МинистерствоздравоохраненияУкраины
Запорожскийгосударственныймедицинскийуниверситет
кафедрапедиатрии
Историяболезни
Диагноз: атопическийдерматит, детская, распространеннаяформа, эритематозно-сквамознаяс лихенизацией, средней тяжести, с преобладаниемпищевой аллергии, фаза обострения
выполнила: студентка
мед.университета
4курса, 24 группы
ОпанаськоМ.Ф.
г. Запорожье
2010 г.
Жалобы
Пациентпредъявляетжалобы на моментосмотра навысыпания вобласти локтевых, коленных суставов, животе. Покраснение, отек и зуд вобласти высыпанийсопровождающихсяшелушением, сухостью кожи.Постояннуюзаложенностьноса.
Anamnesis morbi
Считаетсебя больнымс детства.Заболеваниепроявилосьна первом годужизни сыпьюна щеках. В возрастетрех лет былпоставлендиагноз: атопическийдерматит. Заболеваниев настоящеевремя проявляетсясыпью в областилоктевых сгибов, коленных суставов, животе, подмышками. Обострениянаблюдаетсяпосле погрешностив диете (наблюдаетсясенсибилизацияк яйцам, цитрусовым, сладкому, особенношоколаду, домашнейпыли). Госпитализацииодин раз в двагода. НастоящаягоспитализациявследствиеперенесенногоОРВИ.
Anamnesis vitae
Роси развивалсянормально, воспитывалсяв семье с благоприятнымисоциально-бытовымиусловиями, болел редко.
Перенесветряную оспу.Находился наискусственномвскармливаниис двух месяцев.В школе успеваемостьхорошая, занимаетсяв спортивнойсекции. Профилактическиепрививки всрок.
Семейныйанамнез
Родителиздоровы, аллергическимизаболеваниямине страдают.Туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, алкоголизм, психические, нервные, эндокринныезаболеванияотрицают. Естьмладшая сестра, атопическимдерматитомне страдает.
Объективноеисследование
Состояниеудовлетворительное, сознание ясное, положениеактивное, телосложениеправильное, рост средний, тип конституции– нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.
Настроениеровное, спокойное, ребенок легкоидет на контакт.
Ширинаглазных щелейодинакова, реакция на светадекватна.Косоглазия, нистагма нет.
Менингиальныесимптомыотрицательны.
Подкожныйжировой слойразвит умеренно.Кожа розовая, умеренно сухая.Отверстиявыводных протоковсальных железне расширены, салоотделениеи потоотделениене нарушены.Слизистыеоболочки мягкогои твердогонеба, зева изадней стенкиглотки розовые, чистые.
Налоктевых, коленныхсуставах иживоте отмечаетсяучастки лихенификации, кожа сухая, поперифериивыражена умереннаягиперемия ипигментация.
Мышцыконечностейи туловищаразвиты удовлетворительно, тонус и
силасохранены, болезненностинет. Участковгипотонии,
гипертрофии, парезов и параличейне обнаружено.
Костнаясистема сформированаправильно.Деформацийчерепа,
груднойклетки, тазаи трубчатыхкостей нет.Плоскостопиянет.
Осанкаправильная.Пальпация иперкуссиякостей безболезненная.
Всесуставы неувеличены, неимеют ограниченийпассивных и
активныхдвижений, болезненностипри движениях, хруста,
измененийконфигурации, гиперемии иотечностиблизлежащих
мягкихтканей.
Пальпируютсялимфоузлы вподмышечныхвпадинах иподчелюстные, не увеличены(размером 0,5–1см), овальнойформы, гладкие, подвижные, безболезненны.
Массатела 31.3кг., рост138 см, что соответствуетвозрастнойнорме.
Груднаяклетка правильнойформы, нормостеническая, симметричная, обе половиныактивно участвуютв акте дыхания.Тип дыхания– смешанный, глубина средняя, частота – 16 вминуту, ритмправильный.При пальпациигрудная клеткабезболезненна, эластична, голосовоедрожание насимметричныхучастках одинаковойсилы. При сравнительнойперкуссииодинаковыйлёгочный звукс двух сторон.
Приаускультациилёгких насимметричныхучастках определяетсявезикулярноедыхание. Побочныхдыхательныхшумов нет.
Приосмотре областисердца деформацийгрудной клеткинет. Верхушечныйтолчок локализуетсяв V межреберьена 1,5 см кнутриот средне-ключичнойлинии. Границыотносительнойсердечнойтупости: правая– V межреберьеу правого краягрудины, левая– совпадаетс верхушечнымтолчком, V межреберьена 1,5 см кнутриот средне-ключичнойлинии. Приаускультацииритм сердечныхсокращенийправильный, частота 70 в мин.Сердечные ивнесердечныешумы не прослушиваются.
Пульсна лучевыхартериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 70 вминуту. Сосудистаястенка гладкая, эластичная.АД 120/80.
Полостьрта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые.Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватымналётом. Сосочкиумеренно выражены, язв, трещин, отпечатковзубов нет.
Животпри осмотреувеличен вразмерах, овальнойформы, симметричный, обе половиныодинаковоучаствуют вакте дыхания.Рубцов и грыжевыхвыпячиванийнет.
Передняябрюшная стенкабезболезненная, мягкая, опухолейбрюшной стенки, грыжевых выпячиваний, расхожденияпрямых мышцживота нет.Значительногоувеличенияи опухолейорганов брюшнойполости нет.Симптомы раздражениябрюшины отрицательные.Пальпаторнопечень мягкойконсистенции, гладкая, эластичная, край слегказакруглён, ровный.
Почкине пальпируются.Симптом поколачиванияпо поясничнойобласти отрицательныйс обеих сторон.Мочеточникине пальпируются.Мочевой пузырьне выступаетнад лоном, непальпируется.
Эндокриннаясистема: нарушенияроста, массытела, распределенияподкожно-жировогослоя нет. Щитовиднаяжелеза слегкаувеличена.Наружные половыеорганы сформированыправильно, развиты помужскому типу.Вторичныеполовые признакиотсутствуют.
Предварительныйдиагноз
Наосновании жалобна высыпанияв области локтевых, коленных суставов, животе. Покраснение, отек и зуд вобласти высыпанийсопровождающихсяшелушением, сухостью кожи.Постояннуюзаложенностьноса. На основаниианамнеза заболевания, из которогоследует, чтообострениянаблюдаетсяпосле погрешностив диете (наблюдаетсясенсибилизацияк яйцам, цитрусовым, сладкому, особенношоколаду, домашнейпыли). А такжеранее установленногодиагноза — атопическийдерматит.
Наоснованииданных объективногоисследованиябыли обнаруженыв области локтевых, коленных суставови животе участкилихенификации, по перифериикоторых выраженаумереннаягиперемия ипигментация.Можно установитькожный синдроми предположитьдиагноз — атопическийдерматит.
Планобследования
1. ОАК
2. ОАМ
3. Соскобна яйца гельминтов
4. Эозинофильныйкатионныйбелок, IgE
5. биохимическийанализ крови
6. ЭКГ
7. Аллергологическоеисследование
Лабораторныеисследования
1. Общийанализ крови
Норма
Единицы СИ
Единицы, подлежащие замене
Гемоглобин
Ж
М
145
130,0—160,0 120,0—140,0
г/л
13,0-16,0
12,0-14,0
г.%
Эритроциты
М
Ж
4.8
4,0—5,0
3,9—4,7
* 1012/л
4,0—5,0
3,9—4,7
млн.
в 1мм3 (мкл)
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците
29.8
30-35
пг
30—35
пг
Ретикулоциты
2—10
0/00
2—10
0/00
Тромбоциты
360
l80,0— 320,0
* 109/л
180,0—320,0
тыс. в 1 мм3 (мкл)
Лейкоциты
9.1
4,0—9,0
* 109/л
4,0—9,0
тыс. в 1 мм3 (мкл)
Миелоциты
%*109/л —
% в 1 мм3 (мкл)
Метамиелоциты
%*109/л —
% в 1 мм3 (мкл)
Палочкоядерные
6
1—6
0,040—0,300
%*109/л
1—6
40-300
% в 1 мм3 (мкл)
Сегментоядерные
57
47—72 2,000—5 500
%*109/л
47—72
2000-5500
% в 1 мм3 (мкл)
Эозинофилы
3
0,5—5 0,020—0,300
%*109/л
0,5—5
20—300
% в 1 мм3 (мкл)
Базофилы
0—1
0—0,065
%*109/л
0—1
0—65
% в 1 мм3 (мкл)
Лимфоциты
28
19—37 1,200—3.000
%*109/л
19—37
1200—3000
% в 1 мм3 (мкл)
Моноциты
6
3-11
0,090—0,600
%*109/л
3-11
90—600
% в 1 мм3 (мкл)
Плазматические клетки
%*109/л
% в 1 мм3 (мкл)
Скорость (реакция) оседания эритроцитов
М
Ж
4
2—10
2—15
мм/ч
2—10
2-15
мм/час
Заключение: умеренныйлейкоцитоз
2. Общийанализ мочи(1.05.2010)
Цвет– соломенно-желтый
Прозрачность– мутная
Реакция– щелочная
Плотность– 1020
Примикроскопическомисследовании:
Эпителиальныеклетки – 2-3 в полезрения
Лейкоциты– 1-2 в поле зрения
Заключение: норма
Биохимическийанализ мочи
Единицы СИ
Единицы, подлежащие замене
рез.
* норма
рез.
*норма
Коэфф.
Общий белок
80
65-85
г/л
6,6—8,7
г/100 мл
10,000
Билирубин общий
9.0
3.7-17.9
мкмоль/л
мг/100 мл
17,104
Аланин-аминотрансфераза (АлАТ)
0.33
0.1-0.67
нмоль/
(с*л)
Ж
М
мкмоль
(час*мл)
278,00
Глюкоза
4.1
3.3-5.5
ммоль/
(с*л)
60—100
мг/
100мл
0,0555
Серомукоид
0.12
мг/л
мг/100мл
10,000
Тимоловая проба
0.8
0-4
ед/л
экстинкция
Заключение: показателив пределахнормы.
5. Соскобна яйца гельминтов- отриц.
6.Электрокардиография.Патологическихизменений необнаружено.
7. Аллергологическоеисследование
Аллерген Результат
Береза, ольха -
Тимофеевка, мятлик, полевица -
Микстсорных +
подсолнух -
Д. пыль ++++
Библ.пыль +++
Дом.клещ ++
ш.овцы ++
кошки +
собаки +
Гистамин +++
Дифференциальныйдиагноз
Данноезаболеваниеследует дифференцироватьс истинной, или идиопатической, формой экземывпереходеострого теченияв хроническое, которое выражаетсяв нарастающейинфильтрации, уплотнениипоражённогоучастка кожии усилениикожного рисунка, что называетсялихенизацией.Окраска кожипринимает болеезастойныйхарактер, наповерхности, помимо корок, появляетсязначительноешелушение, чтонапоминаетклиническуюкартину у данногобольного. Ноотсутствиепоявлениясеропапул ивезикул собразованиеммокнущих «серозныхколодцев» исерозных корочекопровергаетэтот диагноз.
Такжеследует дифференцироватьс нейродермитом.Диффузныйнейродермитможет быть влюбом возрастебольшим количествомвысыпаний.Воспаленныеучастки кожичаще всегорасполагаютсясимметричнона лице, шее, локтевых иколенных сгибах, груди, внутреннейповерхностибедер. Пораженныеучастки имеютсероватыйоттенок, а послерасчесыванияони покрываютсякорочками, окруженнымиплотными узелковымиобразованиями.Локализацияи вторичныеэлементы сыписходны с клиникойданного пациента, но упомянутыеузелки отсутствуют, что позволяетисключитьдиагноз нейродермит.
Окончательныйдиагноз
Наосновании жалобна высыпанияв области локтевых, коленных суставов, животе. Покраснение, отек и зуд вобласти высыпанийсопровождающихсяшелушением, сухостью кожи.Постояннуюзаложенностьноса.
Наоснованиианамнеза заболевания, из которогоследует, чтообострениянаблюдаетсяпосле погрешностив диете (наблюдаетсясенсибилизацияк яйцам, цитрусовым, сладкому, особенношоколаду, домашнейпыли).
А такжеранее установленногодиагноза атопическийдерматит.
Наоснованииданных объективногоисследованияобнаруженыв области локтевых, коленных суставови животе участкилихенификации, по перифериивыражена умереннаягиперемия ипигментация.А также наличииположительногорезультатааллергологическогоисследованияставлю диагноз: атопическийдерматит, детская, распространеннаяформа, эритематозно-сквамознаяс лихенизацией, средней тяжести, с преобладаниемпищевой аллергии, фаза обострения.
Дневникинаблюдения
1. 05. 2010
Ps75 в мин
АД120/80
ЧСС16
t36.6
Жалобна момент осмотране предъявляет.Зуд несколькоуменьшился.Состояниелоктевых сгибовбез изменений.
Общеесостояниеудовлетворительное.Язык обложенсероватымналётом. Животмягкий, безболезненный.Дыхание везикулярное, дыхательныхшумов нет. Тонысердца ясные, ритмичные.Физиологическиеотправленияв норме.
4. 05. 2010
Ps74 в мин
АД120/80
ЧСС16
t36.8
Жалобна момент осмотране предъявляет.Зуд несколькоуменьшился.Состояниелоктевых сгибовнесколькоулучшилось.Сыпь на животеисчезла.
Общеесостояниеудовлетворительное.Язык обложенсероватымналётом. Животмягкий, безболезненный.Дыхание везикулярное, дыхательныхшумов нет. Тонысердца ясные, ритмичные.Физиологическиеотправленияв норме. Стул1 раз в сутки, кал оформлен, обычной окраски.
Планлечения больного
Гипоаллергенная диета с ограничением животных жиров, углеводов. Исключение острых, копчёных, жареных блюд, кофе, шоколада, цитрусовых.
Антигистаминные средства: супрастин, тавегил, пипольфен, диазолин
H1-антигистаминные средства
Витамины и поливитамины (А, Е, С)
Наружная терапия — Дипросалик, Белосалик, Псоркутан, Дермозолон, Гиоксизон, Синофлан, Флуоцинар, 2% салициловая, борная, резорциновая мазь, мази, содержащие ретиноиды, токоферолы. Глюкокортикоидные мази.
Физиотерапия – общее УФО.
Гигиенический уход за кожей
Лечение
Rp:Tab Ketotifeni 0,001
D.t.d.in. tab.
S.по 1 табю 2р/д –1,5 мес
Rp:Ung. «Elocom» 15,0
D.s.1р/д на пораженныеучастки кожи
Rp:Tab Clarotadini 0,01
D.t.d.N 10
Sпо 1 tab. утром
Rp:Tab Cestini 0,01 -D.t.d.N 10
Sпо 1 tab. 1р/д –10 дней
Rp:Enterosgeli
D.s.по 1 ст. ложке3р/д через 1,5 часапосле еды
Rp.:Sol. Natrii nicotinatis 1,7% 1 ml
D.t.d.№ 10 in ampull.
S.По 1 мл внутримышечно.
Rp.:Tab. Ac. Ascorbinici 0,05 № 50
D.S.По 1 таблетке3 раза в деньпосле еды.
Rp.:Tab. Riboflavini 0,005 № 50
D.S.По 1 таблетке3 раза в день.
Rp.:Tab. Pyridoxini 0,005 № 50
D.S.По 1 таблетке3 раза в день.
Rp.:Sol. Retinoli palmiati 25 000 ME
D.t.d.№ 10 in ampull.
S.По1 млвнутримышечно.
Ментол-анестезиноваявзвесь на пораженныеучастки кожи
Характеристикапринимаемыхпрепаратов
Ketotifen
Фармакологическаягруппа: Стабилизаторымембран тучныхклеток
Состави форма выпуска:
Таблетки1 мг — 1 tab… кетотифенафумарат — 1 mg.
Фармакологическоедействие: Антигистаминное.Стабилизациямембран тучныхклеток.
Показания: Бронхиальнаяастма (профилактикаприступов), аллергическийбронхит, другиеаллергическиесостояния.
Противопоказания: Беременность, лактация.
Побочныедействия: Сонливость, снижение реакции, седация, повышениеаппетита, сухостьво рту.
Способпримененияи дозы: Внутрь, во время приемапищи (утром ивечером), взрослыми детям старше3 лет: по 1 мг 2 разав сутки. Присклонностик развитиюседативногоэффекта медленноповышают дозув течение первойнедели: начальнаядоза — по 0,5 мг (1/2табл.) 2 раза всутки, с последующимее увеличениемдо полнойтерапевтической.При необходимостиувеличиваютсуточную дозудо 4 мг (по 2 мг 2раза в сутки).
Elocom
Действующеевещество: Мометазон*(Mometasone*)
Фармакологическиегруппы: Глюкокортикоиды.Дерматотропныесредства
Состави форма выпуска:
1 г мазисодержат мометазонафуроата 1 мг; втубах по 15 г.
Фармакологическоедействие: Противовоспалительное, противозудное, антиэкссудативное.
Показания: Ослаблениеи ликвидациявоспалительныхявлений и зудапри дерматозах, поддающихсяглюкокортикостероиднойтерапии у взрослыхи детей от 2 лет.
Противопоказания: Гиперчувствительность.
Побочныедействия: Приместном примененииглюкокортикостероидныхпрепаратовредко могутвозникатьследующиенежелательныеявления в порядкеубывания частотыпоявления — раздражениеи сухость кожи, фолликулит, гипертрихоз, угревиднаясыпь, гипопигментация, периоральныйдерматит, аллергическийконтактныйдерматит, мацерациякожи, вторичнаяинфекция, стриии потница.Вероятностьвозникновенияперечисленныхнежелательныхявлений увеличиваетсяпри примененииокклюзионныхповязок.
Передозировка: При местномприменениив больших дозахвозможна абсорбцияпрепарата вколичествах, достаточныхдля проявлениясистемныхпобочных эффектов.
Способпримененияи дозы: Местно.Мазь наносяттонким слоемна пораженныеучастки кожи1 раз в сутки.
Clarotadin
Действующеевещество: Лоратадин*(Loratadine*)
Фармакологическаягруппа: H1-антигистаминныесредства
Состави форма выпуска:
1 таблеткасодержит лоратадина0,01 г,
Фармакологическоедействие: Антигистаминное, противоаллергическое, противозудное, антиэкссудативное.БлокируетгистаминовыеH1-рецепторы, препятствуетразвитиюаллергическихреакций илиуменьшает ихвыраженность, ослабляет зуд, отек, покраснениекожи. Не влияетна ЦНС, не оказываетантихолинергическогои седативногодействия.
Клиническаяфармакология: Противоаллергическийэффект начинаетпроявлятьсячерез 30 мин послеприема и сохраняетсяв течение 24 ч.
Показания: Сезонный икруглогодичныйаллергическийринит, аллергическийконъюнктивит, поллиноз, крапивница, отек Квинке, аллергическиезудящие дерматозы(контактныйаллергическийдерматит, хроническаяэкзема); псевдоаллергическиереакции, вызванныевысвобождениемгистамина; реакции наукусы насекомых.
Противопоказания: Гиперчувствительность; возраст до 2лет.
Побочныедействия: Сухостьво рту, тошнота, рвота, гастрит, нарушениефункции печени, утомляемость, головная боль, возбуждениеЦНС (у детей), головокружение, кашель, тахикардия, алопеция, сыпь, аллергическиереакции.
Способпримененияи дозы: Внутрь, взрослым идетям старше12 лет, а такжедетям массойтела более 30кг — 0,01 г (1 табл. или2 ч. ложки сиропа)1 раз в сутки.Детям 2-12 лет смассой теламенее 30 кг — 0,005г(1 ч. ложка сиропа)1 раз в сутки.
Этиология
Эндогенные факторы
Экзогенные факторы
Причинные факторы (триггеры)
Факторы усугубляющие
действие триггеров
Наследственность
Атопия
Гиперреактив-ность кожи
Алергенные
Пищевые
Бытовые
Пыльцевые
Эпидермаль-ные
Грибковые
Бактериальные
Вакцинальные
Неалергенные
Психоэмоциональ-ные
нагрузки
Метеорологические
Табачный дым
Пищевые добавки
Поллютанты
Ксенобиотики
Климато-географические
Нарушения питания
Нарушения правил ухода за кожей
Бытовые условия
Вакцинация
Психологический стресс
Острые вирусные инфекции
Эпикриз
БольнойКаркач ДенисВалерьевич(10 лет) находилсяна обследованиив 5 ДКМБ с диагнозом" атопическийдерматит, детская, распространеннаяформа, эритематозно-сквамознаяс лихенизацией, средней тяжести, с преобладаниемпищевой аллергии, фаза обострения". Диагноз былвыставлен наоснованиижалоб, анамнеза, данных лабораторныхисследований.Получаетгипоаллергеннуюдиету, антигистаминныеи гипосенсибилизирующиепрепараты, витамины, УФО-терапию.
Послепроведённоголечения состояниеудовлетворительное.Прогноз дляжизни — благоприятный, для выздоровления- неблагоприятный.
Рекомендациибольному
Диспансерный учёт у дерматолога по месту жительства
Диета с ограничением животных жиров, углеводов. Исключение острых, копчёных, жареных блюд, кофе, цитрусовых (гипоаллергенная диета).
Рациональный гигиенический режим ухода за кожей
Избегать стрессовых ситуаций
Избегать респираторных заболеваний
Санаторно-курортное лечение, солнечные ванны.
Списокиспользованнойлитературы
1.Петров Р. В.Иммунология: Учебник — М.: Медицина, 1982.
2.Торакова В. Р.Экзема и нейродермиту детей.
3.Тетенев Ф.Ф.Физическиеметоды исследованияв клинике внутреннихболезней (клиническиелекции). — Томск: Изд-во Том. ун-та,1995.
4.Справочникпрактическоговрача / Под ред.А.И. Воробьева--- М.: Медицина,1992. — В 2 томах. Т. 1,2.
5.МашковскийМ.Д. Лекарственныесредства. Вдвух частях.Ч. 1, 2. — М.: Медицина,1993.