МИНИСТЕРСТВОЗДРАВООХРАНЕНИЯРФ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ
имениакад. И. П. Павлова.
Кафедраакушерстваи гинекологии.
Заведующийкафедрой акад.РАМН заслуженныйдеятель наукиРФ, д.м.н. профессорЭ.К.Айламазян.
ИСТОРИЯРОДОВ
БеляеваМаргаритаВладимировна
Возраст1970 г.р. (31 год)
Времяпоступленияв родильноеотделение:21.05.2001, 0:40
Клиническийдиагноз:
РодыII срочные. Амниотомия, раннее излитиеоколоплодныхвод. Многоводие.Хроническаявнутриутробнаягипоксия плода.Первичнаяслабость родовойдеятельности, родостимуляцияэнзапростом.ОАГА (внематочнаябеременностьв 1994 году). ОСА(перитонит в1986 году). Миопияслабой степени.
СтудентПаин П. Ю.
Группа421
Преподавательасс. к. м. н. ГабеловаК. А.
Санкт-Петербург
2001ОФИЦИАЛЬНЫЕДАННЫЕ
БеляеваМаргаритаВладимировна
Возраст31год
Местоработы (должность): СП (воспитатель)
Времяпоступленияв родильноеотделение:21.05.2001 в 0:40
ЖАЛОБЫПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Больнаяпоступила сжалобами нанерегулярныесхватки с 19:0020.05.2001. Шевелениеплода чувствуетхорошо. Водыне отходили.Головных болейне отмечает.Тошноты, рвотынет. Зрение ненарушено.
АНАМНЕЗЖИЗНИ
Условия жизнив детствеудовлетворительные, питание регулярное, калорийное.В физическоми умственномразвитии отсверстниковне отставала.Образованиесреднеспециальное, работаетвоспитателем.
Материально-бытовыеусловия удовлетворительные, питание регулярноедостаточное.
Перенесенныезаболевания: ангины, ОРЗ, ОРВИ. Аппендицитс осложнениемв виде перитонитав 16 лет. Тяжелыхфизическихи психическихтравм не было.
Аллергологическийанамнез: пищевыеи лекарственныеаллергии отрицает.
Эпидемиологическийанамнез: инфекционныезаболевания, контакт синфекционнымии лихорадящимибольными, атакже гепатит, туберкулез, малярию, венерическиезаболеванияотрицает. Стулоформленный.За последние6 месяцев запределы Ленинградскойобласти и внеблагоприятныев эпид отношениирайоны Россиине выезжала.Гемотрансфузии, в/в и в/м инъекцииотрицает.
Rw от 9.02; 5.05 (-)
Ф50 от 19.01 (-)
HCV от 19.01 (-)
HBS от 19.01 (-)
Хроническиеинтоксикации: не курит, алкоголемне злоупотребляет, постояннойтерапии наркотическимианалгетикамине получает.
АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙАНАМНЕЗ
Месячныес 14 лет, по 7 дней, через 28, регулярные, умеренные, безболей.
Половаяжизнь с 18 лет, состоит вовтором браке(не регистрирован).Меры противзачатия непринимала.
Числобеременностей:3
Впервом браке1
Вовтором браке2
Перваябеременностьнаступила напервом годуполовой жизнив первом бракев 1990 году. Родыдлились 18 часов, родился доношенныйребенок весом3400 г, длинной 51см; особенностьродов – слабостьродовой деятельности.
.Вторая беременность– внематочная(слева) в 1994 году, закончиласьоперативнымвмешательством.
Настоящаябеременностьпо счету 3. РодыII, последниемесячные 4.08.2000.
Сосрока в 22 неделинаблюдаласьв женскойконсультацииN16.
Запериод наблюденияприбавка массытела 3,4 кг, неравномерная+1,5/2нед. в 26недель,+1,0/8 дней в 38 недель.
Датапервого шевеленияплода 5 декабря.
Дородовыйотпуск с 1.03.
Последнееполовое сношениев марте 2001.
Осложнениянастоящейбеременности: в 20 недель – острыйбронхит, безподъема температуры, неоднократноОРВИ без подъематемпературы.В отделениипатологиибеременностине находилась.
Артериальноедавление добеременности110/70, во времябеременности100/70.
Ван. мочи неоднократнобелок 0,033 г/л, лейкоциты15-18, эритроциты5-6 (в 31/32 нед.). Остальныеан. мочи безпатологий.
Осмотренаспециалистами:
Терапевт: 20.03Пиелонефритбеременных.
Стоматолог: Полостьрта санирована.
ЛОР: здорова
Офтальмолог: Миопия слабойстепени
УЗИот 17.04.
Одинплод в головномпредлежании34/35 недель. Плацентапо переднейстенке. ВПР(-), ОПВ-N.
Срокибеременности.
Помесячным: 4.08. 39нед.
Пошевелениюплода: 5.12 40 нед.
Под/о: 1.05 40 нед.
ПоУЗИ 17.05 34/35 38 нед.
ОБЪЕКТИВНЫЙСТАТУС.
1.ОБЩИЙ
Рост164, вес 71 кг, температуратела 36,5. PS 80 уд. в мин.
Состояниероженицыудовлетворительное.Конституциональныйтип – нормостенический.Выражение лицабез особенностей, возраст повнешнему видусоответствуетпаспортному.Кожа обычногоцвета, тургорсохранен. Сыпей, расчесов икровоизлиянийнет. Подкожнаяклетчаткавыражена умеренно.Вторичныеполовые признаки, характер оволосенения– развиты поженскому типу.
Отеков нет.Слизистыечистые, бледно-розовогоцвета. Лимфатическиеузлы не пальпируются.
Костно-мышечнаясистема: общееразвитие умеренное.Болезненностипри ощупываниинет. Суставынормальнойконфигурации, подвижны вполном объеме, при пальпациибезболезненны.Форма черепа- мезоцефалическая.Форма груднойклетки нормальная; осанка нормальная.
Сердечно-сосудистаясистема.
АД110/70 на обеих руках.
Пульс 80 уд. вминуту, удовлетворительныхсвоиств.
Патологическихпериферическихпульсаций нет.
Видимой пульсациивен, выпячиваниягрудной клеткив области сердцанет. Верхушечныйтолчок пальпаторноопределяетсяв V межреберьепо l.mеdiaclavicularis, шириной2см.
Границы относительнойи абсолютнойсердечнойтупости в пределахнормы.
Тоны сердцаясные, громкие.
Дыхательнаясистема.
Одышки, цианозанет.
Дыханиечерез нос. Дыханиеровное, глубокое,18 дыхательныхдвижений вминуту. Типдыхания грудной.Голосовоедрожание надвсей поверхностьюлегких не изменено.
Границы легкихпри перкуссиине изменены.
Размерыкорней легкихсправа и слеване изменены.
Присравнительнойперкуссииперкуторныйтон над всейповерхностьюлегких ясныйлегочный, локальныхизмененийперкуторноготона нет.
Аускультативновыслушиваетсявезикулярноедыхание. Дыхательныххрипов, крепитации, шума тренияплевры нет.
Пищеварительнаясистема.
Язык влажный, несколькообложен беловатымналетом. Слизистаяполости ртарозового цвета, миндалины неувеличены.Живот овойднойформы. Кожныепокровы бледно-розовогоцвета. Сосудыне расширены.Живот принимаетучастие в актедыхания.
В доступныхдля пальпацииместах мягкийбезболезненный.
Мочевыделительнаясистема.
Поясничнаяобласть безвыпячиванийи отечности.Кожные покровыбледно-розовогоцвета. Почкипропальпироватьне удалось; припоколачиваниипо поясницеобласть почекбезболезненна.
Щитовиднаяжелеза непальпируется.
ЦНС:
Зрачки D=S, реакцияна свет живая.Отмечаетсястойкий красныйдермографизм.Сухожильныерефлексыотрицательны.Ригидностизатылочныхмышц нет. Тремораконечностейнет.
2.АКУШЕРСКИЙ
Животовоидной формыувеличен засчет беременнойматки, по размерусоответствуетсроку беременности, несколькосглажен.
Окружностьживота 102 см., высота стоянияматки 37 см.
Предполагаемаямасса плода-4030 гр.(вычисленапо формулеДжонса: М=(высотастояния днаматки –11)*155, где11- условныйкоэффициентпри массе беременнойженщины до 90кг)
Размерытаза:
Distantiaspinarum — расстояниемежду переднимиверхними остями
подвздошныхкостей, норма-25-26см. У роженицы- 27 см.
Distantiacristarum — расстояниемежду наиболееотдаленнымиточками гребнейподвздошныхкостей, норма-28-29см. У роженицы- 31 см.
Distantiatrochanterica — расстояниемежду большимивертеламибедренныхкостей, норма-30-31см. У роженицы- 35 см.
Conjugataexterna — прямой размертаза, от серединыверхненаружногокрая лобковогосимфиза донадкрестцовойямки, норма-20-21см. У роженицы- 22 см.
Conjugatavera:
Крестцовыйромб (Ромб Михаэлиса)– правильнойформы.
ИндексСоловьева — 15см.
Положениеплода — продольное
Предлежащаячасть — головка
Приемынаружногоакушерскогоисследования(Леопольда-Левицкого):
1-йприем: цель — определениевысоты стояниядна матки (38 см)и части плода, располагающейсяв дне матки(тазовый конец-крупная, менее плотнаяи округлая, чемголовка, частьплода).
2-йприем: цель — определениеспинки и мелкихчастей плода(спинка-равномернаяплощадка, мелкиечасти — небольшиевыступы, частоменяющие положение); определениепозиции и вида- первая позиция, передний вид.Матка возбудима, сокращаетсяв ответ нараздражениепальпацией; круглые связкипальпируютсяв виде длинных, плотных тяжей.
3-йприем: цель — определениепредлежащейчасти плода– головка (плотная, округлой формы, часть плода, с отчетливымиконтурами, припальпацииподвижна — ощущаетсяее баллотирование).
4-йприем: подтверждается3-й прием, определяетсяуровень стоянияпредлежащейчасти плода(над входом вмалый таз).
Аускультация: сердцебиениеплода нижепупка, отчетливое140 уд. в мин.
Патологическихвыделений изродовых путейнет.
Осмотрнаружных половыхорганов:
Осмотрв зеркалах: слизистаявлагалищнойчасти шейкиматки гиперемирована.
Сцелью оценкисостоянияродовых путейпроводитсявлагалищноеисследование.
PV №1
21.05 0:40Вход во влагалищерожавший. Влагалищеемкое. Шейкаматки укороченадо 1,5 см, неравномерноразмягчена, расположенапо проводнойоси таза. Цервикальныйканал проходимдля 1 п/п за внутреннийзев. Плодныйпузырь цел.Предлежитголовка плода, подвижна надвходом в малыйтаз. Мыс не достижим.Деформациикостей тазанет.
Диагноз: Беременность38/39 недель. Прелиминарныйпериод. ОСА(перитонит).ОАГА (внематочнаябеременность).Миопия слабойстепени.
Заключение: На данном этаперешено создатьгормональныйфон со спазмолитикамии следить заразвитиемродовой деятельности.Роды вестичерез естественныеродовые пути.Проводитьпрофилактикукровотеченийв III периоде родов.
Назначения: Sol. Glucosae 40% -10,0
Sol.Ac.Ascorbinici 5% 5,0 в/в
Sol.Vit.B15% 1,0 в/м
Sol.Vit.B65% 1,0 в/м
Sol.Vit.B12500 в/м
Sol.No-Spani 2% 2,0 в/м
Synoestroli30 000 ЕД в/м
Sol.CaCl210%-10,0 в/в
ДНЕВНИКНАБЛЮДЕНИЙ.
21.05 1:30
Запериод наблюдениятенденции кусилению схватокне наблюдается.
Роженицапредъявляетжалобы на чувствоусталости, сонливость.
Объективно: состояниеудовлетворительное.PS 84 уд. в мин. ритмичныйудовлетворительныхсвойств.
Схваткичерез 8-9 мин. по20-25 сек. слабые.
Головкаплода прижатако входу в малыйтаз.
Сердцебиениеплода ясное, ритмичное 140уд. в мин. Водыне изливались.
Учитываяночное время, усталостьроженицы, наличиепрелиминарногопериода – решенопредоставитьмедикаментозныйсон-отдых спромедолом.
Ранеенаркотикиполучала послеоперации.
Назначения: Sol. Promedoli 2%-2,0 в/м
Sol.Dimedroli 1%-2,0 в/м
21.05 3:30
Спит.Дыхание ровное.
5:30
Дремлетмежду схватками.
Объективно: состояниеудовлетворительное.PS 78 уд. В мин. Ритмичныйудовлетворительныхсвойств.
Схваткичерез 5-6 мин. По35 сек. Умереннойсилы.
Головкаплода подвижнанад входом вмалый таз.
Сердцебиениеплода ясное, ритмичное 140уд. В мин. Водыне изливались.
21.057:30
Объективно: состояниеудовлетворительное.
PS80 уд. в мин. ритмичныйудовлетворительныхсвойств.
Схваткичерез 4-5 мин. по35 сек. умереннойсилы.
Головкаплода подвижнанад входом вмалый таз.
Сердцебиениеплода ясное, ритмичное 140уд. в мин. Водыне изливались.
Сцелью оценкисостоянияродовых путейпроводитсявлагалищноеисследование.
PV №2
21.05 7:30Вход во влагалищерожавший. Влагалищеемкое. Открытиематочного зева2 см. Плодныйпузырь цел, напряжен. Браншейпулевых щипцовплодный пузырьвскрыт. Излилось~1200мл вод, густоокрашенныхмиконием. Предлежитголовка плода, подвижна надвходом в малыйтаз. Мыс не достижим.Деформациикостей тазанет.
Диагноз: РодыII срочные. I период.Раннее излитиеоколоплодныхвод. Хроническаявнутриутробнаягипоксия плода.Многоводие.ОСА (перитонит).ОАГА (внематочнаябеременность).Миопия слабойстепени.
Заключение: На данном этапероды вестичерез естественныеродовые пути.Следить засостояниемвнутриутробногоплода. Проводитьлечение гипоксииплода.
Назначения: увл. O2
Sol. Glucosae 40% -20,0
Sol. Sygethini 1%-6,0 в/в медленно
21.05 9:30
Объективно: состояниеудовлетворительное.
PS78 уд. в мин. ритмичныйудовлетворительныхсвойств.
Схваткичерез 4-5 мин. по35 сек. умереннойсилы.
Головкаплода прижатако входу в малыйтаз.
Сердцебиениеплода ясное, ритмичное 140уд. в мин.
21.05 11:30
Объективно: состояниеудовлетворительное.
PS78 уд. в мин. ритмичныйудовлетворительныхсвойств.
Схваткичерез 4-5 мин. по35 сек. умереннойсилы.
Головкаплода подвижнанад входом вмалый таз.
Сердцебиениеплода ясное, ритмичное 140уд. в мин.
Кардиотокография:
Базальная частота 140 уд. в мин.
Амплитуда асциляций 10 уд. в мин.
Миокардиальный рефлекс 20 уд. в мин.
Регестрируются схватки с частотой 3-5 мин. по 35-40 сек. умеренной силы.
Патологических децелераций нет.
Сцелью оценкисостоянияродовых путейпроводитсявлагалищноеисследование.
PV №3
21.05 11:30Вход во влагалищерожавший. Влагалищеемкое. Открытиематочного зева4 см. Края среднейтолщины умеренноподатливые.Предлежитголовка плода, прижата ковходу в малыйтаз. Хорошопрощупываетсястреловидныйшов и малыйродничок. Мысне достижим.Деформациикостей тазанет.
Диагноз: РодыII срочные. I период.Раннее излитиеоколоплодныхвод. Хроническаявнутриутробнаягипоксия плода.Многоводие.ОСА (перитонит).Первичнаяслабость родовойдеятельности.ОАГА (внематочнаябеременность).Миопия слабойстепени.
Заключение: На данном этапероды вестичерез естественныеродовые пути.
Родостимуляция: энзапрост(простагландиндля стимуляцииродовой деятельности)со спазмолитиками.
Назначения: Sol. Enzaprosti 0,1%-1,0
Sol. No-Spani 2%-2,0 в/в капельнона глюкозе, 10кап. В минуту, постепенноувеличиваядо 30-40 капель.
21.05 12:45
Объективно: состояниеудовлетворительное.
PS78 уд. в мин. ритмичныйудовлетворительныхсвойств.
Схваткичерез 3 мин. по40 сек. хорошейсилы.
Головкаплода малымсегментомфиксированав плоскостивхода в малыйтаз.
Сердцебиениеплода ясное, ритмичное 140уд. в мин.
21.05 14:40
Объективно: состояниеудовлетворительное.
PS78 уд. в мин. ритмичныйудовлетворительныхсвойств.
Потугичерез 3 мин. по40-45 сек. хорошейсилы, началопотуг.
Головкаплода находитсяна дне малоготаза.
Сердцебиениеплода ясное, ритмичное 140уд. в мин.
21.05 14:45
Головкаплода врезывается, сердцебиениеприглушено, ритмичное, 130уд/мин. Потугичерез 2 мин по40-45 сек.
21.05 14:47
Головкаплода прорезывается, ритмичное, 140уд/мин. Потугичерез 2 мин по50 сек.
21.05 14:50
Родиласьживая доношеннаядевочка. В затылочномпредлежании,1 позиции, переднемвиде, массой3370, длиной тела52 см. Без видимыхпороков. Закричаласразу. Родовыхопухолей нет.Обвития пуповинынет.
Переданнеонатологу.
Первичныйтуалет новорожденного.
1.Отсасываниеслизи из дыхательныхпутей.
2.Перевязываниеи перерезкапуповины послепервого вдоха.
3.Новорожденного осторожно обтирают и заворачивают в сухую
стерильнуюпеленку натеплом столе.
4.В каждый конъюнктивальныймешок и вульву- по 2 капли 30% раствора
сульфацил-натрия(профилактикабленнореи).
Оценкапо шкале Апгар8/8 баллов.
Оценка состоянияноворожденногопосле рожденияпо шкале Ангар(через 1 мин и5 мин)Параметр Оценка в баллах 1 2
Частота сердцебиений,
уд/ мин Отсутствует Менее 100 Более 100 Дыхание Отсутствует Брадипноэ, нерегулярное
Нормальное,
Громкий крик
Окраска кожи
Генерализованная
бледность или гене-
рализованный цианоз
Розовая окраска и
синюшная окраска
конечностей (акроцианоз) Розовая
Мышечный тонус
Отсутствует
Легкая степень
сгибания конечностей Активные движения
Рефлекторная возбудимость (реакция на отсасы-
вание слизи из верхних дыхательных путей, раздражение подошв) Отсутствует Гримаса Кашель
Назначения: Sol. Methylergometrini 0,02%-1,0 в/м
21.05 14:55
Самостоятельноотделиласьплацента ивыделилсяпослед, дефектовплацентарнойткани нет. Оболочкивышли все. Маткасократиласькровопотеря
150,0.Продолжаетсякапельноевведение энзапроста.
21.05 15:20
Васептическихусловиях подинфильтрационнойанестезиейSol.Novocaini 0,5% 20 ml, осмотренышейка маткив зеркалах, стенки влагалища, ткани промежности– целы.
Общаякровопотеря200,0.
ОБЩАЯПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬРОДОВ.
Общая– 10 часов 55 мин.
Iпериод 10 часов40 мин.
IIпериод 0 часов10 мин.
IIIпериод 0 часов5 мин.
Безводный7 часов
КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ.
Роды II срочные.Амниотомия, раннее излитиеоколоплодныхвод. Многоводие.Хроническаявнутриутробнаягипоксия плода.Первичнаяслабость родовойдеятельности, родостимуляцияэнзапростом.ОАГА (внематочнаябеременностьв 1994 году). ОСА(перитонит в1986 году). Миопияслабой степени.
ПЕРЕВОДНОЙЭПИКРИЗ.
Родильницажалоб не предъявляет.Состояниеудовлетворительное,PS 78 уд. в мин. АД110/70. Живот мягкийбезболезненый, дно матки науровне пупка.
Выделенияиз половыхпутей умеренныекровянистые.Родильницапереводитсяв послеродовоеотделение.
ДНЕВНИКНАБЛЮДЕНИЯЗА РОДИЛЬНИЦЕЙВ РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМПЕРИОДЕ
22.05
Температуратела 36,50С,PS 78 уд. в мин., АД110/70 мм.рт.ст.
Жалобне предъявляет.Состояниеудовлетворительное.Кожные покровыи видимые слизистыеобычной окраски.Молочные железымягкие безинфильтратов.Соски чистые, без трещин.Лактацияустанавливается.Живот мягкийбезболезненый.Дно матки нижепупка на 1 п/п.
Лохииумеренныекровянистые.
Назначения: Sol. Glucosae 40% -10,0
Sol.Ac.Ascorbinici 5% 5,0 в/в
Sol.Vit.B15% 1,0 в/м
Sol.Vit.B65% 1,0 в/м
Sol.Vit.B12500 в/м
23.05
Температуратела 36,50С,PS 78 уд. в мин., АД110/70 мм.рт.ст.
Жалобне предъявляет.Состояниеудовлетворительное.Кожные покровыи видимые слизистыеобычной окраски.Молочные железымягкие безинфильтратов.Соски чистые, без трещин.Лактацияустанавливается.Живот мягкийбезболезненый.Дно матки нижепупка на 2 п/п.
Лохииумеренныекровянистые.
Назначения: те же
24.05
Температуратела 36,50С,PS 80 уд. в мин., АД110/70 мм.рт.ст.
Жалобне предъявляет.Состояниеудовлетворительное.Кожные покровыи видимые слизистыеобычной окраски.Молочные железымягкие безинфильтратов.Соски чистые, без трещин.Лактацияустанавливается.Живот мягкийбезболезненый.Дно матки нижепупка на 3 п/п.
Лохииумеренныекровянисто-серозные.
Назначения: те же
ОБЩИЕПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯРОДОВ
а)Период раскрытия.
В периодераскрытиятщательнонаблюдают засостояниемроженицы. Выясняютее самочувствие(степень болевыхощущений, усталость, головокружение, головная боль, расстройствазрения и др.), состояниекожных покровов, выслушиваютсердечные тоныплода. Систематическиисследуютпульс, измеряютартериальноедавление, неоднократно, чтобы своевременновыявить выраженныеколебания, наличия которыххарактернодля токсикозови других осложнений.В течении всегопериода раскрытиянаблюдают захарактеромродовой деятельности, тщательноследят за силой, продолжительностью, частотой иболезненностьюсхваток. Принаружном акушерскомисследованиинеобходимообращать особоевнимание наотношениепридлежащейчасти ко входув таз, на консистенциюматки во времясхваток и пауз, контуры матки, высоту стоянияее дна, состояниенижнего сегмента, пограничногоконца и круглыхсвязок. Выслушиваниесердцебиенияплода в периодраскрытия приненарушенномплодном пузырепроизводитсякаждые 15-20 мин, а после отхождениявод — 5-10 мин. Необходимососчитываниесердцебиенийплода. При изучениисердечных тоновобращают вниманиена частоту, ритм, звучность.Это очень важно, так как сердечныетона являютсяосновным критериемоценки состоянияплода. Разрывплодного пузыряи излитиеоколоплодныхвод — ответственныймомент родов, поэтому онтребует особоговнимания, таккак может бытьпримесь мекония(указывает наначинающуюсяасфикцию плода), в это времяможет бытьвыпадениепуповины имелких частейплода. Привлагалищномисследованиивыясняют состояниемышц тазовогодна (упругие, дряблые), влагалища(широкое, узкое, наличие рубцов, перегородок), шейки матки.Отмечают степеньсглаживанияшейки, началосьли раскрытиезева и степеньраскрытия, состояние краевзева, нет ли впределах зеваучастка плацентарнойткани, петлипуповины, мелкойчасти плода.Определяютпредлежащуючасть и опознавательныепункты при ней, а при головномпредлежаниишвы и родничкии по их отношениюк плоскостямсудят о позиции.Необходимоследить зафункцией мочевогопузыря и кишечника, так как переполнениемочевого пузыряи прямой кишкипрепятствуетнормальномутечению периодараскрытия иизгнания, выделенияпоследа (частоделают катетеризациюмочевого пузыряи очистительнуюклизму).
б) Период изгнания.
В периодеизгнания проводятповторноенаружное акушерскоеисследование, чтобы выяснитьпродвижениепредлежащейчасти по родовымпутям. Привлагалищномисследованииудается уточнитьположениеголовки. В этомпериоде родовследует выслушиватьсердечные тоныплода послекаждой потуги; опасностьасфикции плодазначительновозрастает.Большое значениеимеет наблюдениеза состояниемнаружных половыхорганов и характеромвыделений извлагалища смомента врезыванияголовки вседолжно бытьготово к приемуродов. При акушерскомпособии следует: а) защищатьпромежностьот повреждений; б) бережно выводитьплод из родовыхпутей, охраняяего о неблагоприятныхпоследствий.Для этого необходимо1) чтобы прорезывающаясяголовка продвигаласьмедленно ипостепенно;2) чтобы головкапрорезываласьнаименьшим(для данногопредлежания)размером. Защитапромежностидостигается: а) сдерживаниечрезмернобыстрого продвиженияголовки, способствуяпостепенномупрорезываниюее; б) предупреждениепреждевременногоразгибанияголовки. Приемродов при головномпредлежаниисостоит изследующихмоментов: 1.Регулированиепродвиженияпрорезывающейсяголовки; 2. Выведениеголовки; 3. Освобождениеплечевогопояса; 4. Рождениетуловища.
Туалетноворожденного: Родившегосяребенка обтираютстерильнойватой или марлей.Стерильнымбаллончикомотсасываютслизь из носаи рта ребенка.После прекращенияпульсациипуповины нанее накладываютдва зажима, один на расстоянии10 см от пупочногокольца, а второйна 2 см к наружиот нее участокпуповины, находящейсямежду зажимами, обрабатывают5% спиртовымрастворов йодаи пересекаютего. Отделенногоот матери ребенкапереносят напеленальныйстолик. Остатокпуповины протираютстерильноймарлевой салфеткой, пуповину тугоотжимают. Затемв специальныещипцы вкладываютстерильнуюметаллическуюскобку, пуповинувводят междубраншами скобкитак чтобы нижнийкрай ее былрасположенна 0,5-0,7 см о кожногокрая пупочногокольца. Щипцысмыкают. Культюпуповины завязываютстерильноймарлевой салфеткойв виде колпачка.Затем производятпервичнуюобработкукожных покрововноворожденного.Стерильнымиватными шариками, смоченнымистерильнымвазелиновыммаслом, удаляютсыровиднуюсмазку, а такжеостатки крови, слизи и околоплодныхвод с лица, волосистойчасти головы, груди, живота, спины, конечностей.Профилактикугонобленореипроводят 30%растворомсульфацилнатрия, закапываниемв каждый глази в вульву удевочек.
Зрелостьплода оцениваютпо шкале Апгар: у зрелогоноворожденногогрудь выпуклая, пупочное кольцонаходится насередине междулобком и мечевиднымотростком, кожабледно-розовая, на коже остаткисыровиднойсмазки, длинаволос на головке2 см, ногти заходятза кончикипальцев, ушныеи носовые хрящиупругие, у мальчиковяички опущеныв мошонку, удевочек малыеполовые губыи клитор прикрытыбольшими половымигубами, движенияактивны, крикгромкий, глазаоткрыты, хорошоберет грудь.
в) Последовыйпериод.
Последовыйпериод ведетсявыжидательнопри внимательноми постоянномнаблюденииза роженицей.Необходимоучитыватьколичествокрови, теряемойроженицей. Надоследить засостояниеммочевого пузыряи не допускатьего переполнения, так как онотормозит последовыесхватки. Дляведения последовогопериода важнознать признакиотделенияплаценты: 1) дноматки вышепупка и откланеновправо (признакШредера), 2) удлинениенаружногоотрезка пуповины(признак Альфельда),3) появлениевыпячиваниянад симфизом,4) позыв на потугу(признак Микулича),5)удлинениепуповины принатуживаниироженицы (признакКлейна), 6) признакКюснера-Чукалова: если надовитьребром ладонина надлобковуюобласть, пуповинапри неотделившейсяплаценте втягивается; при отделившейсяплаценте пуповинане втягивается.При нормальномтечении последовогопериода отделившийсяпослед выделяетсясамостоятельно.Если рожденияпоследа сразуне происходит, то ждут 1/2 часа.Если появилисьпризнаки отделенияплаценты, топриступаютк наружнымспособам выделенияотделившегосяпоследа: 1. способомАбуладзе- обеимируками берутбрюшную стенкув продольнуюскладку и предлагаютроженицы потужится,2. способом Гентера-кисти рук, сжатыевкулак, кладутна дно матки(в области трубныхуглов) и постепенно надавливаютв направлениикнизу и внутрь,3. способомКреде-Лазаревича-дно матки обхватываютправой рукойтаким образом, чтобы 1 палецнаходился напередней стенкиматки, ладонь- на дне, а 4 пальца- на заднейповерхностиматки, и производятвыжиманиепоследа. Еслив течении получасане будет признаковотделенияпоследа, тоидут на ручноеотделениеплаценты иручное обследованиеполости матки.Родившийсяпослед тщательноосматривают, чтобы убедитьсяв целостностиплаценты иоболочек. Плацентупосле осмотраизмеряют ивзвешивают.
БИОМЕХАНИЗМДАННЫХ РОДОВ.
Данныероды протекалив перднем виде, затылочномпредлежании,I позиции.
Родоразрешениечерез естественныеродовые пути.Из особенностей– первичнаяслабость родовыхсил, вследствиичего родостимуляцияэнзапростом.
Амниотомия.Многоводие.
1-й момент: вставлениеголовки плодаво вход в малыйтаз. Т. к. женщинаповторнородящая, то фиксацияголовки, тоесть ее вставлениепроизошло втечение родовогоакта.
2-й момент: сгибаниеголовки. Сгибаниеголовки плодапроисходитпо действиемизгоняющихсил по законурычага, имеющегодва неравныхплеча. Короткоеплечо опускается, а длинное поднимаетсявверх. Затылокопускаетсяв малый таз, подбородокприжимаетсяк груди.
3-й момент: крестцоваяротация. Крестцоваяротация представляетсобой маятникообразноедвижение головкис попеременнымотклонениемсагиттальногошва то ближек лобку, то ближек мысу. Передняятеменная костьначинает преодолеватьсопротивлениезадней поверхностисимфиза, скользяпо ней и опускаясьниже заднейтеменной. Передняятеменная костьнаходит назаднюю. Такимобразом, можновыделить триэтапа: опусканиепередней теменнойкости и задержказадней теменнойкости; соскальзываниезадней теменнойкости с мыса; опусканиеголовки в полостьмалого таза.
4-й момент: внутреннийповорот головкипроисходитв полости малоготаза: начинаетсяпри переходеиз широкойчасти в узкуюи заканчиваетсяна тазовом дне.
5-й момент: разгибаниеголовки. Совершаетсяв плоскостивыхода из малоготаза, то естьна тазовом дне.
6-й момент: внутреннийповорот туловищаи наружныйповорот головки.
7-й момент: выхождениетуловища ивсего телаплода.
ЭПИКРИЗ.
Роженица БеляеваМаргаритаВладимировнапоступила вродильноеотделениеСПбГМУ им. акад.И. П. Павлова21.05.2001 в 0:40 с жалобамина нерегулярныесхватки с 19:0020.05.2001. В ходе сбораанамнеза иобъективногоисследованиябыло установлено: беременность38/39 недель. Прелиминарныйпериод. ОСА(перитонит).ОАГА (внематочнаябеременность).Миопия слабойстепени.
В 1:40 21.05.2001 больнойбыл предоставленмедикаментозныйсон-отдых.
В7:30 было проведеновторое влагалищноеисследование, проведенаамниотомияи установлено: роды II срочные.I период. Раннееизлитие околоплодныхвод. Хроническаявнутриутробнаягипоксия плода.Многоводие.В 11:30 в связи сослабостьюродовой деятельностибыло назначеновведение энзапроста.
В 14:50 родиласьживая доношеннаядевочка. В затылочномпредлежании,1 позиции, переднемвиде, массой3370, длиной тела52 см. Без видимыхпороков. Закричаласразу.
Родильницапереведенав послеродовоеотделение.Назначенаподдерживающаятерапия.
Подпись_________
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
«Акушерство» Учебник для медицинских ВУЗов, Э.К.Айламазян, Издательство «СпецЛит», 2000 год.
Справочник практического врача, том 2. Под редакцией академика АМН СССР А.И. Воробьева. Издание третье переработанное и дополненное. Москва «Медицина» 1991 год.
Краткая медицинская энциклопедия, том 3. Под редакцией АМН СССР Б.В. Пертовского. Издание второе. Издательство «Советская энциклопедия», 1990 год.
Справочник лекарственных средств, версия 2.03 Beta. Автор программы – Павел Козловский. Сайт программы — www.homesoft.agava.ru