Гострий та хронічний катар середнього вуха. Ексудатівний отит

11

ГОСТРИЙ ТА ХРОНІЧНИЙ КАТАР СЕРЕДНЬОГО ВУХА. ЕКСУДАТИВНИЙ ОТИТ

Катар середнього вуха -- захворювання, що характеризується катаральним запаленням слизової оболонки середнього вуха, обструкцією або обтурацією слухової труби, погіршенням слуху та дуже часто наявністю рідини в середньому вусі (транссудату або ексудату). Варто відзначити термінологічні розбіжності в найменуванні даного захворювання. Всього запропоновано близько 20 назв, найчастіше застосовують такі: hydrops ех vacuo, отосальпініт, гострий негнійний середній отит, стерильний середній отит, «липке» вухо. У англомовній літературі найчастіше застосовують термін «серозний отит», а в німецько-мовній -- «секреторний отит».

Захворювання поширене в осіб усіх вікових груп, але особливо часто зустрічається в дітей.

Головну роль в етіологи катару середнього вуха відграють чинники, які впливають на захисну, дренажну або вентиляційну функцнії слухової труби та повязані насамперед з патолопею носа, приносових пазух, горла або власне слухової труби. До таких чинників належить алергічна риносинусопатія, гострий та хронічний синуїт, аденоїдні розрощення, інфекційні захворювання верхніх дихальних шляхів, різкі перепади атмосферного тиску, пухлини носової частини горла.

Вентиляція середнього вуха порушується також за наявності перешкод, які заважають носовому диханню: у разі природженої вузькості носових ходів, викривлення носової перегородки, гіпертрофічних та вазомоторних рингів, присмоктування крилноса («носовий клапан»). Рідше вентиляція та дренажної барабанної порожнини потерпають через наявність рубців у ділянці горлового отвору слухової труби внаслщок перенесеної аденотомії, інфекціних гранульом.

Варто виділити чинники, які найчастіше зустрічаються: алергія, аденоїдні розрощення та аденовірусні інфекції. Роль алергічних реакцій у виникнення катару середнього вуха можна розглядати з трьох точок зору: як тло для розвитку захворювання; як причину набряку слизової оболонки слухової труби; як причину ексудації порожнини середнього вуха. Аденоїдні розрощення можуть спричинити як механічну, так функціональну обструкцію слухової труби: порушити носове дихання, спричинивши рефлюкс слухової труби; бути резервуаром для патогенної мікрофлори. ГРВІ служать пусковим механізмом, який може спрацювати на тлі порушень функцнії слухової труби або може відіграти безпосередню роль у розвитку катарального середнього отиту.

Як бачимо, катар середнього вуха -- захворювання поліетіологічне. Кожний з наведених чинників не відіграє головної ролі, а патогенетичні механізми запускаються в разі різноманітного поєднання.

У звязку з цим виникло 3 теорії патогенезу захворювання, які доповнюють одна одну.

Найпоширенішою є теорія «Hydrops ex vacuo», яка зводиться до того, що дисфункція слухової труби, яка виникла, перешкоджає вирівнюванню екстра- та інтратимпанального тиску. Кисень зі складу інтратимпанального тиску повітря активно резорбується, відповідно інтратимпанальний тиск спадає (до -100... -450 мм вод. с г.), що веде до втягування барабанної перетинки. Природно, що мобільніша та еластичніша барабанна перетинка і що більший сумарний обєм повітряносних порожнин середнього вуха («повітряний резервуар»), то мякшими стають наслідки перепаду тиску в середньому вусі та зовшньому середовищі. Проте вже за умови тиску -40 мм вод. ст. виникає гіпермія мукоперіосту барабанної порожнини та пропотівання рідкої частини крові через капілярну стінку назовні з утворенням транссудату.

Ця теорія не універсальна, тому що в деяких пацієнтів (близько 1 %) слухова труба залишається вільнопрохідною, а інтратимпанальний тиск може бути навіть підвищеним. У такому разі скупчення транссудату (ексудату) в барабанній порожнині пояснюється порушенням дренажної функції епітелію слухової труби.

Вщповідно до запальної теорії запальний процес із носової частини горла поширюється в барабанну порожнину, захоплюючи мукоперіост середнього вуха. Одночасно виникає зниження штратимпанального тиску внаслідок виникнення блоку слухової труби через набряк її слизової оболонки. Це спричинює застійні явища в мукоперюсті, посилює процес транссудації та запалення в ньому. Тривале запалення призводить до метаплазм покривного ештелію та деструкції клітинних елементів мукоперюсту, продукти розпаду яких прилучаються до транссудату, надаючи йому желеподібної консистенції. У процес втягується слизова оболонка барабанного отвору слухової труби, що ще більше погіршує вентиляційну функцію, замикаючи хибне коло.

Секреторна теорія пояснює розвиток захворювання активним втягуванням у процес секреторних елементів середнього вуха, яке представлене невеликою кількістю келихоподібних клітин та слизових залоз, розміщених в основному в слуховій трубі та передніх відділах барабанної порожнини. У разі запалення мукоперіосту відбувається метаплазія епітелію з утворенням нових келихоподібних клітин та слизових залоз (цей процес може поширюватися на слизову оболонку печери та повітряносних комірок соскоподібного відростка). Підвищена функціональна активність сецернуючих клітин підтримується млявим запаленням. Загалом, рідина, що збирається в середньому вусі на ексудативній стадії катару середнього вуха, являє собою суміш транссудату, продуктів секреційних залоз середнього вуха, продуктів клітин запалення та бактеріальних організмів. Склад рідини відбиває клітинну активність та патологічні зміни в слизовій оболонці і субепітеліальному просторі.

Місцева імунна система середнього вуха складається з макрофагів, що забезпечують фагоцитоз лімфоцитів, що утворюють фолікулоподібну структуру, та плазматичних клітин, що виробляють антитіла. Зрозуміло, що вона є частиною загальної системи захисту організму, котра, як відомо, зумовлена кількісними та якісними показниками Т - та В-клітин, моноцитів, макрофагів, концентрацією імуноглобулінів. Локальне запальне вогнище в середньому вусі індукує системну імунологічну недостатність, клітинних показників, дисбаланс імунних глобулжів, а також накопичення нейтрофів, еозинофілів і плазматичних клітин в ексудаті барабанної порожнини. Катар середнього вуха супроводжується формуванням вторинної імунолопчної недостатності, в основному за В-ланкою.

Клініка катару середнього вуха проявляється неяскраво, у звязку з чим захворювання розпізнається рідше, чим виникає насправді, в клініному перебігу можна виділити 2 стадії: застійну та ексудативну, яка має назву «ексудативного отиту». Відповідно до цієї стадійності дещо змінюється симптоматика захворювання.

Субєктивні симптоми -- погіршення слуху та (або) шум у вухах -- виникають швидко, частіше з одного боку. Характерний симптом флуктації -- зміни гостроти слуху та інтенсивності шуму під час форсованого видиху (чхання, сякання) або спонтанно. За наявносі рідини в барабаній порожнині флуктуація може бути внаслщок зміщення маси транссудату. Крім того, наявне відчуття заповнення вуха, тиску, переливания рідини, рідше -- неінтенсивного болю може бути аутофонія.

Обєктивні симптоми: в гострій стадій спостерігається інєкція судин барабанної перетинки, вкорочення світлового рефлексу, барабанна перетинка втрачає блиск і втягується, крізь неї коли можна роздивитися рожеву пляму -- гіпермійовану слизову оболонку медіальної стінки барабанної порожнини. У разі заповнення барабанної порожни рідиною часто видно розмежування у вигляді тонкої лінії з витягнутими донизу краями. У разі заповнення рідиною всіє барабанної порожнини барабанна перетинка стає мутною та жовтою, в разі интенсивного поповнення може випинатися. Якщо повітря все-таки проходить через слухову трубу, за барабанною перетинкою можна спостерігати скупчення пухирців газу.

У більшості хворих зі зникненням запальних явищ у верхніх дихальних шляхах функціях слухової труби відновлюється і розвивається захворювання припиняється без будь-якого втручання. Але за наявності стійких супітніх етіологічних чинників захворювання може набувати затяжного і навіть хронічного перебігу. У такому разі виникає набряк слизової оболонки середнього вуха з наступною гіпертрофією, підслизлвий шар стовщується та фіброзно перероджується. Унаслідок склерозування судини слизової оболонки можуть частково спорожнити. Унаслідок тривалого втягування судини слизової оболонки можуть частково спорожніти. Крім того, ексудат з часом має тенденцію до згущення та організації аж до фіброзної облітерації порожнини середнього вуха. Зазначені процеси ведуть до стійкого погіршення слуху за типом порушення функції звукопровідного апарату.

Ідіопатичний гемотимпанум е різновидом катару середнього вуха, який характеризується наявністю в барабаній порожнині густого та тягучого ексудату бруднувато-коричневого кольору (через домішки гемосидерину). Джерелом крові, очевидно, є тонкостінні судини слизової оболонки середнього вуха, що тріскаються під дією вакууму. Вони «підготовлені» до такої реакції супутнім вірусним ураженням або алергією. У такому разі спостерігається посилиння барабанної перетинки (так зване сине вухо) як додаток до інших симптомів катару середнього вуха. Якщо наявний у порожнині середнього вуха ексудат перенасичений ліпідами, в осад випадають численні кристали холестерину, що провокують ріст грануляцій, багатих на судини. Конгломерат таких грануляцш із холестериновою основою має назву холестеринової гранульоми. Така гранульома може утворитись не тільки внаслідок блоку слухової труби, але і внаслідок блоку входу до печери. Холестеринова гранульома може заповнити всі повітряності порожнини соско-подібного відростка і призвести до деструкції кістки і навіть стати небезпечною для життя у звязку з внутрішньочерепними ускладненням. Такий стан називають чорним мастоїдитом.

Діагностика катару середнього вуха основана на вивченні анамнезу, огляду верхніх дихальних шляхів та вуха, результатах дослідження за допомогою інструментальних методів -- аудіометрії, імпедансо-метрії, ехотимпанометрії та отомікроскопії.

Збір анамнезу орієнтований насамперед на зясування причини захворювання. Звертають увагу на тривалість захворювання, динаміку наростання симптомів, скарги щодо стану верхніх дихальних шляхів та вуха, на наявність чи відсутність флуктуючого слуху, відчугтя переливания рідини. Враховуючи, що найчастіше саме патологія верхніх дихальних шляхів веде до розвитку катару середнього вуха, їх огляд має бути особливо ретельним і включати передню, середню та задню риноскопію, дослідження (рентгенологічне, ультразвукове, термографічне) приносових пазух. Уважного огляду потребують горловий отвір слухової труби, котрий може прикриватися гіпертрофованою слизовою оболонкою трубних валіолів, гранулящими, гіперплазованою лімфатичною тканиною, рубцями та пухлиноподібними утвореннями. Обовязково треба провести дослідження прохідності слухової труби, найліпшим варіантом якого з усізх точок зору є імпедансометрія. Крім того, можливе проведения діагностичного зондування слухової труби, рентгеноконтрастне дослідження (з уведенням йодоліду під час тимпанопункції).

Отоскопію зручніше проводити за допомогою лійки 3іглє чи мікроскопа, що дозволяє знайти погано видимий за барабанною перетинкою ексудат. У хворих із гострим катаром середнього вуха барабанна перетинка втягнута, чітко контуруюється молоточок, судини біля нього інєнковані, світловий конус вкорочений. Рухливість барабанної перетинки, яка спостерігається візуально під час проведения проби Вальсальви, допомагає оцінити прохідження слухової труби. За відсутності ексудату барабанна перетинка має тьмяно-перламутровий колір, а в тому разі, коли барабанна порожнина заповнена ексудатом повністю, барабанна перетинка набуває кольору від жовтуватого до синюватого (залежно від складу ексудату). У разі неповного заповнення барабанної порожнини ексудатом видно рівень рідини, часто (за неповного блоку слухової труби або після її активного продувания) з пухирцями газу.

Значну допомогу в діагностиці катару середнього вуха може надати імпедансометрія. Тимпанометрична крива в таких хворих зміщена вліво, у бік відємних значень шкали, фіксуючи зниження штратимпанального тиску. Про наявність ексудату в барабаній порожні вказує сплощена крива, що свіщить про зменшення податливості барабанної перетинки. Ці дані дуже важливі, осюльки дають чітке уявлення про процеси, що відбуваються в барабанній порожнині. Нарешті, ультразвукове (УЗ) дослідження (ехотимпанографія, сонографія), основане на принцигп фіксації відбитого УЗ-сигналу, який по-різному проходить через середовища з неоднаковою акустичною щільністю, дозволяе чітко визначити наявніст або відсутність ексудату в барабанній порожнині.

Дуже важлива роль належить аудюметричному дослідженню. Аналіз тональних порогових аудюграм хворих на катар середнього вуха вказує на те, що в 35% із них спостерігається двосхила крива повітряної провідності з підвищенням порогов сприйняття на низьких та високих частотах. Крива кюткової провідності в таких випадках йде горизонтально, з пологим зниженням, починаючи з 4000 Гц. Кістково-повітряний інтервал складае 30-40 дБ. У 34% хворих спостерігається крива горизонтального типу з кістково-по-впряним інтервалом 30--40 дБ та пологим спуском (підвищення порогів), починаючи з 4000 Гц. Нарешті, близько 30% аудюграм демонструє картину змішаної приглухуватості з вираженим перцептивним компонентом, що, очевидно, може пояснюватися наявністю інтримпанально баластної рідини та блокадою вікон лабіринту.

Диференціалъну діагпостику проводять з отогенною ліквореєю, адгезивним отитом, отосклерозом, кохлеарним невритом, крововиливом у барабанну порожнину, зщепленням внутршшьої сонної артерії в барабанну порожнину, високим розміщенням цибулини яремної вени, ендауральною мозковою грижею, хемодектомою середнього вуха.

Лікування. Тактика лікування хворого на катар середнього вуха має добиратися індивідуально з урахуванням стадії захворювання, етіологічних чинників та з обовязковим наслідуванням принципу «крок за кроком», який передбачає початок досліджування з найбільш складних варіантів. У першу чергу варто намагатись усунути причини губарної дисфункції. У білшості хворих (40--50%) достатньо видалити аденоїдні розрощення, яю блокують горлові отвори слухових труб, щоб вилікування катару середнього вуха, що відбулося спонтанно без будь-яких втручань. Те саме стосується і синуїтів, викривлень носової перегородки, різних форм хронічного риніту. Важлива роль належить санації піднебінних мигдаликів та ротової порожнини.

Комплекс лжувальних заходів включає продувания вух або катетеризацію слухових труб, що забезпечуе подачу повітря в порожнини середнього вуха, а також (у раз1 катетеризації) лікарських речовин. Найбшьш раціональне поєднання адреноміметиків та гідрокортизону, які зменшують набряк слизової оболонки слухової труби та розривають таким чином хибне коло патогенезу захворювання. Продувания вух найчастіше проводять за методом Політцера, контролюючи ефективність процедури за допомогою вислуховування через отоскоп. Якщо слухова труба непрохідна для повітря, що надходить через катетер, то через нього в барабанну порожнину на деякий час може бути уведений еластичний катетер. Добрий ефект дає пневмомасаж барабанної перетинки, який проводять за допомогою лінійки 3іглє. Лікування проводять паралельно з призначенням судинозвужувальних засобів у ніс (мазі, краплі, порошки), гіпосенсибілізуальної терапії та фізіопроцедур на вуха -- сине світло, солюкс, УВЧ, «Луч-2», електрофорез ендоназально димедролу та кальцій хлориду, фонофорез гідрокортизону на ділянку носа, аерозольтерапію гіпосенсибілізувальними засобами, антисептиками, настоями лікарських рослин. Якщо і ці засоби є безуспішними, то треба застосувати тимпанотомію, міринготомію, тимпанотомію з установлениям дренажних трубок або без них.

Тимпанопункція достатня в тому разі, коли транссудат (ексудат), що міститься в барабанній порожнині, є досить рідким, щоб його можна було аспірувати через тонку голку. Видалення транссудату (ексудату), аерація середнього вуха та введення антибіотика, гідрокортизону та адреноміметика в комбшації (дуже бажано добитися при цьому прохідності слухової труби), як правило, веде до усунення тубарної дисфункції та видужання хворого.

Інакше йде справа у разі тривалого рецидивуючого катару середнього вуха, якщо добитися нормалізації функції слухової труби не вдається або ексудат дуже густий і продукується в кілъкостях, які перевищують дренажну можливість.

Наступним кроком є міринготомія (розріз барабанної перетинки), а за допомогою якої можна видалити густий ексудат і вставити в парацентезний отвір дренажну пластикову трубочку. Дании метод лікування катару середнього вуха був запропонований ще у XIX ст., але лише 1954 р. Armstrong запропонував його сучасну модифікацію. Через отвір дренажної трубки вирівнюється екстра- та штратимпанальний тиск, умови для утворення транссудату (ексудату) зникають з усіма наслідками, що з цього випливають. Звичайно триває дренування 1-2 міс., рідше -- до 6 міс., але можливе збереження дренажу до 18 міс, якщо це необхідно. Ефективність такого методу лікування складає 95-97%.

Якщо необхідно детально оглянути вміст барабанної порожнини, видалити організований транссудат, то проводять тимпанотомію. При цьому розрізають шкіру задньої стінки кісткового відділу овнішнього слухового ходу паралельно барабанному кільцю, разом з останнім її відсепаровують, таким чином відкриваючи широкий доступ у барабанну порожнину. У разі введення дренажу через такий доступ шунт щільно фіксується, менше подразнює тканини, дозволяє виключити можливі стійкі перефорації після міритонгомії.

Профілактика. Насамперед щодо дітей, то необхідно проводити санацію вогнищ інфекції, усувати причини, що сприяють порушенню носового дихання, своєчасно видаляти аденоїдні розрощення. Щоб уникнути ускладнень, не варто допускати осіб з порушенням функції слухової труби до занять, повязаних із перепадами атмосферного тиску (те саме стосується і гіпербаричної оксигенації).

ЗМАЩУВАННЯ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ЗІВА ТА ГЛОТКИ ЛІКАРСЬКИМИ СЕРЕДИНКАМИ

Необхідні засоби:

1. Гнучкий (гортаний) зонд з нарізкою, на робочий кінець якого щільно накручено вату.

2. Лікарський середник.

Змащування слизової оболонки зіва та глотки лікарськими середниками слід проводити натще, оскільки під час цієї маніпуляції може виникнути блювання. Спочатку накручують шматок вати на робочий кінець зонда з нарізкою та, утримуючи зонд правою рукою, вмочуюють вату в призначену лікарську речовину (розчин Люголя, прорголу, йодинол тощо). При цьому слідкуючи за тим, щоб на ваті не було надлишку рідини, яка, розливаючись по стінках глотки, може потрапити у дихальні шляхи. Просять хворого відкрити рот, притискають шпателем, який тримають лівою рукою, передні дві третини язика, а правою рукою колоподібним чи штриховим рухом зонда змащуюють слизову оболонку передніх та зідніх піднебінних дужок, піднебінних мигдаликів та задньої стінки глотки спочатку з одного боку (справа), а потім - з іншого (зліва).

Використана література:

1. Оториноларингологія, Заболотний Д. І., Київ, „Здоровя”, 1999.

2. Медсенстринство в оториноларингології, Яшан І. А., Тернопіль, Укрмедкнига, 2000.