--PAGE_BREAK--На підставі ретельного збору анамнезу, об’єктивного, алергологічного та додаткових обстежень у 90,7% дітей основної і у 87,2% порівняльної груп діагностовано супутні алергічні захворювання (риніт, атопічний дерматит, полівалентна алергія). ЛОР-патологію (хронічний верхньощелепний синусит і тонзиліт, аденоїдні вегетації) виявлено відповідно в 33,7% і 36,0% хворих, гастроентерологічну (хронічний гастродуоденіт і холецистит, дискінезії жовчовивідних шляхів) – в 19,8% і 12,8%; ендокринологічну (гіперплазія щитоподібної залози) – у 8,1% і 9,3%.
Для діагностики БА застосовували класифікацію, в основу якої покладено визначення ступеня тяжкості захворювання (наказ МОЗ України № 767 від 27 грудня 2005 р.). На підставі даних анамнезу, об’єктивного обстеження та інструментальних досліджень (комп’ютерна спірометрія, пікфлоуметрія) в 11,6% дітей діагностовано БА ІV ступеня тяжкості, у 36,0% – БА ІІІ ступеня, у 29,1% – БА ІІ ступеня, у 23,3% – БА І ступеня. Слід зазначити, що у всіх вікових підгрупах переважала БА ІІІ ступеня тяжкості.
За результатами скарифікаційних шкірних проб визначено структуру сенсибілізації дітей. У всіх вікових підгрупах найчастіше (75,6–77,9% – основна і 77,8–79,1% – порівняльна групи) реєструвалася підвищена чутливість до побутових алергенів (домашній пил, пір’я подушки). Водночас, у дітей 6–7 років зберігала свою суттєву значущість харчова алергія (54,7% – основна і 56,9% – порівняльна групи), тоді як серед 12–16 річних на досить високих рівнях реєструвалися пилкова (34,9% і 32,6% – відповідно) та епідермальна (25,6% і 23,3%) сенсибілізації. Таким чином, отримані результати співпадають із даними літератури і відтворюють вікові особливості структури сенсибілізації в дітей (Ласиця О.І., 2002).
Виконання поставлених завдань дослідження передбачало розробку вдосконаленої методики комплексної освітньої програми, концепція якої полягає в поєднанні двох основних напрямків навчання, його додаткових елементів і допоміжних складових. Напрямки навчання – освітня робота з дітьми (індивідуальні заняття під час візиту до лікаря та групові – в „астма-школі”); освітня робота з оточуючими (індивідуальні консультації для родичів і групові заняття з батьками в „астма-школі”; навчальні цикли для медперсоналу). Для батьків в „астма школі” проводилось 13 занять (лекції, семінари, практичні тренінги), для дітей – 10. Для медичних працівників навчальний цикл передбачав 7 лекційних і практичних занять за спеціально розробленим тематичним планом. Додаткові елементи навчального процесу включали: засідання „астма-клубу” („круглі столи” для батьків, які навчалися в „астма-школі”) та проведення громадських заходів (акція – „Загальмуймо атопічний марш разом”, навчально-ігрові змагання для дітей тощо). Допоміжні складові передбачали надання психологічної допомоги пацієнтам і їхнім сім’ям та оволодіння спеціальним методом фізичної реабілітації.
Алгоритм роботи запропонованої освітньої програми представлено на рис. 1.
Надання психологічної допомоги хворим і їхнім сім’ям проводилося у вигляді бесід із застосуванням проективних методик, обсяг і структура яких визначалися на підставі аналізу особистісних рис пацієнта та психологічного мікроклімату в родині. У результаті тестування виявлено, що в дітей, хворих на БА, домінують екстрапунітивні реакції (засудження зовнішньої причини почуття незадоволення, перебільшення ступеня тяжкості стресової ситуації та висунення вимог до навколишніх щодо її усунення), середня частота яких у здорових дітей становила 41,5%, у хворих – 48,8% (р‹0,001). Водночас, імпунітивні реакції (відтворення ставлення до стресу як до другорядної ситуації, відсутність звинувачень самого себе чи навколишніх у виникненні особистісного конфлікту) проявлялися у здорових дітей частіше, ніж у хворих (середня частота – 32,7% і 27,6%; р‹0,001), що є ознакою соціально адаптованої особи (Горошков О.В., 2001; Заковряшин М.С., 2003). Таким чином, підтверджено існуючу в літературі думку про схильність хворих до висунення особливих вимог до оточуючих щодо ліквідації причин стресу на ґрунті психосоматичних страждань (Ребров А.П. и др., 2002).
Аналіз типу психологічних реакцій дозволив установити, що здорові діти активніше проявляють реакції самозахисту (середня частота у здорових – 48,0%, у хворих – 37,8%; р‹0,001). Діти, хворі на БА, яскравіше демонструють схильність до відповідальності за свій проступок, менш активні щодо захисту власного „Я” та набагато частіше дбають про задоволення особистих потреб (середня частота прояву цих реакцій у хворих – 36,9%, у здорових – 27,3%; р‹0,001). Коефіцієнт соціальної адаптації у хворих дітей становив 40,1%, а у здорових – 58,3% (р‹0,001). Таким чином, отримані результати дозволили підтвердити існуючі дані про те, що надмірна опіка батьків обмежує емоційні прояви та ініціативність хворих, сприяє зниженню їх соціальної адаптації (Хайтович М.В. та ін., 2003).
Оцінка психологічних рис дітей проводилася відповідно до стандартного тестового ключа (Немов Р.С., 1999) за триступеневою бальною шкалою (1–3 бали – низький рівень установленого фактору, 4–7 – середній, 8–10 – високий). Отримані результати дозволили представити психологічний портрет хворого на БА, який характеризується тривожністю (6,3±1,6), напруженістю (5,9±2,3), проявами реакцій самоконтролю (4,7±1,6), схильністю до егоцентризму (5,3±1,4) та агресивної поведінки (1,3±3,3), зниженим почуттям відповідальності за вчинок (4,6±1,4), емоційною залежністю від матері (0,9±0,3), здатністю зосереджуватися на хворобі через її болісне сприйняття (0,8±0,3). Слід відзначити, що прояви агресивної поведінки частіше реєструвалися у пацієнтів із неповних сімей.
З метою запобігти розвитку негативного ставлення пацієнта до свого захворювання та тривалості терапії, зростанню напруги у внутрішньо-сімейних стосунках психологами був застосований метод проективного рисунка, оскільки саме в ньому діти найкраще відтворюють свої емоції та настрої. Таким чином, рисунки, які були виконані до участі в дослідженні, відтворювали прояви агресивної поведінки хворого захисного типу, стійку потребу в реалізації планів і, водночас, зниження життєвої сили для їх здійснення. Після занять з психологом дитячі рисунки відображали спокійний і врівноважений психоемоційний стан особи, її впевненість у власних силах, вміння контролювати свої емоції та керувати поганим настроєм. Динамічний аналіз рисунків дозволив відзначити поступове формування адекватного ставлення пацієнта до свого захворювання, зниження страху перед можливим приступом астми, покращення соціальної адаптації хворого. Отримані результати певною мірою співпадають із даними існуючих досліджень (Недельська С.М., 2003).
Також у комплексі освітньої програми застосовували сучасні методи фізичної реабілітації (Бойко М.Г. та ін., 2005). Використовувалися лікувальна фізкультура, дихальна гімнастика та оригінальний спосіб постурального дренажу і конкретних маніпуляційних втручань. Це дозволило пацієнтам вести активніший спосіб життя: 96,5% хворих почали займатися дихальною гімнастикою й лікувальною фізкультурою, 84,9% – відвідувати заняття з фізичного виховання у школі.
Провідну роль в освітній програмі відігравало навчання в „астма-школі”. Рівень знань слухачів з питань БА оцінювався на підставі анкети базових знань (20 запитань) до початку дослідження та після його завершення. Оцінка 0–5 балів відтворювала низький рівень обізнаності, 6–15 – середній, 16–20 – високий. До включення в дослідження у більшості батьків обох груп (54,6% основної та 53,5% порівняльної) реєструвався низький рівень знань про астму. Через 12 міс 96,5% батьків, які брали участь в освітній програмі, показали високий рівень обізнаності, водночас, у порівняльній групі виявлено незначне покращення (низький рівень – у 15,1%, середній – у 57%, високий – лише в 27,9% батьків). Подібна тенденція спостерігалася і серед дітей, які через 12 міс продемонстрували набагато кращі результати (високий рівень знань про астму виявлено в 77,9% осіб основної і 10,5% порівняльної груп). Отримані результати дозволяють стверджувати, що після участі в освітній програмі рівень обізнаності слухачів „астма-школи” значно підвищився, що співпадає з даними існуючих досліджень, хоча методики анкетного опитування й аналізу відрізнялися (Суковатых Т.Н., 1996; Лемко І.С. та ін., 2002).
У процесі дослідження виявлено, що навчання в „астма-школі” сприяло налагодженню гіпоалергенного харчування та побуту, формуванню навичок правильного користування пікфлоуметром та інгаляційними приладами. До участі в дослідженні гіпоалергенне харчування отримували 54,7% пацієнтів основної та 55,8% порівняльної груп, а після його закінчення – відповідно 77,9% і 56,9%. Суттєво покращилися побутові умови проживання хворих. Зокрема, навчання позитивно впливало на усвідомлення батьками шкідливості тютюнокуріння. Якщо до дослідження 44,2% батьків основної та 45,3% порівняльної груп курили у квартирі, то через 12 міс відповідно 10,5% і 8,1% осіб відмовилися від цієї шкідливої звички. Значна кількість родин покращила житлові умови для хворої дитини: виділили окрему кімнату, організували гіпоалергенний побут.
Одним із найважливіших досягнень „астма-школи” слід вважати налагодження самоконтролю за перебігом хвороби та лікуванням завдяки ретельному веденню індивідуального щоденника спостереження. Участь в освітній програмі дозволила подолати стероїдофобію та переконати пацієнтів і їхніх близьких у доцільності й ефективності застосування ІГКС. Таким чином, вдалося сформувати позитивне ставлення хворих до тривалої базисної терапії БА: нестероїдні протизапальні препарати (інтал або тайлед) почали приймати 68,6% пацієнтів основної та 45,3% порівняльної груп, ІГКС – 29,1% і 18,6%. Крім цього, зросла довіра слухачів „астма-школи” до потреби тривало застосовувати пролонговані Я2-агоністи, що дозволило не лише зменшити частоту приймання Я2-агоністів короткої дії, але й оптимізувати базисну терапію відповідно до існуючих терапевтичних підходів (Gebert N. et al., 1998; Белевский А.С. и др., 2003; Макарова И.В., 2004; GINA, 2006).
Оцінка ефективності освітньої програми проводилася на підставі катамнестичного спостереження в динаміці за денними та нічними симптомами захворювання, нічними пробудженнями через астму. Отримані результати, проаналізовані шляхом визначення Тпр за формулою (1), дозволяють стверджувати, що серед пацієнтів, які навчалися, частота проявів денних і нічних симптомів БА значно зменшилася: вже через 3 міс Тпр становив -31,3% і -25,0% (р‹0,001), через 6 міс – -48,8% і -43,8% (р‹0,001), через 12 міс – -56,3% і -50,0% (р‹0,001). При цьому в дітей покращився сон: через 3 міс Тпр – -31,3% (р‹0,001), через 6 міс – -43,4% (р‹0,001), через 12 міс – -50,0% (р‹0,001). У порівняльній групі хворих також спостерігалась позитивна динаміка перебігу захворювання, проте показники були гіршими: через 3 міс від початку дослідження Тпр денних, нічних симптомів і порушення сну становив -13,3%, -6,7% і -6,3% (р‹0,001); через 6 міс – -20,0%, -13,3% і -12,5% (р‹0,001); через 12 міс – -26,7%, -20,0% і -18,7% (р‹0,001).
У ході дослідження доведено, що участь в освітній програмі сприяла зниженню частоти загострень астми (табл. 1) на 38,1% (р‹0,001), невідкладних звернень за медичною допомогою – на 54,5% (р‹0,001), госпіталізацій – на 54,2% (р‹0,001); зменшенню кількості пропущених днів навчання у школі (дитсадку) через астму на 26,1% (р‹0,001). Водночас, серед пацієнтів, які не навчалися, було виявлено помірні зміни цих показників: частота загострень знизилась на 20,0% (р‹0,01), невідкладних звернень за медичною допомогою – на 36,4% (р‹0,001), госпіталізацій – на 30,4% (р‹0,001); кількість пропущених днів навчання у школі зменшилася на 17,4% (р‹0,001). Отримані результати доводять ефективність освітньої програми, яка сприяла виконанню терапевтичних призначень і досягненню контролю за перебігом хвороби (Баранов А.А. и др., 2000; Яшина Л.А., 2003; Лебедева Т.М., 2006).
Усім хворим, які брали участь у дослідженні, призначалася тривала базисна терапія БА, корекція якої проводилася індивідуально кожних 3 міс на підставі сучасних загальновизнаних рекомендацій (Johansson S., 2005; GINA, 2006; Геппе Н.А., 2006). Якщо упродовж 3 міс на фоні призначеного лікування захворювання добре контролювалося, то дозування ІГКС зменшувалося, призначалися нестероїдні протизапальні препарати.
Динамічний аналіз функціональних показників пацієнтів дозволив підтвердити значне їх покращення в основній групі (Тпр ОФВ1 через 12 міс після участі в освітній програмі – 16,2%, р‹0,001; Тпр ПОШвид – 19,4%, р‹0,001). Проте в порівняльній групі хворих спостерігався незначний приріст цих показників (Тпр ОФВ1 через 12 міс від початку дослідження – 9,1%, р‹0,001; Тпр ПОШвид – 14,1%, р‹0,001).
Таблиця 1
Аналіз частоти загострень бронхіальної астми (М±m, бали)
Група
Перебіг захворювання (ступінь тяжкості)
І
ІІ
ІІІ
ІV
всі діти
Г1
(n=86)
1
1,2±0,4
1,2±0,4
2,6±0,5
4,5±0,5
2,1±1,2
2
0,8±0,6
0,7±0,6
1,6±0,7
3,3±0,7,3
1,3±1,0
р1,2
***
***
***
***
***
Тпр1,2
-33,3%
-41,6%
-38,5%
-26,7%
-38,1%
Г2
3
1,1±0,3
1,2±0,4
2,5±0,5
4,5±0,5
2,0±1,2
4
0,9±0,5
0,9±0,6
1,9±0,7
3,8±0,6
1,6±1,1
p3,4
*
**
*
*
**
Тпр3,4
-18,2%
-25,0%
-24,0%
-15,6%
-20,0%
Г1 / Г2
p1,3
0,19
0,37
0,23
0,50
0,37
p2,4
0,1
0,07
*
*
*
продолжение
--PAGE_BREAK--