Антиаритмические препараты

--PAGE_BREAK--Антиаритмические средства Описание группы
Нормализующее влияние на нарушенный ритм сердечных сокращений могут оказывать вещества, относящиеся к разным классам химических соединений и принадлежащие к различным фармакологическим группам. Так, при аритмиях, связанных с эмоциональным напряжением, у больных без серьезных заболеваний сердца антиаритмический эффект могут оказывать успокаивающие (седативные, транквилизирующие) препараты. Антиаритмической активностью в той или другой степени обладают многие нейротропные средства (холиноблокаторы и холиномиметики, адреноблокаторы и адреномиметики, местные анестетики, некоторые антиконвульсанты с противоэпилептической активностью), препараты, содержащие соли калия, антагонисты ионов кальция и др. Вместе с тем существует ряд лекарственных средств, основным фармакологическим свойством которых является нормализующее влияние на ритм сердца при различных видах аритмий. Эти вещества, наряду с бета-адреноблокаторами и антагонистами ионов кальция (см. Бета-адреноблокаторы и Блокаторы кальциевых каналов), некоторыми местными анестетиками и другими, в связи с их выраженной антиаритмической активностью объединяют в группу антиаритмических препаратов.
Существует много классификаций антиаритмических препаратов. Наиболее употребительной является классификация Воген-Вильямса, разделяющая антиаритмики на 4 класса: I класс — мембраностабилизирующие средства (хинидиноподобные); II класс — бета-адреноблокаторы; III класс — препараты, замедляющие реполяризацию (бета-адреноблокатор соталол, амиодарон); IV класс — блокаторы "«медленных»" кальциевых каналов (антагонисты ионов кальция).
В классе мембраностабилизирующих средств выделяют 3 подгруппы: подгруппа IА — хинидин, новокаинамид, этмозин, дизопирамид; подгруппа IВ — местные анестетики (лидокаин, тримекаин, пиромекаин), мексилетин и дифенин; подгруппа IС — аймалин, этацизин, аллапинин.
В механизме действия всех антиаритмических препаратов ведущую роль играет их действие на клеточные мембраны, транспорт ионов (натрия, калия, кальция), и взаимосвязанные с этим изменения деполяризации мембранного потенциала кардиомиоцитов и других электрофизиологических процессов в миокарде. Различные группы антиаритмических средств и отдельные препараты различаются по влиянию на эти процессы. Так, препараты подгруппы IА и IС в основном подавляют транспорт ионов натрия через "«быстрые»" натриевые каналы клеточной мембраны. Препараты подгруппы IВ увеличивают проницаемость мембран для ионов калия. Хинидин одновременно с угнетением транспорта ионов натрия уменьшает поступление в кардиомиоциты ионов кальция. Хинидиноподобные вещества снижают максимальную скорость деполяризации, повышают порог возбудимости, затрудняют проводимость по пучку Гиса и волокнам Пуркинье, замедляют восстановление реактивности мембран кардиомиоцитов.
Особым механизмом действия обладает основной представитель препаратов III класса — амиодарон (кордарон). Блокируя калиевые каналы мембран кардиомиоцитов, он увеличивает продолжительность потенциала действия, пролонгирует проведение импульса по всем участкам проводящей системы сердца, урежает синусовый ритм, вызывает удлинение интервала Q-Т и при этом не оказывает существенного влияния на сократительную способность миокарда. Условно причисляемый к III группе орнид (бретилий) оказывает в основном симпатолитическое действие, ограничивая, таким образом, влияние катехоламинов на миокард; вместе с тем он увеличивает, подобно амиодарону, продолжительность потенциала действия.
Механизм антиаритмического действия бета-адреноблокаторов связан с устранением аритмогенных симпатических влияний на проводящую систему сердца, торможением гетерогенного автоматизма и скорости распространения возбуждения через AV узел, увеличением рефракторного периода. В определенной мере антиаритмические свойства бета-адреноблокаторов обусловлены влиянием на мембранные калиевые каналы и стабилизацией содержания ионов калия в миокарде.
Некоторые бета-адреноблокаторы (пропранолол, окспренолол, пиндолол, талинолол) обладают также мембраностабилизирующей и хинидиноподобной активностью.
Антиаритмическим эффектом обладает ряд лекарственных средств, регулирующих обменные процессы (аденозина фосфат) и ионный баланс (препараты магния и др.) в миокарде. Препараты магния назначают для профилактики аритмий, в т.ч. при передозировке сердечных гликозидов, а также при пароксизмах желудочковой тахикардии типа "«пируэт»".

Ajmaline

Химическое название
(17R,21альфа)-Аймалан-17,21-диол (и в виде гидрохлорида или фосфата)
Брутто-формула
C20-H26-N2-O2
Характеристика
Алкалоид, содержащийся в некоторых видах раувольфии. Белый или белый с желтоватым оттенком кристаллический порошок, трудно растворимый в воде и спирте.
Фармакологическое действие
Фармакологическое действие — антиаритмическое. Относится к антиаритмикам IA класса. Снижает возбудимость и сократимость миокарда, автоматизм синусного узла, AV и внутрижелудочковую проводимость, удлиняет рефрактерный период, подавляет активность эктопических очагов возбуждения. Обладает симпатолитическими свойствами.
Показания
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (в т.ч. при WPW-синдроме), пароксизмальная желудочковая тахикардия, пароксизм мерцания или трепетания предсердий, нарушения ритма при интоксикации сердечными гликозидами, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия.
Ограничения к применению
Инфаркт миокарда (острая стадия).
Противопоказания
Тяжелые нарушения AV и внутрижелудочковой проводимости, склеротические и воспалительные изменения миокарда, артериальная гипотония, сердечная недостаточность III степени.
Побочное действие
Общая слабость, гипотония, тошнота, рвота; при в/в введении — ощущение жара.
Способ применения и дозы
В/в струйно — 0,05 г в 10 мл 5% раствора глюкозы (в течение 2-4 мин) или капельно в 100-200 мл изотонического раствора натрия хлорида; повторное введение возможно через 15-30 мин. В/м — по 0,05 г каждые 3-4 ч. Поддерживающая терапия: внутрь — 0,05-0,1 г 3-4 раза в сутки. Высшая суточная доза при парентеральном введении — 0,2 г.


    продолжение
--PAGE_BREAK--Описание фармакологической группы Лекарственные свойства
Антиаритмические препараты — лекарственные средства, которые оказывают нормализующее влияние на нарушенный ритм сердечных сокращений. Они относятся к разным классам химических соединений и принадлежат к различным фармакологическим группам (седативные, транквилизаторы, холиноблокаторы и холиномиметики, адреноблокаторы и адреномиметики, местные анестетики, некоторые противоэпилептические средства, препараты, содержащие соли калия, антагонисты ионов кальция и др.).

Вместе с тем существует ряд препаратов, основным фармакологическим свойством которых является нормализующее влияние на ритм сердца при различных видах аритмий. Эти средства, а также ряд бета-адреноблокаторов, антагонистов ионов кальция, лидокаин и другие местные анестетики, противосудорожный препарат дифенин в связи с их выраженной антиаритмической активностью объединяют в группу антиаритмических препаратов.
Классификация
Существуют различные классификации антиаритмических препаратов.

В настоящее время наиболее распространена классификация, подразделяющая антиаритмики на четыре группы (класса):

I класс — мембраностабилизирующие средства (хинидиноподобные);

II класс — бета-адреноблокаторы;

III класс — препараты, замедляющие реполяризацию (основной представитель амиодарон; сюда же причисляют симпатолитик орнид, или бретилий);

IV класс — блокаторы кальциевых каналов (антагонисты ионов кальция).

I класс включает ряд препаратов, различающихся по некоторым особенностям действия. Условно их подразделяют на три подгруппы:

подгруппа 1А — хинидин, новокаинамид, этмозин, дизопирамид;

подгруппа 1В — местные анестетики (лидокаин, тримекаин, пиромекаин), а также мексилетин и дифенин;

подгруппа 1С — аймалин, этацизин, аллапинин.

Некоторые антиаритмические препараты обладают в той или иной степени свойствами разных классов.

Различные группы антиаритмических средств и отдельные препараты различаются по степени влияния на транспорт через клеточные мембраны ионов (Na+, K+, Са2-), а также взаимосвязанное с этим воздействие на электрофизиологические процессы в миокарде, на деполяризацию электрического мембранного потенциала кардиомицитов.

Так, препараты подгруппы 1А и 1С в основном подавляют транспорт ионов натрия через «быстрые» натриевые каналы клеточной мембраны. Препараты подгруппы 1В увеличивают проницаемость мембран для ионов калия. Хинидин одновременно с угнетением транспорта ионов натрия уменьшает поступление в кардиомиоциты ионов кальция. Такое же комбинированное воздействие оказывает новый антиаритмический препарат боннекор.

Препараты I класса снижают максимальную скорость деполяризации, повышают порог возбудимости, замедляют проводимость по пучку Гиса и волокнам Пуркинье, замедляют восстановление реактивности мембран кардиомиоцитов.

Препараты II класса (бета-адреноблокаторы) уменьшают влияние на сердце адренергических импульсов, которые могут в определенных условиях иметь значение в патогенезе аритмий. Препараты этого класса уменьшают трансмембранный перенос ионов натрия, увеличивают перенос ионов калия, уменьшают возбудимость миофибрилл и волокон Пуркинье, уменьшают скорость проведения возбуждения. Большинство бета-адреноблокаторов замедляет синусовый ритм, синоатриальную и атриовентрикулярную проводимость, оказывает отрицательное инотропное действие.

Причисляемый к III группе орнид (бретилий) оказывает в основном симпатолитическое действие, ограничивая таким образом влияние катехоламинов на миокард; вместе с тем он увеличивает, подобно амиодарону, продолжительность потенциала действия. Препараты III класса относительно мало влияют на трансмембранный перенос ионов.
Лечение аритмии Антиаритмические препараты оказывают нормализующее влияние на нарушенный ритм сердечных сокращений. Это седативные, транквилизаторы, холиноблокаторы и холиномиметики, адреноблокаторы и адреномиметики, местные анестетики, некoтopые противоэпилептические средства, препараты, содержащие соли калия, антагонисты ионов кальция. Антиаритмические препараты хинидин, новокаинамид, этмозин, дизопирамид, лидокаин, тримекаин, пиромекаин, мексилетин, дифенин, аймалин, этацизин, аллапинин оказывают нормализующее влияние на нарушенный ритм сердечных сокращений, применяются для лечения пароксизмальной тахикардии, пароксизма мерцательной аритмии, стойкой мерцательной аритмии, экстрасистолии
Лечение аритмии. Антиаритмические препараты для лечения аритмии

Лекарственные свойства
Антиаритмические препараты — лекарственные средства, которые оказывают нормализующее влияние на нарушенный ритм сердечных сокращений.
I класс. Мембраностабилизирующие средства
I класс включает ряд препаратов, различающихся по некоторым особенностям действия. Условно их подразделяют на три подгруппы:

подгруппа 1А — хинидин, новокаинамид, этмозин, дизопирамид;

подгруппа 1В — местные анестетики (лидокаин, тримекаин, пиромекаин), а также мексилетин и дифенин;

подгруппа 1С — аймалин, этацизин, аллапинин.

Некоторые антиаритмические препараты обладают в той или иной степени свойствами разных классов.

Различные группы антиаритмических средств и отдельные препараты различаются по степени влияния на транспорт через клеточные мембраны ионов (Na+, K+, Са2-), а также взаимосвязанное с этим воздействие на электрофизиологические процессы в миокарде, на деполяризацию электрического мембранного потенциала кардиомицитов.

Так, препараты подгруппы 1А и 1С в основном подавляют транспорт ионов натрия через «быстрые» натриевые каналы клеточной мембраны. Препараты подгруппы 1В увеличивают проницаемость мембран для ионов калия. Хинидин одновременно с угнетением транспорта ионов натрия уменьшает поступление в кардиомиоциты ионов кальция. Такое же комбинированное воздействие оказывает новый антиаритмический препарат боннекор.

Препараты I класса снижают максимальную скорость деполяризации, повышают порог возбудимости, замедляют проводимость по пучку Гиса и волокнам Пуркинье, замедляют восстановление реактивности мембран кардиомиоцитов.
    продолжение
--PAGE_BREAK--Антиаритмическое мембраностабилизирующее средство Хинидин применяют при лечении пароксизмальной тахикардии, пароксизма мерцательной аритмии, стойкой мерцательной аритмии, экстрасистолии. Прокаинамид (новокаинамид) применяют при лечении пароксизмальной тахикардии, пароксизма мерцательной аритмии, стойкой мерцательной аритмии, экстрасистолии. Аймалин применяют при лечении пароксизмальной тахикардии, пароксизма мерцательной аритмии, стойкой мерцательной аритмии, экстрасистолии, аритмии, вызвaнные дигиталисной интоксикацией, и при свежем инфаркте миокарда. Этмозин (морацизин) применяют при лечении пароксизмальной тахикардии, пароксизма мерцательной аритмии, стойкой мерцательной аритмии, экстрасистолии. Этацизин применяют для лечения желудочковых и наджелудочковых экстрасистолий, пароксизмальных и непароксизмальных желудочковых и наджелудочковых тахикардиях, пароксизмы мерцательной тахиаритмии, при синдроме преждевременного возбуждения желудочков, аритмий paзличной этиологии. Ритмилен (дизопирамид) применяют при лечении желудочковых и предсердных экстрасистолий, мерцании и трепетании предсердий, а тaкжe пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, тахикардий, связанных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта, аритмии после инфаркта миокарда.

Лекарственные свойства
Антиаритмические препараты — лекарственные средства, которые оказывают нормализующее влияние на нарушенный ритм сердечных сокращений.
II класс. Бета-адреноблокаторы
Препараты II класса (бета-адреноблокаторы) уменьшают влияние на сердце адренергических импульсов, которые могут в определенных условиях иметь значение в патогенезе аритмий. Препараты этого класса уменьшают трансмембранный перенос ионов натрия, увеличивают перенос ионов калия, уменьшают возбудимость миофибрилл и волокон Пуркинье, уменьшают скорость проведения возбуждения. Большинство бета-адреноблокаторов замедляет синусовый ритм, синоатриальную и атриовентрикулярную проводимость, оказывает отрицательное инотропное действие.

Кроме того, к этой группе относятся: тримекаин, аналог лидокаина, мекситил, дифенин, токаидин, пропафенон и др.
Лечение наджелудочковой тахикардии и экстрасистолии, фибрилляции предсердий сердца при инфаркте миокарда Бета-адреноблокатор Лидокаин применяют для лечения наджелудочковой тахикардии и экстрасистолии, а тaкжe для профилактики фибрилляции желудочков сердца у пациентов с острым инфарктом миокарда. Аллапинин (лаппаконитина гидробромид) оказывает антиаритмическое действие при предсердных и желудочковых нарушениях ритма сердца, применяют при лечении наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.
Бета-адреноблокаторы > Антиаритмики> Антиаритмические препараты. Антиаритмики второй группы для лечения аритмии
Лекарственные свойства

Антиаритмические препараты— лекарственные средства, которые оказывают нормализующее влияние на нарушенный ритм сердечных сокращений.

III класс — препараты, замедляющие реполяризацию

III класс — препараты, замедляющие реполяризацию (основной представитель амиодарон; сюда же причисляют симпатолитик орнид, или бретилий);

Причисляемый к третьей группе орнид (бретилий) оказывает в основном симпатолитическое действие, ограничивая таким образом влияние катехоламинов на миокард; вместе с тем он увеличивает, подобно амиодарону, продолжительность потенциала действия. Препараты III класса относительно мало влияют на трансмембранный перенос ионов.

К этой группе относятся бета-адреноблокаторы (анаприлин, индерал, обзидан), тразикор, аптин.
Лекарственные свойства
Препараты этой группы обладают антиадренергическими свойствами и не влияют на мембраны.

Препараты IV группы (верапамил, нифедипин и др.) ингибируют медленый трансмембранный ток ионов кальция в клетки миокарда, что способствует снижению автоматизма эктопических очагов и влияет на повторный вхoд возуждения.
Орнид (бретилия тозилат) используют для лечения paзличных форм наджелудочковых тахикардии и тахиаритмий, в том числе для лечения мерцательной аритмии и трепетания предсердий. Кордарон (амиодарон) используют для лечения paзличных форм наджелудочковых тахикардии и тахиаритмий, в том числе для лечения мерцательной аритмии и трепетания предсердий. Финоптин (верапамил) используют для лечения paзличных форм наджелудочковых тахикардии и тахиаритмий, в том числе для лечения мерцательной аритмии и трепетания предсердий. Фенигидин (нифедипин) используют для лечения ишемической болезни сердца с приступами стенокардии, особенно в сочетании с гипертонической болезнью, нарушений ритма сердца.
Блокаторы кальциевых каналов > Антиаритмики> Антиаритмические препараты. Антиаритмики четвёртой группы для лечения аритмии


Антиаритмические препараты --PAGE_BREAK--





Противоаритмические средства

1. Классификация антиаритмических средств
Препараты I класса — блокаторы быстрых натриевых каналов мембраны, т. е. тормозящие скорость начальной деполяризации клеток с быстрым электрическим ответом (мембраностабилизаторы).

В зависимости от влияния на эффективный рефрактерный период (интервал Q-T) выделяют 3 подгруппы антиаритмических средств I класса:

препараты Iа группы — хинидин, новокаинамид, дизопирамид, аймалин — удлиняют эффективный рефрактерный период;
препараты Iв группы — лидокаин, тримекаин, дифенин, мексилетин — укорачивают эффективный рефрактерный период; препараты Iс группы — этмозин, этацизин, пропафенон, аллапенин, флекаинид, боннекор — мало влияют на эффективный рефрактерный период.
Препараты II класса — блокаторы бета-адренорецепторов (пропранолол, метопролол, атенолол и др.) — ограничивают симпатическое воздействие на сердце, замедляют проведение импульсов в атриовентрикулярном узле и угнетают синусовый автоматизм.

Препараты III класса — блокаторы калиевых каналов (орнид, амиодарон, соталол) — равномерно удлиняют фазы реполяризации и потенциал действия.

Препараты IV класса — антагонисты кальция (верапамил) — замедляют медленный кальциевый ток, т. е. тормозят деполяризацию клеток с медленным электрическим ответом, удлиняя время проведения и рефрактерность в атриовентрикулярном узле и замедляя автоматизм синусового узла.
    продолжение
--PAGE_BREAK--Антиаритмические средства: классификация
Наибольшее распространение получила модифицированная классификация по Вогану Уильямсу ( табл. 231.1 ). В основе ее лежит действие антиаритмических средств in vitro на:

— входящие токи (Na+ и Са2+);

— длительность потенциала действия;

— автоматизм.

Действие препаратов на электрофизиологические свойства изолированных кардиомиоцитов в определенной степени отражает их антиаритмическое действие in vivo. Так, блокирование натриевых каналов и кальциевых каналов препаратами класса I и препаратами класса IV замедляет скорость проведения импульса и позволяет разорвать контур повторного входа возбуждения в участках, где максимальная скорость проведения и без того относительно невелика. Действие препаратов класса III обусловлено увеличением рефрактерности за счет удлинения потенциала действия.

Классификация эта, однако, не лишена недостатков:

— Во-первых, эффекты in vivo и in vitro могут не совпадать.

— Во-вторых, проведение зависит не только от характеристик потенциалов действия в отдельных клетках, но и от геометрической структуры проводящей ткани, а это не может учитываться в классификации, основанной на исследованиях отдельных кардиомиоцитов in vitro; не учтено также и влияние ЧСС на проводимость.

— В-третьих, в классификации не нашлось места для таких широко используемых антиаритмических средств, как аденозин и дигоксин.

Наконец, некоторым препаратам (например, амиодарону ) присущи свойства сразу нескольких классов.

Механизмы действия, показания и побочные эффекты основных антиаритмических препаратов приведены в табл. 231.4.
Некоторые вопросы классификации, диагностики и лечения мерцательной аритмии (по рекомендациям Европейского общества кардиологов)
И.Г.Фомина, А.В.Ветлужский

Кафедра внутренних болезней № 3 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова

Резюме
Мерцательная аритмия представляет собой одно из самых распространенных нарушений ритма сердца. Возникновение мерцательной аритмии бывает обусловлено рядом заболеваний: пороками сердца (прежде всего митральными), дисфункциями щитовидной железы, длительно существующей эссенциальной артериальной гипертонией, злоупотреблением алкоголем; в ряде случаев причина ее возникновения остается невыясненной. Мерцательная аритмия может длительное время протекать бессимптомно, что обусловливает ее позднюю диагностику и затрудняет выбор оптимального лечения. В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2000 г. подробно представлен новый вариант клинической классификации мерцательной аритмии и алгоритмы выбора оптимальной лекарственной антиаритмической терапии с учетом длительности существования мерцательной аритмии, сопутствующих заболеваний и клинической фармакологии лекарственных средств. Четко сформулированы показания к проведению электрической кардиоверсии, обоснованы режимы антикоагулянтной терапии. В рекомендациях дана подробная сравнительная оценка антиаритмических препаратов разных классов с учетом результатов многоцентровых контролируемых исследований. В рекомендациях Европейского общества кардиологов изложены подходы к ведению больного мерцательной аритмией с позиции медицины, основанной на доказательствах.

Summary
Atrial fibrillation is one of the most commonly encountered disorders of heart rhythm. Atrial fibrillation results from a number of diseases such as heart defects (primarily mitral defects), thyroid dysfunction, lond-standing essential hypertension, and alcohol abuse. In some instances, the cause of atrial fibrillation remains unclarified. Atrial fibrillation can be asymptomatic for a long time. This fact is responsible for late diagnosis and it hampers the choice of optimal therapy. Recommendations of the European Society of Cardiologists, 2000 present in detail an updated version of the clinical classification of atrial fibrillation and algorithms for the choice of optimal drug therapy with regard to arrhythmia duration, concurrent diseases and clinical pharmacology of the drugs. The Recommendations provide well-defined indications for electric cardioversion, substantiate regimens of anticoagulant therapy, and give a detailed comparative evaluation of different antiarrhythmic drug classes taking into account results of multi-center controlled studies. The Recommendations of the European Society of Cardiologists outline approaches to management of patients with atrial fibrillation from the standpoint of evidence based medicine.

   Основным источником данных по распространенности и заболеваемости мерцательной аритмией (МА) в популяции является Фремингемское исследование [1–4]. В 1982 г. заболеваемость МА у лиц старше 22 лет была 2 %, причем у мужчин несколько выше (2,2%), чем у женщин (1,7%). Распространенность МА составляла 0,5% среди людей в возрасте 50–59 лет и 8,8% у пациентов в возрасте 80–89 лет. Инсульт как самая важная причина смерти возникает в 1,5% случаев у пациентов 50–59 лет и в 30% случаев у пациентов 80–89 лет. Увеличение риска инсульта было описано при чистой МА только у пациентов старше 60 лет [2, 5]. МА в последнее время уделяется особое внимание, поскольку она нередко сопровождается тромбоэмболиями, среди которых 75 % вызывают различные цереброваскулярные нарушения [6, 7].
   МА вызывает снижение или потерю трудоспособности, ухудшение качества жизни и снижение ожидаемой продолжительности жизни. МА часто сочетается с заболеваниями сердца, но значительная часть пациентов (около 20–30%) не имеет определенной сердечной патологии [8]. Появление МА ведет к росту заболеваемости, повторных госпитализаций, смертности и стоимости сохранения жизни и здоровья пациента [1].
   МА может быть пароксизмальной и постоянной. Пароксизмальной МА принято считать приступ, который продолжается менее 7 дней. При пароксизмальной форме МА приступы обычно имеют некоторую закономерность и могут быть кратковременными или стойкими. Стойкие приступы МА продолжаются более 48 ч. Последние могут потребовать неотложной антиаритмической фармакотерапии или электроимпульсной терапии.
   Хронической или постоянной МА в настоящее время принято обозначать аритмию продолжительностью свыше 7 дней.
   Термин «постоянная» означает, что МА присутствует длительное время, что кардиоверсия не может быть показана или одна или несколько попыток восстановления синусового ритма оказались неудачными. Это время ограничивает важный период, свыше которого перед проведением кардиоверсии необходимо назначать антикоагулянтную терапию.
   МА может быть бессимптомной, выявляемой случайно при аускультации, регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) по 12 отведениям и суточном мониторировании ЭКГ. Причем бессимптомные и симптомные эпизоды МА могут возникать у одного и того же пациента [9].
   МА охватывает гетерогенную группу пациентов, которые отличаются по частоте приступов, длительности, типу окончания, выраженности симптомов. У одного и того же пациента проявления аритмии могут со временем измениться.
   Недавно была предложена клиническая классификация [10] в целях охватить значительное число клинических аспектов пароксизмальной формы МА.   

Классификация пароксизмальной МА
   Группа 1 включает первый приступ как спонтанно завершившийся, так и потребовавший фармакологической или электрической кардиоверсии.
   Группа 2 – повторные приступы МА у нелеченных пациентов; включает 3 подгруппы:
   - бессимптомные приступы, выявляемые случайно при ЭКГ-исследовании или суточном мониторировании сердечного ритма;
   - редкие, возникающие не чаще 1 раза в 3 мес;

— частые – более 1 приступа каждые 3 мес.

Группа 3 включает повторные приступы МА у пациентов, развивающиеся несмотря на прием антиаритмических препаратов с целью предотвращения приступов (в частности, блокаторов Na- и К-каналов); состоит из трех подгрупп:
   - бессимптомная,
   - в среднем менее 3 приступов за 3 мес,
   - в среднем более 3 приступов за 3 мес.
   Эта классификация удобна с практической точки зрения. При проспективном наблюдении пациент может оставаться в той же группе, если проводимая антиаритмическая терапия достаточно эффективна; в случае ее недостаточной эффективности возможна смена подгруппы или переход в группу хронической МА. Данная классификация, подобно другим общепринятым, не отражает всех аспектов МА, однако ее положения указывают на необходимость четкого установления происхождения обсуждаемого нарушения ритма сердца.
   У 80% больных возникновение МА бывает обусловлено заболеваниями сердца, в том числе приобретенными (преимущественно, митральными) и врожденными (среди которых особое место в практике терапевта занимает дефект межпредсердной перегородки) пороками сердца [11, 12]. Кроме того, развитие МА может быть связано с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца (ИБС), острым инфарктом миокарда, констриктивным перикардитом, гипертрофической и дилатационной формами кардиомиопатии (КМП), тромбоэмболией легочной артерии, тиреотоксикозом, острой дыхательной недостаточностью и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [13, 14]. МА наблюдается также при инфильтративном поражении миокарда в рамках амилоидоза, гемохроматоза, а также при опухолях сердца. Обсуждаются также и другие причины возникновения МА – пролапс митрального клапана с митральной регургитацией, кальцификация митрального кольца и идиопатическое расширение правого предсердия. В ряде случаев МА может являться осложнением кардиохирургических вмешательств – шунтирования коронарных артерий, митральной комиссуротомии, протезирования клапанов или торакальной хирургии. У некоторых пациентов, особенно молодого возраста, МА может быть связана с наличием другой пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, особенно часто при наличии синдрома преждевременного возбуждения желудочков (СПВЖ).
   Стало известно, что мутации в хромосоме 10 (g22–24), а также генетический полиморфизм альфа- и бета-адренорецепторов приводят к возникновению семейных случаев мерцательной аритмии. Впервые это было доказано P. Brugada и соавт.(1997), описавшими три семьи. У 21 из 49 родственников наблюдалась МА, двое из них умерли в возрасте 2 и 46 лет от острого нарушения мозгового кровообращения. Таким образом, исходя из результатов вышеприведенных исследований, можно утверждать, что МА может иметь генетическую предрасположенность.
   В 30% случаев МА возникает без предшествующей патологии сердца [5]. МА может развиться в виде острого приступа (например, при острой интоксикации) и исчезать при устранении этиологического фактора. В качестве причин МА следует отметить острую алкогольную интоксикацию (так называемый праздничный кардиальный синдром), электротравму и ряд других. Четкое выявление этиологии МА является принципиально важным, поскольку успешное устранение причины может привести к полному исчезновению аритмии [15]. При недавно обнаруженной МА необходимо исключить тиреотоксикоз или другую дисфункцию щитовидной железы.
   В связи с нарастанием интенсивности воздействия некоторых неблагоприятных факторов, в том числе экологических и социальных, в РФ закономерно наблюдается увеличение частоты возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы (в частности, МА). Кроме того, нередко у одного больного можно выявить сочетание заболеваний. Так, у больных ИБС нередко выявляются нарушения функции щитовидной железы и длительные курение и/или злоупотребление алкоголем, – ситуации, при которых риск развития МА значительно возрастает.
   При сборе анамнеза у больного МА целесообразно уточнить следующие моменты – наличие и виды симптомов, обстоятельства их возникновения, частота и длительность приступов, время появления первого эпизода, длительность настоящего или предшествующего эпизодов. Следует отдельно оценить эффективность и безопасность предшествующей лекарственной терапии, уточнив дозы и длительность приема препаратов. Если пациент предъявляет жалобы на стенокардию, необходимо четко определить, возникают ли ангинозные приступы только во время МА или независимо от нее. В последнем случае можно обсуждать наличие ИБС.
   Минимальный план обследования пациента с недавно выявленной МА должен включать регистрацию ЭКГ в 12 отведениях, определение уровня гормонов щитовидной железы. В случае необходимости целесообразно оценить сывороточные концентрации электролитов. Наличие органической патологии сердца следует выявлять при осмотре больного, эхокардиографии (Эхо-КГ) в М- и В- режимах с оценкой размеров камер сердца и показателей сократительной функции миокарда, выявлением внутрисердечных тромбов. Некоторым пациентам показано проведение суточного мониторирования ЭКГ с возможным использованием тестов с физической нагрузкой, на основании результатов которых в ряде случаев можно судить о роли вегетативной нервной системы в генезе МА.
   Патогенез МА обусловлен феноменом множественных «реентри» в фибрилллирующих предсердиях. Результаты недавних исследований указывают, что образование множества очагов возбуждения в миокарде предсердий может вызывать МА, а абляция их может приводить к исчезновению аритмии [16]. Важная роль в патогенезе МА принадлежит также увеличению неравномерности рефрактерного периода и замедлению скорости проведения, ведущих к возникновению аритмии. Среди других факторов, ведущих к возникновению и поддержанию МА, следует отметить изменения вегетативной нервной системы (ВНС), экстрасистолии, механическое растяжение миокарда предсердий [17], анизотропию проводимости [18] и процесс старения ткани сердца. Повреждение симпатических и парасимпатических волокон может приводить к гиперчувствительности к катехоламинам и способствовать увеличению различия рефрактерности в разных участках миокарда [17].


   Критическая масса предсердной ткани является также важной для возникновения МА, а уменьшение массы прилежащих предсердных тканей до определенной степени ведет к устранению МА. Это подтверждается также успешным применением катетерной абляции миокарда предсердий и операции «лабиринт» [19]. Кроме того, в генезе МА имеют значение структурные изменения, в том числе гипертрофия, фиброз, некроз, жировая и амилоидная инфильтрация, а также воспаление миокарда [20]. Однако у большинства пациентов редко удается идентифицировать анатомические процессы, лежащие в основе развития аритмии.
   Особое значение роли ВНС в развитии МА было подчеркнуто Ph. Coumel и соавт. [21]. МА может быть результатом повышения тонуса блуждающего нерва (вагус-индуцированная МА), в подобных случаях она возникает ночью или после еды, особенно у мужчин без органической патологии сердца. Наоборот, у некоторых пациентов МА может быть вызвана физической нагрузкой и эмоциональным перенапряжением.    

Лечение пароксизмальной МА
   Восстановление синусового ритма имеет несколько преимуществ: улучшение состояния пациента, улучшение гемодинамического статуса и, возможно, снижение риска эмболии. Спонтанное восстановление синусового ритма наблюдается у 48% пациентов с пароксизмальной формой МА или недавно (в течение 24 ч) возникшей МА. Длительность МА является наиболее важным фактором, определяющим возможность спонтанного восстановления синусового ритма, причем тенденция к спонтанному восстановлению уменьшается с увеличением длительности МА.
   Уточнение происхождения МА в каждом конкретном случае позволяет оптимизировать антиаритмическую терапию. Согласно классификации «Сицилианский гамбит» в качестве одной из основных мишеней антиаритмических средств рассматриваются натриевые и калиевые каналы [22]. С целью удлинения рефрактерного периода используются блокаторы натриевых каналов, в частности новокаинамид, дизопирамид, пропафенон или флекаинид, а также препараты, в большей степени блокирующие калиевые каналы – амиодарон и соталол. Тактика лечения МА представлена на рис.1. При приступе МА, продолжающемся менее 48 ч можно применять различные антиаритмические препараты. Для оценки эффективности препарата необходимо учитывать частоту спонтанной кардиоверсии при недавно возникшей аритмии и время, в течение которого произошло восстановление ритма [23]. Антиаритмический эффект следует оценивать через несколько часов, учитывая особенности фармакокинетики и фармакодинамики препарата [23]. МА может значительно снижать качество жизни пациентов, однако не всегда является жизнеугрожающей аритмией.
   Дигоксин длительное время рассматривался в качестве основного препарата для купирования МА, что подтверждается результатами контролируемых исследований [24–26]. Кроме того, дигоксин эффективен в лечении МА с сопутствующей ХСН. Этот эффект, по-видимому, в большей степени связан с улучшением гемодинамики в результате положительного инотропного действия препарата, чем с электрофизиологической составляющей его действия.
   По результатам плацебо-контролируемых исследований, флекаинид или пропафенон при внутривенном введении восстанавливают синусовый ритм в течение нескольких часов приблизительно у 81% пациентов [27–30]. Доказано, что пероральные флекаинид и пропафенон эффективны для купирования недавно возникшей МА, а также в качестве длительной терапии [31–34]. Препараты 1C класса не показаны пациентам с ХСН, низкой фракцией выброса, выраженными нарушениями проводимости.
   Фармакологическое купирование недавно возникшей МА требует осторожного подхода и знания фармакологических особенностей применяемых препаратов. Проведение электрической кардиоверсии показано пациентам, у которых наблюдаются эпизоды МА, сопровождающиеся нарушениями гемодинамики, а также при неэффективности лекарственной терапии [35–40].    

Лечение постоянной МА
   Тактика лечения постоянной МА приведена на рис. 2. Техникой выбора восстановления синусового ритма у пациентов с хронической МА остается трансторакальная электрическая кардиоверсия. Рекомендуемая начальная мощность составляет 200 Дж; показано, что проведенная в данном режиме процедура эффективная у 75% пациентов [41]. Если синусовый ритм не восстановился, применяется следующая мощность – 360 Дж. С целью профилактики фибрилляции желудочков необходимо синхронизировать разряд с R-волной ЭКГ. По данным различных авторов, эффективность трансторакальной кардиоверсии составляет 65 – 90% [35–40, 42]. Данная процедура является сравнительно безопасной при условии ее проведения после соответствующей подготовки пациента, под прикрытием антикоагулянтной терапии и ЭКГ-контролем.
   У пациентов с МА, существующей более 48 ч, следует применять оральные антикоагулянты в течение 3 предшествующих недель и 1 мес после кардиоверсии. Несмотря на то что обоснованность данной рекомендации остается не вполне доказанной, результаты отдельных работ свидетельствуют, что риск эмболических осложнений возрастает от 1 до 5,3% при отсутствии антикоагулянтной терапии [43].

Профилактика рецидива МА
   При отсутствии профилактической антиаритмической терапии МА рецидивирует с частотой 44–85% через 12 мес после кардиоверсии. Если проводится профилактическая антиаритмическая терапия, то риск рецидива снижается, и повторный приступ МА возникает преимущественно в течение первого месяца после кардиоверсии [39, 40, 42, 44–46]. Эффективность различных препаратов примерно одинакова, несколько большей эффективностью обладает амиодарон.
   Результаты метанализа свидетельствуют, что у 50% пациентов хинидин поддерживает синусовый ритм в течение 12 мес по сравнению с 25 % в контрольной группе, однако при применении данного препарата отмечается уменьшение выживаемости больных. В ряде исследований производили сравнение эффективности флекаинида и пропафенона [47, 48].
   В последнее время отмечается особый интерес к препаратам III класса [47, 49]. Так, показано, что соталол обладает сопоставимой с хинидином эффективностью в отношении поддержания синусового ритма, при этом соталол характеризуется лучшей переносимостью [50]. Частота желудочковых сокращений в момент рецидива была значительно ниже при приеме комбинации соталола с дигиталисом, в то время как у пациентов, принимавших хинидин, – при возникновении рецидива.
   Эффективность амиодарона оказалась выше по сравнению с другими классами антиаритмических препаратов даже в тех случаях, когда этот препарат назначался после того, как была констатирована неэффективность иных средств [48, 49]. Исходя из результатов исследования с применением комбинации повторных электрических кардиоверсий с антиаритмической терапией, согласно протоколу которого пациенты не получали антиаритмических препаратов после первой кардиоверсии, в случае рецидива повторную кардиоверсию проводили в ранние сроки и назначали последовательно соталол, флекаинид и амиодарон, общая частота сохранения синусового ритма спустя 1 год составила 42%, спустя 4 года – 27% [48]. Кроме того, показано, что при проведении этапной кардиоверсии с применением соталола и пропафенона синусовый ритм через год сохранялся у 55% пациентов.
   Дигоксин представляет собой препарат, эффективность которого общепризнана в отношении контроля сердечного ритма при МА, особенно при наличии ХСН [51]. Тем не менее показано, что дигоксин не влияет на желудочковый ритм при физической нагрузке [52], и считается, что этот эффект скорее всего не связан с неадекватным уровнем препарата в плазме [53]. Оба эффекта связаны с непрямым вагомиметическим действием гликозидов.
   Последние исследования подтвердили эффективность дигоксина в снижении желудочкового ритма [25]. Данный эффект проявляется относительно быстро сразу после начала терапии дигоксином и связан с ранним ваготоническим влиянием препарата на АВ-узел. Однако контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) дигоксином не является достаточно убедительным. Так, для достижения ЧСС
   Верапамил и дилтиазем являются наиболее часто применяемыми препаратами, в том числе в неотложных ситуациях [54, 55]. Отрицательный инотропный эффект пероральных антагонистов кальция обусловливает необходимость их осторожного использования у пациентов с ХСН. Антагонисты кальция целесообразнее назначать пациентам с хроническими обструктивными заболеваниями легких, у которых возможности применения бета-блокаторов ограничены. Показано, что при назначении верапамила или дилтиазема для контроля ЧСС наблюдается увеличение толерантности к физической нагрузке [56].
   Кроме того, для контроля сердечного ритма при МА также используются бета-блокаторы [57–61]. Длительный прием этих препаратов рассматривается как безопасная терапия и предотвращает эффекты чрезмерной активации симпатической нервной системы. Атенолол более эффективен в устранении тахикардии, связанной с МА, по сравнению с дигоксином. При применении данного препарата отмечается повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни [58]. Назначение бета-блокаторов следует проводить с осторожностью у пациентов с ХСН.
   Помимо вышеперечисленных медикаментозных методов лечения за последние два десятилетия разрабатываются и внедряются в клиническую практику хирургические методы лечения МА, однако показания к их применению остаются до конца не сформулированными.
   Таким образом, последние рекомендации ЕКО по диагностике и лечению МА представляют большую ценность для практических врачей, так как в них наиболее полно и в то же время четко (с применением алгоритмов и схем лечения) отражены подходы к ведению больных МА. По-видимому, данные рекомендации могут быть использованы в качестве одной из составляющих при разработке отечественных стандартов по диагностике и лечению МА.
Антиаритмические средства
    продолжение
--PAGE_BREAK--



Для лечения нарушений ритма сердца применяют антиаритмические средства.

Для устранения эктопических нарушений ритма сердца антиаритмические средства должны оказывать определенное воздействие на электрофизиологические свойства клеток миокарда, осуществляемое различными путями:

1. Замедлением скорости потенциала действия, способствующим замедлению проведения возбуждения. Такое влияние оказывают в терапевтических дозах хинидин, новокаинамид и аймалин. «Чистые» бета-адреноблокаторы и амиодарон не влияют на скорость нарастания потенциала действия.

2. Снижением возбудимости миокарда. Этим свойством обладают большинство антиаритмических средств и сердечные гликозиды.

3. Удлинением времени эффективной рефрактерности, что имеет значение для устранения импульсов, возникающих через слишком малый интервал после нормального сокращения, а также при тахикардиях. Период эффективной рефрактерности удлиняется под влиянием хинидина, новокаинамида.

4. Сокращением периода относительной рефрактерности, которое наступает под влиянием ксикаина (лидокаина) и дифенина, приводит к укорочению интервала, при котором внеочередной импульс может вызвать сокращения сердца.

5. Угнетением очагов эктопического автоматизма, которое связано с удлинением времени диастолической деполяризации. Этим свойством в наибольшей степени обладают аймалин, хинидин и новокаинамид, в меньшей — дифинин.

6. Увеличением скорости проведения возбуждения, что может способствовать гомогенизации проведения возбуждения и препятствовать феномену «повторного входа» (re-entre). Таков механизм действия изадрина.

7. Устранением различия в скорости проведения возбуждения и показателях рефрактерности соседних волокон (устранение феномена «повторного входа»). Такой эффект дают бета-адреноблокаторы.

8. Угнетением следовых потенциалов, что, по-видимому, оказало бы существенное влияние на нарушения ритма сердца.

9. Снижением чувствительности сердца к электрическому разряду и уменьшение опасности возникновения фибрилляции желудочков.

В настоящее время считается, что аритмии возникают либо вследствие нарушений процессов импульсообразования, либо в результате нарушений распространения возбуждения по сердцу, либо, наконец, вследствие сочетания обоих механизмов. В связи с этим об эффективности различных антиаритмических препаратов судят по их влиянию на один из перечисленных механизмов развития аритмий и связанные с ними трансмембранные ионные токи.

В зависимости от механизма действия все применяемые в клинике собственно антиаритмические средства делят на несколько классов:

I класс — вещества с прямым блокирующим действием на мембрану — мембраностабилизирующие средства, который подразделяется на подклассы IА; IВ; IС;

II класс— блокаторы бета-адренорецепторов;

III класс — блокаторы кальциевых каналов.

К этим классам необходимо добавить следующие средства: воздействующие на электролиты, сердечные гликозиды, адреномиметические и холинолитические вещества.

Класс I включает наибольшее количество антиаритмических препаратов, обладающих местным анестезирующим действием различной степени выраженности. В меньших концентрациях, необходимых для выявления антиаритмического действия, они оказывают влияние на электрофизиологические характеристики волокон миокарда. Основным свойством этих препаратов является их способность уменьшать максимальную скорость деполяризации клетки миокарда в результате антагонистического взаимодействия с быстрыми натриевыми каналами мембраны клетки. В терапевтических концентрациях указанное действие ассоциируется с увеличением порога возбудимости, угнетением проводимости и увеличением эффективного рефрактерного изменения как потенциала покоя мембраны клетки, так и продолжительности потенциала действия, но неизменно регистрируется подавление спонтанной диастолической деполяризации клеток проводящей системы сердца.

Препараты данного класса обеспечивают терапевтический эффект у больных с аритмиями, возникающими в результате циркуляции волны возбуждения по замкнутому кругу, путем изменения эффективного рефрактерного периода, а у больных с аритмиями, в основе которых лежит механизм усиления автоматии или уменьшения порога возбудимости, путем подавления спонтанной диастолической деполяризации.

К классу IА относятся следующие препараты:

Аймалин (гилуритмал)— антиаритмический препарат, алкалоид раувольфии змеевидной. Вызывает снижение возбудимости миокарда, замедление атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковой производимости, подавление автоматии синусового узла. Не оказывает выраженного влияния на сократимость миокарда и артериальное давление, хотя в отдельных случаях может вызвать снижение артериального давления. Назначается для лечения и профилактики пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, пароксизмальной желудочковой тахикардии, пароксизмов мерцания и трепетания предсердий, наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии.
Режим дозирования. Выпускается в драже, растворе для внутривенного и внутримышечного введения. Взрослым вводят внутривенно в дозе 50 мг в течение 2-4 мин. Внутримышечно вводят в дозе 50 мг через каждые 3-4 часа. Средняя суточная доза 150-300 мг на 4-6 приемов.

Ритмилен (корапейс, ритмодан). Режим дозирования. Выпускается в капсулах. Назначается по 1 капсуле 3-4 раза в сутки.

Нео-гилуритмал.Режим дозирования. Выпускается в таблетках, назначается по 1 табл. 3-4 раза в сутки.

Новокаинамид. Режим дозирования. Выпускается в таблетках и в растворе для инъекций. Назначается по 1-2 таблетки 3-4 раза в сутки. В/м и в/в — индивидуальных дозах.

Кинидин дурулес (хинидин).Режим дозирования. Выпускется в таблетках. Назначается 2-5 табл. утром и вечером, поддерживающая доза — 3 табл. утром и вечером.

Пульснорма. Режим дозирования. Выпускается в драже. Назначается по 2 драже 3-4 раза в сутки. Поддерживающая доза — по 1 драже 3-4 раза в сутки.

К классу IВ относятся следующие препараты:

Лидокаин.Он является активным местноанестезирующим и антиаритмическим средством. Вызывает все виды местной анестезии. Стабилизирует клеточные мембраны, блокирует натриевые каналы, в миокарде подавляет автоматию эктопических очагов, главным образом в желудочках; практически не угнетает проводимость и сократимость миокарда. Способствует выходу ионов калия из клеток миокарда и ускоряет процесс реполяризации клеточных мембран, укорачивает продолжительность потенциала действия и эффективного рефрактерного периода. Назначается для лечения и профилактики желудочковых нарушений сердечного ритма.
Режим дозирования. Выпускается в растворе для в/в и в/м инъекций. Назначение дозы индивидуально.

Риталмекс (мекситил). Режим дозирования. Выпускается в капсулах. Назначается по схеме: в первый прием — 400-600 мг, затем каждые 6 часов по 200 мг. В последующие дни (2-й и дальше) по 200 мг каждые 8 часов.

К классу IС относятся следующие препараты:

Аллапинин. Антиаритмический препарат, блокирующий натриевые каналы мембран кардиомиоцитов. Укорачивает рефрактерный период предсердий и желудочков или изменяет его. Замедляет проведение возбуждения по предсердиям, пучку Гиса, волокнам Пуркинье. Не угнетает функции автоматизма синусового узла, не оказывает отрицательного ионотропного действия на миокард, не изменяет системное артериальное давление. Назначается для лечения наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, пароксизмов мерцания и трепетания предсердий, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, пароксизмальной желудочковой тахикардии для лечения аритмии при инфаркте миокарда.
Режим дозирования. Выпускается в таблетках, в растворе для инъекций. Назначается за 30 минen до еды через каждые 8 часов по 25 мг. Возможно увеличение дозы до 50 мг каждые 8 часов. Парентеральное лечение назначается индивидуально.

Этацизин. Режим дозирования. Выпускается в таблетках. Назначается по 1 табл. 3 раза в сутки.

Этмозин.Режим дозирования. Выпускается в таблетках. Назначается по 1 табл. 3-4 раза в сутки.

Ритмонорм.Режим дозирования. Выпускается в таблетках, в растворе для инъекций. Назначается индивидуально.

Класс II — это группа антиаритмических препаратов, включающих в себя пропранолол и другие бета-блокаторы, оказывающие антиаритмическое действие в основном благодаря блокаде симпатической стимуляции, которая осуществляется через бета-рецепторы. Блокаторы бета-адренорецепторов, подавляя активность аденилатциклазы клеточной мембраны, тормозят образование цАМФ, которая является внутриклеточным передатчиком действия катехоламинов.

В терапевтических концентрациях, не оказывающих прямого действия на мембрану клетки здорового миокарда, бета-адреноблокаторы не влияют на трансмембранный потенциал, максимальную скорость деполяризации волокон миокарда предсердий, желудочков и волокон Пуркинье.

Блокаторы бета-адренорецепторов предупреждают усиление спонтанной диастолической деполяризации, вызываемой катехоламинами. Поэтому под влиянием этих препаратов происходит уменьшение частоты синусовых импульсов и устранение эктопических импульсов, в основе которых лежит указанный механизм действия. Бета-адреноблокаторы увеличивают эффективный рефрактерный период предсердий, функциональный и эффективный рефрактерные периоды предсердно-желудочкового узла. Однако при этом существенно не изменяется проводимость и рефрактерность специализированной проводящей системы Гиса — Пуркинье и дополнительных трактов.

Бета-адреноблокаторы обладают отрицательным ионотропным действием и уменьшают сердечный выброс, потребление миокардом кислорода, коронарный кровоток, при этом периферическое сопротивление увеличивается. Продолжительность ионотропного действия меньше, чем хронотропного.

Бета-адреноблокаторы различаются по избирательности действия на бета-1- и бета-2-адренорецепторы. В связи с этим препараты, блокирующие оба вида рецепторов, называются некардиоселективные, а препараты, блокирующие бета-1-адренорецепторы, относятся к кардиоселективным.

Пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан)— неселективный бета-адреноблокатор. Обладает антиангинальным, гипотензивным и антиаритмическим эффектами. Уменьшает автоматию синусового узла, урежает число сердечных сокращений, замедляет атриовентрикулярную проводимость, снижает сократимость миокарда, снижает потребность миокарда в кислороде. Снижает возбудимость миокарда, уменьшает возникновение эктопических очагов, оказывает мембраностабилизирующее действие. Оказывает гипотензивное действие. Назначается при наджелудочковой форме аритмии, мерцании и трепетании предсердий, желудочковой экстрасистолии.
Режим дозирования. Препарат выпускается в таблетках, капсулах, растворе для инъекций. Назначается по 10-40 мг 1-3 раза в сутки. Парентеральное лечение назначается индивидуально.

Коргард. Режим дозирования. Выпускается в таблетках. Назначается по 20-80 мг 1-2 раза в сутки.

Соталол (соталекс). Режим дозирования. Выпускается в таблетках. Назначается по 20-80 мг мг 1-2 раза в сутки.

Атенолол (атенова, атенобене, бетакард, тенормин, хайпотен)— селективный бета-адреноблокатор. Сохраняет свойства бета-адреноблокаторов. Не обладает внутренней симпатометической и мембраностабилизирующей активностью. Не вызывает спазм бронхов. Назначается для лечения и профилактики наджелудочковых форм аритмии, тахикардии синусовой, желудочковой экстрасистолии.
Режим дозирования. Выпускается в таблетках. Назначается по 25-100 мг 1-3 раза в сутки.

Особенностью электрофизиологического действия препаратов класса III является значительное увеличение продолжительности потенциала действия миокардиальных клеток. Эти препараты не обладают местным анестезирующим действием и обладают крайне слабо выраженными свойствами, присущими II классу антиаритмических препаратов.

Амиодарон (кордарон, опакордэн, седакорон) — противоаритмическое и антиангинальное средство. Увеличивает продолжительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период кардиомиоцитов во всех отделах сердца. Уменьшает автоматию синусового узла, урежает число сердечных сокращений, замедляет атриовентрикулярную проводимость, снижает возбудимость миокарда. Назначается для лечения и профилактики наджелудочковых и желудочковых форм аритмии.
Режим дозирования. Выпускается в таблетках и в растворе для инъекций. Внутрь назначается по 100-200 мг по схеме. Парентеральное лечение индивидуально.

К классу IV относятся препараты, являющиеся ингибиторами переноса ионов кальция, — блокаторы кальциевых каналов.

Верапамил (изоптин, лекоптин, фаликард)— антиаритмическое, антиангинальное, гипотензивное средство. Уменьшает частоту и силу сердечных сокращений, замедляет атриовенрикулярную проводимость. Уменьшает потребность миокарда в кислороде. Вызывает расширение коронарных артерий и увеличение коронарного кровотока, понижает тонус периферических артерий. Назначается для лечения и профилактики наджелудочковых форм аритмии.
Режим дозирования. Выпускается в таблетках и растворе для инъекций. Внутрь назначается по 40-80 мг 1-3 раза в сутки. Парентеральное лечение индивидуально.

Среди препаратов других групп, применяемых при нарушениях ритма, чаще всего используются препараты, содержащие ионы калия и магния: панангин, аспаркам, калий-нормин, а также сердечные гликозиды в индивидуальных дозах при лечении наджелудочковых форм аритмии.

В последние годы для купирования пароксизмальных наджелудочковых тахикардий применяют препарат, улучшающий метаболизм миокарда: аденозинфосфат, аденокор.

Фармакологическое действие

Антиаритмическое средство I класса, алкалоид аконита белоустого. Блокирует «быстрые» натриевые каналы мембран кардиомиоцитов. Вызывает замедление AV и внутрижелудочковой проводимости, укорачивает эффективный и функциональный рефрактерные периоды предсердий, AV узла, пучка Гиса и волокон Пуркинье, не влияет на продолжительность интервала QT, проводимость по AV узлу в антероградном направлении, ЧСС и АД, сократимость миокарда (при исходном отсутствии явлений сердечной недостаточности). Не угнетает автоматизм синусного узла, не оказывает отрицательного инотропного и гипотензивного действий. Оказывает умеренное спазмолитическое, коронарорасширяющее, холиноблокирующее, местноанестезирующее и седативное действие. При приеме внутрь эффект развивается через 40-60 мин, достигает максимума через 4-5 ч и продолжается 8 ч и более. При в/в введении антиаритмическое действие проявляется через 15-20 мин и длится 6-8 ч (с максимумом через 2 ч).

Фармакокинетика

Биодоступность — 40%, имеет эффект «первого прохождения» через печень, объем распределения при в/в введении и приеме внутрь — 42 и 690 л соответственно. Проникает через ГЭБ. Один из трех основных метаболитов понижает АД. T1/2 — 1-1.2 ч. Выводится почками. Удлинение T1/2 отмечено при длительном применении, ХПН (в 2-3 раза), циррозе печени (в 3-10 раз).

Показания

Наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия, пароксизм мерцания и трепетания предсердий, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (в т.ч. при синдроме WPW), аритмии на фоне инфаркта миокарда.

Режим дозирования

Внутрь, в/м, в/в. Внутрь, по 25 мг 3 раза в сутки за 30 мин до еды, запивая теплой водой (перед приемом таблетки желательно измельчить); при отсутствии эффекта — 100 мг/сут в 4 приема, возможно увеличение дозы до 50 мг 3-4 раза в день. Продолжительность лечения — до нескольких месяцев. Высшая разовая доза — 150 мг, суточная — 300 мг. В/в вводят медленно, в течение 5 мин из расчета 0.3-0.4 мг/кг, при необходимости повторяют введение в той же дозе через 6 ч, предварительно разведя в 20 мл 0.9% раствора натрия хлорида. В/м вводят каждые 6 ч из расчета 0.4 мг/кг. При тяжелой ХПН требуется снижение дозы.

Побочное действие

Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль, диплопия, атаксия. Со стороны ССС: замедление внутрижелудочковой проводимости, аритмогенное действие, синусовая тахикардия (при длительном применении), изменения на ЭКГ: удлинение интервала PQ, расширение комплекса QRS. Прочие: аллергические реакции, гиперемия кожи лица.

Противопоказания

Гиперчувствительность, AV блокада II и III степени (без кардиостимулятора), сердечная недостаточность II-III ст, тяжелые печеночная и/или почечная недостаточность. С осторожностью — AV блокада (I степени) и нарушения внутрижелудочковой проводимости, СССУ, беременность, период лактации.

Особые указания

При появлении головной боли, головокружения, диплопии следует уменьшить дозу. При появлении синусовой тахикардии на фоне длительного приема показаны бета-адреноблокаторы (малые дозы). Повторное парентеральное введение допускается только через 6 ч. Назначение пациентам с AV блокадой I ст., СССУ и тяжелой сердечной недостаточностью проводится лишь в условиях стационара при врачебном наблюдении и ЭКГ-контроле. В I триместе беременности назначается по жизненным показаниям.

Лекарственное взаимодействие

Ингибиторы микросомального окисления повышают риск развития токсических эффектов. Индукторы микросомальных ферментов печени уменьшают эффективность. Антиаритмические средства др. классов повышают риск аритмогенного действия. Усиливает эффект недеполяризующих миорелаксантов.




Еще в этой группе: Пропанорм таблетки п/о 150мг №50 Кордарон (таблетки 200 мг №30) Верапамил таблетки 40мг №50 Верапамил таблетки 80мг №50 Изоптин SR таблетки 240мг №30 Ритмонорм (таблетки 150 мг №50) Этацизин таблетки п/о 50мг №50     продолжение
--PAGE_BREAK--