ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВПИЩЕВАРЕНИЯ, АССОЦИИРОВАННЫХ С HELICOBACTER PYLORI — ИНФЕКЦИЕЙ У ДЕТЕЙ
Профессор Е.И.Шабунина, ПрофессорА.И.Волков, Профессор П.П.Потехин
НИИ детской гастроэнтерологии
Нижний Новгород
Хеликобактериоз — широко распространеннаяинфекция у детей, причем частота ее выявления увеличивается с возрастом.Возбудителем заболевания является Helicobacter pylori (НР), микроаэрофильная,грамотрицательная, неспорообразующая бактерия S-образной формы, продуцирующаяуреазу и ряд токсинов, ферментов и биологических активных веществ, оказывающихдеструктивный эффект на ткани желудка, а также обеспечивающих колонизацию НРслизистой оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, Постоянноеобразование амиака в процессе жизнедеятельности НР сопровождается непрерывнымзащелачиванием антрального отдела желудка и приводит к гипергастринемии, что всочетании с подавлением синтеза соматостатина способствует гиперпродукции HСl иувеличению массы обкладочных клеток (трофический эффект гастрина). Повышениеагрессивности желудочного содержимого в сочетании со снижением защитных свойствслизистой оболочки в результате персистенции НР приводит к формированиюразличных клинико-морфологических форм хеликобактериоза, основными из которыхявляются:
.Латентнаяформа, при которой отсутствуют клинические симптомы заболевания, но пригистологическом исследовании слизистой оболочки желудка может выявлятьсяхронический антральный гастрит.
.Острыйгастрит в дебюте проявляется болевым синдромом, тошнотой, рвотой, диареей.Частота хронизации достигает 100%, однако, адекватная терапия может обеспечитьвыздоровление.
.Хроническийактивный гастрит антральный (ранняя стадия) и диффузный (поздняя стадия). Вдетском возрасте преобладает хронический антральный гастрит.
.Хроническийактивный гастродуоденит, при котором наряду с воспалительными изменениями вантральном отделе желудка выявляется бульбит и проксимальный (до фатеровасоска) дуоденит.
.Острыеи хронические эрозии гастродуоденальной зоны в сочетании с хроническим активнымгастродуоденитом.
.Язвеннаяболезнь с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке или в желудке (реже) всочетании с хроническим активным гастродуоденитом и/или эрозиями желудка илуковицы двенадцатиперстной кишки. Кроме того, с длительно действующимхеликобактериозом, который начинается в детском возрасте, связывают развитиелимфомы и рака желудка у взрослых.
Частота выявленияхеликобактериоза у детей значительно возрасла. Так, при хронических гастритах игастродуоденитах НР-инфекция выявлялась у 10% больных в 1991 году и у 54% — в 1995 году, при язвенной болезни — у 20% иу 64% — соответственно.
Параллельно с ростом частотыинфицированности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны отмечаетсянарастание выраженности структурных изменений последней и степени активностивоспалительного процесса, как при гастродуоденитах, так и при язвенной болезни.Так, при язвенной болезни отмечается увеличение количества больных с диффузнымиизменениями слизистой антрального отдела желудка с поражением железистого аппарата и спреобладанием активного антрального гастрита.
Такая же закономерностьотмечается при хронических гастритах и гастродуоденитах. Полученные данныеобъясняются не только оптимизацией методов выявления НР, но и действительным ростоминфицированности. Широкое распространение НР-инфекции, а также невозможность ееспонтанного разрешения делает данную проблему актуальной.
Лечение заболеваний,ассоциированных с пилорическим хеликобактериозом, включает использованиеантибактериальных препаратов, к которым чувствительна бактерия: амоксициллин,метронидазол, тетрациклин, рокситромицин, коллоидный субцитрат висмута,фуразолидон. При наличии эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-перстнойкишки или гастродуоденита с язвенно-подобной симптоматикой, а также дляповышения эффективности антибактериальной терапии в комплексную терапиювключаются антисекреторные препараты (блокаторы Н2-рецепторов гистамина).
Цель исследования.Изучить эффективность Зантака (ранитидина) в сочетании с антибактериальнымипрепаратами в лечении эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны и вликвидации НР у детей.
Больные и методы.Под наблюдением находилось 62 ребенка, 34 мальчика и 28 девочек, среднийвозраст составил 10,6 лет (7-16 лет). У 42 больных была выявлена язвеннаяболезнь с локализацией язв в 12-перстной кишке, и у 20 — эрозивныйгасродуоденит. Все больные были Нр-положительными.
Всембольным до начала курсового лечения, через 4, а при незарубцевавшейся язве ичерез 8 недель проводилось эндоскопическое исследование пищевода, желудка идвенадцатиперстной кишки. Гистологические, цитологические и биохимические(уреазный тест) исследования не менее двух биоптатов из желудка на НР иактивность воспалительного процесса проводились до начала лечения и через 1месяц после окончания антибактериальной терапии.
При первичном исследовании икаждые 2 недели в процессе наблюдения больным проводились общий анализ крови,мочи и биохимические пробы печени. Больные вели дневник с ежедневнойсамооценкой выраженности клинических симптомов.
В зависимости от проводимоголечения больные были распределены на 3 группы. Первая группа — 22 больных: (16 — с наличием язвы луковицы12-перстной кишки и 6 — с эрозивным гастродуоденитом), получали Зантак по 150мг 2 раза в день в течение 10 дней, затем по 150 мг 1 раз в день через 1 часпосле ужина до рубцевания язвы в сочетании с амоксициллином по 50 мг/кг 2 разав день в течение 10 дней.
Втораягруппа — 22 больных (14 — с язвеннойболезнью и 8 — с эрозивным гастродуоденитом) получали Зантак по вышеуказаннойсхеме в сочетании с амоксициллином по 50 мг/кг 2 раза в день + метронидазол 20мг/кг 2 раза в день в течение 10 дней.
Третьягруппа — 18 больных (12 — с язвеннойболезнью и 6 — с эрозивным гастродуоденитом) назначался Зантак по 150 -300 мг 1раз в сутки в вечерние часы в течение 4х недель в виде монотерапии.
В оценкеэффективности проводимой терапии учитывались:
· сроки купирования симптомов заболевания;
· средние сроки заживления язв (в днях);
· частота рубцевания язв к окончанию 4-х недельного курса лечения;
· частота ликвидации НР — инфекции (количество НР — отрицательных больныхчерез 1 месяц после окончания антибактериальной терапии);
· частотаразрешения активного гастродуоденита (количество больных, у которых в биоптатахслизистой оболочки желудка не определялась нейтрофильная инфильтрация через 1месяц после окончания антибактериальной терапии).
Результаты лечения больныхпредставлены в Таблице 1.
ГРУППЫ БОЛЬНЫХ СРОКИ КУПИРОВАНИЯ СИМПТОМОВ (В ДНЯХ) ЧАСТОТА РУБЦЕВАНИЯ ЯЗВ И ЭРОЗИЙАБС.ЧИСЛО % ЧАСТОТАЛИКВИДАЦИИ НР АБС.ЧИСЛО % ЧАСТОТА ЛИКВИДАЦИИ АКТИВНОСТИГАСТРОДУОДЕНИТА АБС.ЧИСЛО %
I n — 22 II n — 22 III n — 18 6,2 5,8 6,1 21 95,5 22 100 17 94,4 14 63,6 17 77,3 1 5,6 8 36,4 7 31,8 1 5,6
При изучении динамикисубъективных и объективных симптомов заболевания выявлено, что независимо от используемогометода лечения средние сроки купирования болевого синдрома, изжоги,пальпаторной эпигастральной болезненности оказались практически одинаковыми увсех групп.
Частота рубцевания дуоденальныхязв к окончанию 4-х недельного курса лечения при использовании Зантака как ввиде монотерапии, так и в различных сочетаниях с антибактериальными препаратамисущественно не различалась и составляла от 94,4% до 100%. Это свидетельствует отом, что включение антибактериальной терапии не ускоряет темпы рубцевания язв ичто ведущая роль в их заживлении принадлежит Зантаку, который существенноснижает желудочную кислотную продукцию.
При гистологическом исследованиибиоптатов слизистой оболочки желудка выявлено, что исчезновение нейтрофильнойинфильтрации наблюдалось лишь у одного больного, получающего Зантак в видемонотерапии. Включение в комплексную терапию антибактериальных средствзначительно повышало противовоспалительный эффект. Частота ликвидации НР-инфекции также зависилаот метода проводимого лечения. Так, монотерапия Зантаком приводила кисчезновению НР лишь у 5,6% больных. Наиболее эффективная ликвидация НРнаблюдалась у больных, принимавших Зантак в сочетании с антибиотиками.
Из побочных эффектов следуетотметить появление головных болей у 1 больного, получавшего Зантак в видемонотерапии, и понос, тошноту и неприятный вкус у 2 больных, получавших Зантакв сочетании с двумя антибиотиками. Все побочные эффекты были слабо выраженнымии не требовали прекращения лечения.
Методика лечения больных
I группа зантак 150 мг 2 разав день 10 дней,
затем150 мг через 1 час после ужина
до4 недель
+ амоксициллин 50 мг/кг 2 раза в день 10дней
I группа зантак повышеуказанной схеме
+ амоксициллин по вышеуказанной схеме
+ метронидазол 20 мг/кг 2 раза в день
втечение 10 дней
III группа зантак150-300 мг 1 раз в сутки
ввечерние часы
Выводы
1. Использование Зантака в видемоно-и в комплексной терапии приводит к быстрому купированию основныхклинических симптомов язвенной болезни, к рубцеванию дуоденальных язв и эрозийу 94-100% больных к окончанию 4 недельного курса лечения.
2. Монотерапия Зантаком неоказывает существенного влияния на НР-инфекцию и гистологические признакиактивности гастродуоденита. Использование Зантака в сочетании с антибактериальнымипрепаратами способствует ликвидации НР-инфекции и разрешению активностигастродуоденита у большинства больных.
3. Основным лимитирующим факторомв проведении комплексной терапии является необходимость приема большогоколичества таблеток в сутки, что создает определенные сложности для больного. Всвязи с этим возникает потребность в создании комбинированных препаратов(антисекреторный + антибактериальный), а также препаратов с пролонгированнымдействием, которые можно было бы принимать 1-2 раза в сутки.
4. Побочные эффекты прииспользовании Зантака в виде монотерапии практически отсутствуют. Включение вкомплексную терапию антибактериальных средств повышает частоту развитияпобочных эффектов, однако, они, как правило, слабо выражены и не требуютпрекращения лечения.