛ. У пацієнтів із II стадією ХОЗЛ установлено перевищення обчисленого критерію F над критичним для всіх вивчених параметрів. У групі пацієнтів із III стадією обчислені значення критерію F були вищими за F критичного для VLF, HF і LF/HF та ЧСС.
Таблиця 5
Обчислені й критичні значення критерію Фішера (F) для відносного процентного приросту параметрів ВСР за наслідками 6-місячної терапії у виділених групах пацієнтів ХОЗЛ
Параметри
ВСР
Значення критерію F
II стадія
III стадія
Обчис-лений
Критич-ний
Обчис-лений
Критич-ний
ТР, мсек2
7,9
3,9
3,7
4,2
LF, мсек2
22,8
3,9
4,0
4,2
HF, мсек2
26,5
3,9
5,5
4,2
LF/HF, од.
17,0
3,9
12,5
4,2
ЧСС, уд./хв.
3,9
3,9
6,0
4,2
Отже, нами встановлено, що зміна показників ВСР при ХОЗЛ асоційована із впливом конституціональних чинників, тривалістю ХОЗЛ, наявністю/відсутністю паління, стадією захворювання та вихідного рівня загальної потужності спектра ВСР. Показники ВСР можуть бути використані як показники оцінки тяжкості перебігу ХОЗЛ та як фактори оцінки ефективності базисної терапії.
Висновки
У дисертаційній роботі вирішено актуальне наукове завдання пульмонології, яке полягає у встановленні ступеня порушень стану нейрогуморальної регуляції у хворих на ХОЗЛ із середньотяжким і тяжким перебігом шляхом оцінки варіабельності серцевого ритму та змін функції зовнішнього дихання.
1. Зміни показників варіабельності серцевого ритму у вигляді зниження загальної потужності спектра при підвищенні співвідношення показників у ділянці низьких і високих частот є відображенням порушення клінічного стану та функції зовнішнього дихання у пацієнтів із ХОЗЛ II – III стадій. Більш значні порушення варіабельності серцевого ритму встановлені в групах чоловіків, пацієнтів літнього віку та у пацієнтів, що палять.
2. Базисна терапія ХОЗЛ має модифікуючий вплив на показники варіабельності серцевого ритму. Базисна терапія призводить до підвищення загальної потужності спектру у групах чоловіків і жінок, у групі пацієнтів, що не палять, у пацієнтів із II стадією ХОЗЛ, із тривалістю ХОЗЛ менше 5 років і від 5 до 15 років, із загальною потужністю спектра варіабельності меншою за 500 мс2 і у діапазоні 501-850 мс2 та до зниження загальної потужності спектра ВСР в інших групах. Співвідношення показників у ділянці низьких і високих частот є зниженим у пацієнтів усіх груп. Не встановлено значних змін показників варіабельності серцевого ритму в результаті терапії залежно від віку пацієнтів.
3. Легший перебіг ХОЗЛ за результатами визначення варіабельності серцевого ритму очікується у жінок, пацієнтів зрілого віку II періоду, із вихідним рівнем загальної потужності спектра варіабельності серцевого ритму у діапазоні 501 — 850 мс2. Важчий перебіг ХОЗЛ за результатами визначення варіабельності серцевого ритму очікується у чоловіків, пацієнтів літнього віку, із вихідним високим (понад 850 мс2) та низьким (меншим за 500 мс2) рівнем загальної потужності спектра варіабельності.
продолжение
--PAGE_BREAK--