Дифференциальная диагностика при синдроме легочной инфильтрации

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Дифференциальная диагностика при синдроме легочной инфильтрации»

МИНСК, 2008

Инфильтрат в лёгком - это участок лёгочной ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов, увеличенным объёмом и повышенной плотностью.

По данным рентгенологического исследования:

1) Ограниченные затемнения и очаги (наиболее часто)

2) Округлая тень - одиночная или множественная

3) Легочная диссеминация

4) Усиление легочного рисунка

Субъективные симптомы:

v Неспецифичны

v Могут указывать на поражение дыхательной системы

v Более часто встречается одышка, кашель, боли в грудной клетке, выделение мокроты, кровохарканье

v Возможно наличие только неспецифических симптомов: утомляемость, снижение работоспособности, головная боль, снижение массы тела

v Возможно полное отсутствие субъективных жалоб

Данные физикального обследования:

Ш Отставание больной половины грудной клетки в дыхании

Ш Усиление голосового дрожания в проекции уплотнения

Ш Тупой или притуплённый перкуторный звук

Ш Бронхиальное дыхание (крупные очаги) или ослабленное везикулярное (мелкие)

Ш Дополнительные дыхательные шумы: крепитация, различные хрипы, шум трения плевры

1. ПНЕВМОНИЯ

Пневмония - острое инфекционное воспаление лёгочной ткани с обязательным вовлечением в процесс респираторных отделов лёгких

По причине возникновения:

-- Первичная пневмония

= бактериальная (облигатные и условно-патогенные штаммы)

= вирусная (грипп, РВС, ТОРС)

= риккетсиозная (при Ку-лихорадке)

= грибковая (кандиды, актиномицеты)

-- Вторичная пневмония

= в результате нарушения кровообращения (застойная)

= в результате изменений бронхов (перибронхоэктатическая, при ХОБЛ, при бронхиальной астме, бронхолгочный рак)

= в зоне ателектаза

= после токсических воздействий (углекислый газ, уремия)

= бактериальная суперинфекция (коклюш, малярия, лептоспирозы, лейкозы)

= при аспирации

= липоидная (после аспирации парафина, масла)

Классификация пневмоний

1) Внебольничная

2) Нозокомиальная (внутрибольничная)

3) Атипичная (хламидии, микоплазмы, легионеллы) !!! не путать с SARS =ТОРС - вызывается коронавирусами

4) У лиц с иммунодефицитом

5) Аспирационная

По объёму легочного инфильтрата

ь Долевая (ранее крупозная)

ь Очаговая (=бронхопневмония, однако термин признан устаревшим)

ь Полисегментарная (термин используется в рентгенлогии, в клинической практике не применяется)

ь Интерстициальная (не является истинной пневмонией, так как отсутствует поражение альвеол, в настоящее время термин заменн на «пульмонит»)

Подозрение на пневмонию:

1. Анамнез

** связь с перенесённой ОРВИ

** контакт с больным

** недомогание, симптомы общей интоксикации в течение нескольких дней

** гипертермия (субфебрилитет) в течение нескольких дней

** возможно острое начало или бессимптомное течение - анамнез отсутствует

2. Жалобы:

** характерные для интоксикационного синдрома

** гипертермия

** кашель

** боль в грудной клетке

** ДН

** возможно полное отсутствие жалоб

2. ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ

Классификация:

1. Очаговый Т легких

2. Инфильтративный Т

3. ПТК

4. Туберкулома легких

5. Силикотуберкулёз

6. Казеозная пневмония - как самостоятельная форма и как осложнения Т лёгких в фазе острого прогрессирования

Подозрение на туберкулёз:

§ Постепенное начало

§ Предшествовал период немотивированного недомогания

§ Субфебрилитет, кашель

§ Физикальные симптомы выражены слабо

§ Синдром легочной инфильтрации выявлен в области верхушки или верхней доли

§ Затемнение обычно однородное, но в прилегочной ткани есть свежие очаги

§ «Дорожка» к корню

§ В корнях встречаются обызвествленные лимфоузлы

Казеозная пневмония:

· пргрессирующее течение экссудативно-некротического процесса

· без тенденции к ограничению

· наличие массивного казеозного некроза с поражением сосудистой системы лёгких

· массивное размножение микобактерий приводит к прорыву гисто-гематологического барьера с развитием бактеремии

· в результате - диссеминация специфического процесса

3. ЛЕГОЧНОЙ ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ

Клиническая классификация, 1990

1. Локальный легочный эозинофилит

· простой легочной эозинофилит (синдром Леффлера), причины - растительные аллергены, плесневые грибы, гальминты, лекарства, пищевые продукты, никель

· хроническая эозинофильная пневмония (длительный легочной эозинофилит, синдром Лера-Киндберга), причины - плесневые грибы, гельминты, лекарства, пищевые продукты, опухоли внутренних органов (почек, простаты), гемобластозы

2. Легочной эозинофилит с астматическим синдромом, причины - лекарства, гельминты, плесневые грибы, пищевые продукты, отмена поддерживающей терапии (ГКС), аспергиллы

3. Легочной эозинофилит с системными проявлениями (гиперэозинофильный миелопролиферативный синдром), причина не известна

Клиника

Ш Чаще отсутствует

Ш Возможны проявления, характерные для пневмонии

Ш Инфильтраты в лёгких гомогенные, без чтких контуров и «дорожки» к корню

Ш Локализуются в различных отделах лёгкого

Ш Характерна «летучесть»

Ш Быстрый эффект ГКС

4. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ИНФИЛЬТРАТ В ЛЁГКОМ

§ Возникает при попадании в респираторный тракт пыли, содержащей органические частицы

§ Часто не имеет отличий от лёгочного эозинофильного инфильтрата

§ Описаны:

- «Лёгкое сельскохозяйственного рабочего»

- «Лёгкое птичника»

- «Лёгкое работника табачной плантации»

5. ЗАТЕМНЕНИЕ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ

ь центральный рак легкого

ь периферический рак легкого, особенно пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака

ь метастаз в легкие - единичный и множественные, в то числе эндобронхиальный

ь лимфомы легкого

ь саркомы легкого

Периферический рак:

o бугристые, неровные контуры тени

o структура тени однородная или с полостями распада

o окружающая легочная ткань интактна (м.б. периканкрозная пневмония)

o отводящей дорожки к корню нет

o часто увеличены лимфоузлы средостения

Анамнез

o пожилой возраст

o курение

o повторные пневмонии одной локализации

o длительные эпизоды кашля, в т.ч. непродуктивного

Метастатические поражения:

ь множественные круглые тени

ь необходим поиск первичной опухоли

ь чаще метастазирует опухоль почек, хорионэпителиома, меланома, рак матки, молочной железы, ЖКТ

6. ЗАТЕМНЕНИЯ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ

= гамартома

= аденома бронха

= хондромы

= невриномы

Требуют диф.диагностики со злокачественными, в т.ч. морфологической

Характерно:

· одиночные образования, существуют на протяжение длительного времени

· чаще шаровидные образования с чёткими контурами

· отсутствует «дорожка»

· окружающая ткань интактна

7. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЛЁГКИХ

- Киста лёгкого с аномальным кровоснабжением ( внутридолевая секвестрация лёгкого)

- Гипоплазия лёгких простая, кистозная, нагноившиеся легочные кисты

- Артериовенозные аневризмы в легких

- Лимфангиэктазия и прочие аномалии лимфатической системы

8. НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ

Это группа острых воспалительных процессов в лгких, протекающих с нагноением, некрозом и деструкцией

Термины:

Абсцесс - отграниченный гнойник, «множественные абсцессы»

Гангрена

Гангренозный абсцесс??? На сегодняшний день нет определения

Классификация:

1. Острая гнойно-некротическая деструкция лёгкого

- ограниченная ГНДЛ (с хорошим бронхиальным дренажом; с недостаточным бронхиальным дренажом; с полным нарушением бронхиального дренажа))

- распространённая ГНДЛ (бронхогенная - легочная, легочно-плевральная; гематогенная - легочная, легочно-плевральная)

- ограниченная гангрена (регрессирующая, прогрессирующая)

- распространенная гангрена (прогрессирующая)

2. Хроническая гнойная деструкция лёгких

9. ОЧАГОВЫЙ ПНЕВМОСКЛЕРОЗ

= постпневмонический

= посттуберкулёзный

10. ИНФАРКТ ЛЁГКОГО (ТЭЛА)

Развивается не у всех больных, перенесших ТЭЛА

* диагностика основаниа на сопоставлении жалоб, анамнеза, результатов инструментального исследования, в т.ч. ЭКГ, рентгенографии ОГК, изотопной сцинтиграфии лёгких, КТ

* высокая достоверность диагноза при проведении ангиопульмонографии и спиральной КТ с контрастированием лёгочной артерии

11. ГЕМОСИДЕРОЗ ЛЁГКИХ

Ш встречается редко

Ш сочетается с гемосидерозом других органов

Ш происходит повторное кровоизлияние в легочную ткань

Ш кровохарканье, анемия

Ш рентгенологически - двусторонние симметричные мелкоочаговые изменения в лёгких

Ш имеет кризовое течение - криз длится от нескольких часов до 1-2 недель

Диагноз:

- гемосидерофаги в мокроте

- десфераловый тест

- биопсия лёгкого

12. ЭХИНОКОККОЗ ЛЁГКОГО

v отсутствуют субъективные симптомы

v форма кисты округлой или овальной с перетяжками и выпячиваниями

v контуры тени ровные, чёткие

v структура однонродная, но может определяться краевое обызвествление капсулы или симптом отслойки хитиновой оболочки

v окружающая ткань, как правило, интактна

13. ПУЛЬМОНИТЫ ПРИ ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

== системный васкулит

== СКВ

== синдром Гудпасчера

== гранулематоз Вегенера

== базальный пневмофиброз при системном склерозе

14. ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ЛЕГОЧНЫЙ ФИБРОЗ (ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ)

Критерии (2000г):

Большие:

§ исключение других интерстициальных заболеваний лёгких

§ изменения ФВД, включая рестриктивные заболевания и нарушения газообмена

§ двусторонние ретикулярные изменения в базальных отделах легких с минимальными изменениями по типу «матового стекла», по данным КТ

§ нет признаков альтернативного диагноза по данным трансбронхиальной биопсии и бронхоальвеолярного лаважа

Малые:

§ возраст старше 50

§ незаметное постепенное появление диспноэ при физ.нагрузке

§ длительность заболевания более 3 месяцев

§ инспираторная крепитация в базальных отделах лёгкого

Необходимо 4 больших + как минимум 3 малых

15. ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА

--- параэзофагеальная

--- аксиальная

16. САРКОИДОЗ ЛЁГКИХ

v неизвестной этиологии

v начало постепенное, бессимптомное

v нет признаков интоксикации

v температура нормальная или субфебрильная

v узловатая эритема

v отрицательные туберкулиновые пробы

v рентгенограмма характерна для туберкулёза

17. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТОКСИЧЕСКАЯ ПНЕВМОПАТИЯ

ь нитрофураны

ь амиодарон

ь ПАСК

ь сульфаниламиды

ь салицилаты

18. АСПИРАЦИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА

- обтурация бронха с развитием ателектаза и пневмонии дистальнее места обструкции

- диф.диагностика с опухолевым ателектазом

- в случае аспирации рентген-контрастного тела оно визуализируется на фоне инфильтрата

19. ПНЕВМОКОНИОЗЫ

= гистоплазмы - двусторонние мелкие инфильтраты («снежная буря», «метель»)

= актиномицеты

20. АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ПРОТЕИНОЗ

Ш в альвеолах и бронхиолах накапливаются белково-липоидные вещества

Ш рентген - «синдром заполнения альвеол»

Ш в ткани лёгкого при гистологическом исследовании выявляется вещество, дающее ШИК-положительную реакцию

ЛИТЕРАТУРА

1. Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с

2. Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005

3. Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.