--PAGE_BREAK--Верифікація діагнозу проводилась за допомогою загальноприйнятих методів обстеження хворих. Вивчалися дані анамнезу, клінічні аналізи крові та сечі, добовий діурез, рівень протеїнурії, гематурії, ШКФ, білковий спектр крові, ліпіди, дані імунологічних досліджень. За вираженістю розрізняли мінімальну, помірну та значну протеїнурію при добових втратах білка відповідно до 1 г, від 1 до 3 г та більше 3 г.
Наявність хронічної хвороби нирок встановлювали згідно класифікації, прийнятій 2-м з’їздом нефрологів України (24 вересня 2005 р., м. Харків). Наявність та ступінь вираженості артеріальної гіпертензії встановлювали відповідно до рекомендацій ВООЗ та Міжнародної асоціації гіпертензії (1999 р.).
Забір крові для біохімічних досліджень проводився вранці натще після 12-годинного голодування з ліктьової вени хворого, в положенні сидячи протягом не менше 5 хвилин.
Вміст загального білка у сироватці крові визначали біуретовим методом, альбуміну – фотометричним, білкових фракцій – шляхом электрофоретичного фракціювання.
Визначення азотистих низькомолекулярних речовин або азотистих небілкових компонентів у сироватці крові проводили таким чином: сечовину визначали прямим фотометричним методом; креатинін – за кольоровою реакцією Яффе (метод Поппера).
Вміст загального холестерину досліджували методом Ілька з використанням оцтового ангідриду.
За рекомендаціями Національної Освітньої Програми по Холестерину США по визначенню рівня холестерину крові та проведенню популяційного скринінгу холестерину, рівні загального холестерину сироватки вважали нормальними при значеннях його менше 5,2 ммоль/л, незначно підвищеними – від 5,2 до 6,5 ммоль/л та високими – більше 6,5 ммоль/л. Наявність гіпо- та диспротеїнемії встановлювали відповідно при наявності рівнів загального білка крові менше 60 г/л, альбуміну сироватки крові менше 50 % та значеннях альбуміно-глобулінового (А/Г) коефіцієнту менш, як 1,0.
Черезшкірна біопсія нирки проводилась за загальноприйнятою методикою. Біопсійний матеріал вивчали за допомогою світлооптичних, імунофлюоресцентних методів, а в окремих випадках (для морфологічного уточнення діагнозу) проводили електронно-мікроскопічні дослідження.
Всі дослідження було проведено у динаміці 4 рази: до лікування, через 3, 6 місяців та після закінчення застосування імуносупресантів.
У зв’язку з тим, що хворим при відсутності ефекту від глюкокортикоїдів призначались циклофосфан, циклоспорин, або ММФ в комплексі з малими чи середньотерапевтичними дозами преднізолону, або шляхом самостійного прийому та можливими змінами у хворих методів імуносупресії у зв’язку з їх неефективністю, кількість спостережень, що оцінювали ефективність методів терапії перевищувала загальну кількість пацієнтів, що отримували терапію.
Оцінку клітинної ланки імунітету проводили за допомогою моноклональних антитіл (МКА) до диференціювальних антигенів лімфоцитів, CD4+, CD8+, CD54+, CD95+. Рівень ІФН-г, ІЛ-10, ТФР-в, ФНП-б у сироватці крові визначали за допомогою імуноферментного аналізу, використовували тест-системи «Diaclone» (Франція) і TRG (США).
Інтенсивність кінцевих продуктів вільнорадикального окислення оцінювали шляхом спектрофотометричного визначення вмісту МДА в крові та сечі за модифікованим методом Н.Д Стальної (1972). Визначення ГЛ-SH проводилось з використанням реактиву Еллмана. Активність Гл-s-тр. Визначали за методикою Власової С.Н., Шабуніної Є.І. (1990).
Статистична обробка отриманих даних проведена на персональному комп’ютері IBM PC на базі процесора Intel Celeron 2200, з використанням пакету прикладних програм для проведення медико-біологічних досліджень «BioStat». Рандомізація здійснена шляхом централізованого комп’ютерного розподілу груп за даними клінічного спостереження.
Всі цифрові показники, одержані під час досліджень, оброблялися методом варіаційної статистики з використанням критерію Ст`юдента-Фішера. Вивчення взаємозв’язків отриманих даних проведено із застосуванням кореляційного аналізу. Для визначення критеріїв ефективності імунотерапії проліферативних та непроліферативних морфологічних варіантів ХГН здійснено покроковий множинний лінійний регресійний аналіз та аналіз хі-квадрат Пірсона. Виведено коефіцієнт прогнозу ефективності імуносупресивної терапії (К).
Розподіл хворих здійснено за клінічними (згідно класифікації, прийнятій 2-м з’їздом нефрологів України 24 вересня 2005 р., м. Харків) та морфологічними (згідно класифікації первинних гломерулярних хвороб за Churg J. And Sobin I., 1982) формами ХГН. НС діагностували на основі таких критеріїв (добова протеїнурія ≥ 3,5 г/л; гіпопротеїнемія; диспротеїнемія; гіперхолестеринемія; набряки).
Морфологічний діагноз підтверджений у 219 осіб з НС, з них у 61 виявлено мезангіопроліферативний гломерулонефрит (МезПГН), у 37 – мембранозно-проліферативний гломерулонефрит (МПГН), у 39 – мінімальні зміни (МЗ), у 33 – мембранозна нефропатія (МН), у 49 – фокально-сегментарний гломерулосклероз (ФСГС).
За умов нерівномірного розподілу хворих за морфологічними формами ХГН, пацієнтів було розподілено на 2 групи, що визначили хворих з проліферативними та непроліферативними морфологічними формами ХГН. Такий розподіл узгоджується з даними літературних джерел, в яких запропоновано виділяти проліферативні та непроліферативні форми ХГН.
Розподіл хворих за віком проводився згідно з розподілом за віковими групами Американської асоціації лікарів.
З метою проведення порівняльної характеристики було досліджено групу здорових осіб (100 донорів) віком від 20 до 55 років.
Комплексне клініко-лабораторне обстеження виконано в періоді розгорнутих клінічних проявів (до призначення лікування), через 3 та 6 місяців під час проведення терапії. Результати дослідження співставлені з даними обстеження здорових осіб. Лікування проводили у відповідності з існуючими принципами терапії ХГН. Всім хворим з наявністю НС призначали терапію глюкокортикоїдами, яка при документованій частковій чи повній гормонорезистентності доповнювалася цитостатиками. Преднізолон призначали у дозі 1 мг/кг/добу у хворих з МЗ протягом 12-16 тижнів, у пацієнтів з ФСГС та МН – протягом 8-12 тижнів, у хворих з МезПГН та МПГН – не менш як 8 тижнів до початку відміни препарату. Потім пацієнтам, у яких не було досягнуто ПКЛР застосовували пульс-терапію ЦФ з розрахунку 0,75 г/мІ площі тіла 1 раз на місяць протягом 6 місяців. Пацієнтам, що були резистентними до терапії ЦФ, або тим, у кого виникли ускладнення даної терапії, припиняли подальше уведення ЦФ. Таким хворим у подальшому проводили лікування циклоспорином (5 мг/кг/добу) протягом 6 місяців, або ММФ (2 г/добу) також протягом 6 місяців. Препарати цитостатичної дії призначалися як самостійно, так і у комплексі з малими або середньотерапевтичними дозами (10-30 мг/добу) преднізолону. В результаті цього оцінка ефективності терапії проводилась в залежності від методу прийому активної терапії, що було розподілено таким чином: преднізолон; ЦФ; ЦФ + преднізолон; циклоспорин; циклоспорин+преднізолон; ММФ; ММФ + преднізолон.
За наслідками лікування пацієнтів розподілено на 3 групи:
— повна клініко-лабораторна ремісія (ПКЛР) — зникнення набряків, зникнення протеїнурії, нормалізація протеїнограми, ШКФ та артеріального тиску (АТ);
— часткова клініко-лабораторна ремісія (ЧКЛР) – зникнення набряків, зниження рівня протеїнурії
— відсутність ефекту – відсутність достовірних змін.
Аналіз відносної кількості клітин, що несуть рецептори контактної взаємодії, показав достовірне зниження CD4+- та підвищення CD8+-лімфоцитів у хворих на ХГН з нефротичним синдромом як в порівнянні з нормою, так і з хворими на ХГН без наявності НС. У хворих на ХГН з нефротичним синдромом спостерігалося посилення експресії проапоптотичних маркерів CD95+ на лімфоцитах периферичної крові. Експресія CD95+ на лімфоцитах периферичної крові може бути додатковим критерієм у діагностиці прогресування ХГН, що характеризує ступінь активації імунокомпетентних клітин і, відповідно, вираженості імунних зрушень. Зростання експресії CD95+, імовірно, вказує на посилення ризику неконтрольованого апоптозу лімфоцитів. Цей процес стає більш помітним при прогресуванні ХГН, тобто збільшення вмісту CD95+-клітин у хворих на ХГН з НС стає вірогідним у порівнянні з показниками вмісту CD95+-клітин у групі хворих без наявності НС.
Результати дослідження вмісту рецепторів контактної взаємодії у крові хворих з різними морфологічними формами ХГН представлені у таблиці 1. Як видно з таблиці, найменш виражені відхилення від норми спостерігалися у хворих з МЗ, але рівень CD95+ був вірогідно підвищеним навіть у цих хворих. У решти пацієнтів вміст CD95+ значно зростав у порівнянні з нормою (р
Концентрація лімфоцитів з маркерами CD54+ значно підвищувалася у хворих з проліферативними морфологічними формами ХГН (МезПГН, МПГН) у порівнянні з нормою та з пацієнтами, що мали МЗ (р
При дослідженні вмісту CD8+-клітин виявлено вагоме зростання його у всіх хворих, окрім пацієнтів з МЗ у порівнянні з нормою. Тут рівень CD8+-клітин був вірогідно нижчим у порівнянні з показниками всіх решти пацієнтів (р
Таблиця 1
Вміст лімфоцитів з рецепторами контактної взаємодії у крові хворих з різними морфологічними формами ХГН
Хворі на ХГН
Показники
CD4(%)
CD8(%)
CD54(%)
CD95(%)
Здорові
n=55
30,22±0,41
19,13±0,52
18,50±0,85
11,91±1, 12
МЗ
n=21
29,92±1,63
19,11±1,67
19,11±1,22
19,22±1,41*
МезПГН
n=45
26,05±1,44*^
23,93±1,41*^
25,12±2,14*^
20,22±2,40*
МПГН
n=25
26,14±1,33*^
22,71±0,12*^
22,15±1,52*
22,04±1,51*
МН (n=21)
28,92±2,41
22,83±1,21*^
14,33±2,82*^
15,28±1,25*^
ФСГС
n=35
28,69±2,25
22,95±1,24*^
14,22±2,83*^
16,82±1,32*^
* — р
^ — p
Показники вмісту CD4+-клітин були значно зниженими у всіх пацієнтів з проліферативними морфологічними формами ХГН у порівнянні з нормою (р 0,05).
Звертають на себе увагу різнонаправлені зміни рівнів досліджуваних CD-маркерів у пацієнтів з різними морфологічними формами ХГН. Так, у хворих з мінімальними змінами спостерігалися найменш виражені порушення, однак рівень проапоптотичного маркеру CD95+ був значно підвищеним, що, імовірно, вказує на посилення ризику апоптозу лімфоцитів. Решта активаційних маркерів у хворих з мінімальними змінами залишалися близькими до норми, що характеризує найменший ступінь вираженості імунних зрушень у даної групи пацієнтів. Зниження вмісту CD4+-клітин у всіх хворих з проліферативними морфологічними варіантами ХГН, вказує на дефіцит диференційованої хелперної ланки Т-клітинного імунітету, що є загрозою порушення балансу синтезу прозапальних та протизапальних цитокінів. Це може спровокувати прискорення прогресування ХГН. У хворих з ФСГС та МН знижені рівні CD54+- та CD95+-клітин можуть вказувати на низьку активність імунозапальних процесів в нирках що, на нашу думку, передбачає абсолютно інший механізм розвитку патологічного процесу в нирках.
Посилення експресії CD54+ у хворих з МезПГН та МПГН вказує на збереження компенсаторних можливостей Т-клітинного імунітету та наявність лімфоцитарної активації, а зниження цього показника при зниженні вмісту CD4+-клітин у даних пацієнтів підтверджує масивний дисбаланс в системі клітинного імунітету та його виснаження, що буде мати негативний прогноз щодо перебігу та лікування ХГН без відповідної корекції імунних зрушень. Збільшення концентрації CD95+-клітин вказує на можливість посилення апоптотичних процесів, що при наявності активного імунного запалення з підвищеним рівнем CD8+- та CD54+-клітин може бути позитивною ознакою.
Враховуючи зміни, виявлені при дослідженні показників клітинного імунітету у пацієнтів різного віку, великий інтерес представляла характеристика показників CD-маркерів лімфоцитів у хворих різного віку, що відрізнялися за морфологічними формами ХГН. Так, було досліджено вміст рецепторів контактної взаємодії в осіб різного віку з наявністю проліферативних та непроліферативних морфологічних форм ХГН. Аналіз результатів показав, що у хворих з непроліферативними морфологічними формами ХГН вміст CD4+-клітин незалежно від віку зберігався високим і вірогідно знижувався у порівнянні з нормою тільки у пацієнтів раннього періоду старості (28,48±0,44%) (р
Характеристика вмісту CD-маркерів лімфоцитів у хворих з проліферативними морфологічними формами ХГН з НС продемонструвала у всіх пацієнтів вірогідно знижений вміст СD4+-клітин, що особливо проявилося у хворих раннього періоду старості (24,6±0,18% у порівнянні з нормою 30,22±0,11%) (р
Виявлені зміни клітинного імунітету у хворих різного віку повинні бути враховані при прогнозуванні перебігу ХГН та виборі оптимальної стратегії фармакотерапії з обов’язковим включенням корекції імунних зрушень. У хворих середнього віку та раннього періоду старості оптимальним було б дослідження CD4-маркерів лімфоцитів периферичної крові з метою передбачуваних грубих зрушень у Т-клітинній ланці імунітету, внаслідок можливого призначення імуносупресивної терапії.
Результати проведеного дослідження дозволили не тільки виявити важливу роль активаційних антигенів лімфоцитів периферичної крові у патогенезі ХГН, але і констатувати відмінності їх дисбалансу у хворих з різними морфологічними формами ХГН, що спонукає до розробки методів диференційованого лікування різних морфологічних форм ХГН з урахуванням виявлених імунних порушень.
Враховуючи те, що гломерулонефрити є різнорідною за морфологією групою ниркової патології, при якій переважно вражається клубочковий апарат, а зміни канальців та строми є вторинними, а також беручи до уваги визначну роль цитокінів в репарації структур ниркового клубочка, клітинній проліферації, синтезі та утилізації екстрацелюлярного матриксу, важливим кроком на шляху до розробки методів впливу на характер прогресування ХГН вважаємо вивчення цитокінового профілю у хворих з різними морфологічними формами ХГН.
Результати проведених досліджень виявили виражене зростання у порівнянні з нормою вихідних значень показників ІФН-г у хворих з МезПГН та МПГН (р
продолжение
--PAGE_BREAK--Отже, результати досліджень виявили активну участь прозапальних та протизапальних цитокінів у розвитку імунного гломерулярного запалення у хворих з проліферативними морфологічними формами ХГН з НС.
Досліджено вміст ІФН-г, ФНП-б, ТФР-в та ІЛ-10 в осіб різного віку з наявністю проліферативних та непроліферативних морфологічних форм ХГН. У хворих з непроліферативними морфологічними формами ХГН не виявлено проявів активних імунозапальних процесів, що проявили б себе вираженим підвищенням вмісту прозапальних цитокінів. Отже, вміст ІФН-г та ФНП-б незначно відрізнялися від даних показників у хворих, що не мали НС (р>0,05).
Таблиця 2
Характеристика цитокінового профілю крові хворих з різними морфологічними формами ХГН з НС(М±m, n)
Групи обстежених
Показники (пг/мл)
ІФН-г
ІЛ-10
ТФР-в
ФНП-б
Здорові
n=30
20,2±5,50
200,1+9,40
56,5+7,81
47,5+8,24
МЗ
n=21
31,5±4,72*
99,72±5,95*
79,9±8,12**
99,7±7,8*
МезПГН
n=35
87,8±5,51**
62,4±4,22**
95,6±6,45**
189,9±7,1**
МПГН
n=25
92,3±4,43**
75,8±6,13**
98,7±7,28**
172,3±8,0**
МН (n=21)
33,8±5,44
178,5±9,12*
113,4±8,92*
79,8±8,5*
ФСГС
n=35
33,5±5,83
98,9±6,94*
123,7±8,33*
77,9±8,43*
* — р
** — р
Вміст ІЛ-10 був значно зниженим у порівнянні з нормою, але вірогідно відрізнявся від значень цих показників у пацієнтів з проліферативними морфологічними формами ХГН (р
У хворих з проліферативними морфологічними формами ХГН з НС визначалося вірогідне підвищення у порівнянні з нормою активності прозапальних цитокінів ІФН-г та ФНП-б, вміст яких був зниженим тільки у пацієнтів юного віку (відповідно 89,9±5,50 пг/мл при нормі 20,2±5,55 пг/мл та 172,3±3,11 пг/мл при нормі 47,5±3,12 пг/мл).
Це може вказувати на недосконалість адаптаційних імунних реакцій у пацієнтів юного віку. Концентрація ІЛ-10 значно знижена у всіх хворих з проліферативними процесами в нирках, але найбільше у найстаршої вікової групи (62,7±5,01 пг/мл при нормі 200,1±12,11)(р
Таким чином, звертають на себе увагу виявлені нами відмінності цитокінового профілю у пацієнтів з МезПГН та МПГН у порівнянні з МН та ФСГС. Отримані результати свідчать про відмінності патогенетичних механізмів прогресування ХГН у хворих з досліджуванми морфологічними формами ХГН та підтверджують думку вчених про доцільність об’єднання непроліферативних морфологічних форм ХГН (МН та ФСГС) у групу окремих нефропатій з переважанням імунних змін незапального характеру.
Аналіз результатів дослідження спонукає до перегляду схем призначення імунотропної терапії хворим на ХГН з НС з врахуванням морфологічних особливостей захворювання та віку хворих.
Особливе місце в роботі відведено дослідженню маркерів клітинного ушкодження нирок: продуктам ПОЛ та ферментам, синтез, або обмін яких відбувається у нирці. Визначення активності ПОЛ та ферментів в плазмі крові та сечі являються на даний час доступними методами дослідження. Отримана діагностична інформація може бути використана для раннього виявлення серйозного ушкодження нирок, підвищення якості диференційної діагностики та корекції тактики ведення хворих.
Дослідження ферментів (ГГТП, що у великій кількості міститься в нирках, приймає участь у процесах ПОЛ та ХЕ, що вказує на стан проникливості ниркових клубочків так, як практично в нормі не виявляється в нирковій тканині ) є важливим та нескладним діагностичним тестом при обстеженні хворих на ХГН.
Результати проведеного дослідження до початку лікування виявили виражене підвищення активності ГГТП в сечі хворих, що найбільше проявилося у пацієнтів з наявністю НС (12,6±2,88 при нормі 3,8±1,83 Од/л)(р
ГГТП приймає участь у глутатіоновій системі знешкодження токсичних продуктів вільнорадикального окислення, а також в метаболізмі біогенних амінів. Зниження активності цього ферменту в крові спричиняє патологічні зміни (зниження синтезу глутатіону), що у даному випадку, очевидно, провокують зниження функції глутатіон-залежної ланки антиоксидантної системи захисту організму.
З аналізу виявлених результатів дослідження видно, що рівень ГГТП у хворих на ХГН залежав не тільки від активності імунозапального процесу в нирках, але і від вікової категорії хворих (спостерігалося його зниження в крові хворих раннього періоду старості 20,5±4,78 проти 48,9±6,11 Од/л у хворих активного віку). Активність ХЕ у меншій мірі залежить від віку хворих, а, в основному, є показником активності ХГН та глибини ураження нирок при даній патології. Таким чином, комплексне вивчення активності ГГТП та ХЕ в сечі і крові хворих на ХГН з НС можна використовувати для виявлення активності патологічного процесу та глибини ураження нирок.
Внаслідок лікування із застосуванням імуносупресантів вміст показників антиоксидантного захисту (АОЗ) у порівнянні з вихідним рівнем практично не підвищувався, навіть у пацієнтів, які досягли ПКЛР (р>0,05). При дослідженні пацієнтів на ХГН, у яких протягом 1 року не було рецидиву НС, вірогідні зміни відбулися тільки з боку ПОЛ сечі (МДА сечі – 23,57±0,03 Од/ммоль проти 28,86±0,02 Од/ммоль до лікування)(р
Таким чином, зміни, що відбулися в сечі пацієнтів з ПКЛР свідчать про позитивну динаміку перебігу захворювання у даної категорії хворих. Це підтверджує виявлення кореляції між зниженням добової протеїнурії та вмістом ПОЛ сечі у пацієнтів, що досягли ПКЛР внаслідок проведеного лікування. Відповідно знижувалися показники вмісту проміжних та кінцевих продуктів ПОЛ в сечі даної групи хворих. Високі показники кореляції між динамікою протеїнурії та ДК (r=0,96; р
При розподілі хворих на проліферативні та непроліферативні морфологічні форми ХГН, що було доцільним внаслідок встановленого нами у попередніх дослідженнях перерозподілу імунних показників, а також даних літератури, виявлено, що показники хворих, у яких зареєстровано стійку ПКЛР значно відрізняються в залежності від морфологічної форми ХГН. Так, проаналізовано результати досліджень вмісту лімфоцитів з відповідними CD-маркерами периферичної крові та цитокінів у пацієнтів з проліферативними морфологічними формами ХГН в залежності від ефективності терапії, як до призначення імуносупресивної терапії, так і у процесі лікування.
Результати дослідження CD-маркерів лімфоцитів крові хворих з проліферативними морфологічними формами ХГН представлено у таблиці 3.
З таблиці видно, що у пацієнтів з проліферативними ХГН, у яких настала ПКЛР, після 3 місяців лікування спостерігалося значне зниження рівня CD4+-клітин (22,12±0,43%) у порівнянні з вихідним рівнем (26,05±0,62%) (р
Таблиця 3
Характеристика показників клітинного імунітету у хворих з проліферативними морфологічними формами ХГН з НС в залежності від результатів лікування у процесі 3-місячної активної терапії
Показники
Здорові
(n=100)
Хворі на ХГН до лікування
(n=59)
Хворі на ХГН в процесі лікування
ПКЛР
(n=23)
ЧКЛР
(n=25)
Відсутній
результат
(n=25)
CD4 (%)
30,18±0,43
26,05±0,62
22,12±0,43*
20,08±0,61^
16,34±0,12**
CD8 (%)
19,31±0,50
23,93±0,16
16,32±0,22*
19,95±0,45^
24,67±0,14**
CD54(%)
18,53±0,85
25,12±1,38
16,89±0,88*
28,54±0,87^
30,21±0,32*
CD95(%)
11,3±0,61
20,22±0,15
18,54±0,14*
19,2±0,25
24,65±0,33**
* — р
** — р
^ — р
При проведенні індивідуального аналізу результатів хворих, терапія яких була неефективною, виявлено, що вихідні дані CD4+ цих пацієнтів були значно нижчими (15,32±0,45%) за норму (30,18±0,43%) (р
Отже, необхідно враховувати вихідні показники CD4+ при плануванні комплексної терапії хворим на ХГН з НС.
Результати динаміки вмісту CD8+-клітин виявили значне їх зниження (16,32±0,22%) у порівнянні з вихідним рівнем (23,93±0,16%) у хворих з настанням ПКЛР (р
У хворих з непроліферативними морфологічними формами ХГН аналіз результатів дослідження CD-маркерів показав відмінності значень показників Т-клітинного імунітету у пацієнтів з негативними ефектами терапії імуносупресантами від значень такої ж групи хворих з проліферативними ХГН (таблиця 4).
З таблиці видно, що пацієнти, у яких наступила ПКЛР зовсім не відповідають по якісним змінам показників тим даним, яких досягли хворі з проліферативними морфологічними варіантами ХГН.
Таблиця 4
Характеристика показників клітинного імунітету у хворих з непроліферативними морфологічними формами ХГН з НС в залежності від результатів лікування у процесі 3-місячної активної терапії
Показники
Здорові
(n=100)
Хворі на ХГН до лікування
(n=45)
Хворі на ХГН в процесі лікування
ПКЛР
(n=22)
ЧКЛР
(n=27)
Відсутній
результат
(n=35)
CD4 (%)
30,18±0,43
28,69±0,52
26,12±0,16*
27,08±0,72
25,34±0,34*
CD8 (%)
19,31±0,50
22,95±0,17
18,98±0,16
19,27±0,33
27,52±0,10**
CD54(%)
18,53±0,85
14,22±1,38
16,12±0,67*
10,48±0,90^
13,11±0,69**
CD95(%)
11,3±0,61
16,82±0,49
18,54±0,54
19,44±0,85
27,69±0,55**
* — р
** — р
^ — р
Так, вміст CD4+-клітин характеризувався зниженим у порівнянні з вихідними даними рівнем (26,12±0,16%), але у пацієнтів, які мали відсутній результат на терапії імуносупресантами рівень CD4+ (25,34±0,34%) не відрізнявся вірогідно від показників групи з ПКЛР (р>0,05). Тобто, у хворих з непроліферативними морфологічними формами ХГН вміст СD4+-клітин не відіграє значущої ролі у прогресуванні захворювання.
З боку CD8+ зміни були інакшими, Так, у хворих, що досягли ПКЛР рівень цього показника значно знижувався (18,98±0,16%) у порівнянні з вихідними даними (22,95±0,17%) (р
Рівень лімфоцитів з маркерами CD54+ був різко зниженим у всіх хворих з непроліферативними морфологічними формами ХГН, що найбільше проявлялося у пацієнтів з ЧКЛР та відсутнім результатом лікування. Ці результати підтверджують дані наших попередніх досліджень про негативне значення низьких рівнів CD54+-клітин для подальшого перебігу ХГН. Але у цьому випадку, враховуючи високі цифри CD4+ та CD8+, можливо, зниження рівня лімфоцитів з маркерами CD54+ не відіграє такого важливого значення.
Рівень проапоптотичного фактора CD95 у хворих з непроліферативними морфологічними формами ХГН, що досягли ПКЛР, був вірогідно вищим за вихідні значення (18,54±0,54%), але значно нижчим проти значень CD95+ хворих з відсутнім результатом терапії імуносупресантами (27,69±0,55%) (р
Отже, у пацієнтів з непроліферативними морфологічними формами ХГН відсутність ефекту активної терапії характеризується високими рівнями CD4+-, CD8+-, CD95+-клітин та низьким рівнем CD54+-клітин, що не співпадає з відповідними даними хворих з проліферативними морфологічними формами ХГН. Це вказує на різні шляхи прогресування хвороби у даних хворих та на необхідність диференційованого підходу до лікування хворих з проліферативними та непроліферативними нефропатіями.
При дослідженні цитокінового профілю у даних груп хворих виявлено, що у пацієнтів обох розподілених за морфологічними ознаками груп відсутній результат лікування супроводжувався високими значеннями ТФР-в.
У пацієнтів з проліферативними морфологічними формами ХГН при відсутності результатів лікування відмічалося виражене зниження вмісту ІЛ-10 у порівнянні з показниками при настанні ПКЛР, а зниження рівня ІФН-г, як уже вище показано було неінтенсивним. Для спрощення оцінки прогнозу перебігу ХГН з НС у хворих з проліферативними морфологічними формами ХГН нами виведено коефіцієнт К співвідношення ІФН-г до IL-10. При визначенні К у всіх 3-х групах спостерігалося, що у пацієнтів з ПКЛР та ЧКЛР визначався К1 (табл. 5).
Таблиця 5
Характеристика показників цитокінового профілю у хворих з проліферативними морфологічними формами ХГН з НС в залежності від результатів лікування
Показники
Здорові
(n=50)
Хворі на ХГН до лікування
(n=59)
Хворі на ХГН в процесі лікування
ПКЛР
(n=23)
ЧКЛР
(n=25)
Відсутній
Результат (n=25)
ІФН-г
(пг/мл)
20,20+1,10
99,80 +1,17
72,12±1,33*
85,31±1,36*^
99,55±1,17**
ІЛ-10
(пг/мл)
200,1+3,40
65,43+1,68
102,1±2,11*
92,1±2,85*^
71,7±1,91**
ФНП-б
(пг/мл)
47,50+8,40
164,41+9,12
93,45±8,63*
99,15±9,22*
112,18±9,13
ТФР-в
(пг/мл)
56,50+7,81
129,12+9,22
133,18±9,54
138,11±8,82*
141,37±8,75
К = ІФН-г
ІЛ-10
К
К>1
К
К
К>1
продолжение
--PAGE_BREAK--* — р
** — р
^ — р
Таким чином, проведений аналіз імунних показників в результаті дослідження хворих на ХГН з НС в динаміці активної терапії виявив можливість прогнозування перебігу ХГН. Так, вірогідне зниження рівнів ІФН-г та CD54+-клітин у порівнянні з вихідними даними та відповідне підвищення вмісту ІЛ-10 в динаміці лікування передбачає позитивний прогноз з урахуванням значення К
При непроліферативних морфологічних формах таких співвідношень та закономірностей не спостерігалося, а також у хворих з відсутнім ефектом лікування вміст ФНП-б та ІФН-г не були підвищеними. Це доводить правильність нашого припущення про те, що у хворих з непроліферативними морфологічними формами ХГН, особливо це стосується МН, прогресування ХГН не супроводжується процесами імунного запалення.
Тому, терапія із застосуванням імуносупресантів у таких пацієнтів проявляє не виражений агресивний вплив на Т-систему імунітету даних пацієнтів і, можливо, тому у багатьох випадках вона є малоефективною.
Все вищевказане зумовлює необхідність аналізу з метою різного підходу до терапевтичної тактики у пацієнтів з проліферативними та непроліферативними морфологічними формами ХГН.
Ідентифікована нами різниця імунних механізмів при ураженні нирок при ХГН з проліферативними та непроліферативними морфологічними формами визначає ефективність терапії даної патології.
Нами було оцінено ефективність ведення міжударного (міжпульсового) періоду (періоду між проведенням «пульсових» доз ЦФ) у хворих на ХГН з НС з використанням інгібіторів АПФ (іАПФ) та антагоністів рецепторів до ангіотензину ІІ (А ІІ) та статинів. Результати оцінено через 6 місяців від початку лікування.
Результати дослідження виявили, що включення у комплексну терапію іАПФ та антагоністів рецепторів до А ІІ, в основному, не впливають на динаміку імунних показників у хворих, яким застосовано «пульсові» дози ЦФ. Включення у міжударний період статинів показало їх імунокорегуючу дію. Враховуючи виявлену нами динаміку ІФН-г та ТФР-в, можна стверджувати про сприяння гальмуванню склеротичних процесів під дією статинів. Рівень ТФР-в при застосуванні статинів у пацієнтів з непроліферативними морфологічними формами ХГН (95,6±6,45 пг/мл) був вірогідно нижчим проти вихідного (123,7±8,33 пг/мл) (р
Нами проведено аналіз ефективності лікування хворих з різними морфологічними формами ХГН з НС.
Отже, як видно з рис. 1, найвищою ефективність преднізолону була у пацієнтів з МЗ (74,1% позитивних результатів — ПКЛР+ЧКЛР). Непогано відреагували на монотерапію преднізолоном хворі з ФСГС (48,2% ПКЛР+ЧКЛР). Решта пацієнтів мали низьку ефективність від преднізолону.
Примітка: 1 – МЗ; 2 – ФСГС; 3 – МН; 4 – МПГН; 5 – МезПГН
Рисунок 1. Ефективність застосування преднізолону у хворих на ХГН з НС.
Імунотерапія із застосуванням «пульсових» доз ЦФ найбільш ефективною виявилася у пацієнтів з проліферативними морфологічними формами ХГН з НС (МПГН – 38,4% ПКЛР+ЧКЛР; МезПГН – 61,1% ПКЛР+ЧКЛР). У всіх хворих з непроліферативними ХГН терапія ЦФ була малоефективною (рис. 2).
Примітка: 1 – МПГН; 2 – МезПГН; 3 – МЗ; 4 – ФСГС; 5 – МН.
Рисунок 2. Ефективність застосування ЦФ у хворих на ХГН з НС.
Хворим, яким було застосовано поєднаний метод імунотерапії (П+ЦФ) відреагували на дану імунотерапію подібно, але кращі результати відзначалися у пацієнтів з проліферативними морфологічними формами ХГН, особливо в групі хворих з МезПГН (ПКЛР+ЧКЛР становило більш як 60%). У хворих з МПГН (більш, як 50% ПКЛР+ЧКЛР). На дану терапію хворі з непроліферативними морфологічними формами ХГН відреагували таким чином: МЗ(18% ЧКЛР), МН (19% ЧКЛР), ФСГС (18,2% ЧКЛР), а ПКЛР не спостерігалося у цих пацієнтів(рис. 3).
Примітка: 1 – МезПГН; 2 – МПГН; 3 – МЗ; 4 – ФСГС; 5 – МН.
Рисунок 3. Ефективність комбінованого застосування ЦФ та преднізолону у хворих на ХГН з НС.
Під впливом циклоспорину відмічено наявність позитивних результатів з МЗ (ПКЛР+ЧКЛР – 79,5%), у пацієнтів з МН (56,5% ПКЛР+ЧКЛР)(рис.4).
Примітка: 1 – МЗ; 2 – ФСГС; 3 – МН; 4 – МПГН; 5 – МезПГН.
Рисунок 4. Ефективність застосування циклоспорину у хворих на ХГН з НС.
У пацієнтів, яким було застосовано комбіноване застосування циклоспорину та преднізолону кількість випадків ПКЛР збільшилася у хворих з МЗ та у хворих з МН. У пацієнтів з проліферативними морфологічними формами ХГН результати були подібними до попередніх (рис. 5).
Примітка: 1 – МЗ; 2 – ФСГС; 3 – МН; 4 – МезПГН; 5 – МПГН.
Рисунок 5. Ефективність комбінованого застосування циклоспорину та преднізолону у хворих на ХГН з НС.
Застосування ММФ було ефективним у пацієнтів з ФСГС (41,2% — ЧКЛР); МН (44,4% — ЧКЛР); МезПГН (більш як 59% ЧКЛР); МПГН (38,3% ЧКЛР) (рис. 6).
Примітка: 1 – МЗ; 2 – ФСГС; 3 – МН; 4 – МезПГН; 5 – МПГН.
Рисунок 6. Ефективність застосування ММФ у хворих на ХГН з НС.
Пацієнти з комбінованим застосуванням ММФ та преднізолону відреагували краще на дану терапію (рис.7). Так, у пацієнтів з ФСГС 58,2%. Результати решти пацієнтів були подібними до попередніх.
Отже, ідентифікована нами різниця імунних механізмів при ураженні нирок при ХГН з проліферативними та непроліферативними морфологічними варіантами визначає ефективність терапії даної патології.
Примітка: 1 – МЗ; 2 – ФСГС; 3 – МН; 4 – МезПГН; 5 – МПГН.
Рисунок 7. Ефективність комбінованого застосування ММФ та преднізолону у хворих на ХГН з НС.
З метою визначення значущості клініко-лабораторних та імунних параметрів для прогнозування ефективності активної терапії ХГН нами проведено роздільну оцінку вірогідності та сили зв’язку між вивченими показниками при первинному обстеженні в клініці та відсотком випадків позитивних наслідків терапії. Вибіркові коефіцієнти та величина ч2 обчислювалась на підставі частот з таблиць спільного розподілу досліджуваних ознак.
Безпосередня ефективність лікування у хворих на ХГН суттєво не залежала від рівнів гематурії, загального холестерину сироватки крові, ферментів сечі, ПОЛ сечі (ч2 відповідно складав 0,88; 0,95; 0,48; 0,78; 0,96; 0,59 и 0,91, для всіх значень ч2 – р > 0,05). Виявлено вірогідний зв’язок ефективності терапії ХГН з рівнями протеїнурії (ч2=15,22, р
Для оцінки факторів, що визначають ефективність лікування, використовували покроковий множинний лінійний регресійний аналіз. У якості залежної змінної використовували відсоток випадків позитивних клінічних ефектів терапії, у якості незалежних змінних – вік, рівні протеїнурії, гематурії, циліндрурії, ліпоїдурії, загального холестерину, САТ, ДАТ, дефіцит CD4, CD54, зростання CD8, CD95, рівні ІФН-г, ІЛ-10, ТФР-в, ФНП-б, значення К (ІФН-г/ІЛ-10), методи імуносупресії, включення у комплексну терапію статинів, стать, вік хворих.
При проведенні покрокового множинного лінійного регресійного аналізу даних пацієнтів з проліферативними морфологічними формами ХГН відмічено вірогідний зв’язок між кількістю випадків позитивних клінічних результатів імуносупресивної терапії з одного боку та рівнями протеїнурії САТ и ДАТ, методами імуносупресії, дефіцитом CD4+- та CD54+-клітин, значенням коефіцієнта К (ІФН-г/ІЛ-10) та віком – з іншого боку (табл. 6).
Таблиця 6
Фактори, що визначають ефективність імуносупресивної терапії проліферативних морфологічних форм ХГН з НС та збереженою функцією нирок (покроковий множинний лінійний регресійний аналіз).
Незалежні змінні
R2 (%)
Р
Рівень протеїнурії
0,28
p
Рівень протеїнурії, рівні САТ
0,34
p
Рівень протеїнурії, рівні САТ, ДАТ
0,38
p
Рівень протеїнурії, рівні САТ, ДАТ, методи імуносупресії
0,42
p
Рівень протеїнурії, рівні САТ, ДАТ, методи імуносупресії, дефіцит CD4
0,48
p
Рівень протеїнурії, рівні САТ, ДАТ, методи імуносупресії, дефіцит CD4, дефіцит CD54
0,54
p
Рівень протеїнурії, рівні САТ, ДАТ, методи імуносупресії, дефіцит CD4, дефіцит CD54, ступінь зростання CD95
0,58
р
Рівень протеїнурії, рівні САТ, ДАТ, методи імуносупресії, дефіцит CD4, дефіцит CD54, ступінь зростання CD95, значення К (ІФН-г/ІЛ-10)
0,75
р
Рівень протеїнурії, рівні САТ, ДАТ, методи імуносупресії, дефіцит CD4, дефіцит CD54, ступінь зростання CD95, значення К (ІФН-г/ІЛ-10), вік
0,78
р
Примітка:
САТ – систолічний артеріальний тиск;
ДАТ – діастолічний артеріальний тиск;
При проведенні покрокового множинного лінійного регресійного аналізу даних пацієнтів з непроліферативними морфологічними формами ХГН відмічено вірогідний зв’язок між кількістю випадків позитивних клінічних результатів імуносупресивної терапії з одного боку та рівнями протеїнурії САТ и ДАТ, методами імуносупресії, рівнями ТФР-в, ІФН-г та віком – з іншого боку (табл. 7).
Таблиця 7
Фактори, що визначають ефективність імуносупресивної терапії непроліферативних морфологічних форм ХГН з НС та збереженою функцією нирок (покроковий множинний лінійний регресійний аналіз).
Незалежні змінні
R2 (%)
Р
Рівень протеїнурії
0,32
p
Рівень протеїнурії, рівні САТ
0,38
p
Рівень протеїнурії, рівні САТ, ДАТ
0,42
p
Рівень протеїнурії, рівні САТ, ДАТ, методи імуносупресії
0,58
p
Рівень протеїнурії, рівні САТ, ДАТ, методи імуносупресії, рівень ТФР-в
0,72
p
Рівень протеїнурії, рівні САТ, ДАТ, методи імуносупресії, рівень ТФР-в, рівень ІФН-г
0,78
p
Рівень протеїнурії, рівні САТ, ДАТ, методи імуносупресії, рівень ТФР-в, рівень ІФН-г, вік
0,82
р
Примітка:
САТ – систолічний артеріальний тиск;
ДАТ – діастолічний артеріальний тиск;
Виявлені результати дослідження підтверджують та обгрунтовують найефективніший корегуючий вплив на імунний дисбаланс при ХГН з МЗ та МН глюкокортикоїдів та циклоспорину.
Позитивну дію преднізолон виявив у пацієнтів з ФСГС, але негативним ефектом тут являється виражене зростання ТФР-в, що володіє просклеротичною дією. Позитивна динаміка клінічного перебігу та імунних показників виявлена у пацієнтів з МН під дією циклоспорину. Під впливом преднізолону у даних хворих з МН також відбувалося зростання рівня ТФР-в.
Аналіз проведених досліджень виявив позитивну дію ЦФ, або комбінацію ЦФ+преднізолон у пацієнтів з проліферативними морфологічними формами ХГН при умові мінімальних явищ дефіциту та дисбалансу в системі Т-клітинного імунітету. При наявності вираженого дефіциту та дисбалансу Т-клітинної ланки імунітету у пацієнтів з проліферативними морфологічними формами ХГН позитивну дію виявив ММФ. ММФ може з успіхом використовуватись для імуносупресивної терапії хворих з МН. У хворих з ФСГС позитивні зміни були менш значними в результаті прийому ММФ, але враховуючи повну відсутність нефротоксичності, відсутність інших ускладнень та побічних ефектів у нашому дослідженні від прийому даного препарату та наявність опосередкованого протисклеротичного ефекту у нього, ММФ можна рекомендувати як препарат вибору при даній морфологічній формі ХГН. Зниження АТ під дією ММФ дозволяє з ефективністю призначати його пацієнтам з наявністю АГ.
ВИСНОВКИ
В дисертації наведено теоретичне обгрунтування і нове вирішення актуальної проблеми нефрології – диференційованого підходу до імунотерапії у хворих на ХГН з НС на підставі вивчення патогенетичних механізмів прогресування ХГН, розробки прогнозування ефективності лікування даної патології.
1. Дисбаланс в системі Т-клітинного імунітету є характерною патологічною ознакою ХГН, що має різний ступінь вираженості та різну направленість залежно від морфологічної форми ХГН, віку хворих. Найвагоміше пригнічення CD4+-лімфоцитів відмічене у хворих на проліферативні форми ХГН з НС, що найбільше проявилося у пацієнтів раннього періоду старості порівняно з іншими віковими групами (р
2. При первинному обстеженні виявлено відмінності співвідношення показників Т-клітинного імунітету у хворих з проліферативними та непроліферативними морфологічними формами ХГН, що проявилося вірогідним зниженням рівнів CD4+-, CD54+-клітин (р0,05) не спостерігалося, а порушення співвідношень вмісту інших CD-маркерів було подібним.
3. У всіх хворих на ХГН з НС зареєстровано підвищення вихідного рівня прозапальних цитокінів ІФН-г, ФНП-б та зниження вмісту протизапального ІЛ-10 (р
4. Наявність НС у хворих на ХГН супроводжується значним підвищенням рівня продуктів ПОЛ в крові та сечі і зниженням вмісту показників АОС, що найінтенсивніше проявляється у хворих з непроліферативними морфологічними формами ХГН з НС. Виявлено кореляційну залежність МДА сечі з добовою протеїнурією (r=0,85; р
5. Підвищення вмісту ХЕ в сечі та зниження його у крові характеризує активність патологічного процесу в нирках у хворих на ХГН з НС, що найінтенсивніше проявляється у хворих з непроліферативними морфологічними формами ХГН. Виявлено кореляційну залежність ХЕ сечі від рівня ТФР-в крові хворих (r=0,75) і обернену залежність ХЕ крові від рівня ТФР-в крові (r=-0,48). Виявлено кореляційну залежність між рівнями протеїнурії та ХЕ сечі (r= 0,62; р
6. Висока ефективність глюкокортикоїдної монотерапії виявлена тільки у хворих з МЗ (74,1% позитивних результатів — ПКЛР+ЧКЛР), у хворих з ФСГС (48,2% ПКЛР+ЧКЛР). При застосуванні преднізолону у вигляді комбінованого прийому, позитивний ефект спостерігався при поєднанні: ЦФ+преднізолон — у хворих з МезПГН (ПКЛР + ЧКЛР 62%) та у хворих з МПГН (51% ЧКЛР); циклоспорин +преднізолон – у хворих з МН (61% ПКЛР+ЧКЛР) та ММФ+преднізолон – у хворих з ФСГС (58,2% ЧКЛР.
продолжение
--PAGE_BREAK--