Клиническое проявление алкоголизма. Стадии алкоголизма
Алкоголизм отличается от бытового пьянства четко очерченными и биологически обусловленными признаками, хотя бытовое пьянство всегда предшествует алкоголизму. Бытовое пьянство, привычное злоупотребление алкоголем, - это всегда нарушение личностью социально-этических правил. Вследствие этого в профилактике пьянства решающее значение имеют меры административно-правового и воспитательного характера. В отличие от пьянства алкоголизм является заболеванием, которое всегда требует применения активных мер медицинского характера, комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий.
Клинические проявления алкоголизма многообразны и различаются между собой по диагностической значимости. Среди всех клинических проявлений алкоголизма есть характерные, кардинальные (согласно В. Б. Альтшулеру) синдромы, к которым относятся патологическое влечение к алкоголю, алкогольный абстинентный синдром и алкогольная деградация.
Патологическое влечение к алкоголю - основной кардинальный признак алкоголизма. От трансформации этого синдрома зависит развитие алкоголизма.
Оценка особенностей патологического влечения имеет доминирующее значение. Выделяют следующие влечения: первичное (психическая зависимость, влечения при наличии ситуации, события в личной и профессиональной жизни, дающие повод для выпивки) и возникающее в состоянии опьянения после приема алкоголя (утрата контроля), а также в структуре похмельного (абстинентного) синдрома - стремление к опохмелению.
Патологическое влечение к алкоголю является самодовлеющим и господствующим мотивом поведения: потребление спиртного не служит никаким целям, кроме одной - достигнуть состояния опьянения, т. е. алкогольное опьянение становится самоцелью. При этом алкоголь поглощается в таких количествах, которые исключают успешное осуществление любой деятельности. Алкоголь потребляется не столько ради чего-либо, сколько вопреки многим отрицательным последствиям, среди которых - нарушение семейных, дружеских, трудовых и других социальных связей, конфликты с законом, ухудшение здоровья, тягостные похмельные состояния. Продолжение систематического потребления алкоголя, несмотря на эти обстоятельства, и есть важнейший диагностический критерий патологического влечения к алкоголю.
Влечение к алкоголю становится непререкаемым, утрированным. Из этого вытекает важнейший клинический признак алкоголизма - утрата количественного и ситуационного контроля. Больной, начав пить, не может вовремя остановиться и неминуемо напивается допьяна.
Различают две разновидности патологического влечения к алкоголю: первичное и вторичное. Первичное возникает на фоне более или менее продолжительного воздержания от спиртного, когда уже миновали последствия алкогольной интоксикации; оно «ответственно» за возобновление потребления алкоголя. Вторичное возникает под влиянием выпитого алкоголя - или в период алкогольного опьянения, или в период похмелья; оно определяет неспособность больного удержаться от дальнейшего потребления спиртного.
Первичное и вторичное патологическое влечение к алкоголю представляют собой многокомпонентную структуру, в которой можно выделить все составляющие психической деятельности - идеаторную (мыслительную), поведенческую (волевую, деятельностную), эмоциональную, сенсорную и вегетативную.
К идеаторным проявлениям патологического влечения к алкоголю относятся разнообразные, но в целом типичные для того или иного клинического варианта влияния точки зрения, убеждения, размышления, воспоминания, сомнения.
Поведенческий компонент влечения - едва ли не самый явный показатель состояния конкретного больного в данное время. Смакование алкогольной тематики в беседах, стремление уклониться от лечения, враждебность, оппозиционность к лицам, навязывающим трезвость, непоседливость, суетливость и т. д. - поведенческие признаки влечения к алкоголю.
Самым частым эмоциональным проявлением патологического влечения к алкоголю являются дисфорические расстройства разной тяжести - от ворчливости, недовольства, угрюмости, до напряженности, подавленности, вспыльчивости, агрессивности.
Сенсорный компонент патологического влечения свидетельствует об активном характере болезненного процесса и выражает высокую интенсивность влечения, которая звучит в выражениях «зубы сводит», «сосет под ложечкой», «раздирает», «сердце трепещет».
Вегетативное сопровождение разнообразно и выражается оживлением мимических реакций, блеском глаз, облизыванием губ при упоминании о спиртных напитках и т. д.
Патологическое влечение к алкоголю предполагает большую или меньшую степень охваченности больного этими переживаниями. Существует по крайней мере две основные формы влечения: тотальная и парциальная.
Тотальная (генерализованная) форма патологического влечения к алкоголю характеризуется наличием у больного довольно прочной и эмоционально насыщенной системы взглядов на место и роль алкоголя в жизни, определяющей его поведение и даже формирующей его жизненные принципы. Влечение владеет интересами, мыслями и представлениями больного, детерминирует круг его общения, его симпатии и антипатии и т. п.
Парциальная (локализованная) форма влечения отличается тем, что оно отделено от личности больного и противопоставлено ей, оно встречает внутреннее сопротивление, причиняет больному страдания или переживается им как помеха, как нечто чуждое его интересам, служит источником внутренней напряженности и утомительной борьбы за сохранение трезвости.
Алкогольный абстинентный синдром (ААС) - это комплекс вегетативных, соматических, неврологических и психических нарушений, возникающих у больных алкоголизмом вслед за прекращением или резким сокращением более или менее длительного и усиленного пьянства.
АСС состоит в основном из двух компонентов - группы признаков патологического влечения к алкоголю, которые несут в себе признаки нозологической специфичности, и разнообразных неспецифичных и малоспецифичных расстройств, возникающих в результате токсического действия алкоголя в сочетании с другими патогенными факторами и определяющих индивидуальные особенности ААС у конкретного больного.
Все виды психической деградации, независимо от их нозологической принадлежности, имеют общее - снижение интеллектуального уровня. Отличительной особенностью алкогольной деградации является акцент на нравственно-этическом снижении: беспечность, ослабление чувства долга и совести, эгоизм, утрата интересов, паразитические настроения, лживость, эмоциональное огрубение и т. п.
Подводя итог, можно сказать, что между основными клиническими синдромами алкоголизма существует взаимосвязь: патологическое влечение к алкоголю входит в структуру ААС и алкогольной деградации, определяя признаки их нозологической специфичности; остающаяся часть симптоматики этих двух синдромов является нозологически неспецифичной или малоспецифичной, хотя формируется в результате алкогольной интоксикации.
До настоящего времени не существует единой классификации алкоголизма и связанных с ним расстройств.
Исходя из клинико-динамических принципов в середине XX столетия были выделены и описаны следующие стадии алкоголизма (И. В. Стрельчук, 1949, 1966):
первая (легкая, компенсированная) стадия характеризуется развитием патологического влечения к алкоголю, утратой количественного контроля и нарастанием толерантности к алкоголю. Со стороны соматической и нервной систем наблюдаются проходящие (функциональные) нарушения с более менее сохраненной трудоспособностью;
вторая (субкомпенсированная) стадия отличается от первой присоединением абстинентного синдрома и нарастанием толерантности до максимальной степени. Наблюдаются дефектные расстройства в виде алкогольной дисфории и алкогольной депрессии, признаки алкогольной деградации; соматические расстройства трудно обратимы, социальная деградация нарастает;
третья стадия отличается от второй максимально выраженными расстройствами, снижением толерантности к алкоголю. Амнезия наступает после употребления небольших доз алкоголя. К деградации личности присоединяется органическое поражение центральной нервной системы. Соматические расстройства необратимы. Социальная дезадаптация глубокая с резким снижением трудоспособности.
В дальнейшем эта классификация была дополнена и расширена (Н. Н. Иванец, 1975) с выделением переходных стадий 1-2 и 2-3 (от первой ко второй и от второй к третьей), которые характеризовали собой начальные проявления последующих (более тяжелых) стадий. Основным признаком переходной 1-2 стадии является формирующийся ААС. На переходной 2-3 стадии на фоне постоянного употребления алкоголя наблюдаются периоды с интенсивным злоупотреблением, так называемыми псевдозапоями.
В последующем при развитии этой классификации были выделены темп прогредиентности, стадии заболевания, формы злоупотребления алкоголем, социальные, сомато-неврологические последствия алкоголизма.
Длительность первой стадии алкоголизма в среднем составляет от одного года до пяти лет в зависимости от интенсивности злоупотребления алкоголем. Уже на начальной стадии алкоголизма имеются функциональные со матоневрологические нарушения: вегетососудистая дистопия, эзофагиты, гастриты, колиты, нарушения функции печени, начальные явления гепатита, панкреатиты.
Средняя (абстинентная) стадия (сформировавшийся этап заболевания). Средняя стадия алкоголизма характеризуется усилением патологического влечения к алкоголю, которое приобретает характер непреодолимости, насильственное. Больной уже не пытается бороться с возникшим желанием выпить, а пассивно подчиняется ему.
Симптомы, свойственные начальной стадии алкоголизма, не исчезают, а усиливаются либо претерпевают те или иные изменения при формировании средней стадии алкоголизма. Наиболее характерным является ААС. Он возникает у больного через несколько часов или сутки после прекращения длительной массивной алкогольной интоксикации.
ААС проявляется как психическими, так и неврологическими и соматическими расстройствами, которые смягчаются или проходят после приема новой дозы алкоголя.
При ААС наблюдается ряд выраженных психических расстройств. Настроение снижается, становится тоскливым. Больные раздражительны, иногда злобны, подозрительны, испытывают немотивированные страхи; появляются идеи самообвинения. В состоянии абстиненции у алкоголиков могут иметь место нестойкие зрительные и слуховые галлюцинации. Сон тревожный, прерывистый, не приносит чувства отдыха. ААС проявляется вазовегетативными и неврологическими расстройствами, которые выражаются в тахикардии, гипертензии, треморе конечностей и всего тела, сухости полости рта, головокружениях, отсутствии аппетита, выраженной слабости.
Для ААС характерны выраженные неврологические симптомы, среди которых наиболее частым и демонстративным является тремор конечностей, головы, языка. Особенно бывают выражены тремор пальцев рук, неустойчивость в позе Ромберга. Могут иметь место единичные фибриллярные подергивания мышц лица, скелетной мускулатуры. Отмечается равномерное с обеих сторон повышение сухожильных рефлексов; нарушения вегетативной регуляции проявляются в гипергидрозе лица, ладоней, мраморности кожи, гиперемии лица, особенно носа, склеры иктеричны, сосуды их расширены.
Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются колебания артериального давления с тенденцией к повышению, кардиологический синдром. ААС проявляется тошнотой, позывами к рвоте, болевыми ощущениями в подложечной области, диареей.
При тяжелой алкогольной абстиненции могут наблюдаться судороги икроножных мышц, реже судорожные припадки (развернутые или абортивные).
Толерантность к алкоголю в средней стадии повышается и достигает своей высоты и может не меняться годами. Суточная доза употребления достигает 1,5-2 л водки. Отмечается дальнейшее изменение картины алкогольного опьянения. Настроение в состоянии опьянения становится все более раздраженно-злобным со склонностью к агрессии по отношению к окружающим. Утрата контроля за количеством потребляемого алкоголя возникает после приема самых малых доз спиртных напитков.
Сочетание непреодолимого влечения к алкоголю с утратой количественного контроля и абстинентным синдромом обусловливает изменение формы пьянства. Наиболее часто в этой стадии больные употребляют алкоголь практически ежедневно в дозах, которые вызывают состояние выраженного опьянения, или пьют запоями от нескольких дней до нескольких (чаще одной-трех) недель с перерывами в несколько недель между запоями.
В средней стадии алкоголизма особыми проявлениями течения заболевания являются псевдозапои (периоды злоупотребления алкоголем от нескольких дней до двух-трех недель) - больной прекращает пить по социальным мотивам (семейные, служебные, денежные и другие обстоятельства). В промежутках между запоями больные, как правило, алкоголь не употребляют.
Практически каждое опьянение заканчивается амнезией его заключительного этапа.
Эти расстройства существуют на фоне все более резкого изменения, деградации личности. Становятся грубее характерные для начальной стадии изменения личности больного, нарастает эгоизм. Для получения средств на выпивку игнорируются интересы семьи, коллектива, общества. Усиливаются мнестико-интеллектуальные расстройства, появляется цинизм, «плоский» («алкогольный») юмор. Постепенно ухудшаются внимание, память. Мышление становится все более однообразным, конкретным, с поверхностными ассоциациями, которые сводятся к алкогольной тематике.
Грубо нарушаются волевые процессы: клятвы, обещания прекратить пьянство тут же забываются. Отсутствует чувство вины перед окружающими. Все прежние интересы утрачиваются, доминирующей потребностью является потребность в спиртных напитках.
На этой стадии алкоголизма нередко возникают острые алкогольные психозы.
Продолжительность этой стадии алкоголизма составляет в среднем три-пять лет.
Конечная (энцефалопатическая) стадия. Эта стадия характеризуется дальнейшим видоизменением и утяжелением симптомов предшествующих стадий алкоголизма и проявлением новой симптоматики.
Влечение к алкоголю становится более умеренным, менее тягостным и навязчивым. Насильственное влечение к алкоголю возникает в результате невыраженных, мелких по своей значимости психогенных факторов. Вместе с этим даже небольшая доза алкоголя приводит к безудержному алкогольному влечению.
Толерантность к алкоголю снижается, т. е. состояние опьянения возникает от более малых доз алкоголя по сравнению с начальной и средней стадиями заболевания.
В этот период больной выпивает в среднем 150-200 мл водки в один прием, после чего у него возникает выраженное и длительное опьянение. При приеме больших доз спиртных напитков наблюдаются состояния оглушения и стопора.
Абстинентный синдром на этой стадии алкоголизма отличается большой продолжительностью, более выраженными вегетососудистыми и соматическими компонентами и неврологическими расстройствами. У больных появляется склонность к брадикардии, коллапсам.
Для энцефалопатической стадии алкоголизма характерны постоянное, ежедневное злоупотребление дробными дозами алкоголя (до 150 мл через несколько часов) или истинные запои, когда больные пьют по нескольку дней. При этом по мере продолжительности запоя толерантность больных к алкоголю прогрессивно снижается. Если дозы достигают 1л водки в первые дни запоя, то в конце запоя они снижаются до 100-150 мл в день. Такой запой вследствие физической непереносимости алкоголя заканчивается из-за рвоты или возникающих коллаптоидных состояний. Светлые промежутки между запоями, когда больной не употребляет алкоголь, колеблются от нескольких дней до нескольких недель.
На этой стадии алкоголизма наиболее выражены проявления деградации личности. Больные алкоголизмом не соблюдают морально-этические нормы поведения. У них исчезает интерес к окружающему, и все их побуждения сосредоточиваются только на выпивке. Нарастают и углубляются формирующиеся на средней стадии алкоголизма мнестико-интеллектуальные расстройства. Происходит обеднение всей психической деятельности. Падает работоспособность, больные могут выполнять только неквалифицированную работу, опускаются, не следят за своей внешностью, ходят грязными, небрежно одетыми. Часто совершают правонарушения. На этой стадии нередко возникают идеи ревности, принимающие болезненный характер. В период опьянения эти идеи настолько овладевают больными, что они могут быть социально опасными, совершать агрессивные действия. Больные часто становятся беспомощными, плохо питаются, значительно худеют. Для конечной стадии алкоголизма характерны хронические алкогольные психозы.