Медицинский Институт

Проверил: к.м.н., доцент

Пенза

2008

План

1. Оказание неотложной помощи

2. Оказание помощи на местах

3. Эвакуация раненых

4. Квалифицированная медицинская помощь

Литература

1. Оказание неотложной помощи

В крупномасштабных войнах с массовыми санитарными потерями определяющим моментом организации анестезиологической и реаниматологической помощи является несоответствие возможностей медицинской службы объему возлагаемой на них работы. Это обстоятельство диктует необходимость максимального упрощения и стандартизации содержания оказываемой помощи.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе осуществляется в рамках первой, доврачебной и первой врачебной помощи.

Первую помощь оказывают в порядке само- и взаимопомощи (в том числе санитарными инструкторами). Доврачебная и первая врачебная помощь возлагается на медицинскую службу частей и подразделений. Ее, соответственно, оказывают фельдшер (в батальонном медицинском пункте) и врач (в медицинской роте полка).

Своевременно оказанная неотложная помощь улучшает переносимость ранеными последующей эвакуации и в значительной степени улучшает исходы ранения (травмы). При критическом состоянии ее направляют на уменьшение выраженности угрожающих жизни нарушений и воздействия повреждающих факторов.

Основными мероприятиями неотложной медицинской помощи, которые предупреждают развитие критического состояния или способствуют стабилизации основных функциональных систем, являются устранение нарушений внешнего дыхания, расстройств кровообращения и уменьшение боли (табл. 1).

При оказании первой помощи обеспечивают проходимость верхних дыхательных путей, временно останавливают наружное кровотечение (с помощью жгута или давящей повязки), проводят обезболивание (шприц-тюбик из аптечки индивидуальной), при открытом пневмотораксе накладывают окклюзионную повязку с помощью индивидуального перевязочного пакета, по показаниям осуществляют ИВЛ простейшими методами (ртом ко рту, к носу, с помощью дыхательной трубки ТД-1, которая имеется в сумке медицинской общевойсковой).

Таблица 1

Содержание неотложной помощи раненым на передовых этапах эвакуации

Раненому с выраженной кровопотерей придают положение с приподнятыми ногами, что обеспечивает дополнительный приток крови к жизненно важным органам. При ранении груди его, наоборот, подсаживают.

2. Оказание помощи на местах

На последующих этапах объем реаниматологической помощи возрастает. В медицинском пункте батальона фельдшер имеет возможность провести оксигенотерапию с помощью аппарата КИ-4. Для ИВЛ может быть использован портативный ручной дыхательный аппарат ДП-10 (АДР-1200). Обезболивание достигается наркотическими анальгетиками, в том числе внутривенным введением и сочетанием их с антигистаминным и нейролептическим препаратами (димедролом, дипразином). Проведение инфузионной терапии даже в небольших объемах (400-800 мл) облегчает устранение тяжелых гемодинамических нарушений.

Основной задачей медицинской роты (пункта) полка (МРП) является оказание первой врачебной помощи. У тяжелораненых она заключается в профилактике и устранении опасных для жизни нарушений дыхания и кровообращения, в уменьшении рефлекторных реакций организма на повреждение. Для ее решения имеются инфузионные растворы (полиглюкин, растворы хлорида натрия - 0,9% и глюкозы - 5%), одноразовые системы для переливания кровезаменителей, аппараты ИВЛ - ДП-11, ДАР-05 (ДП-09, ДП-10) кислородные ингаляторы (КИ-4), портативный аналгезер - АП-1, наборы для трахеостомии, дренирования плевральной полости, а также лекарственные средства (промедол, морфин, дипразин, новокаин и др.).

Поддержание проходимости дыхательных путей достигается посредством удаления из полости рта и глотки скопившейся слизи, крови и прочих инородных тел, а при западении языка - применения воздуховода или тройного приема Сафара. Воздуховод вводят таким образом, чтобы его дистальный конец заходил за корень языка и находился непосредственно над гортанью. Правильность его положения проверяют по свободному прохождению воздуха во время дыхательных движений, после чего воздуховод фиксируют лейкопластырем или тесьмой. Длительное поддержание проходимости дыхательных путей особенно на период транспортировки достигается путем придания раненому бокового фиксированного положения. Сложнее восстановить проходимость глубоких отделов дыхательных путей, нарушенных скоплением в них большого количества крови или слизи. При угрозе асфиксии в таких случаях предпринимают попытку введения в трахею через носовой ход катетера и удаления содержимого с помощью отсоса. При невозможности обеспечить проходимость дыхательных путей вышеуказанными приемами возникает показание к трахеостомии. При всех тяжелых состояниях проводят ингаляцию кислорода, а при необходимости прибегают к кратковременной вентиляции легких с помощью аппаратов ИВЛ.

При открытом пневмотораксе неотложная помощь заключается в наложении окклюзионной повязки, при напряженном пневмотораксе единственно эффективной мерой является дренирование плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии.

При кровопотере к сосудосуживающим препаратам прибегают в крайнем случае, когда стабилизировать давление инфузионной терапией не представляется возможным.

Для устранения болевого синдрома кроме аналгетических средств используют блокады местными анестетиками (футлярную, проводниковую, введение анестетика в гематому). Хороший обезболивающий эффект достигается при использовании с помощью аналгезера АП-1 ингаляционных анестетиков типа метоксифлурана.

3. Эвакуация раненых

Эвакуацию тяжело раненых на следующий этап осуществляют в первую очередь санитарным транспортом в сопровождении медицинского работника.

Объем оказания анестезиологической и реаниматологической помощи в омедб (ОМО) и учреждениях госпитального звена определяется задачами, которые в конкретной медико-тактической обстановке возлагаются на них. Опыт вооруженных конфликтов и различного рода учений показывает, что в любом случае он не может превышать I-II уровня (табл. 2).

Таблица 2

Объем реаниматологической помощи в зависимости от категории учреждений в военное время

Примечание: в учреждениях, оказывающих специализированную реаниматологическую помощь, устанавливается II уровень анестезиологической работы.

Опыт медицинского обеспечения в локальных войнах и в очагах межнациональных конфликтов последних десятилетий убедительно показал факт возрастания тяжести огнестрельных повреждений по сравнению с периодом Великой Отечественной войны. В частности, во время боевых действий в Республике Афганистан и в Чеченской Республике нуждаемость раненых в реаниматологической помощи составила от 23 до 33%. Существенно возросла частота множественных и сочетанных ранений, причем наибольшую проблему представляли тяжелые сочетанные повреждения нескольких областей тела, составлявшие 10% от всех огнестрельных ранений. Обширные повреждения органов и систем при этом сопровождались развитием тяжелого шока, генерализованной гипоксии и серьезных метаболических расстройств. Отличительной особенностью данной категории пострадавших являлось значительное возрастание доли функционального компонента в общей оценке тяжести травмы, обусловленное феноменом взаимного отягощения повреждений. Обобщение опыта лечения раненых еще в Афганистане показало необходимость выделения минно-взрывных ранений и травм в особый вид огнестрельных поражений, возникающих не в результате действия одного травмирующего агента (пули или осколка), а совокупности поражающих факторов взрыва, особенно при контактном механизме подрыва человека или технического средства.

Предполагается, что в большой войне с использованием современных средств поражения среди всех более или менее серьезных ранений основное место (44%) займут повреждения мягких тканей. На долю ранений костей таза, верхних и нижних конечностей (включая ранения сосудисто-нервного пучка) придется 28%. Примерно у 8% раненых будут ранения живота с повреждением внутренних органов и поясничного отдела позвоночника. По 5% придется на долю множественных ранений (эквивалентных по тяжести), ранений лица (в том числе глаз) и груди (включая грудной отдел позвоночника). Ранения черепа и головного мозга составят 4%, а шеи и шейного отдела позвоночника - 1 %.

Можно ожидать, что в оборонительной операции фронта начального периода войны проведение интенсивной терапии при оказании квалифицированной хирургической помощи потребуется 18-20% раненых и 25-35% обожженных. В медицинских ротах и батальонах основными показаниями для направления пострадавших в палаты интенсивной терапии будут шок и тяжелая кровопотеря. У 50-70% таких раненых возникнут дыхательные расстрой-ства, примерно у 25-30% в послеоперационном периоде окажется необходимой продленная ИВЛ.

В госпитальной базе значительной части пострадавших, поступающих в нее после оказания квалифицированной помощи, потребуется продолжение интенсивной терапии. В зависимости от объема помощи на предыдущем этапе в отделения анестезиологии и интенсивной терапии лечебных учреждений поступят от 8 до 18% раненых и 20-25% обожженных (от числа всех санитарных потерь каждой категории во фронте) с инфекционными осложнениями раневого процесса, полиорганной недостаточностью и эндотоксикозом. Значительная часть раненых и обожженных будет находиться в состоянии шока, связанного с неполноценным лечением на предыдущем этапе или возникшего при недостаточно щадящей транспортировке. Развертывание этапов медицинской эвакуации на большом удалении от линии фронта, обусловленное часто непредсказуемым развитием военных действий, чрезвычайно затруднит эвакуацию тяжелых раненых. Увеличение сроков доставки и возможное влияние других факторов приведут к утяжелению их состояния и тем самым создадут дополнительные трудности для деятельности отделений анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Успешное решение стоящих в этой области задач возможно лишь при четкой организации анестезиологической и реаниматологической помощи на всех этапах медицинской эвакуации.

4. Квалифицированная медицинская помощь

Предполагается, что широкомасштабная война чаще будет начинаться внезапным нападением боеготовых группировок. В этих условиях помощь придется оказывать ограниченными силами и средствами, имеющимися в распоряжении медицинской службы в межбоевой период. Вся тяжесть работы ляжет на войсковое звено и, прежде всего, на отдельные медицинские батальоны (омедб), военные госпитали, не свернутые к началу операции, а также на оперативные койки больниц Министерства здравохранения, расположенных на территории, занимаемой войсками армии.

При таком варианте начала войны с первых дней все лечебные учреждения будут заполнены со значительным превышением их штатной коечной емкости, если даже противник ограничится применением только обычных видов оружия. В этой обстановке лечебные учреждения, оказывающие квалифицированную медицинскую помощь, вынуждены будут практически стать центрами противошоковой терапии, объем же хирургической помощи в них сократится до неотложных мероприятий.

Литература

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. -- М.: Медицина.-- 2000.-- 464 с.: ил.-- Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.-- ISBN 5-225-04560-Х