7

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

"Нефротический синдром. Амилоидоз почек"

МИНСК, 2008

Нефротический синдром - прогностически неблагоприятное состояние.

Нефротический синдром (НС) - это клинически-лабораторный симптомокомплекс, включающий:

массивную протеинурию (более 3,5 г/сут);

нарушения белково-липидного обмена (гипоальбуминемия, диспротеинемия, гиперлипидемия, липидурия);

отеки (вплоть до анасарки).

встречается у больных с различными заболеваниями почек примерно в 20%;

может встречаться как при первичных заболеваниях почек, так и при системных заболеваниях (вторично).

ПРИЧИНЫ НС

преобладание (%)

первичные заболевания клубочка: детивзрослые

мембранозный ГН 5 40

липоидный нефроз 65 15

ФСГС 10 15

МПГН 10 15

пролиферативный ГН 10 23 (очаговый, "чисто мезангиальный", IgA-нефропатия)

системные болезни:

1) СД

2) амилоидоз

3) СКВ

еще:

лекарственные средства (золото, пенициллины, "street heroin");

инфекции (малярия, сифилис, гепатит В, СПИД);

злокачественные новообразования (карцинома, меланома);

редкие (аллергия на пчелиный укус, наследственный нефрит).

Основные механизмы повышения проницаемости для белка стенок капилляров клубочков:

потеря нормального отрицательного заряда капиллярной стенкой - это ведет к исчезновению силы отталкивания между отрицательно заряженными молекулами белка и капиллярной стенкой;

повреждение барьера, препятствующего прохождению через капилляры клубочка крупных молекул - появление крупных брешей в базальной мембране клубочков, слущивание эпителиальных клеток и отложение на базальной мембране соединений, нарушающих целостность капиллярной стенки.

Белок нефрин образует щелевую диафрагму. Если его нити разрываются, то будет НС (может быть и наследственно-обусловленным).

Гистоморфологические изменения:

наиболее ранние - выявляются при ЭМ - исчезновение педикул (подошвенных отростков) подоцитов;

на более поздних этапах могут присоединиться нарушения структуры базальной мембраны капилляров клубочков.

Степени протеинурии:

в норме - до 150 мг/сут (прежде всего, за счет альбуминов);

незначительная (следовая) - до 1 г/сут;

умеренная (средняя) - от 1 до 3 г/сут;

выраженная (значительная) - более 3 г/сут.

Виды протеинурии:

почечная (ренальная) и непочечная (пре - или постренальная);

постоянная и преходящая (транзиторная);

селективная (избирательная: альбумины, т.е. низкомолекулярные белки) и неселективная (неизбирательная: альбумины + глобулины - высокомолекулярные белки);

гломерулярная (клубочковая) и тубулярная (канальцевая).

Протеинурия при НС: постоянная, массивная, клубочковая, неселективная.

ПАТОГЕНЕЗ

в некоторых случаях избирательная проницаемость клубочкового фильтра нарушается при участии гуморальных и клеточных иммунных реакций;

в других случаях протеинурия развивается на фоне дегенеративных и склерозирующих процессов (СД, амилоидоз).

Патогенез отеков при НС (классическая теория):

поражение базальной мембраны капилляров, эндотелия, подоцитов >

протеинурия >

гипоальбуминемия (+ повышен почечный метаболизм и неадекватный синтез альбумина печенью) >

снижение онкотического давления плазмы >

снижение ОЦК (гиповолемия) >

повышение активности РААС и СНС >

задержка жидкости и повышение тонуса периферических сосудов, снижение предсердного натрийуретического гормона (ПНУГ).

Но оказалось, что только у 40% больных НС снижен ОЦК, а у 60% - повышен! Т.е. первичная причина отеков - нарушение экскреции натрия почками (теория "переполнения"), а снижение онкотического давления лишь способствует возникновению отеков;

также потеря отрицательного заряда (см. ранее);

массивная протеинурия приводит к последующему повреждению канальцев и интерстиция почек.

Последствия протеинурии:

гипокальциемия и вторичный гиперпаратиреоидизм (и остеопороз) - дефицит витамина Д из-за усиления экскреции холекальциферол-связывающего белка, тогда как потеря тироксин-связывающего глобулина может привести к снижению уровня тироксина;

повышенная чувствительность к инфекциям - может быть следствием низких уровней IgG (т. к. увеличиваются их потери с мочой и их катаболизм), а также потери белка S;

железодефицитная анемия - микроцитарная гипохромная из-за потери трансферрина;

нарушение всасывания белка (синдром мальабсорбции);

непредсказуемое действие лекарств, т. к. нарушена нормальная связывающая способность белков плазмы (в первую очередь, альбуминов).

Повышенная свертываемость крови:

потеря с мочой антитромбина III;

гиперфибриногенемия из-за увеличения синтеза фибриногена печенью в ответ на гипопротеинемию;

нарушение активности белков С и S из-за их потерь с мочой;

нарушение фибринолиза;

повышение агрегации тромбоцитов.

Гиперлипидемия:

гиперлипидемия развивается вследствие повышения синтеза печенью липопротеинов, т. к. снижается онкотическое давление плазмы и имеется потеря с мочой белков, регулирующих липидный гомеостаз;

у большинства больных повышены уровни ЛПНП и холестерина, а в тяжелых случаях - ЛПОНП и триглицеридов;

часто встречается липидурия, сыворотка становится молочного цвета.

КЛИНИКА

больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, недомогание, отеки, при возникновении нефротической энтеропатии - на понос;

кожа бледная, при выраженном НС отмечается ее сухость, волосы теряют блеск, выпадают;

отеки появляются на нижних конечностях в конце дня или на лице по утрам, затем распространяются на все тело, локализуясь в зависимости от положения тела (поясница, спина, ноги);

у почечных больных отеки наиболее выражены в областях с самым высоким внутрисосудистым гидростатическим давлением (например, лодыжки и стопы) и самым низким тканевым гидростатическим давлением (например, ткани гениталий, периорбитальная зона);

общий отек может сопровождаться полостными отеками с наличием транссудата в грудной и брюшной полостях и в полости перикарда, асцитом, а также анасаркой.

Осложнения НС:

отек мозга;

отек сетчатки глаза;

гиповолемический (нефротический) шок, иногда с явлениями перитонита;

периферические флеботромбозы;

инфекционные (вирусные, бактериальные, грибковые);

абдоминальный нефротический криз;

ДВС с развитием ОПН;

ИБС;

ТЭЛА, тромбозы артерий почки, инфаркты почки, инсульты.

Течение НС:

эпизодическое - ремиссии от нескольких месяцев до нескольких лет (примерно у 20% больных с НС);

персистирующее - вялое, медленное, но упорно прогрессирующее течение (через 8-10 лет от начала заболевания развивается ХПН);

непрерывно-рецидивирующее (прогрессирующее) - в течение 1-3 лет развивается ХПН (несмотря на лечение, режим и т.д.).

Благоприятный исход может быть только у детей с болезнью минимальных изменений.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные данные:

протеинурия более 3,5 г/сут;

может встречаться эритроцитурия, лейкоцитурия, цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, восковидные);

в моче - двоякопреломляющие липиды;

в крови - гипоальбуминемия, гипопротеинемия (иногда до 30 г/л), повышение уровня б2 - и в-глобулинов;

гиперлипидемия (повышение уровня холестерина иногда до 26 ммоль/л, триглицеридов, реже фосфолипидов), сыворотка имеет хилезный вид (молочно-белого цвета);

гиперкоагуляция, гипокальциемия, гипокалиемия (альдостеронизм);

может быть олигурия при нормальной функции почек с повышением удельного веса мочи до 1030-1040.

ЛЕЧЕНИЕ

1: лечение основного заболевания (или вторичной причины);

2: лечение осложнений (например, отеков, гиперлипидемии, …);

3: неспецифическое лечение протеинурии (ИАПФ, НПВС и др.).

----""-""----

Амилоидоз - это системное заболевание, в основе которого лежат обменные нарушения, приводящие к образованию и выпадению в тканях особой субстанции - амилоида (сложного белково-полисахаридного комплекса).

Амилоидоз обычно приводит к атрофии и склерозу паренхимы различных органов, приводящим в конечном итоге, к нарушению функции этих органов.

Амилоидоз почек - практически то же само определение, но применительно к почкам. В итоге развиваются нарушение их функции и ХПН.

Впервые описал Rokitansky (1842) - большая сальная почка, "сальная болезнь".

Термин - Вирхов (1853) - на основании окрашивания амилоида йодом подобно крахмалу (amylum).

частота - не менее 1: 50000 населения;

различная частота (в среднем, 1,08% случаев), чаще в Испании (1,92%) и Португалии, реже в Азии (0,2%);

чаще во второй половине жизни.

Амилоидоз - группа заболеваний, которая выделяется по общему схожему отложению в тканях внешне похожих белков.

Структура амилоида:

в-складчатая структура: вне зависимости от клиники любой фибриллярный белок с этой структурой, откладывающийся тканях, может считаться амилоидом.

Клиническая классификация амилоидоза почек:

первичный (идиопатический) - неизвестна "причинная" болезнь или при множественной миеломе;

вторичный (туберкулез легких, хронические нагноительные заболевания легких (бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого), остеомиелит, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит, опухоли, подострый инфекционный эндокардит, лимфогранулематоз и т.д.);

наследственный ("семейный") - при периодической болезни, португальский вариант и т.д.;

старческий;

локальный (опухолевый).

Классификация номенклатурного комитета международного союза иммунологических обществ (бюллетень ВОЗ, 1993):

AL;

AA;

ATTR;

Aв2M;

локализованный.

Подробнее - см. учебник.

Из 15 биохимически определяемых амилоидов 3 встречаются наиболее часто:

AL - образуется плазмоцитами и содержит легкие цепи иммуноглобулина;

AA - уникальный не иммуноглобулиновый белок, синтезирующийся в печени;

Aв - обнаруживается при мозговых нарушениях, связанных с болезнью Альцгеймера.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология амилоидоза почек неизвестна.

ПАТОГЕНЕЗ

Теории патогенеза амилоидоза почек:

диспротеиноза или органопротеиноза;

"клеточного локального генеза";

иммунологическая;

мутационная.

КЛИНИКА

Клинические стадии амилоидоза почек:

латентная,

протеинурическая,

нефротическая,

азотемическая.

Латентная стадия:

протекает почти бессимптомно;

может быть гепатоспленомегалия;

протеинурия - преходящая, нестойкая, незначительная;

устойчивая диспротеинемия (повышение б2 - и г-глобулинов);

у большинства больных - существенное и стойкое повышение СОЭ при отсутствии признаков обострения основного заболевания;

функция почек не страдает;

может быть микрогематурия, лейкоцитурия.

Протеинурическая стадия:

протеинурия: колебания от 0,1 до 3,0;

может быть микрогематурия, цилиндрурия;

в крови - гипоальбуминемия, гиперглобулинемия;

значительное повышение СОЭ;

умеренная анемия;

гипонатриемия и гипокалиемия;

гиперфибриногенемия;

повышение сиаловых кислот при нормальном или пониженном уровне холестерина.

Нефротическая стадия:

нефротический синдром.

Азотемическая стадия:

развернутая картина ХПН.

Также: макроглоссия, увеличение печени, полисерозит, периферическая полинейропатия, запястный туннельный синдром, полиартрит, псевдомиопатия, поражение кожи, психические нарушения.

ДИАГНОСТИКА

(!) анамнез;

стойко и значительно повышенная СОЭ;

увеличение размеров печени и селезенки;

синдром мальабсорбции;

протеинурия;

(!) результаты биопсии (верификация).

ЛЕЧЕНИЕ

патогенетические принципы:

ограничение синтеза предшественника амилоида;

подавление синтеза амилоида и предотвращение отложения его в тканях;

лизис тканевых амилоидных структур;

лечение фонового заболевания;

лечение основного заболевания;

симптоматическое лечение НС и/или ХПН;

диета:

белок 60-70 г/сут;

избегать казеин-содержащих продуктов;

противопоказаны говядина, телятина;

показаны баранина, крупы.

колхицин: начинают с 1 мг/сут до 2 мг/сут, ориентируясь на переносимость;

унитиол: от 3-5 мл 5% доводят до 10 мл/сут 30-40 дней 2-3 раза в год;

диметилсульфоксид 1-5% по 30-100 мл;

делагил;

сырая обжаренная печень - 80-120 г/сут.

ПРОГНОЗ

Исход зависит от осложнений (интеркуррентные инфекции, кровоизлияния, тромбозы и т.д.).

продолжительность жизни - 1-3 года;

причины смерти - сердечная недостаточность, почечная недостаточность:

после ХПН - менее 1 года; после СН - около 4 месяцев;

при вторичном амилоидозе прогноз лучше, чем при AL;

у пожилых больных прогноз всегда тяжелее.

ЛИТЕРАТУРА

Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с

Пирогов К. Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005

Сиротко В. Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.