Среди психических расстройств, наблюдаемых у больных общесоматического стационара, депрессивные относятся кчислу наиболее распространенных. По данным различных авторов, от 10 до 33% таких пациентов страдают аффективными (депрессивными) расстройствами, причемкоморбидность депрессий с целым рядом соматических заболеваний рассматривается как неблагоприятный фактор, негативно влияющий на проявления и даже исходсоматического страдания.
Лечение депрессий, формирующихся у рассматриваемого контингента больных, - сложная проблема. Назначение в таких случаяхтранквилизаторов - производных бензодиазепина, которые, как правило, хорошо переносятся больными общесоматического стационара, оправдано лишь при оченьнепродолжительных и легких депрессивных состояниях. Традиционная фармакотерапия с использованием трициклических антидепрессантов (ТЦА) зачастую не даеттерапевтического эффекта из-за их неблагоприятного соматотропного воздействия (табл. 1), а также клинических особенностей коморбидных соматической патологиидепрессий, обусловливающих высокую чувствительность пациентов даже к незначительному усугублению телесного дискомфорта.
Таблица 1. Сравнение соматотропных эффектов ТЦА и СИОЗС
Система
ТЦА
СИОЗС
Пищеварения
Замедление моторики
кишечника
Увеличение массы тела
Расстройствоперистальтики желудка
Ускорение моторики
Кишечника
Снижение массы тела
Кровообращения
Снижение тонуса сосудов Повышение автоматизма кардиомиоцитов, снижение их проводимости
Не характерно
Мочевыделения
Понижение тонуса детрузора
Не характерно
Таблица 2. Современные тенденции в использовании различных
антидепрессантов (по данным Интернет-опроса 250 психиатров http://www.pol-it.org/result.htm)
Антидепрессант
Страны, в которых препарат назначается чаще всего
Доля (%) от общегочисла назначений тимолептиков
Сертралин
США, Сингапур, Австралия
28
Флуоксетин
Великобритания, Скандинавия, Тайвань
23
Пароксетин
Великобритания, Италия, Канада, Австралия
20
Кломипрамин
Не известны
6
Венлафаксин
Не известны
4
Амитриптилин
Япония
3
Циталопрам
Скандинавия
2
Флувоксамин
Не известны
Имипрамин
Не известны
Моклобемид
Не известны
Дотиепин
Не известны
Таблица 3. Данные метаанализа эффективности антидепрессивной терапии пациентов с большим депрессивнымрасстройством
Препарат
Эффективность
Общая*
В сравнении с плацебо**
В сравнении с другими антидепрессантами***
Пароксетин
59,2%
21,3%
8%
Сертралин
51,7%
18,9%
-6%
Флуоксетин
46,6%
21,7%
2,7%
Примечание. * - процент респондеров; ** - разница между процентом респондеров на препарат и плацебо-респондеров; *** - разница между процентом респондеров на данный препарат и процентом респондеров на остальные антидепрессанты (в целом).
Таблица 4. Некоторые потенциальные взаимодействия между флуоксетином, сертралином, пароксетином и другимипрепаратами,
возникающие за счет ингибирования ферментов цитохрома P450
Ингибирующий препарат
Ферменты цитохрома P450 и степень их ингибирования
Препарат - субстрат
Флуоксетин
2C9 (средняя)
2C19 (минимальная)
2D6 (?)
3A4 (средняя)
Антиаритмики (тип 1C), блокаторы рецепторов ангиотензин II, антипсихотики,
бензодиазепины, ТЦА, карбамазепин, опиаты, макролиды, циклоспорины,
противогрибковые препараты, омепразол, толбутамид, b-адреноблокаторы,
нестероидные противовоспалительные средства
Сертралин
2C9 (?)
2D6 (средняя)
3A4 (средняя)
Антиаритмики (тип 1C), блокаторы рецепторов ангиотензин II, антипсихотики,
бензодиазепины, ТЦА, карбамазепин, опиаты, макролиды, циклоспорины,
противогрибковые препараты, b-адреноблокаторы, нестероидные
противовоспалительные средства
Пароксетин
2D6 (?)
3A4 (минимальная)
Антипсихотики, некоторые ТЦА, опиаты, b-адреноблокаторы
Таблица 5. Сравнение фармакокинетических показателей флуоксетина, сертралина и пароксетина
Тимолептик
t1/2
T-max (ч)
Б(%)
Активные метаболиты
t-1/2 (дни)
Пароксетин
21 ч
3-8
90
-
-
Сертралин
26 ч
4-9
80-95
Дезметилсертралин
2-4
Флуоксетин
4-6 дней
6-8
72-90
Норфлуоксетин
4-16
Примечание. T1/2 - период полувыведения препарата; (Т-max) - время достижения максимальной концентрации; Б - биодоступность; t-1/2 - период полувыведения активного метаболита.
Рисунок. Динамика средней суммы баллов ОДБ в процессе лечения
Так, в структуре рассматриваемых депрессивных состояний (вне зависимости от их нозологическойквалификации) на первый план в клинической картине наряду с проявлениями гипотимии (с аффектом тревоги, тоски) выдвигаются сопряженные с ипохондрическойфиксацией и отчетливой пессимистической оценкой перспектив лечения и исхода состояния соматовегетативные нарушения функций сердечно-сосудистой (кардиалгии,нарушения ритма сердца), дыхательной (изменения ритма и амплитуды дыхательных движений), пищеварительной (нарушения аппетита, тошнота, изменения массы тела,нарушения моторики желудочно-кишечного тракта - запоры, диарея) и других систем (патологический циркадный ритм, сухость кожных покровов и т.д.) - соматическаяциклотимия.
Данные о клинических особенностях депрессий, коморбидных соматической патологии, определяют актуальность разработки и внедрения новыхантидепрессантов для лечения депрессивных состояний у рассматриваемого контингента больных. Среди тимолептиков, целесообразность применения которых вобщесоматическом стационаре заслуживает углубленного изучения, следует отметить селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Назначение такихантидепрессантов обычно не сопровождается характерными для ТЦА осложнениями и негативными влияниями на соматическую сферу (см. табл. 1).
В настоящее время известно несколько СИОЗС (пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, сертралин, циталопрам), среди которых чаще всегоназначают сертралин, флуоксетин и пароксетин. Эти препараты, по всей видимости, используются в США, некоторых странах Западной Европы и Азии даже чаще, чем всеостальные тимолептики, вместе взятые (табл. 2).
Следует, однако, отметить, что перечисленные СИОЗСсущественным образом различаются по своим клиническим и психофармакологическим характеристикам, особенно значимым в аспекте применения тимолептиков у больныхобщесоматического стационара. В частности, сравнительный анализ таких характеристик указывает на потенциальные преимущества пароксетина передсертралином и флуоксетином, обнаруживаемые при лечении депрессий у соматических больных. Так, обладая достаточно выраженным тимолептическим эффектом(сопоставимым с сертралином и флуоксетином - табл. 3), пароксетин, по всей вероятности, имеет более благоприятный спектр взаимодействий с соматотропнымимедикаментозными средствами (табл. 4), так как его биотрансформация ассоциируется всего лишь с двумя из цитохромных ферментов. Соответственно этотантидепрессант вступает во взаимодействие только с ограниченным кругом препаратов, обнаруживающих аффинитет к тем же самым энзимам.
Предпочтительность пароксетина для больных соматическими заболеваниями обусловлена также менее продолжительным (в сравнении ссертралином и флуоксетином) периодом его полувыведения (табл. 5), что связано с отсутствием у этого психотропного средства активных метаболитов. Соответственнопароксетин быстрее выводится из организма, а риск развития побочных эффектов при его применении снижается.
Следует, однако, отметить, что клиническая эффективность пароксетина вплоть до настоящего времени изучалась преимущественно у больных спсихическими расстройствами. Представляется актуальным определить эффективность, безопасность и переносимость препарата при лечении депрессивныхсостояний у пациентов соматического стационара.
Материалы и методы. В исследование включены больные ввозрасте от 21 до 65 лет, с установленным диагнозом депрессии по критериям МКБ-10, находящиеся в клиниках кардиологии (дир. - чл.-корр. РАЕН, проф. А.Л.Сыркин) и пропедевтики внутренних болезней (дир. - акад. РАМН, проф. В.Т. Ивашкин) ММА им. И.М. Сеченова, давшие свое информированное согласие и не обнаруживающиепризнаков соматогенных расстройств (F061по МКБ-10), а также препятствующих обследованию выраженных изменений личности, обусловленных органическим поражением ЦНС (F00-05, F07-09 по МКБ-10), грубымшизофреническим дефектом, умственной отсталостью (F71-F79), психическими и поведенческими нарушениями вследствие употребления психоактивных веществ(F10-F19). Из исследования были исключены также больные с диагностированными аллергическими реакциями и/или непереносимостью пароксетина; тяжелыми и неподдающимися коррекции печеночными, почечными, легочными, неврологическими, метаболическими заболеваниями или злокачественными новообразованиями.
Эффективность пароксетина верифицировали статистически значимым снижением общей суммы баллов по опроснику депрессий Бека (ОДБ)