Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Лекция
ТЕМА: ТУБЕРКУЛОМЫИ КАВЕРНОЗНЫЙТУБЕРКУЛЕЗ.
Туберкулома- это клиническаяформа туберкулеза, характеризующаясяналичием влегком округлогообразования, представляющегособой казеозныемассы, продуктивноевоспалениеи фиброз. Туберкулемы, врачи выделяюттрех размеров:
маленькие до 20 мм
средние до 4 см
большие, более 4 см
Этоделение имеетзначение втактике лечениябольного. Клиникатуберкулемынезависимаот их размеров.Клиническиепроявлениятуберкулезапри этой формекак правило, отсутствуют, и реже они оченьслабовыраженысиндромоминтоксикации- субфебрильнаятемпература, ночные поты, может бытьснижениеработоспособности, быстрая утомляемость.
Туберкулемы- это как правилоследствие, исход инфильтративноготуберкулеза, но также туберкуломаможет сформироватьсяпри диссеминированномтуберкулезе, где имеютсяинфильтратыдостаточнобольших размеров.Иногда онивозникают прикавернозномтуберкулезе.При истинномкавернозномтуберкулезебывают ложныетуберкуломы- дренирующийкаверну бронхобтурируетсямассами казеозаи каверна заполняетсяжидкостью, таким образомформируетсяложная туберкулома.
Вцентре каждогоинфильтратавсегда естькакое-то количествоказеоза, нафоне химиотерапии(комплексноголечения) перифокальнаяинфильтрациярассасываетсяи остаютсятолько казеозныемассы, которыене рассасываютсяи если рассасываются, то очень медленнос применениемспециальныхметодик. В любомвоспаленииимеется трифазы: альтерация, экссудация, пролиферация.Эпителиодныеклетки быстротрансформируютсяв фибрознуюткань, и такимобразом казеозныемассы организмпрочно отграничиваеткапсулой итаким образомзащищает себяот диссеминации, в то время какказеозные массысодержат большоеколичествомикобактериитуберкулеза.Симптоматикапри этом крайнескудная. Такиетуберкуломымогут бытьодиночными, множественнымив одном илиобеих легких.Могут бытьконгломератными- несколькотуберкулом, заключенныев одну капсулу.Эта классификацияпатологоанатомическая.
Клиницистыклассифицируюттуберкулемыпо другому:
туберкуломы со стабильным течением — когда выявили туберкулему, больной наблюдается в диспансере и в течение нескольких лет туберкулема стабильно находится в состоянии покоя
туберкулемы с обострениями — периодически, нередко в весеннее время, вокруг туберкулемы появляется перифокального воспаления. Если перифокальное воспаление сопровождается клинической симптоматикой (больной чувствовал себя хорошо, а стал отмечать повышение температуры, ночные поты, усиление кашля). То есть появляются признаки активизации туберкулезного процесса. На фоне лечения инфильтрат рассасывается, остается фиброзное поле и таким образом с каждым разом усиливается фиброзная капсула. Однако между этими слоями также остаются казеозные массы. Таким образом, происходит трансформация в слоистую туберкулому, что клинического значения не имеет (говорит, что туберкулема протекает с периодическими обострениями).
туберкулема регрессирующая. При инфильтративном туберкулезе, когда туберкулема сформировалась, обострений не наблюдается, и с годами казеозные массы уплотняются, туберкулема уменьшается в размерах. В казеозных массах начинаются откладываться соли кальция и постепенно происходит трансформация в петрификат. Это как правило мелкие туберкулемы, размером менее 2 мм.
Лечение: не однозначно.Ряд клиницистовтуберкулемунебольшихразмеров настаиваетна консервативномлечении, нопросто применятьхимиотерапиюв виде комбинациииз 3-4 препаратов- это никогдане помогает, потому чтоказеозныемассы, заключеныв плотную капсулу, и сосудистаясеть в такойтуберкулемеотсутствует(или представленаотдельнымикапиллярами)и химиопрепаратытуда не попадают.Старые врачиприменялитуберкулин, как терапевтическийпрепарат, вдозах сверхдиагностических- выше 20 LЕ, для того чтобывызвать активизациюпроцесса, вокругтуберкулемыобразуетсяперифокальноевоспалениеи тут назначаютактивную, вхороших дозах, комбинацию3-4 препаратовхимиотерапию.Таким образом, достигаетсярассасываниетуберкулемыили образованиекальцинатаили петрификатана месте казеозногофокуса. Применяютпри этом такжеультразвук( также широкоприменяетсяпри лечениитуберкулемкожи). Механизмэтой терапевтическойпроцедуры, заключаетсяв том, что здеськак бы происходиткак бы массажэтого фокуса, активизируетсякровообращение.У ряда больныхможно наблюдатьзначительноерассасываниетуберкулемы.Все-таки исходинфильтративноготуберкулезс туберкулемус одной стороныхорошо, а с другойстороны небезопасно. Впринципе еслитуберкулемас обострениями, частыми обострениями, здесь тактикаоднозначна- больному надодоказать, чтоего надо оперировать.Если туберкулемабольшая — более4 см, лучше сразуоперировать- надеется, чтотакая туберкулезарассосется- это наивность.Сейчас этиторакальныеоперации хорошоотработаны- вылущиваниетуберкулемывместе с капсулой, операция этане сильнотравматическая.Больные какправило больныеизлечиваютсяполностью послетаких операций, и способныснова заболетьпервичнымтуберкулезом.Конгломератныетуберкуломынадо оперироватьоднозначно.
Диагнозтуберкулезс одной стороныне сложен, еслилечащий докторпроследил этутуберкулемуот началаформированияинфильтративноготуберкулезапосле полногокурса противотуберкулезнойтерапии проследилобразованиетуберкулемы.Во многих случаяхтуберкулезпротекает вяло, малосимптомнои происходитспонтанноеизлечениетуберкулезаи формируетсятуберкулема, которая выявляетсяпри очереднойфлюорографии.Если туберкулемарасположеналатерально, субплеврально, то надо задуматьсяо периферическомраке легкого, который тожеимеет малыеразмеры — 2-3 см, или аспергиллома, аневризма ветвиартерии, гамангиомаи т.д.
Еслидостаточносерьезно собратьанамнез, и уловитьконтакт с больнымтуберкулезом, то надо первымделом исключитьтуберкулез.На компьютернойтомографииможно достаточнообоснованнодифференцироватьтуберкулемус другимиобразованиями, можно видетьналичие казеоза.После компьютернойтомографиирентгенологотрицает наличиеказеоза, то тутнадо применитьдругие методыдифференциальнойдиагностики.Если есть сомнения, то можно сделатьтакому больномупробу Коха — подкожнаятуберкулиноваяпроба, когдабольного обследуютклинически, рентгенологически, исследуютпериферическуюкровь и белковыефракции. Затемв зависимостиот состояниябольного, объемафокуса 20-50 LEтуберкулинапод кожу. Через3 суток оцениваютналичие местнойреакции, общейреакции (появлениесиндромаинтоксикации), рентгенологическуюкартину и оцениваютбелковые фракции.И если по этимданным никакойдинамики за72 часа не произошло, то можно суверенностьюотрицать туберкулез.Если через 72часа отмечаетсяместная активнаяреакция, общаяреакция, илитем более нарентгенограммемы видим появлениенебольшойперифокальнойвоспалительнойреакции — тоэто конечнотуберкулез.
Еслиэто раковоеобразование, то некоторыеврачи начинаютприменятьвыжидательнуютактику (чтонеправильно).Через 2-3 месяцау такого больногомогут появитьсяметастазы(период удвоениямассы опухолисоставляет140 дней) и становитсяинкурабельным.
Аспергиллома- сейчас редко, а лет 20 назадтакие больныебыли. Естьопределенныерентгенологическиепризнаки, заставляющиеподумать обаспергилломе, при которойпоявляетсясерповидноепросветление- это образованиерастягиваеткапсулу. Режеэто просветлениев центре ( чтоболее характернодля туберкулемы).Часто появляетсядорожка к корнюлегкого притуберкулеме(вовлечениебронха).
Нередкотуберкулемывзрываются, так как казеозныемассы постепенноразжижаютсяпод действиемпротеолитическихферментов, освобождающихсяиз разрушенныхлейкоцитови через дренирующийбронх начинаютоткашливаться, при этом больнойможет жаловатьсяна обилие какой-тостранной мокроты, которую онраньше не отмечал.При этом в мокротемогут бытьпрожилки крови, что заставляетобратитьсяк врачу. Нарентгенограммепри этом обнаруживаетсяопорожнившасятуберкулема, с небольшойперифокальнойреакции. Такимобразом, приопорожнениитуберкулемыобразуетсякаверна (переходколичествав качество).
Туберкулемаэпидемическикрайне редкоопасна (толькопри обострении, опорожнении).Как правилотуберкулема бактерий невыделяет итакие больныене опасны. Притаком одномоментномопорожнениитуберкулемыбольной эпидемическиопасен.
Кавернозныйтуберкулез- это такаяклиническаяформа туберкулеза, которая характеризуетсяналичием эластичнойкаверны, безперифокальноговоспаления и без очаговотсева. Этаформа протекаетмалосимптомно, часто без общихпроявленийи диагностируетсябез труда, еслиэтот больнойпрослежен впериод образованияэтой каверны.
Каверна- это патологическаяполость, ограниченнаятрехслойнойкапсулой, внутреннийслой которойсостоит изнеоотторгнувшихсяказеозных масс, средний слой- слой специфическихгрануляций, наружный слой- фиброзныйслой.
Дифференциальныйдиагноз с абсцессом- полость, отграниченнаяпиогеннойкапсулой, киста- полость, выстланнаяэпителием.
Патогенез: как правило, это следствиеинфильтративноготуберкулеза.Инфильтратсостоит изфокуса воспаления, в центре которогоимеются казеозныемассы — некротизированнаялегочная ткань, а в перифокальноминфильтратебольшое количестволимфоцитов, лейкоцитови макрофагов.Эти окружающиеклетки присвоем разрушениивысвобождаютбольшое количествопротеаз, которыес легкостьюрасплавлятьказеоз, и этотжидкий казеозначинает, черездренирующийбронх, и образуетсяполость распада- мы ставим диагнозинфильтративныйтуберкулезв фазе распада.Под действиемлечения, перифокальнаяинфильтрациявокруг зоныраспада начинаетрассасыватьсяи остаетсяполость, околокоторой всегдаимеются элементыпродуктивноговоспаления, которые постояннотрансформируютсяв казеознуюткань. Кавернаформируетсяпри рассасыванииперифокальноговоспаленияи фиброзирования.
Второйвариант патогенеза- трансформациятуберкулемыв каверну.
Кавернозныйтуберкулезвсегда являетсяпоказателемкачества работыпротивотуберкулезногодиспансера.
Клиника: у таких больныхнередко кашель, особенно есликаверна образоваласьв результатеопорожнениятуберкулемы- здесь кашельможет достаточнодлительным, особенно вначале, так какпосле опорожненияразвиваетсявыраженныйэндобронхит.Второй симптом, если кавернасформироваласькак следствиеисхода инфильтративноготуберкулеза, может бытькровохарканье.
Диагностика: легкая еслидоктор проследилобразованиеэтой каверны, тем более еслиесть микобактериитуберкулезав мокроте. Можноиспользоватьбронхоскопию.
Редконадо дифференцироватькаверну с полостнымраком легкого( по иммунодиагностике, рентгенологическимданным, исследованиекрови на раковыеантигены).Аспергиллез: необходимонастойчивоисследоватьмокроту, иммунобиологическиепробы.
Лечение: обычно, еслисформироваласькаверна, вследствиедренированиятуберкулемы, то надо активнопродолжатьтерапию, и еслинет тенденциик увеличениюразмеров, тонакладываетсяпневмоторакс.При этом кавернаспадается, кровообращениепрекращается, диссеминацияпрофилактируется.Используюттакже методывведения, обеспечивающиесоздание высокойконцентрациипрепаратовв легких. Дляэтого препартавводят внутривенно, внутрибронхиально, непосредственнов каверну илиокружающуюее легочнуюткань. Есличерез 3-6 мес кавернане закрываетсято производятхирургическоеудаление каверныи пораженныхотделов легкого.Если операциювыполнитьнельзя, то проводятдлительнуюхимиотерапиюс применениемкомбинацийиз 4-5 противотуберкуллезныхпрепаратов, к двум из которыхмикобактериидолжны бытьчувствительны.Показанывнутрикавернозныевведенияпротивотуберкулезныхпрепаратови стимулятороврепаративныхпроцессов ввиде пломбировочныхмасс.