Понятиебронхопневмонияобъединяетразнообразныепо этиологии, клинике и патогенезувоспалительныеизменениялегочной ткани.В отличие открупознойпневмонии, воспалительныеизменения влегких приочаговой пневмониивозникают ввиде небольшихочагов, обычномножественных.
Другойхарактернойчертой бронхопневмонииявляется то, что воспалительныйпроцесс приней начинается, как правило, в бронхе в видебронхита изатем переходитна альвеолярнуюткань, охватываяодну или несколькодолек легкого(истиннаябронхопневмония).Значительнореже процессвозникает врезультатегематогенногораспространенияинфекции. Пневмониипри этом обычномелкоочаговые, часто двусторонние.Возможны очаговыепневмониисмешанногопроисхождения: гематогеннаяинфекцияпервоначальноповреждаетлегочную ткань, чемоблегчаетразвитие бронхогеннойинфекции.
Очаговыепневмонииимеют значительныйудельный вессреди прочихзаболеванийлегких и встречаютсячаше, чем крупознаяпневмония.
По даннымразличныхавторов (В.С. Тюмкнн,1957; М.А. Генделева,1958, и др.), очаговыепневмониинаблюдаютсяв 62,9 – 77,7% случаев(из числа наблюдавшихсябольных пневмонией).Особенно учащаютсяслучаи бронхопневмониив периоды эпидемийгриппа, когдаона диагностируетсяпочти у 20% больных, заболевшихгриппом (В.К. Власов, Н.В. Сергееви др.).
Различиеэтиологии, патогенеза, а также клиническойкартины в отдельныхслучаях очаговыхпневмонийвыявляетнеобходимостьее классификации.Очаговая пневмонияможет, правдаредко, возникатькак самостоятельноезаболевание, а чаще же онаприсоединяетсякак осложнениек другомузаболеванию.Поэтому некоторыеавторы различаютпервичную ивторичнуюочаговую пневмонию.Но это подразделениене отображаетэтиологических, патогенетическихи клиническихособенностейразличных видовочаговых пневмонийи не получилопрактическогоприменения.Более удобнадля практическихцелей классификация, предусматривающаяэтиологические, патогенетическиеи клиническиеособенностиочаговых пневмоний.По этой классификацииразличают: пневмонию пригриппе и придругих инфекционныхзаболеваниях(орнитоз, сыпнойтиф и др.), гипостатическую, аспирационную, ателектатическую, травматическуюи послеоперационнуюпневмонию.
Этиологияи патогенез
В доантибиотическийпериод в мокротеу больныхбронхопневмониейобычно обнаруживалипневмококкIV типа, режегемолитическийи негемолитическийстрептококк, палочку Пфейфера, золотистыйи белый стафилококк, кишечную палочкуидр. В связис применениемантибиотиковмикрофлорапри очаговойпневмониизначительноизменилась, в частностиреже встречаетсяпневмококк, чаще – стафилококки стрептококк(Г.В. Выгодчиков, М.Д. Тушинский, Т.Д. Скрынниковаи др.). В значительномпроценте случаевбронхопневмонияявляется результатомсмешаннойинфекции; вмокроте обычнообнаруживаетсянесколько извышеперечисленныхмикроорганизмов.
Инфекцияпри очаговойП. чаще распространяетсябронхогенно, но возможнылимфогенныйи гематогенныйпути ее распространения.В последнемслучае приналичии в организмевоспалительногоочага инфекцияпо венознымпутям достигаетправого сердцаи по легочнойартерии – легких.Нередко инфект, поступившийв легкие гематогеннымпутем, фиксируетсяв перибронхиальнойткани, нарушаетцелостностьстенки бронха, проникает вего просвет, обусловливаявоспалительныйпроцесс, которыйраспространяетсяна альвеолярнуюткань, вызываяразвитиебронхопневмонии.Бронхопневмонияможет такжевозникнутьна фоне предшествующихизмененийлегочной ткани, вызванныхинфекционно-токсическимпроцессомразличнойэтиологиинаряду с нарушениемфункции рядаорганов и систем.
Огромнаяроль в патогенезебронхопневмониипринадлежитсостояниюмакроорганизма, его иммунобиологическимсвойствам.Большое значениеимеет снижениезащитной функциидыхательныхпутей, связанноес нарушениямифункций нервнойсистемы: подавлениенормальнойдеятельностимерцательногоэпителия, мускулатурыбронхов, секрециислизи, позывовна кашель – всеэто приводитк заносу инфекциииз дыхательныхпутей в альвеолы.Не менее важнароль предрасполагающихмоментов, слагающихсяиз ряда общихиместныхфакторов. Кобщим относятсяфакторы, влияющиена снижениеиммунологическихсвойств организма: пожилой возраст(в связи с преобладаниемв этом возрастехроническихзаболеванийлегких), переутомление, наличие другихзаболеванийвнутреннихорганов, и особеннохроническихзаболеванийлегких (хроническийбронхит, пневмосклероз, эмфизема), охлаждениеи др.
Изучениезаболеваемостибронхопневмониейпоказываетее сезонноеувеличениепараллельноучащению заболеванийбронхитом.
К местнымфакторам относятся: негигиеничноесодержаниеполости рта(что создаетусловия дляобильногоразмножениямикробов ираспространенияих отсюда вгортань, а затемпо бронхам вальвеолы); закупоркабронха прибронхите слизьюиэкссудатом, в результатечего развиваетсяобтурационныйателектаз, приэтом воспалительныйпроцесс с бронховлегко переходитна спавшуюсялегочную ткань.
Однакоу взрослыхобтурационныйателектазнаблюдаетсяредко.
Патологическаяанатомия
Бронхопневмония, или очаговаяпневмония, представляетсобой формувоспалениялегкого, длякоторой характерныследующиеособенности:
1) объемфокусов поражениялежит обычнов пределахдольки (отсюдасиноним – лобулярнаяпневмония);
2) воспалительныйпроцесс в легкомтесно связанс поражениембронхиальногодерева или дажеявляется прямымпродолжениемтакого поражения(отсюда терминбронхопневмония);
3) экссудатотличаетсязначительнымразнообразиеми чаще всегосостоит изсерозной жидкостис примесьюлейкоцитови отпавшихклеток альвеолярногоэпителия. Местомразвитиябронхопневмонийчаще всегоявляются задненижниечасти легких; реже фокусырасполагаютсяв верхнепереднихчастях. В большинствеслучаев поражаютсяоба легких.Пораженныечасти на ощупьплотноваты, но сравнительноредко речьможет идти онастоящейгепатизации.В начале развитияфокусы можнодаже легкопросмотретьили принятьза отек. Приотеке, в отличиеот пневмонии, стекающая придавлении жидкость, будучи пенистой, остается совершеннопрозрачной, тогда как приначале бронхопневмониипены меньше, жидкость жеоказываетсяслегка мутноватой, ткань легкого– покрасневшей.Вокруг очаговчасто находятболее темнуюзону некоторогоателектаза, за пределамикоторой обычнолежит болеесветлая зонаэмфизематозновздутой ткани(викарная эмфизема).При многочисленностифокусов чередованиеплотных серо-красныхпневмоническихочагов с болеетемными ателектатическимии более светлымиэмфизематознымизонами придаетразрезу органапестрый вид, патогномоничныйдля диагнозабронхопневмоний.
Приодновременномраспространенномбронхите часто, особенно удетей, возникаютмногочисленныеателектазы, бросающиесяв глаза уже приповерхностномосмотре легкого, в виде рассеянныхвсюду дольковыхи больших пообъему безвоздушныхмясистых участковсине-красногоцвета, западающихсо стороныплевры. У маленькихдетей особеннопредрасположенык бронхопневмониинижние и паравертебральныечасти легких, а также части, соответствующиеребрам; пневмонии, идущие по линииребер, частообозначаюткак «полосчатые».
По поводуобозначений«лобулярнаяпневмония»,«бронхопневмония»,«катаральнаяпневмония»нужно иметьв виду следующее.Бронхопневмония– чаще всеголобулярнаяпневмония, носовсем нередкофокусы поражениябывают и меньшихи больших размеров.Так, нередкобронхопневмонияфактическиявляется ацинознойи даже милиарной.С другой стороны, одновременноеили последовательноепоражениемногих долекможет датькартину сливнойбронхопневмонии, симулирующейдолевые формыкрупознойпневмонии(псевдолобарнаяпневмония). Присливных бронхопневмониях, однако, имеютсяотдельныефокусы, которые, несмотря насоприкосновениеграниц, обычнонесколькоотличаютсядруг от другацветом и консистенцией; кроме того, прислиянии очаговобнаруживаютобычно в томже легком илив другом и отдельныемелкие фокусыс характернымдля бронхопневмонииэкссудатом.Впрочем, иногдадаже при помощимикроскопадифференциацияпо отношениюк крупознойпневмониистановитсяневозможной, напр. в позднихпериодах нолобарныхформ крупознойпневмонии, когда фибринисчезает; вэтих случаяхнеобходимоучитывать исовокупностьклиническихданных. Ацинозныеи милиарныеформы бронхопневмониимакроскопическииногда чрезвычайнонапоминаюттуберкулезныепоражения, особенно впоздних периодах, когда экссудатиспытываетжировой метаморфоз.
Термин«бронхопневмония»как бы указываетна связь ипоследовательностьдвух явлений: бронхита ипневмонии, т.е.речь идет обаэрогенномнисходящембронхолегочномпроцессе. Такаясвязь, однако, не всегдаобязательна; иногда предполагаетсякак наиболеевероятноеодновременноеи притом гематогенноепоражениебронхов и паренхимылегкого. Наконец, тот же терминможет бытьприложен и ктому случаю, когда первичновозникающийбронхит приводитк пневмониине путем эндобронхиальногораспространенияинфекции, аперибронхиальнопо лимфатическойсистеме. Поражениеальвеолярнойпаренхимывозникает здесьв конце (примерно)следующей цепиявлений: бронхит, пери-бронхит, межуточнаяпневмония, альвеолярнаяпневмония.Таким образом, термин «бронхопневмония»не предрешаетвопроса о динамикевсего явленияо воротах инфекциив частности; как бронхитический, так и пневмоническийкомпонентывместе и врозьмогут быть иаэрогенными, и гематогенными, и лимфогенными.Термин «катаральнаяпневмония»неудачен в томотношении, чтопредставлениео катаре како воспалениислизистойоболочки нельзяпереноситьна альвеолярнуюпаренхимулегкого, лишеннуюслизистойоболочки.
Гистологическибронхопневмониипредставляютдовольно пестрыекартины. Впротивоположностькрупознойпневмонииэкссудат редкобывает здесьфибринозным; во всяком случае, он никогда небывает чистоили равномернофибринозным.Обычно наблюдаютэкссудат серозный,«катаральный», гнойный, ихорозный, геморрагический, смешанный. Присерозном экссудатекартина напоминаетотек легкого; наличие в отечнойжидкости клеточныхэлементовальвеолярногоэпителия илейкоцитовпозволяетдифференцироватьоба явления.Иногда средиклеток экссудатарезко преобладаетальвеолярныйэпителий (такназываемыедесквамативныепневмонии).Чаще лейкоцитысами по себеили с примесьюальвеолярногои бронхиальногоэпителия выполняютвсю воздухоноснуюпаренхиму иприводящиебронхи, причемпри давлениина такой фокусвсегда удаетсяполучить каплимутного сероватогоэкссудата (этуформу бронхопневмонииобычно и подразумевают, говоря о катаральнойпневмонии).
Нередкобронхопневмонияоказываетсягеморрагической, что характернодля некоторыхострых инфекций(грипп, чума, сибирская язва, отчасти стрептококковыепневмонии).Нередко нарядус кровью находяти другие формыэкссудата сфибрином (уремия, дифтерия), лейкоцитами– смешанныеформы бронхопневмонии, отличающиесячрезвычайнойпестротоймакроскопическогорисунка.
Характервоспалительногопроцесса прибронхопневмонияхв большой степенизависит отэтиологиипроцесса. Дляпневмококковыхочаговых пневмонийхарактеренсерый цветочагов уплотнения, гладкая илимелкозернистаяповерхностьразреза, отсутствиенагноения.Гистологическибронхиолы, альвеолярныеходы и альвеолывыполненыпреимущественнолейкоцитарнымэкссудатом, иногда с примесьюфибрина. Поокружностиэтого участкаимеется зонаальвеол, содержащихсерозный экссудат, в которомобнаруживаютсяпневмококки.Сходное строениеочагов имеетпневмония, вызваннаяпалочкой Пфейфера, кишечной инекоторымидругими палочками.
Пристрептококковойи стафилококковойпневмонииотмечаетсянаклонностьк абсцедированию(абсцедирующиепневмонии). Вцентре очаговсодержитсябольшое количествококков. Нередко, особенно пристрептококковыхпневмониях, вокруг нихимеется зонанекроза; далеерасполагаютсяальвеолы, выполненныелейкоцитарнымэкссудатом(наиболее четкоэта зона выступаетпри стафилококковыхпневмониях);далее кперифериивидны альвеолы, содержащиефибринозныйи, наконец, серозныйэкссудат, вкотором микробыуже не обнаруживаются.
Существуетбольшая группапневмоний, развитие которыхзависит отпопадания влегкие различных, главным образоммалопатогенныхмикробов; приэтом развиваютсяочаги воспаленияс преимущественнолейкоцитарнымили леикоцитарно-макрофагальнымэкссудатом.
Бронхопневмония, как и крупознаяпневмония, имеет разнообразноетечение и исход.Обычно наблюдаютразрешениепроцесса: жировойметаморфозклеток, всасываниеэкссудата. Вчасти случаевпроисходитнагноение, образованиеабсцесса, единичногоили множественных; возможно развитиегангренозныхочагов. Приабсцессе и пригангренепатологоанатомическаякартина неотличаетсяпо существуот таковой приосложненнойкрупознойпневмонии.Нагноительныепроцессы иногдашироко распространяютсяпо межуточнойткани легкого, возникаютгнойный лимфангоити гнойная межуточнаяпневмония, причем целыедольки легкихмогут оказатьсякак бы изолированнымисреди окружающейпаренхимы. Вособую группунадлежит выделитьнекротизирующиебронхопневмонии, характеризующиесябыстрым развитиемнекробиозапораженныхучастков ипритом не толькоальвеолярнойпаренхимы, нои мелких бронхов.Классическимив этом отношенииявляются гриппозныепневмонии типа«испанской», а также некоторыеслучаи коревыхбронхопневмоний.В отличие отобычных гангренозныхформ здесь нетгнилостногораспада и нетсоответствующейбактериальнойфлоры; обычнообнаруживаютобилие стрептококков.Некротическиеформы на дальнейшихэтапах их развитияобычно становятсяабсцедирующими.
Посколькупневмонииявляются, какправило, аутоинфекционнымпроцессом, значительнаячасть их развиваетсяв связи с нарушениямидренажнойфункции бронхиальногодерева. Из-запроисходящейпри этом задержкив бронхах слизи, невыведенияпопавших тудаинородныхчастиц и микробовсоздаютсяблагоприятныеусловия дляразвитияпервоначальногофокуса воспаления.Те же факторы(попаданиеинородныхчастиц и микробов), выраженныеболее резко, имеют местои при аспирационнойпневмонии.Возникает онаглавным образомтакже в задненижнихотделах легких.Есть указания, что при форсированныхаспирацияхфокусы развиваютсягл. обр. в верхних, а при спокойноми ослабленномдыхании – внижних частяхлегких. Дляаспирационнойбронхопневмониихарактернанаклонностьк гнойно-ихорозномуи гангренозномураспаду фокусов.Самые фокусыимеют различныеоттенки серогоцвета, выглядятто суховатыми, зернистыми, то мягкими илимаркими. Гистологически– картина смешанногоэкссудата собилием всевозможныхмикроорганизмови очагамигангрены вместе их расположения.В просветахприводящихбронхов обычнообнаруживаюткусочки аспирированныхмасс, напримерчастицы пищии т.п. Аспирационнаяпневмония уноворожденныхи мертворожденных(при внутриутробныхдыхательныхдвижениях)характеризуетсяналичием вбронхах и паренхимелегкого различныхчастей околоплоднойжидкости: сыровиднойсмазки, плоскогоэпителия, пушковыхволос, мекониальныхтелец; эти веществаможно обнаружитьи при изучениимазков из легких.
Для развитияпневмонии имеютзначение ипредшествующиеизменения самойлегочной ткани.В случае развитияпневмонии втерминальномпериоде на фонегипостазовговорят огипостатическойпневмонии.Однако возможно, что механизмее развитиятот же, что ипри обычныхбронхопневмониях, а застойнаягиперемияявляется лишьпред-агональнымнаслоением, не имеющимособого отношенияк патогенезуП. Эти П. наблюдаются, как правило, в задних частяхлегких. Макроскопическина темно-красномфоне несколькоуплотненныхлегких видныеще более плотныес сероватымоттенкомпневмоническиеочаги, большейчастью нежноконтурированные.
Пневмонии, развивающиесяна фоне ателектаза, называютателектатическими.Развитие пневмониив этих случаяхявляется, возможно, не следствиемателектаза, а параллельнымс ним процессом, связанным снарушениемдренажнойфункции бронхиальногодерева. К томуже не всякийателектазпорождаетбронхопневмонию.Многие ателектатическиеучастки (особенноу новорожденныхи детей) неиспытываюттакого превращения, а приобретаютобычные свойствалегочной паренхимы.Иногда ателектазыиспытываютсклеротическиеизменения, превращаясьв индуративныеполя.
Интерстициальная(межуточная)пневмонияявляется особойформой заболевания, при которойпроцесс захватываетмежуточнуюсоединительнуюткань (периваскулярную, междолевую).Происходитотек и инфильтрациямежуточнойткани лимфоиднымиэлементамии макрофагами, иногда с небольшойпримесью лейкоцитов; альвеолярныеперегородкииз-за этогоутолщены. Вальвеолахсодержитсясерозный илисерозно-фибринозныйэкссудат. Этиизменениянаблюдаютсяпри некоторыхвирусных заболеваниях(корь, грипп идр.) и могут бытьпроявлениемтак называемойатипичнойвирусной пневмонии.
Ряд клиницистов, рентгенологови патологоанатомовсчитает необходимымпри освещениивопросов локализациии распространениявоспалительныхпроцессов влегких считатьсяс сегментарнымих строением;особенноезначение этотвопрос имеетпри изучениипатологиилегких у детей.Поражениеотдельныхлегочных сегментовстоит в связис их анатомо-физиологическимиособенностями; в частности, играет рольдренажнаяфункция сегментарныхбронхов, зависящаяот угла отхождения, ширины просветаи тонуса мускулатурыих.