Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
МинистерствоздравоохраненияРоссии
ИвановскаяГосударственнаяМедицинскаяАкадемия
Кафедраиммунологии, аллергологиии микробиологии.
Заведующий
кафедрой:
Сотникова
Преподаватель:
Купцов
ИсторияБолезни
X,3 года
Диагноз: Рецидивирующийобструктивныйбронхит, хроническийтонзиллит всубкомпенсированнойформе, аденоидыI-II степени.
Куратор:
Студент4-го курса 5-йгруппы
МихеевМ.Е.
Иваново1997г.
I. Паспортнаячасть.
Ф.И.О.: x
Датарождения: 14.08.93г.(возраст 3 года7 месяцев).
Датапоступления:3.02.97г.
Детскоеучереждение: Детский садN107.
Домашнийадрес:
Сведенияо родителях:
Отец:x31 год. С семьейне живет.
Мать:x34 года. Не работает.
II. Анамнезжизни.
1. Предрасполагающиек болезни факторы.
а. Антенатальныйпериод.
Гестозпервой половиныбеременности.Изменений впитании материв первой половинебеременностине было.
б. Интранатальныйпериод.
4-я беременность,1-е роды, срочные, физиологические.Предыдущиебеременностизакончилисьдвумя абортамии выкидышем.Вес новорожденного3.750г. рост 56 см., доношенный, закричал послепроведенияреанимационныхмероприятий.
в. Периодноворожденности.
С рожденияотмечаетсяпостояннаясубфебрильнаятемпература
2. Генеалогическоедрево.
/>
III-1 Гипертоническаяболезнь.
III-2 Инфарктмиокарда.
II-2 Рецидивирующийбронхит до 6лет.
II-3 Хроническийтонзиллит.
3. Перенесенныезаболевания.
В 1993 году- дисбактериозпосле назначенияантибиотиковпо поводу подозренияна отит.
В 1994 году- инфекционныймононуклеоз.
В 1996 году- аскаридоз.
Ежегодно9-10 раз простудныезаболевания(бронхиты, ларинготрахеиты, ангины).
4. Прививкии реакции наних.
БЦЖ — 18.08.93 года — рубец4 мм.
Противодифтерийнаявакцина — соответственновозрасту.
ПробаМанту 2ТЕ — 14.08.96 годагиперемия 6 мм.
ПробаМанту 2ТЕ — 23.01.97 годагиперемия 3 мм.
5. Вскармливаниена первом годужизни.
До 3-хмесяцев — грудноевскармливание, затем — искусственноевскармливаниемолочнымисмесями “Нутрилон”,“Бона”. Причинараннего отнятияот груди — постгипоксическаяэнцефалопатия.
6. Аномалииконституции.
Послеизбыточногоупотреблениясладкого, яици апельсиновнаблюдаласьгиперемия ишелушение щек.
7. ЛекарственныйАнамнез.
6 мес. — побочная реакцияна пенициллинв виде сыпи.
1 год. — побочная реакцияна димедрол(возбуждение).
8. Социально- бытовые условия.
Живетв малосемейномобщежитии, комната — 12кв.м.вдвоем с матерью, комната сухая, светлая, вентиляциядостаточная.Есть мягкаямебель, ковры, перьевые подушки.Домашних животныхнет. Гуляет 2часа в сутки.
III. Анамнеззаболевания.
С рожденияотмечаетсяпостоянныйсубфебрилитет.В 6 мес. перенесострый бронхит, лечился в клинике“Мать и Дитя”.С 1 года до 3-х летпостоянныепростудныезаболевания,9-10 раз в год, в томчисле 3-4 разабронхит, неоднократнос обструкцией.В 1995 году по “Скоройпомощи” былдоставлен в1 ДКБ с жалобамина кашель, одышку.(Заболеваниеначалось остро, состояниеребенка былотяжелым, t — 37.4, вдыхании участвовалавспомогательнаямускулатура, наблюдалсяцианоз носогубноготреугольника, при перкуссии- жесткое дыхание, свистящие, мелкопузырчатыехрипы. Послеингаляцииэуфиллина, инъекции преднизолонана 4-й день состояниеулучшилось.Выписан домойв удовлетворительномсостоянии.)После 3-х летпростудныезаболеваниянаблюдалисьежемесячно, последнее — вянваре 1997 года(грипп), лечилсяампициллином, супрастином, парацетамолом.Направлен вреабилитационно-восстановительныйцентр поликлиникойN1 с целью уточнениядиагноза, поступил3.02.97. НаблюдаетсяЛОР-врачом сдиагнозом — хроническийтонзиллит, аденоидит, запланированааденотонзиллотомияв 4 года.
IV. Общеесостояние.
1. Жалобына момент курации.
На моменткурации больнойпредъявляетжалобы на затруднениеносового дыхания.
2. Общеесостояние.
Общеесостояние — удовлетворительное.Положение — активное. Выражениелица — осмысленное.Поведение — обычное. Отношениек болезни — адекватное.Сознание — ясное.Питание — нормальное.Телосложение- правильное.Конституция- нормостеническая.
Температуратела — нормальная.
Кожныепокровы бледные, умеренно влажные.Видимые слизистыерозовые, чистые, влажные.
Подкожнаяжировая клетчаткаразвита соответственновозрасту.
Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпациибезболезненны.
Мышцыразвиты соответственновозрасту, тонуснормальный, при пальпациибезболезненны.
Суставыи кости не изменены, движения свободные, безболезненные.
3. Системаорганов дыхания.
Дыханиеритмичное, частота дыхательныхдвижений — 85/мин., дыхание
черезнос затруднено.Грудная клеткаконусовиднойформы, симметричная, резистентностьнормальная.Ход ребер — косой, межреберныепромежуткине расширенные.Голосовоедрожание надсоответствующимиучасткамилегких — одинаковое.Пpи сравнительнойпеpкуссии хаpактеpпеpкутоpногозвука надсоответсвующимиучасткамилегких — одинаковый.
Притопогpафическойпеpкуссии границылегких соответствуютвозрасту. Приаускультации- над легкимивезикулярноедыхание.
4. Системаорганов кровобращения.
Пульсацийи выбуханийшейных вен ненаблюдается,«сеpдечный гоpб»
отсутствует.Пpекаpдиальнаяобласть пpипальпациибезболезненна.Веpхушечныйтолчок находитсяв V межpебеpьеслева по сpеднеключичнойлинии, неpазлитой, pезистентный, невысокий, площадью 2 квадpатныхсм. Гpаницыабсолютнойтупости соответствуютвозрасту. Тоныясные, pитмичные, систолическийшум функциональногопроисхождения, побочных шумовнет. Пульс 100 вминуту, pитмичный, синхpонный, ноpмальногонаполненияи напpяжения, стенка аpтеpииэластична.
5. Системаорганов пищеварения.
Аппетитпонижен. Актыжевания, глотанияи пpохожденияпищи по пищеводуне наpушены.Отpыжки, изжоги, тошноты, pвотыи болей — нет.Небные миндалинырыхлые, 3-я степеньгипертрофии.Фоpма живота- окpуглая. Пеpистальтикане наpушена.Асцита — нет.Пpи повеpхностнойпальпации — живот мягкий, спокойный, болей — нет. Поpезультатампальпациислепой, сигмовиднойкишок, желудка, пилоpодуоденальнойзоны патологическихизменений необнаpужено.Запоpов и поносов- нет. Размеpыпечени по Куpловусоответствуютвозрасту. Hижний кpай печени ноpмальной консистенции, окpуглой фоpмы, безболезненный.Селезенка пpипальпации — безболезненна, нормальныхразмеров.
6. Мочевыделительнаясистема.
Пpипухлосчтей, кpасноты в областипpоекции почекнет. Мочеиспусканиесвободное, безболезненное,3-4 pаза в сутки; цвет мочисоломенно-желтый, без патологическихпpимесей. Почки пальпатоpноне опpеделяются.Симптом Пастеpнацкогоотpицательныйс обеих стоpон.
7. Нейроэндокриннаясистема.
Нарушенийсо сторонызрения, слуха, обоняния, вкуса- не выявлено.
Сухожильные, зрачковыерефлексы — симметричные, живые. Потоотделение- умеренное.Внешний видсоответствуетвозрасту.
Щитовиднаяжелеза непальпируется.Признакитиреотоксикоза- отсутствуют.
V. Дополнительныеметоды обследования.
1. Общийанализ крови.(от 11.03.97.)
Hb — 134г/л
Лейкоциты- 6.9T/л
Эозинофиллы- 2%
Сегментоядерные- 53%
Лимфоциты- 43%
Моноциты- 2%
СОЭ — 7 мм/ч
Вывод: анализ кровисоответствуетнорме.
2. Общийанализ мочи.(от 11.03.97.)
Цвет — соломенно-желтый.
Реакция- кислая.
Плотность- 1007
Лейкоциты- 1-2 в п/зр.
Плоскиеэпителиальныеклетки — 1-2 в п/зр.
Вывод: анализ мочисоответствуетнорме.
3. ЭКГ (от04.03.97)
Синусоваябрадиаритмия, ЧСС — 90-107 уд/мин, ЭОС откланенавправо, позициявертикальная.
4. Кардиоинтервалография.
Вегитативныйтонус — эйтония.Гиперсимпатотоническаявегететивнаяреактивность.
5. Кожно- скарификационныепробы (КСП).
КСП спищевыми аллергенами- I (12.02.97.)
Гистамин +++
Лимон -
Апельсин-
Яйцо -
Хек -
Треска-
Контроль-
Сенсибилизациине выявлено.
КСП спищевыми аллергенами- II (13.02.97.)
Гистамин+++
Овсянаякрупа -
Гречневаякрупа +/-
Рис -
Ржанаямука +/-
Пшеничнаямука +/-
Контроль-
Сенсибилизациине выявлено.
КСП спищевыми аллергенами- III (14.02.97.)
Гистамин+++
Молококоровье -
Мясоутки -
Свинина-
Говядина-
Сенсибилизациине выявлено.
КСП сэпидермальнымиаллергенами(от 17.02.97.)
Гистамин+++
Шерстьморской свинки+/-
Шерстьлошади +/-
Шерстьсобаки -
Шерстькошки -
Шерстьовцы -
Шерстькролика-
Сенсибилизациине выявлено.
КСП сбытовыми аллергенами(от 18.02.97.)
Гистамин+++
Домашняяпыль 157 -
Домашняяпыль 134 -
Домашняяпыль 124 -
Библиотечнаяпыль 282 -
Перовыеподушки 243 -
Клещь-
Сенсибилизациине выявлено.
КСП спыльцой деревьев(от 19.02.97.)
Гистамин+++
Дуб +/-
Лещина-
Ольха -
Ясень-
Клен -
Береза-
Сенсибилизациине выявлено.
КСП спыльцой злаков- I (20.02.97.)
Гистамин+++
Лисохвост-
Тимофеевка-
Кукуруза-
Ежа -
Овсяница-
Пырей-
Сенсибилизациине выявлено.
КСП спыльцой злаков- II (21.02.97.)
Гистамин+++
Подсолнечник-
Райграс-
Костер-
Мятлик-
Рожь -
Сенсибилизациине выявлено.
КСП саллергенамисорных трав(25.02.97.)
Гистамин+++
Полынь-
Одуванчик-
Лебеда-
Амброзий+/-
Сенсибилизациине выявлено.
Вывод: аллергическойэтиологиизаболеванияне подтверждается.
VI. Обобщениеполученныхданных и предварительныйдиагноз.
На основанииданных анамнезажизни — информацииоб отягощенномакушерскоманамнезе, частыхпростудныхзаболеваниях, побочных реакцияхна пенициллини димедрол, отягощеннойнаследственности, аномалияхконституции(атипичнаяреакция насладкое, апельсины, яйца), аллергогенномбыте;
на основаниианамнеза заболевания- данных о постоянноувеличивающемсяколичествепростудныхзаболеваний, синдрома бронхиальнойобструкциив январе 1995 года, ЛОР патологии- хроническоготонзиллитаи аденоидита;
на основанииstatus praesents — данных озатрудненииносового дыхания, гипертрофиянебных миндалинIII степени;
на основанииданных дополнительногообследованияо гиперсимпатотоническойвегетативнойреактивностии отсутствиисенсибилизациипри проведенииКСП
поставленпредварительныйдиагноз:
Рецидивирующийобструктивныйбронхит, хроническийтонзиллит всубкомпенсированнойформе, аденоидыI-II степени.
VII. Дифференциальныйдиагноз.
Рецидивирующийобструктивныйбронхит дифференцируемс бро нхиальнойастмой.
Общиепризнакамиявляются: сухиесвистящиехрипы, кашель, одышка экспираторногохарактера, ноу данного больногонаблюдалосьострое началозаболеванияс повышениемтемператутры, а при бронхиальнойастме приступупредшествуетпериод предвестников, температураобычно нормальная.При бронхиальнойастме больнойзанимает вынужденноеположение, чегоне наблюдалосьу данного ребенка.Перкуторнопри рецидивирующемобструктивномбронхите — жесткоедыхание, а прибронхиальнойастме — дыханиеослаблено. Прибронхиальнойастме повышеннаярезистентностьгрудной клетки, расширенымежреберныепромежутки, голосовоедрожание ослаблено, а у данногоребенка этипоказателив норме. У ребенкане выявленасенсибилизацияк различнымгруппам аллергенов, а при бронхиальнойастме частонаблюдаетсяналичие аллергическогокомпонента.
VIII. Этиологияи патогенез.
Большуюроль в возникновенииданного заболеванияиграют вирусныеи бактериальныеинфекции: грипп, парагрипп, коклюш, корю, орнитозы, атакже стафилококковые, стрептококковыеи другие поражения.Рзвитию бронхитаспособствуютразличныенеблагоприятныефизическиевоздействия- охладение, вдыхание охлажденноговоздуха, раздражающейпыли.
При остромбронхите различаютдве фазы развития- нервнорефлекторнуюи инфекционную.Воздействиеагрессивногоагента приводитк снижениюзащитной функциислизистойбронхов. Переходуострого бронхитав хроническийспособствуютследующиефакторы: снижениереактивностимакроорганизма, ирритациябронхов неспецифическимираздражителями, глубокие нарушениянейро-гуморальнойрегуляции итрофики бронхов, приодящие кперестройкеэпителия бронховс количественнымии качественныминарушениямисекреции слизи, нарушениедренажнойфункции бронхов, наличие хроническогоочага инфекциив верхних дыхательныхпутях.
IX. Лечение.
1. Санацияочага инфекциив носо- и рогтоглотке.(тонзилладенэктомия)
2. Антибиотики.
3. Эуфиллин, но-шпо (во времяобострения).
4. Антигистаминнаятерапия (кетотифензадитен интал).
5. Гистоглобуллин.
6. Са пантотенат.
X. Дневники.
26.03.97г.
Самочувствиехорошее. Жалобнет.
Миндалинырыхлые, гиперемированные.
ЧД 85в мин.
27.03.97г.
Самочувствиехорошее. Жалобнет.
Миндалинырыхлые, гиперемированные.
ЧД 80в мин.
28.03.97г.
Самочувствиехорошее. Жалобнет.
Миндалинырыхлые, гиперемированные.
ЧД 83в мин.
XI. Эпикриз.
Больнойxнаходится налечении в отделениивосстановительноголечения с диагнозом: рецидивирующийобструктивныйбронхит, хроническийтонзиллит всубкомпенсированнойформе, аденоидыI-II степени. Диагнозпоставлен наоснованииданных о постоянноувеличивающемсяколичествепростудныхзаболеваний, синдрома бронхиальнойобструкциив январе 1995 года, ЛОР патологии, также на основанииинформацииоб отсутствииаллергическогокомпонентав данном заболевании.Получаетгипосенсибилизирующеелечение, проводитсясанация ЛОРочагов. Лечениепереноситхорошо. Рекомендации: показанатонзилладенэктомия.
Дата. Подпись.
28.03.97г.